Chirurgie des syndromes de la traversée thoracobrachiale

Rev Med Interne 1999; 20 Suppl5 : 506-14 © Elsevier. Paris

Chirurgie des syndromes de la traversee thoracobrachiale E. Kieffer, M.A. Vasseur Service de chirurgie vasculaire, CHU Pitie-Salpetriere, 47-83. boulevard de I'Hopital.75651 Paris cedex 13. France

La chirurgie des syndromes de la traversee thoracobrachiale (STTB), surtout dans leurs formes neurologiques, est une chirurgie delicate, qui exige une bonne connaissance de la pathologie et de I' anatomie regienale. Le diagnostic est en effet parfois difficile, notamment du fait des possibilites d'inrrication avec d' autres pathologies neurologiques ou rhumatologiques, compliquant Ie choix des indications therapeutiques. De plus, contrairement a une idee repandue, cette chirurgie est loin de se resumer a I' ablation de la premiere cote ou d'une eventuelle cote cervicale, les anomalies des parties molles, musculaires et/ou ligamentaires, jouant souvent un role essentiel dans la compression des elements vasculo-nerveux. Nous envisagerons successivement les problemes pratiques poses au chirurgien par les formes arterielles et veineuses, les plus rares, puis par les formes neurologiques, de loin les plus frequentes,

COM PLICATIONS ARTERIELLES Si I'on excepte I'abolition asymptomatique des pouls du membre superieur dans les positions extremes, qui est d'une extreme banalite et pratiquement physiologique, les formes arterielles sont les plus rares des manifestations cliniques. Elles en sont en revanche les plus graves, car elles menacent la vitalite et surtout la fonction du membre concerne, Elles font done l'objet d'indications operatoires pratiquement systematiques, La lesion anatomique de la paroi de I' artere sous-claviere est due a la compression importante et permanente de celle-ci dans le defile costoscalenique, le plus souvent par une anomalie osseuse (cote cervicale, plus rarement anomalie de la premiere cote, exceptionnellement cal vicieux, pseudoarthrose ou tumeur de la clavicule ou de la premiere cote). Cette compression est responsable de lesions inti males qui s'accompagnent souvent, mais pas de facon con stante, d'une dilatation poststenotique voire d'un anevrisrne

de I' artere sous-claviere, Les complications cliniques sont principalement thromboemboliques. Ces formes arterielles de STTB peuvent etre classees en quatre formes anatomocliniques posant des problemes diagnostiques et therapeutiques differents,

Occlusion chronique de I'artere sous-clavlere Qu'elle complique ou non un anevrisme de I'artere sous-claviere, l'occlusion chronique isolee de l'artere sous-claviere est rare dans le cadre des STTB. Le diagnostic est en general facile devant une occlusion de la partie distale de l'artere sous-claviere, s'etendant generalement a I' artere axillaire sur quelques centimetres. L'indication operatoire est basee avant tout sur la gene fonctionnelle entrainee par l' occlusion, qui depend de I'importance de la circulation collaterale, Une claudication intermittente serreeet/ou des troubles vasomoteurs fonctionnellement genants justifient la revascularisation du membre superieur. Un pontage veineux carotidoaxillaire adistance de la lesion vasculaire est le geste le plus simple a effectuer. Mais cette technique comporte un risque de compression positionnelle du pontage, voire d'ernbolie retrograde dans l'axe carotidien droit ou Ie systeme vertebrobasilaire partir du cul-de-sac arteriel laisse en place. De plus, la presence du pontage compliquerait le traitement d'une forme neurologique de STTB d'apparition secondaire favorisee par la persistance de la compression vasculo-nerveuse dans le defile des sealenes. II faut done lui preferer une chirurgie directe (resection-greffe veineuse ou arterielle de I' artere sous-claviere), en associ ant de facon systematique une decompression du paquet vasculo-nerveux, merne en l'absence de symptomatologie neurologique associee.

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Microembolies distales Ces formes posent un problerne diagnostic parfois difficile. II faut savoir evoquer une lesion de l' artere

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sous-claviere dans le cadre d'un STTB devant toute anomalie vasculaire (trouble vasomoteur, doigt blanc ou bleu, voire gangrene digitale) en particulier lorsqu' elle est unilaterale, dans le territoire de l' artere radiale et recidivante. La radiographie sans preparation montrant une anomalie osseuse du creux sus-claviculaire est un element d'orientation tres important. La mise en evidence de la lesion arterielle, qui n' est souvent qu'une simple plaque ulceree, eventuellement accompagnee d'une discrete dilatation poststenotique, peut etre difficile. L'arteriographie selective de l'artere sous-claviere ne permet en effet que des cliches en monoplan et peut s' averer normale ou subnormale. Dans ces cas, l' examen de choix est l' echographie, en sachant que dans les cas les plus douteux il peut etre necessaire d'aller jusqu'a une arteriotomie exploratrice pour deceler la lesion emboligene de l' artere sous-claviere, Le traitement est chirurgical, associant la resection des elements compressifs et le traitement de la lesion causale, Ie plus souvent par resection-anastomose, plus rarement par resection-greffe veineuse ou arterielle. Une sympathectomie complementaire peut etre indiquee pour faciliter la cicatrisation de troubles trophiques distaux. Embolies tronculaires etlou occlusion algue de I'artere sous-clavlere Ces formes sont generalement responsables d'une ischemie aigue ou subaigue du membre superieur, volontiers precedee de phenomenes ischemiques distaux qui auraient dO attirer I'attention. Elles correspondent souvent a un «bourrage » du reseau arteriel d'aval par des embolies d'ages differents, dont la plus recente finit par declencher une ischemie severe. II est particulierement important de ne pas se contenter du diagnostic d'embolie arterielle d'origine cardiaque et de rechercher une cause proximale au niveau du membre superieur, l'embolectomie arterielle isolee n'etant generalement pas efficace et ne protegeant pas du risque de recidive a court terme. La thrombolyse locoregionale isolee n'est guere logique car elle ne traite ni la lesion arterielle causale, ni la compression osseuse responsable. Le traitement de ces formes est donc lui aussi chirurgical. II comporte obligatoirement trois volets : - l' ablation des elements compressifs ; - la desobstruction du reseau arteriel distal par thrombolyse locale et eventuellernent embolectomie, en sachant qu'une restauration complete est loin d'etre toujours possible et que cela peut justifier dans certains cas une sympathectomie complementaire ; - Ie traitement de la lesion arterielle, Ie plus souvent possible par resection-anastomose mais necessitant parfois une resection-greffe veineuse ou arterielle.

