- Email: [email protected]
Myringoplastyka u dzieci – czynniki wpływające na wynik leczenia chirurgicznego
Myringoplastyka u dzieci – czynniki wpływające na wynik leczenia chirurgicznego Myringoplasty in children – success factors Bożena Skotnicka, Elżbieta Hassmann-Poznańska Klinika Otolaryngologii Dziecięcej AM w Białymstoku Kierownik: prof. dr hab. E. Hassmann-Poznańska
Summary Objective. Myringoplasty is successfully performed in children since many years. However still considerable controversy surrounds the subject of proper timing of surgery and other factors influencing the success rate. The aim of this study was to assess the results of myringoplasty in children and to determine which factors influence the postoperative results. Material and methods. Retrospective study of the anatomic and functional results of 82 consecutive myringoplasties performed in children between 1996–2004. Seventy one children (mean age 13 ± 2,9 years, range 6,4–18 years) who had undergone myringoplasty because of central perforation or retraction pocket in the pars tensa were evaluated. All of the children underwent myringoplasy using endaural or post-auricular approach and underlay technique. Temporalis fascia, perichondrim or cartilage were used as a graft material. The results were assessed on the basis of otoscopic and audiometric examination pre and postoperatively. Following factors have been analyzed to assess their influence on the success rate: age, size and site of perforation, status of the operated ear (dry/discharging), status of the contralateral ear. Results. Closure of the perforation was achieved in 91,5% of children. A good anatomic outcome was observed in 87,8%. The Air Bone Gap between 0–20 dB was observed in 95,6% of patients. Age below 10 years was found to significantly affect the results of surgery. The rate of success was lower in cases with pathological process in the contralateral ear but the difference was not statistically significant. Conclusions. Myringoplasty with underlay grafting of the fascia temporalis or perichondrium gives good anatomic and functional results in children. The results are significantly worst in children below 10 years of age. Pathological changes in the contralateral ear influence the risk of an abnormal postoperative tympanic membrane. H as ł a i n d e ks owe : myringoplastyka, dzieci, wyniki, czynniki powodzenia Ke y w ord s : myringoplasty, chidren, results, success factors Otolaryngol Pol 2008; LXII (1): 65–70 © 2008 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi
WSTĘP Myringoplastyki lub tympanoplastyki typu I są od wielu lat z powodzeniem wykonywane zarówno u dorosłych, jak i u dzieci. Wskazaniem są perforacje lub zaawansowane kieszenie retrakcyjne błony bębenkowej, będące głównie następstwem zapaleń ucha środkowego, czasem wcześniejszej tympanostomii lub urazu. Celem zabiegu jest usunięcie zmian patologicznych i trwałe odtworzenie mechanizmu przenoszącego dźwięki w upowietrznionej, pokrytej błoną śluzową jamie bębenkowej [15]. Postępowanie to pozwala na zabezpieczenie
przed nawracającymi wyciekami z ucha i ograniczenie destrukcji wynikającej z powtarzających się stanów zapalnych, poprawę słuchu warunkującą prawidłowy rozwój mowy oraz korzystanie ze sportów wodnych. Jednakże utrzymująca się dysfunkcja trąbek słuchowych, nawracające infekcje dróg oddechowych, trudności techniczne i brak współpracy są powodem odkładania w czasie tympanoplastyk u dzieci. Dodatkowo perforacja błony bębenkowej może spełniać korzystną rolę drenu wentylacyjnego zapobiegając rozwojowi zarostowego zapalenia ucha. Opinie na temat granicznego wieku do przeprowadzenia myringoplastyki różnią
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 1
65
B. Skotnicka, E. Hassmann
Tabela I. Charakterystyka badanej grupy chorych – rodzaj perforacji, technika zabiegu, stan drugiego ucha Liczba myringoplastyk Etiologia perforacji pozapalna pourazowa po tympanostomii kieszeń retrakcyjna Lokalizacja perforacji przednia tylna przednio/tylna subtotalne Dojście operacyjne wewnątrzuszne zauszne Rodzaj użytego materiału powięź m. skroniowego powięź + chrząstka ochrzęstna ochrzęstna + chrząstka Stan przeciwległego ucha prawidłowe (tympanometria Ad) perforacja wysiękowe zapalenie ucha zrostowe zapalenie ucha kieszeń retrakcyjna części napiętej perlak
82 68 7 2 5 14 31 16 21 31 51 26 23 15 18 44 (5) 23 6 3 5 1
się. Janczewski i Skarżyński [10] proponują 6 r.ż., Mac Donald i wsp. [13] 7 r.ż., Koch i wsp. [12] – 8. Podawany w literaturze odsetek trwałego zamknięcia ubytku błony bębenkowej u dzieci jest również zróżnicowany i waha się w granicach 56–94% [1, 4–8, 11–13, 16, 17, 19, 20–23]. Celem pracy jest ocena wyników myringoplastyk wykonanych u dzieci z określeniem czynników mogących mieć wpływ na sukces zabiegu.
