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Changement de pratique en ALR ophtalmique (ALR à l’aiguille et maintien des anticoagulants) : sécurité vis-à-vis des incidents hémorragiques mineurs
Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 29 (2010) 878–883
Article original
Changement de pratique en ALR ophtalmique (ALR a` l’aiguille et maintien des anticoagulants) : se´curite´ vis-a`-vis des incidents he´morragiques mineurs Safety of ‘‘needle’’ regional anaesthesia for anterior segment surgery under antiplatelet agents and anticoagulants therapies N. Saumier a, E. Lorne a,b,*, F. Dermigny a, K. Walkzak a, F. Daelman a, P. Jezraoui a, Y. Mahjoub a,b, S. Milazzo c, H. Dupont a,b a
Poˆle d’anesthe´sie-re´animation, centre hospitalier universitaire d’Amiens, universite´ Jules-Verne-de-Picardie, avenue Rene´-Laennec, 80054 Amiens cedex, France Inserm ERI 12, centre hospitalier universitaire d’Amiens, universite´ Jules-Verne-de-Picardie, avenue Rene´-Laennec, 80054 Amiens cedex, France c Service de chirurgie ophtalmologique, centre hospitalier universitaire d’Amiens, universite´ Jules-Verne-de-Picardie, avenue Rene´-Laennec, 80054 Amiens cedex, France b
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 28 octobre 2009 ˆ t 2010 Accepte´ le 31 aou
Introduction. – La cataracte, pathologie fre´quente, touche pre´fe´rentiellement le sujet aˆge´. Plus de 560 000 interventions sont re´alise´es chaque anne´e, chez des patients fragiles, expose´s a` des pathologies cardiocirculatoires ne´cessitant la prescription d’antiplaquettaires et/ou d’anticoagulants. Les complications he´morragiques de cette chirurgie et de l’anesthe´sie locore´gionale sont rares mais retentissent gravement sur la fonction visuelle. Patients et me´thodes. – Dans cette e´tude, deux types de prise en charge en vigueur successivement dans le service ont e´te´ compare´es : dans un premier temps, conforme´ment aux recommandations, les antiplaquettaires et les anticoagulants e´taient arreˆte´s avec relais par des agents a` e´limination rapide (cohorte prospective de re´fe´rence avant (novembre 2004–mai 2005) ; dans un second temps, les antiplaquettaires ou les anticoagulants ont e´te´ poursuivis sans relais (cohorte prospective apre`s (avril 2007–mars 2008). Le crite`re principal de jugement e´tait la survenue d’une complication he´morragique. Re´sultats. – La population de re´fe´rence regroupait 229 patients ope´re´s sous anesthe´sie sous-te´nonienne « chirurgicale » exclusive. Le second groupe comprenait 178 patients ope´re´s sous anesthe´sie locore´gionale pe´ribulbaire ou sous-te´nonienne « a` l’aiguille ». Dans ces deux populations, pre`s de 33 % des patients recevaient des traitements antiplaquettaires ou anticoagulants. L’he´matome sous-conjonctival (HSC) est survenu plus fre´quemment lorsque le relais anticoagulant a e´te´ mis en place (33 % versus 0 % ; p < 0,05), tandis qu’on n’obtenait pas de diffe´rence significative avec les antiplaquettaires (23 % versus 28 % ; NS). Le che´mosis, incident de gravite´ mineure lie´ au type de technique d’anesthe´sie, e´tait l’e´ve´nement non he´morragique le plus courant, mais e´tait susceptible de compromettre le confort chirurgical (anticoagulants : 35 % versus 36 % (NS), antiplaquettaires : 38 % versus 40 % [NS]). Conclusion. – Le changement de technique n’explique pas a` lui seul la baisse de survenue de l’HSC dans la seconde pe´riode. La re´alisation de l’anesthe´sie locore´gionale ophtalmologique « a` l’aiguille » dans la chirurgie du segment ante´rieur est une technique bien tole´re´e qui ne ne´cessite pas l’arreˆt ou le relais des traitements antiplaquettaires ou anticoagulants lorsque ceux-ci sont e´quilibre´s dans cette se´rie. Ces donne´es restent a` valider sur une se´rie de plus grande ampleur. ß 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : Cataracte Anesthe´sie locore´gionale Antiplaquettaires Anticoagulants He´morragie
A B S T R A C T
Keywords: Cataract Regional anaesthesia Antiplatelet agents Anticoagulants Haemorrhage
Introduction. – Cataracts preferentially affect the elderly. More than 560,000 procedures are performed annually in France on vulnerable patients that are exposed to cardio-circulatory conditions requiring antiplatelet and/or anticoagulants. Haemorrhagic complications resulting from cataract surgery and/or eye regional anaesthesia are rare but can lead to serious damage to eye function. Patients and methods. – In this study, we compared the management care of two types of antiplatelet and/or anticoagulants successively utilizing the following procedure: first, the cessation of antiplatelet
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (E. Lorne). 0750-7658/$ – see front matter ß 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. doi:10.1016/j.annfar.2010.08.009
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agents and anticoagulants were relayed with rapid elimination agents (constituting our reference ‘‘before’’ cohort [November 2004–May 2005]), then the antiplatelet or anticoagulant management was continued without stint according to recent data from literature (constituting our ‘‘after’’ cohort (April 2007–March 2008)). Results. – A reference population, consisting of 229 patients, was operated on exclusively with ‘‘surgical’’ sub-Tenon’s anaesthesia. A second group, consisting of 178 patients, was operated on using ‘‘needle’’ regional anaesthesia. In both populations, nearly 33% of patients received antiplatelet or anticoagulant treatment. The incidence of subconjonctival haemorrhage occurred more frequently when anticoagulants agents were relayed (33% vs 0%; P < 0,05), but there was no significant difference with antiplatelet agents (23% vs 8%; NS). The most common non-bleeding event was Chemosis and related to the type of anaesthetic technique utilized, although not serious it tended to jeopardize surgical comfort (anticoagulants: 35% vs 36% (NS), antiplatelet agents: 38% vs 40%; NS). Conclusion. – The technical changes do not explain fully that occurrence of the HSC, in patients under anticoagulant treatment, decreased in the second period. The achievement of ‘‘needle’’ regional anaesthesia in the anterior segment eye surgery is a safe technique that does not require stopping antiplatelet treatment or anticoagulation. ß 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction Les patients ope´re´s d’une chirurgie de la cataracte sont le plus souvent aˆge´s [2]. Ils ont une incidence e´leve´e d’ante´ce´dents et pathologies cardiovasculaires tels que les infarctus du myocarde avec pose de stent, les troubles du rythme cardiaque, les valvulopathies et les accidents vasculaires ce´re´braux, ne´cessitant des traitements antiplaquettaires (AP) ou des anticoagulants au long cours. Cela pose un proble`me pour l’anesthe´sie locore´gionale (ALR) ainsi que pour la chirurgie, en augmentant potentiellement le risque he´morragique. Les pratiques actuelles, base´es sur les recommandations ge´ne´rales d’experts de 2001 [3], consistent a` stopper les antiplaquettaires autres que l’aspirine, avec ou sans relais, tandis qu’il est classique d’arreˆter les anticoagulants antivitamines K (AVK) et a` les substituer par une he´parine de bas poids mole´culaire (HBPM) durant la pe´riode pe´riope´ratoire, meˆme si cette attitude n’est pas argumente´e solidement. En effet, les donne´es de la litte´rature sont peu nombreuses et parfois contradictoires sur le sujet [4–11]. Certaines chirurgies ou certains actes invasifs, responsables de saignements peu fre´quents, de faible intensite´ ou aise´ment controˆle´s, peuvent eˆtre re´alise´s chez des patients traite´s par un AVK dans la zone the´rapeutique usuelle (INR compris entre 2 et 3). Les recommandations de la haute autorite´ de sante´ concernant la chirurgie de la cataracte sont de ne plus