- Email: [email protected]
CFSPID – czyli pozytywny wynik przesiewu noworodkowego, ale niejednoznaczna diagnoza mukowiscydozy
PEPO-388; No. of Pages 7 pediatria polska xxx (2016) xxx–xxx
Dostępne online www.sciencedirect.com
ScienceDirect journal homepage: www.elsevier.com/locate/pepo
Praca poglądowa/Review
CFSPID – czyli pozytywny wynik przesiewu noworodkowego, ale niejednoznaczna diagnoza mukowiscydozy CFSPID – Cystic Fibrosis Screen Positive, Inconclusive Diagnosis Dorota Sands *, Ewa Tramś, Katarzyna Zybert Zakład Mukowiscydozy, Instytut Matki i Dziecka, Warszawa, Polska
informacje o artykule
abstract
Historia artykułu:
Chloride channel dysfunction caused by pathogenic mutations in the CFTR gene leads to
Otrzymano: 28.02.2016
clinical symptoms of cystic fibrosis. With the development of techniques of molecular
Zaakceptowano: 10.03.2016
diagnostics, the number of discovered mutations has increased. Not every change in the
Dostępne online: xxx
CFTR gene causes clinical symptoms. The course of disease is variable, and it may also present in adulthood. The introduction of neonatal screening has led to creation of
Słowa kluczowe: mukowiscydoza
a new group of potential patients – children without symptomatic disease, but with presence of a mutation of the CFTR gene and/or borderline values of chloride in sweat.
przesiew CFSPID
These patients should be reviewed periodically by a specialist, as it is not known whe-
CRMS
possible to make a clear diagnosis of cystic fibrosis during screening. There is a need to
ther, when and how they will present with cystic fibrosis. Therefore, it is not always separate full-blown cases of cystic fibrosis from “uncertain” and “ambiguous”. In Europe,
Keywords: Cystic fibrosis Newborn screening CFSPID CRMS
the term CFSPID – Cystic Fibrosis Screen Positive, Inconclusive Diagnosis was created, whereas the American equivalent is CRMS – CFTR-Related Metabolic Syndrome. This includes patients with a positive IRT test, 1 or 2 CFTR mutations (of which one of them is not determined as a mutation causing cystic fibrosis) and elevations of chloride in sweat, not exceeding, however, the lower limit of the diagnosis (<60 mmol/l). © 2016 Polish Pediatric Society. Published by Elsevier Sp. z o.o. All rights reserved.
Wstęp Gen CFTR odpowiedzialny za mukowiscydozę, odkryty w 1989 r., znajduje się na długim ramieniu chromosomu 7 (7q32) i ma długość 250 tys. par zasad. Jest dziedziczony autosomalnie recesywnie. Koduje on białko tworzące kanał chlorkowy w błonie komórkowej [1]. Techniki molekularnej
analizy pozwoliły odkryć ponad 2 tys. mutacji genu CFTR, dzięki czemu stworzono kryteria diagnostyczne dla mukowiscydozy i podzielono mutacje na klasy. Dla części z nich udało się opisać obraz fenotypowy związany z danym genotypem, a także zanalizowano ich częstość w grupach etnicznych czy narodowościowych [1, 2]. Rozpoznanie mukowiscydozy opiera się na klinicznych objawach choroby, jej wcześniejszym występowaniu w rodzinie, a także coraz częściej
* Adres do korespondencji: Zakład Mukowiscydozy Instytut Matki i Dziecka, ul. Kasprzaka 17 a, 01-211 Warszawa, Polska. Adres email: [email protected] (D. Sands). http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2016.03.005 0031-3939/© 2016 Polish Pediatric Society. Published by Elsevier Sp. z o.o. All rights reserved.
Artykuł w formie in press proszę cytować jako: Sands D, et al. CFSPID – czyli pozytywny wynik przesiewu noworodkowego, ale niejednoznaczna diagnoza mukowiscydozy. Pediatr Pol. (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2016.03.005
PEPO-388; No. of Pages 7
2
pediatria polska xxx (2016) xxx–xxx
na badaniu przesiewowym noworodków [3, 4]. Jednakże wprowadzenie badania przesiewowego doprowadziło do wykrywania mutacji genu CFTR także u noworodków, które w momencie badania nie wykazują żadnych objawów choroby, lecz miały graniczne wartości testów potowych lub niejednoznaczny genotyp. W przyszłości mogą potencjalnie wystąpić u nich objawy choroby, jednak nie jest pewne, w jakim okresie życia i w jak dużym nasileniu. Dla tych dzieci stworzono nowy termin CFSPID (CFSPID; Cystic Fibrosis Screen Positive, Inconclusive Diagnosis) – pozytywny wynik przesiewu, niejednoznaczna diagnoza mukowiscydozy. Termin ten określa dzieci, u których nie można jednoznacznie potwierdzić mukowiscydozy z powodu braku objawów choroby, wykrycia mutacji o nieznanym jeszcze klinicznym znaczeniu i/lub podwyższonych chlorkach w pocie, ale nieprzekraczających jeszcze dolnej granicy dla rozpoznania klasycznej mukowiscydozy. Pacjenci ci powinni być skierowani do ośrodka leczenia mukowiscydozy i okresowo monitorowani [5–7].
Cel Celem niniejszego artykułu jest przybliżenie lekarzom, szczególnie pediatrom i pulmonologom, nowego terminu, którym jest CFSPID – Cystic Fibrosis Screen Positive, Inconclusive Diagnosis, oraz dylematów, jakie termin ten wywołuje zarówno wśród klinicystów, jak i rodziców dziecka, którego dotyczy.
Epidemiologia Badania przesiewowe noworodków w kierunku mukowiscydozy pozwalają na wczesne rozpoznanie choroby, interwencję lekarską, zapobieganie niedożywieniu, opóźnienie rozwoju choroby płuc i poprawę jakości życia chorego [5]. Opierają się one na oznaczeniu stężenia immunoreaktywnej trypsyny (IRT) we krwi pobranej na bibułę w trzeciej dobie życia noworodka. W Polsce program obejmuje wszystkie dzieci urodzone od lipca 2009. Przy stężeniu IRT > 99,4 centyla wykonuje się badanie molekularne metodą sekwencjonowania, obejmujące panel 97% zmutowanych alleli, w tym 16 mutacji najczęściej występujących w naszym kraju [1, 7]. Jeśli wykryta zostanie co najmniej jedna mutacja genu CFTR, dziecko jest konsultowane przez specjalistów w ośrodku leczenia mukowiscydozy, gdzie wykonywany jest test potowy. Klasyfikacja CF stosowana jeszcze do niedawna, oparta na obserwacji klinicznej, obejmowała klasyczną postać choroby z typowymi objawami, potwierdzoną testami i postać atypową, przebiegającą w sposób nieklasyczny [1, 6, 8].
„Stara” klasyfikacja Istnieje duża heterogenność klinicznych objawów mukowiscydozy. U części pacjentów wystepują objawy wielonarządowe, u innych tylko niektóre symptomy. Część pacjentów choruje od wczesnego dzieciństwa, inni pierwsze problemy zgłaszają dopiero w późniejszym wieku. The European Diagnostic Working Group stworzyła kategorie diagnostyczne. Klasyczna (typowa) mukowiscydoza rozpoznawana jest, gdy stężenie chlorków
w pocie jest wyższe niż 60 mmol/L i występuje co najmniej jeden objaw choroby [3, 9]. Zazwyczaj w obu allelach genu CFTR wykrywana jest mutacja. Atypowa (nieklasyczna) postać CF objawia się zajęciem przynajmniej jednego organu i prawidłowym (<30 mmol/L) lub granicznym stężeniem chlorków w pocie (30–59 mmol/L). Rozpoznanie to wymaga wykrycia mutacji w obu allelach genu CFTR lub potwierdzenia dysfunkcji kanału CFTR poprzez pomiar przeznabłonkowej różnicy potencjałów w błonie śluzowej nosa (Tab. I) [3, 10]. Mukowiscydoza jest chorobą wielonarządową. W przypadku pacjentów z klasycznym obrazem choroby badania służą jedynie do ostatecznego ustalenia rozpoznania. Do najczęstszych objawów ze strony przewodu pokarmowego należy niedrożność smółkowa i niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki. Choroba układu oddechowego przejawia się przewlekłymi infekcjami dróg oddechowych z nadprodukcją śluzu, zwłaszcza spowodowanymi Pseudomonas aeruginosa i Burkholderia cepacia, a także polipami nosa i obustronnymi rozstrzeniami oskrzeli. Do najczęstszych nieprawidłowości należy też wrodzony obustronny brak nasieniowodów i wystąpienie alkalozy hipochloremicznej bez wymiotów. Jeśli pojawi się którykolwiek z wyżej wymienionych objawów, należy dziecko skierować do poradni leczenia mukowiscydozy. Gdy zajęty jest jeden organ lub przebieg choroby jest lżejszy, badania są niezbędne, by wykluczyć inne przyczyny tych objawów. Takim izolowanym objawem może być na przykład: azoospermia, przewlekłe zapalenie trzustki, alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna, rozlane zapalenie oskrzelików, stwardniające zapalenie dróg żółciowych i hipertrypsynogenemia noworodków. W przypadku tych objawów również wskazane jest skierowanie pacjenta do poradni genetycznej [3, 11].
