Chirurgia dei paragangliomi cervicali



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Chirurgia dei paragangliomi cervicali C.A. Righini, M. Makeieff, I. Atallah, E. Reyt, G. Marques Guillaume, J. Thariat I paragangliomi rappresentano lo 0,6% dei tumori della testa e del collo. Derivano embriologicamente dalla cresta neurale. Sono benigni nel 95% dei casi. Esistono forme familiari legate a mutazioni dell’enzima succinato deidrogenasi. A livello cervicale, i due principali siti anatomici di questi tumori sono il nervo vago e il corpuscolo carotideo. Possono essere uni- o bilaterali. La valutazione preterapeutica ha fatto molti progressi, in particolare nel campo dell’imaging morfologico o metabolico. L’ottimizzazione della valutazione preterapeutica ha permesso di migliorare la scelta del tipo di trattamento e la qualità dell’asportazione chirurgica di questi tumori, che deve essere adattata alla localizzazione e alle dimensioni tumorali. La scelta del trattamento chirurgico dipende dalle condizioni generali e dalla storia del paziente. Per quanto riguarda le vie d’accesso, queste dipendono dal sito del tumore e dalla sua estensione. In generale, il trattamento di questi tumori richiede una collaborazione tra i chirurghi cervicofacciali, i chirurghi vascolari e i rianimatori anestesisti. © 2018 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Testa e collo; Paraganglioma; Tumore del glomo carotideo; Tumore del nervo vago; Radioterapia; Chirurgia

Struttura dell’articolo ■

Introduzione

1

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Generalità Terminologia Embriogenesi e distribuzione dei paragangli Funzione dei paragangli Genetica dei paragangliomi Forme maligne Classificazione dei paragangliomi

1 1 2 2 2 2 2

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Anatomia chirurgica Elementi arteriosi Elementi venosi Elementi nervosi

4 4 4 4

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Valutazione preterapeutica Imaging morfologico Ecografia TC Imaging tramite risonanza magnetica Angiografia Imaging metabolico Biologia

4 4 4 4 4 5 5 6

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Trattamenti Generalità Chirurgia del paraganglioma carotideo Chirurgia del paraganglioma del nervo vago Radioterapia Complicanze dei trattamenti chirurgici Indicazioni terapeutiche

6 6 7 9 11 12 13

Conclusioni

13

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 Introduzione I paragangliomi (PG) cervicali sono tumori rari, soprattutto benigni (95%) [1] , sviluppati a spese dei paragangli, la cui inciEMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale Volume 23 > n◦ 1 > agosto 2019 http://dx.doi.org/10.1016/S1292-3036(18)41631-8

denza oscilla tra una persona su 30 000 e una persona su 100 000 all’anno nella popolazione caucasica [2–4] . Rappresentano lo 0,6% dei tumori della testa e del collo e lo 0,3% dei PG, inclusi i feocromocitomi. A livello cervicale, le due principali localizzazioni anatomiche sono: • i PG carotidei (60-80%); • i PG vagali (3-5%) [5] . Questi tumori possono essere uni- o bilaterali. Esistono forme multiple, con localizzazioni cervicali e toracoaddominali. Queste molteplici forme di PG sono più comuni nei soggetti più giovani (≤ 40 anni) e in caso di forme familiari. Queste forme sono legate soprattutto a delle mutazioni nel gene della succinato deidrogenasi (SDH). La valutazione preterapeutica ha fatto molti progressi e ha permesso di migliorare la scelta del trattamento e la qualità dell’asportazione chirurgica di questi tumori, che deve essere adattata alla localizzazione e alle dimensioni del tumore. La chirurgia è il trattamento di riferimento, con una significativa morbilità. Le vie d’accesso dipendono dal sito tumorale e dall’estensione del tumore. A volte, la chirurgia non è possibile a causa delle condizioni generali del paziente e della dimensione e/o dell’estensione locale del tumore [6] . In questi casi, il monitoraggio clinico e/o radiologico o la radioterapia possono essere un’alternativa alla chirurgia [7, 8] .

 Generalità Terminologia Sono stati usati degli appellativi multipli per descrivere questi tumori, i quali riflettono le variazioni delle ipotesi istopatogene di questi ultimi. Alcuni di loro (tumori glomici, chemodectomi) sono stati utilizzati per molto tempo, più per abuso di linguaggio che per ragioni scientifiche. Il termine PG, che riprende il termine di paragangli, all’origine di questi tumori, è il più appropriato. È, ormai, validato da tutti gli istologi. La nomenclatura usa il termine PG seguito dalla sua posizione anatomica. Questi tumori, insieme ai neuroblastomi e ai feocromocitomi, appartengono al sottogruppo di tumori di origine neurale del sistema neuroendocrino

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diffuso (SNED) [9] , che hanno come caratteristiche la capacità di sintesi e di conservazione di neurotrasmettitori e delle funzioni recettivosecretorie.

Embriogenesi e distribuzione dei paragangli I paragangli derivano dalle cellule neuroepiteliali della parte cefalica della cresta neurale, da cui si forma il tubo neurale. A causa dello sviluppo degli archi branchiali, le cellule paragangliari cefaliche si pongono in contatto con la cresta neurale rombencefalica posteriore, a contatto, cioè, con il nono (IX) e il decimo paio di nervi cranici (X) [10] . La loro migrazione segue quella dei rami nervosi del IX nervo e del X nervo per situarsi lungo grandi assi vascolari dell’arco aortico in basso e fino alla base del cranio in alto [11] . I paragangli intercarotidei sono i più voluminosi (da 3 a 5 mm). Si trovano simmetricamente sul lato posteriore della biforcazione carotidea. Costituiscono un corpuscolo carotideo la cui vascolarizzazione è molto importante, a partire, tra l’altro, dai vasi derivanti dalla biforcazione carotidea. La loro innervazione dipende principalmente dal nervo glossofaringeo attraverso il nervo di Hering. I paragangli vagali sono degli ammassi cellulari sparsi, da 1 a 6 su ciascun lato, che vanno da 0,3 a 0,6 mm. Si trovano lungo tutto il percorso del X nervo, ma i loro siti preferiti rimangono la biforcazione carotidea e il ganglio plessiforme. Esistono anche paragangli timpanogiugulari, laringei, orbitari e nasosinusali, succlaveari e mediastinici superiori. Tutte le localizzazioni combinate rappresentano il 15-35% dei PG della testa e del collo. In patologia, tutte queste localizzazioni possono essere all’origine di tumori, esclusi da questo articolo.

Funzione dei paragangli I paragangli sono costituiti da cellule con capacità recettoriali e secretorie che permettono loro di avere un ruolo fisiologico nella regolazione della frequenza respiratoria e della pressione arteriosa: • funzionano come chemocettori, sensibili ai cambiamenti di pressione arteriosa di ossigeno (SAO2 ) e di diossido di carbonio (CO2 ) e alle variazioni del pH arterioso. La loro stimolazione da parte dell’ipossia, dell’ipercapnia e dell’acidosi provoca un aumento della frequenza respiratoria attraverso le afferenze nervose del IX [12] paio di nervi cranici; • funzionano anche come barocettori, sensibili ai cambiamenti di pressione sanguigna e, in caso di ipotensione, secernono ormoni (norepinefrina, adrenalina, dopamina) per aumentare la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa sistemica. Meccanismi complessi di feedback, che causano l’intervento del sistema nervoso, lo SNED, regolano i livelli ormonali nell’organismo [13] .