MATERIAŁ I METODY Przeprowadzono retrospektywną ocenę wyników 82 operacji odtwarzających błonę bębenkową (bez otwarcia wyrostka sutkowatego i rekonstrukcji łańcucha kosteczek) wykonanych z powodu ubytku błony bębenkowej lub kieszeni retrakcyjnej jej części napiętej u 71 dzieci hospitalizowanych w Klinice Otolaryngologii Dziecięcej AM w Białymstoku w okresie od marca 1996 do stycznia 2004 roku. Wśród operowanych było 29 dziewcząt i 42 chłopców. Średni wiek w czasie zabiegu
66
Tabela II. Obserwowane powikłania Rodzaj powikłań Ubytek błony bębenkowej Ostre zapalenie ucha Kieszeń retrakcyjna w przeszczepie OMS
Perła keratynowa Perlak
Liczba uszu 7 (8,5%) 1 2 4 (1 tympanostomia w uchu operowanym) 1 1
wynosił 13 (± 2,9) lat, zakres 6,4–18 lat. Dane kliniczne dotyczące perforacji błony bębenkowej, wykonywanego zabiegu oraz stanu drugiego ucha przedstawiono w tabeli I. Lokalizacja perforacji przednio-tylna dotyczyła ubytków przedniej lub tylnej części błony bębenkowej przechodzących poza linię wyznaczoną przez rękojeść młoteczka. Zabieg wykonywano z dojścia endauralnego lub zausznego, techniką underlay, wykorzystując jako materiał do przeszczepu powięź mięśnia skroniowego lub ochrzęstną i chrząstkę skrawka albo małżowiny. Chrząstkę stosowano w celu podparcia przeszczepu lub w celu odtworzenia błony w przypadkach kieszeni retrakcyjnych tylno-górnych. Okres obserwacji pooperacyjnej wynosił średnio 2,1 (± 1,04) roku, od 6 miesięcy do 6 lat. Określano wpływ takich czynników, jak: wiek, lokalizacja ubytku błony bębenkowej, obecność odczynu zapalnego błony śluzowej ucha środkowego w czasie zabiegu i zmian tympanosklerotycznych błony bębenkowej ucha operowanego oraz stan drugiego ucha na wynik zabiegu. Wyniki oceniano na podstawie obrazu otoskopowego oraz badania audiometrycznego tonalnego. Rezerwę ślimakową przed- i pooperacyjną określono dla częstotliwości 0,5, 1, 2, 3 kHz.
WYNIKI Zamknięcie ubytku błony bębenkowej uzyskano w 75 (91,5%) operowanych uszu. W 7 uszach stwierdzono obecność resztkowej perforacji, która występowała najczęściej w przedniej części błony. Pacjenci ci poddani zostali reoperacji z sukcesem. Dobry efekt anatomiczny uzyskano w 72 (87,8%) uszach. W 1 przypadku bowiem występowało wysiękowe zapalenie ucha środkowego wymagające wykonania tympanostomii, w 2 wytworzyły się kieszenie retrakcyjne w przeszczepie. Okresowy
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 1
Myringoplastyka u dzieci
Tabela III. Wyniki leczenia w zależności od potencjalnych czynników ryzyka Czynnik
Liczba uszu operowanych (n)
Wiek (lata) 6–10 10 11–18 72 Miejsce perforacji 14 przednia 31 tylna 16 przednio/tylna 21 subtotalna Stan drugiego ucha 44 prawidłowy 38 nieprawidłowy 23 perforacje 6 OMS 3 otitis adhesiva 5 kieszeń retrakcyjna części napiętej 1 perlak Stan błony śluzowej operowanego ucha prawidłowa 76 zmiany zapalne 6 Tympanoskleroza błony bębenkowej operowanego ucha obecna 37 nieobecna 45
Zamknięcie ubytku błony bębenkowej (n)
%
P
8 67
80 93
p < 0,001
14 30 13 18
100 97 81 86
NS
42 33 20 5 3 4 1
96 87 87 83 100 80 100
NS
69 6
91 100
NS
35 40
95 89
NS NS
Tabela IV. Wartość średniej rezerwy ślimakowej dla częstotliwości 0,1, 1, 2 i 3 kHz w grupie uszu poddanych myringoplastyce Przedoperacyjna Pooperacyjna
23,17 (± 8,82) 10,14 (± 5,15)
wysięk trwający poniżej 3 miesięcy obserwowano w 3 operowanych uszach. Jedynie w 1 uchu wystąpiło ostre zapalenie oraz w jednym stwierdzono obecność perły keratynowej na powierzchni błony bębenkowej, którą usunięto. W jednym uchu z reperforacją doszło do rozwoju perlaka w okolicy rękojeści młoteczka (tab. II). W 46% operowanych uszu stwierdzono jednoczesne występowanie patologii drugiego ucha. Występowała ona w 5 z 7 (72%) przypadków, w których nie uzyskano zamknięcia perforacji. Wpływ na uzyskanie dobrego wyniku myringoplastyki ma wiek operowanych. W grupie dzieci młodszych (6–10 r.ż.) odsetek uszu z uzyskanym zamknięciem ubytku wynosił 80%, w grupie wiekowej 10–18 lat 93% (różnica istotna statystycznie p < 0,001) (tab. III). Wyniki leczenia były nieco gorsze w przypadkach, kiedy w drugim uchu stwierdzano zmiany patologiczne (87% v 96%), ale różnica ta nie była znamienna statystycznie. W uszach, które były
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 1
zakres 8,75–51,25 zakres 1,25–31,25
mediana 22,5 mediana 8,75
operowane przy obecności czynnego stanu zapalnego, wyniki były bardzo dobre (100% v 91%), różnica również nie osiągała istotności statystycznej. Nie stwierdzono także znamiennych statystycznie różnic w odsetku zamkniętych ubytków błony bębenkowej w zależności od lokalizacji ubytku i zmian tympanosklerotycznych w jej obrębie. Wyniki badania słuchu przed- i pooperacyjne przedstawiono w tabeli IV. Średnia pooperacyjna rezerwa ślimakowa mieściła się w granicach: < 10 dB w 61,8% operowanych uszu, w przedziale 10–20 dB w 33,8%, 20–30 dB w 2,9%, > 30 dB jedynie w 1,5% uszu.