interrompre le traitement par AVK pour les interventions sur la cataracte avec un faible niveau de preuve (grade C) [12]. Le traitement par AVK peut alors eˆtre poursuivi apre`s avoir ve´rifie´ l’absence de surdosage. Le risque he´morragique the´orique des techniques ALR de l’œil est repre´sente´ par un he´matome re´trobulbaire (0,44 a` 1,7 % selon les e´tudes [13–15]), compressif sur le nerf optique avec une ce´cite´ provisoire ou de´finitive [16]. Le risque chirurgical, quant a` lui, re´side dans l’he´morragie intravitre´enne et l’he´matome re´tinien, avec des se´quelles sur l’acuite´ visuelle, alors meˆme qu’il s’agit d’une chirurgie fonctionnelle. En revanche, l’arreˆt d’un traitement anticoagulant (AC) et/ou antiplaquettaire au long cours peut conduire a` des e´ve´nements thromboemboliques engageant potentiellement le pronostic vital du patient [17,18]. Les progre`s techniques re´alise´s dans le domaine de l’anesthe´sie, ainsi que des techniques chirurgicales rigoureuses, ont permis de re´duire le risque he´morragique. En effet ces dernie`res anne´es, le recul de l’anesthe´sie re´trobulbaire au profit du de´veloppement de techniques « pe´riphe´riques » comme l’APB ou l’injection souste´nonienne, associe´s a` l’abandon de la chirurgie intracapsulaire au profit de la phakoe´mulsification avec incision millime´trique, ont permis de re´duire la morbidite´ he´morragique [19]. Compte tenu de
la morbidite´ possible de la « feneˆtre the´rapeutique » lie´ a` l’arreˆt des anticoagulants et du faible risque he´morragique lie´ aux nouvelles techniques d’anesthe´sie et de chirurgie, la question de l’arreˆt des anticoagulants se pose donc. Un recueil prospectif des incidents he´morragiques avait e´te´ mis en place de novembre 2004 a` mars 2005. Le recueil de donne´es de cette e´tude comportait de nombreux items dont les e´ve`nements he´morragiques, les complications chirurgicales et le traitement des patients. Or depuis, les donne´es re´centes de la litte´rature avaient modifie´s la pratique de la gestion des anticoagulants oraux et des antiagre´gants puisqu’aucune feneˆtre the´rapeutique n’e´tait re´alise´e dans le service [9,10]. Cette e´tude prospective, apre`s le changement de pratique, souhaite e´valuer la tole´rance de la poursuite des traitements AP et des AC lors de la chirurgie du segment ante´rieur en la comparant avec la se´rie de 2004, pour laquelle une feneˆtre the´rapeutique e´tait instaure´e. Dans ce travail, l’e´tude observationnelle prospective « apre`s » des effets inde´sirables he´morragiques rencontre´s au cours de ces proce´dures, a e´te´ compare´e avec les re´sultats avec la cohorte ante´rieure, e´poque a` laquelle l’arreˆt des AVK avec relais par HBPM et le relais des AP par le flurbiprofe`ne e´tait effectif. 2. Patient et me´thode 2.1. E´tude prospective avant/apre`s 2.1.1. Cohorte avant La population de re´fe´rence prospective « avant » comprenait les patients ope´re´s de cataracte par phakoe´mulsification et ayant be´ne´ficie´ d’une ALR par voie sous-te´nonienne (AST), entre novembre 2004 et mars 2005. Durant cette pe´riode un recueil prospectif avait e´te´ mis en place afin de colliger les e´ve´nements he´morragiques survenus lors de la chirurgie du segment ante´rieur. Les antiplaquettaires ([AP] : ticlopidine, clopidogrel ou aspirine) e´taient alors arreˆte´s cinq jours avant l’intervention et relaye´s par le flurbiprofe`ne a` faible dose, jusqu’a` la veille de l’ope´ration. Le relais des AVK par des HBPM e´tait de´bute´ cinq jours avant et poursuivi jusqu’a` la veille de l’intervention. L’ALR e´tait re´alise´e apre`s le´ge`re se´dation par midazolam ou propofol, et consistait en une anesthe´sie sous-te´nonienne (AST) « chirurgicale » par injection de 2 a` 5 ml (moyenne 2,6 ml) de me´pivacaı¨ne 2 % (Carbocaine1 AsraZeneca, Rueil Malmaison, France). Les donne´es recueillies comportaient une pression intra oculaire (PIO) pre´ope´ratoire, des donne´es en termes d’efficacite´ du bloc moteur, et les e´ve´nements inde´sirables susceptibles d’apparaıˆtre au cours de l’intervention (che´mosis, he´matome sous-conjonctival [HSC] a` l’incision et en fin
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d’intervention, e´ve´nements he´morragiques graves tels qu’une he´morragie intravitre´enne ou un he´matome re´tinien). 2.1.2. Cohorte apre`s La cohorte prospective « apre`s » e´tait constitue´e, elle aussi, de patients ope´re´s de cataracte par phakoe´mulsification, et ayant be´ne´ficie´ d’une ALR sous-te´nonienne ou pe´ribulbaire, entre avril 2007 et mars 2008 sans aucun arreˆt des traitements AC ou AP, contrairement a` la cohorte de re´fe´rence « avant ». Les deux populations sont pre´sente´es dans le Tableau 1. Les patients pre´sentant une contre indication a` la re´alisation d’une ALR (troubles de la compre´hension, infections du site ope´ratoire, allergie aux anesthe´siques locaux) e´taient exclus. Une pre´me´dication orale par midazolam en sublingual (de 5 a` 10 mg) ou d’hydroxyzine per os (de 50 a` 100 mg) une heure avant le bloc ope´ratoire est prescrite, selon l’anxie´te´ ressentie. Au bloc ope´ratoire, les patients be´ne´ficiaient de l’e´quipement de surveillance standard comme pour toute ALR (e´lectrocardioscope, tensiome`tre, oxyme`tre de pouls). Ils e´taient maintenus e´veille´s, en ventilation spontane´e, et de l’oxyge`ne leur e´tait de´livre´. Selon l’habitude de l’ope´rateur, et lors d’une courte se´dation par 20 mg de propofol (Diprivan1, AstraZeneca, Rueil Malmaison, France) on re´alisait soit une anesthe´sie pe´ribulbaire (APB) en monoponction au tiers infe´roexterne de l’œil, soit une APB a` la caroncule, soit une AST « a` l’aiguille », au canthus interne de l’œil. L’anesthe´sique local utilise´ e´tait la me´pivacaı¨ne 2 % sans adjuvant, avec un volume adapte´ a` la technique employe´e (4 a` 8 ml en localisation pe´ribulbaire, 1 a` 3,5 ml dans l’espace sous-te´nonien). Une compression oculaire par ballonnet de Honan e´tait applique´e pendant dix minutes environ, puis l’efficacite´ du bloc e´tait teste´e, en termes de perception lumineuse et d’oculomotricite´. En fin d’intervention, il e´tait demande´ au chirurgien d’e´valuer la qualite´ de ALR en termes de confort a` la re´alisation du geste chirurgical, et de noter les e´ve´nements inde´sirables (che´mosis, HSC, he´morragie intravitre´enne). 2.2. Donne´es recueillies Les donne´es des patients ont e´te´ rassemble´es sur une feuille de recueil dont la formulation de´rivait de la feuille de recueil utilise´e pour la population de re´fe´rence. L’aˆge le sexe, la taille et le poids, l’indice de masse corporelle (IMC), le score ASA, la biome´trie de l’œil ope´re´ et la PIO pre´ope´ratoire ont e´te´ recueillis. Le protocole anesthe´sique e´tait note´, comprenant la pre´me´dication (produit et dose), la se´dation (produit et dose), la technique ALR, le volume d’anesthe´sique local employe´, la dure´e de compression par ballonnet de Honan, la PIO juste avant l’incision ainsi que l’e´tendue du bloc oculomoteur. Le crite`re de jugement principal retenu e´tait la survenue d’e´ve´nements he´morragiques de´finis par un HSC a` l’incision et a` la fermeture, un hyphe´ma, voire plus graves comme une he´morragie intravitre´enne ou un he´matome re´trobulbaire. Les crite`res de Tableau 1 Comparaison entre population d’e´tude et population de re´fe´rence.
Pe´riode d’e´tude Patients (n) Gestion des AP Gestion des AC Type d’anesthe´sie
Population de re´fe´rence
Population d’e´tude
Novembre 2004–mars 2005 229 Arreˆt AP 5 jours avant, relais flurbiprofe`ne Arreˆt des AC 5 jours avant, relais HBPM AST « chirurgicale » exclusive
Avril 2007–mars 2008 178 Pas d’arreˆt ni relais Pas d’arreˆt ni relais AST « a` l’aiguille », APB
AC : anticoagulant ; AP : antiplaquettaires ; AST : anesthe´sie sous-te´nonienne ; APB : anesthe´sie pe´ribulbaire.
