Chirurgie de la rhizarthrose : étude rétrospective et recherche d'un algorithme

Chirurgie de la Main 2001 ; 20 : 351-61  2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés S1297-3203(01)00058-0/FLA

Article original

Chirurgie de la rhizarthrose : étude rétrospective et recherche d’un algorithme P.O. Parvex, D.V. Egloff ∗ Clinique Longeraie, service de chirurgie plastique, chirurgie de la main, 9, avenue de la gare, 1003 Lausanne, Suisse Résumé De nombreux traitements ont été proposés en cas d’arthrose douloureuse de l’articulation trapézométacarpienne, tant conservateurs que chirurgicaux, avec des succès divers. Le remplacement prothétique du trapèze par un implant en silastic de Swanson, l’arthrodèse trapézométacarpienne et la suspension trapézométacarpienne sont trois techniques chirurgicales parmi les plus utilisées. Deux cents patients opérés selon ces trois techniques ont été revus et examinés dans le cadre d’une étude rétrospective afin de mieux définir les avantages et les inconvénients de chacune de ces méthodes et par conséquent leurs indications respectives. Le taux de satisfaction est grand quel que soit le type d’intervention. La disparition complète des douleurs (Alnot 0) est plus souvent obtenue lors de la mise en place d’un implant prothétique mais les différences entre les trois méthodes s’estompent lorsque l’on considère de plus les patients ne présentant que des douleurs lors d’efforts particuliers (Alnot 1). L’implant prothétique (taux de satisfaction Alnot 0 et 1 : 85,5 %) donne d’excellents résultats tant subjectifs qu’objectifs lorsqu’il est utilisé chez des patients ayant une activité réduite n’entraînant pas une surcharge mécanique sur l’implant. Son taux de complications nécessitant une réintervention est alors semblable aux autres techniques. L’intervention sera mieux supportée et la récupération sera plus rapide et moins douloureuse. Les suspensions (taux de satisfaction Alnot 0 et 1 : 78,2 %) ont un taux de complication et de réintervention bas lorsque la technique de base est intégrée. Le taux de satisfaction est élevé mais la durée de récupération (force, agilité) est longue. Les arthrodèses (taux de satisfaction Alnot 0 et 1 : 76,9 %) sont les seules interventions permettant de conserver une force identique au côté controlatéral non opéré, toutefois au prix d’une limitation de l’amplitude des mouvements, malgré tout peu importante. En conséquence nous proposons l’algorithme suivant : pour les patients de plus de 60 ans : implant prothétique de Swanson ; pour les patients jeunes et actifs présentant un stade radiologique inférieur à III (selon Dell) et une articulation scaphotrapézienne intacte : arthrodèse trapézométacarpienne ; pour tous les autres patients : suspension au moyen du long abducteur du pouce.  2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS A.P.L. / arthrodèse trapézométacarpienne / arthroplastie avec suspension / implant trapézien de Swanson / rhizarthrose Summary – Surgery for root arthrosis: retrospective study and the search for an algorithm. Several treatments, conservative or surgical, have been proposed for painful arthritis of the base of the thumb with various outcomes. Swanson trapezium implant, arthrodesis of the trapezio-metacarpal (T.M.) joint and suspension arthroplasty are three of the most used techniques for treatment of this condition. Two hundred patients operated on using one of the three techniques were reviewed for a retrospective study to assess the advantages and disadvantages of each method of treatment and their indications. Patient satisfaction rate is high whatever the technique used. Complete pain relief was obtained more often with the Swanson implant (Alnot 0) but differences between the three methods decrease when patients with pain only for particular strains (Alnot 1) are included. Swanson implants (patient satisfaction Alnot 0 and 1: 85.5%) provide excellent subjective and objective results for patients with light activity of daily living causing little stress to the implant. Complication rate with reoperation is equal to other techniques. Surgical treatment is well come through and recovery is fast and

∗ Correspondance et tirés à part.

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not painful. Suspensioplasty (patient satisfaction Alnot 0 and 1: 78.2%) have a low complication and reoperation rate when the technique is well applied. Patient satisfaction rate is high but duration of recovery is long (strength, nimbleness). T.M. arthrodesis is the only type of surgery providing a good strength identical to the opposite side at the price of a limited decrease of range of motion. In conclusion, we propose the following algorithm: for patients over years of age: Swanson trapezium implant; for young and active patients presenting a radiological stage less than Dell III and an intact Scaphotrapezial joint: T.M. arthrodesis; for other patients: suspensioplasty using the A.P.L.  2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS A.P.L. / arthritis of the base of the thumb / suspensioplasty / Swanson trapezium implant

