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Chylothorax spontané bilatéral révélant une tuberculose ganglionnaire médiastinale et abdominale
Modele +
ARTICLE IN PRESS
PNEUMO-394; No. of Pages 4
Revue de Pneumologie clinique (2013) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
CAS CLINIQUE
Chylothorax spontané bilatéral révélant une tuberculose ganglionnaire médiastinale et abdominale Spontaneous bilateral chylothorax revealing a mediastinal and abdominal lymph node tuberculosis M.M. El Hammoumi a,∗,c, G. Drissi b,c, A. Achir d, A. Benchekroun b,c, E.H. Kabiri a,c, A. Benosman d a
Service de chirurgie thoracique, hôpital militaire d’instruction Mohammed V, université Mohammed-V Souissi, Rabat, Maroc b Service des urgences portes chirurgicales, hôpital Avicenne/CHU Ibn-Sina, université Mohammed-V Souissi, Rabat, Maroc c Centre d’étude doctorale (CEDOC) des sciences de la vie et de la santé, faculté de médecine et de pharmacie, Rabat, Maroc d Service de chirurgie thoracique, hôpital Avicenne/CHU Ibn-Sina, université Mohammed-V Souissi, Rabat, Maroc
MOTS CLÉS Chylothorax ; Tuberculose ; Canal thoracique
KEYWORDS Chylothorax; Tuberculosis; Thoracic duct
∗
Résumé Le chylothorax spontané est une entité rare, la tuberculose ganglionnaire en est une étiologie exceptionnelle. Nous rapportons une observation exceptionnelle d’un patient porteur d’une tuberculose ganglionnaire abdominale et médiastinale révélée par un chylothorax spontané bilatéral qui répond rapidement au traitement médical symptomatique et aux antibacillaires. © 2013 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.
Summary Spontaneous chylothorax is a rare condition, lymph node tuberculosis is an exceptional etiology of chylothorax, we report an exceptional case of a patient with mediastinal and abdominal lymph node tuberculosis presenting with spontaneous bilateral chylothorax treated successfully by symptomatic medical treatment and antibacillary. © 2013 Published by Elsevier Masson SAS.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M.M. El Hammoumi).
0761-8417/$ — see front matter © 2013 Publi´ e par Elsevier Masson SAS. http://dx.doi.org/10.1016/j.pneumo.2013.06.005
Pour citer cet article : El Hammoumi MM, et al. Chylothorax spontané bilatéral révélant une tuberculose ganglionnaire médiastinale et abdominale. Rev Pneumol Clin (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.pneumo.2013.06.005
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2
M.M. El Hammoumi et al.
Introduction Le chylothorax est une fuite de liquide lymphatique riche en triglycérides et pauvre en cholestérol dans la cavité pleurale avec des conséquences graves sur l’état nutritionnel du patient. Les étiologies traumatiques et tumorales du chylothorax avec lésion du canal thoracique sont les plus fréquentes. Les causes sont traumatiques (lors d’une chirurgie cardio-thoracique par exemple) ou tumorales, ou diverses comprenant une thrombose de la veine cave supérieure ou sous-clavière, la lymphangiomyomatose pulmonaire, la filariose, le sarcome de Kaposi dans l’immunodéficience acquise (SIDA), l’insuffisance cardiaque sévère, l’amylose, la sarcoïdose, la maladie de Behc ¸et, la tuberculose (TB) et autres étiologies [1]. Sinon en absence de toute cause retrouvée, il est dit idiopathique. La symptomatologie clinique de chylothorax dépend de la rapidité de constitution de l’épanchement avec risque d’hypovolémie et de détresse respiratoire, ou immunodépression en raison de la perte d’immunoglobulines et des lymphocytes dans le chyle [2,3]. Le chylothorax spontané (CS) bilatéral secondaire à une tuberculose ganglionnaire chez un sujet immunocompétent est extrêmement rare comme dans le cas que nous présentons.