jugement secondaires associaient l’appariation d’un che´mosis, la pousse´e vitre´enne, tandis que l’e´valuation du confort ope´ratoire e´tait re´alise´e par le chirurgien en fin d’intervention, par l’attribution d’une note sur 10. 2.3. Analyse statistique Les donne´es de la cohorte avant et celles de la cohorte apre`s ont e´te´ compare´es. Pour les variables quantitatives, un test t de Student a e´te´ utilise´ pour la comparaison de deux e´chantillons inde´pendants, puisque les variables suivaient une distribution normale. Pour les variables qualitatives, un test du Khi2 avec correction de Yates ou un test exact de Fisher selon les effectifs a e´te´ utilise´ pour la comparaison de variables qualitatives entre les groupes Un seuil de significativite´ p < 0,05 a e´te´ retenu. 3. Re´sultats Dans l’e´tude prospective « apre`s », 178 observations successives ont e´te´ analyse´es. Tous les patients ont be´ne´ficie´ d’une chirurgie de la cataracte par phakoe´mulsification. 59 % des patients de cette cohorte ont e´te´ anesthe´sie´s par APB (la localisation–tiers infe´roexterne ou caroncule- n’a pas e´te´ pre´cise´e), les autres par AST « a` l’aiguille ». Les caracte´ristiques de cet e´chantillon sont rassemble´es dans le Tableau 2, compare´es aux donne´es de la population de re´fe´rence « avant » (226 patients ope´re´s de la cataracte par phakoe´mulsification dans les deux ans auparavant, sous-AST « chirurgicale » exclusive, avec relais des antiagre´gants plaquettaires et des anticoagulants). La population « apre`s » e´tait identique a` la population de re´fe´rence hormis l’aˆge le´ge`rement plus e´leve´ (p = 0,006). La diffe´rence releve´e dans les volumes d’anesthe´siques locaux administre´s provenait de la technique d’anesthe´sie : AST exclusive en re´fe´rence, avec un volume toujours plus faible qu’en APB. La re´partition des AP et des anticoagulants dans les deux groupes est montre´e dans le Tableau 3. Dans la cohorte servant de re´fe´rence, les AVK e´taient syste´matiquement suspendus et relaye´s par des HBPM. Aucun patient n’ayant rec¸u de traitement par HBPM de fac¸on isole´e, les fre´quences d’utilisation des HBPM et des AVK ont e´te´ compare´es de fac¸on paralle`le. Sur la base des valeurs recueillies a posteriori chez les patients de la seconde cohorte, les doses d’AVK e´taient proches de la zone the´rapeutique, avec un INR moyen a` 2,1 0,2 (1,8–2,4). La fre´quence de survenue des e´ve´nements inde´sirables, he´morragiques et non he´morragiques ou pouvant conduire a` une geˆne chirurgicale, parmi les patients recevant ou non des traitements AP ou AC, comparativement aux individus de la population de re´fe´rence sont re´sume´s dans le Tableau 4. Lorsque les AVK ont e´te´ substitue´s par des HBPM, les he´matomes sous-conjonctivaux (HSC) survenaient plus fre´quemment que Tableau 2 Comparaison des caracte´ristiques des deux populations.
Sexe ˆ ge (anne´es) A Taille (cm) Poids (kg) IMC (kg/m2) ¨il ope´re´ (%G) Biome´trie (mm) PIO (mmHg) Volume d’AL (ml)
Population de re´fe´rence (n = 229)
Population de l’e´tude (n = 178)
p
135 F/92 H 70 13 164 9,4 73 16 27,2 5,6 119 (52 %) 23,7 2 17,5 7,4 2,8 0,8
111 F/67 H 73 11 165 8 74 14,9 27,1 5 85 (48 %) 23,4 1,5 16,8 5 4 1,3
ns < 0,006 ns ns ns ns ns ns < 0,001
Les donne´es sont pre´sente´es en moyenne de´viation standard ou en nombre avec leur proportion. IMC : index de masse corporelle ; PIO : pression intraoculaire.
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Tableau 3 Re´partition des traitements antiagre´gants et anticoagulants dans les deux populations. Population de re´fe´rence (n = 229)
Population de l’e´tude (n = 178)
p
Antiplaquettaires
52 (22,7 %) AP arreˆte´s Relais flurbiprofe`ne
42 (23,9 %) Pas de relais AP poursuivis
ns
Association d’AP
ND
5 (2,8 %)
Anticoagulants
21 (9,2 %) AVK arreˆte´s Relais HBPM
14 (8 %) Pas de relais AVK poursuivis
ns
Association AP + AC
0 (0 %)
3 (1,7 %)
ns
Les donne´es sont exprime´es en nombre avec leurs proportions. AP : antiplaquettaires ; HBPM : he´parine de bas poids mole´culaire ; AVK : antivitamine K ; AC : anticoagulant ; ND : non de´termine´.
lorsque ces traitements e´taient poursuivis (Fig. 1). En revanche, les HSC ne survenaient pas plus fre´quemment lorsque les antiagre´gants plaquettaires (AAP) e´taient substitue´s par le flurbiprofe`ne (Fig. 2). Dans cette e´tude, le che´mosis e´tait l’e´ve´nement inde´sirable non he´morragique le plus fre´quent, devant la pousse´e vitre´enne (complique´e parfois d’une issue de vitre´), mais sans rapport avec un e´ve´nement he´morragique particulier. L’HSC e´tait reconnu le plus souvent de`s l’incision, mais dans sept cas, il est apparu en fin d’intervention. Parmi eux, trois patients e´taient sous antiagre´gants, un sous-AVK mais trois ne prenaient aucun traitement anticoagulant ou antiagre´gant. Quatre patients avaient be´ne´ficie´ d’une AST, les trois autres une APB. L’un d’eux a e´galement pre´sente´ un hyphe´ma (seul cas de l’e´tude), alors meˆme qu’il ne prenait aucun traitement. Enfin, la pre´sence de cet he´matome n’a pas eu d’influence sur le confort chirurgical (notes comprises entre 7 et 10 sur 10), la geˆne e´tant plus ressentie en cas de pousse´e expulsive de vitre´ (2 cas, l’un sous-AAP). Le Tableau 5 de´crit ces sept cas. Enfin, aucune complication he´morragique grave qui aurait pu engager le pronostic visuel n’a e´te´ note´e (pas d’he´matome re´trobulbaire ou pe´riorbitaire, ni d’he´morragie intravitre´enne ou re´tinienne). 4. Discussion La chirurgie de la cataracte est un acte tre`s fre´quent, simple et rapide, et largement re´alise´ en ambulatoire, mais qui touche une population de plus en plus aˆge´e, et donc expose´e a` de nombreuses pathologies pour lesquelles une prescription d’AP ou d’AC est requise. Classiquement, cette chirurgie n’est pas conside´re´e comme tre`s he´morragique, mais la survenue d’incidents de cet ordre peut s’ave´rer de´le´te`re pour le pronostic visuel. La re´alisation d’une ALR dans ce cadre pose le proble`me de la gestion pe´riope´ratoire des AP et des AC, et de l’e´valuation de la balance be´ne´fice/risque de l’arreˆt ou au contraire de la poursuite de ces traitements. Si les
Fig. 1. Incidence des he´matomes sous-conjonctivaux (HSC) sous-anticoagulants. Pe´riode 1 : AST « chirurgicale » et relais des AVK. Pe´riode 2 : AST « a` l’aiguille » et poursuite des AVK. * p < 0,02 entre le groupe relais des antivitamines K (AVK) par he´parine de bas poids mole´culaires (HBPM) et celui poursuite des AVK.
recommandations habituelles sont d’instaurer un relais aux AP et aux AC, des donne´es de la litte´rature re´cente tendent a` montrer l’innocuite´ de leur poursuite [3,9,10]. L’HSC et le che´mosis sont les proble`mes les plus fre´quemment rencontre´s, mais ce sont des phe´nome`nes locaux, et spontane´ment re´solutifs le plus souvent (meˆme s’il s’ave`re parfois ne´cessaire de re´aliser une incision de de´charge en cas de che´mosis complet et compressif). De plus, l’existence de ces complications ne modifie pas le confort ope´ratoire du chirurgien, celui-ci se trouvant plus volontiers geˆne´ par une pousse´e expulsive de vitre´. Les diffe´rences rencontre´es avec la « population de re´fe´rence » s’expliquent en partie par l’emploi exclusif de la technique d’AST chez ces patients. En effet, la pre´sence d’un che´mosis est le corollaire obligatoire a` une injection dans l’espace sous-te´nonien, un che´mosis complet e´tant meˆme parfois recherche´ comme crite`re pre´dictif d’efficacite´ du bloc [19]. De meˆme, pour l’HSC, la technique d’AST, re´alise´e alors selon la me´thode « chirurgicale » avec incision et introduction d’une canule, e´tait plus traumatique que l’AST « a` l’aiguille » comme nous l’avons effectue´e lors de notre e´tude. Cependant, la comparaison de te´moins (patients sans AP ni AC) ne montrait pas de diffe´rence significative dans la survenue des
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Tableau 4 Comparaison des fre´quences de survenue d’e´ve´nements inde´sirables dans les deux populations. Population de re´fe´rence (n = 229)
Population de l’e´tude (n = 178)
p
Che´mosis
Total AP AC
97 (42,4 %) 18 (34,6 %) 8 (38,1 %)
50 (29,2 %) 13 (31,7 %) 6 (42,9 %)
< 0,007 ns ns
He´matome sous-conjonctival
Total AP AC
54 (23,6 %) 12 (23,1 %) 7 (33,3 %)
21 (12,1 %) 3 (8,3 %) 0 (0 %)
< 0,004 ns < 0,02
Les donne´es sont pre´sente´es en nombre avec leur proportion. AP : antiplaquettaires ; AC : anticoagulant.