Genetica dei paragangliomi Si dice che la maggior parte dei PG sia sporadica e che coinvolga un solo soggetto all’interno di una famiglia. Tuttavia, in un terzo-un quarto dei casi, sono interessati diversi membri della stessa famiglia e si parla, allora, di forma familiare [14] . Le forme familiari sono legate a una mutazione di una subunità dell’enzima SDH (codificata dal gene PGL1 localizzato in 11q13 e in 11q2223). In questo caso, nella stessa famiglia, il 10-50% dei soggetti presenta più PG [15] . Anche la presenza di un feocromocitoma è più frequente e deve, quindi, essere ricercata sistematicamente [16] . In totale, sono state identificate dieci mutazioni, ma le più frequenti sono, in ordine decrescente: la SDHD, la SDHB, la SDHC e la SDHA. La mutazione della SDHD da sola rappresenta il 70-77% delle mutazioni ritrovate [14, 17] . Il tipo di trasmissione genetica non è completamente compreso. Sembrerebbe che sia una trasmissione autosomica dominante a penetranza variabile, anche se persistono delle incertezze. Le stesse mutazioni si riscontrano anche nel caso di forme multiple nello stesso soggetto, fuori dal contesto familiare, specialmente in caso di PG carotideo (forme bilaterali) e, in misura minore, in caso di PG del X nervo [18] . Attualmente, si raccomanda di programmare una consultazione con un genetista, durante la valutazione iniziale, in presenza di un PG cervicale, per confermare o meno se si tratta di una forma

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Tabella 1. Classificazione dei paragangliomi. Classificazione di Netterville-Glasscock (tumore del X nervo) A: tumore cervicale puro B: tumore a contatto con il forame giugulare C: tumore che penetra nel forame giugulare con o senza estensione intracranica Classificazione di Shamblin (tumore della biforcazione carotidea) I: piccolo tumore che non include la carotide interna II: tumore che ingloba in parte la carotide interna e/o il bulbo carotideo III: tumore che ingloba completamente la carotide interna e/o il bulbo carotideo IIIA: tumore a distanza dalla base del cranio IIIB: tumore che arriva a contatto con la base del cranio

sporadica o familiare e, in caso di mutazioni, per valutare il rischio di trasmissione all’interno della famiglia.

Forme maligne La malignità dei PG cervicali è valutata in modo diverso a seconda che sia evocata da criteri clinici o anatomopatologici. L’unico criterio clinico affidabile che può essere mantenuto è la comparsa di metastasi linfonodali cervicali e/o a distanza dalla regione cervicale [17, 19, 20] . La frequenza delle metastasi cervicali può essere solo approssimativa perché la maggior parte delle equipe non realizza uno svuotamento linfatico cervicale sistematico. Il primo studio che riportava delle metastasi linfonodali al momento della chirurgia del PG è stato riportato nel 1977 da Gaylis et al., con un tasso del 25% e l’insorgenza di metastasi linfonodali secondarie nell’8% dei casi [21] . Gli studi riportano un 6% di metastasi linfonodali [17, 22] . Non vi è un parere unanime sul tipo di svuotamento da effettuare. Si consiglia, comunque, di effettuare uno svuotamento dei livelli IIA e III, secondo la classificazione di Robbins. La frequenza delle metastasi a distanza dalla regione cervicale varia dal 2% al 30%. Tale differenza è spiegata dalla grande variabilità del follow-up, a seconda degli studi [17, 20, 23] . Il tempo medio di comparsa delle metastasi a distanza è di nove anni. I tre siti metastatici più frequenti sono, in ordine decrescente di frequenza, i polmoni, le ossa e il fegato. La diagnosi istologica di malignità a livello del tumore primario è molto difficile. Tre segni atipici devono allertare l’anatomopatologo: • ampie gamme di cellule che formano strati disorganizzati con cellule pleiomorfe e mitosi; • presenza di necrosi all’interno di questi strati cellulari; • infiltrazione delle pareti vascolari e della capsula tumorale [20] . La percentuale di PG maligno del X nervo è superiore a quella dei PG carotidei. Le metastasi sono più frequenti negli uomini (rapporto tra i sessi: 2/1) e nei soggetti giovani. Alcuni autori hanno evidenziato una correlazione tra PG carotideo maligno e secrezione di dopamina [24] . Infine, i risultati di una metanalisi hanno mostrato che il rischio di PG carotideo maligno era più alto in caso di mutazione del gene SDHB [25] .

Classificazione dei paragangliomi La clinica è spesso povera nei PG cervicali. Si tratta di una massa di cui bisogna valutare la consistenza, insieme alla sua mobilità nei piani verticale e orizzontale, alle sue dimensioni e al carattere pulsatile o meno. La palpazione deve ricercare sistematicamente una massa controlaterale e la presenza di linfonodi [26] . L’insieme di tutte le paia di nervi cranici deve essere esaminato. Tuttavia, la sola clinica non permette di valutare l’estensione locale di questi tumori. È grazie agli esami morfologici e a agli studi istopatologici che Netterville e Glasscock (1998) e Shamblin (1971) hanno proposto rispettivamente una classificazione dei PG del X nervo e del nervo carotideo (Tabella 1) (Figg. 1A-D). Queste classificazioni vengono usate ancora oggi [27, 28] . All’inizio degli anni 2000, in particolare Arya et al. [29] hanno proposto, grazie ai progressi della risonanza magnetica (RM), tra l’altro, l’ottimizzazione della EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale

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Nervo laringeo superiore

X

XII

ACI

ACE

X Nervo laringeo superiore

Stadio I (48 %)

Stadio II (39 %)

X IX XII XI

X IX XII XI

IX

X

XII

XI VJI

A

XI X IX

T

T

T

XI VJI

Stadio III (13 %)

IX

XI VJI

IX

CE

CE

CE

CI

CI

CI

CC XII

CC XII

CC XII

B

X

C

X

D

Figura 1. Classificazione dei paragangliomi carotidei e del nervo vago. A. Classificazione di Shamblin. ACE: arteria carotide esterna; ACI: arteria carotide interna. B-D. Classificazione di Netterville-Glasscock. Il tumore è cervicale a distanza dal forame giugulare (B); il tumore è a contatto con la base del cranio e il forame giugulare (C); il tumore si estende attraverso il forame giugulare (D). T: tumore; VGI: vena giugulare interna; CC: carotide comune; CE: carotide esterna; CI: carotide interna.

CE CE Tumor

CI A CI

A

EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale

a

B

Figura 2. Classificazione di Shamblin ottimizzata grazie all’imaging morfologico preoperatorio secondo Arya et al. [29] . Calcolo del grado di contatto circonferenziale tra il tumore e la carotide interna. L’angolo A è calcolato tracciando due linee che passano attraverso il centro della carotide interna (CI) e il punto di contatto del tumore con essa. Più basso è il numero, maggiore è il danno circonferenziale della CI. A. Tumore di stadio I di Shamblin; l’angolo (A) di contatto tra il tumore e la carotide interna (CI) è di 180◦ . B. Tumore di stadi II e III di Shamblin; l’angolo A (in gradi) = 360 – a.

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classificazione di Shamblin, specificando, prima dell’intervento, l’importanza dell’invasione circonferenziale dell’arteria carotide interna (Fig. 2).

 Anatomia chirurgica I PG cervicali si sviluppano inizialmente all’interno del tronco giugulocarotideo e negli spazi parafaringei. Si estendono, poi, verso la base del cranio attraversando gli spazi subparotidei posteriori e retrostiliani. Queste aree sono ricche di elementi vascolonervosi. Questo spiega l’aspetto clinico di questi tumori laterocervicali, ma anche le potenziali sequele in caso di escissione. A livello di questi spazi laterali del collo, i principali elementi in rapporto con il tumore sono descritti di seguito.

