Chirurgie endovasculaire : évaluation de l’exposition radiologique et proposition d’axes d’amélioration

ADMP-1207; No of Pages 12

Rec¸u le : 2 mai 2017 Accepte´ le : 14 septembre 2017

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Article original

Chirurgie endovasculaire : e´valuation de l’exposition radiologique et proposition d’axes d’ame´lioration Endovascular surgery: Assessing radiological exposition and suggesting ways of improvement A. Pe´gorie´a,*, J.C. Amabilea, M. Dondeya, G. Boddaertb, A. De Carbonnie`resc, A. Baussc, C. Pierretc, F. Entinea, X. Michela, T. Erausod, G. Gagnaa a

Service de protection radiologique des arme´es (SPRA), France Service de chirurgie thoracique de l’hoˆpital d’instruction des arme´es (HIA) Percy, 101, avenue Henri-Barbusse, 92140 Clamart, France c Fe´de´ration chirurgicale de l’hoˆpital d’instruction des arme´es (HIA) du Val-de-Graˆce, 4, boulevard de Port-Royal, 75005 Paris, France d Service dimagerie me´dicale, HIA Percy, 101, avenue Henri-Barbusse, 92140 Clamart, France b

Summary Aims of the study. The aim of the study was to assess the level of ionizing radiation absorption of the surgical team during endovascular surgery, and suggest ways to improve radiation protection in the operating theatre. Materials and methods. The whole body effective dose was estimated by a passive OSL and a routine RaySafe i2W dosimeter worn at chest level. The equivalent dose to hands and eye lens was estimated by a TLD ring and OSL nanoDotW. The study included 20 procedures combining the military hospitals of Percy and Val-de-Graˆce from December 2014 to May 2015. Results. The dose measured on the surgeon, to the whole body and above the lead apron was of 2,52 mSv. No dose was found under the lead apron. The equivalent dose to the hands and lens was of 6,04 mSv and 0,96 mSv. Discussion. The ionizing radiation absorption measured on the surgical team concurred to their positioning in the operating theatre: it was highest on hands and lens and predominantly on the left hand side, nearer the X-ray generator; levels went decreasing from the surgeon, closest to the X-ray generator to the medical student, the furthest; no dose was measured under the lead aprons, illustrating the efficiency of personal protections. Finally, according to the future limits of dose to the lens recommended by the new EURATOM 2013 directive, the levels of dose absorption measured in the study will lead to new needs of surveillance of dose to the lens.

Re´sume´ Objectifs. Les objectifs de l’e´tude e´taient d’e´valuer l’exposition radiologique des e´quipes ope´ratoires au cours d’actes de chirurgie endovasculaire afin de proposer d’e´ventuelles actions de pre´vention et d’optimisation des doses rec¸ues. Mate´riels et me´thodes. La dose rec¸ue au corps entier (dose efficace) a e´te´ e´value´e au moyen d’un dosime`tre passif OSL de type InLightW porte´ a` la poitrine et d’un dosime`tre ope´rationnel RaySafe i2W. Les doses e´quivalentes aux extre´mite´s et au cristallin ont e´te´ mesure´es par une bague dosime´trique TLD et par des dosime`tres passifs OSL type nanoDotW. Cette e´tude, mene´e de de´cembre 2014 a` mai 2015, a inclus 20 interventions re´alise´es par les e´quipes ope´ratoires (chirurgien vasculaire, interne, externe, infirmier anesthe´siste et infirmier de bloc ope´ratoire) des hoˆpitaux d’instruction des arme´es Percy et du Val-de-Graˆce. Re´sultats. La dose au corps entier mesure´e chez l’ope´rateur principal e´tait de 2,52 mSv au-dessus du tablier plombe´ et nulle en dessous. La dose e´quivalente aux extre´mite´s e´tait de 6,04 mSv et de 0,96 mSv au cristallin. Discussion. Les doses releve´es sont concordantes avec les conditions d’exposition : exposition pre´dominante aux extre´mite´s et au cristallin, avec un maximum de dose enregistre´ du coˆte´ gauche, non dominant, plus pre`s du ge´ne´rateur de rayons X ; niveau d’exposition plus important pour l’ope´rateur principal, plus proche du tube de rayons X, que pour l’aide ope´ratoire place´ le plus loin ; dose nulle au

* Auteur correspondant. e-mail : [email protected] (A. Pe´gorie´).

http://dx.doi.org/10.1016/j.admp.2017.09.004 Archives des Maladies Professionnelles et de l’Environnement 2017;xxx:1-12 1775-8785X/ß 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.

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Conclusion. The dosimetry workplace study is mandatory and fundamental for the occupational health doctor and radiation protection department to assess the risks and suggest ways to reduce exposure to ionizing radiations. ß 2017 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Keywords: Radiation protection, Radiological exposition, Endovascular surgery, Interventional radiology, Workplace

corps entier en dessous du tablier plombe´ te´moignant de l’efficacite´ des e´quipements de protection individuelle. Dans la perspective de la transposition de nouvelle directive EURATOM 59/2013, et en particulier de la re´duction de la limite re´glementaire de dose au cristallin, les niveaux d’exposition mesure´s pourront ainsi conduire en fonction de l’activite´, a` la ne´cessite´ d’une surveillance plus spe´cifique de la dose rec¸ue au cristallin. Conclusion. L’e´tude dosime´trique des postes de travail est une e´tape re´glementaire et fondamentale pour l’e´valuation des risques. Re´alise´e par la personne compe´tente en radioprotection, elle est indispensable pour l’e´tude de poste mene´e par me´decin du travail et doit permettre la mise en œuvre d’actions de pre´vention et d’optimisation pour re´duire l’exposition aux rayonnements ionisants. ß 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. Mots cle´s : Radioprotection, Exposition radiologique, Chirurgie endovasculaire, Radiologie interventionnelle, E´tude de poste

