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Chlorhexidine ou polyvidone iodée pour les soins de cathéters intravasculaires ? Analyse de la littérature
INFECTIONS
NOSOCOMIALES
M6d Mal Infect. 1997 ; 27 : 827-32
Chlorhexidine ou polyvidone iodde pour les soins de cath6ters intravasculaires ? Analyse de la littdrature* M.R. MALLARET**,
D . L U U D U C * * , G. M A N Q U A T * * *
et M . B E R T H I E U X * *
RESUME
Plusieurs essais randomis6s rdcents ont sugg6r6 la sup6riorit6 des antiseptiques ~ base de chlorhexidine dans la pr6vention des infections de cath6ters intra-vasculaires par rapport ~ la polyvidone iod6e. Notre objectif a 6t6 de les analyser et de confronter leurs r6sultats avec ceux obtenus in vitro afin d'optimiser le choix de l'antiseptique dans cette indication. Les 6tudes comparant in vitro, avec des m6thodologies identiques, les antiseptiques h base de chlorhexidine et la polyvidone iod6e sont peu nombreuses et h6t6rog~nes. On peut retenir de ces travaux que, in vitro et en l'absence de mati6res organiques, la polyvidone iod6e a une activit6 sup6rieure ~ la chlorhexidine aqueuse en terme de spectre d'action et de vitesse de bact6ricidie; en pr6sence de mati6res organiques, la polyvidone iod6e perd sa sup6riorit6. Les r6sultats des 6tudes in vitro n'incitent pas ~ recommander l'utilisation de la chlorhexidine aqueuse pour les soins de cath6ters. Nous avons analys4 5 essais cliniques randomis6s : une 6tude ne retrouve aucune diff6rence entre les 2 antiseptiques et 4 concluent que la chlorhexidine donne, de fa~on statistiquement significative, des taux de colonisation ou d'infection plus basque la polyvidone iod6e. La divergence des r6sultats in vitro et in vivo peut s'expliquer par l'inactivation de la polyvidone iod6e par les mati6res organiques sur une peau mal nettoy6e : dans les quatre 6tudes favorables ~ la chlorhexidine, l'6tape du nettoyage cutan6 avant 1' antisepsie n'dtait pas toujours respectde. Les propri6t6s de r6manence de la chlorhexidine peuvent 6galement 6tre un facteur amdliorant son activit6 clinique. Compte tenu de ces discordances in vitro et in vivo, des 6tudes compl6mentaires paraissent ndcessaires pour confirmer les rdsultats favorables fi la chlorhexidine. Mots-el6s : Cath6ter intravasculaire - Infection - Antiseptiques - Prdvention.
La pr6vention des infections des cathdters est une priorit6 en particulier en rdanimation oia 78,3 % des patients (1) sont porteurs d'un cath4ter veineux et 44,2 % d'un cathdter art& riel. Le cath4ter veineux central donne lieu ~ une infection dans 13,4 % des cas (variations de 0 ~t 33 % suivant les s6ries) et l'incidence moyenne des bactdri6mies sur cathdter central est de 3 % (extremes de 0 ~ 15 %) (2); les cath6ters, tous types confondus, sont la porte d'entrde des bact6ri6mies nosocomiales dans 27 % des cas (3). Les infections de cath6ters pdriph6riques sont moins fr6quentes, 5,4 % d'apr6s Maki (4), mais constituent 6galement une prdoccupation au vu de la fr6quence de ce geste invasif chez les patients hospitalis6s. Les infections de cath6ters sont dues a des micro-organismes d'origine cutande : staphylocoques h coagulase n6gative,Staphylococcus aureus, Corynebacterium sp. En r6animation, on observe ~galement des infections ~ bact6ries ~ Gram ndga* Re~u le14.8.97. Acceptation d6finitive le 8.9.97. ** Unit6 d'Hygi~ne hospitali6re, Service des Maladies infectieuses, Centre Hospitalier Universitaire, BP 217 - F-38043 Grenoble Cedex 9. *** Unit6 d6partementale de Lutte contre les Infections nosocomiales, Centre Hospitalier de Chamb6ry - F-73000 Chamb6ry.
tif (BGN) (Pseudomonas sp, Serratia sp, Enterobacter sp). I1 existe un consensus sur certaines r~gles de pr6vention (5) dont l'efficacit6 a 6t6 prouv6e; pour les cath6ters centraux : asepsie chirurgicale lors de la pose, choix d'un site d'insertion jugulaire interne ou sous-clavier plut6t que f6moral, mesures d'hygi6ne rigoureuses lots de l'entretien du cath6ter (r6duction des manipulations, lavage des mains syst6matique, r6fection p6riodique du pansement occlusif et st6rile, ablation du cath6ter d6s qu'il n'est plus indispensable); pour les cath6ters p6riph6riques : hygi6ne rigoureuse des manipulations, antisepsie cutan6e, changement syst6matique du cath6ter routes les 72 heures (6). Au sein de ces mesures, l'importance de l'antisepsie cutan6e est soulign6e, en particulier pour pr6venir les contaminations des cath6ters mis en place pour une dur6e inf6rieure ~ 10 jours. Mais il n'existe pas de consensus sur la mol6cule antiseptique ~ utiliser lors de la pose ou lors de l'entretien des cath6ters. Cependant, plusieurs travaux r6cents (7-10) ont sugg6r6 la plus grande efficacit6 de la chlorhexidine (CH) par rapport ~ la polyvidone iod6e (PVI) dans la pr6vention des infections de cath6ters. L'objectif de notre travail 6tait d'analyser ces 6tudes et de confronter les r6sultats avec ceux obtenus in vitro pour tenter de r6pondre la question du choix de l'antiseptique dans cette indication.
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pour 100 cath6ters; incidence de 1'infection ou de la colonisation : taux pour 1000 journdes-cath6ters).
M A T E R I E L ET M E T H O D E A partir de la base de donn6es Medline (1985-1996) et des abstracts de congr~s sp6cialis6s (infections nosocomiales, r6animation), nous avons recens6 les travaux sur ce thbme en s6parant les 6tudes in vitro et les 6tudes in vivo.
RESULTATS Les ~tudes in vitro Le tableau I r6capitule les r6sultats de 2 6tudes (11, 12) concernant la d6termination de la CMB. L'6tude de Chantefort (11) a 6valu6 la CMB sur 3 souches de Pseudomonas; la CMB la plus 61ev6e 6tait toujours obtenue avec Pseudomonas cepacia; pour la PVI, elle 6tait de 0,05 % du produit put pr~t ?~l'emploi; pour la CH coucentr6e 20 % (produit ~ diluer en solution aqueuse ~ 0,02 % qui n'est plus commercialis6 en France), elle 6tait de 10 % du produit concentr6 ce qui correspond ?~la CH aqueuse ~ 2 % utilis6e par Maki (7). Dans l'6tude de Luu Duc (12), la CMB de la CH aqueuse ~ 20 % 6tait de 0,25 c'est-~-dire sup6rieure ?~la concentration d'utilisation (0,02 %) qui 6tait pr6conis6e lorsque ce produit 6tait commercialis6; pour les autres antiseptiques, les CMB sont inf~rieures aux concentrations d'utilisation : de 400 fois pour la PVI, et de 10 fois pour les 2 produits h base de CH alcoolique. Pour les 4 produits test6s, les CMB les plus 61ev6es ont 6t6 obtenues pour des bact6ries h Gram n6gatif souvent porteuses de marqueurs de r6sistance aux antibiotiques (P. aeruginosa et Enterobacter aerogenes).
