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Chirurgie plastique et obésité de l’enfant
Table ronde Les nouveaux traitements de l’obésité de l’enfant
Chirurgie plastique et obésité de l’enfant Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com Mots clés : Obésité
B 658
Plastic surgery and childhood obesity J. Buis*, E. Galliani, M.-P. Vazquez, A. Picard Service de chirurgie plastique et maxillofaciale pédiatrique. APHP. Hôpital Armand-Trousseau, Paris, France
ien que la prévalence de l’obésité stagne chez l’enfant depuis une dizaine d’années dans les pays industrialisés, cette maladie concerne aujourd’hui de très nombreux adolescents. Parallèlement aux problèmes de santé dont elle est responsable, elle peut être à l’origine d’un trouble majeur de l’image corporelle qui survient dans une période déjà caractérisée par des problèmes de dysmorphophobies. Dans ces conditions, les techniques de chirurgies plastiques esthétiques d’amélioration de la silhouette et donc de l’image corporelle développées chez les adultes peuvent avoir une place dans la prise en charge de l’obésité de l’adolescent, au côté des aspects nutritionnels et psychologiques. Ces techniques chirurgicales doivent être envisagées dans le cadre d’une démarche thérapeutique globale et multidisciplinaire. L’objectif serait double, améliorer rapidement l’image corporelle et peut-être modifier durablement par ce biais de contrôle, l’évolution de l’obésité. Les gestes chirurgicaux plastiques sont actuellement surtout réalisés chez les garçons et peuvent être scindés en 2 groupes. Les gestes visant à diminuer principalement le volume et les gestes visant à diminuer principalement l’excès de la peau. Les volumes mammaires excessifs causés par les adiposomasties et les adiposogynécomaties sont respectivement traités par les lipoaspirations et les mammectomies sous-cutanées. Lorsque l’excès de volume se situe au niveau de l’abdomen et qu’il n’est pas associé à un relâchement cutané important, compte tenu du potentiel de rétraction de la peau des sujets jeunes, le geste chirurgical adapté est la lipoaspiration. Lorsqu’un relâchement cutané est présent, on réalise une chirurgie plus globale d’amélioration de la forme et du volume de l’abdomen appelée abdominoplastie (ou dermolipectomie antérieure) qui associe une élimination de la peau excédentaire. Lorsque le volume graisseux est disposé de manière plus diffuse et sans relâchement cutané particulier, la technique à utiliser est la lipoaspiration et son utilité dans ce cadre est aujourd’hui l’objet de multiples interrogations. Les gestes visant à diminuer principalement l’excès de peau interviennent essentiellement après des pertes de poids importantes lorsque les capacités de rétraction de la peau ont été dépassées. Ce sont essentiellement les brachioplasties, cruroplasties, abdominoplasties, les dermolipectomies postérieurs (fesses) et les dermolipectomies circulaires (ou bodylift) lorsque les excès cutanés sont à la fois antérieurs et postérieurs.
* Auteur correspondant. e-mail : [email protected]
658 © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Archives de Pédiatrie 2010;17:658-659
D’un point de vue technique, ces gestes ont déjà tous été décrits avec précision chez l’adulte [1-4]. Ils permettent d’obtenir des résultats satisfaisants d’un point de vue plastique, reproductibles chez le plus grand nombre et dans des conditions de sécurité optimales. Ces descriptions techniques sont parfaitement adaptées chez les adolescents obèses. Deux principes de base se dégagent cependant et sont communs à tous ces gestes. La maîtrise du saignement per opératoire par une importante infiltration de sérum adrénaliné de tous les volumes aspirés et de toutes les incisions cutanées. La maîtrise du temps opératoire et de la reproductibilité du résultat plastique par des dessins pré-opératoires optimaux. Contrastant avec cet aspect technique aujourd’hui parfaitement maîtrisé, les indications de ces gestes dans le cadre de l’obésité sont cependant aujourd’hui l’objet d’une controverse importante. En effet, l’obésité étant considérée comme un facteur de risque important qui majore les risques de thrombophlébites post-opératoires (IMC supérieur à 30), elle contre-indique en théorie, en raison des risques majorés de complications cardio-pulmonaires, la réalisation des gestes de chirurgie plastique dont la lipoaspiration [5]). Ainsi, la plupart des obèses