DYSKUSJA Podawane w piśmiennictwie wyniki operacji odtwarzających błonę bębenkową różnią się między sobą (tab. IV). Caylan i wsp. [5] uważają, że różnice w wynikach podawanych przez autorów
67
B. Skotnicka, E. Hassmann
wynikają z niehomogennych grup i różnych kryteriów oceny wyniku. Rzeczywiście, część autorów ujmuje w zestawieniach wszystkie zabiegi, w których odtwarzano błonę bębenkową niezależnie od etiologii choroby, inni wyłącznie przypadki centralnych perforacji w przebiegu przewlekłego zapalenia ucha [5]. Przyjmowane są różne kryteria powodzenia i im są one surowsze, tym oczywiście mniejszy odsetek pomyślnych wyników. Jeżeli brane jest pod uwagę samo przyjęcie się przeszczepu, odsetek powodzeń jest wysoki. Natomiast w przypadkach oceny stopnia podatności błony bębenkowej i aeracji ucha środkowego na podstawie badania tympanometrycznego, nawrotów wysięku lub atelektazji w obrębie przeszczepionej błony, odsetek powodzeń spada. W materiale Denoyelle i wsp. [8] 93,5% uszu zostało „zamkniętych”, ale wynik oceniono na dobry anatomicznie tylko w 81,6%. Uzyskane wśród naszych chorych wyniki oceniane na podstawie obrazu wziernikowego są bardzo zbliżone do przedstawianych przez Gierek i wsp. [9] w grupie chorych od 13–65 r.ż. Singh i wsp. [18] porównali w badaniach prospektywnych wyniki myringoplastyk u dzieci i dorosłych, nie stwierdzając istotnych różnic między nimi. Umpathy i Dekker [21] uważają, że wyniki myringoplastyk u dzieci są porównywalne z dorosłymi, a występowanie SOM nie częstsze niż u innych dzieci i może być leczone w podobny sposób, tzn. przez założenie rurek. Wielu autorów wyraża pogląd, że tympanoplastyki mogą być z powodzeniem wykonywane w każdym wieku [4, 6, 11, 20]. W materiale z House Ear Clinic obejmującym 318 chorych od 1 do 19,5 roku życia podzielonych na cztery grupy wiekowe nie wykazano wpływu wieku na wynik zabiegu [6]. Wielu jednak uważa, że wiek poniżej 8 r.ż. wiąże się z gorszym rokowaniem [12, 13]. Przeprowadziwszy metaanalizę danych z licznych prac Vrabec i wsp. [23] stwierdzili, że z wiekiem liczba pomyślnych wyników się zwiększa. Różnice w przedstawianych danych tłumaczą tym, że wielu autorów z góry wyklucza z zabiegu dzieci poniżej 8 r.ż., a w pozostałych stanowią one niewielki odsetek uniemożliwiający stwierdzenie statystycznie istotnych różnic. Wyniki tympanoplastyk przeprowadzanych u dzieci są trwałe, na co wskazują przedstawione przez Tosa i wsp. [20] wyniki oceniane po 15–17 latach. Opinię tę podziela wielu innych autorów [6]. Według Kessler i wsp. [11] dzieci poniżej 6 r.ż., z brzeżną perforacją i patologią drugiego ucha mają
68
więcej reperforacji przy dłuższym okresie obserwacji, ale i tak dobry wynik przekracza 75%. Powikłania obserwowane w naszym materiale są podobne do wynikających z analizy 30 publikacji dokonanych przez Vrabec i wsp. [23]. W przedstawionym przez nich zestawieniu wynoszą one: OMS – 10%, kieszenie retrakcyjne – 6,7%, perlak – 2,3%. Argumentem przeciwko tympanoplastyce w młodym wieku jest upośledzona czynność trąbki słuchowej. Tymczasem czynność trąbki słuchowej poprawiała się po myringoplastyce [20]. Negatywna próba Valsalvy przed zabiegiem, normalizowała się po zabiegu u 82% dzieci [20]. Większość autorów jest zdania, że słaba czynność trąbki słuchowej nie wpływa negatywnie na wyniki tympanoplastyk i nie jest przeciwwskazaniem do zabiegu nawet u dzieci [6, 12, 20]. Wartość mastoidectomii w leczeniu ropnego zapalenia ucha jest obecnie przedmiotem dyskusji. McGrew i wsp. [14] uważają, że mastoidectomia wykonana równocześnie z tympanoplastyką nie poprawia w istotny sposób wyników ocenianych na podstawie zamknięcia ubytku w przypadkach prostych, pozapalnych perforacji. Jednak porównując grupy chorych leczonych myringoplastyką z lub bez mastoidectomii stwierdzili, że w grupie z mastoidectomią nie obserwowano przypadków dalszego postępu choroby, takich jak kieszenie retrakcyjne i perlak, które obserwowano w grupie po tympanoplastyce bez mastoidectomii. W efekcie mniej chorych po mastoidectomii wymagało dalszych zabiegów chirurgicznych. Tłumaczą to lepszą aeracją wyrostka, a co za tym idzie lepszą tolerancją zmian ciśnienia związanych z dysfunkcją trąbki słuchowej. Wiele czynników wymienianych jest jako mające istotny wpływ na pomyślny wynik operacji tympanoplastycznych. Stan drugiego ucha może wskazywać na predyspozycję do zaburzeń czynności trąbki słuchowej lub zaawansowane zmiany zapalne i wobec tego stanowić czynnik rokowniczo negatywny. Opinia ta jest podzielana przez wielu autorów [5, 8, 22]. Niektórzy, chociaż nie potwierdzali wpływu patologii drugiego ucha na przyjmowanie się przeszczepu i efekt słuchowy, to uważają, że zdolność do utrzymania prawidłowej powietrzności jamy bębenkowej po zabiegu była w tych przypadkach obniżona [7]. Kessler i wsp. [11] stwierdzili, że aczkolwiek stan drugiego ucha nie miał wpływu na wynik oceniany wkrótce po zabiegu, to w odleglejszym okresie występowało w tej grupie chorych więcej reperforacji. W materiale z House Ear Clinic nie stwierdzono zależności
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 1
Myringoplastyka u dzieci
między patologią obserwowaną w przeciwnym uchu a wynikiem tympanoplastyki [6]. Powszechnie uważa się, że uszy z wyciekiem goją się gorzej, dlatego większość chirurgów stara się operować uszy, które są suche od kilku miesięcy [16, 17, 22]. Według Caylan i wsp. [5] uszy z wyciekiem goiły się lepiej niż suche (100% vs 75%). Uważają oni, że uszy wydzielające rokują dobrze i powinny być operowane bez względu na wiek. Podobnie Chandrasekhar i wsp. [6] nie stwierdzili negatywnego wpływu wycieku na gojenie się po tympanoplastyce. Przeprowadzili metaanalizę danych z literatury, w których w poszczególnych pracach nie było wpływu wycieku na wynik, ale po zsumowaniu okazało się, że wyciek istotnie statystycznie poprawia wynik. Tłumaczą to faktem, że uszy z wyciekiem mają lepsze unaczynienie. Natomiast Denoyelle i wsp. [8] uważają, że zmiany zapalne błony śluzowej ucha wiążą się z ryzykiem zmian w odtworzonej błonie bębenkowej i proponują używanie w tych przypadkach bardziej odpornych materiałów, takich jak chrząstka. Istnieją kontrowersje co do tego, czy rozmiar perforacji wpływa na wynik myringoplastyki. Wydaje się, że większe trudności techniczne w tych przypadkach, jak również konieczność unaczynienia większej powierzchni mogą być przyczyną niepowodzeń. Uważa się, że perforacje zlokalizowane z przodu goją się gorzej i niepowodzenia zdarzają się tu częściej, co wynika głównie z większych trudności technicznych przy zabiegu. W wielu zestawieniach jednak nie wydaje się to złym czynnikiem prognostycznym [5, 8, 17, 22]. Prawdopodobnie wynika to z faktu, że większość perforacji zlokalizowanych z przodu jest niewielka i przy zachowanym anulus tympanicus trudności techniczne nie są decydujące.