L’arthrose de l’articulation trapézométacarpienne représente, après celle de l’articulation interphalangienne distale, la deuxième atteinte arthrosique la plus fréquente des articulations de la main. Elle entraîne une limitation fonctionnelle importante de la colonne du pouce, et par-là de la main, qui perd de son habileté et de sa force de préhension. Le plus souvent idiopathique, la rhizarthrose touche principalement la femme en période postménopausique [1 – 6]. L’étiologie peut aussi être posttraumatique, rarement secondaire à une arthrite infectieuse ou rhumatoïde, une dysplasie congénitale des plateaux articulaires ou une affection métabolique telle qu’une chondrocalcinose, une ostéochondromatose, des maladies du collagène, un hyperparathyroidisme, un psoriasis, une tuberculose, une colite ulcéreuse [8]. Un traitement conservateur symptomatique est efficace à long terme chez près de 75 % des patients [4, 8]. La persistance de douleurs invalidantes malgré un traitement conservateur suivi pose l’indication à une intervention chirurgicale. Les techniques chirurgicales utilisées sont nombreuses. L’arthrodèse ou le remplacement du trapèze par un implant de silastic sont deux techniques utilisées depuis plus de 20 ans [7, 9 – 23]. Les cas de siliconite [4, 24 – 27], quoique rares avec les implants trapéziens, ont conduit au développement d’autres techniques, en particulier pour les patients jeunes. Le but de cette étude est de mieux définir les indications des trois techniques : implant de Swanson, suspension et arthrodèse trapézométacarpienne. 200 patients opérés d’une arthrose idiopathique trapézométacarpienne au cours des dix années précédentes, ont été revus lors d’une étude rétrospective (parmi 432 dossiers de patients opérés pour ce problème durant cette période). Un questionnaire, un examen clinique et des examens radiographiques ont été réalisés. L’analyse détaillée des résultats a été réalisée au

Tableau I. Stades douloureux selon Alnot [30]. 0

Aucune douleur

1

Douleurs lors d’activités particulières

2

Douleurs lors des activités habituelles

3

Douleurs survenant épisodiquement et spontanément

4

Douleurs pratiquement constantes

cours des mois suivants puis un algorithme a été élaboré. INDICATIONS ET TECHNIQUES OPÉRATOIRES Introduction L’indication opératoire est posée par l’échec des traitements conservateurs avec persistance de douleurs stade III à IV selon Alnot [30] (tableau I). Le stade évolutif radiologique selon Dell (tableau II) n’est pas en soit une indication opératoire car l’absence de corrélation radioclinique est connue [2, 4, 6, 29, 31], bien que, selon Armstrong [32], les patients présentant une rhizarthrose avancée ont une prévalence significativement plus élevée de douleurs de la base du pouce. Types de traitements chirurgicaux Trois techniques chirurgicales ont été utilisées et sont comparées dans cette étude : – le remplacement du trapèze par un implant de silastic (Swanson) (figures 1 : a et b) ; – la suspension : réalisée au moyen d’une partie du tendon du long abducteur du pouce (figures 2 : a, b, c, d) ; – l’arthrodèse trapézométacarpienne : réalisée au moyen d’une plaque d’ostéosynthèse de type AO en T à 5 trous et vis de 2,7 mm.

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Tableau II. Classification de la rhizarthrose selon Dell. Stade Dell I

Pincement de l’interligne articulaire trapézométacarpien, sclérose sous chondrale, absence d’ostéophytes. Pas de subluxation du métacarpien (cf. Fig. 10a).

Stade Dell II

Augmentation de densité de l’os sous chondral, petite ostéophytose ulnaire. Subluxation du métacarpien généralement inférieure au tiers de sa base (cf. Fig. 10b).

Stade Dell III

Important ostéophyte trapézien, pincement majeur de l’interligne articulaire. Importante sclérose sous-chondrale. Atteinte des autres interlignes péritrapéziens. Subluxation généralement supérieure ou égale au tiers (cf. Fig. 10c).

Stade Dell IV

Destruction des interlignes articulaires, ostéophytes proéminents, fréquentes géodes souschondrales. Subluxation généralement importante du métacarpien (cf. Fig. 10d).

a

b

Figure 1. a : Rx après implant de Swanson (face) ; b : Rx après implant de Swanson (profil).

CASUISTIQUE Introduction L’étude, rétrospective, porte sur une période d’un peu plus de dix ans. Quatre cent trente deux dossiers de patients ayant souffert de rhizarthrose idiopathique au cours de cette période ont été étudiés. 545 interventions chirurgicales ont été réalisées chez ces patients, pour ce problème. Le plus grand nombre possible de ces 432 patients ont été contactés. 214 patients ont été revus. 14 patients ont été retirés en raison d’une étiologie traumatique possible. L’étude porte donc sur un collectif de 200 patients, pour lesquels 250 interventions ont été réalisées (tableau III). Les patients ont été répartis selon la classification de Dell.