Les 6tudes in vitro Ont 6t6 s61ectionn6s les travaux comparant par des m6thodes identiques l'efficacit6 in vitro des antiseptiques ~ base de CH ou de PVI. Les 6tudes ont 6t6 class6es en 3 groupes : celles d6terminant la concentration minimale bact6ricide (CMB) des produits, celles d6terminant leur vitesse de bact6ricidie, celles d6terminant les niveaux de r6sistance des micro-organisrnes test6s. Pour chacune d'elles, ont 6t6 analys6s : les antiseptiques test6s, les micro-organismes utilis6s, la m6thodologie (normes AFNOR avec ou sans mati6res interf6rentes, m6thode en suspension), la d6finition de la r6sistance aux antiseptiques. Les ~tudes in vivo Nous avons retenu les 6tudes randomisdes comparant l'efficacit6 des antiseptiques ?i base de CH et de PVI dans la pr6vention des infections ou colonisations des cath6ters intravasculaires. Elles ont 6t6 classdes en trois groupes en fonction des antiseptiques 6valuds : PVI 10 % versus CH aqueuse 2 %, PV! 10 % versus CH alcoolique 0,5 %, PVI 10 % versus un antiseptique contenant 3 principes actifs (CH 0,2 %, chlorure de benzalkonium et alcool). Pour chaque 6tude, les points suivants ont 6t6 syst6matiquement analys6s : type des cath6ters (centraux, pdriph6riques, art6riels ou veineux), type de patients, modalitds de pr6paration de la peau (en particulier, existence d'un nettoyage et d'un rin~age pr6alables h l'application de la solution antiseptique), d6finitions utilis6es pour classer la colonisation ou l'infection de cath6ter, m6thode pour la culture raicrobiologique du cathdter, et indicateurs 6pid6miologiques utilis6s pour quantifier les infections (pourcentage de cath6ters infect6s : taux d'infection
Le tableau II pr6sente des 6tudes concernant la vitesse de bact6ricidie pour des concentrations d6finies en principe actif avec ou sans mati6res interf6rentes. En l'absence de matibres interf6rentes, deux 6tudes (13, 14) ont montr6 que la PVI 0,10 % ou 0,05 % (soit des concentrations beaucoup plus faibles que la concentration d'utilisation) est plus rapidement bact6ricide que la CH aqueuse (~ 0,05 % ou 0,5 %). En pr6sence de mati6res interf6rentes, la PVI perd sa sup6riorit6 sur la CH aqueuse ~ 0,5 % (13). Le tableau III illustre les niveaux de r6sistance aux antiseptiques retrouv6s dans deux publications (14, 15). Ni les ent6-
T A B L E A U I : Concentration minimale bact6ricide (CMB) des antiseptiques CMB des antiseptiques* (concentration d'utilisation) PVI 10 % : 0,05 % (produit ~ utiliser pur) CH aqueuse 20 % : 2 % (0,02 %)
PVI 10 % : 0,25 % (produit ~ utiliser pur) CH aqueuse 20 % : 0,25 % (0,02 %) CH alcoolique 0,5 % : 10 % (produit ~ utiliser pur) CH/AQ/alcool*** : 10 % (produit ~ utiliser pur)
Bact6ries
M6thodologie
R6f~rences
3 Pseudomonas aeruginosa cepacia** pickettii
Norme AFNOR NF T 72-151 (sans mati6res interf6rentes)
d'apr6s Chantefort (11)
4 souches hospitali6res
Norme AFNOR NF T 72-150 ou 72-151 (sans matibres inteff6rentes)
Luu Duc (12)
S. epidermidis Corynebacterium JK P. aeruginosa** E. aerogenes**
* La valeur donn~e est celle retrouvde pour la bact6rie ayant la CMB la plus 61ev6e. ** Bactdrie ayant la CMB la plus 6lev6e. *** Produit as sociant l a CH, un ammonium quaternaire et de 1'alcool.
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T A B L E A U II : Vitesse de bact6ricidie des antiseptiques
Bact6ries test6es 13 souches hospitalibres :
M6thodologie
Vitesse de bact6ricidie
R6f6rences
Suspension
Sans mati6res interf6rentes :
Kobayashi (13)
Concentrations en principe actif PVI 0 , 1 % CH 0,5 %
• PVI 0 , 1 % : - < I r o n • CH aqueuse 0,5 % : de 5 h > 60 mn
Mati6res interf6rentes : 2 % d'extrait de levure
Avec mati~res interf6rentes : • PVI 0 , 1 % : > 6 0 m n • CH aqueuse 0,5 % : > 60 mn
Concentrations en principe actif PVI 0,05 % CH 0,05 %
Sans matibres interf6rentes • PVI 0,05 % : 20 secondes
S. aureus m6ti R
12 souches hospitali6res : 6 S. aureus m6ti R 6 S. aureus m6ti S
Yasuda (14)
• CH aqueuse 0,05 % : 2 mn ~ 30 inn
T A B L E A U III : Taux de r6sistance des bact6ries aux antiseptiques
Bact6ries test6es 472 ent6robact6ries hospitalibres
M6thode et d6finition de la r6sistance
Taux de r6sistance n (%)
R6f6rences
Microm6thode adapt6e de la norme A F N O R NF T 72-150
• PVI 10 % : 0/472 (0 %) • CH aqueuse 5 % : 86/472 (18,2 %)
Girardo (15)
Test en suspension quantitative
• PVI 10 % : 0/33 (0 %)
McLure
Nombre de souches pour lesquelles le facteur de r6duction logarithmique est < ?~5 log en 30 secondes
• CH aqueuse 4 % ou 20 % : 3/33 (9 %)
(16)
Nombre de souches ayant une CMB sup6rieure de plus d'une dilution ~t la CMB la plus 61ev6e d'une souche de r6f6rence 33 souches de S. aureus m6ti R
robact6ries, ni les Staphylococcus aureus (S. aureus) r6sisrants ~t la m6thicilline (SARM) ne sont r6sistants ~ la PVI 10 %, alors que 18,2 % des entdrobact6ries (essentiellement Proteus sp.) sont rdsistants ~ la CH aqueuse 5 % (15). En tesrant 33 souches de SARM, McLure (16) en a retrouv6 3 rdsistantes g la CH alors qu'aucune ne r6siste ~ la PVI. Pour Yasuda (13), S. aureus (12 souches 6tudi6es), qu'il soit sensible ou r6sistant ~ la mdthicilline est rdsistant h la CH aqueuse 4 %.