WNIOSKI Myringoplastyka u dzieci wykonana techniką underlay z użyciem powięzi lub ochrzęstnej może być z powodzeniem stosowana u dzieci. Wyniki leczenia są gorsze poniżej 10 roku życia. Patologia drugiego ucha może wiązać się z niepowodzeniem leczenia operacyjnego i nawrotami stanów zapalnych.
PIŚMIENNICTWO 01. Attallah MS. Tympanoplasty in children – our experience in Riyadh Saudi Arabia. Otolaryngol Pol 1994; 48: 441–444.
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 1
02. Berger G, Berger S. Paediatric revision myringoplasty: outcomes and prospects. J Laryngol Otol 2002; 116: 690–694. 03. Black JH, Hickey SA, Wormald PJ: An analysis of the results of myringoplasty in children Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1995; 31: 95–100. 04. Carr MM, Poje CP, Nagy ML, Pizzuto MP, Brodsky LS. Success rates in paediatric tympanoplasty. J Otolaryngol 2001; 30: 199–202. 05. Caylan R, Titiz A, Falcioni M, de Donato G, Russo A, Taibah A i wsp. Myringoplasty in children: factors influencing surgical outcome. Otolaryngol Head Neck Surg 1998; 118: 709–713. 06. Chandrasekhar SS, House JW., Devgan U. Pediatric tympanoplasty. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995; 121: 873–878. 07. Collins WO, Telischi FF, Balkany TJ, Buchman CA. Pediatric tympanoplasty: Effect of contralateral ear status on outcomes. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 129: 646–652. 08. Denoyelle F, Roger G, Chauvin P, Garabedian EN Myringoplasty in children: predictive factors of outcome. Laryngoscope 1999; 109: 47–51. 09. Gierek T, Ślaska-Kaspera A, Majzel K, Klimczak-Gołąb L. Wyniki myringoplastyk i tympanoplastyk typu I z użyciem ochrzęstej, chrząstki i powięzi mięśnia skroniowego. Otolaryngol Pol 2004; 58: 529–533. 10. Janczewski G, Skarżyński H: Wskazania i przeciwwskazania do tympanoplastyk oraz krytyczna ocena tych operacji. Otolaryng Pol 1992; 46, 5: 494–504 11. Kessler A, Potsic WP, Marsh RR. Type I tympanoplasty in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1994; 120: 487–490. 12. Koch WM, Friedman EM, McGill TJI, Healy GB. Tympanoplasty in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1990; 116: 35–40. 13. MacDonald RR, Lusk RP, Muntz HR: Fasciaform myringoplasty in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1994; 120: 138–143 14. McGrew BM, Jackson CG, Glasscock ME. Impact of mastoidectomy on simple tympanic membrane perforation repair. Laryngoscope 2004; 114: 506–511. 15. Onal K, Uguz MZ, Kazikdas KC, Gursoy ST, Gokce H. A multivariate analysis of otological, surgical and patientrelated factors in determining success in myringoplasty. Clin Otolaryngol 2005; 30: 115–120. 16. Ophir D, Porat M, Marshak G: Myringoplasty in the pediatric population. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1987; 113: 1288–1290 17. Pignataro L, Grillo della Berta L, Capaccio P, Zaghis A. Myringoplasty in children: anatomical and functional results J Laryngol Otol 2001; 115: 369–373. 18. Sheehy JL, Anderson RG. Myringoplasty. A revew of 472 cases. Ann Otol 1980; 89: 331–334. 19. Singh GB, Sidhu TS, Sharma A, Singh N. Tympanoplasty
69
B. Skotnicka, E. Hassmann
type I in children – an evaluative study. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2005; 69: 1071–1076. 20. Tos M, Ørntoft S, Stangerup SE. Results of tympanoplasty in children after 15 to 27 years. Ann Otol Rhinol Laryngol 2000; 109: 17–23. 21. Umapathy N, Dekker PJ. Myringoplasty. Is it worth performing in children? Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 129: 1053–1055. 22. Uyar Y, Kele B, Koç S, Öztürk K, Arba H. Tympanoplasty in pediatric patients. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2006; 70: 1805–1809.