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Ce sont ces formes qui comportent un pronostic local reserve. Les amputations majeures sont heureusement exceptionnelles de nos jours mais on connait la gravite fonctionnelle particuliere au membre superieur des amputations dites « mineures » et des sequelles ischemiques (troubles vasomoteurs, retraction des muscles flechisseurs), Anevrlsme ou dilatation poststenotlque asymptomatique Ces lesions asymptomatiques de l' artere sous-claviere sont generalernent decouvertes lors du bilan d'une lesion symptomatique controlaterale, ou lors d'une echographie doppler dernandee en presence d'une forme neurologique de STTB secondaire a une anomalie osseuse. Compte tenu de l'evolution a bas bruit et de la gravite des complications arterielles susceptibles de se produire, elles justifient a notre sens des indications tres larges de cure chirurgicale preventive, meme en cas de dilatation poststenotique moderee. Le traitement ne doit pas se limiter a la resection des elements compressifs car, contrairement aux donnees classiques, la regression secondaire de la lesion arterielle est aleatoire, Certaines lesions arterielles peuvent etre traitees par endo-anevrismorraphie reconstitutive, sinon sont mises en eeuvre les memes techniques que dans les cas precedents. SYNDROMES VEINEUX Le siege de la compression est ici la pince costoclaviculaire dont I'etroitesse naturelIe est accentuee par la presence du muscle sous-clavier et du ligament costoclaviculaire voire, beaucoup plus rarement, d'elements osseux ou musculoligamentaires anormaux. Trois formes anatomocliniques particulieres doivent etre individualisees, Leur diagnostic est Ie plus souvent aise, mais chacun pose des problemes therapeutiques particuliers. Thrombose veineuse algue axillo-sous-clavlere Elle realise Ie tableau clinique classique de la «phlebite deffort » du membre superieur, de diagnostic simple par la c1inique, I' echographie doppler et eventuellement la phlebographic. La thrombectomie chirurgicale en urgence n' est plus guere preconisee. A l'inverse, l'heparinotherapie isolee, qui peut indeniablement avoir une certaine efficacite c1inique (parfois difficile a distinguer de l'evolution spontanee), est trop souvent la seule mesure therapeutique prise initialement. Cette forme constitue en fait actuellement I'indication logique d'une thrombolyse locoregionale, Celle-ci doit etre faite en urgence, si possible avant

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quatre ou cinq jours d'evolution clinique. La conduite la reponse au traitement, appreciee par phlebographie statique et dynamique et echographie doppler. Le succes complet de la thrombolyse (restauration d'une permeabilite veineuse normale, absence d'obstacle residuel) est exceptionnel. II est d' ailleurs de nature a remettre en cause Ie diagnostic de STIB. L'echec complet (persistance de la thrombose ou desobstruction incomplete) s'observe surtout en cas de retard therapeutique. II laisse Ie choix entre deux attitudes. La thrombectomie chirurgicale associee a la decompression de la veine sous-claviere par ablation de la premiere cote et du muscle sous-clavier conserve des partisans. Mais, dans la mesure ou les sequelles de cette thrombose veineuse aigue sont imprevisibles et parfois minimes, nous preferons Ie plus souvent prescrire un traitement anticoagulant et apprecier secondairement, plusieurs mois apres, les sequelles fonctionnelles qui pourront eventuellement faire I'objet d'un traitement secondaire it distance de la thrombose veineuse initiale. Le cas habituel com porte un succes de la desobstruction mais la persistance d'une stenose residuelle au niveau de la pince costoclaviculaire. Lorsque cette stenose est purement positionnelle, temoignant de son caractere extrinseque, une decompression veineuse isolee est indiquee, Elle peut etre faite par voie axillaire. En cas de stenose permanente, pouvant correspondre a une stenose fibreuse au niveau d'une valvule veineuse en reponse a une compression chronique ancienne, nous preferons intervenir par voie anterieure, sus- et sous-claviculaire. La decompression chirurgicale de l'ensemble du paquet vasculo-nerveux est realisee dans un premier temps. Puis, une phlebographie de controle peroperatoire est realisee, La persistance d'une stenose veineuse apres l'ablation des elements compressifs peut etre I'indication d'une dilatation au ballonnet, avec ou sans mise en place d'un stent. Cette facon de faire s' oppose a la mise en place isolee d'un stent, qui ne traite pas la compression veineuse extrinseque et comporte un risque dechec majeur par recidive de la thrombose veineuse avec parfois fracture du stent.