MÉTHODE Lors de leur examen de contrôle, les patients ont été étudiés de quatre manières différentes : – par l’étude de leur dossier clinique ; – par un questionnaire subjectif ; – par un examen clinique objectif ; – par des examens radiologiques du (ou des) pouce(s) opéré(s). La gestion des données, les moyennes, les écarts types et les statistiques ont été réalisées au moyen des logiciels « File Maker Pro® » de Claris et « SPSS® » – PC de SPSS Inc., Chicago, Il. RÉSULTATS Âge moyen des différents groupes Le tableau IV donne la répartition globale des patients en fonction de leur âge et de leur sexe d’une

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a

b

c

d

Figure 2. a : Technique de suspension ; b : Technique de suspension ; c : Rx après suspension (face) ; d : Rx après suspension (profil). Tableau III. Nombre de cas (patients = 200). Swanson

211

Suspension

25

Arthrodèse

14

Total

250

part et en fonction de l’année et du type d’intervention chirurgicale et de leur âge. Il existe une importante dispersion qui s’atténue si l’on divise la période étudiée en deux (tableaux V et VI) : soit avant l’introduction en 1992 d’opérations dites de suspen-

sion. Dès l’introduction de cette dernière technique, l’âge moyen des patients ayant bénéficié de la mise en place d’implant de Swanson a augmenté de sept ans, passant de 57,4 à 64,4 ans. La moyenne d’âge des deux autres groupes, inférieure à 60 ans, atteste que ces techniques ont remplacé l’utilisation d’implant chez les patients jeunes. Il s’ensuit que le follow-up moyen est plus élevé pour les implants de Swanson que pour les deux autres méthodes, soit 64 mois pour l’implant de Swanson, 42 mois pour les arthrodèses et 20 mois pour les suspensions.

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Tableau IV. Âge moyen et extrêmes des différents groupes. Homme

Femme

Moyenne

Extrêmes

Moyenne

Extrêmes

Swanson

62,3

50–78

61,6

36–85

Suspension

52

52

54,2

44–66

Arthrodèse

55

45–71

59,25

49–69

Tableau V. Âge moyen des patients (n = 77) lors de l’intervention avant l’introduction des suspensions (1986–1991). Prothèse Hommes

55,8

Femmes

57,7

Moyenne

57,4

Tableau VI. Âge moyen des patients (n = 113) lors de l’intervention (1992–1996). Prothèse

Suspension

porteurs d’une prothèse. Enfin environ 10 % des patients avec prothèse se plaignent de la persistance de douleurs au repos (Alnot 3–4). Quant à la réponse à la question : « Souhaiteriez faire une intervention identique de l’autre côté si cela s’avérait nécessaire ? », plus d’un quart des patients a déjà répondu par l’affirmative en ayant été opéré des deux côtés et 98 % des autres répondent de même par l’affirmative. Agilité manuelle et gêne fonctionnelle

Arthrodèse

Hommes

68,7

52

55

Femmes

63,2

54,2

59,2

Moyenne

64,4

53,9

56,2

RÉSULTATS DU QUESTIONNAIRE (SUBJECTIF) État général et douleurs À la question : « Êtes vous mieux, moins bien ou comme avant l’opération ? » 98 % de patients affirment être mieux qu’avant l’intervention, quel que soit le type d’intervention, leur sexe ou leur âge. Seuls trois patientes disent ne pas avoir été soulagées (même partiellement) par l’intervention et une seule patiente affirme être moins bien qu’auparavant (patiente toujours handicapée par les séquelles d’une algoneurodystrophie). Si l’intervention chirurgicale apporte dans la grande majorité des cas une amélioration de la symptomatologie algique, celle ci ne disparaît pas dans la même mesure. Seuls 2/3 des patients ayant une prothèse et 1/3 des patients ayant eu soit une arthrodèse ou une suspension sont asymptomatiques (Alnot 0). Les 2/3 des patients ayant eu soit une arthrodèse soit une suspension restent symptomatiques à l’effort (Alnot 1–2), de même qu’un quart des patients