70
23. Vrabec JT, Deskin RW, Grady JJ. Meta-analysis of pediatric tympanoplasty. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999; 125: 530–534. Adres autora: B. Skotnicka ul. Waszyngtona 17 15-274 Białystok e-mail: [email protected] Pracę nadesłano: 14.08.2007 r.
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 1
Summary Objective. Myringoplasty is successfully performed in children since many years. However still considerable controversy surrounds the subject of proper timing of surgery and other factors influencing the success rate. The aim of this study was to assess the results of myringoplasty in children and to determine which factors influence the postoperative results. Material and methods. Retrospective study of the anatomic and functional results of 82 consecutive myringoplasties performed in children between 1996–2004. Seventy one children (mean age 13 ± 2,9 years, range 6,4–18 years) who had undergone myringoplasty because of central perforation or retraction pocket in the pars tensa were evaluated. All of the children underwent myringoplasy using endaural or post-auricular approach and underlay technique. Temporalis fascia, perichondrim or cartilage were used as a graft material. The results were assessed on the basis of otoscopic and audiometric examination pre and postoperatively. Following factors have been analyzed to assess their influence on the success rate: age, size and site of perforation, status of the operated ear (dry/discharging), status of the contralateral ear. Results. Closure of the perforation was achieved in 91,5% of children. A good anatomic outcome was observed in 87,8%. The Air Bone Gap between 0–20 dB was observed in 95,6% of patients. Age below 10 years was found to significantly affect the results of surgery. The rate of success was lower in cases with pathological process in the contralateral ear but the difference was not statistically significant. Conclusions. Myringoplasty with underlay grafting of the fascia temporalis or perichondrium gives good anatomic and functional results in children. The results are significantly worst in children below 10 years of age. Pathological changes in the contralateral ear influence the risk of an abnormal postoperative tympanic membrane. H as ł a i n d e ks owe : myringoplastyka, dzieci, wyniki, czynniki powodzenia Ke y w ord s : myringoplasty, chidren, results, success factors Otolaryngol Pol 2008; LXII (1): 65–70 © 2008 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi
WSTĘP Myringoplastyki lub tympanoplastyki typu I są od wielu lat z powodzeniem wykonywane zarówno u dorosłych, jak i u dzieci. Wskazaniem są perforacje lub zaawansowane kieszenie retrakcyjne błony bębenkowej, będące głównie następstwem zapaleń ucha środkowego, czasem wcześniejszej tympanostomii lub urazu. Celem zabiegu jest usunięcie zmian patologicznych i trwałe odtworzenie mechanizmu przenoszącego dźwięki w upowietrznionej, pokrytej błoną śluzową jamie bębenkowej [15]. Postępowanie to pozwala na zabezpieczenie
przed nawracającymi wyciekami z ucha i ograniczenie destrukcji wynikającej z powtarzających się stanów zapalnych, poprawę słuchu warunkującą prawidłowy rozwój mowy oraz korzystanie ze sportów wodnych. Jednakże utrzymująca się dysfunkcja trąbek słuchowych, nawracające infekcje dróg oddechowych, trudności techniczne i brak współpracy są powodem odkładania w czasie tympanoplastyk u dzieci. Dodatkowo perforacja błony bębenkowej może spełniać korzystną rolę drenu wentylacyjnego zapobiegając rozwojowi zarostowego zapalenia ucha. Opinie na temat granicznego wieku do przeprowadzenia myringoplastyki różnią
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 1
65
B. Skotnicka, E. Hassmann
Tabela I. Charakterystyka badanej grupy chorych – rodzaj perforacji, technika zabiegu, stan drugiego ucha Liczba myringoplastyk Etiologia perforacji pozapalna pourazowa po tympanostomii kieszeń retrakcyjna Lokalizacja perforacji przednia tylna przednio/tylna subtotalne Dojście operacyjne wewnątrzuszne zauszne Rodzaj użytego materiału powięź m. skroniowego powięź + chrząstka ochrzęstna ochrzęstna + chrząstka Stan przeciwległego ucha prawidłowe (tympanometria Ad) perforacja wysiękowe zapalenie ucha zrostowe zapalenie ucha kieszeń retrakcyjna części napiętej perlak
82 68 7 2 5 14 31 16 21 31 51 26 23 15 18 44 (5) 23 6 3 5 1
się. Janczewski i Skarżyński [10] proponują 6 r.ż., Mac Donald i wsp. [13] 7 r.ż., Koch i wsp. [12] – 8. Podawany w literaturze odsetek trwałego zamknięcia ubytku błony bębenkowej u dzieci jest również zróżnicowany i waha się w granicach 56–94% [1, 4–8, 11–13, 16, 17, 19, 20–23]. Celem pracy jest ocena wyników myringoplastyk wykonanych u dzieci z określeniem czynników mogących mieć wpływ na sukces zabiegu.