a tenir depend ensuite de

Sequelles de thrombose veineuse axlllo-sous-clavlere Elles s'observent en cas de thrombose axillo-sous-claviere passee inapercue ou diagnostiquee avec retard, ou encore traitee par heparinotherapie isolee. II est rare d'observer un syndrome obstructif permanent fonctionnellement genant qui pourrait - exceptionnellement - etre l'indication d'une restauration chirurgicale de la veine axillo-sous-claviere par angioplastie par patch ou transposition de la veine jugulaire

interne. L'occlusion intermittente de la circulation collaterale autour de la premiere cote, dument prouvee par echographie doppler et phlebographic positionnelle, peut parfois justifier une decompression chirurgicale de I' axe.

Occlusion intermittente de la veine sous-claviere Ce tableau peut correspondre a des situations anatomiques variables car, si la compression extrinseque peut etre isolee, elle est souvent associee a une fibrose secondaire, voire a une thrombose veineuse recanalisee. L'intervention chirurgicale est logique lorsque la gene fonctionnelle est importante, par exemple chez un sportif (tennis, natation) ou - plus rarement - en cas de stenose tres serree ou d'occlusion de la veine dans des positions non extremes du membre superieur, en particulier du cote dominant. Elle est faite par voie anterieure sus- et sous-claviculaire et comporte comme precedernment une decompression de I' ensemble du paquet vasculo-nerveux, puis une phlebographie peroperatoire destinee a apprecier la presence d'un obstacle residuel et l'indication d'un geste endovasculaire complementaire.

SYNDROMES NEUROLOGIQUES Ce sont de loin les formes les plus frequentes des STIB. Mais leur frequence absolue depend largement de la definition adoptee. Certains neurologues proposent une definition tres restrictive des formes neurologiques du STTB, exigeant pour faire ce diagnostic l'association d'un deficit dans Ie territoire C8-DI et d'une anomalie osseuse. Cette position est certainement exageree et peu realiste car elle conduit a n'Intervenir chirurgicalement que beaucoup trop tard, alors que la recuperation neurologique est devenue aleatoire. A l'inverse, il faut certainement se garder de parler, comme c'est trop souvent Ie cas, de forme neurologique de STIB devant toute douleur ou paresthesie du membre superieur associee a une compression arterielle dans la traversee thoracobrachiale mise en evidence par les maneeuvres cliniques ou l' echographie doppler. Le diagnostic des formes neurologiques de STIB reste de toute facon difficile. La topographie des syrnptomes est certes typiquement C8-DI et les anomalies les plus souvent notees lors de I' exploration chirurgicale sont alors par ordre de frequence decroissante une verticalisation de la premiere cote, fermant l'angle qu'elle forme avec le muscle scalene anterieur, la presence d'un ligament transversocostal ou costocostal, la presence d'un muscle petit scalene (entre artere sous-claviere et plexus brachial) ou d'un ligament le remplacant, ou une cote cervicale. Mais on

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peut egalement observer des compressions electives de C7 (generalement par une apophysomegalie de la vertebre correspondante recourbee en crochet vers l'avant ou de C5-C6, en particulier en cas de faisceau anormal allant du scalene moyen au scalene anterieur et passant entre les racines obliquement d'arriere en avant et de haut en bas). Cette derniere anomalie est susceptible de se reveler cliniquement apres une ablation de la premiere cote par voie axillaire, voie d'abord qui ne permet pas la scalenectomie necessaire mais seulement une scalenotornie basse, faisant alors jouer a ce muscle un role de hauban. Ces differentes formes topographiques sont bien sur susceptibles de s'associer de facon variable, expliquant que les manifestations neurologiques soient loin d'avoir toujours une topographie radiculaire precise. Le diagnostic des formes neurologiques de STTB est egalement rendu difficile par I' absence de test objectif indiscutable tire de l' examen clinique ou des examens complementaires, L'examen clinique ne doit cependant pas etre neglige. II a pour but essentiel de rechercher un deficit neurologique objectif, moteur ou sensitif, et des signes d' autres pathologies de voisinage. Le signe de la sonnette sus-claviculaire est peu specifique. Le test de Roos Ie serait davantage, mais son interpretation ne fait pas I'unanimite, certains attribuant sa positivite a une compression aussi bien arterielle que nerveuse. Quant a la mise en evidence de l'abolition des pouls du membre superieur en position extreme, elle n'est ni sensible, ni specifique et n'a selon nous qu'un interet pratique minime. La radiographie sans preparation cervicale et thoracique a pour but de rechercher non seulement une anomalie osseuse de la traversee thoracobrachiale (cote cervicale, anomalie de la premiere cote, apophysomegalie de C7), mais egalement des facteurs favorisant la compression du plexus brachial (obliquite et/ou exigutte de l'orifice cervicothoracique, scoliose dorsale). Mais ces anomalies sont tres inconstantes et peuvent ne constituer qu'une association fortuite car elles sont sou vent asymptomatiques. Comme les maneeuvres cliniques, I' echographie doppler des vaisseaux sous-claviers n' est ni suffisamment sensible, ni suffisamment specifique: I' abolition des pouls du membre superieur en position extreme n' est ni necessaire, ni suffisante pour affirmer le diagnostic de forme neurologique de STIB. Cet examen a surtout pour interet, en cas d'anomalie osseuse, de verifier de facon non invasive l'absence de pathologie intrinseque de l'artere sous-claviere. L'arteriographie dynamique n'a selon nous aucune indication logique dans les formes neurologiques de STTB. Si elle ne comporte actuellement que des risques tres minimes, elle est desagreable et couteuse, Nous ne la realisons que lorsque l'echograhie doppler a montre une anoma-