Introduction La chirurgie vasculaire interventionnelle est une technique chirurgicale endovasculaire, guide´e par la radiologie, faisant partie des actes de radiologie interventionnelle. Depuis quelques anne´es, les actes radioguide´s sont en nette expansion, que ce soit en radiologie interventionnelle, neuroradiologie, cardiologie ou chirurgie [1]. L’Institut de radioprotection et de suˆrete´ nucle´aire (IRSN) fait ainsi e´tat d’une augmentation de 10 a` 20 % de ces actes par an [2]. De surcroıˆt, ces gestes radioguide´s sont bien souvent re´alise´s en dehors des services d’imagerie me´dicale et s’accompagnent parfois d’une insuffisance de culture de radioprotection. L’autorite´ de suˆrete´ nucle´aire (ASN) a donc e´mis une ligne directrice en demandant aux chirurgiens interventionnels d’optimiser leurs pratiques afin de diminuer les doses de´livre´es lors d’actes de chirurgie interventionnelle [3]. Les risques sanitaires induits en cas de surexposition des patients sont essentiellement des effets de´terministes, de type bruˆlure radiologique (e´rythe`me, e´pidermite se`che ou exsudative, radione´crose) et d’une augmentation du risque de survenue d’effets stochastiques, donc de cancers radioinduits. Ainsi, certaines e´tudes ont montre´ que la dose a` la peau d’un tiers des patients serait de plus de 2 Gy et que ceux be´ne´ficiant d’un suivi scanographique re´gulier et de proce´dures re´pe´te´es pouvaient cumuler une dose efficace jusqu’a` 79 mSv en 1 an [4]. Pour les travailleurs expose´s, les effets de´terministes observe´s sont le plus souvent des radiodermites chroniques ou des opacite´s cristalliniennes radio-induites, en plus d’une augmentation du risque de cancer radio-induit [5]. Compte tenu de l’augmentation du nombre d’indications, de proce´dures et

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de la complexification des interventions de radiologie interventionnelle, il faut s’attendre a` une augmentation des doses rec¸ues par les patients comme pour les e´quipes ope´ratoires.

Objectifs L’objectif de cette e´tude est d’estimer les doses rec¸ues par les e´quipes ope´ratoires lors des actes de chirurgie vasculaire interventionnelle afin de proposer des actions d’optimisation des pratiques pour diminuer les doses rec¸ues.

Mate´riel et me´thodes Description des interventions Vingt interventions ont e´te´ re´alise´es du 1er de´cembre 2014 au 31 mai 2015, sur deux sites, l’Hoˆpital d’instruction des arme´es de Percy a` Clamart (HIA Percy) et l’Hoˆpital d’instruction des arme´es du Val-de-Graˆce (VDG) a` Paris. Dans les deux cas, les interventions se sont de´roule´es au bloc ope´ratoire avec des e´quipements de protection collectifs (EPC) et individuels (tablier plombe´ de 0,5 mm d’e´quivalent plomb) identiques et la meˆme composition de l’e´quipe chirurgicale, un chirurgien aide´ d’un interne et e´ventuellement d’un e´tudiant externe de me´decine, un infirmier de bloc ope´ratoire (IBODE) et un infirmier anesthe´siste diploˆme´ d’e´tat (IADE).

Techniques de revascularisation L’indication de traitement se fait apre`s un diagnostic d’imagerie me´dicale non invasive. Le geste le plus fre´quemment re´alise´ est l’angioplastie transluminale percutane´e par

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ballonnet. L’objectif est de re´tablir un diame`tre suffisant de la lumie`re vasculaire ste´nose´e par ballonnet gonflable. En cas de ste´nose re´siduelle de 30 %, la pose d’un stent peut eˆtre ne´cessaire [6]. L’angioplastie peut eˆtre re´alise´e a` plusieurs niveaux topographiques : arte`re iliaque, arte`re fe´morale superficielle ou petites arte`res sous le genou. Cette dernie`re technique est souvent pratique´e dans les deux HIA chez des patients diabe´tiques en ische´mie critique. Il s’agit d’un geste de dernier recours pour sauver le pied. Les temps d’intervention sont alors longs et ne´cessitent des temps de scopie importants. La technique la plus re´alise´e est l’angioplastie par voie ante´rograde [6]. L’angioplastie transluminale peut e´galement eˆtre re´alise´e de fac¸on re´trograde, ou technique du cross over. La ponction se fait du coˆte´ controlate´ral.

Les salles d’intervention Les interventions ont eu lieu sur deux sites : le bloc ope´ratoire de l’HIA Percy et le bloc ope´ratoire de l’HIA du Val-de-Graˆce. Il est a` noter que nous n’avons pas inclus dans notre e´tude environ la moitie´ des proce´dures re´alise´es sur l’HIA de Percy dans la salle d’angiographie du service de radiologie. En effet, cette salle re´nove´e en 2009 et disposant de nombreux e´quipements de protection collectifs adapte´s (bas volets, e´crans mobiles) et de personnels forme´s en radioprotection comme les manipulateurs en e´lectroradiologie me´dicale (MERM), diffe`re sensiblement des blocs ope´ratoires, moins bien e´quipe´s et plus ve´tustes. Par souci d’homoge´ne´ite´ et de comparaison, uniquement les proce´dures re´alise´es au bloc ope´ratoire ont donc e´te´ prises en compte dans notre e´tude. [(Figure_1)TD$IG]

Les appareils ge´ne´rateurs de rayons X Les appareils de radioscopie qui e´quipent les blocs ope´ratoires sont les mode`les BV Pulsera de Philips (Fig. 1). Il s’agit d’un syste`me mobile d’acquisition et de visualisation d’images radiographiques a` des fins diagnostiques. Il est destine´ a` eˆtre utilise´ en salle d’ope´ration. Le syste`me comprend deux composants majeurs : le statif de l’arceau et le poste mobile de visualisation.

E´valuation de la dose rec¸ue par les personnels E´valuation de la dose efficace L’e´valuation de la dose efficace rec¸ue au corps entier a e´te´ re´alise´e au moyen de dosime`tres individuels passifs et ope´rationnels :  dosime`tre passif OSL InLightW (optically stimulated luminescence de la socie´te´ Landauer), utilise´ pour la surveillance de l’exposition externe des travailleurs aux rayonnements ionisants par le ministe`re de la de´fense. Ce dosime`tre est sensible aux rayonnements g et X de 5 keV a` 40 MeV, avec un seuil de de´tection de 0,1 mSv. La grandeur mesure´e par ce dosime`tre est l’e´quivalent de dose individuel a` 10 mm de profondeur Hp(10), estimateur de la dose efficace a` l’organisme entier. Les dosime`tres ont e´te´ lus en fin d’e´tude par le laboratoire de dosime´trie du Service de protection radiologique des arme´es (SPRA) ;  dosime`tre ope´rationnel RaySafe i2W, dispositif actif d’enregistrement et d’affichage des doses rec¸ues en temps re´el (Fig. 2). Ce dosime`tre mesure le de´bit de dose ainsi que la dose efficace cumule´e. Il est couple´ a` un e´cran d’affichage

Figure 1. Appareil mobile ge´ne´rateur de rayons X mode`le BV Pulsera Philips.

