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Chirurgie vitréo rétinienne en ambulatoire sans examen du lendemain : faisabilité et acceptabilité
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ARTICLE IN PRESS
JFO-2064; No. of Pages 5
Journal français d’ophtalmologie (2018) xxx, xxx—xxx
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ScienceDirect www.sciencedirect.com
COMMUNICATION DE LA SFO
Chirurgie vitréo rétinienne en ambulatoire sans examen du lendemain : faisabilité et acceptabilité夽 Outpatient vitreoretinal surgery without next-day examination: Feasibility and acceptability M. Bricout a, Feldman a,b, C. Rochepeau a, M. Hafidi a, E. Labeille a, P.-L. Cornut a,c,∗ a
Centre hospitalier Lucien-Hussel-Vienne, montée du Dr Chapuis, 38200 Vienne, France Centre Leo, 140, rue André Lwoff, 69800 Saint-Priest, France c Centre pôle vision Val d’Ouest, Clinique du Val d’Ouest, 39, chemin de-la-Vernique, 69130 Ecully, France b
Rec ¸u le 12 d´ ecembre 2017 ; accepté le 15 janvier 2018
MOTS CLÉS Chirurgie vitréo rétinienne ; Ambulatoire ; Examen du lendemain ; Satisfaction du patient ; Risques
夽 ∗
Résumé Objectifs. — Évaluer la faisabilité et l’acceptabilité de la prise en charge ambulatoire des patients opérés de chirurgie vitréo rétinienne (CVR) sans examen post-opératoire du lendemain. Méthode. — L’ensemble des patients opérés de CVR entre novembre 2013 et février 2016 au centre hospitalier de Vienne ont été inclus dans cette étude rétrospective. L’âge, les comorbidités, l’indication, la technique chirurgicale et anesthésique employées, les symptômes, la pression intraoculaire et les données biomicroscopiques de l’examen post-opératoire à j0, j7 et M1 ont été colligés. La satisfaction des modalités de prise en charge des patients était recueillie posteriori.
Communication orale présentée lors du 122e Congrès de la société franc ¸aise d’ophtalmologie en mai 2016. Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P.-L. Cornut).
https://doi.org/10.1016/j.jfo.2018.01.025 0181-5512/© 2018 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
Pour citer cet article : Bricout M, et al. Chirurgie vitréo rétinienne en ambulatoire sans examen du lendemain : faisabilité et acceptabilité. J Fr Ophtalmol (2018), https://doi.org/10.1016/j.jfo.2018.01.025
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M. Bricout et al. Résultats. — Cinquante-trois interventions de quarante-neuf patients (24 femmes, 25 hommes), d’âge moyen 70 ans (39—91) ont été analysées. Il s’agissait de chirurgie de vitrectomie pour membrane (26 cas), syndrome de traction (7), hémorragie intra vitréenne (4), trou maculaire (6), luxation de fragments cristalliniens (4), décollement de rétine (5) et rétinoschisis maculaire du myope fort (1). Trente quatre interventions (64,1 %) étaient effectuées sous anesthésie générale et 19 (35,9 %) sous anesthésie topique. Les données de l’examen à j0 étaient systématiquement compatibles avec le retour à domicile du patient, un seul patient a consulté avant son examen prévu à j7 pour la survenue d’une hémorragie sous-conjonctivale. Sept patients présentaient une hypertonie oculaire (13,2 %) à j7. Les 27 patients (55,1 %) qui ont pu être joints par téléphone se déclaraient tous satisfaits du caractère ambulatoire de leur prise en charge. Conclusion. — La prise en charge ambulatoire sans examen du lendemain des patients opérés de CVR est possible et bien acceptée. © 2018 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
KEYWORDS Vitreoretinal surgery; Outpatient; Next-day examination; Patient satisfaction; Risks
Summary Purpose. — To assess the feasibility and acceptability of outpatient care without next-day examination for patients undergoing retinal surgery. Methods. — Patients undergoing ambulatory vitreoretinal surgery between November 2013 and February 2016 at the Vienna medical center were included in this retrospective study. The age, comorbidities, indication, surgical technique and type of anesthesia used, symptoms, intraocular pressure and biomicroscopic examination data at the D0, D7 and M1 visits were recorded. Patient satisfaction with the outpatient treatment was collected by phone call in April 2016. Results. — Fifty-three surgeries on 49 patients (24 women, 25 men) with a mean age of 70 years (range, 39—91 years) were analyzed. The surgery was pars plana vitrectomy in all cases, with 26 cases of epiretinal membrane surgery, 7 vitreomacular traction syndrome, 4 vitreous hemorrhage, 6 macular hole, 4 dislocation of lens material, 5 retinal detachment and 1 macular retinoschisis in high myopia. The type of anesthesia was general in 64.1 % of cases (34) and local in 36.9 % of cases (19). Of the D0 examination data, 100 % were compatible with the patient being discharged to home. One patient consulted before the D7 exam for the occurrence of a subconjunctival hemorrhage. There were seven cases (13.2 %) of intraocular pressure elevation and two cases of vitreous hemorrhage (3.8 %) on the D7 examination data. Twenty-seven patients (55.1 %) were reached by phone and all of them were satisfied with their outpatient management. Conclusion. — Outpatient treatment of patients without next-day examination for vitreoretinal surgery is possible and well accepted. © 2018 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Si la prise en charge ambulatoire sans examen du lendemain des patients opérés de chirurgie de cataracte est répandue en France, la transposition de ce mode de prise en charge aux procédures de chirurgie vitréo rétinienne n’est actuellement pas nécessairement la règle habituelle. L’évolution des techniques chirurgicales de chirurgie du segment postérieur (vitrectomie transconjonctivale à vitesse de coupe élevée sans suture, tamponnement interne gazeux non expansif, limitation du recours à la mise en place d’une indentation sclérale) et d’anesthésie (utilisation de produits anesthésiants de très courtes durées d’action) s’est accompagnée d’une quasi-disparition des phénomènes vagaux, douloureux et/ou nauséeux dans les suites des
chirurgies vitréo rétiniennes. Ces progrès accompagnés d’un exceptionnel recours à l’administration intra veineuse d’un traitement antalgique, hypotonisant ou antiémétique, ont permis le développement de la chirurgie vitréo rétinienne en hospitalisation ambulatoire. Cette simplification des procédures accompagnée par une évolution de la tarification, avec l’apparition en France en 2011 d’un GHS spécifique ambulatoire au même tarif que l’hospitalisation conventionnelle, encourage le développement de la prise en charge ambulatoire des patients opérés de chirurgie vitréo rétinienne. L’objectif de cette étude était d’évaluer la faisabilité et l’acceptabilité de la prise en charge ambulatoire des patients opérés de chirurgie vitréo rétinienne sans examen post-opératoire du lendemain.