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lie de I' artere sous-claviere ou dans les rares formes associees a une insuffisance vertebrobasilaire, celle-ci pouvant etre liee a une compression positionnelle de l'artere vertebrale par le muscle scalene anterieur. Les examens neurophysiologiques sont surtout interessants pour rechercher un autre syndrome canalaire du membre superieur et pour quantifier un eventuel deficit moteur objectif et en suivre I'evolution postoperatoire. L'imagerie par resonance rnagnetique (IRM) et Ie scanner spirale ont fait d'importants progres au cours des dernieres annees et permettent une etude anatomique statique et dynamique de la traversee thoracobrachiale. Mais leur interet pour Ie diagnostic et les indications therapeutiques des formes neurologiques de STIB reste a demontrer, lIs ne constituent actuellement qu'une voie de recherche prometteuse mais dont l'Intere; clinique n'est pas evident. Enfin, Ie diagnostic et les indications therapeutiques sont encore compliques par l'intrication frequente avec d'autres pathologies de voisinage: pathologie du rachis cervical (arthrose, hernie discale), parfois d'origine traumatique (« coup du lapin ») et il faudra alors faire la part de la decompensation d'un STIB jusqu'alors latent et d'un etirement a minima du plexus brachial; pathologie de I'epaule, en sachant qu'une periarthrite scapulo-humerale peut etre secondaire aux douleurs chroniques dues au STIB ; autres syndromes canalaires du membre superieur, en particulier syndrome du canal carpien et compression du nerf cubital au coude. C'est souligner I'mteret d'une approche multidisciplinaire de ces formes neurologiques, dans Ie bilan des que lIes il ne faut jamais hesiter a prendre l'avis de specialistes d'autres disciplines. Entre l'interrogatoire et l'examen clinique d'une part, et l'exploration chirurgicale d'autre part, le chirurgien ne dispose done que d'elements de presomption du diagnostic des formes neurologiques de STIB. II doit de plus savoir faire la part des pathologies frequemment associees, en appreciant au mieux la demande precise du malade et en integrant les facteurs psychologiques et medico-legaux eventuels. C'est dire la difficulte frequente du choix des indications therapeutiques. En pratique, il est possible d'individualiser trois situations cliniques correspondant a des indications therapeutiques differentes : - en presence d'un deficit neurologique objectif, le traitement chirurgical est indique de facon urgente, surtout en presence d'une anomalie osseuse, car son aggravation peut etre rapide et sa recuperation est toujours aleatoire. La chirurgie a pour but d'eviter l'aggravation, ce qu'elle obtient de facon a peu pres constante, mais elle ne peut garantir une recuperation neurologique complete dans tous les cas. La constata-

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tion peroperatoire d'un nevrome est a cet egard de mauvais pronostic ; - dans les formes hyperalgiques, Ie traitement chirurgical est domine par la contracture des muscles cervicaux, en particulier des muscles scalenes, empechant toute reeducation mais ne pouvant justifier un traitement chirurgical d'emblee, L'attitude classique associe antalgiques, decontracturants, myorelaxants et anti -inflammatoires non steroidiens jusqu' a obtention d'une recuperation clinique suffisante, ce qui peut prendre plusieurs semaines. La place de I'infiltration des scalenes pour accelerer cette evolution reste a preciser, Le port d'une minerve peut egalement avoir un role antalgique mais il ne doit pas etre prolonge sous peine d' entrainer rapidement une demusculation cervicale; - dans la tres grande majorite des cas, le traitement de premiere intention des formes neurologiques de STIB est la reeducation. Celle-ci necessite motivation et persistance de la part du malade aussi bien que du kinesitherapeute qui doit mettre en ceuvre un protocole specifique. L'effet de la reeducation est positif dans au moins les deux tiers des cas , avec disparition des symptornes ou, plus souvent, attenuation de la gene fonctionnelle qui devient supportable et permet une reprise satisfaisante des activites, La reeducation doit etre poursuivie tant que l'amelioration progresse. Elle doit parfois etre reprise en cas de recidive elinique secondaire, non exceptionnelle. C'est lorsque I'effet de la reeducation est negatif, c 'est-a-dire que Ie malade reste gene (avec une amelioration nulle ou mini me, voire une aggravation de la symptomatologie) que le traitement chirurgical doit etre discute, en mettant soigneusement en balance l'etat clinique actuel du malade et Ie benefice attendu de l'intervention chirurgicale. Les rnodalites et les resultats du traitement chirurgical des formes neurologiques de STIB ont fait et font encore I'objet d'apres discussions. Ce traitement ne se resume nullement a I' ablation des elements osseux de la traversee thoracobrachiale (premiere cote et/ou eventuelle anomalie osseuse). Son but doit etre une veritable neurolyse du plexus brachial. Dans notre opinion, la voie anterieure, sus- et eventuellement sous-claviculaire, est la seule a permettre I'identification et le traitement des anomalies musculoligamentaires, qui sont tres frequentes dans les formes neurologiques de STIB. Elle permet egalement la preservation de la graisse prescalenique, necessaire a la nutrition et aux possibilites de glissement du plexus brachial apres sa neurolyse. C'est la raison pour laquelle nous n'utilisons pas la voie axillaire dans cette indication. En postoperatoire, doit etre faite une mobilisation precoce du membre superieur. mais il faut soigneusement eviter les mouvements forces pouvant entrainer une traction sur le plexus bra-