Elementi arteriosi L’asse carotideo costituisce l’elemento anatomico essenziale [8] . Si trova nella parte cervicale laterale, in maniera simmetrica. La carotide comune termina in corrispondenza di una linea orizzontale che passa attraverso il bordo superiore della cartilagine tiroidea e la quarta vertebra cervicale. È ricoperta dai muscoli sterno-cleido-mastoideo e infraioidei (lateralmente e in avanti). Dietro, si appoggia sull’aponeurosi prevertebrale. Medialmente, è a contatto con la faringe e la laringe e con il lobo laterale della tiroide. Lateralmente, è placcata sulla vena giugulare interna e sui suoi affluenti. Il X nervo si trova nell’angolo posteriore formato dai due vasi. Una guaina comune (chiamata vascolare), nata dalle aponeurosi cervicali, avvolge questi tre elementi. Il tessuto celluloadiposo laterale, più o meno superficiale a seconda del livello, contiene molti elementi linfatici. La carotide comune si divide in due rami a livello di una dilatazione fusiforme, che comprende il treppiede arterioso, costituendo il bulbo carotideo, da cui emergono la carotide esterna, anteromediale, che è divisa in diversi rami, e la carotide interna, posterolaterale, a destinazione encefalica. Dietro il bulbo carotideo, si trova il corpuscolo carotideo irrorato da tre-cinque arterie del glomo, che nascono direttamente sul fondo del solco della biforcazione carotidea comune. L’arteria carotide esterna, alla sua origine, si trova sulla faccia laterale del muscolo costrittore della faringe davanti all’arteria carotide interna e al suo interno. Possiede diversi rami: l’arteria tiroidea superiore, poi l’arteria linguale, facciale e occipitale (il cui ramo sterno-cleido-mastoideo percorre il XII nervo ) e l’auricolare posteriore. Esiste un sesto ramo: l’arteria faringea ascendente. Questa è un piccolo ramo che nasce dal lato mediale della carotide esterna, allo stesso livello dell’arteria linguale. Si dirige verticalmente tra la faringe e l’arteria carotide interna, verso la base del cranio. Dona rami muscolari faringei e vertebrali muscolari e termina con l’arteria meningea posteriore. La carotide interna è, alla sua origine, posterolaterale rispetto all’arteria carotide esterna, poi viaggia nel tronco dell’arteria carotide all’interno della guaina vascolare cervicale, con la vena giugulare interna e il X nervo. Il nervo ipoglosso (XII paio), nella parte superiore, è posto dietro l’arteria carotide interna e, poi, si posiziona gradualmente tra l’arteria, medialmente, e la vena giugulare interna, in un tragitto concavo in avanti, che attraversa l’asse vascolare superficialmente. La carotide interna penetra nello spazio retrostiliano dietro i muscoli stiliani e all’interno del muscolo digastrico, mentre la carotide esterna attraversa l’area stiliana. Nello spazio retrostiliano, l’arteria è in rapporto, posteriormente, con il nervo glossofaringeo (IX) e con il ganglio di Andersh, con il X nervo e il suo ganglio plessiforme, con il nervo spinale (XI) e, poi, con la vena giugulare interna e il ganglio cervicale superiore del simpatico. La carotide interna sale, poi, nella regione retrostiliana, fino al canale carotideo.

Elementi venosi È la vena giugulare interna che emerge dal forame giugulare, per porsi, in seguito, nella guaina vascolare a contatto con la carotide interna, spostandosi verso il basso e anastomizzandosi con la vena sottoclaveare.

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Elementi nervosi Si tratta del IX, X, XI e XII nervo e della catena simpatica cervicale, i cui rapporti sono già stati descritti nei due paragrafi precedenti.

 Valutazione preterapeutica Imaging morfologico La diagnosi di paraganglioma si basa essenzialmente sugli esami strumentali. La tomografia computerizzata (TC) e la risonanza magnetica consentono una diagnosi di natura quasi certa, di valutare l’estensione del tumore e di scoprire delle forme bilaterali. L’imaging è essenziale per pianificare il trattamento e la chirurgia non può essere considerata senza una valutazione completa. Gli obiettivi della valutazione tramite imaging morfologico sono [30, 31] : • stabilire il tipo di tumore; • valutare il volume e l’estensione del tumore, specialmente verso la base del cranio e la carotide interna; • determinare l’unicità o la molteplicità delle lesioni (unilateralmente o bilateralmente); • stabilire la classificazione del tumore.

Ecografia Viene praticata di fronte a qualunque massa cervicale; è un esame di screening. Viene evidenziata una massa ipoecogena, eterogenea e ipervascolarizzata. Un PG carotideo allarga la biforcazione carotidea. Un PG del X nervo spinge in avanti l’asse carotideo. L’ecografia Doppler precisa il flusso sanguigno all’interno del tumore, di solito diretto verso l’alto per i PG carotidei e verso il basso per i PG del X nervo. Le aree linfatiche cervicali vengono esplorate alla ricerca di adenopatie peritumorali.

TC È un esame chiave della diagnosi. Viene visualizzata una lesione arrotondata od ovale, i cui contorni sono, generalmente, nitidi accanto alla biforcazione carotidea. La lesione si estende più o meno verso la base del cranio. La distanza tumore-base del cranio viene valutata dalla distanza corpo vertebrale di C2polo superiore del tumore, su una sezione sagittale [32] . Dopo l’iniezione del mezzo di contrasto, l’aumento del contrasto è precoce, massivo e massimo nel tempo arterioso. Il PG carotideo realizza l’immagine caratteristica “a lira”, se il volume del tumore è sufficiente per divaricare la biforcazione carotidea [33] (Fig. 3). Le carotidi interne ed esterne vengono separate, la carotide esterna e i suoi rami vengono spinti in avanti e verso l’interno, mentre la carotide interna viene spinta indietro e all’esterno. In caso di PG del X nervo, l’assunzione di contrasto è minore che per il PG carotideo. Il tumore sposta l’asse carotideo in avanti e verso l’interno [30] . Le sezioni che passano attraverso la base del cranio e le sezioni cerebrali consentono di valutare l’estensione verso l’alto. Per entrambe le localizzazioni, quando il tumore è voluminoso, questo appare eterogeneo, con aree a bassa densità non potenziate dal mezzo di contrasto a causa di rimaneggiamenti necrotici o emorragici intratumorali.

Imaging tramite risonanza magnetica Questa è diventata l’esame morfologico di riferimento. Sequenze T1, T2 e T1 con iniezione di gadolinio permettono di valutare la vascolarizzazione del tumore. L’enhancement è veloce e molto importante, quando si inietta il gadolinio. Il tumore è in iso- o iposignale T1, mentre è in ipersegnale T2 [33] . Durante l’iniezione, l’immagine è eterogenea, con aree ad alto segnale e iposegnale, che indicano dei rimaneggiamenti necrotici all’interno del tumore. Quali che siano le sequenze e la EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale

Chirurgia dei paragangliomi cervicali  I – 46-500

CE

CI

CE CI

VJI CC VJI

A

B

Figura 3. Imaging morfologico. TC con contrasto (fase precoce). Paraganglioma carotideo sinistro, stadio IIIA di Shamblin. A. Sezione assiale. CE: carotide esterna; CI: carotide interna; VGI: vena giugulare interna. B. Ricostruzione sagittale. CE: carotide esterna; CI: carotide interna; VGI: vena giugulare interna; CC: carotide comune.

localizzazione anatomica, si notano delle immagini in ipersegnale, serpeggianti, dette “a sale e pepe” (flow void), che riflettono l’ipervascolarizzazione tumorale. Sono molto suggestive per la diagnosi di PG [34] (Figg. 4A-C). È stata recentemente sviluppata l’angio-RM, con ricostruzioni 3D e 4D. La tecnica è identica a quella utilizzata per lo studio della malattia ateromasica delle arterie sovra-aortiche. Durante l’iniezione, l’aumento di contrasto del tumore è molto veloce, con un ritorno venoso precoce. Questo permette una diagnosi differenziale con altri tumori ipervascolari. Permette anche uno studio preciso dello stato della parete carotidea, del poligono di Willis e dell’asse carotideo controlaterale [35] (Figg. 4D, E).