selon leur IMC sont classés ASA III voir IV (échelle de risque anesthésique allant de I à IV). Bien que la liposuccion puisse selon certains auteurs, réduire le risque cardiovasculaire par la perte de poids, la diminution de la tension artérielle et un meilleur contrôle des niveaux d’insuline dans les diabètes de type II, elle n’est pas considérée actuellement comme un traitement de l’obésité et se trouve « interdite » chez la très grande majorité de ces patients. Actuellement pour ces raisons, ces gestes de chirurgie plastique dont la lipoaspiration devrait être réservée à la prise en charge de zones localisées d’excès de volume persistant et/ou des excès cutanés chez les rares patients ayant réussi à perdre suffisamment de poids pour ne pas être récusés. Pour notre part, nous avons choisi de ne pas exiger de perte de poids minimale avant une telle chirurgie, d’abord parce que le bénéfice en termes de variation du risque anesthésique est probablement faible et surtout car la reprise pondérale après la chirurgie risquerait d’en gommer en partie les résultats. Dans la mesure où l’obésité de l’enfant est le plus souvent une maladie constitutionnelle et donc définitive, il faut modifier nos indications chirurgicales car les bénéfices pour les patients sont indéniables et les risques de mieux en mieux maîtrisés. Cette modification est déjà en cours comme en témoignent les publications nombreuses, faisant état de lipoaspirations importantes (au-delà de 5 000 ml) (isolées ou associées à des
Chirurgie plastique et obésité de l’enfant
dermolipectomies) et allant jusqu’à plus de 23 000 ml parfois réalisées en une séance chez les sujets obèses (dont les plus jeunes ont 14 ans). Les bénéfices à long terme sont cependant mal évalués dans ces séries et seraient dépendants des aspirations des patients avant l’intervention et de leur aptitude à modifier durablement leurs habitudes de vie [6-10]. Ces lipoaspirations de volumes importants ont été rendues possibles par des progrès récents réalisés dans de nombreux domaines : utilisation de fortes concentrations d’adrénaline (jusqu’à 10 mg/kg) et d’importants volumes d’infiltration (technique tumescente ou super humide) ; gestion des volumes hydroélectrolytiques per et post-opératoires ; meilleure maîtrise du risque thrombophlébitique (dosage des D-dimère entre autres). Les suites de ces importantes lipoaspirations ne semblent pas être marquées par des complications majeures (embolies graisseuses et thrombophlébites veineuses) plus importantes dès lors qu’elles sont réalisées dans un cadre adapté. Dans le cadre plus particulier de nos patients adolescents obèses, face au taux d’échec important des traitements classiques visant à contrôler le poids et à l’importance des troubles de l’image corporelle, il apparaît essentiel de réfléchir à une nouvelle place de la chirurgie plastique dans l’arsenal des traitements dont nous disposons. L’objectif n’est pas, nous l’avons vu, de guérir, cela semble au-delà des possibilités actuelles, mais au moins de fournir une aide en améliorant autant que faire ce peut et dans des conditions de sécurité optimale, le bien-être de ces jeunes gens.
Références 1. Pascal JF, Le Louarn C. Brachioplasty. Aesthetic Plast Surg 2005;29:423-9; discussion 430. 2. Le Louarn C, Pascal JF. The concentric medial thigh lift. Aesthetic Plast Surg 2004;28:20-3. 3. Pascal JF, Le Louarn C. Remodeling bodylift with high lateral tension. Aesthetic Plast Surg 2002;26:223-30. 4. Le Louarn C, Pascal JF. High superior tension abdominoplasty. Aesthetic Plast Surg 2000;24:375-81. 5. Iverson RE, Pao VS. MOC-PS(SM) CME article: liposuction. Plast Reconstr Surg 2008;121:1-11. 6. Commons GW, Halperin B, Chang CC. Large-volume liposuction: a review of 631 consecutive cases over 12 years. Plast Reconstr Surg 2001;108:1753-63; discussion 1764-7. 7. Alegría Perén P, Barba Gómez J, Guerrero-Santos J. Total corporal contouring with megaliposuction (120 consecutive cases). Aesthetic Plast Surg 1999;23:93-100. 8. Ali Eed MD. Mega-liposuction: analysis of 1520 patients. Aesthetic Plast Surg 1999;23:16-22. 9. Cárdenas-Camarena L, Tobar-Losada A, Lacouture AM. Largevolume circumferential liposuction with tumescent technique: a sure and viable procedure. Plast Reconstr Surg 1999;104:1887-99. 10. Dhami LD, Agarwal M. Safe total corporal contouring with largevolume liposuction for the obese patient. Aesthetic Plast Surg 2006;30:574-88.