Fig. 2. Incidence des he´matomes sous-conjonctivaux (HSC) sous-antiplaquettaires (AP). Pe´riode 1 : AST « chirurgicale » et relais des antiplaquettaires. Pe´riode 2 : AST « a` l’aiguille » et poursuite des antiplaquettaires.
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Tableau 5 Description des cas d’he´matome sous-conjonctival survenus en fin d’intervention. Patient
E´ve´nement
Traitement
Anesthe´sie
Anesthe´siste
Note chir/10
37 88 100 134 168 171 172
HSC + hyphe´ma HSC HSC HSC (PV ++ + ) HSC (PV ++ + ) HSC HSC
Aucun Aspirine + clopidogrel Aucun Aucun Aspirine AVK Aspirine
APB APB AST AST APB AST AST
Senior Senior Senior Junior Senior Junior Junior
NR 10 7 3 0 9 9
HSC : he´matome sous-conjonctival ; PV : pousse´e vitre´enne ; AST : anesthe´sie sous-te´nonienne ; APB : anesthe´sie pe´ribulbaire ; NR : non releve´.
HSC, selon que l’on re´alisait une AST « chirurgicale » ou une technique a` l’aiguille (22 % AST chirurgicale versus 15 % technique a` l’aiguille, NS). Il est inte´ressant de remarquer que les HSC survenaient plus fre´quemment lorsque les AVK avaient e´te´ substitue´s par des HBPM plutoˆt que lorsque ces traitements avaient e´te´ poursuivis a` dose efficace (INR moyen a` 2 dans la population d’e´tude). Il est possible qu’un relais des AVK trop tardif par les HBPM ait conduit a` un effet anticoagulant au moins additif qui, en agissant sur deux voies diffe´rentes de la coagulation, pourrait expliquer l’incidence accrue des HST chez ces patients. Toutefois les HSC ne survenaient pas plus fre´quemment lorsque les AP avaient e´te´ substitue´s par le flurbiprofe`ne, comme cela e´tait pratique´ en 2004. L’e´tude des sousgroupes (aspirine (n = 33), clopidogrel (n = 8) et association des deux mole´cules (n = 5)) ne retrouvait pas de diffe´rence dans la survenue des saignements par rapport a` l’absence de traitement. De meˆme, l’association d’anticoagulants aux AP ne semblait pas non plus augmenter le risque he´morragique perope´ratoire. Notre e´tude s’est heurte´e a` un certain nombre de difficulte´s. La premie`re a e´te´ de recueillir un nombre important d’observations, le recueil n’e´tant pas exhaustif. Cela peut expliquer que seulement 178 observations sur un an aient e´te´ collige´es. Sur le plan me´thodologique, notre e´tude prospective est une e´tude de cohorte avant/apre`s qui n’a pas la robustesse d’une e´tude randomise´e en double insu. La complication he´morragique majeure de l’ALR ophtalmologique est l’he´matome re´trobulbaire compressif qui peut imposer l’annulation de la chirurgie, voire menacer la vascularisation re´tinienne. Or, celui-ci est heureusement trop rare pour observer une diffe´rence entre les deux groupes (0 % d’incidence). Les HSC sont des incidents be´nins qui n’ont pas d’implications fonctionnelles sur l’œil et la chirurgie du segment ante´rieur, ainsi une e´tude portant sur ce crite`re pourrait probablement trouver une diffe´rence entre les groupes mais resterait insignifiante sur le plan clinique. Ne´anmoins, l’absence d’e´ve´nements he´morragiques graves dans les deux cohortes sugge`re que la mise en place d’une e´tude randomise´e sur la poursuite ou non des AC et AP se heurterait a` de tre`s importants effectifs. Le changement de gestion de la prise en charge des AC et AP a e´te´ concomitant d’un changement de pratique des ALR du segment ante´rieur de l’œil, cela est un biais important pour l’analyse des re´sultats. La survenue moins fre´quente de l’HSC dans la seconde pe´riode pourrait eˆtre explique´e par le changement de technique d’anesthe´sie. Ne´anmoins, le changement de technique ne peut pas a` lui seul expliquer la diffe´rence de survenue des HSC si le traitement anticoagulant e´tait continue´ ou relaye´. En effet, d’une part, chez les patients te´moins n’ayant pas de traitement anticoagulant, nous n’avons pas retrouve´ une diffe´rence d’incidence des HSC entre les diffe´rentes techniques. Et d’autre part, dans notre e´tude « avant », la prise d’anticoagulant semble favoriser faiblement les HSC (26 % pour les patients sous-AC versus 22 % pour les te´moins, NS). Toutefois, cette e´tude sugge`re que, d’une part, il ne semble pas y avoir d’inte´reˆt a` substituer les AP ni a` les arreˆter, et cela est cohe´rant avec les donne´es re´centes de la
litte´rature [20–22], et d’autre part que les anticoagulants ne semblent pas augmenter le risque de saignement de`s lors que l’on emploie des techniques « a` l’aiguille ». L’essor de la pratique ambulatoire pour la chirurgie ophtalmologique, chez des patients de plus en plus aˆge´s, posera ine´luctablement la question de la gestion des traitements antiagre´gants et anticoagulants, dans une population particulie`rement expose´e aux risques thrombœmboliques. Si notre e´tude a porte´ essentiellement sur la chirurgie du segment ante´rieur, il serait inte´ressant de l’e´tendre e´galement a` la chirurgie du segment poste´rieur [23], en conservant les techniques d’anesthe´sie les moins invasives, et ce de`s lors que se de´veloppent des me´thodes de thermocoagulation in situ par endolaser, qui devraient permettre de juguler tout accident he´morragique perope´ratoire intraoculaire (intravitre´en ou re´tinien). Cette e´tude a mis en e´vidence une diminution significative de la survenue d’e´ve´nements he´morragiques lors de la poursuite des anticoagulants par rapport a` un groupe te´moin ou` un relais e´tait syste´matiquement effectue´ lors de la chirurgie du segment ante´rieur de l’œil. Cependant, les seuls e´ve´nements he´morragiques de cette e´tude sont reste´s d’ordre mineur, aucun incident grave n’e´tant apparu au cours de l’e´tude. Ainsi, l’ALR ophtalmologique du segment ante´rieur chez les patients traite´s par antiagre´gants plaquettaires ou par anticoagulants, quand elle est pratique´e « a` l’aiguille », est une technique bien tole´re´e, qui n’appelle pas le relais syste´matique des antiagre´gants et des anticoagulants. Ces donne´es restent a` valider sur une plus grande cohorte de patients. Conflits d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts. Re´fe´rences [2] Assurance maladie. La chirurgie de la cataracte en France, http://www. ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/DP_Cataracte.pdf, 2008. [3] Confe´rence d’experts. Agents antiplaquettaires et pe´riode pe´riope´ratoire. Texte court. Ann Fr Anesth Reanim 2001;20:188–95. [4] Gainey SP, Robertson DM, Fay W, Ilstrup D. Ocular surgery on patients receiving long-term warfarin therapy. Am J Ophthalmol 1989;108:142–6. [5] Kallio H, Paloheimo M, Maunuksela EL. Haemorrhage and risk factors associated with retrobulbar/peribulbar block: a prospective study in 1383 patients. Br J Anaesth 2000;85:708–11. [6] Custer PL, Trinkaus KM. Hemorrhagic complications of oculoplastic surgery. Ophthal Plast Reconstr Surg 2002;18:409–15. [7] McCormack P, Simcock PR, Tullo AB. Management of the anticoagulated patient for ophthalmic surgery. Eye 1993;7(Pt 6):749–50. [8] Carter K, Miller KM. Phacoemulsification and lens implantation in patients treated with aspirin or warfarin. J Cataract Refract Surg 1998;24:1361–4. [9] Katz J, Feldman MA, Bass EB, Lubomski LH, Tielsch JM, Petty BG, et al. Risks and benefits of anticoagulant and antiplatelet medication use before cataract surgery. Ophthalmology 2003;110:1784–8. [10] Jonas JB, Pakdaman B, Sauder G. Cataract surgery under systemic anticoagulant therapy with coumarin. Eur J Ophthalmol 2006;16:30–2. [11] Morris A, Elder MJ. Warfarin therapy and cataract surgery. Clin Experiment Ophthalmol 2000;28:419–22. [12] Haute Autorite´ de sante´. Prise en charge des surdosages en antivitamines K, des situations a` risque he´morragique et des accidents he´morragiques chez les patients traite´s par antivitamines K en ville et en milieu hospitalier, http://