Pour citer cet article : Bricout M, et al. Chirurgie vitréo rétinienne en ambulatoire sans examen du lendemain : faisabilité et acceptabilité. J Fr Ophtalmol (2018), https://doi.org/10.1016/j.jfo.2018.01.025
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Chirurgie vitréo rétinienne en ambulatoire sans examen du lendemain
Matériel et méthode L’ensemble des patients opérés de chirurgie vitréo rétinienne au centre hospitalier Lucien Hussel de Vienne, entre novembre 2013 et février 2016, par le même opérateur (PLC), ont été rétrospectivement inclus dans cette étude. L’âge du patient, l’indication et la technique chirurgicale employée, le type d’anesthésie utilisée, les comorbidités du patient (évaluées par le score ASA au cours de la consultation d’anesthésie pré-opératoire), les symptômes oculaires et généraux perc ¸us (gène superficiel, picotements oculaires, nausées + vomissements, malaise général et sensation vertigineuse ou vagale, autre symptôme), la mesure de la pression intra oculaire et les données biomicroscopiques de l’examen post-opératoire (recherche d’un défaut d’étanchéité des incisions, recherche de signes d’inflammation intra oculaire, trouble de transparence des milieux, existence de saignement et soulèvement choroïdien, de déchirures et décollements rétiniens), ont été colligés rétrospectivement par analyse des dossiers médicaux et anesthésiques. Les modalités de la prise en charge chirurgicale, du traitement post-opératoire (contraintes liées au gaz en particulier) et les signes d’alerte des complications étaient bien expliqués au patient et à son entourage lors de la consultation pré-opératoire. À l’issue de l’intervention, les patients bénéficiaient tous d’un examen post-opératoire à j0, réalisé 1 à 3 heures après la sortie de salle de réveil, d’une consultation à j7 et à M1. Un contact téléphonique était établi le lendemain de l’intervention par le secrétariat du service afin de s’assurer que tout allait bien. L’instillation de collyres anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens à la posologie d’une goutte 3 fois par jour était indiquée pour un mois ; ainsi qu’un collyre inhibiteur de l’anhydrase carbonique les 7 premiers jours en cas de tamponnement gazeux. Les patients ont été recontactés par téléphone à distance de leur hospitalisation afin de connaître leur degré de satisfaction a posteriori. Ils étaient en particulier questionnés sur leur souhait quant au type de prise en charge proposée (ambulatoire ou conventionnelle) si l’intervention « était à refaire ». Ont été considérés comme non-joignables les patients ne répondant pas après 2 tentatives d’appel téléphonique et/ou ceux en incapacité physique ou psychique de répondre.
Résultats Les données de 58 interventions de chirurgie vitréo rétinienne ont été analysées. L’opération avait lieu dans le cadre d’une hospitalisation ambulatoire dans 53 cas soit 91 % et 5 séjours avaient été programmés en hospitalisation conventionnelle (3 interventions effectuées sur un même patient atteint de démence de type Alzheimer évoluée porteur d’un hématome sous-rétinien sur œil unique, 1 patient avec démence à corps de Lewy et score ASA à 3 et 1 patient dialysé avec score d’ASA à 3). Ces 53 prises en charges successives en ambulatoire qui concernaient 49 patients, dont 24 femmes et 25 hommes, d’âge moyen 70 ans (32—91), ont ensuite été analysées.