MATERIAŁ I METODY Przeprowadzono retrospektywną ocenę wyników 82 operacji odtwarzających błonę bębenkową (bez otwarcia wyrostka sutkowatego i rekonstrukcji łańcucha kosteczek) wykonanych z powodu ubytku błony bębenkowej lub kieszeni retrakcyjnej jej części napiętej u 71 dzieci hospitalizowanych w Klinice Otolaryngologii Dziecięcej AM w Białymstoku w okresie od marca 1996 do stycznia 2004 roku. Wśród operowanych było 29 dziewcząt i 42 chłopców. Średni wiek w czasie zabiegu
66
Tabela II. Obserwowane powikłania Rodzaj powikłań Ubytek błony bębenkowej Ostre zapalenie ucha Kieszeń retrakcyjna w przeszczepie OMS
Perła keratynowa Perlak
Liczba uszu 7 (8,5%) 1 2 4 (1 tympanostomia w uchu operowanym) 1 1
wynosił 13 (± 2,9) lat, zakres 6,4–18 lat. Dane kliniczne dotyczące perforacji błony bębenkowej, wykonywanego zabiegu oraz stanu drugiego ucha przedstawiono w tabeli I. Lokalizacja perforacji przednio-tylna dotyczyła ubytków przedniej lub tylnej części błony bębenkowej przechodzących poza linię wyznaczoną przez rękojeść młoteczka. Zabieg wykonywano z dojścia endauralnego lub zausznego, techniką underlay, wykorzystując jako materiał do przeszczepu powięź mięśnia skroniowego lub ochrzęstną i chrząstkę skrawka albo małżowiny. Chrząstkę stosowano w celu podparcia przeszczepu lub w celu odtworzenia błony w przypadkach kieszeni retrakcyjnych tylno-górnych. Okres obserwacji pooperacyjnej wynosił średnio 2,1 (± 1,04) roku, od 6 miesięcy do 6 lat. Określano wpływ takich czynników, jak: wiek, lokalizacja ubytku błony bębenkowej, obecność odczynu zapalnego błony śluzowej ucha środkowego w czasie zabiegu i zmian tympanosklerotycznych błony bębenkowej ucha operowanego oraz stan drugiego ucha na wynik zabiegu. Wyniki oceniano na podstawie obrazu otoskopowego oraz badania audiometrycznego tonalnego. Rezerwę ślimakową przed- i pooperacyjną określono dla częstotliwości 0,5, 1, 2, 3 kHz.
WYNIKI Zamknięcie ubytku błony bębenkowej uzyskano w 75 (91,5%) operowanych uszu. W 7 uszach stwierdzono obecność resztkowej perforacji, która występowała najczęściej w przedniej części błony. Pacjenci ci poddani zostali reoperacji z sukcesem. Dobry efekt anatomiczny uzyskano w 72 (87,8%) uszach. W 1 przypadku bowiem występowało wysiękowe zapalenie ucha środkowego wymagające wykonania tympanostomii, w 2 wytworzyły się kieszenie retrakcyjne w przeszczepie. Okresowy
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 1
Myringoplastyka u dzieci
Tabela III. Wyniki leczenia w zależności od potencjalnych czynników ryzyka Czynnik
Liczba uszu operowanych (n)
Wiek (lata) 6–10 10 11–18 72 Miejsce perforacji 14 przednia 31 tylna 16 przednio/tylna 21 subtotalna Stan drugiego ucha 44 prawidłowy 38 nieprawidłowy 23 perforacje 6 OMS 3 otitis adhesiva 5 kieszeń retrakcyjna części napiętej 1 perlak Stan błony śluzowej operowanego ucha prawidłowa 76 zmiany zapalne 6 Tympanoskleroza błony bębenkowej operowanego ucha obecna 37 nieobecna 45
Zamknięcie ubytku błony bębenkowej (n)
%
P
8 67
80 93
p < 0,001
14 30 13 18
100 97 81 86
NS
42 33 20 5 3 4 1
96 87 87 83 100 80 100
NS
69 6
91 100
NS
35 40
95 89
NS NS
Tabela IV. Wartość średniej rezerwy ślimakowej dla częstotliwości 0,1, 1, 2 i 3 kHz w grupie uszu poddanych myringoplastyce Przedoperacyjna Pooperacyjna
23,17 (± 8,82) 10,14 (± 5,15)
wysięk trwający poniżej 3 miesięcy obserwowano w 3 operowanych uszach. Jedynie w 1 uchu wystąpiło ostre zapalenie oraz w jednym stwierdzono obecność perły keratynowej na powierzchni błony bębenkowej, którą usunięto. W jednym uchu z reperforacją doszło do rozwoju perlaka w okolicy rękojeści młoteczka (tab. II). W 46% operowanych uszu stwierdzono jednoczesne występowanie patologii drugiego ucha. Występowała ona w 5 z 7 (72%) przypadków, w których nie uzyskano zamknięcia perforacji. Wpływ na uzyskanie dobrego wyniku myringoplastyki ma wiek operowanych. W grupie dzieci młodszych (6–10 r.ż.) odsetek uszu z uzyskanym zamknięciem ubytku wynosił 80%, w grupie wiekowej 10–18 lat 93% (różnica istotna statystycznie p < 0,001) (tab. III). Wyniki leczenia były nieco gorsze w przypadkach, kiedy w drugim uchu stwierdzano zmiany patologiczne (87% v 96%), ale różnica ta nie była znamienna statystycznie. W uszach, które były
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 1
zakres 8,75–51,25 zakres 1,25–31,25
mediana 22,5 mediana 8,75
operowane przy obecności czynnego stanu zapalnego, wyniki były bardzo dobre (100% v 91%), różnica również nie osiągała istotności statystycznej. Nie stwierdzono także znamiennych statystycznie różnic w odsetku zamkniętych ubytków błony bębenkowej w zależności od lokalizacji ubytku i zmian tympanosklerotycznych w jej obrębie. Wyniki badania słuchu przed- i pooperacyjne przedstawiono w tabeli IV. Średnia pooperacyjna rezerwa ślimakowa mieściła się w granicach: < 10 dB w 61,8% operowanych uszu, w przedziale 10–20 dB w 33,8%, 20–30 dB w 2,9%, > 30 dB jedynie w 1,5% uszu.