Algorytmy postępowania po wystąpieniu objawów charakterystycznych dla mukowiscydozy Do podstawowych badań należy test potowy i badanie molekularne genu CFTR. Jak dotąd, testem z wyboru jest test potowy,
Tabela I – Klasyfikacja chorych na mukowiscydozę według European Diagnostic Working Group w modyfikacji własnej [3] Table I – The classification of patients with cystic fibrosis according to the European Working Group on Diagnostic in own modification [3] Typowa Chlorki w pocie > 60 mmol/L Minimum 1 objaw chorobowy Zazwyczaj 2 mutacje genu CFTR Przebieg ciężki/lekki Przewlekła choroba płuc Niewydolność trzustki/ prawidłowe działanie trzustki Niepłodność mężczyzn Problemy żołądkowoprzełykowe
Atypowa Chlorki w pocie < 30 mmol/L lub 30–59 mmol/L Minimum 1 zajęty chorobowo organ 2 mutacje CFTR lub dysfunkcja kanału CFTR Lżejszy przebieg Lżejszy przebieg choroby płuc Prawidłowa czynność egzokrynna trzustki
Artykuł w formie in press proszę cytować jako: Sands D, et al. CFSPID – czyli pozytywny wynik przesiewu noworodkowego, ale niejednoznaczna diagnoza mukowiscydozy. Pediatr Pol. (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2016.03.005
PEPO-388; No. of Pages 7
3
pediatria polska xxx (2016) xxx–xxx
Tabela II – Przykłady mutacji genu CFTR z podziałem na ich kliniczne konsekwencje w modyfikacji własnej według Castellani i wsp. [2] Table II – The examples of mutations in the CFTR gene with the division of their clinical consequences according to Castellani et al. [2] Grupa A 3849+10kbC>T 1717-1G>A F508del G542X N1303K R553X 1078del1T 1677del1TA 1898+1G>A 2184delA 2184insA 2789+5G>A 3120+1G>A 3659delC
Grupa B M9521 R668C-G576A-D443Y R74W-D1270N L997F
Prawdopodobnie grupa A lub B D1152H D565G L206W R117H-T5 R117H-T7 R297Q TG12-T5 Tg13-T5 711+3A>G
ponieważ koncentracja jonów chlorkowych w pocie najwyraźniej pokazuje różnicę pomiędzy zdrowym a chorym na mukowiscydozę. Przy wystąpieniu objawów charakterystycznych dla mukowiscydozy należy zmierzyć stężenie chlorków w pocie. Dwukrotny wynik >60 mmol/L i minimum jedna mutacja genu CFTR stanowią podstawę do rozpoznania mukowiscydozy. Przy wysokim stężeniu jonów Cl-, ale braku mutacji należy skonsultować się z genetykiem i rozważyć heteregenność postaci mukowiscydozy lub fałszywie dodatni test potowy. Przy wartościach chlorków poniżej 30 mmol/L mukowiscydoza jest mało prawdopodobna. Wątpliwości budzi wynik testu potowego 30–59 mmol/L, przy którym należy przeprowadzić szczegółową diagnostykę genetyczną, oraz pomiar różnicy potencjałów błony śluzowej nosa (NPD; Nasal potential difference)1 [3, 12, 13]. Przy braku mutacji i prawidłowej różnicy potencjałów mukowiscydoza jest również mało prawdopodobna. Przy obecnych mutacjach i/lub nieprawidłowej różnicy potencjałów diagnoza jest niejednoznaczna lub wskazuje na dysfunkcję genu CFTR. Znanych jest ponad 2 tysiące mutacji genu CFTR i ich baza jest stale aktualizowana przez Konsorcjum Analizy Genetycznej Mukowiscydozy [8, 15]. Największa baza znanych mutacji, z opisem i częstością występowania, znajduje się na stronie internetowej http://www.cftr2.org/ [3, 14]. Od rodzaju defektu i jego lokalizacji zależy dalszy przebieg choroby i jej obraz kliniczny. Mutacje w obu allelach i podwyższone wartości chlorków w pocie świadczą o mukowiscydozie. Jeśli wykryta zostaje maksymalnie jedna mutacja, również należy wykonać test potowy, a w dalszym postępowaniu NPD. Najczęściej występującą mutacją jest F508del. Mutacje zmiany sensu są najliczniejszą grupą, obejmują 42%. Występuje też zmiana ramki odczytu (15%), nieprawidłowy splicing (12%), mutacje nonsensowne (10%), delecje/insercje (2%), duże delecje/insercje (3%) i mutacje promotora (0,5%). Około 15% stanowią mutacje niepowodujące wystąpienia objawów klinicznych CF. Mutacje de novo i disomie jednorodzicielskie występują niezwykle rzadko [2]. 1
Badanie niedostępne w Polsce.
Grupa C
Grupa D
Prawdopodobnie grupa C lub D
875+40A/G E528E F508C I148T I506V I521F I807M M470V P1290P R75Q T854T 2752-15G/C
Mutacje zmiany sensu
TG11-T5
Mutacje zostały podzielone na klasy. Klasy I, II i III zwykle powodują wystąpienie cięższych objawów klinicznych niż mutacje klas IV, V [5–7]. Drugi podział obejmuje 4 kategorie. Mutacje (A) powodujące mukowiscydozę, (B) choroby związane z genem CFTR tzw. CFTRopatie, (C) nieznane kliniczne konsekwencje i (D) nieznane lub niepewne znaczenie mutacji (Tab. II) [2, 5]. Ponieważ niektóre mutacje genu CFTR (C i D) nie zawsze objawiają się fenotypową chorobą lub nieznane są jeszcze ich kliniczne konsekwencje, zaczęto zastanawiać się, w jaki sposób sklasyfikować pacjentów, u których one występują. W przeszłości takie wyniki były określane jako “atypowa/ nieklasyczna mukowiscydoza” lub “genotyp niskiego ryzyka” i powodowały wahania klinicystów dotyczące leczenia, ponieważ w wielu przypadkach pacjenci nie wykazywali żadnych lub tylko częściowe objawy choroby [5]
CFSPID Termin CFSPID (Cystic Fibrosis Screen Positive, Inconclusive Diagnosis) został zaproponowany przez European Cystic Fibrosis Society. Natomiast skrót CRMS (CFTR-related Metabolic Syndrome) stworzyło amerykańskie towarzystwo Cystic Fibrosis Foundation. Obie nazwy odnoszą się do noworodków, u których nie można jednoznacznie potwierdzić ani wykluczyć mukowiscydozy [5, 8]. Obejmuje on dzieci z dodatnim testem IRT, 1 lub 2 mutacjami genu CFTR (z czego jedna z nich nie jest zdeterminowana jako mutacja powodująca mukowiscydozę, kategoria C lub D) i/lub podwyższonymi chlorkami w pocie, nie przekraczającymi jednak 60 mmol/l [5, 7]. Wprowadzenie tych terminów umożliwiło zróżnicowanie CFSPID z pełnoobjawową mukowiscydozą, lepsze zrozumienie choroby przez rodzinę pacjenta. Stworzenie wytycznych postępowania jest bardzo pożądane, ponieważ dzieci z CFSPID są traktowane w niejednolity sposób. Część z nich nie podlega specjalistycznej opiece, a rodzice nie mają wystarczającej wiedzy na temat konsekwencji niejednoznacznej diagnozy. Inni pacjenci podlegają schematowi postępowania jak chorzy z rozpoznaniem CF [8, 15]. Wprawdzie nie istnieją jeszcze
Artykuł w formie in press proszę cytować jako: Sands D, et al. CFSPID – czyli pozytywny wynik przesiewu noworodkowego, ale niejednoznaczna diagnoza mukowiscydozy. Pediatr Pol. (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2016.03.005
PEPO-388; No. of Pages 7
4
pediatria polska xxx (2016) xxx–xxx
Tabela III – Wytyczne postępowania z dziećmi z CFSPID [8] Table III – Guidelines for treatment children with CFSPID [8] A1
Dzieci powinny być pod opieką specjalistycznego ośrodka diagnostyki i leczenia mukowiscydozy lub przynajmniej lekarza zajmującego się/zainteresowanego mukowiscydozą.