groupe CH alcoolique (1,6 % versus 3,9 %). L'dtude randomis6e de Mimoz (9) a compar6 la PVI 10 % ~ l'antiseptique contenant 3 principes actifs dont la CH ~t 0,25 %; l'incidence des infections de cathdters 6tait significativement infdrieure (6 %0 versus 16 %o) quand la pr6paration cutande 6tait effectu6e ~ 1' aide de 1' antiseptique ~t base de CH ~t 0,25 %. DISCUSSION Les 6tudes in vitro
Les ~tudes in vivo
Le tableau IV pr6sente les 6tudes randomis6es (7-10, 17) comparant la PVI 10 % ~t des antiseptiques ~t base de CH pour la prdvention des infections de cath6ter. Si l'on compare l'efficacit6 de la PVI 10 % et la CH aqueuse ~ 2 % (7, 10), le taux de colonisation des cathdters est significativement plus 61ev6 dans le groupe P V I 10 % que dans le groupe CH aqueuse 2 %. Deux 6tudes (8, 15) ont compar6 la PVI 10 % ~t la CH alcoolique 0,5 %. Seuls, les r6sultats obtenus par Meffre (8) sur les cathdters p6riph6riques montrent une diff6rence significative sur le tanx de colonisation en faveur du 829
Ces 6tudes sont difficiles ?acomparer car leur protocole exp6rimental diff6re : concentrations et formulations des antiseptiques, souches bactdriennes test6es, temps de contact, concentration de l'inoculum de ddpart, niveau de rdduction bactdrienne et param&res d' activit6 (concentration ou vitesse de bactdricidie ou taux de r6sistance). On peut retenir qu'en l'absence de mati6res interfdrentes, les 6mdes in vitro sont en faveur d'une meilleure activit6 de la PVI ~ 10 % par rapport la CH aqueuse; en pr6sence de mati~res interfdrentes, les deux produits paraissent 6quivalents (13); ceci confirme que l'61imination des mati6res organiques prdsentes sur la peau
TABLEAU IV : Comparaison de l'efficacit6 de la PVI et de la CH au cours d'6tudes randomis6es
R6sultats/Antiseptiques
Cath4ters (hombre et types)
Pr6paration peau
Diagnostic
R6f
Taux de colonisation PVI 10 % : 9,3 % CH aqueuse 2 % : 2,3 % p = 0,004
441 cath4ters centraux
Antisepsie sans nettoyage
Culture des cath4ters par m6thode de Maki
(7)
Taux de colonisation PVI 10 % : 9 % CH aqueuse 2 % : 2 % p < 0,005
336 cath4ters centraux
Non prdcis6e
Culture des cath4ters par mdthode de Maki
(10)
Taux de colonisation PVI 10 % : 20 % CH alcoolique : 17 % NS
230 cath6ters veineux centraux
Non pr6cis4e
Culture des cath4ters par m4thode de Brun-Buisson
(17)
Taux de colonisation PVI 10 % : 3,9 % CH alcoolique : 1,6 % p = 0,02
1 138 cath6ters veineux p6riph4riques
4 temps lavage, ringage, s4chage, antisepsie
Culture des cathdters par m6thodes de Maki ou Brun-Buisson
(8)
Taux d'infection/1 O00 jc* PVI 10 % : 19 %o Biseptine ® : 5 %o p = 0,05
315 cath6ters centraux
Antisepsie sans nettoyage
Crit6res cliniques Culture des cath6ters par m6thode de Brun-Buisson
(9)
*jc : journ6es-cath4ter. est une 6tape essentielle pour permettre la pleine efficacit6 de l'antiseptique utilis4. La CH alcoolique est moins 6tudi6e mais Luu Duc (12) trouve une marge de s6curit6 importante entre la CMB et la concentration d'utilisation. Les 6tudes in vitro n'incitent donc pas h recommander l'utilisation exclusive de CH aqueuse pour les soins de cath6ter. Les 6tudes in vitro pr6sentent plusieurs limites : elles ne reproduisent pas les conditions r6elles d'utilisation des antiseptiques; les concentrations test6es ne correspondent pas celles des produits disponibles sur le march6 : la CH aqueuse 0,05 % g6n6ralement utilis4e en France n'est mentionn6e que par Yasuda (14). Aussi, il parait indispensable de prendre en compte les r6sultats des 6tudes 4valuant in vivo l'efficacit6 des antiseptiques.
les cath6ters centraux (17) ne montre pas de diffdrence significative, mais les niveaux de colonisation sont assez 61ev6s : 17 ~ 20 % contre 13 % dans la litt4rature (2). Une limite importante Pour interprdter les r6sultats en mati6re d'efficacit6 des antiseptiques tient au fait que la pr6paration de la peau n'est, soit pas prdcis4e (10, 17), soit non conforme (7, 9) aux recommandations officielles fran~aises (6) : nettoyage, tin, age, s6chage, antisepsie. De plus, certaines 6tudes ont inclus ~ la fois des cath6ters artdriels et veineux pour lesquels les risques infectieux ne sont pas 6quivalents. Malgr4 ces r6serves m6thodologiques, on retient que 4 6tudes sur 5 sont en faveur d'une plus grande efficacit6 des antiseptiques base de CH pour pr6venir les infections de cath6ter. Discordance entre les r6sultats observ6s in vitro et in vivo
Les 6tudes d'efficacit6 in vivo Les 6tudes publi6es sont encore peu nombreuses. Elles diff6rent par la formule de 1' antiseptique h base de chlorhexidine, la pr6paration de la peau avant pose du cath6ter, le type de cath6ter, le recrutement des patients (patients de r6animation ou patients chirurgicaux), la m6thode de diagnostic (Maki ou Brun-Buisson) et l'indicateur 6valu6 (taux de colonisation, taux d'infection). Leurs r6sultats ne sont donc pas strictement comparables. Quatre 6tudes sur cinq montrent une sup6riorit6 des antiseptiques ~ base de CH par rapport ~ la PVI 10 %; trois concernent les cath6ters centraux (7, 9, 10) et une les cath6ters p6riph6riques (8). La cinqui6me 6tude sur 830
Les 4tudes in vitro et les 6tudes in vivo donnent des r6sultats apparemment discordants. La pr6sence constante de mati~res protdiques sur la peau, ainsi que 1' antisepsie de la peau souVent faite en un seul temps (7, 9), avec absence de nettoyage, sont deux des raisons pouvant expliquer la sup6riorit4 des antiseptiques ~ base de CH sur la PVI 10 % dans ces 6tudes. En effet, les 6tudes in vitro montrent que l'activit6 bact6ricide de la PVI semble plus inhibde par les prot4ines que celle de la CH aqueuse. L'absence de nettoyage cutan6 joue surtout en d6faveur de la PVI plus inactivde par les mati~res organiques et pourrait expliquer les taux de colonisation plus 61ev4s dans ce groupe.