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Plastic surgery and childhood obesity J. Buis*, E. Galliani, M.-P. Vazquez, A. Picard Service de chirurgie plastique et maxillofaciale pédiatrique. APHP. Hôpital Armand-Trousseau, Paris, France
ien que la prévalence de l’obésité stagne chez l’enfant depuis une dizaine d’années dans les pays industrialisés, cette maladie concerne aujourd’hui de très nombreux adolescents. Parallèlement aux problèmes de santé dont elle est responsable, elle peut être à l’origine d’un trouble majeur de l’image corporelle qui survient dans une période déjà caractérisée par des problèmes de dysmorphophobies. Dans ces conditions, les techniques de chirurgies plastiques esthétiques d’amélioration de la silhouette et donc de l’image corporelle développées chez les adultes peuvent avoir une place dans la prise en charge de l’obésité de l’adolescent, au côté des aspects nutritionnels et psychologiques. Ces techniques chirurgicales doivent être envisagées dans le cadre d’une démarche thérapeutique globale et multidisciplinaire. L’objectif serait double, améliorer rapidement l’image corporelle et peut-être modifier durablement par ce biais de contrôle, l’évolution de l’obésité. Les gestes chirurgicaux plastiques sont actuellement surtout réalisés chez les garçons et peuvent être scindés en 2 groupes. Les gestes visant à diminuer principalement le volume et les gestes visant à diminuer principalement l’excès de la peau. Les volumes mammaires excessifs causés par les adiposomasties et les adiposogynécomaties sont respectivement traités par les lipoaspirations et les mammectomies sous-cutanées. Lorsque l’excès de volume se situe au niveau de l’abdomen et qu’il n’est pas associé à un relâchement cutané important, compte tenu du potentiel de rétraction de la peau des sujets jeunes, le geste chirurgical adapté est la lipoaspiration. Lorsqu’un relâchement cutané est présent, on réalise une chirurgie plus globale d’amélioration de la forme et du volume de l’abdomen appelée abdominoplastie (ou dermolipectomie antérieure) qui associe une élimination de la peau excédentaire. Lorsque le volume graisseux est disposé de manière plus diffuse et sans relâchement cutané particulier, la technique à utiliser est la lipoaspiration et son utilité dans ce cadre est aujourd’hui l’objet de multiples interrogations. Les gestes visant à diminuer principalement l’excès de peau interviennent essentiellement après des pertes de poids importantes lorsque les capacités de rétraction de la peau ont été dépassées. Ce sont essentiellement les brachioplasties, cruroplasties, abdominoplasties, les dermolipectomies postérieurs (fesses) et les dermolipectomies circulaires (ou bodylift) lorsque les excès cutanés sont à la fois antérieurs et postérieurs.
* Auteur correspondant. e-mail : [email protected]
658 © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Archives de Pédiatrie 2010;17:658-659
D’un point de vue technique, ces gestes ont déjà tous été décrits avec précision chez l’adulte [1-4]. Ils permettent d’obtenir des résultats satisfaisants d’un point de vue plastique, reproductibles chez le plus grand nombre et dans des conditions de sécurité optimales. Ces descriptions techniques sont parfaitement adaptées chez les adolescents obèses. Deux principes de base se dégagent cependant et sont communs à tous ces gestes. La maîtrise du saignement per opératoire par une importante infiltration de sérum adrénaliné de tous les volumes aspirés et de toutes les incisions cutanées. La maîtrise du temps opératoire et de la reproductibilité du résultat plastique par des dessins pré-opératoires optimaux. Contrastant avec cet aspect technique aujourd’hui parfaitement maîtrisé, les indications de ces gestes dans le cadre de l’obésité sont cependant aujourd’hui l’objet d’une controverse importante. En effet, l’obésité étant considérée comme un facteur de risque important qui majore les risques de thrombophlébites post-opératoires (IMC supérieur à 30), elle contre-indique en théorie, en raison des risques majorés de complications cardio-pulmonaires, la réalisation des gestes de chirurgie plastique dont la lipoaspiration [5]). Ainsi, la plupart des obèses selon leur IMC sont classés ASA III voir IV (échelle de risque anesthésique allant de I à IV). Bien que la liposuccion puisse selon certains