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Les indications chirurgicales concernaient une membrane épi rétinienne dans 26 cas (dont 6 cas de chirurgie combinée à une phakoéxérèse), un syndrome de traction vitréo maculaire dans 7 cas, une hémorragie intra vitréenne dans 4 cas, un trou maculaire dans 6 cas, une luxation de fragments cristalliniens dans 4 cas, un décollement de rétine dans 5 cas (dont 1 cas de chirurgie combinée) et 1 cas de rétinoschisis maculaire du myope fort. La chirurgie était réalisée par vitrectomie transconjonctivale 3 voies 23G (94,4 %) ou 25G (5,6 %) sous système de visualisation contact grand champ. En cas de chirurgie de membrane épirétinienne ou de syndrome de traction vitréo maculaire, un pelage des proliférations vitréo rétiniennes et/ou de la membrane limitante interne était effectué et complété par un échange fluide air complet suivi d’un tamponnement interne par mélange non expansif air/C2F6 à 18 % ou air/SF6 à 20 % en cas de trou maculaire. Un drainage actif du liquide sous-rétinien à travers les déhiscences sous perfluorocarbone liquide lors d’un échange fluide air suivi d’une rétinopexie par endolaser et/ou cryoapplication et la mise en place d’un tamponnement interne par mélange non expansif air/C2F6 à 18 % ou air/SF6 à 20 % étaient réalisés en cas de décollement de rétine. Une indentation par cerclage à l’aide d’une bande de silicone de 4 mm par 1 mm complétait le geste dans un cas de décollement de rétine complexe. La mise en place d’un implant de chambre postérieure était associée à la vitrectomie dans 11 cas (dont 1 cas d’une implantation clippée à la face postérieure de l’iris). Aucune suture n’était réalisée dans la quasi-totalité des cas (à l’exception d’une suture cornéenne dans le cas de l’implantation à clippage irien). Les interventions étaient majoritairement réalisées sous anesthésie générale avec intubation orotrachéale : 34 interventions, soit 64,1 %, (dont 28 patients avec un score d’ASA évalué à 2 ou moins et 6 patients avec un score d’ASA strictement supérieur à 2) et 19 interventions, soit 35,9 % réalisées sous anesthésie topique potentialisées (par l’administration intra veineuse de propofol, alfentanil, droperidol ou midazolam ; dont 6 patients avec un score d’ASA inférieur ou égal à 2 et 13 patients avec score d’ASA strictement supérieur à 2). Les données de l’examen effectuées à j0 étaient rassurantes et systématiquement compatibles avec le retour à domicile du patient (100 %) sans nécessité de réalisation d’un contrôle avant j7. Aucun épisode de vomissement ou d’hypertonie oculaire nécessitant l’administration d’un traitement intra veineux n’a été rapporté. Un seul patient a consulté en urgence avant l’examen prévu à j7. Il s’agissait d’un patient opéré de décollement de rétine inquiet du fait de la présence d’une banale hémorragie sous-conjonctivale. Aucune complication n’a été révélée par cet examen et le patient a pu retourner à son domicile après réassurance. L’examen à j7 a mis en évidence 7 cas d’hypertonie oculaire (13,2 %), dont 5 cas avec une pression intra oculaire inférieure à 30 mm Hg (compliquant une chirurgie de luxation cristallinienne, deux chirurgies combinées de membrane épi rétinienne et cataracte et deux chirurgies de trou maculaire) et 2 cas avec une pression intra oculaire supérieure 30 mm Hg (38 mm Hg et 39 mm Hg) : un cas concernait un patient porteur d’un glaucome chronique à angle ouvert connu opéré de syndrome de traction vitréo maculaire et le deuxième cas concernait un patient opéré
Pour citer cet article : Bricout M, et al. Chirurgie vitréo rétinienne en ambulatoire sans examen du lendemain : faisabilité et acceptabilité. J Fr Ophtalmol (2018), https://doi.org/10.1016/j.jfo.2018.01.025
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de trou maculaire, tous deux avaient bénéficié d’un tamponnement interne gazeux de type air/C2F6 à 18 %. Deux cas d’hémorragie intra vitréenne résiduelle (3,8 %) ont également été mis en évidence lors de l’examen de j7 et non retrouvées à l’examen de M1, chez 2 des 4 patients pris en charge pour hémorragie intra vitréenne. Lors de l’enquête téléphonique, 27 patients ont pu être joints (55,1 %), tous (100 %) ont été satisfaits par l’hospitalisation ambulatoire déclarant tous a posteriori souhaiter une prise en charge identique si « cela était à refaire ».
Discussion et conclusion Les résultats de cette étude démontrent que la prise en charge en hospitalisation ambulatoire sans examen du lendemain des patients opérés de chirurgie vitréo rétinienne est possible, tant sur le plan de la faisabilité technique que sur les versants de la sécurité médicale et de l’acceptabilité par les patients. À l’image de pratiques déjà existantes pour la chirurgie de cataracte, l’examen de j1 pourrait ainsi être utilement remplacé par un simple contact téléphonique, ce d’autant que le domicile des patients opérés du segment postérieur est souvent plus éloigné du lieu d’intervention que dans le cas de la phakoéxérèse. De précédentes études ont déjà rapporté des expériences chirurgicales ambulatoires favorables dans le domaine de la chirurgie vitréo rétinienne [1—6]. Il avait déjà été mis en évidence que les données de l’examen biomicroscopique effectué à j0 était habituellement superposables et donc prédictives de celui réalisé à j1, remettant en question l’intérêt de cet examen [1,3,4] chez des patients dont le domicile est parfois très éloigné du lieu d’intervention. Les données d’examen post-opératoire des patients de ces études soulignaient que la douleur, les plaintes fonctionnelles et les complications post-opératoires étaient devenues très rares dans les suites des chirurgies vitréo rétiniennes modernes. Ces progrès sont expliqués par l’évolution des techniques de prise en charge chirurgicales des patients opérés de chirurgies du segment postérieur où la diminution de la taille des incisions, la généralisation des voies d’abord transconjonctivales non suturées, la limitation des indentations sclérales et d’une fac ¸on générale la réduction des temps opératoires permettent de limiter les complications et douleurs post-opératoires [4,7,8]. Parallèlement à cette évolution des techniques chirurgicales, les techniques d’anesthésie ont également progressé vers une simplification, avec le recours de plus en plus fréquent à des anesthésies locorégionales ou générales raccourcies et allégées par la pose d’un masque laryngé, ainsi qu’une tendance à la poursuite sans modification des traitements anticoagulants en péri-opératoire [9]. Dans cette étude, l’anesthésie topique potentialisée était utilisée dans un tiers des cas, sans augmentation associée des contraintes per-opératoires ou des complications postopératoires. Cette évolution permet de limiter les cas de mauvaise tolérance à l’anesthésie, en particulier les vomissements ou somnolence post-opératoires justifiant de l’administration d’un traitement injectable ou une nuit d’hospitalisation.