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Article original
Changement de pratique en ALR ophtalmique (ALR a` l’aiguille et maintien des anticoagulants) : se´curite´ vis-a`-vis des incidents he´morragiques mineurs Safety of ‘‘needle’’ regional anaesthesia for anterior segment surgery under antiplatelet agents and anticoagulants therapies N. Saumier a, E. Lorne a,b,*, F. Dermigny a, K. Walkzak a, F. Daelman a, P. Jezraoui a, Y. Mahjoub a,b, S. Milazzo c, H. Dupont a,b a
Poˆle d’anesthe´sie-re´animation, centre hospitalier universitaire d’Amiens, universite´ Jules-Verne-de-Picardie, avenue Rene´-Laennec, 80054 Amiens cedex, France Inserm ERI 12, centre hospitalier universitaire d’Amiens, universite´ Jules-Verne-de-Picardie, avenue Rene´-Laennec, 80054 Amiens cedex, France c Service de chirurgie ophtalmologique, centre hospitalier universitaire d’Amiens, universite´ Jules-Verne-de-Picardie, avenue Rene´-Laennec, 80054 Amiens cedex, France b
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 28 octobre 2009 ˆ t 2010 Accepte´ le 31 aou
Introduction. – La cataracte, pathologie fre´quente, touche pre´fe´rentiellement le sujet aˆge´. Plus de 560 000 interventions sont re´alise´es chaque anne´e, chez des patients fragiles, expose´s a` des pathologies cardiocirculatoires ne´cessitant la prescription d’antiplaquettaires et/ou d’anticoagulants. Les complications he´morragiques de cette chirurgie et de l’anesthe´sie locore´gionale sont rares mais retentissent gravement sur la fonction visuelle. Patients et me´thodes. – Dans cette e´tude, deux types de prise en charge en vigueur successivement dans le service ont e´te´ compare´es : dans un premier temps, conforme´ment aux recommandations, les antiplaquettaires et les anticoagulants e´taient arreˆte´s avec relais par des agents a` e´limination rapide (cohorte prospective de re´fe´rence avant (novembre 2004–mai 2005) ; dans un second temps, les antiplaquettaires ou les anticoagulants ont e´te´ poursuivis sans relais (cohorte prospective apre`s (avril 2007–mars 2008). Le crite`re principal de jugement e´tait la survenue d’une complication he´morragique. Re´sultats. – La population de re´fe´rence regroupait 229 patients ope´re´s sous anesthe´sie sous-te´nonienne « chirurgicale » exclusive. Le second groupe comprenait 178 patients ope´re´s sous anesthe´sie locore´gionale pe´ribulbaire ou sous-te´nonienne « a` l’aiguille ». Dans ces deux populations, pre`s de 33 % des patients recevaient des traitements antiplaquettaires ou anticoagulants. L’he´matome sous-conjonctival (HSC) est survenu plus fre´quemment lorsque le relais anticoagulant a e´te´ mis en place (33 % versus 0 % ; p < 0,05), tandis qu’on n’obtenait pas de diffe´rence significative avec les antiplaquettaires (23 % versus 28 % ; NS). Le che´mosis, incident de gravite´ mineure lie´ au type de technique d’anesthe´sie, e´tait l’e´ve´nement non he´morragique le plus courant, mais e´tait susceptible de compromettre le confort chirurgical (anticoagulants : 35 % versus 36 % (NS), antiplaquettaires : 38 % versus 40 % [NS]). Conclusion. – Le changement de technique n’explique pas a` lui seul la baisse de survenue de l’HSC dans la seconde pe´riode. La re´alisation de l’anesthe´sie locore´gionale ophtalmologique « a` l’aiguille » dans la chirurgie du segment ante´rieur est une technique bien tole´re´e qui ne ne´cessite pas l’arreˆt ou le relais des traitements antiplaquettaires ou anticoagulants lorsque ceux-ci sont e´quilibre´s dans cette se´rie. Ces donne´es restent a` valider sur une se´rie de plus grande ampleur. ß 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : Cataracte Anesthe´sie locore´gionale Antiplaquettaires Anticoagulants He´morragie
A B S T R A C T
Keywords: Cataract Regional anaesthesia Antiplatelet agents Anticoagulants Haemorrhage
Introduction. – Cataracts preferentially affect the elderly. More than 560,000 procedures are performed annually in France on vulnerable patients that are exposed to cardio-circulatory conditions requiring antiplatelet and/or anticoagulants. Haemorrhagic complications resulting from cataract surgery and/or eye regional anaesthesia are rare but can lead to serious damage to eye function. Patients and methods. – In this study, we compared the management care of two types of antiplatelet and/or anticoagulants successively utilizing the following procedure: first, the cessation of antiplatelet
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (E. Lorne). 0750-7658/$ – see front matter ß 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. doi:10.1016/j.annfar.2010.08.009
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agents and anticoagulants were relayed with rapid elimination agents (constituting our reference ‘‘before’’ cohort [November 2004–May 2005]), then the antiplatelet or anticoagulant management was continued without stint according to recent data from literature (constituting our ‘‘after’’ cohort (April 2007–March 2008)). Results. – A reference population, consisting of 229 patients, was operated on exclusively with ‘‘surgical’’ sub-Tenon’s anaesthesia. A second group, consisting of 178 patients, was operated on using ‘‘needle’’ regional anaesthesia. In both populations, nearly 33% of patients received antiplatelet or anticoagulant treatment. The incidence of subconjonctival haemorrhage occurred more frequently when anticoagulants agents were relayed (33% vs 0%; P < 0,05), but there was no significant difference with antiplatelet agents (23% vs 8%; NS). The most common non-bleeding event was Chemosis and related to the type of anaesthetic technique utilized, although not serious it tended to jeopardize surgical comfort (anticoagulants: 35% vs 36% (NS), antiplatelet agents: 38% vs 40%; NS). Conclusion. – The technical changes do not explain fully that occurrence of the HSC, in patients under anticoagulant treatment, decreased in the second period. The achievement of ‘‘needle’’ regional anaesthesia in the anterior segment eye surgery is a safe technique that does not require stopping antiplatelet treatment or anticoagulation. ß 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction Les patients ope´re´s d’une chirurgie de la cataracte sont le plus souvent aˆge´s [2]. Ils ont une incidence e´leve´e d’ante´ce´dents et pathologies cardiovasculaires tels que les infarctus du myocarde avec pose de stent, les troubles du rythme cardiaque, les valvulopathies et les accidents vasculaires ce´re´braux, ne´cessitant des traitements antiplaquettaires (AP) ou des anticoagulants au long cours. Cela pose un proble`me pour l’anesthe´sie locore´gionale (ALR) ainsi que pour la chirurgie, en augmentant potentiellement le risque he´morragique. Les pratiques actuelles, base´es sur les recommandations ge´ne´rales d’experts de 2001 [3], consistent a` stopper les antiplaquettaires autres que l’aspirine, avec ou sans relais, tandis qu’il est classique d’arreˆter les anticoagulants antivitamines K (AVK) et a` les substituer par une he´parine de bas poids mole´culaire (HBPM) durant la pe´riode pe´riope´ratoire, meˆme si cette attitude n’est pas argumente´e solidement. En effet, les donne´es de la litte´rature sont peu nombreuses et parfois contradictoires sur le sujet [4–11]. Certaines chirurgies ou certains actes invasifs, responsables de saignements peu fre´quents, de faible intensite´ ou aise´ment controˆle´s, peuvent eˆtre re´alise´s chez des patients traite´s par un AVK dans la zone the´rapeutique usuelle (INR compris entre 2 et 3). Les recommandations de la haute autorite´ de sante´ concernant la chirurgie de la cataracte sont de ne plus interrompre le traitement par AVK pour les interventions sur la cataracte avec un faible niveau