Dans l'6tude de Meffre (8), oh la prdparation cutande est conforme anx bonnes pratiques, la supdriorit6 de la CH alcoolique 0,5 % reste significative mais avec une amplitude moins importante que darts les autres 6tudes et des taux de colonisation plus faibles. Ce r6sultat tend ?~prouver que la pr6paration cutan6e en quatre temps ne rend pas strictement 6quivalentes la PVI 10 % et la CH alcoolique 0,5 %. Dans une 6tude prospective non randomis6e de type avant-apr6s (18), Garland obtient des r6sultats similaires avec des cathdters p6riph6riques placds chez des prdmaturds (groupe PVI : 9,3 % versus groupe CH alcoolique : 4,7 %; p = 0,01), et ce d~s que la dur6e de cath6terisme d6passe 24 heures. La plus grande r6manence de la CH par fixation de r6sidus sur la pean pourrait expliquer cette meilleure efficacit6 (19). Les rdsultats de ces 6tudes, r6alis6es sur des cath6ters p6riph6fiques, mdriteraient d'atre confirm6s par une 6tude portant sur les cath6ters centraux. I1 serait 6galement intdressant de cornparer ces r6sultats ~ ceux obtenus avec la PVI alcoolique disponible dans certains pays afin d'dvaluer la part de l'alcool dans ces meilleurs r6sultats. La pr6paration cutan6e en un seul temps est souvent pr6f6r6e car de rdalisation plus facile et plus rapide; le protocole 4 temps, plus complexe car n6cessitant l'emploi de plusieurs produits (savon antiseptique, eau st6rile et solution antiseptique), peut induire une moins bonne observance. C'est pourquoi un antiseptique suffisamment d6tergent pour 61iminer les mati6res organiques et exercer une action antiseptique pourrait constituer une r6ponse aux exigences de prdvention et de simplification des modes op6ratoires en permettant de r6aliser
SUMMARY
les deux actions avec un seul produit. C'est ce que tend montrer l'6tude de Mimoz (9); elle aurait 6t6 plus convaincante si les 2 antiseptiques avaient 6t6 appliqu6s en respectant la sdquence en 4 temps.
CONCLUSION I1 apparait souhaitable de pr6ciser sur un grand nombre de souches l'activit6 des antiseptiques sur les bactdries multirdsistantes hospitaliares en 6tudiant des concentrations et des temps de contact correspondant anx conditions rdelles d'utilisation. Bien que plusieurs travaux cliniques soient en faveur de la supdriorit6 de l'antisepsie ?~la CH (en particulier alcoolique), leur synth6se ne permet pas de ddterminer avec certitude le meilleur antiseptique utilisable pour la pose et l'entretien des cath6ters intravasculaires. I1 apparait essentiel de respecter une pr6paration cutan6e en plusieurs temps incluant un nettoyage afin de minimiser l'inactivation des mol6cules antiseptiques par les mati~res organiques. La simplification des procddures apportde par un seul produit, h la fois antiseptique et d6tergent, utilisable h la fois pour le nettoyage et l'antisepsie parait une voie int6ressante car serait ?a m~me d'am61iorer l'observance des recommandations et renforcer l'efficacit6 des mesures de pr6vention. Des essais cliniques contr61ant le maximum de param~tres, portant surtout sur les cath6ters veineux centraux, int6grant syst6matiquement une phase de nettoyage, sont encore n6cessaires pour prouver de fagon irrdfutable si des antiseptiques ~ base de CH permettent d'obtenir des rdductions rdellement intdressantes des taux de colonisation et surtout d'infection.
CHLORHEXIDINE OR POVIDONE IODINE FOR INTRAVASCULAR CATHETER MAINTENANCE: A BIBLIOGRAPHICAL REVIEW
Several randomized trials have suggested that povidone iodine was more efficient than chlorhexidine to prevent catheter related infections. These clinical studies were analyzed and the results were compared with the in vitro antiseptic activity tests. A few in vitro studies have compared chlorhexidine and povidone iodine with the same method. In vitro, in clean condition, povidone iodine is more effective than chlorhexidine, demonstrating a wider spectrum of activities and a smaller killing time. In dirty condition when organic matter is present, povidone iodine shows significantly lower bactericidal activity. According to in vitro studies, aqueous chlorhexidine does not seems safe enough for catheter maintenance. The authors analyzed 5 randomized trials: 4 of them demonstrated that chlorhexidine was more efficient than povidone iodine. These in vitro and in vivo results are different; the reasons may be that povidone iodine demonstrated a poor activity when organic matter was present and that in the 4 trials with positive results for chlorhexidine, skin, prior to disinfection, was not always cleaned; the remaining activity of chlorhexidine was previously described and may explain this result. Because in vitro and in vivo studies are strongly divergent, further investigations must be made on the efficacy of disinfectants in preventing catheter related infection. Key-words: Infection - Antiseptic - Prevention - Catheter related infection.
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COMMUNIQUE
M r d M a l Infect. 1997 ; 27 : 832
O.N.E.R.B.A. Bureau 1997-1999 : Prrsident : C.J. Soussy, CHU Crrteil - Secrrtaire Grnrral : J.C. Ghnassia, CH Versailles Vice-Prrsident : P. Choutet, CHU Tours - Secrrtaire Grnrral Adjoint : J.P. Lafont, I N R A Nouzilly Trrsorier • H. Drugeon, CHU Nantes. Un Observatoire National de l'Epiddmiologie de la Rrsistance Bactdrienne aux Antibiotiques a 6t6 officiellement constitu6 en juin 1997, sous forme d'Association loi 1901. Les principaux objectifs de l'Observatoire consistent a : • rassembler les informations disponibles concernant l'rvolution des rrsistances bactrriennes aux antibiotiques en France, les analyser, et les comparer ~t celles obtenues darts les pays 6trangers, • agir en conseiller pour amrliorer la qualit6 des informations et les conditions de leur recueil, • mettre en place des 6tudes destindes ~t recueillir des informations non disponibles, • foumir, h leur demande, aux Autoritds Sanitaires, Socirtds Savantes et professionnels de la santr, les informations concemant l'6volution des rrsistances bactrriennes aux antibiotiques. I1 s' agira, dans un premier temps, de frdrrer les diffrrents rrseaux qui effectuent drj~ des recueils d'informations concernant la rdsistance des bactrries aux antibiotiques, puis de proposer ultdrieurement des recueils complrmentaires d'informations concernant des thbmes jugds prioritaires ou prrsentant un intrrat collectif de Sant6 Publique. Outre les bactdriologistes hospitaliers, privds, ou d'instituts de recherche, cette association rrunit aussi des rranimateurs, des hygidnistes, des infectiologues ainsi qu'un reprrsentant pour chacune des institutions suivantes : Institut Pasteur, Socirt6 de Pathologie Infectieuse de Langue Fran~aise, Socirt6 Fran~aise de Microbiologie et Rrseau National de Sant6 Publique. Le Conseil d'Administration de 1'Association proc~de et nomme un Conseil Scientifique. I1 statue sur les demandes d'adhrsion ~t l'Association qui nrcessitent le parrainage de deux membres actifs, 1' adhrsion aux objectifs ainsi que le respect d'une charte d'dthique. Un point presse sera fait en d6cembre prochain. Le Conseil d' Administration de L ' O N E R B A