Dans ces conditions le recours à l’administration de traitements post-opératoires intra veineux antalgiques ou antiémétiques étant devenu exceptionnel, la nécessité de soins infirmiers post-opératoires est devenu limitée et la capacité des patients à regagner leur domicile le jour de l’opération quasi-systématique. Les consignes écrites et orales détaillées, notamment sur le positionnement éventuel, ainsi que sur les soins postopératoires sont rapidement assimilés par le patient et son entourage. Les soins post-opératoires locaux peuvent par ailleurs être aisément effectués et administrés dans les cas de risque de mauvaise observance thérapeutique à prévoir (handicap physique empêchant une instillation des collyres de fac ¸on correcte, démence, contrainte psychique liée aux soins oculaires) par une infirmière à domicile sans incidence négative sur leur évolution clinique. Dans notre étude la prise en charge en ambulatoire a pleinement satisfait 100 % des patients interrogés ; ceux ci déclarant a posteriori privilégier ce type d’hospitalisation. Il est intéressant de noter que ces résultats sont discordants avec ceux d’une étude antérieure [1] dans laquelle 87 % des patients interrogés se déclaraient physiquement être en mesure de regagner leur domicile à l’issue de leur intervention de chirurgie de décollement de rétine, mais où seul 1 patient sur 3 souhaitait ce retour à domicile le jour même de l’intervention. Cette différence est probablement expliquée par le fait que cette question était posée au patient à j0 dans le cadre d’une hospitalisation conventionnelle dans cette précédente étude [1] et a posteriori dans le cadre d’une hospitalisation ambulatoire dans l’étude actuelle (donc à distance de l’angoisse de la survenue d’éventuelles complications ressentie en post-opératoire immédiat). Il est probable que cette différence soit également expliquée par une évolution des mentalités liée au développement de la prise en charge en hospitalisation ambulatoire dans de nombreux domaines ces dernières années [10] ; pourvoyeur d’une meilleure information du patient associée à une diminution des craintes. Une autre étude [2] rapportait l’appréciation des patients concernant leur prise en charge de chirurgie vitréo rétininiene en ambulatoire via un appel téléphonique le lendemain de l’intervention. La grande majorité des patients se déclaraient satisfaits hormis quelques patients (réponses négatives liées à une heure tardive de retour à domicile ou à la difficulté pour des patients âgés d’assumer la complexité du traitement post-opératoire immédiat). Cette dernière réticence peut aisément être levée en organisant en amont l’instillation des collyres postopératoires par une infirmière à domicile lorsque le contexte le justifie. Les principaux points de satisfaction évoqués par les patients lors de l’appel téléphonique de notre étude étaient un meilleur confort au domicile et la présence d’un entourage familial rassurant pour des sujets souvent âgés. Un appel téléphonique du lendemain effectué à j1 a été réalisé afin de s’assurer de l’absence de signe de complication et de répondre aux questionnements éventuels des patients. Par ailleurs, celui ci, ainsi que l’information éclairée du patient délivrée en pré opératoire et avant le retour à domicile, ont probablement eu un impact positif sur l’absence de consultation précoce (avant j7) en évitant les consultations non justifiées (inquiétude vis-à-vis de la visualisation de la
Pour citer cet article : Bricout M, et al. Chirurgie vitréo rétinienne en ambulatoire sans examen du lendemain : faisabilité et acceptabilité. J Fr Ophtalmol (2018), https://doi.org/10.1016/j.jfo.2018.01.025
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Chirurgie vitréo rétinienne en ambulatoire sans examen du lendemain bulle de gaz, signes fonctionnels non significatifs de type larmoiements modérés, hémorragie sous-conjonctivale. . .). La prise en charge ambulatoire des actes de chirurgie vitréo rétinienne est depuis plusieurs années largement répandue outre Atlantique [5,11] et plus récemment en France [4,12]. Cette pratique définie par la Haute Autorité de santé comme une somme d’« actes chirurgicaux programmés, réalisés dans les conditions techniques nécessitant impérativement la sécurité d’un bloc opératoire, et suivis d’une surveillance post-opératoire permettant, sans risque majoré, la sortie du patient le jour même de son intervention » a comme avantages « qualité, sécurité, réduction des délais et optimisation de l’organisation des soins, mais aussi réduction du taux des infections nosocomiales et amélioration de la satisfaction des patients » [13]. Elle responsabilise le patient, le plac ¸ant au cœur de sa prise en charge, le rendant acteur et favorisant ainsi l’adhésion et l’observance thérapeutique. En outre, elle permet également de répondre aux problématiques de manque de lits d’accueil disponibles et de coûts d’hospitalisation. Il faut noter cependant que si ce mode de prise en charge apparaît médicalement acceptable et a priori financièrement vertueux, il s’accompagne de contraintes supplémentaires qui imposent une réorganisation du chemin du patient et des soins. Il nécessite en effet le recours aux techniques anesthésiques et opératoires les moins invasives, afin de limiter les complications et l’administration de traitements intra veineux post-opératoires. L’organisation des services de soins doit également être repensée tant sur le plan paramédical : augmentation du travail administratif et de secrétariat, augmentation des besoins en personnel paramédical [2] que médical : augmentation des contraintes temporelles liées à une discontinuité des activités au cours d’une même journée et limitation des possibilités de regroupement des taches médicales en une même unité de lieu et de temps (examen de sortie effectué en parallèle de la poursuite de l’activité de bloc). L’adhésion du patient devient un impératif majeur au succès de cette pratique et il nécessite donc une information plus détaillée de ce dernier tant sur l’intervention et ses complications éventuelles que sur les modalités et techniques d’administration des traitements post-opératoires. La prise en charge ambulatoire des patients opérés de chirurgie vitréo rétinienne sans examen post-opératoire à j1 apparaît possible et souhaitée. Elle présente l’avantage de réduire les coûts de prise en charge et de renforcer le bien-être du patient et son intégration au projet de soins. Elle requiert cependant des modifications organisationnelles importantes et un changement des habitudes.