chial ou la survenue et I'organisation fibreuse secondaire d'un hematome du creux sus-claviculaire. Un traitement anti-inflammatoire peut etre utile. Nous evitons toute reeducation active avant au moins trois a quatre semaines. Dans notre experience, cette facon de faire permet d'obtenir 80 % de bons resultats a cinq ans. Les complications postoperatoires irnmediates sont generalement transitoires et liees a la voie d'abord: ecoulement lymphatique, anesthesie ou paresthesie due a la section de filets nerveux sous-cutanes, paresie du nerf phrenique, imposant d'eviter une chirurgie bilaterale en un temps . Les complications neurologiques postoperatoires graves a forme de deficit plexique sont exceptionnelles et ont surtout ete decrites apres chirurgie par voie axillaire. ElIes semblent en rapport avec une traction particulierement vigoureuse du membre superieur chez un malade curarise. Les mauvais resultats a distance de cette chirurgie sont dus essentiellement aux erreurs de diagnostic, it l' absence de prise en compte de pathologies associees, ou a des gestes chirurgicaux insuffisants pouvant relever d'une reintervention chirurgicale. La recidive de la symptomatologie neurologique apres plusieurs annees de guerison ou d' amelioration significative peut etre due a une fibrose du creux sus-cIaviculaire, qui est parfois l'indication d'une neurolyse iterative avec epiploplasrie, ou plus souvent d 'une dernusculation susceptible d'etre traitee par la reeducation. Le lecteur interesse pourra trouver la plupart des references concernant le traitement chirurgical des syndromes de la traversee thoracobrachiale dans les ouvrages de Kieffer [I), de Mercier [2] et de Sanders [3].

QUESTIONS - REPONSES E. lIachulla - Y a-t-il des indications operatoires en I' absence d' anomalie morphologique osseuse (cote cervicale, apophysomegalie) ? La reponse est oui. II est en effet avere que, du fait de I' exigurte physiologique du defile thoracobrachial, certaines lesions des parties molles (ligaments ou muscles anormaux ou hypertrophies) peuvent avoir le merne role compressif que les anomalies osseuses classiques. La presence d'une anomalie osseuse est presque constante dans les syndromes de la traversee thoracobrachiale arterielle vrais (c 'est-a-dire avec complications parietales), mais ce sont sans doute les plus rares. Ces anomalies restent assez frequentes (25 a 30 %) dans les syndromes neurologiques arrivant jusqu'au chirurgien, en tout cas en France par opposition acertaines series americaines. La presence de ces anomalies conforte le diagnostic et, pour certains neurologues, est indispensable a celui-ci mais cette posi-

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tion est certainement excessive. II faut cependant souligner deux points: - toute manifestation neurologique du membre superieur associee a une anomalie osseuse typique (apophysomegalie de C7, cote cervicale, anomalie de la premiere cote) n'est pas synonyme de syndrome neurologique de la traversee thoracobrachiale. J' ai deja vu, adresses pour syndrome de la traversee thoracobrachiale par des neurologues, des malades ayant une cote cervicale et une autre cause de troubles neurologiques dont le diagnostic n'a ere fait que des mois ou des annees plus tard, parfois apres une intervention chirurgicale qui n'avait rien change a la symptomatologie; - d'autre part, il existe un continuum entre les anomalies osseuses typiques et d'autres anomalies osseuses de diagnostic et dappreciation plus ou moins simples: scoliose dorsale (idiopathique, post-traumatique ou par hemivertebre sumumeraire congenitale), apophyse anormale de la face inferieure de la clavicule, fracture de la clavicule ou de la premiere cote, morphologie du squelette thoracique, celui-ci pouvant etre compare dans les cas extremes a une bouteille de Bordeaux ou a une bouteille de yin d' Alsace.