B1
Dzieci powinny być pod opieką specjalistycznego ośrodka diagnostyki i leczenia mukowiscydozy lub przynajmniej lekarza zajmującego się/zainteresowanego mukowiscydozą.
A2
Dzieci pozostające pod opieką specjalistycznego ośrodka nie mogą być narażone na zwiększone ryzyko zakażeń krzyżowych.
B2
Dzieci pozostające pod opieką specjalistycznego ośrodka nie mogą być narażone na zwiększone ryzyko zakażeń krzyżowych.
A3
W wieku 6–12 miesięcy dzieci powinny mieć powtórzone testy potowe. W drugim roku życia należy rozważyć wykonanie kolejnych badań w zależności od genotypu.
B3
W wieku 6–12 miesięcy dzieci powinny mieć powtórzone testy potowe.
A4
Dzieci powinny podlegać kontrolom specjalistycznym pomiędzy 6 a 12 miesiącem życia, a następnie raz do roku lub częściej w zależności od stanu klinicznego i potrzeb rodziny.
B4
Kontrola specjalistyczna powinna odbywać się co trzy miesiące lub rzadziej w zależności stanu klinicznego. Częstotliwość wizyt kontrolnych może się zmniejszyć z czasem, ale powinny się one odbywać minimum raz w roku.
A5
Coroczna ocena kliniczna powinna uwzględniać rozwój, przyrosty masy ciała i stan układu oddechowego. Badania biochemiczne lub radiologiczne powinny być zlecane tylko w przypadku wskazań klinicznych.
B5
Coroczna ocena kliniczna powinna uwzględniać rozwój, przyrosty masy ciała i stan układu oddechowego. Badania biochemiczne lub radiologiczne powinny być zlecane tylko w przypadku wskazań klinicznych.
A6
Rodzice powinni zostać w pełni poinformowani o wynikach badań genetycznych i biochemicznych ich dziecka. Powinni rozumieć, że ich dziecko nie ma ustalonej ostatecznej diagnozy CF, ale rozpoznanie będzie weryfikowane corocznie.
B6
Rodzice powinni zostać w pełni poinformowani o wynikach badań genetycznych i biochemicznych ich dziecka. Powinni rozumieć, że ich dziecko nie ma ustalonej ostatecznej diagnozy CF, ale rozpoznanie będzie weryfikowane corocznie.
A7
Z uwagi na brak jednoznacznej diagnozy termin Cystic Fibrosis Screen Positive Inconclusive Diagnosis (pozytywny wynik badania przesiewowego niejednoznaczna diagnoza) powinien być używany dla określenia tych dzieci.
B7
Z uwagi na brak jednoznacznej diagnozy termin Cystic Fibrosis Screen Positive Inconclusive Diagnosis (pozytywny wynik badania przesiewowego niejednoznaczna diagnoza) powinien być używany dla określenia tych dzieci.
A8
Podczas corocznej oceny stanu klinicznego lekarze powinni uwzględniać dane z bazy CFTR-2 i przedyskutować je z rodzicami.
B8
Podczas corocznej oceny stanu klinicznego lekarze powinni uwzględniać dane z bazy CFTR-2 i przedyskutować je z rodzicami.
A9
Rodzina i lekarz pierwszego kontaktu powinni otrzymać jasne informacje, jak skontaktować się ze specjalistycznym ośrodkiem leczenia mukowiscydozy w następujących sytuacjach: brak prawidłowego przyrostu masy ciała, biegunka lub przedłużające się objawy z układu oddechowego (> 2 tygodnie).
B9
Rodzina i lekarz pierwszego kontaktu powinni otrzymać jasne informacje, jak skontaktować się ze specjalistycznym ośrodkiem leczenia mukowiscydozy w następujących sytuacjach: brak prawidłowego przyrostu masy ciała, biegunka lub przedłużające się objawy z układu oddechowego (> 2 tygodnie).
B10
W przypadku występowania kaszlu antybiotyki powinny być zalecane wcześniej niż w ogólnej populacji. Lekarze pierwszego kontaktu powinni otrzymać jasne wskazówki postępowania w takiej sytuacji. Jeżeli kaszel trwa dłużej niż dwa tygodnie, dziecko powinno być zbadane w ośrodku specjalistycznym i należy rozważyć wykonanie badania bakteriologicznego oraz innych badań.
A10
Szczepienia powinny być realizowane wg programu szczepień ochronnych.
B11
Szczepienia powinny być realizowane wg programu szczepień ochronnych. Corocznie należy wykonać szczepienie przeciwko grypie.
A11
Dzieci nie powinny być narażone na dym tytoniowy.
B12
Dzieci nie powinny być narażone na dym tytoniowy.
A12
NIE OSIĄGNIĘTO KONSENSUSU, czy badania bakteriologiczne powinny być standardowo wykonywane raz do roku i czy istnieją wskazania kliniczne.
B13
Badania bakteriologiczne powinny być standardowo wykonywane raz do roku jeśli istnieją wskazania kliniczne.
A13
Dzieci i ich rodzice powinni być zachęcani do prowadzenia zdrowego stylu życia, zgodnie z krajowymi wytycznymi dotyczącymi aktywności fizycznej, żywienia i innych aspektów polityki zdrowia publicznego.
B14
Dzieci i ich rodzice powinni być zachęcani do prowadzenia zdrowego stylu życia, zgodnie z krajowymi wytycznymi dotyczącymi aktywności fizycznej, żywienia i innych aspektów polityki zdrowia publicznego.
B15
Rodzice powinni zostać poinformowani o wynikach testu potowego i poinstruowani, że w przypadku okresu wysokich strat jonów z potem spożycie soli nie powinno być ograniczane (wysokie temperatury powietrza, duża aktywność fizyczna, gorączka, itd.).
A14
Rodzice powinni zostać skierowani po poradę genetyczną.
B16
Rodzice powinni zostać skierowani na poradę genetyczną.
A15
Dane dotyczące pacjentów należy gromadzić w krajowych bazach danych.
B17
Dane dotyczące pacjentów należy gromadzić w krajowych bazach danych.
Artykuł w formie in press proszę cytować jako: Sands D, et al. CFSPID – czyli pozytywny wynik przesiewu noworodkowego, ale niejednoznaczna diagnoza mukowiscydozy. Pediatr Pol. (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2016.03.005
PEPO-388; No. of Pages 7 pediatria polska xxx (2016) xxx–xxx
długoterminowe badania, jednakże jest prawie pewne, że znacząca część dzieci z CFSPID nie będzie miała żadnych lub tylko minimalne konsekwencje kliniczne, a tylko mała ich liczba rozwinie pełnoobjawową chorobę. Z tego powodu tak ważne jest monitorowanie każdego przypadku oraz zastosowania leczenia adekwatnego do objawów [8].
Diagnozowanie CFSPID/CRMS Europejska grupa robocza do spraw przesiewu noworodków w kierunku mukowiscydozy po wielu dyskusjach stwierdziła, że należy oddzielić dzieci z prawidłowym stężeniem chlorków w pocie (<30 mmol/L) – (grupa A) dwie mutacje genu CFTR, z których co najmniej jedna ma niepewne kliniczne konsekwencje, od grupy B, gdzie występują graniczne wartości stężeń chlorków w pocie i tylko jedna lub brak jest mutacji genu CFTR [4, 8]. Zostały również opracowane wytyczne/wskazówki postępowania u dzieci z każdej z grup (Tab. III). Zalecenia opracowane przez amerykańską CF Foundation dla CRMS obejmują powtórne wykonanie testów potowych po 2 miesiącach, gdy badanie IRT jest dodatnie i występuje graniczne stężenie chlorków w pocie (30–59 mmol/L). Jeśli drugi
5
wynik jest w normie (<30 mmol/L), rozpoznanie choroby nie jest potwierdzane przy braku jakiejkolwiek mutacji genu CFTR lub stwierdza się nosicielstwo, gdy występuje mutacja w jednym allelu. Jeżeli wynik chlorków w pocie przekracza 60 mmol/L lub obecne są dwie mutacje grupy A, zostaje potwierdzona mukowiscydoza. Natomiast przy utrzymującym się granicznym stężeniu chlorków i jednej mutacji z grupy A/B lub 2 mutacjach (z czego jedna z grupy B/D) istnieje podejrzenie CRMS. Taka sama diagnoza jest rozpatrywana przy prawidłowym stężeniu chlorków w pocie, ale obecnych dwóch mutacjach (z czego jedna z grupy B/D) (Ryc. 1). Noworodki takie powinny być monitorowane, ponieważ są w grupie zwiększonego ryzyka wystąpienia mukowiscydozy. Należy również powtórzyć test potowy po 6 miesiącach [5].