de preuve (grade C) [12]. Le traitement par AVK peut alors eˆtre poursuivi apre`s avoir ve´rifie´ l’absence de surdosage. Le risque he´morragique the´orique des techniques ALR de l’œil est repre´sente´ par un he´matome re´trobulbaire (0,44 a` 1,7 % selon les e´tudes [13–15]), compressif sur le nerf optique avec une ce´cite´ provisoire ou de´finitive [16]. Le risque chirurgical, quant a` lui, re´side dans l’he´morragie intravitre´enne et l’he´matome re´tinien, avec des se´quelles sur l’acuite´ visuelle, alors meˆme qu’il s’agit d’une chirurgie fonctionnelle. En revanche, l’arreˆt d’un traitement anticoagulant (AC) et/ou antiplaquettaire au long cours peut conduire a` des e´ve´nements thromboemboliques engageant potentiellement le pronostic vital du patient [17,18]. Les progre`s techniques re´alise´s dans le domaine de l’anesthe´sie, ainsi que des techniques chirurgicales rigoureuses, ont permis de re´duire le risque he´morragique. En effet ces dernie`res anne´es, le recul de l’anesthe´sie re´trobulbaire au profit du de´veloppement de techniques « pe´riphe´riques » comme l’APB ou l’injection souste´nonienne, associe´s a` l’abandon de la chirurgie intracapsulaire au profit de la phakoe´mulsification avec incision millime´trique, ont permis de re´duire la morbidite´ he´morragique [19]. Compte tenu de
la morbidite´ possible de la « feneˆtre the´rapeutique » lie´ a` l’arreˆt des anticoagulants et du faible risque he´morragique lie´ aux nouvelles techniques d’anesthe´sie et de chirurgie, la question de l’arreˆt des anticoagulants se pose donc. Un recueil prospectif des incidents he´morragiques avait e´te´ mis en place de novembre 2004 a` mars 2005. Le recueil de donne´es de cette e´tude comportait de nombreux items dont les e´ve`nements he´morragiques, les complications chirurgicales et le traitement des patients. Or depuis, les donne´es re´centes de la litte´rature avaient modifie´s la pratique de la gestion des anticoagulants oraux et des antiagre´gants puisqu’aucune feneˆtre the´rapeutique n’e´tait re´alise´e dans le service [9,10]. Cette e´tude prospective, apre`s le changement de pratique, souhaite e´valuer la tole´rance de la poursuite des traitements AP et des AC lors de la chirurgie du segment ante´rieur en la comparant avec la se´rie de 2004, pour laquelle une feneˆtre the´rapeutique e´tait instaure´e. Dans ce travail, l’e´tude observationnelle prospective « apre`s » des effets inde´sirables he´morragiques rencontre´s au cours de ces proce´dures, a e´te´ compare´e avec les re´sultats avec la cohorte ante´rieure, e´poque a` laquelle l’arreˆt des AVK avec relais par HBPM et le relais des AP par le flurbiprofe`ne e´tait effectif. 2. Patient et me´thode 2.1. E´tude prospective avant/apre`s 2.1.1. Cohorte avant La population de re´fe´rence prospective « avant » comprenait les patients ope´re´s de cataracte par phakoe´mulsification et ayant be´ne´ficie´ d’une ALR par voie sous-te´nonienne (AST), entre novembre 2004 et mars 2005. Durant cette pe´riode un recueil prospectif avait e´te´ mis en place afin de colliger les e´ve´nements he´morragiques survenus lors de la chirurgie du segment ante´rieur. Les antiplaquettaires ([AP] : ticlopidine, clopidogrel ou aspirine) e´taient alors arreˆte´s cinq jours avant l’intervention et relaye´s par le flurbiprofe`ne a` faible dose, jusqu’a` la veille de l’ope´ration. Le relais des AVK par des HBPM e´tait de´bute´ cinq jours avant et poursuivi jusqu’a` la veille de l’intervention. L’ALR e´tait re´alise´e apre`s le´ge`re se´dation par midazolam ou propofol, et consistait en une anesthe´sie sous-te´nonienne (AST) « chirurgicale » par injection de 2 a` 5 ml (moyenne 2,6 ml) de me´pivacaı¨ne 2 % (Carbocaine1 AsraZeneca, Rueil Malmaison, France). Les donne´es recueillies comportaient une pression intra oculaire (PIO) pre´ope´ratoire, des donne´es en termes d’efficacite´ du bloc moteur, et les e´ve´nements inde´sirables susceptibles d’apparaıˆtre au cours de l’intervention (che´mosis, he´matome sous-conjonctival [HSC] a` l’incision et en fin
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d’intervention, e´ve´nements he´morragiques graves tels qu’une he´morragie intravitre´enne ou un he´matome re´tinien). 2.1.2. Cohorte apre`s La cohorte prospective « apre`s » e´tait constitue´e, elle aussi, de patients ope´re´s de cataracte par phakoe´mulsification, et ayant be´ne´ficie´ d’une ALR sous-te´nonienne ou pe´ribulbaire, entre avril 2007 et mars 2008 sans aucun arreˆt des traitements AC ou AP, contrairement a` la cohorte de re´fe´rence « avant ». Les deux populations sont pre´sente´es dans le Tableau 1. Les patients pre´sentant une contre indication a` la re´alisation d’une ALR (troubles de la compre´hension, infections du site ope´ratoire, allergie aux anesthe´siques locaux) e´taient exclus. Une pre´me´dication orale par midazolam en sublingual (de 5 a` 10 mg) ou d’hydroxyzine per os (de 50 a` 100 mg) une heure avant le bloc ope´ratoire est prescrite, selon l’anxie´te´ ressentie. Au bloc ope´ratoire, les patients be´ne´ficiaient de l’e´quipement de surveillance standard comme pour toute ALR (e´lectrocardioscope, tensiome`tre, oxyme`tre de pouls). Ils e´taient maintenus e´veille´s, en ventilation spontane´e, et de l’oxyge`ne leur e´tait de´livre´. Selon l’habitude de l’ope´rateur, et lors d’une courte se´dation par 20 mg de propofol (Diprivan1, AstraZeneca, Rueil Malmaison, France) on re´alisait soit une anesthe´sie pe´ribulbaire (APB) en monoponction au tiers infe´roexterne de l’œil, soit une APB a` la caroncule, soit une AST « a` l’aiguille », au canthus interne de l’œil. L’anesthe´sique local utilise´ e´tait la me´pivacaı¨ne 2 % sans adjuvant, avec un volume adapte´ a` la technique employe´e (4 a` 8 ml en localisation pe´ribulbaire, 1 a` 3,5 ml dans l’espace sous-te´nonien). Une compression oculaire par ballonnet de Honan e´tait applique´e pendant dix minutes environ, puis l’efficacite´ du bloc e´tait teste´e, en termes de perception lumineuse et d’oculomotricite´. En fin d’intervention, il e´tait demande´ au chirurgien d’e´valuer la qualite´ de ALR en termes de confort a` la re´alisation du geste chirurgical, et de noter les e´ve´nements inde´sirables (che´mosis, HSC, he´morragie intravitre´enne). 2.2. Donne´es recueillies Les donne´es des patients ont e´te´ rassemble´es sur une feuille de recueil dont la formulation de´rivait de la feuille de recueil utilise´e pour la population de re´fe´rence. L’aˆge le sexe, la taille et le poids, l’indice de masse corporelle (IMC), le score ASA, la biome´trie de l’œil ope´re´ et la PIO pre´ope´ratoire ont e´te´ recueillis. Le protocole anesthe´sique e´tait note´, comprenant la pre´me´dication (produit et dose), la se´dation (produit et dose), la technique ALR, le volume d’anesthe´sique local employe´, la dure´e de compression par ballonnet de Honan, la PIO juste avant l’incision ainsi que l’e´tendue du bloc oculomoteur. Le crite`re de jugement principal retenu e´tait la survenue d’e´ve´nements he´morragiques de´finis par un HSC a` l’incision et a` la fermeture, un hyphe´ma, voire plus graves comme une he´morragie intravitre´enne ou un he´matome re´trobulbaire. Les crite`res de Tableau 1 Comparaison entre population d’e´tude et population de re´fe´rence.
Pe´riode d’e´tude Patients (n) Gestion des AP Gestion des AC Type d’anesthe´sie
Population de re´fe´rence
Population d’e´tude
Novembre 2004–mars 2005 229 Arreˆt AP 5 jours avant, relais flurbiprofe`ne Arreˆt des AC 5 jours avant, relais HBPM AST « chirurgicale » exclusive
Avril 2007–mars 2008 178 Pas d’arreˆt ni relais Pas d’arreˆt ni relais AST « a` l’aiguille », APB
AC : anticoagulant ; AP : antiplaquettaires ; AST : anesthe´sie sous-te´nonienne ; APB : anesthe´sie pe´ribulbaire.