Angiografia Deve essere riservata ai casi difficili, in previsione di un intervento sui tumori avanzati. L’angiografia fornisce informazioni sui vasi nutritizi del tumore e sulla condizione della parete arteriosa (segno del “morso”, in caso di invasione parietale) [33] . Il “blush” intratumorale è sempre intenso nei PG carotidei. L’angiografia è di scarso interesse nella valutazione dei PG del X nervo. L’angiografia consente di fare dei test di occlusione carotidea e, in casi selezionati, un’embolizzazione preoperatoria [34] . Il test di occlusione carotidea, abbinato a un esame strumentale dinamico cerebrale, consente di ottenere informazioni sulla vascolarizzazione arteriosa cerebrale detta “sostitutiva”, se deve essere eseguito intraoperatoriamente un clampaggio carotideo. Tuttavia, il tasso di falsi negativi può raggiungere il 10% [36] . Questo test consente, come l’angio-RM, di studiare l’asse carotideo controlaterale (Fig. 5). L’obiettivo dell’embolizzazione è di diminuire le perdite ematiche e, in teoria, di rendere la dissecazione più facile, permettendo di limitare le complicanze nervose. Tuttavia, l’embolizzazione stessa non è esente da complicanze. Il rischio è la migrazione delle coils nella circolazione cerebrale durante l’embolizzazione dei rami della carotide esterna [37] . L’embolizzazione viene eseguita per via transcutanea o arteriosa (accesso femorale). Attualmente, i risultati dell’embolizzazione sono contraddittori: il beneficio sulla riduzione delle perdite di sangue, sul tempo operatorio, sulle complicanze nervose e sulla durata del ricovero non sono determinanti, soprattutto per i tumori inferiori a 5 cm [38] . Power stima la percentuale di devascolarizzazione media del tumore pari al 75% [38] . Si raccomanda di embolizzare i tumori di grandi dimensioni (> 4 cm e/o che coinvolgono la carotide interna e/o la base del cranio). L’embolizzazione si effettua dopo un tempo che va dalle 24 alle 48 ore prima dell’intervento. È stata descritta anche una tecnica EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale

con posizionamento di uno stent intra-arterioso posto nell’arteria carotide esterna in caso di PG carotideo, che consente un’efficace devascolarizzazione del tumore ed evita i rischi di embolie intracraniche in caso di embolizzazione [37] .

Imaging metabolico La sua utilità è rappresentata dalla ricerca di lesioni multiple o, in caso di forme maligne (< 5%), dalla ricerca di metastasi [1, 31] . La ® scintigrafia con Octreoscan (che usa come tracciante un analogo della somatostatina marcato con indio 111 che si lega al tipo 2 del recettore della somatostatina SST2, presente in grandi quantità sulla superficie delle cellule dei PG) è il tracciante che è stato per molto tempo il più utilizzato in prima linea. La sua sensibilità è superiore al 90%, in caso di tumore superiore a 1 cm. La sua sensibilità diminuisce in caso di tumore di piccole dimensioni, inferiore a 1 cm. Questo tracciante è sempre più raccomandato, in prima linea, nelle forme sporadiche non familiari (criteri clinici o cariotipo noto) (Fig. 6). ® Attualmente, l’Octreoscan è sostituito dalla tomografia a emissione di positroni (PET) accoppiata al 18-FDG (18fluorodesossiglucosio), anche se non si tratta di un marcatore specifico per i tumori neuroendocrini. La PET offre una migliore risoluzione spaziale rispetto a una scintigrafia. Permette di rilevare tumori di dimensioni molto piccole, che non vengono rilevati dall’imaging morfologico. La PET-TC-18-FDG è particolarmente indicata nelle forme familiari ed ereditarie, dove è richiesta la ricerca di localizzazioni multiple, soprattutto addominali (feocromocitomi). La sua sensibilità per il rilevamento dei feocromocitomi è compresa tra l’80% e il 100% ed è superiore al 90% per la rilevazione delle metastasi, in caso di mutazione di SDHB [39] . I tumori neuroendocrini, in generale, compresi i PG, possiedono recettori cellulari per la diidrossifenilalanina (DOPA). Sono stati, quindi, proposti nuovi traccianti, come la [18F]-FDPOA-PET per il rilevamento di PG cervicali, con una sensibilità dell’80% e una specificità del 95% [40] . Gli studi hanno anche dimostrato che la [18F]-FDPOA-PET è un eccellente esame di prima linea per il rilevamento delle localizzazioni multiple cervicali di PG, con una sensibilità prossima al 100% [41] . Infine, la PET può essere accoppiata ad altri traccianti, come il gallio 68 (68 GA), legato a un agonista del recettore SST2 grazie a un peptide che agisce come un chelante (DOTA). Questo tracciante ha ® una maggiore affinità per i recettori SST2 rispetto all’Octreoscan , con un’affinità vicina al 100%. Tuttavia, il suo uso non è ancora disponibile nella pratica clinica [42] .

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A

B

D

Biologia I PG, come tutti i neuroblastomi e i feocromocitomi, hanno la capacità di sintetizzare e immagazzinare neurotrasmettitori, tra cui le catecolammine, alcune delle quali sono dosabili nel sangue (dopamina, noradrenalina e normetadrenalina) o nelle urine (derivati metossilati: la 3-metossitiramina, l’adrenalina, la metadrenalina, l’acido vanilmandelico [VMA] e l’acido omovanillico [HVM]) (Fig. 7) [9, 20] . Alcuni autori hanno trovato una correlazione tra paraganglioma carotideo maligno e secrezione di dopamina [24] . La frequenza dei PG cervicali secernenti è stimata tra il 3% e il 7% [17, 43] . La ricerca di un feocromocitoma deve essere sistematica. I sintomi clinici più comuni sono

“ Punto importante • In presenza di un PG, la valutazione preterapeutica deve determinare se si tratta di un tumore isolato o multifocale. • Una valutazione genetica deve essere sistematica, anche in caso di forma sporadica con ricerca di mutazioni. • Devono essere ricercati i criteri di malignità. • La valutazione di operabilità include: ◦ un esame morfologico (TC, RM) e metabolico adatto (scelta del tracciante); ◦ l’arteriografia, con o senza embolizzazione e test di clampaggio, riservati a casi selezionati; ◦ un dosaggio delle catecolammine plasmatiche e urinarie (derivati metossilati). • Nel caso di una forma secretoria, deve essere ricercato un feocromocitoma.

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E

C Figura 4. Imaging morfologico. Imaging tramite risonanza magnetica con contrasto. A-C. Sezione assiale con le diverse immagini ottenute durante l’iniezione di gadolinio (sequenze T1 + gadolinio). Aspetto detto “a sale e pepe” (flow void) con placche di necrosi intratumorale durante l’iniezione. Evacuazione rapida del mezzo di contrasto (wash-out). Nessuna iniezione (iposegnale) (A); fase precoce (assunzione di contrasto precoce e massiva) (B); fase tardiva (diminuzione rapida del segnale) (C). D. Ricostruzione 3D che consente un’esplorazione completa dei due assi carotidei e della circolazione intracerebrale. Tumore carotideo unilaterale sinistro di stadio I di Shamblin. E. Imaging tramite risonanza magnetica 4D con delle sequenze dinamiche ad alta riso® luzione temporale, Syngo Twist, Siemens , nella diagnosi positiva e rispetto alle sequenze convenzionali. Paraganglioma del X nervo di stadio C.

palpitazioni, ipertensione arteriosa, sudorazione e arrossamento cervicofacciale. Questi sintomi sono, generalmente, ben controllati con l’assunzione di betabloccanti. Deve essere programmata una gestione specifica durante l’intervento, date le variazioni pressorie intraoperatorie, a volte molto difficili da controllare.

 Trattamenti Generalità La chirurgia rimane il trattamento di riferimento. Tuttavia, in casi selezionati, sono possibili anche la radioterapia o la sorveglianza clinica e/o radiologica. Infatti, la natura il più delle volte benigna di questi tumori e la crescita annuale estremamente bassa (1-2 mm/anno, in media) rende possibile un semplice monitoraggio [44] . La scelta del trattamento dipende da molteplici fattori: età, condizioni generali (comorbilità), localizzazione e dimensioni del tumore, carattere singolo o multiplo dei tumori, stabilità o aumento delle dimensioni tumorali, rischio di malignità. Infine, quando viene scelta l’opzione chirurgica, questa deve tenere conto delle complicanze legate alla chirurgia stessa, che si aggiungono alle comorbilità preesistenti. I cinque principali fattori tumorali da considerare per la resezione chirurgica sono: il carattere unico o multifocale, la localizzazione, le dimensioni, la crescita del tumore e il rischio di malignità [45] . Le tre principali complicanze durante l’escissione di questi tumori ipervascolari sono: perdita di sangue talora significativa, rischio di ictus e alterazione della funzione dei nervi cranici. La migliore gestione di questi rischi ha permesso di limitare la morbilità e la mortalità chirurgiche. Tuttavia, l’informazione preoperatoria del paziente rimane di primaria importanza [45] . L’intervento chirurgico deve essere minuziosamente pianificato. Questo richiede una collaborazione pre- e intraoperatoria multidisciplinare che coinvolga: gli endocrinologi, i radiologi, gli EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale

Chirurgia dei paragangliomi cervicali  I – 46-500

Figura 5. Arteriografia con contrasto iniettato per via femorale. A. Paraganglioma carotideo di stadio II di Shamblin, senza embolizzazione. B. Controllo dell’asse carotideo controlaterale che non mette in evidenza alcuna lesione.