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W W Figure 2. Dosime´trie RaySafe i2 avec syste`me d’exploitation DoseViewer .

visuel qui permet une lecture simple et directe de la dose par l’ope´rateur, sous forme de code colorime´trique, indiquant le niveau d’exposition. Le dispositif permet e´galement un enregistrement et une restitution de l’historique des doses a` partir de l’e´cran de visualisation directe ou graˆce au logiciel Dose ViewerW. Ce dosime`tre ope´rationnel est constitue´ d’un de´tecteur semi-conducteur qui mesure l’e´quivalent de dose individuelle a` la profondeur de 10 mm Hp(10). La subtilite´ repose dans le fait que le dosime`tre soit porte´ au-dessus de tout e´quipement de protection individuel (EPI). Ainsi, il n’estime pas re´ellement la dose efficace a` l’organisme entier car il ne prend pas en compte l’atte´nuation des EPI. Ce dispositif permet d’afficher en temps re´el les donne´es provenant jusqu’a` huit dosime`tres, sous forme d’une ligne par dosime`tre. La barre horizontale e´volue en fonction du de´bit de dose rec¸ue entre les couleurs vert/jaune/rouge. La dose cumule´e au cours de l’intervention est affiche´e a` coˆte´ des barres d’indication en couleur. Le signal est donc visuel et non sonore dans un souci de ne pas surajouter de nuisance sonore au bloc ope´ratoire qui dispose de´ja` de nombreuses autres alarmes.

aux extre´mite´s, Hp(0,07). Le de´tecteur utilise´ est un de´tecteur a` luminescence stimule´e de type fluorure de lithium. Le seuil de sensibilite´ est de 100 mSv, pour des photons d’e´nergie de 8 keV a` quelques MeV. La lecture a e´te´ assure´e par le laboratoire de dosime´trie de l’IRSN. La dose e´quivalente au cristallin La dose e´quivalente au cristallin a e´te´ approche´e au moyen du dosime`tre passif OSL de type nanoDotW de Landauer, positionne´ a` proximite´ de l’œil, au niveau des tempes, afin d’e´valuer l’influence de la position de la teˆte par rapport au tube a` rayons X. Nous avons conside´re´ que la dose mesure´e Hp(10) par ce dosime`tre e´tait tre`s proche de la valeur de l’e´quivalent de dose au cristallin Hp(3) du fait de son positionnement et de la nature photonique du rayonnement [7,8]. Ces dosime`tres OSL se pre´sentent sous la forme d’une pastille de 4 mm de diame`tre inse´re´e dans une fine plaque de moins de 1 cm de coˆte´, dont la re´ponse en e´nergie est de 5 keV a` 40 MeV. Le seuil de de´tection est de 0,1 mSv. Les dosime`tres nanoDotW ont e´te´ lus au moyen du lecteur portable microStarW du laboratoire de dosime´trie du SPRA a` la fin des 20 interventions.

E´valuation des doses e´quivalentes La dose e´quivalente aux extre´mite´s La dose e´quivalente aux extre´mite´s a e´te´ mesure´e par un dosime`tre bague de type TLD (dosime´trie par thermoluminescence) de l’Institut de radioprotection et de suˆrete´ nucle´aire (IRSN). Les bagues dosime´triques ont e´te´ porte´es aux annulaires droit et gauche pour mesurer l’e´quivalent de dose

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Description des dosime`tres individuels porte´s par intervenant Chirurgiens, internes et externes Chaque ope´rateur, chirurgien, interne et externe a e´te´ e´quipe´ de plusieurs dosime`tres afin d’e´valuer la dose efficace et les doses e´quivalentes aux extre´mite´s et au cristallin.

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[(Figure_3)TD$IG]

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Figure 3. Dosime`tres individuels porte´s par les ope´rateurs.

Pour l’e´valuation de la dose efficace, les ope´rateurs ont porte´ :  sous le tablier plombe´, un dosime`tre passif OSL InLightW a` la poitrine ;  par-dessus le tablier plombe´, un dosime`tre ope´rationnel RaySafe i2W ainsi qu’un dosime`tre OSL InLightW coˆte a` coˆte, afin de comparer les donne´es de ces deux dosime`tres positionne´s au meˆme endroit. Pour l’e´valuation des doses e´quivalentes, ils ont porte´ :  au niveau des tempes droite et gauche, un dosime`tre passif nanoDotW, fixe´ avant chaque intervention au moyen d’un film ste´rile transparent de type OpsiteW ;  aux deux mains, des bagues TLD porte ´ es sur la premie`re phalange de l’annulaire, cellule dosime´trique vers le haut. Il est important de pre´ciser qu’en plus de ces dosime`tres destine´s a` l’e´tude, les ope´rateurs portaient e´galement leur dosime´trie re´glementaire sous les EPI, un dosime`tre passif OSL InLightW et un dosime`tre actif DMC 2000X (Fig. 3).

IBODE et IADE Pour des raisons de faisabilite´ de l’e´tude, de distance par rapport au ge´ne´rateur de RX et de disponibilite´ des dosime`tres, seule l’e´valuation de la dose efficace a e´te´ re´alise´e pour les IBODE et IADE. Ils e´taient e´quipe´s de 2 dosime`tres passifs OSL InLightW, positionne´s a` la poitrine, au-dessous et audessus du tablier plombe´. En plus de ces dosime`tres d’e´tude, les IBODE et IADE portaient aussi leur dosime´trie re´glementaire, passive et active. Les dosime`tres te´moins des OSL InLightW, bagues et nanoDotW e´taient positionne´s dans le bureau des infirmiers surveillants du bloc ope´ratoire a` l’HIA du Val-de-Graˆce et dans les vestiaires du bloc ope´ratoire de l’HIA Percy.