E. Hachulla, M. Perez-Cousin - En cas de thrombose sous-claviere (arterielle ou veineuse) constituee sur defile thoracobrachial, y a-t-il encore ou toujours indication operatoire ? La reponse ne peut etre univoque car il faut distinguer thrombose complete (occlusion), thrombose murale, thrombose arterielle et veineuse, et enfin thrombose recente ou chronique. La thrombose complete de I' artere sous-claviere est tres rare. Elle entraine generalement une ischemie du membre superieur qui justifie un geste chirurgical. Mais merne chez les malades asymptomatiques existe un risque d'embolie cerebrate retrograde par I' artere vertebrale ou, a droite, l' artere carotide primitive. La thrombose murale incomplete de I' artere sous-claviere peut s'observer au niveau d'anevrismes ou, plus rarement, de plaques ulcerees : me me asymptomatiques, ces lesions doivent etre operees. La thrombose veineuse aigue axillo-sous-claviere est generalernent symptomatique et, lorsqu' elle est suffisamment recente (quelques jours) justifie une thrombolyse locoregionale, souvent completee par une decompression osseuse et eventuellement une dilatation de la stenose fibreuse volontiers presente dans la pince costoclaviculaire. Les thromboses veineuses passees a la chronicite sont sou vent assez bien tolerees et les indications de chirurgie restauratrice directe sont exceptionnelles. En revanche, la compression positionnelle de la circula-

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tion collaterale peut etre une indication de decompression osseuse secondaire, mais cela ne conceme qu'un petit nombre de malades.

E. Hachulla - En cas de syndrome du defile thoracobrachial bilateral mais complique d'un cote uniqueme nt, y a-t-il une indication operatoire bilaterale ? En un temps? En deux temps? Les indications operatoires formelles concernant une lesion controlaterale asymptomatique sont rares et ne sont le fait que de cas particuliers : - anomalies osseuses entrainant une compression arterielle permanente avec debut de dilatation poststenotique (mais on peut deja considerer cela comme une complication) ; - pince veineuse costoclaviculaire chez un malade ayant un risque eleve de thrombose aigue apprecie par l'echographie doppler: certains sportifs de competition (natation, tennis) peuvent entrer dans ce cadre. Si une chirurgie bilaterale est indiquee, je pense qu'il ne faut jamais la realiser en un temps, pour ne pas risquer la catastrophe d'une paralysie phrenique bilaterale, II est preferable de commencer par le cote cornplique et de n' intervenir qu' apres deux a trois mois, en ayant verifie radiologiquement Ie bon fonctionnement du diaphragme du premier cote opere.

E. Hachulla - Quels examens demandez-vous avant la prise en charge chirurgicale d'un defile thoracobrachial ? L' arteriographie classique vous parait-elle encore necessaire ? Je n'ai pas une experience suffisante du scanner spirale et de l'IRM dans les syndromes de la traversee thoracobrachiale pour en parler de facon utile. L'arteriographie n'est a mon avis indiquee qu'en cas de lesion parietale arterielle diagnostiquee par la clinique et l'echographie doppler. L'echographie doppler est indispensable chez tout malade ayant une anomalie osseuse, me me asymptomatique ou n'ayant donne lieu qu'a une symptomatologie neurologique. Elle permet un depistage simple et non invasif des lesions arterielles sous-clavio-axillaires. Par ailleurs, il faut savoir que l'arteriographie pour syndrome de la traversee thoracobrachiale est toujours une arteriographie monoplanaire (face ou legere oblique) et qu'elle n'est done pas toujours suffisante pour diagnostiquer une petite plaque ulceree emboligene, qui peut etre tres symptomatique. II m'est arrive dans quelques cas de realiser une veritable cervicotomie exploratrice. En tout cas, je pense qu'il faut dire et redire que l'arteriographie n'a aucune place dans Ie bilan preoperatoire des syndromes de la traversee tho-

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racobrachiale neuro1ogiques, ou on la voit malheureusement beaucoup trop sou vent pratiquee a titre diagnostique, aloes qu'une bonne echographie doppler aurait amp1ement suffi. B. Duquesnoy - Certains malades sont aggraves apres chirurgie. Existe-t-il des facteurs predictifs d'echec ? L. Vinckier - Quel pourcentage de malades reste symptomatique apres avoir ere opere d'un defile? Environ 15 a 20 % des ma1ades operes d'un syndrome neurologique de la traversee thoracobrachiale ont un mauvais resultat, qu' ils soient « ameliores » (mais quels sont les criteres et les limites de l'amelioration ?), inchanges ou exceptionnellement, aggraves. Les causes d'echecs possibles sont nombreuses. Erreur de diagnostic: les plus frequentes concernent la pathologie radiculaire ou medullaire ainsi que la pathologie rhumatologique de I'epaule. Diagnostic ou traitement incomplet, en particulier en cas d'association a un autre syndrome canalaire du membre superieur (nerf cubital au coude, canal carpien, loge de Guyon). Mauvaise prevision de l'effet de l'operation : l'existence en preoperatoire d'un retentissement neurologique severe (amyotrophie de la main ou electromyographie [EMG] franchement anormale) doit faire prevenir Ie malade que la chirurgie ne peut etre completement efficace que dans au plus 50 % des cas. En peroperatoire, la constatation d'un nevrome du plexus brachial doit egalement faire reserver Ie pronostic concernant la disparition des douleurs. Dans les deux cas, la recuperation neurologique complete, si elle se produit, peut demander jusqu'a un ou deux ans. Erreurs chirurgicales : neurolyse incomplete du plexus brachial; ablation incomplete des elements compressifs; hematome postoperatoire entrainant une fibrose chronique; absence de couverture du plexus brachial par du tissu viable (graisse du creux sus-claviculaire) apres la neurolyse. Terrain psychique: beaucoup de femmes operees d'un syndrome de la traversee thoracobrachiale sont considerees comme ayant des troubles psychologiques, voire psychiatriques. Une bonne prise en charge pre- et postoperatoire montre cependant qu'il s'agit Ie plus souvent de troubles secondaires aux douleurs chroniques engendrees par Ie syndrome, car il faut bien dire que celui-ci est mal connu de la plupart des medecins generalistes et de beaucoup de specialistes, ce qui entraine souvent des retards diagnostiques et therapeutiques considerables et une grande « desesperance » des malades. Contexte medico-legal: les formes post-traumatiques des syndromes neurologiques de la traversee thoracobrachiale po sent des problernes delicats. Ceux-ci concernent non seulement une eventuelle

