CC01 - Trois cas de douleurs neuro pathiques par lésion nerveuse tronculaire après prothèse totale de hanche

Douleurs, 2004, 5, Hors série 1

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CAS CLINIQUES Douleurs neuropathiques C C 0 1 T ROIS CAS DE DOULEURS NEURO PATHIQUES PAR LÉSION NERVEUSE TRONCULAIRE APRÈS PROTHÈSE TOTALE DE HANCHE F. Clère, V. Soriot, S. Thomas-Soriot, J. Leclerc, E. Serra Association de lutte contre la douleur Amiens-Picardie, CHU, Amiens Observations : Nous rapportons les cas de 3 patients présentant des douleurs neuropathiques des membres inférieurs par atteinte tronculaire dans les suites immédiates d’une chirurgie prothétique au niveau de la hanche. Il s’agit de deux femmes et d’un homme, respectivement âgés de 34, 43 et 38 ans dont la symptomatologie évolue dans 2 cas depuis 2 ans et dans le troisième depuis 11 ans. Notre patient présente une cruralgie neuropathique typique avec parésie quadricipitale (amyotrophie de 2 cm). Nos deux patientes décrivent une sciatalgie neuropathique, avec un déficit du moyen fessier par atteinte nerveuse glutéale dans les 2 cas et une parésie des releveurs du pied dans 1 cas. Le retentissement psycho-social est majeur dans tous les cas, avec interruption des activités professionnelles depuis l’intervention, démarches de reconversion par le biais de la COTOREP dans 1 cas tandis que nos deux patientes touchent l’allocation pour adulte handicapé. Si l’introduction d’un antidépresseur tricyclique réduit l’impact du fond douloureux permanent sur la vie quotidienne et la qualité de sommeil, dans les 3 cas c’est la neurostimulation transcutanée (NSTC) qui apporte un soulagement très significatif, estimé à 80 % par les 3 patients, perdurant à 6 mois de suivi, et permettant une augmentation du périmètre de marche. Conclusion : Les données de la littérature (J Bone Joint Surg Am 1991;73:1074-80 ; Int Orthop 1997;21:1-3 ; Z Orthop Ihre Grenzgeb 1999;137:140-4) estiment que 0,8 à 1,7 % des patients opérés d’une prothèse totale de hanche présentent des signes cliniques d’atteinte crurale (moitié des cas) ou sciatique (pour moitié également) : il s’agit alors principalement d’un déficit moteur. Il existe peu de données en terme de douleurs neuropathiques : il semble cependant qu’une régression complète de la symptomatologie ne concerne que 50 % des cas. Notre série illustre non seulement l’existence de douleurs neuropathiques sévères et invalidantes après chirurgie prothétique de la hanche, mais également le retard de prise en charge spécifique chez des patients jeunes (consultation 2 voire 11 ans après le début des symptômes). Un accent doit donc être mis sur leur dépistage, d’autant que la NSTC semble particulièrement efficace.

CC02 SACRÉES

D OULEURS :

NEUROPATHIQUES LOMBO LE DOS OU LA PROSTATE ?

F. Clère, P. Soury Consultation d’Évaluation et de Traitement de la Douleur, Mutualité de la Charente Observation : Nous rapportons l’observation d’un patient de 66 ans adressé pour une douleur chronique du membre inférieur droit. Il a bénéficié 30 ans auparavant d’une cure chirurgicale de hernie discale L4L5 droite, avec parésie séquellaire des releveurs du pied droit. Il est suivi depuis 2 ans pour un cancer prostatique traité par radiothérapie et hormonothérapie. C’est un an après

qu’apparaissent progressivement des douleurs du membre inférieur droit et périnéales, avec incontinence urinaire et aggravation du déficit moteur. L’IRM couplée au dosage des PSA ne retrouve ni récidive tumorale ni compression médullaire mais un canal lombaire rétréci en L2L3. Le geste chirurgical de décompression pratiqué ne modifie pas le tableau clinique. Lorsque ce patient est examiné à la consultation d’évaluation et de traitement de la douleur, il présente des douleurs neuropathiques S2S3S4 bilatérales, une sciatalgie neuropathique S1 droite, une incontinence urinaire et un déficit complet des releveurs du pied droit. Le diagnostic de plexopathie lombosacrée post-radique avec douleurs neuropathiques d’apparition retardée est donc posé. L’introduction d’un antidépresseur tricyclique à faible dose mais surtout une neurostimulation transcutanée S1 droite assurent un bon contrôle des douleurs neuropathiques (80 %). La mise en place d’un dispositif de recueil des urines type Penilex® et la confection d’un releveur thermoformé permettent une augmentation progressive du périmètre de marche et un réinvestissement dans ses activités sociofamiliales. Conclusion : Cette observation illustre : 1. La difficulté de mise en évidence des douleurs neuropathiques en pratique quotidienne et donc leur retard de prise en charge (Clère F. Douleurs neuropathiques liées au cancer : mieux les connaître pour mieux soulager. Médecine Palliative, in press), surtout en cas de pathologies lombaire et tumorale intriquées ; 2. L’impact de la iatrogénicité en cancérologie (plexite radique invalidante et geste chirurgical lombaire probablement inutile) et l’accent qui doit être porté à sa prévention ; 3. La nécessité d’une prise en charge globale de ce type de patient, en prenant en compte la fréquente confusion entre douleur et handicap, avec importance des moyens non médicamenteux (NSTC, releveur thermoformé, dispositif de recueil des urines).

C C 0 3 D OULEURS CHRONIQUES ASSOCIÉES AU VIRUS DE L ’ HÉPATITE C COMPLIQUÉ D ’ UNE CRYOGLOBULINÉMIE : À PROPOS D ’ UN CAS I. Franco(1), F. Bailly(2), E. Fontanges(3) 1. Réanimation, Hôtel Dieu, Lyon 2. Gastro-Entérologie, Hôtel Dieu, Lyon 3. Rhumatologie, Hôpital Edouard Herriot, Lyon Observation : Femme de 57 ans, suivie en gastro-entérologie pour hépatite C compliquée de manifestations systémiques douloureuses, associées à une cryoglobulinémie. La patiente a bénéficié d’un traitement par immunosuppresseurs en 2003 suscitant une légère amélioration clinique avec une atténuation des douleurs diffuses et une disparition d’un acné rosacé. Peu de temps après, elle a présenté un tableau de douleurs thoraciques atypiques qu’elle avait déjà présenté sous INTERFERON. Des douleurs au niveau des deux pieds sont très invalidantes, provoquant une gêne à la marche, s’accompagnant de crampes musculaires. En ce qui concerne l’atteinte hépatique, la situation paraît tout à fait stable avec des transaminases normales. Un électromyogramme des membres inférieurs, pratiqué en octobre 2003 a mis en évidence une discrète neuropathie sensitivomotrice très distale, dont le virus de l’hépatite C (VHC) semble être le facteur responsable. La patiente est venue en consultation douleur en octobre 2003 afin d’ajuster une thérapeutique antalgique qui puisse l’aider à se