DYSKUSJA Podawane w piśmiennictwie wyniki operacji odtwarzających błonę bębenkową różnią się między sobą (tab. IV). Caylan i wsp. [5] uważają, że różnice w wynikach podawanych przez autorów
67
B. Skotnicka, E. Hassmann
wynikają z niehomogennych grup i różnych kryteriów oceny wyniku. Rzeczywiście, część autorów ujmuje w zestawieniach wszystkie zabiegi, w których odtwarzano błonę bębenkową niezależnie od etiologii choroby, inni wyłącznie przypadki centralnych perforacji w przebiegu przewlekłego zapalenia ucha [5]. Przyjmowane są różne kryteria powodzenia i im są one surowsze, tym oczywiście mniejszy odsetek pomyślnych wyników. Jeżeli brane jest pod uwagę samo przyjęcie się przeszczepu, odsetek powodzeń jest wysoki. Natomiast w przypadkach oceny stopnia podatności błony bębenkowej i aeracji ucha środkowego na podstawie badania tympanometrycznego, nawrotów wysięku lub atelektazji w obrębie przeszczepionej błony, odsetek powodzeń spada. W materiale Denoyelle i wsp. [8] 93,5% uszu zostało „zamkniętych”, ale wynik oceniono na dobry anatomicznie tylko w 81,6%. Uzyskane wśród naszych chorych wyniki oceniane na podstawie obrazu wziernikowego są bardzo zbliżone do przedstawianych przez Gierek i wsp. [9] w grupie chorych od 13–65 r.ż. Singh i wsp. [18] porównali w badaniach prospektywnych wyniki myringoplastyk u dzieci i dorosłych, nie stwierdzając istotnych różnic między nimi. Umpathy i Dekker [21] uważają, że wyniki myringoplastyk u dzieci są porównywalne z dorosłymi, a występowanie SOM nie częstsze niż u innych dzieci i może być leczone w podobny sposób, tzn. przez założenie rurek. Wielu autorów wyraża pogląd, że tympanoplastyki mogą być z powodzeniem wykonywane w każdym wieku [4, 6, 11, 20]. W materiale z House Ear Clinic obejmującym 318 chorych od 1 do 19,5 roku życia podzielonych na cztery grupy wiekowe nie wykazano wpływu wieku na wynik zabiegu [6]. Wielu jednak uważa, że wiek poniżej 8 r.ż. wiąże się z gorszym rokowaniem [12, 13]. Przeprowadziwszy metaanalizę danych z licznych prac Vrabec i wsp. [23] stwierdzili, że z wiekiem liczba pomyślnych wyników się zwiększa. Różnice w przedstawianych danych tłumaczą tym, że wielu autorów z góry wyklucza z zabiegu dzieci poniżej 8 r.ż., a w pozostałych stanowią one niewielki odsetek uniemożliwiający stwierdzenie statystycznie istotnych różnic. Wyniki tympanoplastyk przeprowadzanych u dzieci są trwałe, na co wskazują przedstawione przez Tosa i wsp. [20] wyniki oceniane po 15–17 latach. Opinię tę podziela wielu innych autorów [6]. Według Kessler i wsp. [11] dzieci poniżej 6 r.ż., z brzeżną perforacją i patologią drugiego ucha mają
68
więcej reperforacji przy dłuższym okresie obserwacji, ale i tak dobry wynik przekracza 75%. Powikłania obserwowane w naszym materiale są podobne do wynikających z analizy 30 publikacji dokonanych przez Vrabec i wsp. [23]. W przedstawionym przez nich zestawieniu wynoszą one: OMS – 10%, kieszenie retrakcyjne – 6,7%, perlak – 2,3%. Argumentem przeciwko tympanoplastyce w młodym wieku jest upośledzona czynność trąbki słuchowej. Tymczasem czynność trąbki słuchowej poprawiała się po myringoplastyce [20]. Negatywna próba Valsalvy przed zabiegiem, normalizowała się po zabiegu u 82% dzieci [20]. Większość autorów jest zdania, że słaba czynność trąbki słuchowej nie wpływa negatywnie na wyniki tympanoplastyk i nie jest przeciwwskazaniem do zabiegu nawet u dzieci [6, 12, 20]. Wartość mastoidectomii w leczeniu ropnego zapalenia ucha jest obecnie przedmiotem dyskusji. McGrew i wsp. [14] uważają, że mastoidectomia wykonana równocześnie z tympanoplastyką nie poprawia w istotny sposób wyników ocenianych na podstawie zamknięcia ubytku w przypadkach prostych, pozapalnych perforacji. Jednak porównując grupy chorych leczonych myringoplastyką z lub bez mastoidectomii stwierdzili, że w grupie z mastoidectomią nie obserwowano przypadków dalszego postępu choroby, takich jak kieszenie retrakcyjne i perlak, które obserwowano w grupie po tympanoplastyce bez mastoidectomii. W efekcie mniej chorych po mastoidectomii wymagało dalszych zabiegów chirurgicznych. Tłumaczą to lepszą aeracją wyrostka, a co za tym idzie lepszą tolerancją zmian ciśnienia związanych z dysfunkcją trąbki słuchowej. Wiele czynników wymienianych jest jako mające istotny wpływ na pomyślny wynik operacji tympanoplastycznych. Stan drugiego ucha może wskazywać na predyspozycję do zaburzeń czynności trąbki słuchowej lub zaawansowane zmiany zapalne i wobec tego stanowić czynnik rokowniczo negatywny. Opinia ta jest podzielana przez wielu autorów [5, 8, 22]. Niektórzy, chociaż nie potwierdzali wpływu patologii drugiego ucha na przyjmowanie się przeszczepu i efekt słuchowy, to uważają, że zdolność do utrzymania prawidłowej powietrzności jamy bębenkowej po zabiegu była w tych przypadkach obniżona [7]. Kessler i wsp. [11] stwierdzili, że aczkolwiek stan drugiego ucha nie miał wpływu na wynik oceniany wkrótce po zabiegu, to w odleglejszym okresie występowało w tej grupie chorych więcej reperforacji. W materiale z House Ear Clinic nie stwierdzono zależności
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 1
Myringoplastyka u dzieci
między patologią obserwowaną w przeciwnym uchu a wynikiem tympanoplastyki [6]. Powszechnie uważa się, że uszy z wyciekiem goją się gorzej, dlatego większość chirurgów stara się operować uszy, które są suche od kilku miesięcy [16, 17, 22]. Według Caylan i wsp. [5] uszy z wyciekiem goiły się lepiej niż suche (100% vs 75%). Uważają oni, że uszy wydzielające rokują dobrze i powinny być operowane bez względu na wiek. Podobnie Chandrasekhar i wsp. [6] nie stwierdzili negatywnego wpływu wycieku na gojenie się po tympanoplastyce. Przeprowadzili metaanalizę danych z literatury, w których w poszczególnych pracach nie było wpływu wycieku na wynik, ale po zsumowaniu okazało się, że wyciek istotnie statystycznie poprawia wynik. Tłumaczą to faktem, że uszy z wyciekiem mają lepsze unaczynienie. Natomiast Denoyelle i wsp. [8] uważają, że zmiany zapalne błony śluzowej ucha wiążą się z ryzykiem zmian w odtworzonej błonie bębenkowej i proponują używanie w tych przypadkach bardziej odpornych materiałów, takich jak chrząstka. Istnieją kontrowersje co do tego, czy rozmiar perforacji wpływa na wynik myringoplastyki. Wydaje się, że większe trudności techniczne w tych przypadkach, jak również konieczność unaczynienia większej powierzchni mogą być przyczyną niepowodzeń. Uważa się, że perforacje zlokalizowane z przodu goją się gorzej i niepowodzenia zdarzają się tu częściej, co wynika głównie z większych trudności technicznych przy zabiegu. W wielu zestawieniach jednak nie wydaje się to złym czynnikiem prognostycznym [5, 8, 17, 22]. Prawdopodobnie wynika to z faktu, że większość perforacji zlokalizowanych z przodu jest niewielka i przy zachowanym anulus tympanicus trudności techniczne nie są decydujące.