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NOSOCOMIALES
M6d Mal Infect. 1997 ; 27 : 827-32
Chlorhexidine ou polyvidone iodde pour les soins de cath6ters intravasculaires ? Analyse de la littdrature* M.R. MALLARET**,
D . L U U D U C * * , G. M A N Q U A T * * *
et M . B E R T H I E U X * *
RESUME
Plusieurs essais randomis6s rdcents ont sugg6r6 la sup6riorit6 des antiseptiques ~ base de chlorhexidine dans la pr6vention des infections de cath6ters intra-vasculaires par rapport ~ la polyvidone iod6e. Notre objectif a 6t6 de les analyser et de confronter leurs r6sultats avec ceux obtenus in vitro afin d'optimiser le choix de l'antiseptique dans cette indication. Les 6tudes comparant in vitro, avec des m6thodologies identiques, les antiseptiques h base de chlorhexidine et la polyvidone iod6e sont peu nombreuses et h6t6rog~nes. On peut retenir de ces travaux que, in vitro et en l'absence de mati6res organiques, la polyvidone iod6e a une activit6 sup6rieure ~ la chlorhexidine aqueuse en terme de spectre d'action et de vitesse de bact6ricidie; en pr6sence de mati6res organiques, la polyvidone iod6e perd sa sup6riorit6. Les r6sultats des 6tudes in vitro n'incitent pas ~ recommander l'utilisation de la chlorhexidine aqueuse pour les soins de cath6ters. Nous avons analys4 5 essais cliniques randomis6s : une 6tude ne retrouve aucune diff6rence entre les 2 antiseptiques et 4 concluent que la chlorhexidine donne, de fa~on statistiquement significative, des taux de colonisation ou d'infection plus basque la polyvidone iod6e. La divergence des r6sultats in vitro et in vivo peut s'expliquer par l'inactivation de la polyvidone iod6e par les mati6res organiques sur une peau mal nettoy6e : dans les quatre 6tudes favorables ~ la chlorhexidine, l'6tape du nettoyage cutan6 avant 1' antisepsie n'dtait pas toujours respectde. Les propri6t6s de r6manence de la chlorhexidine peuvent 6galement 6tre un facteur amdliorant son activit6 clinique. Compte tenu de ces discordances in vitro et in vivo, des 6tudes compl6mentaires paraissent ndcessaires pour confirmer les rdsultats favorables fi la chlorhexidine. Mots-el6s : Cath6ter intravasculaire - Infection - Antiseptiques - Prdvention.
La pr6vention des infections des cathdters est une priorit6 en particulier en rdanimation oia 78,3 % des patients (1) sont porteurs d'un cath4ter veineux et 44,2 % d'un cathdter art& riel. Le cath4ter veineux central donne lieu ~ une infection dans 13,4 % des cas (variations de 0 ~t 33 % suivant les s6ries) et l'incidence moyenne des bactdri6mies sur cathdter central est de 3 % (extremes de 0 ~ 15 %) (2); les cath6ters, tous types confondus, sont la porte d'entrde des bact6ri6mies nosocomiales dans 27 % des cas (3). Les infections de cath6ters pdriph6riques sont moins fr6quentes, 5,4 % d'apr6s Maki (4), mais constituent 6galement une prdoccupation au vu de la fr6quence de ce geste invasif chez les patients hospitalis6s. Les infections de cath6ters sont dues a des micro-organismes d'origine cutande : staphylocoques h coagulase n6gative,Staphylococcus aureus, Corynebacterium sp. En r6animation, on observe ~galement des infections ~ bact6ries ~ Gram ndga* Re~u le14.8.97. Acceptation d6finitive le 8.9.97. ** Unit6 d'Hygi~ne hospitali6re, Service des Maladies infectieuses, Centre Hospitalier Universitaire, BP 217 - F-38043 Grenoble Cedex 9. *** Unit6 d6partementale de Lutte contre les Infections nosocomiales, Centre Hospitalier de Chamb6ry - F-73000 Chamb6ry.
tif (BGN) (Pseudomonas sp, Serratia sp, Enterobacter sp). I1 existe un consensus sur certaines r~gles de pr6vention (5) dont l'efficacit6 a 6t6 prouv6e; pour les cath6ters centraux : asepsie chirurgicale lors de la pose, choix d'un site d'insertion jugulaire interne ou sous-clavier plut6t que f6moral, mesures d'hygi6ne rigoureuses lots de l'entretien du cath6ter (r6duction des manipulations, lavage des mains syst6matique, r6fection p6riodique du pansement occlusif et st6rile, ablation du cath6ter d6s qu'il n'est plus indispensable); pour les cath6ters p6riph6riques : hygi6ne rigoureuse des manipulations, antisepsie cutan6e, changement syst6matique du cath6ter routes les 72 heures (6). Au sein de ces mesures, l'importance de l'antisepsie cutan6e est soulign6e, en particulier pour pr6venir les contaminations des cath6ters mis en place pour une dur6e inf6rieure ~ 10 jours. Mais il n'existe pas de consensus sur la mol6cule antiseptique ~ utiliser lors de la pose ou lors de l'entretien des cath6ters. Cependant, plusieurs travaux r6cents (7-10) ont sugg6r6 la plus grande efficacit6 de la chlorhexidine (CH) par rapport ~ la polyvidone iod6e (PVI) dans la pr6vention des infections de cath6ters. L'objectif de notre travail 6tait d'analyser ces 6tudes et de confronter les r6sultats avec ceux obtenus in vitro pour tenter de r6pondre la question du choix de l'antiseptique dans cette indication.
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pour 100 cath6ters; incidence de 1'infection ou de la colonisation : taux pour 1000 journdes-cath6ters).
M A T E R I E L ET M E T H O D E A partir de la base de donn6es Medline (1985-1996) et des abstracts de congr~s sp6cialis6s (infections nosocomiales, r6animation), nous avons recens6 les travaux sur ce thbme en s6parant les 6tudes in vitro et les 6tudes in vivo.
RESULTATS Les ~tudes in vitro Le tableau I r6capitule les r6sultats de 2 6tudes (11, 12) concernant la d6termination de la CMB. L'6tude de Chantefort (11) a 6valu6 la CMB sur 3 souches de Pseudomonas; la CMB la plus 61ev6e 6tait toujours obtenue avec Pseudomonas cepacia; pour la PVI, elle 6tait de 0,05 % du produit put pr~t ?~l'emploi; pour la CH coucentr6e 20 % (produit ~ diluer en solution aqueuse ~ 0,02 % qui n'est plus commercialis6 en France), elle 6tait de 10 % du produit concentr6 ce qui correspond ?~la CH aqueuse ~ 2 % utilis6e par Maki (7). Dans l'6tude de Luu Duc (12), la CMB de la CH aqueuse ~ 20 % 6tait de 0,25 c'est-~-dire sup6rieure ?~la concentration d'utilisation (0,02 %) qui 6tait pr6conis6e lorsque ce produit 6tait commercialis6; pour les autres antiseptiques, les CMB sont inf~rieures aux concentrations d'utilisation : de 400 fois pour la PVI, et de 10 fois pour les 2 produits h base de CH alcoolique. Pour les 4 produits test6s, les CMB les plus 61ev6es ont 6t6 obtenues pour des bact6ries h Gram n6gatif souvent porteuses de marqueurs de r6sistance aux antibiotiques (P. aeruginosa et Enterobacter aerogenes).