demande de compensation, qui peut brouiller les cartes, mais egalement le diagnostic. II n'est en effet pas toujours facile de differencier une compression simple du plexus brachial, par exemple par une fibrose des muscles scalenes apres une « entorse cervicale », d'un etirement voire d'une rupture des fibres nerveuses a I'interieur de leur gaine. II est de fait que les resultats sont moins bons chez ce type de malades. Enfin, des recidives tardives de syndrome de la traversee thoracobrachiale peuvent s'observer en rapport avec une aggravation de la chute du moignon de l' epaule, une fibrose postoperatoire du creux sus-claviculaire ou une « repousse » periostee ou musculoligamentaire. Les indications therapeutiques sont souvent difficiles et il y a certainement quelques indications de chirurgie iterative. B. Duquesnoy - Quelle chirurgie pour que I malade: indications et techniques? voie d'abord axillaire? voie sus-claviculaire ? De facon schematique, je pense que l'on peut classer les indications operatoires et le choix de la voie d'abord. - Syndrome arteriel : toute lesion parietale arterielle, cornpliquee, symptomatique ou asymptomatique, constitue une indication operatoire logique compte tenu de la gravite potentielle des complications thromboemboliques qui peuvent emailler leur evolution. Pratiquement, tous les auteurs sont d'accord pour utiliser dans ces cas une voie sus-claviculaire, volontiers associee a une incision deltopectorale. - Syndrome veineux : • les thromboses veineuses aigues axillo-sous-clavieres recentes sont l'indication d'une thrombolyse locale. La phlebographic de controle post-thrombolyse est le plus souvent pathologique (compression residuelle, stenose fibreuse de la jonction axillo- sous-claviere) et une decompression par ablation de la premiere cote, du muscle sous-clavier et du ligament costoclaviculaire est le plus souvent indiquee dans un deuxieme temps. Une voie sus- et sous-claviculaire permet de faire une phlebographie de controle peroperatoire et, en cas de stenose persistante apres decompression osseuse, de realiser sans difficulte une dilatation endoluminale ; • en cas de thrombose chronique ou de stenose fibreuse serree, les indications ne concernent a mon avis que les formes symptomatiques, qui sont peu frequentes. La voie axillaire est habituellement utilisee dans ces cas, car elle permet une bonne exposition de la pince costoclaviculaire au prix d'une incision esthetiquement bien acceptee. - Syndromes neurologiques : • des formes compliquees, avec deficit moteur elinique ou electrique permanent, constituent une indica.tion operatoire formelle ;

Chirurgie des syndromes de la traversee thoracobrachiale

• les formes invalidantes malgre la reeducation sont des indications operatoires logiques, mais il faut toujours bien apprecier la realite de la gene fonctionnelle et Ie benefice escompte ; • dans les deux cas, le but est une neurolyse complete du plexus brachial. II faut insister sur Ie fait que la chirurgie des syndromes neurologiques de la traversee thoracobrachiale sans anomalie osseuse ne se limite pas a I' ablation de la premiere cote. La voie sus- et sous-claviculaire pennet cette neurolyse de facon tres efficace. Pour moi, la voie axillaire ne se justifie qu'en cas de souei esthetique majeur mais il faut bien prevenir Ie malade que la neurolyse risque d'etre incomplete, en particulier en cas d' anomalie des muscles scalenes, ce qui peut necessiter secondairement une reintervention par voie sus-claviculaire. Remarque du Dr M. Schoofs - Peut-etre est-il peremptoire d'affirmer que Ie traitement des syndromes neurologique de la traversee thoracobrachiale sans anomalies osseuses ne se limite pas a l'ablation de la premiere cote. Certains auteurs pensent que Ie defile cervico-thoraco-brachial est un syndrome canalaire et que la simple suppression de la cause de compression est suffisante. II n'est peut-etre pas toujours justifie d'effectuer une neurolyse «complete» du plexus brachial car on sait que ces gestes agressifs peuvent amener un syndrome ischernique et entrainer des sequelles neurologiques. Une etude prospective devrait peut-etre pennettre d'apporter une reponse sur ce sujet. En chirurgie du nerf peripherique, en tout cas a ce jour, les syndromes canalaires sont traites par decompression simple et il est de plus en plus recommande de ne pas toucher au nerf pour eviter tout traumatisme complernentaire. Cette attitude chirurgicale est peut-etre transposable a la liberation du defile cervico-thoraco-brachial. D' ailleurs, Ie pr Kieffer commente a la question 9, que ces complications neurologiques graves peuvent etre exp liquees par des neurolyses trop poussees des branches du plexus brachial. M. Perez-Cousin - Dans les formes neurologiques mineures ou moderees et lorsque l'exploration par echo doppler retrouve une compression arterielle «majeure» pour une abduction inferieure a 60°, y a-til une indication chirurgicale pour eviter les lesions parietales et les complications emboliques ? La reponse est non: il n'y a a mon avis aucune indication preventive de ce type. Plusieurs etudes faites chez des sujets jeunes de sexe masculin (militaires) ont montre que pres de la moitie avaient une compression de ce type alors qu'ils etaient parfaitement asymptomatiques. D'autres etudes, faites chez des femmes jeunes (eleves infirmieres) ayant en particu-