Design de l’e´tude Le protocole de l’e´tude a obtenu l’accord du Comite´ de radiovigilance de l’HIA Percy. Ce comite´, pre´side´ par le directeur de l’hoˆpital re´unit trimestriellement l’ensemble des acteurs de la radioprotection et utilisateurs de rayonnements ionisants au sein de l’hoˆpital. Les modalite´s pratiques de l’e´tude ont ensuite e´te´ pre´sente´es aux e´quipes chirurgicales concerne´es dont nous avons obtenu le consentement e´claire´. L’e´tude de poste de travail e´tant une taˆche courante dans l’exercice du tiers temps du me´decin du travail, le protocole n’a pas fait l’objet d’une demande d’accord du Comite´ de protection des personnes. Vingt proce´dures ont e´te´ re´alise´es en 6 mois, du 1er de´cembre 2014 au 30 mai 2015, sur les deux sites des HIA Percy et du Val-de-Graˆce. A` l’HIA de Percy, l’e´quipe chirurgicale e´tant autonome pour l’e´quipement des dosime`tres, toutes les proce´dures de chirurgie vasculaire interventionnelle re´alise´es au bloc ope´ratoire ont e´te´ prises en compte, programme´es et en urgence. A` l’HIA du Val-de-Graˆce, l’e´quipe n’e´tant pas autonome pour l’e´quipement, seules les interventions programme´es ont e´te´ incluses. Apre`s chaque proce´dure, un questionnaire a recueilli les donne´es de´mographiques, (aˆge, sexe, poids), me´dicales (indications ope´ratoires) et proce´durales (type de geste re´alise´ et dure´e de temps ope´ratoire). Le compte rendu dosime´trique e´dite´ par l’appareil mobile BV Pulsera Philips, indiquant le temps cumule´ de scopie ainsi que la diffe´renciation RBD/RHD, a e´te´ syste´matiquement joint a` ce questionnaire. Nous avons assiste´ a` toutes les interventions re´alise´es au bloc ope´ratoire de l’HIA du Val-de-Graˆce, pour assurer la pose et la de´pose des dosime`tres, de manie`re a` ne pas cumuler des

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Tableau 1 Re´sultats dosime´triques. Dosime`tre (mSv)

CE OSL dessus Moyenne OSL dessous CE Raysafe i2W Moyenne E´cart-type Extre´mite´s Bague G Moyenne Bague D Moyenne Cristallins NanoDot G Moyenne NanoDot D Moyenne

Figure 4. Composition des mallettes de dosime`tres.

doses d’autres interventions de chirurgie vasculaire non interventionnelles. L’e´quipe chirurgicale de l’HIA Percy s’est e´quipe´e seule au moyen de dosime`tres place´s dans des mallettes compartimente´es et e´tiquete´es pour e´viter toute confusion et possibilite´ d’erreur de positionnement (Fig. 4).

Re´sultats Re´sultats dosime´triques La lecture des dosime`tres a e´te´ effectue´e au de´cours des vingt proce´dures, en cumulant les doses rec¸ues au cours des proce´dures sur les deux hoˆpitaux. Ces re´sultats dosime´triques sont pre´sente´s dans le Tableau 1.

Rapports de dose BV Pulsera Philips Les vingt rapports de dose e´dite´s par le BV Pulsera ont indique´ un temps cumule´ de fonctionnement de 7 heures 50 minutes et 5 secondes, avec un cumul de dose de 1926,89 mGy de´livre´ et un produit dose surface (PDS) de 44,80 mGy
m2. Le temps moyen de scopie a e´te´ de 35 min par intervention (donne´es non pre´sente´es). La scopie est utilise´e pendant un tiers du temps ope´ratoire. Ceci repre´sente une utilisation soutenue de rayonnements ionisants et te´moigne de la part importante de l’utilisation du guidage radiologique au cours de ces proce´dures interventionnelles.

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HIA PERCY + VDG Ope´rateur

Aide op 1

Aide op 2

IBODE

IADE

2,52 0,126 0

0,98 0,049 0

0,81 0,04 0

0

0

0

0

0,650 0,033 0,035

1,930 0,097 0,258

0,037 0,002 0,035

–

–

6,04 0,302 2,35 0,1175

1,41 0,07 0,64 0,05

0,42 0,021 0,24 0,012

–

–

–

–

0,96 0,048 0,64 0,05

0,58 0,029 0,38 0,019

< seuil

–

–

0,12 0,006

–

–

Questionnaires recueillis Treize questionnaires retourne´s sur les vingt interventions re´alise´es ont permis de constater :  que les chirurgiens e´taient tous droitiers ;  les indications ope´ratoires suivantes : dix proce´dures de dilatations vasculaires avec pose de stent pour seulement trois proce´dures de dilatations sans pose de stent ;  une moyenne d’a ˆ ge des patients de 78 ans ;  un temps moyen de proce´dure de 1 heure et 28 minutes ;  l’oubli du port du RaySafe i2W lors d’une intervention pour un des chirurgiens et au cours de deux proce´dures pour les internes (aide op 1) ;  la pre´sence au bloc ope´ratoire d’un externe ou aide op 2 qu’une fois sur deux.

Interpre´tation des re´sultats Dosime´trie : les re´sultats obtenus sont concordants compte tenu du positionnement des intervenants dans la salle de bloc ope´ratoire. Ainsi, la dose efficace rec¸ue est plus importante chez le chirurgien, place´ le plus souvent face au tube de rayon X ou a` sa gauche, que chez l’interne, situe´ de l’autre coˆte´ du chirurgien par rapport au ge´ne´rateur de rayons X (donc plus e´loigne´ de la source d’e´mission). Ces re´sultats sont similaires pour les doses e´quivalentes aux mains et aux tempes puisque les doses mesure´es les plus importantes sont retrouve´es a` chaque fois chez le chirurgien (Fig. 5). Concernant la late´ralisation des doses de´livre´es, nous constatons que la dose la plus importante est enregistre´e au

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[(Figure_5)TD$IG]

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Figure 5. Concordance des re´sultats dosime´triques avec le positionnement des ope´rateurs par rapport au ge´ne´rateur de rayons X.