Genotypy CFSPID Rozszerzone badania molekularne mogą przyczynić się do znalezienia nowych lub mało znanych mutacji w genie CFTR o nieznanych jeszcze konsekwencjach klinicznych. Trudno jest wtedy wytłumaczyć rodzinie wszystkie możliwe problemy, ponieważ dzieci z CFSPID nie mają objawów
Ryc. 1 – Algorytm diagnostyczny dla dzieci z CRMS w modyfikacji własnej według [5] Fig. 1 – Diagnostic algorithm for children with CRMS in own modification by [5] Artykuł w formie in press proszę cytować jako: Sands D, et al. CFSPID – czyli pozytywny wynik przesiewu noworodkowego, ale niejednoznaczna diagnoza mukowiscydozy. Pediatr Pol. (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2016.03.005
PEPO-388; No. of Pages 7
6
pediatria polska xxx (2016) xxx–xxx
w okresie wykonywania testów przesiewowych i rodzicom tym trudniej jest zaakceptować możliwość wystąpienia w przyszłości choroby. Kilka przykładów zostało przedstawionych poniżej. Mutacje genu CFTR ze zmienną penetracją, jak D1152H lub R117H w heterozygotyczności z mutacją powodującą mukowiscydozę mogą powodować pojedyncze symptomy lub objawy CF pojawiające się dopiero u dorosłych [5, 16, 17]. Mutacje intronów mających wpływ na splicing, jak T5TG12/13 w konfiguracji trans z mutacją powodującą chorobę, mogą skutkować szerokim wachlarzem objawów od idiopatycznego zapalenia trzustki do chorób płuc i pełnoobjawowej mukowiscydozy [5, 18]. Występują też mutacje innych genów, które powodują podwyższenie stężenia chlorków w pocie, np. mutacje kanału sodowego ENaC i one również mogą powodować objawy ze strony układu oddechowego. Wiele rzadkich mutacji zmiany sensu nie ma jeszcze znanej klinicznej przyszłości lub jest ona niepewna. Prawdopodobnie mogą one powodować objawy choroby w konfiguracji trans z mutacjami kategorii A lub B lub, jeśli występują w konfiguracji cis z innymi mutacjami o niepewnych fenotypowych skutkach, wówczas mogą prowadzić do kumulowania się efektów. Te przykłady pokazują, jak trudno jest przewidzieć rezultat zmian w genomie, opierając się tylko na genotypie. Najważniejszy jest więc obraz fenotypowy choroby, który należy omówić z rodziną [5].
Wnioski W większości przypadków rozpoznanie mukowiscydozy jest oczywiste, gdy występują charakterystyczne objawy potwierdzone specjalistycznymi testami. Takiego pacjenta można objąć kompleksowym leczeniem we wczesnym stadium choroby i spowolnić progresję choroby. CFSPID/CRMS jest wyzwaniem dla specjalistów zajmujących się mukowiscydozą. Należy przeprowadzić jeszcze wiele badań, by jasno opisać wytyczne, ponieważ u części tych pacjentów może wystąpić pełnoobjawowa choroba. Część będzie miała tylko pojedyncze objawy, jak przewlekłe zapalenie trzustki bądź niepłodność, a pozostali mogą rozwijać się całkowicie prawidłowo. Największą trudnością jest jednoznaczne stwierdzenie, w których przypadkach wystąpią objawy kliniczne. Nieprawidłowe rozpoznanie może skutkować brakiem prewencji przy rzeczywistej chorobie lub z drugiej strony wdrożeniem leczenia u dzieci, u których nigdy nie wystąpią objawy. Nadal otwarte jest pytanie, które z noworozpoznanych mutacji genu CFTR predysponują do rozwoju choroby, a które nie mają znaczenia dla prawidłowego funkcjonowania białka CFTR.
Wkład autorów/Authors’ contributions DS – koncepcja pracy, interpretacja danych, akceptacja ostatecznej wersji. ET – zebranie danych, analiza statystyczna, przygotowanie piśmiennictwa. KZ – zebranie danych, analiza statystyczna, akceptacja ostatecznej wersji.
Konflikt interesu/Conflict of interest Nie występuje.
Finansowanie/Financial support Nie występuje.
Etyka/Ethics Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych.
pi smiennictwo/references
[1] Sanak M. Genetyka mukowiscydozy. W: Mazurek H, red. Mukowiscydoza. Wyd. 1, Warszawa: Medical Tribune Polska, Warszawa; 2012. p. 7–18. [2] Castellani C, Cuppens H, Macek Jr M, Cassiman JJ, Kerem E, Durie P, et al. Consensus on the use and interpretation of cystic fibrosis mutation analysis in clinical practice. J Cyst Fibros 2008;7(3):179–196. [3] De Boeck K, Wilschanski M, Castellani C, Taylor C, Cuppens H, Dodge J, et al., On behalf of the Diagnostic Working Group. Cystic Fibrosis: terminology and diagnostic algorithms. Thorax 2006;61:627–635. [4] Mayell SJ, Munck A, Craig JV, Sermet I, Brownlee KG, Schwarz MJ, et al. A European consensus for the evaluation and management of infants with an equivocal diagnosis following newborn screening for cystic fibrosis. J Cyst Fibros 2009;8:71–78. [5] Borowitz D, Parad RB, Sharp JK, Sabadosa KA, Robinson KA, Rock MJ, et al. Cystic Fibrosis Foundation Practice Guidelines for Management of Infants with Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator – Related Metabolic Syndrome during the First Two Years of Life and Beyond. J Pediatr 2009;155:S106–S116. [6] Sands D, Zybert K, Mierzejewska E, Ołtarzewski M. Rozpoznanie mukowiscydozy w przesiewie noworodkowym w Polsce – 15 lat doświadczeń. Dev Period Med 2015;19(1):16–24. [7] Woś H, Sankiewicz-Szkółka M, Więcek S, KordysDarmolińska B, Grzybowska-Chlebowczyk U, Kniażewska M. Trudności w diagnostyce mukowiscydozy – charakterystyka niemowląt i małych dzieci z dodatnim wynikiem przesiewu noworodkowego, u których nie rozpoznano mukowiscydozy. Dev Period Med 2015;19:25–31. [8] Munck A, Mayell SJ, Winters V, Shawcross A, Derichs N, Paradet R, et al. Cystic Fibrosis Screen Positive, Inconclusive Diagnosis (CFSPID): A new designation and management recommendations for infants with an inconclusive diagnosis following newborn screening. J Cyst Fibros 2015;14(6):706–713. [9] Rosenstein BJ, Cutting GR. The diagnosis of cystic fibrosis: a consensus statement. Cystic Fibrosis Foundation Consensus Panel. J Pediatr 1998;132(4):589–595. [10] Boyle MP. Nonclassic cystic fibrosis and CFTR-related diseases. Curr Opin Pulm Med 2003;9(6):498–503. [11] World Health Organization. Classification of cystic fibrosis and related disorders, Report of a Joint Working Group of WHO/ICF(M)A/ECFS/ECFTN, 2001 (reprinted in J Cyst Fibrous 2002; 1:5–8).
Artykuł w formie in press proszę cytować jako: Sands D, et al. CFSPID – czyli pozytywny wynik przesiewu noworodkowego, ale niejednoznaczna diagnoza mukowiscydozy. Pediatr Pol. (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2016.03.005
PEPO-388; No. of Pages 7 pediatria polska xxx (2016) xxx–xxx
[12] Domingo-Ribas C, Bosque-García M. Nasal potential difference test to diagnose cystic fibrosis. Arch Bronconeumol 2006;42(1):33–38. [13] Knowles MR, Paradiso AM, Boucher RC. In vivo nasal potential difference: techniques and protocols for assessing efficiency of gene transfer in cystic fibrosis. Hum Gene Ther 1995;6(4):445–455. [14] http://www.cftr2.org/, 09.02.2016. [15] Ren CL, Desai H, Platt M, Dixon M. Clinical outcomes in infants with cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR) related metabolic syndrome. Pediatric Pulmonol 2011;46:1079–1084.
[16] Massie RJ, Poplawski N, Wilcken B, Goldblatt J, Byrnes C, Robertson C. Intron-8 polythymidine sequence in Australasian individuals with CF mutations R117H and R117C. Eur Respir J 2001;17:1195–1200. [17] Peckham D, Conway SP, Morton A, Jones A, Webb K. Delayed diagnosis of cystic fibrosis associated with R117H on a background of 7T polythymidine tract at intron 8. J Cyst Fibros 2006;5:63–65. [18] Noone PG, Pue CA, Zhou Z, Friedman KJ, Wakeling EL, Ganeshananthan M, et al. Lung disease associated with the IVS8 5T allele of the CFTR gene. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1919–1924.