L’agilité manuelle et la gêne fonctionnelle, i.e. la capacité de saisir un objet de petite ou au contraire de grande taille, de tourner une clef de serrure, d’ouvrir une bouteille, de mettre la main à plat sur une table, etc., sont subjectivement diminuées chez la moitié des patients ayant une suspension, un tiers des patients ayant une arthrodèse et un septième des patients ayant une prothèse. Les patients ayant une suspension se plaignent le plus spontanément, en particulier de la limitation de l’abduction du pouce. Les patients porteurs d’une arthrodèse se plaignent plus d’un manque d’agilité fine et de la difficulté à mettre la main à plat sur une table. Quant aux patients porteurs de prothèse, ils ne signalent pas une perte précise d’une fonction mais plutôt une gêne mal définie. Force subjective À la question : « Comment appréciez-vous votre force actuellement : est-elle diminuée, la même ou augmentée ? », près de la moitié des patients pensent que leur force a diminué. Toutefois, en demandant d’en préciser la raison, la majorité répond qu’elle a diminué par rapport à la force qu’ils ont eu auparavant, i.e. avant que la rhizarthrose ne se développe. D’autres font référence au côté controlatéral, quand celui-ci n’est pas douloureux.

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En revanche si on leur demande d’apprécier leur force par rapport à celle qu’ils avaient juste avant l’opération, i.e. alors qu’ils avaient des douleurs, la majorité s’accorde à dire que leur force est actuellement plus importante, quel que soit le type d’intervention réalisé. RÉSULTATS CLINIQUES OBJECTIFS Remarque préliminaire concernant tous les résultats cliniques comparatifs Les trois groupes sont inhomogènes par leur nombre (huit fois plus de prothèses), par la durée de leur follow-up (pas de suspension ni d’arthrodèse dans la première partie de l’étude) et par le rapport hommefemme (inversé dans les arthrodèses). Par conséquent, afin de pouvoir comparer ces trois groupes entre eux et avec un côté non opéré, nous n’avons pris que les patients ayant été opéré d’un seul côté (gauche ou droite indépendamment du côté dominant) et, pour les implants de silicone, les patients qui ont été opérés durant la seconde partie de l’étude. Toutefois les résultats intrinsèques aux groupes sont donnés pour le groupe entier. Étude de la force de préhension Il n’y a pas de différence statistiquement significative entre les mains opérées et non opérées des patients ayant bénéficié d’une arthrodèse, pour la force de préhension à pleine main (grip test main opérée 27 ± 14,7 Kg, non opérée 29 ± 12 Kg (p > 0,05)) et la pince tripulpaire (tip pinch test : 13,9 ± 4,9 pf versus 13,8
5,4 pf (p > 0,05)) ou latéropulpaire (key pinch test : 15,3 ± 6,1 pf versus 15,4 ± 6,1 pf (p > 0,05)). Il n’y a pas de différence statistiquement significative entre les mains opérées et non opérées des patients ayant bénéficié d’une prothèse, pour la force de préhension à pleine main (grip test main opérée 23,4 ± 6,9 Kg, non opérée 23,3 ± 6,7 Kg (p > 0,05)) et la pince tripulpaire (tip pinch test : 10,6 ± 3,2 pf versus 11,1 ± 3,9 pf (p > 0,05)) ou latéropulpaire (key pinch test : 11,2± 3,8 pf versus 12,4± 3,3 pf (p > 0,05)). En revanche, on note une différence statistiquement significative entre les mains opérées et non opérées des patients ayant bénéficié d’une suspension, pour la force de préhension à pleine main (grip test

main opérée 24,6 ± 13,1 Kg, non opérée 27,7 ± 12,4 Kg (p < 0,03)) et la pince tripulpaire (tip pinch test : 11 ± 4,9 pf versus 12,7 ± 5,4 pf (p = 0,03)) ou latéropulpaire (key pinch test : 11,7 ± 4,7 pf versus 13,4 ± 6,1 pf (p < 0,03)). Le groupe des arthrodèses possède une force statistiquement (p < 0,01) significativement plus importante pour les trois tests (grip test, tip pinch test et key pinch test) que pour les suspensions et les prothèses. Il n’y a en revanche, pas de différence entre les suspensions et les prothèses. La même différence existant entre les mains non opérées des différents groupes, doit être attribuée au fait que le groupe des arthrodèses a un ratio inversé d’hommes et de femmes. En revanche la différence qui existe entre les suspensions et les prothèses est certainement en relation avec le fait que les patients composant le groupe des prothèses ont une moyenne d’âge de dix ans supérieure aux patients du groupe des suspensions. Étude de la mobilité de la colonne du pouce Les patients notent une perte de l’abduction, remarquée par la diminution de l’empan par rapport au côté controlatéral non opéré en cas d’arthrodèse car celle-ci empêche le patient de mettre sa main à plat et en cas de suspension car la tension exercée à la base du premier métacarpien limite l’abduction de celuici. Ainsi la moyenne de l’empan des patients avec arthrodèse est de 1,6 cm inférieure au côté controlatéral non opéré. Elle est de 1,25 cm inférieure en cas de suspension. En revanche l’empan des patients avec implant prothétique est de 0,05 cm supérieur. Ces différences sont statistiquement significatives avec p < 0,001. La moyenne des scores de Kapandji est identique en cas de prothèse et de suspension mais diminué de 9 % en cas d’arthrodèse (chi carré = 5,99 et p < 0,05). Étude de la stabilité clinique des prothèses (touche de piano) La stabilité de l’implant est testée par la recherche d’une touche de piano à la base du premier métacarpien. Il faut rappeler qu’une prothèse peut être subluxée voire luxée du point de vue radiologique mais être stable dans cette position, si celle-ci n’est modifiée par aucune manœuvre ou mouvement. L’étude