niveau de la main gauche, non dominante. En effet, la main gauche des chirurgiens travaille au plus proche du point de ponction, et donc de la source de rayons X, tandis que la main droite dominante, manipule le mate´riel chirurgical d’angioplastie percutane´e plus finement et plus a` distance. Les doses e´quivalentes aux extre´mite´s rec¸ues par l’ope´rateur sont non ne´gligeables puisque mesure´es a` 6,04 mSv a` gauche contre seulement 2,35 mSv a` la main droite. Des doses plus faibles sont retrouve´es pour l’interne (1,41 mSv gauche et 0,64 mSv droite). Ces re´sultats refle`tent ainsi des pratiques couramment observe´es au bloc ope´ratoire comme le positionnement des mains dans le champ des faisceaux de RX, que ce soit pour placer un repe`re ou par inadvertance. La tendance est identique pour les doses e´quivalentes au cristallin puisque la dose maximale enregistre´e est de 0,96 mSv au niveau de la tempe gauche de l’ope´rateur, plus proche de l’amplificateur de brillance, donc plus expose´e (contre 0,64 mSv a` droite). L’interne rec¸oit lui 0,58 mSv a` la tempe gauche contre 0,38 mSv a` la tempe droite. Les re´sultats des dosime`tres actifs RaySafe i2W sont discordants avec ceux des dosime`tres OSL, place´s au meˆme niveau Tableau 2 Discordance des re´sultats dosime´trie RaySafe i2W/dosime´trie OSL. Dosime`tre CE (mSv) OSL dessus Moyenne Raysafe i2W Moyenne E´cart-type

HIA Percy + VDG Ope´rateur

Aide op 1

Aide op 2

2,52 0,126 0,650 0,033 0,035

0,98 0,049 1,930 0,097 0,258

0,81 0,04 0,037 0,002 0,035

de la poitrine, par-dessus le tablier plombe´ a` proximite´ imme´diate l’un de l’autre (Tableau 2). Alors que les doses les plus importantes sont enregistre´es par le dosime`tre re´glementaire passif OSL InLightW pour l’ope´rateur a` 2,5 mSv, le dosime`tre RaySafe i2W n’enregistre que 0,65 mSv. Inversement pour l’aide ope´ratoire 1, alors que le dosime`tre OSL mesure 0,98 mSv, le RaySafe i2W affiche lui une dose efficace de 1,93 mSv. Les doses enregistre´es pour l’aide ope´ratoire 2 sont plus faibles, mais l’e´cart reste tout de meˆme sensible (0,81 mSv par l’OSL et les 0,037 mSv par le RaySafe i2W). Cette diffe´rence d’enregistrement n’a pas e´te´ teste´e statistiquement. Ainsi, nous ne pouvons affirmer si elle est significative ou non, pouvant eˆtre lie´e a` un nombre trop faible de mesures ou a` une sensibilite´ non superposable des dosime`tres.

Discussion En pre´ambule de notre discussion, il est important de souligner que, d’apre`s le bilan 2015 de l’IRSN sur l’exposition professionnelle aux rayonnements ionisants en France [9], le domaine me´dical est celui ou` les cas de de´passement des limites re´glementaires sont le plus nombreux. C’est aussi le domaine ou` les e´carts par rapport aux bonnes pratiques de port du dosime`tre sont tre`s re´gulie`rement constate´s. Nous discuterons donc nos re´sultats autour de trois points principaux :  la comple´mentarite´ de la dosime´trie re´glementaire et la dosime´trie active dans une perspective d’apprentissage,  l’analyse qui pourrait e ˆ tre faite a` partir de l’extrapolation des re´sultats de l’e´tude,

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 des propositions d’axes d’ame ´ lioration pour la radiopro-

tection des personnels.

Dosime´trie re´glementaire et dosime´trie active RaySafe i2W, une comple´mentarite´ au be´ne´fice de l’apprentissage Dose efficace Les doses efficaces mesure´es ont toutes e´te´ ne´gatives pour les dosime`tres place´s sous les tabliers plombe´s. Cela te´moigne de l’efficacite´ de ce moyen de protection contre les rayonnements ionisants. Pour les doses efficaces enregistre´es au-dessus des tabliers plombe´s, toutes e´taient de´croissantes de l’ope´rateur principal a` l’aide ope´ratoire 2, et de la gauche vers la droite. Ceci peut s’expliquer par le positionnement de chacun par rapport au ge´ne´rateur de rayons X. Trois e´le´ments me´ritent e´galement d’eˆtre releve´s :  bien qu’aucune dose n’ait e´te´ mesure´e pour les IBODE et IADE, leur positionnement, observe´ dans la salle ope´ratoire n’a pas toujours e´te´ optimal. Les IADE, positionne´s a` la teˆte du patient, ne s’e´loignaient pas lors de l’e´mission de RX ;  les IADE ont e´te´ parfois amene´s a` quitter la salle pour un certain temps. Le dosime`tre porte´ a` la poitrine au-dessus du tablier plombe´ e´tait le plus souvent transmis au remplac¸ant mais des oublis ont e´te´ note´s ;  alors que les IBODE portaient des dosime`tres et un tablier plombe´, la manipulation du ge´ne´rateur de rayons X a e´te´ parfois confie´e a` un e´le`ve infirmier en phase d’apprentissage. Ces derniers n’e´taient pas e´quipe´s de dosime`tres et ne savaient pas bien manipuler l’appareil, ni comment se positionner dans le bloc ope´ratoire, quant ils n’e´taient pas occupe´s directement avec le chirurgien. Il aurait e´te´ inte´ressant d’e´tudier la dose rec¸ue par ces e´le`ves infirmiers.

Dose e´quivalente aux extre´mite´s La dose moyenne enregistre´e aux extre´mite´s par l’IRSN dans le domaine me´dical est de 5,9 mSv. C’est le secteur de la radiologie (radiodiagnostic et radiologie interventionnelle)

[(Figure_6)TD$IG]

Figure 6. Mauvais positionnement avec main dans le champ des rayons X.