Artykuł w formie in press proszę cytować jako: Sands D, et al. CFSPID – czyli pozytywny wynik przesiewu noworodkowego, ale niejednoznaczna diagnoza mukowiscydozy. Pediatr Pol. (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2016.03.005
7
Dostępne online www.sciencedirect.com
ScienceDirect journal homepage: www.elsevier.com/locate/pepo
Praca poglądowa/Review
CFSPID – czyli pozytywny wynik przesiewu noworodkowego, ale niejednoznaczna diagnoza mukowiscydozy CFSPID – Cystic Fibrosis Screen Positive, Inconclusive Diagnosis Dorota Sands *, Ewa Tramś, Katarzyna Zybert Zakład Mukowiscydozy, Instytut Matki i Dziecka, Warszawa, Polska
informacje o artykule
abstract
Historia artykułu:
Chloride channel dysfunction caused by pathogenic mutations in the CFTR gene leads to
Otrzymano: 28.02.2016
clinical symptoms of cystic fibrosis. With the development of techniques of molecular
Zaakceptowano: 10.03.2016
diagnostics, the number of discovered mutations has increased. Not every change in the
Dostępne online: xxx
CFTR gene causes clinical symptoms. The course of disease is variable, and it may also present in adulthood. The introduction of neonatal screening has led to creation of
Słowa kluczowe: mukowiscydoza
a new group of potential patients – children without symptomatic disease, but with presence of a mutation of the CFTR gene and/or borderline values of chloride in sweat.
przesiew CFSPID
These patients should be reviewed periodically by a specialist, as it is not known whe-
CRMS
possible to make a clear diagnosis of cystic fibrosis during screening. There is a need to
ther, when and how they will present with cystic fibrosis. Therefore, it is not always separate full-blown cases of cystic fibrosis from “uncertain” and “ambiguous”. In Europe,
Keywords: Cystic fibrosis Newborn screening CFSPID CRMS
the term CFSPID – Cystic Fibrosis Screen Positive, Inconclusive Diagnosis was created, whereas the American equivalent is CRMS – CFTR-Related Metabolic Syndrome. This includes patients with a positive IRT test, 1 or 2 CFTR mutations (of which one of them is not determined as a mutation causing cystic fibrosis) and elevations of chloride in sweat, not exceeding, however, the lower limit of the diagnosis (<60 mmol/l). © 2016 Polish Pediatric Society. Published by Elsevier Sp. z o.o. All rights reserved.
Wstęp Gen CFTR odpowiedzialny za mukowiscydozę, odkryty w 1989 r., znajduje się na długim ramieniu chromosomu 7 (7q32) i ma długość 250 tys. par zasad. Jest dziedziczony autosomalnie recesywnie. Koduje on białko tworzące kanał chlorkowy w błonie komórkowej [1]. Techniki molekularnej
analizy pozwoliły odkryć ponad 2 tys. mutacji genu CFTR, dzięki czemu stworzono kryteria diagnostyczne dla mukowiscydozy i podzielono mutacje na klasy. Dla części z nich udało się opisać obraz fenotypowy związany z danym genotypem, a także zanalizowano ich częstość w grupach etnicznych czy narodowościowych [1, 2]. Rozpoznanie mukowiscydozy opiera się na klinicznych objawach choroby, jej wcześniejszym występowaniu w rodzinie, a także coraz częściej
* Adres do korespondencji: Zakład Mukowiscydozy Instytut Matki i Dziecka, ul. Kasprzaka 17 a, 01-211 Warszawa, Polska. Adres email: [email protected] (D. Sands). http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2016.03.005 0031-3939/© 2016 Polish Pediatric Society. Published by Elsevier Sp. z o.o. All rights reserved.
Artykuł w formie in press proszę cytować jako: Sands D, et al. CFSPID – czyli pozytywny wynik przesiewu noworodkowego, ale niejednoznaczna diagnoza mukowiscydozy. Pediatr Pol. (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2016.03.005
PEPO-388; No. of Pages 7
2
pediatria polska xxx (2016) xxx–xxx
na badaniu przesiewowym noworodków [3, 4]. Jednakże wprowadzenie badania przesiewowego doprowadziło do wykrywania mutacji genu CFTR także u noworodków, które w momencie badania nie wykazują żadnych objawów choroby, lecz miały graniczne wartości testów potowych lub niejednoznaczny genotyp. W przyszłości mogą potencjalnie wystąpić u nich objawy choroby, jednak nie jest pewne, w jakim okresie życia i w jak dużym nasileniu. Dla tych dzieci stworzono nowy termin CFSPID (CFSPID; Cystic Fibrosis Screen Positive, Inconclusive Diagnosis) – pozytywny wynik przesiewu, niejednoznaczna diagnoza mukowiscydozy. Termin ten określa dzieci, u których nie można jednoznacznie potwierdzić mukowiscydozy z powodu braku objawów choroby, wykrycia mutacji o nieznanym jeszcze klinicznym znaczeniu i/lub podwyższonych chlorkach w pocie, ale nieprzekraczających jeszcze dolnej granicy dla rozpoznania klasycznej mukowiscydozy. Pacjenci ci powinni być skierowani do ośrodka leczenia mukowiscydozy i okresowo monitorowani [5–7].
Cel Celem niniejszego artykułu jest przybliżenie lekarzom, szczególnie pediatrom i pulmonologom, nowego terminu, którym jest CFSPID – Cystic Fibrosis Screen Positive, Inconclusive Diagnosis, oraz dylematów, jakie termin ten wywołuje zarówno wśród klinicystów, jak i rodziców dziecka, którego dotyczy.
Epidemiologia Badania przesiewowe noworodków w kierunku mukowiscydozy pozwalają na wczesne rozpoznanie choroby, interwencję lekarską, zapobieganie niedożywieniu, opóźnienie rozwoju choroby płuc i poprawę jakości życia chorego [5]. Opierają się one na oznaczeniu stężenia immunoreaktywnej trypsyny (IRT) we krwi pobranej na bibułę w trzeciej dobie życia noworodka. W Polsce program obejmuje wszystkie dzieci urodzone od lipca 2009. Przy stężeniu IRT > 99,4 centyla wykonuje się badanie molekularne metodą sekwencjonowania, obejmujące panel 97% zmutowanych alleli, w tym 16 mutacji najczęściej występujących w naszym kraju [1, 7]. Jeśli wykryta zostanie co najmniej jedna mutacja genu CFTR, dziecko jest konsultowane przez specjalistów w ośrodku leczenia mukowiscydozy, gdzie wykonywany jest test potowy. Klasyfikacja CF stosowana jeszcze do niedawna, oparta na obserwacji klinicznej, obejmowała klasyczną postać choroby z typowymi objawami, potwierdzoną testami i postać atypową, przebiegającą w sposób nieklasyczny [1, 6, 8].
„Stara” klasyfikacja Istnieje duża heterogenność klinicznych objawów mukowiscydozy. U części pacjentów wystepują objawy wielonarządowe, u innych tylko niektóre symptomy. Część pacjentów choruje od wczesnego dzieciństwa, inni pierwsze problemy zgłaszają dopiero w późniejszym wieku. The European Diagnostic Working Group stworzyła kategorie diagnostyczne. Klasyczna (typowa) mukowiscydoza rozpoznawana jest, gdy stężenie chlorków
w pocie jest wyższe niż 60 mmol/L i występuje co najmniej jeden objaw choroby [3, 9]. Zazwyczaj w obu allelach genu CFTR wykrywana jest mutacja. Atypowa (nieklasyczna) postać CF objawia się zajęciem przynajmniej jednego organu i prawidłowym (<30 mmol/L) lub granicznym stężeniem chlorków w pocie (30–59 mmol/L). Rozpoznanie to wymaga wykrycia mutacji w obu allelach genu CFTR lub potwierdzenia dysfunkcji kanału CFTR poprzez pomiar przeznabłonkowej różnicy potencjałów w błonie śluzowej nosa (Tab. I) [3, 10]. Mukowiscydoza jest chorobą wielonarządową. W przypadku pacjentów z klasycznym obrazem choroby badania służą jedynie do ostatecznego ustalenia rozpoznania. Do najczęstszych objawów ze strony przewodu pokarmowego należy niedrożność smółkowa i niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki. Choroba układu oddechowego przejawia się przewlekłymi infekcjami dróg oddechowych z nadprodukcją śluzu, zwłaszcza spowodowanymi Pseudomonas aeruginosa i Burkholderia cepacia, a także polipami nosa i obustronnymi rozstrzeniami oskrzeli. Do najczęstszych nieprawidłowości należy też wrodzony obustronny brak nasieniowodów i wystąpienie alkalozy hipochloremicznej bez wymiotów. Jeśli pojawi się którykolwiek z wyżej wymienionych objawów, należy dziecko skierować do poradni leczenia mukowiscydozy. Gdy zajęty jest jeden organ lub przebieg choroby jest lżejszy, badania są niezbędne, by wykluczyć inne przyczyny tych objawów. Takim izolowanym objawem może być na przykład: azoospermia, przewlekłe zapalenie trzustki, alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna, rozlane zapalenie oskrzelików, stwardniające zapalenie dróg żółciowych i hipertrypsynogenemia noworodków. W przypadku tych objawów również wskazane jest skierowanie pacjenta do poradni genetycznej [3, 11].