A

B

A

B

C

all’Octreoscan© .

Figura 6. Scintigrafia Tracciante utilizzato: indio 111 marcato(3,3 mCI), un agonista dei recettori della somatostatina di tipo 2 (SST2). Marcatura intensa di un tumore carotideo (stadio II di Shamblin) (A). Questo esame ha permesso di identificare una localizzazione controlaterale di dimensione molto piccola (stadio I di Shamblin che non era visibile alla TC con contrasto, ma visibile all’angioimaging con risonanza magnetica [B, C, frecce]).

anestesisti, i chirurghi vascolari e quelli cervicofacciali. Intraoperatoriamente, l’ambiente chirurgico e anestetico deve consentire la rapida gestione delle possibili complicanze vascolari e/o emodinamiche in caso di tumori secernenti. È solo in queste condizioni che la procedura chirurgica è un successo e che le complicanze sono più limitate. Si può, dunque, considerare l’intervento chirurgico di un PG di scoperta fortuita durante una cervicotomia esplorativa. In questo caso, l’escissione deve essere posticipata dopo una valutazione completa e dopo aver informato il paziente. La chirurgia dei PG può essere solo una chirurgia regolata da un chirurgo cervicofacciale in stretta collaborazione con un chirurgo vascolare. EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale

Chirurgia del paraganglioma carotideo Posizionamento e preparazione chirurgica Il paziente viene posto in posizione supina con la testa rivolta in direzione opposta rispetto al lato operato. Una leggera estensione viene ottenuta mediante un ceppo di media grandezza fatto scivolare sotto le spalle. Il tavolo è posto in posizione proclive (2530◦ ). Il chirurgo si piazza sul lato operato, l’assistente davanti al chirurgo e il ferrista alla destra del chirurgo. La possibilità di avvicinarsi alla vena safena interna a livello della coscia omolaterale alla lesione da trattare viene prevista con un clampaggio adattato. Vengono realizzate una o due vie venose periferiche e un catetere

7

I – 46-500  Chirurgia dei paragangliomi cervicali

Tirosina Acido 3,4-diidrossifenil lattico

Acido 3,4-diidrossifenil piruvico DOPA 3-metossi-4-idrossifenilalanina

Acido vanil piruvico

Acido 3,4-diidrossifenil acetico Dopamina

3-metossitiramina N-acetildopamina Adrenalina

Noradrenalina Acido diidrossimandelico

Normetadrenalina

Metadrenalina

Acido vanilmandelico Compartimento plasmatico

Figura 7.

Acido omovanillico

Compartimento urinario

Acido vanilasetico

Sintesi delle catecolamine. Molecole dosabili nel compartimento plasmatico e urinario (asterischi). DOPA: diidrossifenilalanina.

“ Punto importante Le tre principali complicanze in caso di chirurgia dei paragangliomi sono: • i rischi emorragici; • il rischio di ictus; • le complicanze nervose (paia di nervi cranici). b

viene posizionato nell’arteria radiale o pedale sul lato opposto al lato operato (permettendo delle misurazioni continue della pressione arteriosa). Viene raccomandato da alcuni autori anche un elettroencefalogramma intraoperatorio. Le potenziali difficoltà chirurgiche, in caso di realizzazione di uno shunt (tumori voluminosi), o la necessità di un clampaggio prolungato, in caso di sacrificio vascolare (carotide comune e/o interna), costituiscono, per Kasper et al., degli argomenti forti per il suo utilizzo sistematico [46] .

Via d’accesso Deve essere sufficiente per permettere il controllo degli elementi vascolonervosi. A seconda delle equipe chirurgiche, può trattarsi di un’incisione di Sébileau o di un’incisione verticale generalmente fatta per permettere un accesso alla carotide. In questo caso, l’incisione segue il bordo anteriore del muscolo sternocleido-mastoideo (SCM), lungo una linea che va dalla punta della mastoide dietro al lobo dell’orecchio fino alla testa della clavicola. Questa incisione di 12-15 cm può essere allargata verso l’alto in direzione cervicoparotidea o infratemporale, se il controllo del polo superiore del tumore lo richiede (Fig. 8). Il muscolo platisma del collo viene inciso con bisturi elettrico e la vena giugulare esterna viene sezionata dopo legatura. L’aponeurosi cervicale superficiale viene incisa sul bordo anteriore del muscolo SCM, permettendo di reclinarlo all’indietro. Verso l’alto, il prolungamento cervicale della ghiandola parotide viene liberato dal muscolo e, quindi, divaricato verso l’alto e in avanti dopo la legatura della vena comunicante intraparotidea. L’incisione prosegue incidendo l’aponeurosi cervicale media. Ciò consente, verso l’alto, di esporre il ventre posteriore del muscolo digastrico e, verso il basso, il tendine del muscolo omoioideo. Infine, la vena giugulare interna

8

a

c

Figura 8. Linee di incisione utilizzate in caso di chirurgia di asportazione di un paraganglioma carotideo. Incisione abituale (a); incisione estesa verso l’alto (b); incisione estesa verso il basso (c).

viene sezionata insieme al X nervo. La vena viene reclinata in direzione posteriore, cosa che comporta l’individuazione, sul suo bordo anteriore, del tronco venoso tireo-glosso-facciale di Farabeuf, che viene generalmente legato per consentire una migliore esposizione del tumore. Poi, il XII nervo, che attraversa il tumore, viene individuato e sezionato insieme al suo ramo discendente. La sua dissecazione impone la liberazione della ghiandola sottomandibolare, che viene retratta in avanti. Attualmente, si raccomanda una linfoadenectomia dei livelli gangliari IIA e III [17] . Il tumore e i diversi rami carotidei vengono, quindi, esposti.

Dissecazione vascolare La dissecazione inizia verso il basso con il rilascio della carotide comune, avendo cura di identificare, senza traumatizzarlo, il X nervo e la parte inferiore dell’ansa dell’ipoglosso. Verso l’alto, la parte della carotide esterna situata sopra il tumore viene sezionata internamente. Poi, viene reclinata all’interno, cosa che richiede, il più delle volte, la legatura dell’arteria occipitale o di altri rami. Anche la carotide interna viene sezionata a valle del tumore. Il nervo simpatico viene individuato e sezionato tra le due carotidi al di sopra del tumore. Alla fine di questa fase di esposizione, EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale

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CI T

CE

VJI XII

CC

Figura 9. Esposizione dei diversi elementi vascolari e nervosi prima di iniziare la fase di dissecazione del tumore in caso di paraganglioma carotideo a destra di stadio II, classificazione di Shamblin. Incisione di Sebileau con mantenimento dei margini attraverso un divaricatore ortostatico. CC: carotide comune; CE: carotide esterna; CI: carotide interna; VGI: vena giugulare interna; XII: nervo ipoglosso e suo ramo discendente; T: polo superiore del tumore.