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radiologique de la position de l’implant sera faite dans le prochain paragraphe. Des 189 prothèses contrôlées (soit 211 prothèses implantées moins 22 retirées, représentant 159 patients) 39 présentaient une instabilité sous forme d’une touche de piano de 1 à 5 mm (moyenne : 2,41 mm). Parmi ces instabilités, trois étaient douloureuses (chacune était > 2 mm).

Distance scaphoïde – base du premier métacarpien La distance séparant le scaphoïde de la base du métacarpien est en moyenne de 7,6 mm pour les prothèses et 5,7 mm dans les suspensions. Dans les arthrodèses, elle dépend de la taille du trapèze restant après l’arthrodèse (distance trapézométacarpiene nulle). Reprise des activités de loisirs

RÉSULTATS DE L’ÉTUDE RADIOLOGIQUE Remarque : Parmi les chirurgiens ayant opéré les patients de cette étude, deux tendances opposées existaient dans le choix de la taille des prothèses. Certains utilisaient les prothèses de la plus grande taille possible pour une cavité donnée, espérant ainsi accroître la stabilité de l’implant qui aurait moins tendance à se déplacer dans la cavité, maintenir la longueur de la colonne du pouce et éviter la pression scaphotrapézoidienne. D’autres utilisaient les plus petits implants disponibles, évoquant le fait que le seul but de l’implant est celui d’un « spacer » et que l’usure de l’implant serait moindre si les contraintes qui l’entourent sont diminuées par la diminution des tensions sur la capsule. Les patients de l’étude ont donc été divisés en deux groupes : groupe a) prothèse de petite taille (1 et 2, soit 74 patients), groupe b) prothèse de taille 3 et supérieure (soit 85 patients). Cold flow et luxation La moyenne de l’usure de la prothèse exprimé en % de son volume (= Cold flow) est de 10,4 % pour les prothèses du groupe a) et de 14,6 % pour le groupe b). Le taux de subluxation exprimé en % de la surface de base de la prothèse (incidence radiologique de profil) montre de même que les prothèses de grande taille ont une plus grande tendance à la subluxation que les prothèses de petite taille (2,2 % contre 8,3 %). Pseudarthroses Cinq pseudarthroses ont été rapportées parmi les 16 arthrodèses. Une seule a nécessité une reprise chirurgicale.

La reprise des activités de loisirs correspond habituellement au moment où les patients ne ressentent plus de gêne dans leurs activités quotidiennes. Celles-ci ont en général été reprises un mois auparavant, voire plus. Les patients ayant bénéficié de la mise en place d’un implant récupèrent plus rapidement que les patients ayant eu une arthrodèse ou une suspension (statistiquement significatif avec ANOVA F = 6,1, p = 0,003). prothèse 3,5 mois

arthrodèse 4,5 mois

suspension 5,8 mois

Réinterventions liées aux prothèses Vingt quatre réinterventions ont été réalisées chez des patients porteur de prothèses de Swanson : 16 prothèses sur 211 ont été retirées, neuf ont été remplacées par une nouvelle prothèse et sept par un anchois tendineux. Une prothèse dont la tige a entraîné une importante lyse osseuse de la diaphyse du métacarpien a été retirée et un greffon spongieux iliaque a été placé pour renforcer la diaphyse du métacarpien lysé. Trois lassages périprothétiques ont été réalisés pour stabiliser la prothèse. Deux corrections de col de cygne ont été réalisées par transfert du court extenseur sur la base du 1er métacarpien. Comme mentionné plus haut 18 de ces interventions ont été réalisées chez des patients ayant été opérés pour la première fois dans la première partie de l’étude. Le taux de reprise est donc de 20 % dans la première partie de l’étude et de 3,3 % dans la seconde, pour un taux global de 11 %. Réinterventions liées aux arthrodèses Deux arthrodèses sur 16 ont nécessité une reprise : l’une pour hématome et l’autre en raison d’une pseudarthrose douloureuse à cinq mois (démontage de l’arthrodèse et remplacement par une prothèse de silicone) (soit 12,5 %).