Les 6tudes in vitro Ont 6t6 s61ectionn6s les travaux comparant par des m6thodes identiques l'efficacit6 in vitro des antiseptiques ~ base de CH ou de PVI. Les 6tudes ont 6t6 class6es en 3 groupes : celles d6terminant la concentration minimale bact6ricide (CMB) des produits, celles d6terminant leur vitesse de bact6ricidie, celles d6terminant les niveaux de r6sistance des micro-organisrnes test6s. Pour chacune d'elles, ont 6t6 analys6s : les antiseptiques test6s, les micro-organismes utilis6s, la m6thodologie (normes AFNOR avec ou sans mati6res interf6rentes, m6thode en suspension), la d6finition de la r6sistance aux antiseptiques. Les ~tudes in vivo Nous avons retenu les 6tudes randomisdes comparant l'efficacit6 des antiseptiques ?i base de CH et de PVI dans la pr6vention des infections ou colonisations des cath6ters intravasculaires. Elles ont 6t6 classdes en trois groupes en fonction des antiseptiques 6valuds : PVI 10 % versus CH aqueuse 2 %, PV! 10 % versus CH alcoolique 0,5 %, PVI 10 % versus un antiseptique contenant 3 principes actifs (CH 0,2 %, chlorure de benzalkonium et alcool). Pour chaque 6tude, les points suivants ont 6t6 syst6matiquement analys6s : type des cath6ters (centraux, pdriph6riques, art6riels ou veineux), type de patients, modalitds de pr6paration de la peau (en particulier, existence d'un nettoyage et d'un rin~age pr6alables h l'application de la solution antiseptique), d6finitions utilis6es pour classer la colonisation ou l'infection de cath6ter, m6thode pour la culture raicrobiologique du cathdter, et indicateurs 6pid6miologiques utilis6s pour quantifier les infections (pourcentage de cath6ters infect6s : taux d'infection
Le tableau II pr6sente des 6tudes concernant la vitesse de bact6ricidie pour des concentrations d6finies en principe actif avec ou sans mati6res interf6rentes. En l'absence de matibres interf6rentes, deux 6tudes (13, 14) ont montr6 que la PVI 0,10 % ou 0,05 % (soit des concentrations beaucoup plus faibles que la concentration d'utilisation) est plus rapidement bact6ricide que la CH aqueuse (~ 0,05 % ou 0,5 %). En pr6sence de mati6res interf6rentes, la PVI perd sa sup6riorit6 sur la CH aqueuse ~ 0,5 % (13). Le tableau III illustre les niveaux de r6sistance aux antiseptiques retrouv6s dans deux publications (14, 15). Ni les ent6-
T A B L E A U I : Concentration minimale bact6ricide (CMB) des antiseptiques CMB des antiseptiques* (concentration d'utilisation) PVI 10 % : 0,05 % (produit ~ utiliser pur) CH aqueuse 20 % : 2 % (0,02 %)
PVI 10 % : 0,25 % (produit ~ utiliser pur) CH aqueuse 20 % : 0,25 % (0,02 %) CH alcoolique 0,5 % : 10 % (produit ~ utiliser pur) CH/AQ/alcool*** : 10 % (produit ~ utiliser pur)
Bact6ries
M6thodologie
R6f~rences
3 Pseudomonas aeruginosa cepacia** pickettii
Norme AFNOR NF T 72-151 (sans mati6res interf6rentes)
d'apr6s Chantefort (11)
4 souches hospitali6res
Norme AFNOR NF T 72-150 ou 72-151 (sans matibres inteff6rentes)
Luu Duc (12)
S. epidermidis Corynebacterium JK P. aeruginosa** E. aerogenes**
* La valeur donn~e est celle retrouvde pour la bact6rie ayant la CMB la plus 61ev6e. ** Bactdrie ayant la CMB la plus 6lev6e. *** Produit as sociant l a CH, un ammonium quaternaire et de 1'alcool.
828
T A B L E A U II : Vitesse de bact6ricidie des antiseptiques
Bact6ries test6es 13 souches hospitalibres :
M6thodologie
Vitesse de bact6ricidie
R6f6rences
Suspension
Sans mati6res interf6rentes :
Kobayashi (13)
Concentrations en principe actif PVI 0 , 1 % CH 0,5 %
• PVI 0 , 1 % : - < I r o n • CH aqueuse 0,5 % : de 5 h > 60 mn
Mati6res interf6rentes : 2 % d'extrait de levure
Avec mati~res interf6rentes : • PVI 0 , 1 % : > 6 0 m n • CH aqueuse 0,5 % : > 60 mn
Concentrations en principe actif PVI 0,05 % CH 0,05 %
Sans matibres interf6rentes • PVI 0,05 % : 20 secondes
S. aureus m6ti R
12 souches hospitali6res : 6 S. aureus m6ti R 6 S. aureus m6ti S
Yasuda (14)
• CH aqueuse 0,05 % : 2 mn ~ 30 inn
T A B L E A U III : Taux de r6sistance des bact6ries aux antiseptiques
Bact6ries test6es 472 ent6robact6ries hospitalibres
M6thode et d6finition de la r6sistance
Taux de r6sistance n (%)
R6f6rences
Microm6thode adapt6e de la norme A F N O R NF T 72-150
• PVI 10 % : 0/472 (0 %) • CH aqueuse 5 % : 86/472 (18,2 %)
Girardo (15)
Test en suspension quantitative
• PVI 10 % : 0/33 (0 %)
McLure
Nombre de souches pour lesquelles le facteur de r6duction logarithmique est < ?~5 log en 30 secondes
• CH aqueuse 4 % ou 20 % : 3/33 (9 %)
(16)
Nombre de souches ayant une CMB sup6rieure de plus d'une dilution ~t la CMB la plus 61ev6e d'une souche de r6f6rence 33 souches de S. aureus m6ti R
robact6ries, ni les Staphylococcus aureus (S. aureus) r6sisrants ~t la m6thicilline (SARM) ne sont r6sistants ~ la PVI 10 %, alors que 18,2 % des entdrobact6ries (essentiellement Proteus sp.) sont rdsistants ~ la CH aqueuse 5 % (15). En tesrant 33 souches de SARM, McLure (16) en a retrouv6 3 rdsistantes g la CH alors qu'aucune ne r6siste ~ la PVI. Pour Yasuda (13), S. aureus (12 souches 6tudi6es), qu'il soit sensible ou r6sistant ~ la mdthicilline est rdsistant h la CH aqueuse 4 %.