Observation Il s’agit d’un patient âgé de 26 ans porteur d’une dérivation ventriculo-péritonéale pour hydrocéphalie sur méningoencéphalite tuberculeuse en 2007, et qui présentait depuis 2 mois une toux productive avec dyspnée progressive, fièvre nocturne et altération de l’état général. À l’examen clinique, le patient était stable avec tension artérielle à 110/65 mmHg, tachypnée à 29c/min, saturation de l’hémoglobine en O2 à 90 % en air ambiant, avec un syndrome d’épanchement pleural de l’hémichamp thoracique droit et basal gauche, un œdème inflammatoire de la jambe gauche et une adénopathie (ADP) centimétrique crurale satellite. La radiographie et la TDM thoraciques (Fig. 1) ont confirmé
Figure 2.
TDM thoracique C+ montrant des ADP médiastinales.
le diagnostic d’épanchement pleural bilatéral très abondant à droite et minime à gauche, associé à un trouble ventilatoire passif du lobe inférieur droit avec présence d’ADP médiastinales compressives. En urgence, une ponction drainage pleural droit a permis l’extraction de 1800 cc de liquide laiteux Rivalta positif riche en glucose (3,65 g/L) et en triglycérides (20,8 g/L). Le diagnostic de chylothorax bilatéral fut porté. L’examen bactériologique et les cultures du liquide pleural ont été négatifs. Un complément de TDM thoracique (Fig. 2) et abdomino-pelvien a objectivé une coulée d’adénopathies médiastinales, rétro-crurales, et cœlio-mésentériques avec, au niveau pelvien, la présence d’une thrombose veineuse des vaisseaux iliaques internes et externes et des fémorales gauches. L’écho-Doppler des membres inférieurs a confirmé la thrombose veineuse profonde de la jambe gauche. Le bilan biologique a révélé une hyperleucocytose à 19 000/mm3 , une anémie microcytaire à 10,5 g/dL, des D-Dimères négatifs, une recherche de BK dans les crachats et une sérologie VIH négatives. Le traitement anticoagulant a été démarré avec amélioration partielle de la jambe gauche. Une biopsie exérèse du ganglion crural a diagnostiqué une tuberculose ganglionnaire caséo-folliculaire à l’examen histologique, nécessitant un traitement anti-bacillaire associant l’isoniazide, la rifampicine, l’éthambutol et la pyrazinamide pour deux mois puis l’isoniazide et rifampicine pour 4 mois. La surveillance du drain après traitement anti-bacillaire et régime oral sans graisse a montré une diminution du débit de chyle jusqu’à disparition à j +11 du drainage. L’évolution clinique et radiologique a été favorable jusqu’à nos jours (recul de 9 mois).
Discussion
Figure 1. dance.
Aspect radiographique d’une pleurésie de grande abon-
La littérature médicale franc ¸aise et anglaise n’a que très rarement décrit les formes bilatérales de CS associées à une tuberculose pulmonaire, bronchique [4], pleurale [5] ou généralisée [6] sous forme de quelques cas cliniques. À notre connaissance la tuberculose ganglionnaire généralisée de l’étage abdomino-pelvien et thoracique est très exceptionnellement rapporté comme cause d’une forme bilatérale de CS. Nous avons utilisé la terminologie MeSH avec comme mots clés (chylothorax) AND (« Tuberculose » OR
Pour citer cet article : El Hammoumi MM, et al. Chylothorax spontané bilatéral révélant une tuberculose ganglionnaire médiastinale et abdominale. Rev Pneumol Clin (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.pneumo.2013.06.005
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Chylothorax spontané bilatéral révélant une tuberculose ganglionnaire « tuberculosis » OR « tuberculous » OR « tuberculeux ») pour ne trouver que quelques très rares cas cliniques (moins de 5). À la différence du patient immunodéprimé chez lequel la tuberculose, comme « infection opportuniste » ou réveillée par un traitement antirétroviral au décours de ce qu’on appelle « un syndrome inflammatoire associé à la reconstitution immunitaire » [7,8], est rapidement diagnostiquée vu la fréquence de la co-infection VIH-tuberculose et l’attention particulière accordée par les spécialistes, la tuberculose