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Réinterventions liées aux suspensions Sur les 25 suspensions réalisées, deux ont nécessité une réintervention : l’une pour diminution de la tension de la suspension qui limitait l’abduction du pouce et l’autre pour correction d’une déformation en col de cygne (soit 9 %). DISCUSSION Ce travail a mis en évidence une importante évolution des indications opératoires de la rhizarthrose au cours des dix années étudiées. Si les prothèses de Swanson représentaient au cours des cinq premières années de cette étude pratiquement le seul traitement, le nombre des complications qui y étaient associées en a petit à petit restreint les indications au profit dans un premier temps des arthrodèses, puis des suspensions. Cette étude a permis de mieux définir les indications des différentes méthodes. L’implant trapézien de Swanson Divulgué dès 1968 déjà, l’implant de Silastic a connu un succès important dans les années 1980 et au début des années 1990. Il représentait le traitement de choix de la rhizarthrose pour un grand nombre de centres de chirurgie de la main. Pour les cinq premières années de notre étude, il était utilisé dans 96 % des cas. Du point de vue subjectif, les résultats sont satisfaisants : 98 % des patients affirment être mieux qu’avant l’intervention, avec un délais de reprise des activités de loisirs de 3,5 mois. 85,5 % des patients sont asymptomatiques ou n’ont des douleurs qu’à l’effort, lors d’activités particulières. Une diminution de l’agilité manuelle ou une gêne fonctionnelle ne sont retrouvées que chez un patient sur sept. Il n’existe pas de perte fonctionnelle précise mais plutôt une gêne occasionnelle mal définie. Si subjectivement 40 % des patients porteurs de prothèse estiment avoir une diminution de la force de la main opérée, aucune différence statistique n’a pu être mise en évidence en comparant cette main avec la main controlatérale non opérée, pour la force de préhension à pleine main, la pince tripulpaire ou latéropulpaire. L’excellente mobilité ressentie subjectivement par les patients est confirmée par l’étude clinique de la mobilité de la colonne du pouce : la mesure de

l’empan montre une légère augmentation de celuici par rapport au côté controlatéral non opéré et le score moyen de Kapandji est identique au côté controlatéral non opéré. Toutefois ces résultats encourageants ne doivent pas estomper les complications rencontrées lors de l’utilisation d’implants prothétiques. Une instabilité de l’implant, définie par la présence d’une touche de piano à la base de la colonne du pouce, a été retrouvée dans 39 des 189 prothèses contrôlées (= 21 %). Elle était douloureuse dans trois cas seulement, sans que les patients ne demandent une nouvelle intervention. Deux instabilités précoces (i.e. remarquées lors du contrôle clinique et radiologique à un mois) avaient motivé dans un premier cas le remplacement de la prothèse à six mois par un anchois tendineux et dans le second cas un renforcement de la capsule articulaire par une plastie du tendon long abducteur du pouce, à six semaines de la première intervention. Les instabilités douloureuses tardives ont motivé dans trois cas un renforcement capsulaire par plastie tendineuse (LAP) et dans quatre autres cas le remplacement de la prothèse par un anchois tendineux (petit palmaire ou long abducteur du pouce). Dans cette étude, le taux de luxation de l’implant et son usure sont liés de manière statistiquement significative. De plus ces taux sont plus élevés pour des implants de grande taille. Enfin il apparaît nettement que l’usure prématurée ou la fracture de l’implant sont liés à la surutilisation demandée par les patients jeunes et très actifs. Si l’on examine les réinterventions pour les prothèses, il y en eut 18 pour 90 prothèses posées au cours des cinq premières années de l’étude (soit 20 %) et seulement quatre (pour 121, soit 3,3 %) au cours des cinq années suivantes. La moyenne d’âge des patients du premier groupe était de 54 ans et de 66 ans pour le second. Dans le premier groupe huit implants ont dû être retirés pour une usure prématurée, quatre pour fracture, quatre en raison d’une siliconite clinique et deux pour luxation. Les quatre prothèses du second groupe ont été retirées pour instabilité et/ou douleurs. Dans cette étude, un quart des patients porteur ou ancien porteur de prothèse (soit 211 pouces de 159 patients) présentaient des images radiologiques de lyse osseuse périprothétique compatible avec une siliconite radiologique. Aucune inflammation locale faisant évoquer une siliconite clinique n’a toutefois