vengono posizionati dei laghi sull’arteria carotide comune, interna ed esterna, a valle del tumore, insieme ai principali elementi nervosi, i nervi cranici XII, X e XI (Fig. 9). Dopo questa fase di sicurezza vascolare e nervosa, può iniziare la separazione del tumore dal treppiede carotideo. In caso di tumore situato nello spazio parafaringeo, è necessario continuare la dissecazione della carotide interna verso l’alto, nello spazio subparotideo posteriore, richiedendo l’estensione dell’incisione cutanea, realizzando una via cervicoparotidea [47] . Il tendine intermedio del muscolo digastrico viene sezionato e retratto verso l’alto, permettendo di esporre i muscoli del tratto stiliano. La retrazione deve fare attenzione a non traumatizzare il ramo mentoniero del nervo faciale. Il rilascio dei muscoli del tratto stiliano e la loro retrazione verso l’alto, resecando, grazie a una pinza sgorbia, la punta del processo stiloideo, permette di ottenere 2 cm di esposizione aggiuntiva. Questo gesto deve essere accompagnato da una dissecazione del XII nervo. Durante la dissecazione del XII nervo, è necessario sezionare con cautela le aderenze che lo collegano al ganglio plessiforme del X nervo. Per una mobilizzazione meno traumatica possibile, il ramo discendente può essere sezionato 1 cm oltre la sua origine e utilizzare il frammento del ramo discendente come trattore. Quando il tumore entra in contatto con la base del cranio, deve essere realizzata una via d’accesso infratemporale, di tipo A o B di Fisch, che permette il controllo dell’arteria carotide interna al suo ingresso nel canale carotideo e nella porzione intrapetrosa [48] .

Dissecazione tumorale Qualunque sia il volume tumorale, la dissecazione avviene in maniera concentrica: dalla periferia del tumore alla biforcazione carotidea [49, 50] . Questa tecnica ha il vantaggio di consentire il controllo della vascolarizzazione del tumore e la legatura dei vasi nutritivi, portando a una limitazione del sanguinamento. La dissecazione si basa sul principio della dissecazione subavventiziale dei tre segmenti carotidei con controllo dell’emostasi mediante pinza bipolare. A seconda dei casi, il tumore è più o meno aderente e tutta la difficoltà consiste nel seguire questo piano senza attraversarlo. Maggiore è il coinvolgimento della carotide da parte del tumore, più difficile è la dissecazione. A volte, in caso di tumore voluminoso e/o di tumore molto duro, è possibile sezionare la carotide esterna, dopo la legatura, sopra l’arteria tiroidea superiore. Questo artifizio permette di mobilizzare il tumore e di avvicinarsi più facilmente alla faccia posteriore della biforcazione. La dissecazione termina a livello della biforcazione carotidea e della regione retrobulbare. Questa fase è la più delicata dell’intervento. Il sanguinamento a questo livello può essere difficile da controllare, perché le pareti vascolari sono più sottili e i rami nutritizi EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale

del corpuscolo carotideo possono essere danneggiati, con il rischio di sanguinamento proveniente direttamente dalla biforcazione [37] . In caso di danno carotideo (carotide interna e/o comune), questo deve essere riparato. È molto raro che si possa realizzare una sutura semplice della carotide interna. La riparazione viene, il più delle volte, eseguita con un patch o un bypass (venoso o sintetico). La sostituzione carotidea deve essere eseguita in collaborazione con un chirurgo vascolare. Una sezione-legatura dell’arteria carotide viene eseguita dopo eparinizzazione sistemica (50 UI/kg) e clampaggio. Viene eseguito immediatamente un bypass, utilizzando preferibilmente un innesto autologo (vena safena interna ® crurale) oppure sintetico (politetrafluoroetilene [PTFE]), Dacron ) (Fig. 10). Se si usa la vena safena, il segmento venoso deve essere “svalvolato” grazie a delle forbici adatte. Idealmente, il segmento non deve avere collaterali e deve misurare almeno 4 mm di diametro. Se queste condizioni non sono richieste, è preferibile utilizzare un tubo di PTFE, a parete sottile, di 5 o 6 mm diametro. Le suture vengono realizzate con l’aiuto di un monofilo di nylon, o con punti separati o con punti stretti. A livello della carotide comune, l’anastomosi è sempre terminoterminale. Può essere identica a livello della carotide interna o terminolaterale spatolata con legatura del moncone carotideo interno [17, 51] . Questa tecnica è più semplice e limita il rischio di iperplasia intimale secondaria a livello della sutura. Il declampaggio della carotide interna deve essere preceduto da un abbondante sanguinamento,per evitare complicanze tromboemboliche cerebrali. Alcuni autori suggeriscono di eseguire uno shunt transitorio tra la carotide comune e il segmento della carotide interna, sopra il tumore, e di ripristinare la continuità carotidea dopo resezione del tumore in monoblocco e del segmento carotideo, che può essere conservato mediante un bypass. Questa tecnica consente di limitare il tempo di clampaggio, che deve essere il più breve possibile (15-20 min) [49, 51, 52] . Durante tutto questo tempo, la pressione sanguigna sistolica deve essere mantenuta, idealmente sopra 12 mmHg [17] . Durante la dissecazione e la trazione del tumore, si può verificare uno spasmo carotideo che può portare, in casi estremi, a una trombosi. Questo spasmo può essere trattato con applicazione locale di papaverina e, se necessario, con dilatazione endoluminale della carotide interna, evitando, con queste manovre, la realizzazione di un bypass.

Chirurgia del paraganglioma del nervo vago Posizionamento e preparazione chirurgica Il posizionamento del paziente non differisce da quello descritto per il PG carotideo. Data la situazione del tumore, quasi sempre raggiunto sotto la base del cranio, l’approccio chirurgico deve tenere conto della necessità di esporre il segmento verticale intrapetroso della carotide interna. In questo caso, è richiesto un accesso transmastoideo, cosa che richiede una rasatura periauricolare di 4 cm eseguita sopra e dietro il padiglione auricolare. Il telo operatorio deve lasciare libera la regione temporale, la mastoide e la cervicale. Alcuni autori fanno ricorso a un monitoraggio del ® ® nervo faciale (NIM 2 , sistema Avalanche ).

Via d’accesso L’incisione segue un tracciato a doppia curvatura dalla regione temporale fino alla regione cervicale. L’incisione passa 3 cm sopra e dietro il solco sovra- e retroauricolare, poi viene prolungata, in basso, verso la regione cervicale, di fronte al bordo anteriore del muscolo SCM, fino al grande corno dell’osso ioide (Fig. 11). A livello temporale, il distacco avviene immediatamente fino all’osso, dopo aver inciso il periostio, in modo da reclinare “in blocco” le parti molli in avanti, fino al meato uditivo esterno che viene sezionato, permettendo di proseguire il distacco perpendicolarmente al condilo mandibolare. Le parti molli sono mantenute in avanti con dei fili trattori e ricoperte con un impacco umido. L’incisione può essere preauricolare ed estesa alla regione cervicale.

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I – 46-500  Chirurgia dei paragangliomi cervicali

XII GS VJI

A

B Figura 10. Sostituzione dell’asse carotideo con sacrificio dei tre assi carotidei (paraganglioma carotideo destro di stadio III, classificazione di Shamblin). A. Tumore rimosso in un unico pezzo con i tre assi carotidei. B. Ripristino dell’asse carotideo con un innesto venoso di vena safena interna devalvolata; VGI: vena giugulare interna; XII: nervo ipoglosso; GS: innesto di vena safena. C. Ripristino dell’asse carotideo con un innesto sintetico di politetrafluoroetilene/ Dacron© .

C

b a

Figura 11. Tracce delle incisioni utilizzate in caso di chirurgia di escissione di un paraganglioma del X nervo. Incisione cervicomastoidea a doppia curvatura (a). Incisione verticale preauricolare (b).