ganglionnaire surtout profonde est souvent méconnue chez le sujet immunocompétent et donc le retard diagnostique est garant d’une forme compliquée. La survenue d’une fuite chyleuse dans la cavité pleurale ou péritonéale a été, bien que très rarement, déjà rapportée chez les sujets séropositifs au VIH : les mécanismes explicatifs avancés sont dans le cadre d’une compression par les ganglions tuberculeux ou d’un envahissement du canal thoracique par un sarcome de Kaposi [9]. Chez le sujet immunocompétent et en dehors de tout contexte néoplasique, le seul mécanisme pouvant expliquer la survenue d’un CS est la compression ganglionnaire des trajets lymphatiques, sans pour autant pouvoir prouver la relation de causalité. Un seul auteur a pu rapporter l’isolement du BK dans un liquide chyleux pleural en l’absence de toute masse ou hypertrophie ganglionnaire chez un patient suivi pour pancréatite chronique évoquant ainsi une tuberculose du canal thoracique [10]. Dans notre cas, le diagnostic de CS post-tuberculeux a été basé sur un faisceau d’arguments cliniques notamment les antécédents infectieux du patient, radiologiques mais la confirmation biologique et histologique ont été la clé du diagnostic. Cependant nous n’avons pas fait de lymphangiographie qui permet de déterminer le niveau de la fuite chyleuse pour mieux décider du traitement adéquat [11,12]. La pathogénie exacte pour le développement de chylothorax secondaire à une tuberculose reste controversée. Selon Grobbelaar et al., l’effet compressif des adénopathies tuberculeuses sur le canal thoracique et la reperméabilisation du système lymphatique collatéral permettent d’expliquer le passage de chyle en intrapleural [13], théorie qui explique parfaitement la pathogénie du CS chez notre patient, décrite par d’autres auteurs [14]. Un autre argument étayant cette hypothèse est la survenue chez le même patient d’une thrombose veineuse profonde par stase sanguine en faveur d’une compression continue exercée par ces ganglions. Le traitement du CS post-tuberculeux reste d’abord médical symptomatique en associant le régime diététique et l’évacuation pleurale pour apprécier le degré de la fuite chyleuse et surtout étiologique par des anti-bacillaires pour assurer une levée progressive de la compression lymphatique en cas de réponse au traitement. La sandostatine pour une durée de 7 jours peut réduire la production de chyle [15]. Le recours à une pleurodèse par thoracoscopie et talcage ou la ligature sélective du canal thoracique peut être envisagée après un délai de 7 à 14 jours [16] voire même un mois [17] ou en cas de débit de chyle important et intarissable ou échec du traitement médical. La plupart des auteurs rapportent une disparition du chylothorax au bout de quelques semaines (trois semaines en moyenne) [5,7].
3
La particularité de notre observation est la rapidité de la disparition du chylothorax (8 jours) après introduction des anti-bacillaires (vu que l’examen histologique a nécessité 3 jours) et l’association à une thrombose veineuse étayant la théorie de compression.
Conclusion Ce cas illustre la grande diversité des manifestations cliniques d’une tuberculose ganglionnaire entre autres le chylothorax spontané, dont les conséquences sont surtout respiratoires et nutritionnelles justifiant une prise en charge précoce et adaptée. Le drainage pleural et les mesures diététiques sont souvent suffisantes mais en cas d’échec, la chirurgie ne doit être retardée.