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été remarquée lors de l’examen de contrôle. Dans neuf cas, lorsque les lésions radiologiques touchaient 2–3 os ou plus, des douleurs au repos (Alnot 3–4) y étaient associées, laissant supposer une relation causale. La symptomatologie algique n’était toutefois pas suffisante pour que les patients souhaitent une nouvelle intervention. De même quatre patients présentaient des lésions nodulaires de la base du premier métacarpien pouvant correspondre soit à des kystes arthro- ou téno-synoviaux banaux, soit à des kystes sur inclusion de silicone. Ces patients étant de même asymptomatiques, aucune intervention ne leur fût proposée. En revanche, il ressort de l’étude des 159 dossiers des patients porteur ou ancien porteur d’implant (211 pouces) que l’ablation de quatre prothèses a été motivée par une siliconite clinique. Dans tous les cas les lésions osseuses persistent sur les examens radiographiques effectués lors du contrôle. Dans deux cas les patients gardent des douleurs occasionnelles au repos mais se disent améliorés. Dans un cas il n’y eut aucune amélioration tant clinique que radiologique. Dans un dernier cas le patient fût asymptomatique dès le 15e jour après la seconde intervention. L’ablation de la prothèse et son remplacement par un anchois tendineux ont aussi été réalisés chez 12 autres patients pour des raisons diverses (rupture de l’implant, luxation, usure prématurée). Neuf patients sont asymptomatiques ou ne ressentent des douleurs que dans des efforts particuliers (Alnot 0 à 1). Dans trois cas aucune amélioration des douleurs n’a été notée. Le retrait de l’implant (et son remplacement par un anchois tendineux) apporte donc un soulagement dans les 3/4 des cas d’échec de traitement avec implant. Ce résultat favorable n’est pas surprenant. L’implant induit la formation d’une néocapsule articulaire qui contient l’anchois tendineux tout en stabilisant la colonne du pouce. La suspension avec une partie du tendon long abducteur du pouce Suite à l’excision simple du trapèze en 1944 par Gervis [28], plusieurs auteurs tentèrent de remplacer le trapèze par des anchois tendineux divers ou des interpositions de matériels synthétiques variés. Le manque de stabilité de ces interventions a incité d’autres auteurs à développer différents procédés de renforcement ou de remplacement de l’appareil capsuloligamentaire dont sont issues les techniques de suspension.

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La technique de suspension avec une partie du tendon long abducteur du pouce, présente divers avantages : – elle est de réalisation simple ; – elle respecte le tendon du grand palmaire comme un des deux fléchisseurs principaux du carpe ; – elle affaiblit le tendon du long abducteur du pouce et par là même diminue les forces subluxantes du pouce. De même que pour les implants, 98 % des patients affirment être mieux qu’avant l’intervention. Si seulement 34,8 % des patients sont asymptomatiques au moment du contrôle, 43,4 % n’ont des douleurs que lors d’efforts précis. Réunis, ils forment un collectif de 78,2 % comparable à celui des prothèses (85,5 %). Toutefois le temps de récupération (reprise des activités de loisirs) est plus long (5,8 mois en moyenne). La moitié des patients se plaignent d’une diminution de leur agilité manuelle et en particulier la persistance d’une difficulté à saisir des objets de petite ou de grande taille (cf. limitation de l’abduction du pouce). Une diminution de la force n’est ressentie subjectivement que par la moitié des patients. En fait elle est objective pour 80 % d’entre eux, avec une diminution de la force à pleine main et de la force tri- ou latéropulpaire de 11 à 14 %. Toutefois, le follow-up moyen étant de moins de deux ans, une amélioration de la force est probable. De même la limitation de l’abduction ressentie subjectivement par la plupart des patients a pour corrélation clinique une diminution de l’empan moyen de 1,25 cm par rapport au côté controlatéral non opéré. La diminution de l’abduction du pouce est attribuée à une tension exagérée de la suspension ellemême sur le deuxième métacarpien. Cette gêne a motivé une réintervention afin de détendre la suspension et ce problème n’est actuellement plus rencontré. Une hyperextension de l’articulation métacarpophalangienne est retrouvée dans plus de la moitié des suspensions avec une moyenne de 18,3 degrés soit en charge soit en extension–abduction. Il n’y a par contre pas de limitation de la flexion du pouce et le score moyen de Kapandji est identique au côté controlatéral non opéré. Du point de vue radiologique la distance moyenne séparant le scaphoïde de la base du premier métacarpien est de 7,6 mm pour les prothèses et de 5,7 mm en cas de suspension. Nous n’avons pu établir un lien statistiquement significatif entre cette distance