auteurs, réduire le risque cardiovasculaire par la perte de poids, la diminution de la tension artérielle et un meilleur contrôle des niveaux d’insuline dans les diabètes de type II, elle n’est pas considérée actuellement comme un traitement de l’obésité et se trouve « interdite » chez la très grande majorité de ces patients. Actuellement pour ces raisons, ces gestes de chirurgie plastique dont la lipoaspiration devrait être réservée à la prise en charge de zones localisées d’excès de volume persistant et/ou des excès cutanés chez les rares patients ayant réussi à perdre suffisamment de poids pour ne pas être récusés. Pour notre part, nous avons choisi de ne pas exiger de perte de poids minimale avant une telle chirurgie, d’abord parce que le bénéfice en termes de variation du risque anesthésique est probablement faible et surtout car la reprise pondérale après la chirurgie risquerait d’en gommer en partie les résultats. Dans la mesure où l’obésité de l’enfant est le plus souvent une maladie constitutionnelle et donc définitive, il faut modifier nos indications chirurgicales car les bénéfices pour les patients sont indéniables et les risques de mieux en mieux maîtrisés. Cette modification est déjà en cours comme en témoignent les publications nombreuses, faisant état de lipoaspirations importantes (au-delà de 5 000 ml) (isolées ou associées à des
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dermolipectomies) et allant jusqu’à plus de 23 000 ml parfois réalisées en une séance chez les sujets obèses (dont les plus jeunes ont 14 ans). Les bénéfices à long terme sont cependant mal évalués dans ces séries et seraient dépendants des aspirations des patients avant l’intervention et de leur aptitude à modifier durablement leurs habitudes de vie [6-10]. Ces lipoaspirations de volumes importants ont été rendues possibles par des progrès récents réalisés dans de nombreux domaines : utilisation de fortes concentrations d’adrénaline (jusqu’à 10 mg/kg) et d’importants volumes d’infiltration (technique tumescente ou super humide) ; gestion des volumes hydroélectrolytiques per et post-opératoires ; meilleure maîtrise du risque thrombophlébitique (dosage des D-dimère entre autres). Les suites de ces importantes lipoaspirations ne semblent pas être marquées par des complications majeures (embolies graisseuses et thrombophlébites veineuses) plus importantes dès lors qu’elles sont réalisées dans un cadre adapté. Dans le cadre plus particulier de nos patients adolescents obèses, face au taux d’échec important des traitements classiques visant à contrôler le poids et à l’importance des troubles de l’image corporelle, il apparaît essentiel de réfléchir à une nouvelle place de la chirurgie plastique dans l’arsenal des traitements dont nous disposons. L’objectif n’est pas, nous l’avons vu, de guérir, cela semble au-delà des possibilités actuelles, mais au moins de fournir une aide en améliorant autant que faire ce peut et dans des conditions de sécurité optimale, le bien-être de ces jeunes gens.
Références 1. Pascal JF, Le Louarn C. Brachioplasty. Aesthetic Plast Surg 2005;29:423-9; discussion 430. 2. Le Louarn C, Pascal JF. The concentric medial thigh lift. Aesthetic Plast Surg 2004;28:20-3. 3. Pascal JF, Le Louarn C. Remodeling bodylift with high lateral tension. Aesthetic Plast Surg 2002;26:223-30. 4. Le Louarn C, Pascal JF. High superior tension abdominoplasty. Aesthetic Plast Surg 2000;24:375-81. 5. Iverson RE, Pao VS. MOC-PS(SM) CME article: liposuction. Plast Reconstr Surg 2008;121:1-11. 6. Commons GW, Halperin B, Chang CC. Large-volume liposuction: a review of 631 consecutive cases over 12 years. Plast Reconstr Surg 2001;108:1753-63; discussion 1764-7. 7. Alegría Perén P, Barba Gómez J, Guerrero-Santos J. Total corporal contouring with megaliposuction (120 consecutive cases). Aesthetic Plast Surg 1999;23:93-100. 8. Ali Eed MD. Mega-liposuction: analysis of 1520 patients. Aesthetic Plast Surg 1999;23:16-22. 9. Cárdenas-Camarena L, Tobar-Losada A, Lacouture AM. Largevolume circumferential liposuction with tumescent technique: a sure and viable procedure. Plast Reconstr Surg 1999;104:1887-99. 10. Dhami LD, Agarwal M. Safe total corporal contouring with largevolume liposuction for the obese patient. Aesthetic Plast Surg 2006;30:574-88.
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