groupe CH alcoolique (1,6 % versus 3,9 %). L'dtude randomis6e de Mimoz (9) a compar6 la PVI 10 % ~ l'antiseptique contenant 3 principes actifs dont la CH ~t 0,25 %; l'incidence des infections de cathdters 6tait significativement infdrieure (6 %0 versus 16 %o) quand la pr6paration cutande 6tait effectu6e ~ 1' aide de 1' antiseptique ~t base de CH ~t 0,25 %. DISCUSSION Les 6tudes in vitro
Les ~tudes in vivo
Le tableau IV pr6sente les 6tudes randomis6es (7-10, 17) comparant la PVI 10 % ~t des antiseptiques ~t base de CH pour la prdvention des infections de cath6ter. Si l'on compare l'efficacit6 de la PVI 10 % et la CH aqueuse ~ 2 % (7, 10), le taux de colonisation des cathdters est significativement plus 61ev6 dans le groupe P V I 10 % que dans le groupe CH aqueuse 2 %. Deux 6tudes (8, 15) ont compar6 la PVI 10 % ~t la CH alcoolique 0,5 %. Seuls, les r6sultats obtenus par Meffre (8) sur les cathdters p6riph6riques montrent une diff6rence significative sur le tanx de colonisation en faveur du 829
Ces 6tudes sont difficiles ?acomparer car leur protocole exp6rimental diff6re : concentrations et formulations des antiseptiques, souches bactdriennes test6es, temps de contact, concentration de l'inoculum de ddpart, niveau de rdduction bactdrienne et param&res d' activit6 (concentration ou vitesse de bactdricidie ou taux de r6sistance). On peut retenir qu'en l'absence de mati6res interfdrentes, les 6mdes in vitro sont en faveur d'une meilleure activit6 de la PVI ~ 10 % par rapport la CH aqueuse; en pr6sence de mati~res interfdrentes, les deux produits paraissent 6quivalents (13); ceci confirme que l'61imination des mati6res organiques prdsentes sur la peau
TABLEAU IV : Comparaison de l'efficacit6 de la PVI et de la CH au cours d'6tudes randomis6es
R6sultats/Antiseptiques
Cath4ters (hombre et types)
Pr6paration peau
Diagnostic
R6f
Taux de colonisation PVI 10 % : 9,3 % CH aqueuse 2 % : 2,3 % p = 0,004
441 cath4ters centraux
Antisepsie sans nettoyage
Culture des cath4ters par m6thode de Maki
(7)
Taux de colonisation PVI 10 % : 9 % CH aqueuse 2 % : 2 % p < 0,005
336 cath4ters centraux
Non prdcis6e
Culture des cath4ters par mdthode de Maki
(10)
Taux de colonisation PVI 10 % : 20 % CH alcoolique : 17 % NS
230 cath6ters veineux centraux
Non pr6cis4e
Culture des cath4ters par m4thode de Brun-Buisson
(17)
Taux de colonisation PVI 10 % : 3,9 % CH alcoolique : 1,6 % p = 0,02
1 138 cath6ters veineux p6riph4riques
4 temps lavage, ringage, s4chage, antisepsie
Culture des cathdters par m6thodes de Maki ou Brun-Buisson
(8)
Taux d'infection/1 O00 jc* PVI 10 % : 19 %o Biseptine ® : 5 %o p = 0,05
315 cath6ters centraux
Antisepsie sans nettoyage
Crit6res cliniques Culture des cath6ters par m6thode de Brun-Buisson
(9)
*jc : journ6es-cath4ter. est une 6tape essentielle pour permettre la pleine efficacit6 de l'antiseptique utilis4. La CH alcoolique est moins 6tudi6e mais Luu Duc (12) trouve une marge de s6curit6 importante entre la CMB et la concentration d'utilisation. Les 6tudes in vitro n'incitent donc pas h recommander l'utilisation exclusive de CH aqueuse pour les soins de cath6ter. Les 6tudes in vitro pr6sentent plusieurs limites : elles ne reproduisent pas les conditions r6elles d'utilisation des antiseptiques; les concentrations test6es ne correspondent pas celles des produits disponibles sur le march6 : la CH aqueuse 0,05 % g6n6ralement utilis4e en France n'est mentionn6e que par Yasuda (14). Aussi, il parait indispensable de prendre en compte les r6sultats des 6tudes 4valuant in vivo l'efficacit6 des antiseptiques.
les cath6ters centraux (17) ne montre pas de diffdrence significative, mais les niveaux de colonisation sont assez 61ev6s : 17 ~ 20 % contre 13 % dans la litt4rature (2). Une limite importante Pour interprdter les r6sultats en mati6re d'efficacit6 des antiseptiques tient au fait que la pr6paration de la peau n'est, soit pas prdcis4e (10, 17), soit non conforme (7, 9) aux recommandations officielles fran~aises (6) : nettoyage, tin, age, s6chage, antisepsie. De plus, certaines 6tudes ont inclus ~ la fois des cath6ters artdriels et veineux pour lesquels les risques infectieux ne sont pas 6quivalents. Malgr4 ces r6serves m6thodologiques, on retient que 4 6tudes sur 5 sont en faveur d'une plus grande efficacit6 des antiseptiques base de CH pour pr6venir les infections de cath6ter. Discordance entre les r6sultats observ6s in vitro et in vivo
Les 6tudes d'efficacit6 in vivo Les 6tudes publi6es sont encore peu nombreuses. Elles diff6rent par la formule de 1' antiseptique h base de chlorhexidine, la pr6paration de la peau avant pose du cath6ter, le type de cath6ter, le recrutement des patients (patients de r6animation ou patients chirurgicaux), la m6thode de diagnostic (Maki ou Brun-Buisson) et l'indicateur 6valu6 (taux de colonisation, taux d'infection). Leurs r6sultats ne sont donc pas strictement comparables. Quatre 6tudes sur cinq montrent une sup6riorit6 des antiseptiques ~ base de CH par rapport ~ la PVI 10 %; trois concernent les cath6ters centraux (7, 9, 10) et une les cath6ters p6riph6riques (8). La cinqui6me 6tude sur 830
Les 4tudes in vitro et les 6tudes in vivo donnent des r6sultats apparemment discordants. La pr6sence constante de mati~res protdiques sur la peau, ainsi que 1' antisepsie de la peau souVent faite en un seul temps (7, 9), avec absence de nettoyage, sont deux des raisons pouvant expliquer la sup6riorit4 des antiseptiques ~ base de CH sur la PVI 10 % dans ces 6tudes. En effet, les 6tudes in vitro montrent que l'activit6 bact6ricide de la PVI semble plus inhibde par les prot4ines que celle de la CH aqueuse. L'absence de nettoyage cutan6 joue surtout en d6faveur de la PVI plus inactivde par les mati~res organiques et pourrait expliquer les taux de colonisation plus 61ev4s dans ce groupe.