Esposizione dei vasi e dei nervi cranici La struttura vascolare viene avvicinata dopo aver rilasciato la punta del processo mastoideo, grazie a una dissecazione sottoperiostea, la quale realizza un lembo muscoloperiosteo posteriore. L’identificazione della vena giugulare interna, delle carotidi

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interne ed esterne e del bulbo carotideo viene fatta a monte del tumore, richiedendo, allo stesso tempo, l’identificazione dei nervi cranici X, XI e XII [30] . Il tronco del nervo faciale viene individuato all’uscita del foro stilomastoideo e sezionato nella sua porzione intraparotidea alla sua biforcazione. La dissecazione continua, poi, lungo il ramo cervicofacciale. La vena comunicante viene recisa dopo essere stata legata. Viene, quindi, raggiunto lo spazio subparotideo posteriore. Il muscolo digastrico viene disinserito a livello del solco digastrico o sezionato a livello del suo tendine intermedio [49] . Il polo inferiore della parotide viene sezionato, facendo attenzione a non danneggiare il ramo mentoniero del VII nervo che viene reclinato verso l’alto. Dopo averlo sgrossato con una piccola lima curva, il processo stiloideo viene sezionato grazie a una pinza sgorbia. I muscoli stiliani vengono, così, liberati, facendo attenzione a non danneggiare il IX nervo. L’articolazione temporomandibolare viene, poi, lussata in avanti. Questa fase chirurgica è, talora, emorragica. È, tuttavia, essenziale, se si vuole un’esposizione ottimale dello spazio inter-giugulocarotideo basicranico. Per mantenere questo spazio divaricato, viene posizionato un distanziatore a cremagliera. Durante questa manovra, bisogna fare attenzione a non stirare troppo il tronco del nervo faciale (Fig. 12). L’esposizione della fossa infratemporale può, dunque, iniziare. La porzione subfacciale della parotide viene rimossa e la parte inferiore del canale uditivo esterno viene sezionata fino al processo vaginale, in avanti, che viene progressivamente esposto fino alla spina dello sfenoide. A questo livello si EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale

Chirurgia dei paragangliomi cervicali  I – 46-500

M AZ EO

VII

CM

VII IP

XII IX CI

AS

VII EP

X VJI

AM XI

EO

A

Figura 12. Sublussazione della mandibola grazie a un divaricatore ortostatico. Questa manovra consente di ottimizzare l’accesso allo spazio inter-giugulo-carotideo. Per mantenere questo spazio, si utilizza un divaricatore a cremagliera. AZ: apofisi zigomatica; M: osso mandibolare; CM: condilo mandibolare; AS: apofisi stiloidea; AM: apofisi mastoidea; DO: divaricatore ortostatico; VGI: vena giugulare interna; CI: carotide interna; IX: nervo glossofaringeo; X: nervo vago; XI: nervo spinale; XII: nervo ipoglosso.

trova l’arteria meningea media, che penetra nell’endocranio attraverso il forame spinoso. La parte superiore dell’arteria carotide interna viene ricercata sopra e davanti il IX nervo. A questo livello, l’arteria è profonda, obliqua, in alto e in basso, e la sua dissecazione è resa difficile dal tumore. È, quindi, necessario concentrarsi sul canale carotideo, che porta a esporre l’arteria carotide interna nel suo segmento verticale intrapetroso. Se necessario, la rimozione dell’ apofisi vaginale del timpano viene eseguita passando sopra il tronco del VII nervo, grazie a una fresa tagliente (poi con diamante) e dopo aver scheletrizzato il condotto uditivo esterno a livello anteriore, posteriore e inferiore. Questa fresatura che risale, in alto, fino all’apertura del tubo uditivo, espone la faccia esterna della porzione verticale della carotide interna. Durante la fresatura della parete anteriore del timpano, il chirurgo deve assolutamente rispettare la cavità timpanica.

Dissecazione tumorale La via d’accesso descritta consente un’asportazione dei tumori di tipo A [27] . L’escissione inizia verso il basso. Il X nervo viene immediatamente sacrificato sotto il polo inferiore del tumore. La conservazione parziale del nervo è stata proposta da alcuni autori allo scopo di mantenere la sua funzione. In realtà, questa non è mai stata conservata [51] . La dissecazione viene, poi, condotta passo dopo passo. In alcuni casi, la dissecazione carotidea può essere estremamente difficile a causa di aderenze importanti, mentre il tumore si comporta come una “tenaglia” che circonda l’arteria. È, quindi, imperativo controllare l’arteria al di sopra del tumore a livello della sua penetrazione nel canale carotideo (cfr. supra). A volte, la carotide interna non può essere preservata e deve essere realizzato un bypass. Nei tipi B e C, un approccio combinato del forame giugulare è essenziale. Richiede di deviare una parte del VII nervo nella sua terza parte, realizzando una via di Farrior (Fig. 13) [10] o infratemporale di Fisch di tipo A o B (Fig. 14) [48] . EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale

Figura 13. Via di Farrior. Questa via richiede una derotazione del nervo faciale in avanti avendo cura di lederlo. VII EP: nervo faciale extraparotideo; VII IP: nervo faciale intraparotideo.

Radioterapia La radioterapia viene proposta in caso di controindicazione chirurgica (cattive condizioni generali del paziente e/o ingombranti forme inestirpabili) e di forme multiple (cervicali bilaterali) e in caso di malignità o, molto più raramente, viene proposta come trattamento adiuvante dopo intervento chirurgico con residuo tumorale (PG del X nervo/stadio III) o nelle forme ricorrenti dopo l’intervento chirurgico. La maggior parte delle pubblicazioni di PG trattati con radioterapia ha delle localizzazioni tumorali cervicali variabili, in particolare timpanogiugulari [52] . Al contrario, e nonostante la prevalenza di questa localizzazione, i dati specifici sulla radioterapia dei PG carotidei sono rari. Effettivamente, la metanalisi di Suarez et al. riporta 17 studi (127 casi) che valutano la radioterapia per questa posizione e 67 che valutano la chirurgia (2 175 casi) [53] . A differenza della chirurgia, la radioterapia non consente una completa eradicazione del tumore e il suo scopo è più un arresto della crescita del tumore con stabilizzazione in imaging che una risposta completa, che si osserva solo nel 20% dei casi o meno [54] . In assenza di uno studio randomizzato sulla chirurgia versus la radioterapia, è difficile stabilire le indicazioni della radioterapia al di fuori delle controindicazioni operatorie. È, quindi, probabile che i risultati degli studi attualmente pubblicati includano molti pregiudizi di selezione. Tuttavia, alcune equipe, come quella di Tran Ba Huy et al., mostrano un controllo locale molto buono in uno studio comparativo non randomizzato della radioterapia versus la chirurgia e una minore morbilità della radioterapia per localizzazioni giugulari, tra cui dieci casi di PG bilaterale vagale e/o carotideo [54] . La radioterapia è, tuttavia, associata a una tossicità cronica, come esofagite e xerostomia, e, più raramente, sui nervi cranici. L’irradiazione deve essere ottimizzata e utilizzare le tecniche più recenti (radioterapia con intensità modulata, stereotassi o terapia protonica) per massimizzare il risparmio dei tessuti sani e ridurre al minimo la morbilità, riportata come minima nei recenti studi di radioterapia. Infine, il rischio, anche minimo, di cancro secondario a lungo termine deve essere preso in considerazione e deve far preferire la radioterapia nei pazienti anziani: questo rischio di cancro secondario è ben inferiore a 1/1 000, ma questa opzione sembra difficile da scegliere, se il paziente è giovane e se il PG è benigno (≥ 95% dei casi) [55] .

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I – 46-500  Chirurgia dei paragangliomi cervicali

A Figura 14.

B

Vie infratemporali di Fisch di tipo A (A) e B (B).

“ Punto importante XI

La chirurgia rimane il trattamento di riferimento dei paragangliomi. In caso di controindicazioni alla chirurgia, possono essere proposti il monitoraggio clinico e/o radiologico oppure la radioterapia. La radioterapia deve essere riservata il più possibile agli anziani, a causa del rischio di cancerizzazione a lungo termine.

Z III

3 1

2 XII

4

Z II

6

Complicanze dei trattamenti chirurgici 5

Vascolari In media, una procedura vascolare (sutura, patch, bypass) sulla carotide interna è necessaria nel 25% dei casi [17, 49, 56] . Il rischio di lesione arteriosa è ottimale in caso di PG carotideo. Questo rischio è correlato allo stadio di Shamblin e alla dimensione del tumore (≥ 4,5 cm) [17, 57] . Tuttavia, il rischio di complicanze vascolari (accidente vascolare cerebrale [AVC]) postoperatorio non supera l’1% [17] . Questo tasso, molto debole, di complicanze vascolari è spiegato da progressi significativi delle tecniche di riparazione vascolare intraoperatorie e anestetiche.