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Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Références [1] Cornut PL, Boujnah Y, Bezza Chellouai W, Marty AS, Beccat S, Boucher S, et al. Assessing the feasibility and the acceptability of outpatient retinal detachment surgery. J Fr Ophtalmol 2014;37:23—9. [2] Creuzot-Garcher C, Aube H, Cande F, Dupont G, Guillaubey A, Malvitte L, et al. Vitreoretinal outpatient surgery: clinical and financial considerations. J Fr Ophtalmol 2008;31: 871—6. [3] Desai A, Rubinstein A, Reginald A, Parulekar M, Tanner V. Feasibility of daycase vitreoretinal surgery. Eye 2008;22: 169—72. [4] Cannon CS, Gross JG, Abramson I, Mazzei WJ, Freeman WR. Evaluation of outpatient experience with vitreoretinal surgery. Br J Ophthalmol 1992;76:68—71. [5] Ramsay RC, Eifrig DE. Outpatient freezing of retinal breaks. Am J Ophthalmol 1973;76:782—5. [6] Hilton GF, Josephberg RG, Halperin LS, Madreperla SA, Brinton DA, Lee SS, et al. Office-based sutureless transconjunctival pars plana vitrectomy. Retina 2002;22: 725—32. [7] Fekrat S, Elsing SH, Raja SC, Campochiaro PA, de Juan Jr E, Haller JA. Eye pain after vitreoretinal surgery: a prospective study of 185 patients. Retina 2001;21:627—32. [8] Zhang ZH, Liu HY, Wimpissinger B, Avitabile T, Xu X, Liu K. Transconjunctival sutureless vitrectomy versus 20-gauge vitrectomy for vitreoretinal surgery: a metaanalysis of randomized controlled trials. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2013;251:681—8. [9] Yepez J, Cedeno de Yepez J, Arevalo JF. Topical anesthesia in posterior vitrectomy. Retina 2000;20:41—5. [10] ATIH. État des Lieux 2013 sur l’activité de Chirurgie ambulatoire. In: Programme Gestion du risque. GDR Chirurgie Ambulatoire; 2014. http://www.atih.sante.fr/sites/default/ files/public/content/1504/note gdr ca 2013 publication.pdf. [11] Han DP, Murphy ML, Mieler WF, Abrams GW. Outpatient fluidair exchange for severe postvitrectomy diabetic vitreous hemorrhage. Long-term results and complications. Retina 1991;11:309—14. [12] Wilson D, Barr CC. Outpatient and abbreviated hospitalization for vitreoretinal surgery. Ophthalmic Surg 1990;21:119—22. [13] HAS, ANAP. Tarification de la chirurgie ambulatoire en France et à l’étranger. État des lieux et perspectives. In: Synthèse et Recommandations; 2013. https://www.has-sante. fr/portail/jcms/c 1649573/fr/tarification-de-la-chirurgieambulatoire-en-france-et-a-l-etranger-etat-des-lieux-etperspectives.
Pour citer cet article : Bricout M, et al. Chirurgie vitréo rétinienne en ambulatoire sans examen du lendemain : faisabilité et acceptabilité. J Fr Ophtalmol (2018), https://doi.org/10.1016/j.jfo.2018.01.025
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M. Bricout et al. Résultats. — Cinquante-trois interventions de quarante-neuf patients (24 femmes, 25 hommes), d’âge moyen 70 ans (39—91) ont été analysées. Il s’agissait de chirurgie de vitrectomie pour membrane (26 cas), syndrome de traction (7), hémorragie intra vitréenne (4), trou maculaire (6), luxation de fragments cristalliniens (4), décollement de rétine (5) et rétinoschisis maculaire du myope fort (1). Trente quatre interventions (64,1 %) étaient effectuées sous anesthésie générale et 19 (35,9 %) sous anesthésie topique. Les données de l’examen à j0 étaient systématiquement compatibles avec le retour à domicile du patient, un seul patient a consulté avant son examen prévu à j7 pour la survenue d’une hémorragie sous-conjonctivale. Sept patients présentaient une hypertonie oculaire (13,2 %) à j7. Les 27 patients (55,1 %) qui ont pu être joints par téléphone se déclaraient tous satisfaits du caractère ambulatoire de leur prise en charge. Conclusion. — La prise en charge ambulatoire sans examen du lendemain des patients opérés de CVR est possible et bien acceptée. © 2018 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
KEYWORDS Vitreoretinal surgery; Outpatient; Next-day examination; Patient satisfaction; Risks
Summary Purpose. — To assess the feasibility and acceptability of outpatient care without next-day examination for patients undergoing retinal surgery. Methods. — Patients undergoing ambulatory vitreoretinal surgery between November 2013 and February 2016 at the Vienna medical center were included in this retrospective study. The age, comorbidities, indication, surgical technique and type of anesthesia used, symptoms, intraocular pressure and biomicroscopic examination data at the D0, D7 and M1 visits were recorded. Patient satisfaction with the outpatient treatment was collected by phone call in April 2016. Results. — Fifty-three surgeries on 49 patients (24 women, 25 men) with a mean age of 70 years (range, 39—91 years) were analyzed. The surgery was pars plana vitrectomy in all cases, with 26 cases of epiretinal membrane surgery, 7 vitreomacular traction syndrome, 4 vitreous hemorrhage, 6 macular hole, 4 dislocation of lens material, 5 retinal detachment and 1 macular retinoschisis in high myopia. The type of anesthesia was general in 64.1 % of cases (34) and local in 36.9 % of cases (19). Of the D0 examination data, 100 % were compatible with the patient being discharged to home. One patient consulted before the D7 exam for the occurrence of a subconjunctival hemorrhage. There were seven cases (13.2 %) of intraocular pressure elevation and two cases of vitreous hemorrhage (3.8 %) on the D7 examination data. Twenty-seven patients (55.1 %) were reached by phone and all of them were satisfied with their outpatient management. Conclusion. — Outpatient treatment of patients without next-day examination for vitreoretinal surgery is possible and well accepted. © 2018 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Si la prise en charge ambulatoire sans examen du lendemain des patients opérés de chirurgie de cataracte est répandue en France, la transposition de ce mode de prise en charge aux procédures de chirurgie vitréo rétinienne n’est actuellement pas nécessairement la règle habituelle. L’évolution des techniques chirurgicales de chirurgie du segment postérieur (vitrectomie transconjonctivale à vitesse de coupe élevée sans suture, tamponnement interne gazeux non expansif, limitation du recours à la mise en place d’une indentation sclérale) et d’anesthésie (utilisation de produits anesthésiants de très courtes durées d’action) s’est accompagnée d’une quasi-disparition des phénomènes vagaux, douloureux et/ou nauséeux dans les suites des
chirurgies vitréo rétiniennes. Ces progrès accompagnés d’un exceptionnel recours à l’administration intra veineuse d’un traitement antalgique, hypotonisant ou antiémétique, ont permis le développement de la chirurgie vitréo rétinienne en hospitalisation ambulatoire. Cette simplification des procédures accompagnée par une évolution de la tarification, avec l’apparition en France en 2011 d’un GHS spécifique ambulatoire au même tarif que l’hospitalisation conventionnelle, encourage le développement de la prise en charge ambulatoire des patients opérés de chirurgie vitréo rétinienne. L’objectif de cette étude était d’évaluer la faisabilité et l’acceptabilité de la prise en charge ambulatoire des patients opérés de chirurgie vitréo rétinienne sans examen post-opératoire du lendemain.