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qui contribue majoritairement aux expositions des extre´mite´s [9]. Dans notre e´tude, les doses rec¸ues aux extre´mite´s sont non ne´gligeables et plus importantes. En effet, le chirurgien rec¸oit une dose e´quivalente cumule´e de 6 mSv sur 20 interventions a` la main gauche. La pre´dominance de la dose au coˆte´ non dominant est concordante avec ce qui a pu eˆtre observe´ dans d’autres proce´dures interventionnelles, notamment en cardiologie interventionnelle [10]. De surcroıˆt, nous avons pu constater des pratiques courantes au bloc facilement compre´hensibles, mais e´vitables, comme le positionnement de la main du chirurgien dans le champ, au moment du tir (Fig. 6). Ces re´sultats ont probablement aussi e´te´ sous-estime´s car le de´tecteur au niveau de la bague e´tait place´ vers le haut, alors que la source de rayons X provenait du bas, sous la table ope´ratoire. Aussi, notre positionnement de´fini initialement n’e´tait pas pertinent et ce retour d’expe´rience devra eˆtre pris en compte dans les prochaines e´tudes de poste. De plus, il faut rappeler que notre e´tude ne prenait en compte que partiellement les interventions re´alise´es en urgence (que sur le site de l’HIA Percy), ce qui sous-estime certainement les doses rec¸ues aux extre´mite´s sur une pe´riode de´finie puisque ces interventions sont potentiellement plus dosantes compte tenu du contexte. De meˆme, ces re´sultats dosime´triques ne comptabilisent pas les proce´dures re´alise´es en salle d’angiographie a` l’HIA Percy. La dose e´quivalente aux extre´mite´s re´ellement rec¸ue nous apparaıˆt donc vraisemblablement supe´rieure a` celle e´value´e.

Dose e´quivalente au cristallin Selon la litte´rature, un praticien re´alisant en moyenne 150 proce´dures de chirurgie vasculaire interventionnelle par an, rec¸oit une dose de 1 mSv au cristallin [11]. Dans notre e´tude, le chirurgien rec¸oit en 20 proce´dures une dose de 0,96 mSv au cristallin gauche, soit 0,048 mSv par intervention. Ces re´sultats s’inscrivent dans la limite basse de la fourchette mesure´e lors de campagnes de mesure re´alise´es dans le cadre du projet europe´en ORAMED [12]. Les doses au cristallin sont comprises entre 0,05 et 0,2 mSv/proce´dure en

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Chirurgie endovasculaire : exposition radiologique et propositions d’ame´liorations

radiologie interventionnelle hors cardiologie [13]. Ces doses varient fortement entre le cote´ droit et gauche selon le positionnement du tube par rapport a` l’ope´rateur comme nous l’avons constate´ dans l’e´tude de poste.

De ce fait, le dosime`tre actif RaySafe i2W paraıˆt eˆtre un e´le´ment inte´ressant et comple´mentaire de la dosime´trie re´glementaire dans le parcours d’apprentissage de la radioprotection des personnels de bloc ope´ratoire.

Limite des dosime`tres RaySafe i2W

Extrapolation des re´sultats

La re´ponse angulaire du dosime`tre ne semble pas toujours optimale. En fonction de la position de l’ope´rateur par rapport au ge´ne´rateur, notamment le positionnement du bras devant le dosime`tre, l’enregistrement ne se fait pas de la meˆme manie`re (Fig. 6). Le dosime`tre RaySafe i2W n’est en re´alite´ pas destine´ a` remplacer les dosime`tres actifs ou passifs. Plus qu’un outil de mesure d’une dose efficace, il se veut un outil d’apprentissage et de sensibilisation a` la radioprotection. Il paraıˆt inte´ressant de l’inte´grer de`s les premiers apprentissages au bloc ope´ratoire. Les internes pourraient en be´ne´ficier de`s le de´but de l’internat, lors de leur apprentissage des proce´dures chirurgicales, tout en inte´grant la notion de radioprotection. La visualisation directe avec l’e´cran ide´alement place´ non loin de l’e´cran de l’amplificateur de brillance permettrait d’apprendre a` inte´grer pleinement ce parame`tre dans le de´roulement de la technique. Ainsi des gestes simples tels que l’e´loignement de la source ou le positionnement derrie`re un e´cran, permettraient de diminuer les doses rec¸ues. Ceci est aussi vrai pour l’ensemble des intervenants du bloc ope´ratoire, me´decins, chirurgiens et anesthe´sistes, infirmiers IBODE et IADE et tous les e´tudiants amene´s a` travailler au bloc ope´ratoire.

A` partir des re´sultats dosime´triques obtenus, nous avons extrapole´ le nombre d’interventions ne´cessaires pour cate´goriser un ope´rateur, aux vues des doses efficaces ou e´quivalentes rec¸ues. Nous rappelons que la cate´gorisation des personnels expose´s aux rayonnements ionisants est base´e sur les doses susceptibles d’eˆtre rec¸ues sur 12 mois dans les conditions normales de travail (Fig. 7). Concernant la dose efficace mesure´e, le non-de´passement du seuil d’enregistrement avec les dosime`tres passifs porte´s en dessous du tablier plombe´ n’est pas dimensionnante pour la cate´gorisation des personnels. Pour les doses e´quivalentes aux extre´mite´s, l’extrapolation des 6,04 mSv rec¸us a` la main gauche conduirait a` une classification en cate´gorie B de`s le de´passement de 166 proce´dures annuelles re´alise´es, ce qui est envisageable pour des e´quipes spe´cialise´es, d’autant que toutes les proce´dures « dosantes » effectue´es en urgence n’ont pas e´te´ incluses. Concernant les doses e´quivalentes au cristallin, la transposition en droit franc¸ais de la Directive Euratom 2013/59 [14], va abaisser la limite d’exposition au cristallin a` 15 mSv pour le public et 20 mSv pour les personnels expose´s (cate´gorise´s) [13]. L’extrapolation de nos re´sultats obtenus (0,96 mSv au cours de 20 interventions) ne devrait entraıˆner en fait que peu

[(Figure_7)TD$IG]

Figure 7. Extrapolation des re´sultats dosime´triques sur un an.

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de changement de classification des personnels puisque 312 proce´dures seraient ne´cessaires pour de´passer la limite de 15 mSv. En revanche, pour des e´quipes spe´cialise´es et a` forte activite´ chirurgicale, le nombre de 416 interventions annuelles ne devrait pas eˆtre atteint sous peine de de´passer la limite de 20 mSv au cristallin. Rappelons encore que notre e´tude n’a pas inclus toutes les interventions de manie`re exhaustive. Dans le cas de figure d’interventions plus dosantes, avec une dose au cristallin de 0,2 mSv par intervention, comme enregistre´ par l’IRSN [13], la surveillance serait ne´cessaire de`s un quota de 75 interventions par an, chiffre rapidement atteint. En revanche, l’inte´reˆt principal de notre e´tude a e´te´ de porter une attention toute particulie`re a` cette exposition au cristallin qui doit de´sormais eˆtre prise en compte dans toute e´tude de poste, et faire l’objet de la mise en œuvre de moyens de protection individuelle (lunettes plombe´es) et d’une surveillance dosime´trique.