Neurologiche La sezione del nervo vago è inevitabile durante l’exeresi dei PG del nervo vago. Il paziente deve essere consapevole delle conseguenze di questa azione sia sulla voce che sulla deglutizione. A causa della sezione del tronco del X nervo, la corda vocale omolaterale è, il più delle volte, in abduzione. La medializzazione immediata della corda vocale o ritardata può essere proposta o mediante delle tecniche endoscopiche di iniezione intracordale o mediante una cervicotomia [27] . La scelta del momento della medializzazione e della tecnica non è unanime. Anche il coinvolgimento delle altre paia di nervi cranici (VII, IX, XI, XII, simpatico cervicale) è in funzione della situazione e della dimensione del

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X ZI Figura 15. Aree di dissecazione a rischio e vascolonervose associate (secondo Hallet [58] ). 1. Carotide interna; 2. carotide esterna; 3. ramo mentoniero del nervo faciale; 4. ramo faringeo del X nervo; 5. carotide comune; 6. nervo laringeo superiore. ZI: zona I; Z II: zona II; Z III: zona III.

tumore, in caso di PG del X nervo. Il rischio di danno ai nervi aumenta in caso di un tumore di grandi dimensioni (tipo B e C) e/o localizzato in alto (basicranico). Per i PG carotidei, Hallet descrive tre zone di dissecazione intorno alla biforcazione carotidea, con il loro corrispondente rischio di complicanze neurologiche e vascolari (Fig. 15) [58] : • zona I, biforcazione carotidea e del Xnervo ; • zona II, carotide esterna, nervo XII, nervo laringeo superiore; • zona III, carotide interna, ramo mentoniero del faciale, nervi IX, X, XI, XII. Come tutte le complicanze vascolari, il rischio di danno ai nervi è correlato allo stadio di Shamblin e alla dimensione del tumore [17, 49, 57] . L’indebolimento funzionale è principalmente transitorio, variabile a seconda dei pazienti, ed è definitivo solo nel 15% dei casi a 18 mesi di distanza [17] . EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale

Chirurgia dei paragangliomi cervicali  I – 46-500

Neuroendocrine

Recidive tumorali

Sono segnalate in caso di escissione bilaterale dei PG carotidei. Si tratta di attacchi di tachicardia e di labilità pressoria: attacchi ipertensivi associati a ipotensione ortostatica. Ciò si spiega attraverso la soppressione bilaterale dei barocettori carotidei [59] . Una situazione del genere deve essere prevenuta attraverso un monitoraggio pressorio stretto dei pazienti dopo l’intervento. Il trattamento è medico. Generalmente, questi fenomeni sono transitori e scompaiono in pochi giorni.

Devono beneficiare di una nuova procedura chirurgica, se possibile. In caso contrario, è indicato il trattamento con radioterapia.

Indicazioni terapeutiche Il solo trattamento curativo è chirurgico. Altri trattamenti sono proposti solo in caso di controindicazioni chirurgiche o di recidive tumorali inaccessibili chirurgicamente. Le indicazioni devono prendere in considerazione l’età e le comorbilità del paziente e le sequele vascolari e neurologiche nelle forme cervicali multiple (bilaterali) con un lato già operato [60] . L’indicazione è discussa tra l’anestesista, il chirurgo cervicofacciale e il chirurgo vascolare.

Controindicazioni operatorie Le controindicazioni chirurgiche generalmente accettate sono: • l’età fisiologicamente avanzata con deterioramento dello stato generale; • la presenza di una comorbilità (cardiaca), che controindica un’anestesia generale prolungata; • il tumore di piccole dimensioni in un soggetto anziano; • il tumore voluminoso non asportabile chirurgicamente; • il tumore maligno immediatamente. In questi casi, possono essere proposti due atteggiamenti: • l’astensione terapeutica con monitoraggio clinico e/o radiologico; • la radioterapia esterna.

Paragangliomi maligni La diagnosi deve essere confermata dalla presenza di metastasi. L’evoluzione di queste metastasi è molto variabile a seconda del paziente, ma, in genere, è lenta e la sopravvivenza prolungata è possibile. Il trattamento si basa sulla radioterapia sintomatica, sulla chemioterapia o sui trattamenti con iratoterapia in situ [20] .

 Conclusioni I paragangliomi cervicali sono tumori rari, soprattutto benigni e isolati. La valutazione preterapeutica iniziale è essenziale. Il trattamento di riferimento rimane la chirurgia, con un significativo tasso di morbilità (vascolare e nervosa). Questo intervento richiede una stretta collaborazione tra il medico anestesista e i chirurghi cervicofacciali e vascolari. A seconda del contesto, la radioterapia può rappresentare un’alternativa terapeutica. In casi selezionati, può essere proposto il monitoraggio clinico e/o radiologico.

 Riferimenti bibliografici [1]

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Paragangliomi carotidei Tumore isolato Gli stadi I e II di Shamblin vengono resecati, di solito senza ricorrere a una riparazione vascolare carotidea. In caso di stadio IIIA, deve essere programmata una riparazione vascolare e deve essere eseguita una valutazione angiografica completa. In caso di stadio IIIB, l’estensione iuxta o endocranica rende difficile eseguire l’escissione e la riparazione vascolare. La chirurgia descritta precedentemente può essere discussa caso per caso. Tumore bilaterale (carotideo bilaterale o carotideo associato a un PG del nervo vago) La strategia è delicata [26] . Nel caso di PG carotideo bilaterale, la rimozione del tumore più piccolo deve essere effettuata per prima. In assenza di complicanze, il lato controlaterale è gestito a distanza. Nel caso opposto, si raccomandano il monitoraggio o la radioterapia del tumore controlaterale. Nel caso di associazione PG carotideo e vagale, l’escissione del tumore vagale è responsabile di una paralisi del X nervo quasi costante, perciò la localizzazione carotidea deve essere asportata per prima. In assenza di complicanze, il tumore vagale viene operato in una seconda fase. In caso contrario, vengono proposte una sorveglianza o una radioterapia.

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Paragangliomi del nervo vago Tumore isolato La resezione viene effettuata a costo di sacrificare il X nervo, nella maggior parte dei casi. Tumore bilaterale Il sacrificio bilaterale del X nervo non è compatibile con una normale vita sociale ed espone il paziente a una morbilità significativa (disturbi della deglutizione, tracheotomia, squilibrio di pressione sanguigna, tachicardia, disturbi digestivi). Di conseguenza, la lesione più grande viene asportata. Il tumore controlaterale beneficia di un semplice monitoraggio o di una radioterapia [27] . In caso di aumento di volume, l’escissione viene discussa caso per caso. EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale

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C.A. Righini, Professeur des Universités, praticien hospitalier ([email protected]). Clinique universitaire d’oto-rhino-laryngologie, CHU de Grenoble, Hôpital Nord, Michallon, CS 10217, 38043 Grenoble cedex, France. M. Makeieff, Professeur des Universités, praticien hospitalier. Oto-rhino-laryngologie, Chirurgie cervicofaciale, Hôpital Robert-Debré, CHU de Reims, Reims, France. I. Atallah, Praticien hospitalier universitaire. E. Reyt, Professeur des Universités, praticien hospitalier. Clinique universitaire d’oto-rhino-laryngologie, CHU de Grenoble, Hôpital Nord, Michallon, CS 10217, 38043 Grenoble cedex, France. G. Marques Guillaume, Praticien hospitalier. Chirurgie vasculaire, Hôpital Robert-Debré, CHU de Reims, Reims, France. J. Thariat, Praticien des centres de lutte contre le cancer. Service de radiothérapie, Centre Franc¸ois-Baclesse, Caen, France. Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Righini CA, Makeieff M, Atallah I, Reyt E, Marques Guillaume G, Thariat J. Chirurgia dei paragangliomi cervicali. EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale 2019;23(1):1-15 [Articolo I – 46-500].

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