Dans l'6tude de Meffre (8), oh la prdparation cutande est conforme anx bonnes pratiques, la supdriorit6 de la CH alcoolique 0,5 % reste significative mais avec une amplitude moins importante que darts les autres 6tudes et des taux de colonisation plus faibles. Ce r6sultat tend ?~prouver que la pr6paration cutan6e en quatre temps ne rend pas strictement 6quivalentes la PVI 10 % et la CH alcoolique 0,5 %. Dans une 6tude prospective non randomis6e de type avant-apr6s (18), Garland obtient des r6sultats similaires avec des cathdters p6riph6riques placds chez des prdmaturds (groupe PVI : 9,3 % versus groupe CH alcoolique : 4,7 %; p = 0,01), et ce d~s que la dur6e de cath6terisme d6passe 24 heures. La plus grande r6manence de la CH par fixation de r6sidus sur la pean pourrait expliquer cette meilleure efficacit6 (19). Les rdsultats de ces 6tudes, r6alis6es sur des cath6ters p6riph6fiques, mdriteraient d'atre confirm6s par une 6tude portant sur les cath6ters centraux. I1 serait 6galement intdressant de cornparer ces r6sultats ~ ceux obtenus avec la PVI alcoolique disponible dans certains pays afin d'dvaluer la part de l'alcool dans ces meilleurs r6sultats. La pr6paration cutan6e en un seul temps est souvent pr6f6r6e car de rdalisation plus facile et plus rapide; le protocole 4 temps, plus complexe car n6cessitant l'emploi de plusieurs produits (savon antiseptique, eau st6rile et solution antiseptique), peut induire une moins bonne observance. C'est pourquoi un antiseptique suffisamment d6tergent pour 61iminer les mati6res organiques et exercer une action antiseptique pourrait constituer une r6ponse aux exigences de prdvention et de simplification des modes op6ratoires en permettant de r6aliser
SUMMARY
les deux actions avec un seul produit. C'est ce que tend montrer l'6tude de Mimoz (9); elle aurait 6t6 plus convaincante si les 2 antiseptiques avaient 6t6 appliqu6s en respectant la sdquence en 4 temps.
CONCLUSION I1 apparait souhaitable de pr6ciser sur un grand nombre de souches l'activit6 des antiseptiques sur les bactdries multirdsistantes hospitaliares en 6tudiant des concentrations et des temps de contact correspondant anx conditions rdelles d'utilisation. Bien que plusieurs travaux cliniques soient en faveur de la supdriorit6 de l'antisepsie ?~la CH (en particulier alcoolique), leur synth6se ne permet pas de ddterminer avec certitude le meilleur antiseptique utilisable pour la pose et l'entretien des cath6ters intravasculaires. I1 apparait essentiel de respecter une pr6paration cutan6e en plusieurs temps incluant un nettoyage afin de minimiser l'inactivation des mol6cules antiseptiques par les mati~res organiques. La simplification des procddures apportde par un seul produit, h la fois antiseptique et d6tergent, utilisable h la fois pour le nettoyage et l'antisepsie parait une voie int6ressante car serait ?a m~me d'am61iorer l'observance des recommandations et renforcer l'efficacit6 des mesures de pr6vention. Des essais cliniques contr61ant le maximum de param~tres, portant surtout sur les cath6ters veineux centraux, int6grant syst6matiquement une phase de nettoyage, sont encore n6cessaires pour prouver de fagon irrdfutable si des antiseptiques ~ base de CH permettent d'obtenir des rdductions rdellement intdressantes des taux de colonisation et surtout d'infection.
CHLORHEXIDINE OR POVIDONE IODINE FOR INTRAVASCULAR CATHETER MAINTENANCE: A BIBLIOGRAPHICAL REVIEW
Several randomized trials have suggested that povidone iodine was more efficient than chlorhexidine to prevent catheter related infections. These clinical studies were analyzed and the results were compared with the in vitro antiseptic activity tests. A few in vitro studies have compared chlorhexidine and povidone iodine with the same method. In vitro, in clean condition, povidone iodine is more effective than chlorhexidine, demonstrating a wider spectrum of activities and a smaller killing time. In dirty condition when organic matter is present, povidone iodine shows significantly lower bactericidal activity. According to in vitro studies, aqueous chlorhexidine does not seems safe enough for catheter maintenance. The authors analyzed 5 randomized trials: 4 of them demonstrated that chlorhexidine was more efficient than povidone iodine. These in vitro and in vivo results are different; the reasons may be that povidone iodine demonstrated a poor activity when organic matter was present and that in the 4 trials with positive results for chlorhexidine, skin, prior to disinfection, was not always cleaned; the remaining activity of chlorhexidine was previously described and may explain this result. Because in vitro and in vivo studies are strongly divergent, further investigations must be made on the efficacy of disinfectants in preventing catheter related infection. Key-words: Infection - Antiseptic - Prevention - Catheter related infection.
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COMMUNIQUE
M r d M a l Infect. 1997 ; 27 : 832
O.N.E.R.B.A. Bureau 1997-1999 : Prrsident : C.J. Soussy, CHU Crrteil - Secrrtaire Grnrral : J.C. Ghnassia, CH Versailles Vice-Prrsident : P. Choutet, CHU Tours - Secrrtaire Grnrral Adjoint : J.P. Lafont, I N R A Nouzilly Trrsorier • H. Drugeon, CHU Nantes. Un Observatoire National de l'Epiddmiologie de la Rrsistance Bactdrienne aux Antibiotiques a 6t6 officiellement constitu6 en juin 1997, sous forme d'Association loi 1901. Les principaux objectifs de l'Observatoire consistent a : • rassembler les informations disponibles concernant l'rvolution des rrsistances bactrriennes aux antibiotiques en France, les analyser, et les comparer ~t celles obtenues darts les pays 6trangers, • agir en conseiller pour amrliorer la qualit6 des informations et les conditions de leur recueil, • mettre en place des 6tudes destindes ~t recueillir des informations non disponibles, • foumir, h leur demande, aux Autoritds Sanitaires, Socirtds Savantes et professionnels de la santr, les informations concemant l'6volution des rrsistances bactrriennes aux antibiotiques. I1 s' agira, dans un premier temps, de frdrrer les diffrrents rrseaux qui effectuent drj~ des recueils d'informations concernant la rdsistance des bactrries aux antibiotiques, puis de proposer ultdrieurement des recueils complrmentaires d'informations concernant des thbmes jugds prioritaires ou prrsentant un intrrat collectif de Sant6 Publique. Outre les bactdriologistes hospitaliers, privds, ou d'instituts de recherche, cette association rrunit aussi des rranimateurs, des hygidnistes, des infectiologues ainsi qu'un reprrsentant pour chacune des institutions suivantes : Institut Pasteur, Socirt6 de Pathologie Infectieuse de Langue Fran~aise, Socirt6 Fran~aise de Microbiologie et Rrseau National de Sant6 Publique. Le Conseil d'Administration de 1'Association proc~de et nomme un Conseil Scientifique. I1 statue sur les demandes d'adhrsion ~t l'Association qui nrcessitent le parrainage de deux membres actifs, 1' adhrsion aux objectifs ainsi que le respect d'une charte d'dthique. Un point presse sera fait en d6cembre prochain. Le Conseil d' Administration de L ' O N E R B A
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