jugement secondaires associaient l’appariation d’un che´mosis, la pousse´e vitre´enne, tandis que l’e´valuation du confort ope´ratoire e´tait re´alise´e par le chirurgien en fin d’intervention, par l’attribution d’une note sur 10. 2.3. Analyse statistique Les donne´es de la cohorte avant et celles de la cohorte apre`s ont e´te´ compare´es. Pour les variables quantitatives, un test t de Student a e´te´ utilise´ pour la comparaison de deux e´chantillons inde´pendants, puisque les variables suivaient une distribution normale. Pour les variables qualitatives, un test du Khi2 avec correction de Yates ou un test exact de Fisher selon les effectifs a e´te´ utilise´ pour la comparaison de variables qualitatives entre les groupes Un seuil de significativite´ p < 0,05 a e´te´ retenu. 3. Re´sultats Dans l’e´tude prospective « apre`s », 178 observations successives ont e´te´ analyse´es. Tous les patients ont be´ne´ficie´ d’une chirurgie de la cataracte par phakoe´mulsification. 59 % des patients de cette cohorte ont e´te´ anesthe´sie´s par APB (la localisation–tiers infe´roexterne ou caroncule- n’a pas e´te´ pre´cise´e), les autres par AST « a` l’aiguille ». Les caracte´ristiques de cet e´chantillon sont rassemble´es dans le Tableau 2, compare´es aux donne´es de la population de re´fe´rence « avant » (226 patients ope´re´s de la cataracte par phakoe´mulsification dans les deux ans auparavant, sous-AST « chirurgicale » exclusive, avec relais des antiagre´gants plaquettaires et des anticoagulants). La population « apre`s » e´tait identique a` la population de re´fe´rence hormis l’aˆge le´ge`rement plus e´leve´ (p = 0,006). La diffe´rence releve´e dans les volumes d’anesthe´siques locaux administre´s provenait de la technique d’anesthe´sie : AST exclusive en re´fe´rence, avec un volume toujours plus faible qu’en APB. La re´partition des AP et des anticoagulants dans les deux groupes est montre´e dans le Tableau 3. Dans la cohorte servant de re´fe´rence, les AVK e´taient syste´matiquement suspendus et relaye´s par des HBPM. Aucun patient n’ayant rec¸u de traitement par HBPM de fac¸on isole´e, les fre´quences d’utilisation des HBPM et des AVK ont e´te´ compare´es de fac¸on paralle`le. Sur la base des valeurs recueillies a posteriori chez les patients de la seconde cohorte, les doses d’AVK e´taient proches de la zone the´rapeutique, avec un INR moyen a` 2,1 0,2 (1,8–2,4). La fre´quence de survenue des e´ve´nements inde´sirables, he´morragiques et non he´morragiques ou pouvant conduire a` une geˆne chirurgicale, parmi les patients recevant ou non des traitements AP ou AC, comparativement aux individus de la population de re´fe´rence sont re´sume´s dans le Tableau 4. Lorsque les AVK ont e´te´ substitue´s par des HBPM, les he´matomes sous-conjonctivaux (HSC) survenaient plus fre´quemment que Tableau 2 Comparaison des caracte´ristiques des deux populations.
Sexe ˆ ge (anne´es) A Taille (cm) Poids (kg) IMC (kg/m2) ¨il ope´re´ (%G) Biome´trie (mm) PIO (mmHg) Volume d’AL (ml)
Population de re´fe´rence (n = 229)
Population de l’e´tude (n = 178)
p
135 F/92 H 70 13 164 9,4 73 16 27,2 5,6 119 (52 %) 23,7 2 17,5 7,4 2,8 0,8
111 F/67 H 73 11 165 8 74 14,9 27,1 5 85 (48 %) 23,4 1,5 16,8 5 4 1,3
ns < 0,006 ns ns ns ns ns ns < 0,001
Les donne´es sont pre´sente´es en moyenne de´viation standard ou en nombre avec leur proportion. IMC : index de masse corporelle ; PIO : pression intraoculaire.
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Tableau 3 Re´partition des traitements antiagre´gants et anticoagulants dans les deux populations. Population de re´fe´rence (n = 229)
Population de l’e´tude (n = 178)
p
Antiplaquettaires
52 (22,7 %) AP arreˆte´s Relais flurbiprofe`ne
42 (23,9 %) Pas de relais AP poursuivis
ns
Association d’AP
ND
5 (2,8 %)
Anticoagulants
21 (9,2 %) AVK arreˆte´s Relais HBPM
14 (8 %) Pas de relais AVK poursuivis
ns
Association AP + AC
0 (0 %)
3 (1,7 %)
ns
Les donne´es sont exprime´es en nombre avec leurs proportions. AP : antiplaquettaires ; HBPM : he´parine de bas poids mole´culaire ; AVK : antivitamine K ; AC : anticoagulant ; ND : non de´termine´.
lorsque ces traitements e´taient poursuivis (Fig. 1). En revanche, les HSC ne survenaient pas plus fre´quemment lorsque les antiagre´gants plaquettaires (AAP) e´taient substitue´s par le flurbiprofe`ne (Fig. 2). Dans cette e´tude, le che´mosis e´tait l’e´ve´nement inde´sirable non he´morragique le plus fre´quent, devant la pousse´e vitre´enne (complique´e parfois d’une issue de vitre´), mais sans rapport avec un e´ve´nement he´morragique particulier. L’HSC e´tait reconnu le plus souvent de`s l’incision, mais dans sept cas, il est apparu en fin d’intervention. Parmi eux, trois patients e´taient sous antiagre´gants, un sous-AVK mais trois ne prenaient aucun traitement anticoagulant ou antiagre´gant. Quatre patients avaient be´ne´ficie´ d’une AST, les trois autres une APB. L’un d’eux a e´galement pre´sente´ un hyphe´ma (seul cas de l’e´tude), alors meˆme qu’il ne prenait aucun traitement. Enfin, la pre´sence de cet he´matome n’a pas eu d’influence sur le confort chirurgical (notes comprises entre 7 et 10 sur 10), la geˆne e´tant plus ressentie en cas de pousse´e expulsive de vitre´ (2 cas, l’un sous-AAP). Le Tableau 5 de´crit ces sept cas. Enfin, aucune complication he´morragique grave qui aurait pu engager le pronostic visuel n’a e´te´ note´e (pas d’he´matome re´trobulbaire ou pe´riorbitaire, ni d’he´morragie intravitre´enne ou re´tinienne). 4. Discussion La chirurgie de la cataracte est un acte tre`s fre´quent, simple et rapide, et largement re´alise´ en ambulatoire, mais qui touche une population de plus en plus aˆge´e, et donc expose´e a` de nombreuses pathologies pour lesquelles une prescription d’AP ou d’AC est requise. Classiquement, cette chirurgie n’est pas conside´re´e comme tre`s he´morragique, mais la survenue d’incidents de cet ordre peut s’ave´rer de´le´te`re pour le pronostic visuel. La re´alisation d’une ALR dans ce cadre pose le proble`me de la gestion pe´riope´ratoire des AP et des AC, et de l’e´valuation de la balance be´ne´fice/risque de l’arreˆt ou au contraire de la poursuite de ces traitements. Si les
Fig. 1. Incidence des he´matomes sous-conjonctivaux (HSC) sous-anticoagulants. Pe´riode 1 : AST « chirurgicale » et relais des AVK. Pe´riode 2 : AST « a` l’aiguille » et poursuite des AVK. * p < 0,02 entre le groupe relais des antivitamines K (AVK) par he´parine de bas poids mole´culaires (HBPM) et celui poursuite des AVK.
recommandations habituelles sont d’instaurer un relais aux AP et aux AC, des donne´es de la litte´rature re´cente tendent a` montrer l’innocuite´ de leur poursuite [3,9,10]. L’HSC et le che´mosis sont les proble`mes les plus fre´quemment rencontre´s, mais ce sont des phe´nome`nes locaux, et spontane´ment re´solutifs le plus souvent (meˆme s’il s’ave`re parfois ne´cessaire de re´aliser une incision de de´charge en cas de che´mosis complet et compressif). De plus, l’existence de ces complications ne modifie pas le confort ope´ratoire du chirurgien, celui-ci se trouvant plus volontiers geˆne´ par une pousse´e expulsive de vitre´. Les diffe´rences rencontre´es avec la « population de re´fe´rence » s’expliquent en partie par l’emploi exclusif de la technique d’AST chez ces patients. En effet, la pre´sence d’un che´mosis est le corollaire obligatoire a` une injection dans l’espace sous-te´nonien, un che´mosis complet e´tant meˆme parfois recherche´ comme crite`re pre´dictif d’efficacite´ du bloc [19]. De meˆme, pour l’HSC, la technique d’AST, re´alise´e alors selon la me´thode « chirurgicale » avec incision et introduction d’une canule, e´tait plus traumatique que l’AST « a` l’aiguille » comme nous l’avons effectue´e lors de notre e´tude. Cependant, la comparaison de te´moins (patients sans AP ni AC) ne montrait pas de diffe´rence significative dans la survenue des
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Tableau 4 Comparaison des fre´quences de survenue d’e´ve´nements inde´sirables dans les deux populations. Population de re´fe´rence (n = 229)
Population de l’e´tude (n = 178)
p
Che´mosis
Total AP AC
97 (42,4 %) 18 (34,6 %) 8 (38,1 %)
50 (29,2 %) 13 (31,7 %) 6 (42,9 %)
< 0,007 ns ns
He´matome sous-conjonctival
Total AP AC
54 (23,6 %) 12 (23,1 %) 7 (33,3 %)
21 (12,1 %) 3 (8,3 %) 0 (0 %)
< 0,004 ns < 0,02
Les donne´es sont pre´sente´es en nombre avec leur proportion. AP : antiplaquettaires ; AC : anticoagulant.