Algorytmy postępowania po wystąpieniu objawów charakterystycznych dla mukowiscydozy Do podstawowych badań należy test potowy i badanie molekularne genu CFTR. Jak dotąd, testem z wyboru jest test potowy,
Tabela I – Klasyfikacja chorych na mukowiscydozę według European Diagnostic Working Group w modyfikacji własnej [3] Table I – The classification of patients with cystic fibrosis according to the European Working Group on Diagnostic in own modification [3] Typowa Chlorki w pocie > 60 mmol/L Minimum 1 objaw chorobowy Zazwyczaj 2 mutacje genu CFTR Przebieg ciężki/lekki Przewlekła choroba płuc Niewydolność trzustki/ prawidłowe działanie trzustki Niepłodność mężczyzn Problemy żołądkowoprzełykowe
Atypowa Chlorki w pocie < 30 mmol/L lub 30–59 mmol/L Minimum 1 zajęty chorobowo organ 2 mutacje CFTR lub dysfunkcja kanału CFTR Lżejszy przebieg Lżejszy przebieg choroby płuc Prawidłowa czynność egzokrynna trzustki
Artykuł w formie in press proszę cytować jako: Sands D, et al. CFSPID – czyli pozytywny wynik przesiewu noworodkowego, ale niejednoznaczna diagnoza mukowiscydozy. Pediatr Pol. (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2016.03.005
PEPO-388; No. of Pages 7
3
pediatria polska xxx (2016) xxx–xxx
Tabela II – Przykłady mutacji genu CFTR z podziałem na ich kliniczne konsekwencje w modyfikacji własnej według Castellani i wsp. [2] Table II – The examples of mutations in the CFTR gene with the division of their clinical consequences according to Castellani et al. [2] Grupa A 3849+10kbC>T 1717-1G>A F508del G542X N1303K R553X 1078del1T 1677del1TA 1898+1G>A 2184delA 2184insA 2789+5G>A 3120+1G>A 3659delC
Grupa B M9521 R668C-G576A-D443Y R74W-D1270N L997F
Prawdopodobnie grupa A lub B D1152H D565G L206W R117H-T5 R117H-T7 R297Q TG12-T5 Tg13-T5 711+3A>G
ponieważ koncentracja jonów chlorkowych w pocie najwyraźniej pokazuje różnicę pomiędzy zdrowym a chorym na mukowiscydozę. Przy wystąpieniu objawów charakterystycznych dla mukowiscydozy należy zmierzyć stężenie chlorków w pocie. Dwukrotny wynik >60 mmol/L i minimum jedna mutacja genu CFTR stanowią podstawę do rozpoznania mukowiscydozy. Przy wysokim stężeniu jonów Cl-, ale braku mutacji należy skonsultować się z genetykiem i rozważyć heteregenność postaci mukowiscydozy lub fałszywie dodatni test potowy. Przy wartościach chlorków poniżej 30 mmol/L mukowiscydoza jest mało prawdopodobna. Wątpliwości budzi wynik testu potowego 30–59 mmol/L, przy którym należy przeprowadzić szczegółową diagnostykę genetyczną, oraz pomiar różnicy potencjałów błony śluzowej nosa (NPD; Nasal potential difference)1 [3, 12, 13]. Przy braku mutacji i prawidłowej różnicy potencjałów mukowiscydoza jest również mało prawdopodobna. Przy obecnych mutacjach i/lub nieprawidłowej różnicy potencjałów diagnoza jest niejednoznaczna lub wskazuje na dysfunkcję genu CFTR. Znanych jest ponad 2 tysiące mutacji genu CFTR i ich baza jest stale aktualizowana przez Konsorcjum Analizy Genetycznej Mukowiscydozy [8, 15]. Największa baza znanych mutacji, z opisem i częstością występowania, znajduje się na stronie internetowej http://www.cftr2.org/ [3, 14]. Od rodzaju defektu i jego lokalizacji zależy dalszy przebieg choroby i jej obraz kliniczny. Mutacje w obu allelach i podwyższone wartości chlorków w pocie świadczą o mukowiscydozie. Jeśli wykryta zostaje maksymalnie jedna mutacja, również należy wykonać test potowy, a w dalszym postępowaniu NPD. Najczęściej występującą mutacją jest F508del. Mutacje zmiany sensu są najliczniejszą grupą, obejmują 42%. Występuje też zmiana ramki odczytu (15%), nieprawidłowy splicing (12%), mutacje nonsensowne (10%), delecje/insercje (2%), duże delecje/insercje (3%) i mutacje promotora (0,5%). Około 15% stanowią mutacje niepowodujące wystąpienia objawów klinicznych CF. Mutacje de novo i disomie jednorodzicielskie występują niezwykle rzadko [2]. 1
Badanie niedostępne w Polsce.
Grupa C
Grupa D
Prawdopodobnie grupa C lub D
875+40A/G E528E F508C I148T I506V I521F I807M M470V P1290P R75Q T854T 2752-15G/C
Mutacje zmiany sensu
TG11-T5
Mutacje zostały podzielone na klasy. Klasy I, II i III zwykle powodują wystąpienie cięższych objawów klinicznych niż mutacje klas IV, V [5–7]. Drugi podział obejmuje 4 kategorie. Mutacje (A) powodujące mukowiscydozę, (B) choroby związane z genem CFTR tzw. CFTRopatie, (C) nieznane kliniczne konsekwencje i (D) nieznane lub niepewne znaczenie mutacji (Tab. II) [2, 5]. Ponieważ niektóre mutacje genu CFTR (C i D) nie zawsze objawiają się fenotypową chorobą lub nieznane są jeszcze ich kliniczne konsekwencje, zaczęto zastanawiać się, w jaki sposób sklasyfikować pacjentów, u których one występują. W przeszłości takie wyniki były określane jako “atypowa/ nieklasyczna mukowiscydoza” lub “genotyp niskiego ryzyka” i powodowały wahania klinicystów dotyczące leczenia, ponieważ w wielu przypadkach pacjenci nie wykazywali żadnych lub tylko częściowe objawy choroby [5]
CFSPID Termin CFSPID (Cystic Fibrosis Screen Positive, Inconclusive Diagnosis) został zaproponowany przez European Cystic Fibrosis Society. Natomiast skrót CRMS (CFTR-related Metabolic Syndrome) stworzyło amerykańskie towarzystwo Cystic Fibrosis Foundation. Obie nazwy odnoszą się do noworodków, u których nie można jednoznacznie potwierdzić ani wykluczyć mukowiscydozy [5, 8]. Obejmuje on dzieci z dodatnim testem IRT, 1 lub 2 mutacjami genu CFTR (z czego jedna z nich nie jest zdeterminowana jako mutacja powodująca mukowiscydozę, kategoria C lub D) i/lub podwyższonymi chlorkami w pocie, nie przekraczającymi jednak 60 mmol/l [5, 7]. Wprowadzenie tych terminów umożliwiło zróżnicowanie CFSPID z pełnoobjawową mukowiscydozą, lepsze zrozumienie choroby przez rodzinę pacjenta. Stworzenie wytycznych postępowania jest bardzo pożądane, ponieważ dzieci z CFSPID są traktowane w niejednolity sposób. Część z nich nie podlega specjalistycznej opiece, a rodzice nie mają wystarczającej wiedzy na temat konsekwencji niejednoznacznej diagnozy. Inni pacjenci podlegają schematowi postępowania jak chorzy z rozpoznaniem CF [8, 15]. Wprawdzie nie istnieją jeszcze
Artykuł w formie in press proszę cytować jako: Sands D, et al. CFSPID – czyli pozytywny wynik przesiewu noworodkowego, ale niejednoznaczna diagnoza mukowiscydozy. Pediatr Pol. (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2016.03.005
PEPO-388; No. of Pages 7
4
pediatria polska xxx (2016) xxx–xxx
Tabela III – Wytyczne postępowania z dziećmi z CFSPID [8] Table III – Guidelines for treatment children with CFSPID [8] A1
Dzieci powinny być pod opieką specjalistycznego ośrodka diagnostyki i leczenia mukowiscydozy lub przynajmniej lekarza zajmującego się/zainteresowanego mukowiscydozą.
B1
Dzieci powinny być pod opieką specjalistycznego ośrodka diagnostyki i leczenia mukowiscydozy lub przynajmniej lekarza zajmującego się/zainteresowanego mukowiscydozą.