Pour citer cet article : Bricout M, et al. Chirurgie vitréo rétinienne en ambulatoire sans examen du lendemain : faisabilité et acceptabilité. J Fr Ophtalmol (2018), https://doi.org/10.1016/j.jfo.2018.01.025
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Chirurgie vitréo rétinienne en ambulatoire sans examen du lendemain
Matériel et méthode L’ensemble des patients opérés de chirurgie vitréo rétinienne au centre hospitalier Lucien Hussel de Vienne, entre novembre 2013 et février 2016, par le même opérateur (PLC), ont été rétrospectivement inclus dans cette étude. L’âge du patient, l’indication et la technique chirurgicale employée, le type d’anesthésie utilisée, les comorbidités du patient (évaluées par le score ASA au cours de la consultation d’anesthésie pré-opératoire), les symptômes oculaires et généraux perc ¸us (gène superficiel, picotements oculaires, nausées + vomissements, malaise général et sensation vertigineuse ou vagale, autre symptôme), la mesure de la pression intra oculaire et les données biomicroscopiques de l’examen post-opératoire (recherche d’un défaut d’étanchéité des incisions, recherche de signes d’inflammation intra oculaire, trouble de transparence des milieux, existence de saignement et soulèvement choroïdien, de déchirures et décollements rétiniens), ont été colligés rétrospectivement par analyse des dossiers médicaux et anesthésiques. Les modalités de la prise en charge chirurgicale, du traitement post-opératoire (contraintes liées au gaz en particulier) et les signes d’alerte des complications étaient bien expliqués au patient et à son entourage lors de la consultation pré-opératoire. À l’issue de l’intervention, les patients bénéficiaient tous d’un examen post-opératoire à j0, réalisé 1 à 3 heures après la sortie de salle de réveil, d’une consultation à j7 et à M1. Un contact téléphonique était établi le lendemain de l’intervention par le secrétariat du service afin de s’assurer que tout allait bien. L’instillation de collyres anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens à la posologie d’une goutte 3 fois par jour était indiquée pour un mois ; ainsi qu’un collyre inhibiteur de l’anhydrase carbonique les 7 premiers jours en cas de tamponnement gazeux. Les patients ont été recontactés par téléphone à distance de leur hospitalisation afin de connaître leur degré de satisfaction a posteriori. Ils étaient en particulier questionnés sur leur souhait quant au type de prise en charge proposée (ambulatoire ou conventionnelle) si l’intervention « était à refaire ». Ont été considérés comme non-joignables les patients ne répondant pas après 2 tentatives d’appel téléphonique et/ou ceux en incapacité physique ou psychique de répondre.
Résultats Les données de 58 interventions de chirurgie vitréo rétinienne ont été analysées. L’opération avait lieu dans le cadre d’une hospitalisation ambulatoire dans 53 cas soit 91 % et 5 séjours avaient été programmés en hospitalisation conventionnelle (3 interventions effectuées sur un même patient atteint de démence de type Alzheimer évoluée porteur d’un hématome sous-rétinien sur œil unique, 1 patient avec démence à corps de Lewy et score ASA à 3 et 1 patient dialysé avec score d’ASA à 3). Ces 53 prises en charges successives en ambulatoire qui concernaient 49 patients, dont 24 femmes et 25 hommes, d’âge moyen 70 ans (32—91), ont ensuite été analysées.