Axes de renforcement de la radioprotection au bloc ope´ratoire, optimisation des doses Cette e´tude de poste a eu des conse´quences positives imme´diates. Elle a permis une prise de conscience de la part des e´quipes chirurgicales conduisant a` une modification rapide et positive du comportement et des pratiques. Nous avons ainsi rec¸u un bon accueil de la part des personnels qui se sont inte´resse´s a` l’e´tude et se sont montre´s pro actif. Se sentant observe´es, les e´quipes ont fait un effort supple´mentaire en termes de radioprotection. Par exemple, les bagues qui n’e´taient porte´es que sporadiquement ont e´te´ adopte´es et inte´gre´es a` la proce´dure d’habillement. Techniquement, de nouveaux modes de fonctionnement du BV Pulsera ont e´te´ essaye´s : mode RBD plutoˆt que RHD, essai du diaphragme. . . Meˆme si ces essais ne se sont pas tous transforme´s en habitude, cela a permis une premie`re prise de conscience des opportunite´s qui s’offraient a` eux en termes de diminution de dose rec¸ue par des moyens simples de´ja` a` leur disposition. Toutefois, de re´elles contraintes organisationnelles persistent ne facilitant pas l’inte´gration de la radioprotection de manie`re automatique. Il nous apparaıˆt ainsi important de privile´gier des salles de bloc ope´ratoires de´die´es a` ces proce´dures interventionnelles, couple´es a` l’utilisation des meˆmes appareils mobiles de fluoroscopie. De meˆme, comme constate´ lors d’une proce´dure longue et complique´e, au cours de laquelle un MERM est venu en renfort pour manipuler le BV Pulsera, l’intervention et l’implication re´gulie`re de ces professionnels forme´s a` la radioprotection doivent eˆtre syste´matiquement envisage´es. Le be´ne´fice attendu doit permettre d’e´viter des erreurs de manipulation ou de positionnement, de re´duire le nombre de cliche´s et d’optimiser les doses de´livre´es par une utilisation ade´quate des dispositifs d’e´mission des rayons X.

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A` l’issue de notre e´tude, nous tenons a` souligner l’importante ne´cessite´ de renforcer la radioprotection au bloc ope´ratoire, comme constate´ re´gulie`rement par l’ASN dans ses inspections de controˆles [15–17]. Plusieurs axes d’ame´lioration nous semblent particulie`rement importants :  re´aliser si possible les actes de chirurgie vasculaire interventionnelle en salle d’angiographie ;  ame´liorer la culture de la radioprotection de manie`re globale pour tous les membres de l’e´quipe ;  promouvoir l’apprentissage de la radioprotection et des gestes d’optimisation : principes fondamentaux de radioprotection, moyens de protection contre l’exposition externe (temps-e´cran-distance), formation re´glementaire a` la radioprotection des patients [18,19]. Cette formation pratique devrait eˆtre plus cible´e et plus fre´quente que l’actuelle formation re´glementaire a` la radioprotection des patients (tous les 10 ans) ou que la formation obligatoire des personnels intervenants en zone re´glemente´e, renouvele´e tous les 3 ans. Ces actions de formation pourraient impliquer la personne spe´cialise´e en radio physique me´dicale de l’e´tablissement de sante´, la personne compe´tente en radioprotection (PCR), le MERM et le repre´sentant du fabricant du ge´ne´rateur de rayon X qui a une bonne connaissance de la manipulation de l’appareil. L’enseignement et la re´vision re´gulie`re des re´glages de l’appareil BV Pulsera afin d‘optimiser la radioprotection, nous apparaıˆt aussi fondamental car de nombreux moyens techniques sont actuellement disponibles mais insuffisamment ou non connus des ope´rateurs [13] :  existence et utilisation de filtres, car les rayons X de faible e´nergie ne contribuent que peu a` l’image radiologique,  existence d’une cellule pour le re´glage automatique du de´bit de dose. Cette cellule permet d’effectuer le re´glage automatique pour trouver le meilleur compromis entre le de´bit de dose de´livre´ et la qualite´ de l’image. Ainsi, l’ajout d’un objet me´tallique dans le champ des RX va entraıˆner l’augmentation de l’intensite´ du rayonnement. Aussi, l’utilisation de gants plombe´s ou le positionnement de repe`res me´talliques ne sont donc pas conseille´s.  apprentissage du positionnement de l’arc en C : objet me´tallique dans le champ qui augmente l’e´blouissement et donc l’exposition,  compre´hension de l’utilite´ des diffe´rents modes de scopie, continue ou pulse´e. La scopie pulse´e permet de diminuer l’exposition aux rayonnements ionisant, d’augmenter le contraste, et aussi diminuer le floue lie´ au mouvement. Ce mode paraıˆt tre`s inte´ressant et devrait eˆtre adopte´ plus fre´quemment.  utilisation du « Last image hold » qui permet de s’affranchir de la scopie continue ou des cliche´s re´pe´te´s ou de diaphragmes pour limiter le champ de radiation. Le

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Chirurgie endovasculaire : exposition radiologique et propositions d’ame´liorations

rayonnement diffuse´ est ainsi diminue´ et l’image radiologique est plus homoge`ne et riche en contraste. Comme de´ja` sugge´re´, les interventions de chirurgie vasculaire interventionnelle devraient a` terme eˆtre re´alise´es le plus souvent possible dans des salles d’angiographie, mieux e´quipe´es. Toutefois, pour toutes celles re´alise´es au bloc ope´ratoire, il serait inte´ressant d’e´quiper les salles ope´ratoires de´die´es d’e´quipements de protection collective adapte´s : e´cran plombe´ mobile, bas volet de table chirurgicale. . . Ces EPC peuvent en outre servir a` tout autre utilisation de ge´ne´rateur de rayons X mobile, comme notamment en chirurgie orthope´dique. En comple´ment des EPC, il est ne´cessaire d’ame´liorer la gestion des EPI. Bien que les tabliers plombe´s soient a` disposition des personnels et largement porte´s, leur stockage ainsi que les modalite´s de port restent perfectibles : mauvais positionnement ge´ne´rateur de lombalgies, port du tablier ouvert endommageant et fissurant la protection plombe´e. De plus, les cache-thyroı¨des ne sont quasiment jamais porte´s car leur nombre est insuffisant et leur utilite´ souvent mise en doute. Enfin, un seul des deux chirurgiens e´tait e´quipe´ de lunettes plombe´es. Pourtant, comme l’a souligne´ l’e´tude O’Cloc, leur utilite´ a e´te´ de´montre´e [5]. Les re´sultats de notre e´tude (0,96 mSv a` l’œil gauche) viennent confirmer ce constat et leur port est donc vivement conseille´ pour assurer une meilleure pre´vention de la cataracte radio-induite.