A2
Dzieci pozostające pod opieką specjalistycznego ośrodka nie mogą być narażone na zwiększone ryzyko zakażeń krzyżowych.
B2
Dzieci pozostające pod opieką specjalistycznego ośrodka nie mogą być narażone na zwiększone ryzyko zakażeń krzyżowych.
A3
W wieku 6–12 miesięcy dzieci powinny mieć powtórzone testy potowe. W drugim roku życia należy rozważyć wykonanie kolejnych badań w zależności od genotypu.
B3
W wieku 6–12 miesięcy dzieci powinny mieć powtórzone testy potowe.
A4
Dzieci powinny podlegać kontrolom specjalistycznym pomiędzy 6 a 12 miesiącem życia, a następnie raz do roku lub częściej w zależności od stanu klinicznego i potrzeb rodziny.
B4
Kontrola specjalistyczna powinna odbywać się co trzy miesiące lub rzadziej w zależności stanu klinicznego. Częstotliwość wizyt kontrolnych może się zmniejszyć z czasem, ale powinny się one odbywać minimum raz w roku.
A5
Coroczna ocena kliniczna powinna uwzględniać rozwój, przyrosty masy ciała i stan układu oddechowego. Badania biochemiczne lub radiologiczne powinny być zlecane tylko w przypadku wskazań klinicznych.
B5
Coroczna ocena kliniczna powinna uwzględniać rozwój, przyrosty masy ciała i stan układu oddechowego. Badania biochemiczne lub radiologiczne powinny być zlecane tylko w przypadku wskazań klinicznych.
A6
Rodzice powinni zostać w pełni poinformowani o wynikach badań genetycznych i biochemicznych ich dziecka. Powinni rozumieć, że ich dziecko nie ma ustalonej ostatecznej diagnozy CF, ale rozpoznanie będzie weryfikowane corocznie.
B6
Rodzice powinni zostać w pełni poinformowani o wynikach badań genetycznych i biochemicznych ich dziecka. Powinni rozumieć, że ich dziecko nie ma ustalonej ostatecznej diagnozy CF, ale rozpoznanie będzie weryfikowane corocznie.
A7
Z uwagi na brak jednoznacznej diagnozy termin Cystic Fibrosis Screen Positive Inconclusive Diagnosis (pozytywny wynik badania przesiewowego niejednoznaczna diagnoza) powinien być używany dla określenia tych dzieci.
B7
Z uwagi na brak jednoznacznej diagnozy termin Cystic Fibrosis Screen Positive Inconclusive Diagnosis (pozytywny wynik badania przesiewowego niejednoznaczna diagnoza) powinien być używany dla określenia tych dzieci.
A8
Podczas corocznej oceny stanu klinicznego lekarze powinni uwzględniać dane z bazy CFTR-2 i przedyskutować je z rodzicami.
B8
Podczas corocznej oceny stanu klinicznego lekarze powinni uwzględniać dane z bazy CFTR-2 i przedyskutować je z rodzicami.
A9
Rodzina i lekarz pierwszego kontaktu powinni otrzymać jasne informacje, jak skontaktować się ze specjalistycznym ośrodkiem leczenia mukowiscydozy w następujących sytuacjach: brak prawidłowego przyrostu masy ciała, biegunka lub przedłużające się objawy z układu oddechowego (> 2 tygodnie).
B9
Rodzina i lekarz pierwszego kontaktu powinni otrzymać jasne informacje, jak skontaktować się ze specjalistycznym ośrodkiem leczenia mukowiscydozy w następujących sytuacjach: brak prawidłowego przyrostu masy ciała, biegunka lub przedłużające się objawy z układu oddechowego (> 2 tygodnie).
B10
W przypadku występowania kaszlu antybiotyki powinny być zalecane wcześniej niż w ogólnej populacji. Lekarze pierwszego kontaktu powinni otrzymać jasne wskazówki postępowania w takiej sytuacji. Jeżeli kaszel trwa dłużej niż dwa tygodnie, dziecko powinno być zbadane w ośrodku specjalistycznym i należy rozważyć wykonanie badania bakteriologicznego oraz innych badań.
A10
Szczepienia powinny być realizowane wg programu szczepień ochronnych.
B11
Szczepienia powinny być realizowane wg programu szczepień ochronnych. Corocznie należy wykonać szczepienie przeciwko grypie.
A11
Dzieci nie powinny być narażone na dym tytoniowy.
B12
Dzieci nie powinny być narażone na dym tytoniowy.
A12
NIE OSIĄGNIĘTO KONSENSUSU, czy badania bakteriologiczne powinny być standardowo wykonywane raz do roku i czy istnieją wskazania kliniczne.
B13
Badania bakteriologiczne powinny być standardowo wykonywane raz do roku jeśli istnieją wskazania kliniczne.
A13
Dzieci i ich rodzice powinni być zachęcani do prowadzenia zdrowego stylu życia, zgodnie z krajowymi wytycznymi dotyczącymi aktywności fizycznej, żywienia i innych aspektów polityki zdrowia publicznego.
B14
Dzieci i ich rodzice powinni być zachęcani do prowadzenia zdrowego stylu życia, zgodnie z krajowymi wytycznymi dotyczącymi aktywności fizycznej, żywienia i innych aspektów polityki zdrowia publicznego.
B15
Rodzice powinni zostać poinformowani o wynikach testu potowego i poinstruowani, że w przypadku okresu wysokich strat jonów z potem spożycie soli nie powinno być ograniczane (wysokie temperatury powietrza, duża aktywność fizyczna, gorączka, itd.).
A14
Rodzice powinni zostać skierowani po poradę genetyczną.
B16
Rodzice powinni zostać skierowani na poradę genetyczną.
A15
Dane dotyczące pacjentów należy gromadzić w krajowych bazach danych.
B17
Dane dotyczące pacjentów należy gromadzić w krajowych bazach danych.
Artykuł w formie in press proszę cytować jako: Sands D, et al. CFSPID – czyli pozytywny wynik przesiewu noworodkowego, ale niejednoznaczna diagnoza mukowiscydozy. Pediatr Pol. (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2016.03.005
PEPO-388; No. of Pages 7 pediatria polska xxx (2016) xxx–xxx
długoterminowe badania, jednakże jest prawie pewne, że znacząca część dzieci z CFSPID nie będzie miała żadnych lub tylko minimalne konsekwencje kliniczne, a tylko mała ich liczba rozwinie pełnoobjawową chorobę. Z tego powodu tak ważne jest monitorowanie każdego przypadku oraz zastosowania leczenia adekwatnego do objawów [8].
Diagnozowanie CFSPID/CRMS Europejska grupa robocza do spraw przesiewu noworodków w kierunku mukowiscydozy po wielu dyskusjach stwierdziła, że należy oddzielić dzieci z prawidłowym stężeniem chlorków w pocie (<30 mmol/L) – (grupa A) dwie mutacje genu CFTR, z których co najmniej jedna ma niepewne kliniczne konsekwencje, od grupy B, gdzie występują graniczne wartości stężeń chlorków w pocie i tylko jedna lub brak jest mutacji genu CFTR [4, 8]. Zostały również opracowane wytyczne/wskazówki postępowania u dzieci z każdej z grup (Tab. III). Zalecenia opracowane przez amerykańską CF Foundation dla CRMS obejmują powtórne wykonanie testów potowych po 2 miesiącach, gdy badanie IRT jest dodatnie i występuje graniczne stężenie chlorków w pocie (30–59 mmol/L). Jeśli drugi
5
wynik jest w normie (<30 mmol/L), rozpoznanie choroby nie jest potwierdzane przy braku jakiejkolwiek mutacji genu CFTR lub stwierdza się nosicielstwo, gdy występuje mutacja w jednym allelu. Jeżeli wynik chlorków w pocie przekracza 60 mmol/L lub obecne są dwie mutacje grupy A, zostaje potwierdzona mukowiscydoza. Natomiast przy utrzymującym się granicznym stężeniu chlorków i jednej mutacji z grupy A/B lub 2 mutacjach (z czego jedna z grupy B/D) istnieje podejrzenie CRMS. Taka sama diagnoza jest rozpatrywana przy prawidłowym stężeniu chlorków w pocie, ale obecnych dwóch mutacjach (z czego jedna z grupy B/D) (Ryc. 1). Noworodki takie powinny być monitorowane, ponieważ są w grupie zwiększonego ryzyka wystąpienia mukowiscydozy. Należy również powtórzyć test potowy po 6 miesiącach [5].