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Les indications chirurgicales concernaient une membrane épi rétinienne dans 26 cas (dont 6 cas de chirurgie combinée à une phakoéxérèse), un syndrome de traction vitréo maculaire dans 7 cas, une hémorragie intra vitréenne dans 4 cas, un trou maculaire dans 6 cas, une luxation de fragments cristalliniens dans 4 cas, un décollement de rétine dans 5 cas (dont 1 cas de chirurgie combinée) et 1 cas de rétinoschisis maculaire du myope fort. La chirurgie était réalisée par vitrectomie transconjonctivale 3 voies 23G (94,4 %) ou 25G (5,6 %) sous système de visualisation contact grand champ. En cas de chirurgie de membrane épirétinienne ou de syndrome de traction vitréo maculaire, un pelage des proliférations vitréo rétiniennes et/ou de la membrane limitante interne était effectué et complété par un échange fluide air complet suivi d’un tamponnement interne par mélange non expansif air/C2F6 à 18 % ou air/SF6 à 20 % en cas de trou maculaire. Un drainage actif du liquide sous-rétinien à travers les déhiscences sous perfluorocarbone liquide lors d’un échange fluide air suivi d’une rétinopexie par endolaser et/ou cryoapplication et la mise en place d’un tamponnement interne par mélange non expansif air/C2F6 à 18 % ou air/SF6 à 20 % étaient réalisés en cas de décollement de rétine. Une indentation par cerclage à l’aide d’une bande de silicone de 4 mm par 1 mm complétait le geste dans un cas de décollement de rétine complexe. La mise en place d’un implant de chambre postérieure était associée à la vitrectomie dans 11 cas (dont 1 cas d’une implantation clippée à la face postérieure de l’iris). Aucune suture n’était réalisée dans la quasi-totalité des cas (à l’exception d’une suture cornéenne dans le cas de l’implantation à clippage irien). Les interventions étaient majoritairement réalisées sous anesthésie générale avec intubation orotrachéale : 34 interventions, soit 64,1 %, (dont 28 patients avec un score d’ASA évalué à 2 ou moins et 6 patients avec un score d’ASA strictement supérieur à 2) et 19 interventions, soit 35,9 % réalisées sous anesthésie topique potentialisées (par l’administration intra veineuse de propofol, alfentanil, droperidol ou midazolam ; dont 6 patients avec un score d’ASA inférieur ou égal à 2 et 13 patients avec score d’ASA strictement supérieur à 2). Les données de l’examen effectuées à j0 étaient rassurantes et systématiquement compatibles avec le retour à domicile du patient (100 %) sans nécessité de réalisation d’un contrôle avant j7. Aucun épisode de vomissement ou d’hypertonie oculaire nécessitant l’administration d’un traitement intra veineux n’a été rapporté. Un seul patient a consulté en urgence avant l’examen prévu à j7. Il s’agissait d’un patient opéré de décollement de rétine inquiet du fait de la présence d’une banale hémorragie sous-conjonctivale. Aucune complication n’a été révélée par cet examen et le patient a pu retourner à son domicile après réassurance. L’examen à j7 a mis en évidence 7 cas d’hypertonie oculaire (13,2 %), dont 5 cas avec une pression intra oculaire inférieure à 30 mm Hg (compliquant une chirurgie de luxation cristallinienne, deux chirurgies combinées de membrane épi rétinienne et cataracte et deux chirurgies de trou maculaire) et 2 cas avec une pression intra oculaire supérieure 30 mm Hg (38 mm Hg et 39 mm Hg) : un cas concernait un patient porteur d’un glaucome chronique à angle ouvert connu opéré de syndrome de traction vitréo maculaire et le deuxième cas concernait un patient opéré
Pour citer cet article : Bricout M, et al. Chirurgie vitréo rétinienne en ambulatoire sans examen du lendemain : faisabilité et acceptabilité. J Fr Ophtalmol (2018), https://doi.org/10.1016/j.jfo.2018.01.025
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de trou maculaire, tous deux avaient bénéficié d’un tamponnement interne gazeux de type air/C2F6 à 18 %. Deux cas d’hémorragie intra vitréenne résiduelle (3,8 %) ont également été mis en évidence lors de l’examen de j7 et non retrouvées à l’examen de M1, chez 2 des 4 patients pris en charge pour hémorragie intra vitréenne. Lors de l’enquête téléphonique, 27 patients ont pu être joints (55,1 %), tous (100 %) ont été satisfaits par l’hospitalisation ambulatoire déclarant tous a posteriori souhaiter une prise en charge identique si « cela était à refaire ».
Discussion et conclusion Les résultats de cette étude démontrent que la prise en charge en hospitalisation ambulatoire sans examen du lendemain des patients opérés de chirurgie vitréo rétinienne est possible, tant sur le plan de la faisabilité technique que sur les versants de la sécurité médicale et de l’acceptabilité par les patients. À l’image de pratiques déjà existantes pour la chirurgie de cataracte, l’examen de j1 pourrait ainsi être utilement remplacé par un simple contact téléphonique, ce d’autant que le domicile des patients opérés du segment postérieur est souvent plus éloigné du lieu d’intervention que dans le cas de la phakoéxérèse. De précédentes études ont déjà rapporté des expériences chirurgicales ambulatoires favorables dans le domaine de la chirurgie vitréo rétinienne [1—6]. Il avait déjà été mis en évidence que les données de l’examen biomicroscopique effectué à j0 était habituellement superposables et donc prédictives de celui réalisé à j1, remettant en question l’intérêt de cet examen [1,3,4] chez des patients dont le domicile est parfois très éloigné du lieu d’intervention. Les données d’examen post-opératoire des patients de ces études soulignaient que la douleur, les plaintes fonctionnelles et les complications post-opératoires étaient devenues très rares dans les suites des chirurgies vitréo rétiniennes modernes. Ces progrès sont expliqués par l’évolution des techniques de prise en charge chirurgicales des patients opérés de chirurgies du segment postérieur où la diminution de la taille des incisions, la généralisation des voies d’abord transconjonctivales non suturées, la limitation des indentations sclérales et d’une fac ¸on générale la réduction des temps opératoires permettent de limiter les complications et douleurs post-opératoires [4,7,8]. Parallèlement à cette évolution des techniques chirurgicales, les techniques d’anesthésie ont également progressé vers une simplification, avec le recours de plus en plus fréquent à des anesthésies locorégionales ou générales raccourcies et allégées par la pose d’un masque laryngé, ainsi qu’une tendance à la poursuite sans modification des traitements anticoagulants en péri-opératoire [9]. Dans cette étude, l’anesthésie topique potentialisée était utilisée dans un tiers des cas, sans augmentation associée des contraintes per-opératoires ou des complications postopératoires. Cette évolution permet de limiter les cas de mauvaise tolérance à l’anesthésie, en particulier les vomissements ou somnolence post-opératoires justifiant de l’administration d’un traitement injectable ou une nuit d’hospitalisation.