Fig. 2. Incidence des he´matomes sous-conjonctivaux (HSC) sous-antiplaquettaires (AP). Pe´riode 1 : AST « chirurgicale » et relais des antiplaquettaires. Pe´riode 2 : AST « a` l’aiguille » et poursuite des antiplaquettaires.
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Tableau 5 Description des cas d’he´matome sous-conjonctival survenus en fin d’intervention. Patient
E´ve´nement
Traitement
Anesthe´sie
Anesthe´siste
Note chir/10
37 88 100 134 168 171 172
HSC + hyphe´ma HSC HSC HSC (PV ++ + ) HSC (PV ++ + ) HSC HSC
Aucun Aspirine + clopidogrel Aucun Aucun Aspirine AVK Aspirine
APB APB AST AST APB AST AST
Senior Senior Senior Junior Senior Junior Junior
NR 10 7 3 0 9 9
HSC : he´matome sous-conjonctival ; PV : pousse´e vitre´enne ; AST : anesthe´sie sous-te´nonienne ; APB : anesthe´sie pe´ribulbaire ; NR : non releve´.
HSC, selon que l’on re´alisait une AST « chirurgicale » ou une technique a` l’aiguille (22 % AST chirurgicale versus 15 % technique a` l’aiguille, NS). Il est inte´ressant de remarquer que les HSC survenaient plus fre´quemment lorsque les AVK avaient e´te´ substitue´s par des HBPM plutoˆt que lorsque ces traitements avaient e´te´ poursuivis a` dose efficace (INR moyen a` 2 dans la population d’e´tude). Il est possible qu’un relais des AVK trop tardif par les HBPM ait conduit a` un effet anticoagulant au moins additif qui, en agissant sur deux voies diffe´rentes de la coagulation, pourrait expliquer l’incidence accrue des HST chez ces patients. Toutefois les HSC ne survenaient pas plus fre´quemment lorsque les AP avaient e´te´ substitue´s par le flurbiprofe`ne, comme cela e´tait pratique´ en 2004. L’e´tude des sousgroupes (aspirine (n = 33), clopidogrel (n = 8) et association des deux mole´cules (n = 5)) ne retrouvait pas de diffe´rence dans la survenue des saignements par rapport a` l’absence de traitement. De meˆme, l’association d’anticoagulants aux AP ne semblait pas non plus augmenter le risque he´morragique perope´ratoire. Notre e´tude s’est heurte´e a` un certain nombre de difficulte´s. La premie`re a e´te´ de recueillir un nombre important d’observations, le recueil n’e´tant pas exhaustif. Cela peut expliquer que seulement 178 observations sur un an aient e´te´ collige´es. Sur le plan me´thodologique, notre e´tude prospective est une e´tude de cohorte avant/apre`s qui n’a pas la robustesse d’une e´tude randomise´e en double insu. La complication he´morragique majeure de l’ALR ophtalmologique est l’he´matome re´trobulbaire compressif qui peut imposer l’annulation de la chirurgie, voire menacer la vascularisation re´tinienne. Or, celui-ci est heureusement trop rare pour observer une diffe´rence entre les deux groupes (0 % d’incidence). Les HSC sont des incidents be´nins qui n’ont pas d’implications fonctionnelles sur l’œil et la chirurgie du segment ante´rieur, ainsi une e´tude portant sur ce crite`re pourrait probablement trouver une diffe´rence entre les groupes mais resterait insignifiante sur le plan clinique. Ne´anmoins, l’absence d’e´ve´nements he´morragiques graves dans les deux cohortes sugge`re que la mise en place d’une e´tude randomise´e sur la poursuite ou non des AC et AP se heurterait a` de tre`s importants effectifs. Le changement de gestion de la prise en charge des AC et AP a e´te´ concomitant d’un changement de pratique des ALR du segment ante´rieur de l’œil, cela est un biais important pour l’analyse des re´sultats. La survenue moins fre´quente de l’HSC dans la seconde pe´riode pourrait eˆtre explique´e par le changement de technique d’anesthe´sie. Ne´anmoins, le changement de technique ne peut pas a` lui seul expliquer la diffe´rence de survenue des HSC si le traitement anticoagulant e´tait continue´ ou relaye´. En effet, d’une part, chez les patients te´moins n’ayant pas de traitement anticoagulant, nous n’avons pas retrouve´ une diffe´rence d’incidence des HSC entre les diffe´rentes techniques. Et d’autre part, dans notre e´tude « avant », la prise d’anticoagulant semble favoriser faiblement les HSC (26 % pour les patients sous-AC versus 22 % pour les te´moins, NS). Toutefois, cette e´tude sugge`re que, d’une part, il ne semble pas y avoir d’inte´reˆt a` substituer les AP ni a` les arreˆter, et cela est cohe´rant avec les donne´es re´centes de la
litte´rature [20–22], et d’autre part que les anticoagulants ne semblent pas augmenter le risque de saignement de`s lors que l’on emploie des techniques « a` l’aiguille ». L’essor de la pratique ambulatoire pour la chirurgie ophtalmologique, chez des patients de plus en plus aˆge´s, posera ine´luctablement la question de la gestion des traitements antiagre´gants et anticoagulants, dans une population particulie`rement expose´e aux risques thrombœmboliques. Si notre e´tude a porte´ essentiellement sur la chirurgie du segment ante´rieur, il serait inte´ressant de l’e´tendre e´galement a` la chirurgie du segment poste´rieur [23], en conservant les techniques d’anesthe´sie les moins invasives, et ce de`s lors que se de´veloppent des me´thodes de thermocoagulation in situ par endolaser, qui devraient permettre de juguler tout accident he´morragique perope´ratoire intraoculaire (intravitre´en ou re´tinien). Cette e´tude a mis en e´vidence une diminution significative de la survenue d’e´ve´nements he´morragiques lors de la poursuite des anticoagulants par rapport a` un groupe te´moin ou` un relais e´tait syste´matiquement effectue´ lors de la chirurgie du segment ante´rieur de l’œil. Cependant, les seuls e´ve´nements he´morragiques de cette e´tude sont reste´s d’ordre mineur, aucun incident grave n’e´tant apparu au cours de l’e´tude. Ainsi, l’ALR ophtalmologique du segment ante´rieur chez les patients traite´s par antiagre´gants plaquettaires ou par anticoagulants, quand elle est pratique´e « a` l’aiguille », est une technique bien tole´re´e, qui n’appelle pas le relais syste´matique des antiagre´gants et des anticoagulants. Ces donne´es restent a` valider sur une plus grande cohorte de patients. Conflits d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts. Re´fe´rences [2] Assurance maladie. La chirurgie de la cataracte en France, http://www. ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/DP_Cataracte.pdf, 2008. [3] Confe´rence d’experts. Agents antiplaquettaires et pe´riode pe´riope´ratoire. Texte court. Ann Fr Anesth Reanim 2001;20:188–95. [4] Gainey SP, Robertson DM, Fay W, Ilstrup D. Ocular surgery on patients receiving long-term warfarin therapy. Am J Ophthalmol 1989;108:142–6. [5] Kallio H, Paloheimo M, Maunuksela EL. Haemorrhage and risk factors associated with retrobulbar/peribulbar block: a prospective study in 1383 patients. Br J Anaesth 2000;85:708–11. [6] Custer PL, Trinkaus KM. Hemorrhagic complications of oculoplastic surgery. Ophthal Plast Reconstr Surg 2002;18:409–15. [7] McCormack P, Simcock PR, Tullo AB. Management of the anticoagulated patient for ophthalmic surgery. Eye 1993;7(Pt 6):749–50. [8] Carter K, Miller KM. Phacoemulsification and lens implantation in patients treated with aspirin or warfarin. J Cataract Refract Surg 1998;24:1361–4. [9] Katz J, Feldman MA, Bass EB, Lubomski LH, Tielsch JM, Petty BG, et al. Risks and benefits of anticoagulant and antiplatelet medication use before cataract surgery. Ophthalmology 2003;110:1784–8. [10] Jonas JB, Pakdaman B, Sauder G. Cataract surgery under systemic anticoagulant therapy with coumarin. Eur J Ophthalmol 2006;16:30–2. [11] Morris A, Elder MJ. Warfarin therapy and cataract surgery. Clin Experiment Ophthalmol 2000;28:419–22. [12] Haute Autorite´ de sante´. Prise en charge des surdosages en antivitamines K, des situations a` risque he´morragique et des accidents he´morragiques chez les patients traite´s par antivitamines K en ville et en milieu hospitalier, http://
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