Genotypy CFSPID Rozszerzone badania molekularne mogą przyczynić się do znalezienia nowych lub mało znanych mutacji w genie CFTR o nieznanych jeszcze konsekwencjach klinicznych. Trudno jest wtedy wytłumaczyć rodzinie wszystkie możliwe problemy, ponieważ dzieci z CFSPID nie mają objawów
Ryc. 1 – Algorytm diagnostyczny dla dzieci z CRMS w modyfikacji własnej według [5] Fig. 1 – Diagnostic algorithm for children with CRMS in own modification by [5] Artykuł w formie in press proszę cytować jako: Sands D, et al. CFSPID – czyli pozytywny wynik przesiewu noworodkowego, ale niejednoznaczna diagnoza mukowiscydozy. Pediatr Pol. (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2016.03.005
PEPO-388; No. of Pages 7
6
pediatria polska xxx (2016) xxx–xxx
w okresie wykonywania testów przesiewowych i rodzicom tym trudniej jest zaakceptować możliwość wystąpienia w przyszłości choroby. Kilka przykładów zostało przedstawionych poniżej. Mutacje genu CFTR ze zmienną penetracją, jak D1152H lub R117H w heterozygotyczności z mutacją powodującą mukowiscydozę mogą powodować pojedyncze symptomy lub objawy CF pojawiające się dopiero u dorosłych [5, 16, 17]. Mutacje intronów mających wpływ na splicing, jak T5TG12/13 w konfiguracji trans z mutacją powodującą chorobę, mogą skutkować szerokim wachlarzem objawów od idiopatycznego zapalenia trzustki do chorób płuc i pełnoobjawowej mukowiscydozy [5, 18]. Występują też mutacje innych genów, które powodują podwyższenie stężenia chlorków w pocie, np. mutacje kanału sodowego ENaC i one również mogą powodować objawy ze strony układu oddechowego. Wiele rzadkich mutacji zmiany sensu nie ma jeszcze znanej klinicznej przyszłości lub jest ona niepewna. Prawdopodobnie mogą one powodować objawy choroby w konfiguracji trans z mutacjami kategorii A lub B lub, jeśli występują w konfiguracji cis z innymi mutacjami o niepewnych fenotypowych skutkach, wówczas mogą prowadzić do kumulowania się efektów. Te przykłady pokazują, jak trudno jest przewidzieć rezultat zmian w genomie, opierając się tylko na genotypie. Najważniejszy jest więc obraz fenotypowy choroby, który należy omówić z rodziną [5].
Wnioski W większości przypadków rozpoznanie mukowiscydozy jest oczywiste, gdy występują charakterystyczne objawy potwierdzone specjalistycznymi testami. Takiego pacjenta można objąć kompleksowym leczeniem we wczesnym stadium choroby i spowolnić progresję choroby. CFSPID/CRMS jest wyzwaniem dla specjalistów zajmujących się mukowiscydozą. Należy przeprowadzić jeszcze wiele badań, by jasno opisać wytyczne, ponieważ u części tych pacjentów może wystąpić pełnoobjawowa choroba. Część będzie miała tylko pojedyncze objawy, jak przewlekłe zapalenie trzustki bądź niepłodność, a pozostali mogą rozwijać się całkowicie prawidłowo. Największą trudnością jest jednoznaczne stwierdzenie, w których przypadkach wystąpią objawy kliniczne. Nieprawidłowe rozpoznanie może skutkować brakiem prewencji przy rzeczywistej chorobie lub z drugiej strony wdrożeniem leczenia u dzieci, u których nigdy nie wystąpią objawy. Nadal otwarte jest pytanie, które z noworozpoznanych mutacji genu CFTR predysponują do rozwoju choroby, a które nie mają znaczenia dla prawidłowego funkcjonowania białka CFTR.
Wkład autorów/Authors’ contributions DS – koncepcja pracy, interpretacja danych, akceptacja ostatecznej wersji. ET – zebranie danych, analiza statystyczna, przygotowanie piśmiennictwa. KZ – zebranie danych, analiza statystyczna, akceptacja ostatecznej wersji.
Konflikt interesu/Conflict of interest Nie występuje.
Finansowanie/Financial support Nie występuje.
Etyka/Ethics Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych.
pi smiennictwo/references
[1] Sanak M. Genetyka mukowiscydozy. W: Mazurek H, red. Mukowiscydoza. Wyd. 1, Warszawa: Medical Tribune Polska, Warszawa; 2012. p. 7–18. [2] Castellani C, Cuppens H, Macek Jr M, Cassiman JJ, Kerem E, Durie P, et al. Consensus on the use and interpretation of cystic fibrosis mutation analysis in clinical practice. J Cyst Fibros 2008;7(3):179–196. [3] De Boeck K, Wilschanski M, Castellani C, Taylor C, Cuppens H, Dodge J, et al., On behalf of the Diagnostic Working Group. Cystic Fibrosis: terminology and diagnostic algorithms. Thorax 2006;61:627–635. [4] Mayell SJ, Munck A, Craig JV, Sermet I, Brownlee KG, Schwarz MJ, et al. A European consensus for the evaluation and management of infants with an equivocal diagnosis following newborn screening for cystic fibrosis. J Cyst Fibros 2009;8:71–78. [5] Borowitz D, Parad RB, Sharp JK, Sabadosa KA, Robinson KA, Rock MJ, et al. Cystic Fibrosis Foundation Practice Guidelines for Management of Infants with Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator – Related Metabolic Syndrome during the First Two Years of Life and Beyond. J Pediatr 2009;155:S106–S116. [6] Sands D, Zybert K, Mierzejewska E, Ołtarzewski M. Rozpoznanie mukowiscydozy w przesiewie noworodkowym w Polsce – 15 lat doświadczeń. Dev Period Med 2015;19(1):16–24. [7] Woś H, Sankiewicz-Szkółka M, Więcek S, KordysDarmolińska B, Grzybowska-Chlebowczyk U, Kniażewska M. Trudności w diagnostyce mukowiscydozy – charakterystyka niemowląt i małych dzieci z dodatnim wynikiem przesiewu noworodkowego, u których nie rozpoznano mukowiscydozy. Dev Period Med 2015;19:25–31. [8] Munck A, Mayell SJ, Winters V, Shawcross A, Derichs N, Paradet R, et al. Cystic Fibrosis Screen Positive, Inconclusive Diagnosis (CFSPID): A new designation and management recommendations for infants with an inconclusive diagnosis following newborn screening. J Cyst Fibros 2015;14(6):706–713. [9] Rosenstein BJ, Cutting GR. The diagnosis of cystic fibrosis: a consensus statement. Cystic Fibrosis Foundation Consensus Panel. J Pediatr 1998;132(4):589–595. [10] Boyle MP. Nonclassic cystic fibrosis and CFTR-related diseases. Curr Opin Pulm Med 2003;9(6):498–503. [11] World Health Organization. Classification of cystic fibrosis and related disorders, Report of a Joint Working Group of WHO/ICF(M)A/ECFS/ECFTN, 2001 (reprinted in J Cyst Fibrous 2002; 1:5–8).
Artykuł w formie in press proszę cytować jako: Sands D, et al. CFSPID – czyli pozytywny wynik przesiewu noworodkowego, ale niejednoznaczna diagnoza mukowiscydozy. Pediatr Pol. (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2016.03.005
PEPO-388; No. of Pages 7 pediatria polska xxx (2016) xxx–xxx
[12] Domingo-Ribas C, Bosque-García M. Nasal potential difference test to diagnose cystic fibrosis. Arch Bronconeumol 2006;42(1):33–38. [13] Knowles MR, Paradiso AM, Boucher RC. In vivo nasal potential difference: techniques and protocols for assessing efficiency of gene transfer in cystic fibrosis. Hum Gene Ther 1995;6(4):445–455. [14] http://www.cftr2.org/, 09.02.2016. [15] Ren CL, Desai H, Platt M, Dixon M. Clinical outcomes in infants with cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR) related metabolic syndrome. Pediatric Pulmonol 2011;46:1079–1084.
[16] Massie RJ, Poplawski N, Wilcken B, Goldblatt J, Byrnes C, Robertson C. Intron-8 polythymidine sequence in Australasian individuals with CF mutations R117H and R117C. Eur Respir J 2001;17:1195–1200. [17] Peckham D, Conway SP, Morton A, Jones A, Webb K. Delayed diagnosis of cystic fibrosis associated with R117H on a background of 7T polythymidine tract at intron 8. J Cyst Fibros 2006;5:63–65. [18] Noone PG, Pue CA, Zhou Z, Friedman KJ, Wakeling EL, Ganeshananthan M, et al. Lung disease associated with the IVS8 5T allele of the CFTR gene. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1919–1924.
Artykuł w formie in press proszę cytować jako: Sands D, et al. CFSPID – czyli pozytywny wynik przesiewu noworodkowego, ale niejednoznaczna diagnoza mukowiscydozy. Pediatr Pol. (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2016.03.005
7