Dans ces conditions le recours à l’administration de traitements post-opératoires intra veineux antalgiques ou antiémétiques étant devenu exceptionnel, la nécessité de soins infirmiers post-opératoires est devenu limitée et la capacité des patients à regagner leur domicile le jour de l’opération quasi-systématique. Les consignes écrites et orales détaillées, notamment sur le positionnement éventuel, ainsi que sur les soins postopératoires sont rapidement assimilés par le patient et son entourage. Les soins post-opératoires locaux peuvent par ailleurs être aisément effectués et administrés dans les cas de risque de mauvaise observance thérapeutique à prévoir (handicap physique empêchant une instillation des collyres de fac ¸on correcte, démence, contrainte psychique liée aux soins oculaires) par une infirmière à domicile sans incidence négative sur leur évolution clinique. Dans notre étude la prise en charge en ambulatoire a pleinement satisfait 100 % des patients interrogés ; ceux ci déclarant a posteriori privilégier ce type d’hospitalisation. Il est intéressant de noter que ces résultats sont discordants avec ceux d’une étude antérieure [1] dans laquelle 87 % des patients interrogés se déclaraient physiquement être en mesure de regagner leur domicile à l’issue de leur intervention de chirurgie de décollement de rétine, mais où seul 1 patient sur 3 souhaitait ce retour à domicile le jour même de l’intervention. Cette différence est probablement expliquée par le fait que cette question était posée au patient à j0 dans le cadre d’une hospitalisation conventionnelle dans cette précédente étude [1] et a posteriori dans le cadre d’une hospitalisation ambulatoire dans l’étude actuelle (donc à distance de l’angoisse de la survenue d’éventuelles complications ressentie en post-opératoire immédiat). Il est probable que cette différence soit également expliquée par une évolution des mentalités liée au développement de la prise en charge en hospitalisation ambulatoire dans de nombreux domaines ces dernières années [10] ; pourvoyeur d’une meilleure information du patient associée à une diminution des craintes. Une autre étude [2] rapportait l’appréciation des patients concernant leur prise en charge de chirurgie vitréo rétininiene en ambulatoire via un appel téléphonique le lendemain de l’intervention. La grande majorité des patients se déclaraient satisfaits hormis quelques patients (réponses négatives liées à une heure tardive de retour à domicile ou à la difficulté pour des patients âgés d’assumer la complexité du traitement post-opératoire immédiat). Cette dernière réticence peut aisément être levée en organisant en amont l’instillation des collyres postopératoires par une infirmière à domicile lorsque le contexte le justifie. Les principaux points de satisfaction évoqués par les patients lors de l’appel téléphonique de notre étude étaient un meilleur confort au domicile et la présence d’un entourage familial rassurant pour des sujets souvent âgés. Un appel téléphonique du lendemain effectué à j1 a été réalisé afin de s’assurer de l’absence de signe de complication et de répondre aux questionnements éventuels des patients. Par ailleurs, celui ci, ainsi que l’information éclairée du patient délivrée en pré opératoire et avant le retour à domicile, ont probablement eu un impact positif sur l’absence de consultation précoce (avant j7) en évitant les consultations non justifiées (inquiétude vis-à-vis de la visualisation de la
Pour citer cet article : Bricout M, et al. Chirurgie vitréo rétinienne en ambulatoire sans examen du lendemain : faisabilité et acceptabilité. J Fr Ophtalmol (2018), https://doi.org/10.1016/j.jfo.2018.01.025
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Chirurgie vitréo rétinienne en ambulatoire sans examen du lendemain bulle de gaz, signes fonctionnels non significatifs de type larmoiements modérés, hémorragie sous-conjonctivale. . .). La prise en charge ambulatoire des actes de chirurgie vitréo rétinienne est depuis plusieurs années largement répandue outre Atlantique [5,11] et plus récemment en France [4,12]. Cette pratique définie par la Haute Autorité de santé comme une somme d’« actes chirurgicaux programmés, réalisés dans les conditions techniques nécessitant impérativement la sécurité d’un bloc opératoire, et suivis d’une surveillance post-opératoire permettant, sans risque majoré, la sortie du patient le jour même de son intervention » a comme avantages « qualité, sécurité, réduction des délais et optimisation de l’organisation des soins, mais aussi réduction du taux des infections nosocomiales et amélioration de la satisfaction des patients » [13]. Elle responsabilise le patient, le plac ¸ant au cœur de sa prise en charge, le rendant acteur et favorisant ainsi l’adhésion et l’observance thérapeutique. En outre, elle permet également de répondre aux problématiques de manque de lits d’accueil disponibles et de coûts d’hospitalisation. Il faut noter cependant que si ce mode de prise en charge apparaît médicalement acceptable et a priori financièrement vertueux, il s’accompagne de contraintes supplémentaires qui imposent une réorganisation du chemin du patient et des soins. Il nécessite en effet le recours aux techniques anesthésiques et opératoires les moins invasives, afin de limiter les complications et l’administration de traitements intra veineux post-opératoires. L’organisation des services de soins doit également être repensée tant sur le plan paramédical : augmentation du travail administratif et de secrétariat, augmentation des besoins en personnel paramédical [2] que médical : augmentation des contraintes temporelles liées à une discontinuité des activités au cours d’une même journée et limitation des possibilités de regroupement des taches médicales en une même unité de lieu et de temps (examen de sortie effectué en parallèle de la poursuite de l’activité de bloc). L’adhésion du patient devient un impératif majeur au succès de cette pratique et il nécessite donc une information plus détaillée de ce dernier tant sur l’intervention et ses complications éventuelles que sur les modalités et techniques d’administration des traitements post-opératoires. La prise en charge ambulatoire des patients opérés de chirurgie vitréo rétinienne sans examen post-opératoire à j1 apparaît possible et souhaitée. Elle présente l’avantage de réduire les coûts de prise en charge et de renforcer le bien-être du patient et son intégration au projet de soins. Elle requiert cependant des modifications organisationnelles importantes et un changement des habitudes.
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Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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Pour citer cet article : Bricout M, et al. Chirurgie vitréo rétinienne en ambulatoire sans examen du lendemain : faisabilité et acceptabilité. J Fr Ophtalmol (2018), https://doi.org/10.1016/j.jfo.2018.01.025