De´claration de liens d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de liens d’inte´reˆts.

Re´fe´rences [1]

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Conclusion L’e´tude dosime´trique des postes de travail est une e´tape re´glementaire et fondamentale pour l’e´valuation des risques en fonction des conditions re´elles d’exposition. Notre e´tude a permis de mettre en e´vidence un manque de culture de radioprotection e´vident dans les blocs ope´ratoires. Alors que les e´quipes de chirurgie satisfont sur le plan re´glementaire a` leurs obligations de formation, la radioprotection n’est pas une pre´occupation premie`re en salle. L’e´tude de poste est e´galement une e´tape indispensable pour le me´decin du travail et la personne compe´tente en radioprotection afin de promouvoir aupre`s des e´quipes chirurgicales des actions d’optimisation pour diminuer l’exposition aux rayonnements ionisants. Cette e´tude apporte e´galement des donne´es dosime´triques inte´ressantes dans la perspective de la transposition de la Directive Euratom et en particulier, l’e´valuation des doses au cristallin. Elle formule aussi plusieurs recommandations simples et pratiques d’optimisation des doses de´livre´es. Une deuxie`me e´tude, re´alise´e a` distance de celle-ci, pourrait utilement e´valuer l’impact dans le temps de notre intervention et le be´ne´fice du port de dosime`tres de type RaySafe i2W chez les internes de chirurgie.

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ICRP. Radiological protection in fluoroscopically guided procedures performed outside the imaging department. ICRP Publication 117. Ann ICRP 2010;40(6), http://www.icrp.org/ publication.asp?id=icrp%20publication%20117. http://www.irsn.fr/FR/professionnels_sante/documentation/ Documents/IRSN_Radiologie_Interventionnelle.pdf. ASN lettre-circulaire du 24 mars 2014 concernant les enseignements des e´ve´nements de´clare´s a` l’ASN en radiologie interventionnelle et lors des actes radioguide´s. Weerakkody RA, Walsh SR, Cousins C, et al. Radiation exposure during endovascular aneurysm repair. Br J Surg 2008;95:699– 702. Jacob S, Boveda S, Bar O, et al. Interventional cardiologists and risk of radiation-induced cataract: results of a French multicenter observational study. Int J Cardiol 2013;167(5):1843–7. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijcard.2012.04.124 [Epub 2012 May 18]. Cassagnes L, Chabrot P, Diop A, et al. Techniques endovasculaires the´rapeutiques. EMC – Radiologie et imagerie me´dicale : principes et techniques – Radioprotection, 2010;p. 1–12 [Article 35-141-A-10]. Schlattl H, Zankl M, Petoussi-Henss N. Organ dose conversion coefficients for voxel models of the reference male and female from idealized photon exposure. Phys Med Biol 2007;52(8):2123–45 [Epub 2007 Mar 26]. Gagna G, Gauron C, Amabile JC, et al. E´tude des postes de travail en curiethe´rapie de prostate : exemple d’une de´marche de pre´vention RST DMT no 129, tf199 1er trimestre; 2012;27–38 [www.rst-sante-travail.fr/rst/dms/dmt/ArticleDMT/ VuDuTerrain/TI-RST./tf199.pdf]. La radioprotection des travailleurs : exposition professionnelle aux rayonnements ionisants en France : bilan 2015, Rapport de mission. IRSN; 2016: 60. Kim KP, Miller DL, Balter S, et al. Occupational radiation doses to operators performing cardiac catheterization procedures. Health Phys 2008;94(3):211–27. Ho P, Cheng SW, Wu PM, et al. Ionizing radiation absorption of vascular surgeons during endovascular procedures. J Vasc Surg 2007;46(3):455–9. Vanhavere F, et al. Measurements of eyes lens doses in interventional and cardiology: final results of ORAMED project. Radiat Meas 2011;46(11):1243–7. Rapport IRSN PRP-HOM 2013-00010 « Recommandations sur les bonnes pratiques en matie`re de radioprotection des travailleurs dans la perspective de l’abaissement de la limite re´glementaire de dose e´quivalente pour le cristallin ». Directive 2013/59/Euratom du Conseil du 5 de´cembre 2013 fixant les normes de base relatives a` la protection sanitaire contre les dangers re´sultant de l’exposition aux rayonnements ionisants et abrogeant les directives 89/618/Euratom, 90/641/Euratom, 96/29/Euratom, 97/43/Euratom et 2003/122/ Euratom. http://eur-lex.europa.eu/legal-content/FR/TXT/ HTML/?uri=CELEX:32013L0059. Enseignements des e´ve´nements de´clare´s a` l’ASN en radiologie interventionnelle et lors des actes radioguide´s, ASN lettre du 24 mars 2014 aux directeurs d’e´tablissements.

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A. Pe´gorie´ et al. [16]

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E´tat de la radioprotection en radiologie interventionnelle, bilan des inspections de la radioprotection en radiologie interventionnelle. ASN; 2009. Recommandations relatives a` l’ame´lioration de la radioprotection en radiologie interventionnelle. Rapport du groupe de travail sur la radioprotection en radiologie interventionnelle. ASN; 2010.

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Article L. 1333-11 du code de la sante´ publique relatif aux professionnels de sante´. Arreˆte´ du 18 mai 2004 relatif aux programmes de formation portant sur la radioprotection des patients expose´s aux rayonnements ionisants. https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/ 2004/5/18/SANY0421830A/jo/texte.