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lier un phenomene de Raynaud idiopathique, ont montre qu'une compression arterielle asymptomatique existait dans environ un tiers des cas. Remarque du Dr M. Schoofs - II existe a mon avis une indication operatoire preventive dans ce cas. Les etudes faites sur les militaires et sur les eleves infirmieres rapportees par le pr Kieffer n'ont pas subi a rna connaissance d'exploration echo doppler fine, et les cas de compression arterielle majeure en abduction faible n'existaient pas. Quand on connait la gravite des thromboses arterielles et veineuses, je crois personnellement qu'il y a interet a effectuer des decompressions preventives dans certains cas de forme neurologique mineure avec expression paraclinique majeure. On sait en effet que ces patients se compliqueront tot ou tard d'une lesion arterielle ou veineuse, eventuellement d'emboles distaux et il m'apparait lieite de proposer une decompression preventive. B. Duquesnoy - Que faire dans les defiles sous-pectoraux? Les defiles sous-pectoraux sont tres rares et leur traitement logique est la section du tendon du muscle petit pectoral. On peut en rapprocher les complications arterielles observees au niveau des arteres eirconflexes humerales au cours de certains sports comportant des mouvements brutaux et repetes d'hyperextension du membre superieur (lancer de balle au base-ball) mais cette pathologie est egalement rare. L. Vinckier - Quelles sont les complications inherentes a la chirurgie du defile thoracobrachial ? La mortalite de la chirurgie du defile thoracobrachial est virtuellement nulle, compte tenu de la population concernee. II existe en revanche des possibilites de complications locales: - les complications neurologiques graves (paralysie plexique partielle, voire totale) sont heureusement tres rares. L'explication habituelle est une faute technique mais il y a certainement des cas OU une explication vasculaire peut etre avancee (neurolyse trop poussee du plexus brachial, supprimant la vascularisation d'une partie des branches du plexus brachial); - d'autres complications sont liees a la voie d'abord: epanchernent lymphatique (fistule cervicale, lyrnphocele, voire chylothorax), section des nerfs cutanes entrainant des zones d'anesthesie temporaire, plaie vasculaire (justification de la pratique de cette chirurgie par des chirurgiens vasculaires), periarthrite scapulo-humerale postoperatoire, posant Ie probleme de I'indication, de la date du debut et de I'intensite de la reeducation postoperatoire, ainsi que celui de la duree de la convalescence avant reprise des activites habituelles ;

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- enfin, environ 10 % des voies sus-claviculaires se compliquent d'une paralysie phrenique homolaterale, presque toujours transitoire, liee a la mobilisation du nerf; la complication locale specifique de la voie axillaire est I' anesthesie de la face interne du bras par section du nerf accessoire du brachial cutane interne. L. Vinckier - La presence d'une dilatation anevrismale poststenotique de l' artere sous-claviere imposet-elle toujours un traitement chirurgical de celle-ci ? La reponse est oui en raison du risque thrornboembolique de ces lesions. La sequence habituelle comporte d'abord une periode asymptomatique ou paucisymptomatique, au cours de laquelle se produit a bas bruit une destruction du lit d'aval par embolies a repetition. Puis survient une ischemic aigue lorsque I'obstruction arterielle se complete par des embolies cruoriques proximales ou une thrombose aigue de I' artere sous-claviere. La thrombolyse n'a souvent qu'un effet partiel et la chirurgie de ces formes est generalement difficile. Dans tous les cas, Ie traitement chirurgical ne doit pas se limiter a I'ablation de l'elernent compressif car la dilatation de I' artere sous-claviere, initialement rnoderee et asymptomatique, peut continuer a evoluer pour son propre compte.

L. Vinckier - L'indication operatoire doit-elle se baser avant tout sur les constatations anatomiques ou doit-elle en priorite prendre en consideration la gene fonctionnelle du patient? II n'est pas possible de repondre de facon univoque a cette question. Les constatations anatomiques qui poussent a proposer la chirurgie concernent non seulement les complications arterielles deja evoquees, mais egalement certaines formes neurologiques. II faut en particulier se mefier des malades qui, apres une longue periode de douleurs, se croient gueris car celles-ci ont fini par disparaitre : ils ont sou vent un retentissement moteur deja avarice et parfois irreversible. En dehors de ces cas, I'indication operatoire repose essentiellement sur la gene fonctionnelle, en particulier dans la plupart des formes neurologiques et des formes veineuses.

REFERENCES Kieffer E. Les syndromes de la traversee thoraco-brachiale. Paris: AERCV ; 1989. 2 Mercier C. Huguet JF. Les syndromes vasculaires de la traversee thoraco-brachiale. Paris: Masson; 1976. 3 Sanders RJ. Thoracic outlet syndrome: A common sequela of neck injuries. Philadelphia: Lippincott; 1981.