WNIOSKI Myringoplastyka u dzieci wykonana techniką underlay z użyciem powięzi lub ochrzęstnej może być z powodzeniem stosowana u dzieci. Wyniki leczenia są gorsze poniżej 10 roku życia. Patologia drugiego ucha może wiązać się z niepowodzeniem leczenia operacyjnego i nawrotami stanów zapalnych.
PIŚMIENNICTWO 01. Attallah MS. Tympanoplasty in children – our experience in Riyadh Saudi Arabia. Otolaryngol Pol 1994; 48: 441–444.
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 1
02. Berger G, Berger S. Paediatric revision myringoplasty: outcomes and prospects. J Laryngol Otol 2002; 116: 690–694. 03. Black JH, Hickey SA, Wormald PJ: An analysis of the results of myringoplasty in children Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1995; 31: 95–100. 04. Carr MM, Poje CP, Nagy ML, Pizzuto MP, Brodsky LS. Success rates in paediatric tympanoplasty. J Otolaryngol 2001; 30: 199–202. 05. Caylan R, Titiz A, Falcioni M, de Donato G, Russo A, Taibah A i wsp. Myringoplasty in children: factors influencing surgical outcome. Otolaryngol Head Neck Surg 1998; 118: 709–713. 06. Chandrasekhar SS, House JW., Devgan U. Pediatric tympanoplasty. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995; 121: 873–878. 07. Collins WO, Telischi FF, Balkany TJ, Buchman CA. Pediatric tympanoplasty: Effect of contralateral ear status on outcomes. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 129: 646–652. 08. Denoyelle F, Roger G, Chauvin P, Garabedian EN Myringoplasty in children: predictive factors of outcome. Laryngoscope 1999; 109: 47–51. 09. Gierek T, Ślaska-Kaspera A, Majzel K, Klimczak-Gołąb L. Wyniki myringoplastyk i tympanoplastyk typu I z użyciem ochrzęstej, chrząstki i powięzi mięśnia skroniowego. Otolaryngol Pol 2004; 58: 529–533. 10. Janczewski G, Skarżyński H: Wskazania i przeciwwskazania do tympanoplastyk oraz krytyczna ocena tych operacji. Otolaryng Pol 1992; 46, 5: 494–504 11. Kessler A, Potsic WP, Marsh RR. Type I tympanoplasty in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1994; 120: 487–490. 12. Koch WM, Friedman EM, McGill TJI, Healy GB. Tympanoplasty in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1990; 116: 35–40. 13. MacDonald RR, Lusk RP, Muntz HR: Fasciaform myringoplasty in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1994; 120: 138–143 14. McGrew BM, Jackson CG, Glasscock ME. Impact of mastoidectomy on simple tympanic membrane perforation repair. Laryngoscope 2004; 114: 506–511. 15. Onal K, Uguz MZ, Kazikdas KC, Gursoy ST, Gokce H. A multivariate analysis of otological, surgical and patientrelated factors in determining success in myringoplasty. Clin Otolaryngol 2005; 30: 115–120. 16. Ophir D, Porat M, Marshak G: Myringoplasty in the pediatric population. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1987; 113: 1288–1290 17. Pignataro L, Grillo della Berta L, Capaccio P, Zaghis A. Myringoplasty in children: anatomical and functional results J Laryngol Otol 2001; 115: 369–373. 18. Sheehy JL, Anderson RG. Myringoplasty. A revew of 472 cases. Ann Otol 1980; 89: 331–334. 19. Singh GB, Sidhu TS, Sharma A, Singh N. Tympanoplasty
69
B. Skotnicka, E. Hassmann
type I in children – an evaluative study. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2005; 69: 1071–1076. 20. Tos M, Ørntoft S, Stangerup SE. Results of tympanoplasty in children after 15 to 27 years. Ann Otol Rhinol Laryngol 2000; 109: 17–23. 21. Umapathy N, Dekker PJ. Myringoplasty. Is it worth performing in children? Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 129: 1053–1055. 22. Uyar Y, Kele B, Koç S, Öztürk K, Arba H. Tympanoplasty in pediatric patients. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2006; 70: 1805–1809.
70
23. Vrabec JT, Deskin RW, Grady JJ. Meta-analysis of pediatric tympanoplasty. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999; 125: 530–534. Adres autora: B. Skotnicka ul. Waszyngtona 17 15-274 Białystok e-mail: [email protected] Pracę nadesłano: 14.08.2007 r.
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 1