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P.O. Parvex, D.V. Egloff

et la persistance de douleurs ou la récupération de la force. Dans deux autres cas, un col de cygne s’est formé suite à une suspension, sans que l’on puisse trouver un lien de causalité certain. Un transfert du court extenseur sur la base du premier métacarpien a permis de corriger cette déformation. L’arthrodèse trapézométacarpienne L’arthrodèse trapézométacarpienne a été, avec la résection simple du trapèze, un des premiers traitement de l’arthose rhizomélique du pouce, dès les années 1940. Généralement réservée aux travailleurs de force, elle avait la réputation d’engendrer une importante limitation fonctionnelle de la colonne du pouce et une surcharge de l’articulation scaphotrapézienne (source d’arthrose à ce niveau), ce qui en contre-indiquaient souvent l’indication. Ces a priori ont certainement eu leur influence dans le choix des patients opérés selon cette technique dans notre série au vu du petit nombre d’indications posées, de l’inversion du rapport hommes femmes et du fait que tous les hommes étaient des travailleurs de force. Comme pour les autres techniques, le taux de satisfaction des patients est grand. 30,8 % des patients sont asymptomatiques et 46,1 % ne présentent des douleurs que lors d’efforts particuliers, soit un total de patients Alnot 0–1 de 76,9 %. Ce résultat, légèrement inférieur aux groupes précédents, est probablement en relation avec les caractéristiques du groupe décrites ci-dessus. Un tiers seulement des patients porteurs d’une arthrodèse se plaignent d’une diminution de l’agilité manuelle. Une difficulté à mettre la main à plat sur une table est décrite par environ la moitié des patients mais n’entraîne une limitation fonctionnelle invalidante pour aucun d’entre eux. Objectivement on note une diminution moyenne de l’empan de 1,6 cm par rapport au côté controlatéral non opéré et une diminution de 9 % du score moyen de Kapandji. Il n’y a par contre pas d’hyperextension compensatrice de l’articulation métacarpophalangienne, du fait du positionnement de l’arthrodèse en abduction–opposition. La diminution de l’amplitude des mouvements est moins importante dans notre étude qu’habituellement décrite dans la littérature. Par conséquent la gêne fonctionnelle engendrée est négligeable.

Plus de la moitié des patients estiment que leur force a diminué et aucun n’affirme spontanément que sa force est augmentée. Toutefois l’étude objective montre que tant la préhension à pleine main que la préhension latéro- ou tripulpaire sont conservées par rapport au côté controlatéral non opéré. Cette appréciation erronée est probablement due au fait qu’il s’agit d’un groupe principalement composé d’hommes travailleurs de force qui comparent leur force actuelle avec la force qu’ils avaient avant l’apparition des douleurs. L’arthrodèse est donc la seule intervention permettant de conserver une force de préhension identique au côté controlatéral non opéré. Cinq pseudarthroses ont été notées sur les 16 arthrodèses. Une seule était symptomatique et a nécessité un traitement chirurgical (désarthrodèse et mise en place d’une prothèse de Swanson). Trois patients présentaient de plus une fracture de la plaque d’ostéosynthèse. Étant asymptomatiques, aucune intervention ne leur fût proposée. RÉFÉRENCES 1 Conolly W, Lanzetta M. Surgical management of arthritis of the carpometacarpal joint of the thumb. Austr NZ J Surg 1993 ; 63 : 596-603. 2 Foucher G, Lanzetta M, Van Overstaeten L. Comparaison des techniques de traitement de la rhizarthrose du pouce. A propos d’une série de 98 cas. Chirurgie 1993 ; 119 : 586-9. 3 Cooney WP, Linscheid RL, Askew LJ. Total arthroplasty of the thumb trapeziometacarpal joint. Clin Orthop 1987 ; 220 : 106-11. 4 Pellegrini VDJ, Burton RI. Surgical management of basal joint arthritis of the thumb. Part I. Long term results of silicone implant arthroplasty. J Hand Surg (Am) 1986 ; 11 : 309-24. 5 Cleland H, Morrison WA. Review of Swanson trapezium implants. Aust NZ J Surg 1992 ; 62 : 478-81. 6 Burton RI, Pellegrini VDJ. Surgical management of basal joint arthritis of the thumb. Part II. Ligament reconstruction with tendon interposition arthroplasty. J Hand Surg (Am) 1986 ; 11 : 324-32. 7 Aune S. Osteoarthritis in first carpometacarpal joint. An investigation of 22 cases. Act Chir Scand 1955 ; 109 : 44956. 8 De la Caffiniere J. Long term results of the total trapeziometacarpal prosthesis on osteoarthritis of the thumb. Rev Chir Orthop et Rép 1991 ; 77 : 312-21. 9 Haines R. The mecanism of rotation at the first carpometacarpal joint. J Anat 1944 ; 11 : 44-6. 10 Weinmann D, Lipscomb P. Degenerative arthritis of the trapeziometacarpal joint: arthodesis or suspension? Mayo Clinic Proceedings 1967 ; 42 : 276-87. 11 Muller G. Arthrodesis of the trapezometacarpal joint for osteoarthritis. J Bone Joint Surg 1949 ; 31B : 540-2.

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