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Références [1] Johsman W. Chylothorax brief review of literature: report of 3 nontraumatic cases. Ann Int Med 1944;21:669. [2] Orange JS, Geha RS, Bonilla FA. Acute chylothorax in children: selective retention of memory T cells and natural killer cells. J Pediatr 2003;143:243—9. [3] Wasmuth-Pietzuch A, Hansmann M, Bartmann P, Heep A. Congenital chylothorax: lymphopenia and high risk of neonatal infections. Acta Paediatr 2004;93:220—4. [4] Cakir E, Gocmen B, Uyan ZS, Oktem S, Kiyan G, Karakoc F, et al. An unusual case of chylothorax complicating childhood tuberculosis. Pediatr Pulmonol 2008;43:611—4. [5] Kant S, Verma SK, Anand SC, Prasad R, Verma RK. Development of bilateral chylothorax in a younger female secondary to tuberculosis. Lung India 2011;28:56—9. [6] Tan KL, Lim LC, Hsu AA, Eng P, Ong YY. Chylothorax: case report and review of literature. Ann Acad Med Singapore 1997;26:225—8. [7] Lin JN, Lai CH, Chen YH, Chang LL, Lee SS, Lin HH. Immune reconstitution inflammatory syndrome presenting as chylothorax in a patient with HIV and Mycobacterium tuberculosis coinfection: a case report. BMC Infect Dis 2010;10:321. [8] Rabie H, Lomp A, Goussard P, Nel E, Cotton M. Paradoxical tuberculosis associated immune reconstitution inflammatory syndrome presenting with chylous ascites and chylothorax in a HIV-1 infected child. J Trop Pediatr 2010;56:355—8. [9] Marais BJ, Pienaar J, Gie RP. Kaposi sarcoma with upper airway obstruction and bilateral chylothoraces. Pediatr Infect Dis J 2003;22:926—8. [10] Ananthan VS, Siva KK. A rare case of acid-fast bacilli in chylothorax. Lung India 2012;29:166—8. [11] Hashim SA, Roholt HB, Babayan VK, Van Itallie TB. Misdiagnosed as asthma. Chest 1997;111:1126—8. [12] Kushwaha RAS, Prasad R, Verma SK, Mehra S. Bilateral chylothorax secondary to acute lymphoblastic leukaemia (ALL). Indian J Med Paediatr Oncol 2007;28:42—3. [13] Grobbelaar M, Andronikou S, Goussard P, Theron S, Mapukata A, George R. Chylothorax as a complication of pulmonary tuberculosis in children. Pediatr Radiol 2008;38:224—6.
Pour citer cet article : El Hammoumi MM, et al. Chylothorax spontané bilatéral révélant une tuberculose ganglionnaire médiastinale et abdominale. Rev Pneumol Clin (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.pneumo.2013.06.005
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M.M. El Hammoumi et al.
[14] Karapolat S, Sanli A, Onen A. Chylothorax due to tuberculosis lymphadenopathy: report of a case. Surg Today 2008;38:938—41. [15] Ulíbarri JI, Sanz Y, Fuentes C, Mancha A, Aramendia M, Sánchez S. Reduction of lymphorrhagia from ruptured thoracic duct by somatostatin. Lancet 1990;336:258.
[16] Taylor JR, Ryu J, Colby TV, Raffin TA. Lymphangioleiomyomatosis: clinical course in 32 patients. Am Rev Respir Med 1990;323:1254—60. [17] Browse NL, Allen DR, Wilson NM. Management of chylothorax. Br J Surg 1997;84:1711—6.
Pour citer cet article : El Hammoumi MM, et al. Chylothorax spontané bilatéral révélant une tuberculose ganglionnaire médiastinale et abdominale. Rev Pneumol Clin (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.pneumo.2013.06.005
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PNEUMO-394; No. of Pages 4
Revue de Pneumologie clinique (2013) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur
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CAS CLINIQUE
Chylothorax spontané bilatéral révélant une tuberculose ganglionnaire médiastinale et abdominale Spontaneous bilateral chylothorax revealing a mediastinal and abdominal lymph node tuberculosis M.M. El Hammoumi a,∗,c, G. Drissi b,c, A. Achir d, A. Benchekroun b,c, E.H. Kabiri a,c, A. Benosman d a
Service de chirurgie thoracique, hôpital militaire d’instruction Mohammed V, université Mohammed-V Souissi, Rabat, Maroc b Service des urgences portes chirurgicales, hôpital Avicenne/CHU Ibn-Sina, université Mohammed-V Souissi, Rabat, Maroc c Centre d’étude doctorale (CEDOC) des sciences de la vie et de la santé, faculté de médecine et de pharmacie, Rabat, Maroc d Service de chirurgie thoracique, hôpital Avicenne/CHU Ibn-Sina, université Mohammed-V Souissi, Rabat, Maroc
MOTS CLÉS Chylothorax ; Tuberculose ; Canal thoracique
KEYWORDS Chylothorax; Tuberculosis; Thoracic duct
∗
Résumé Le chylothorax spontané est une entité rare, la tuberculose ganglionnaire en est une étiologie exceptionnelle. Nous rapportons une observation exceptionnelle d’un patient porteur d’une tuberculose ganglionnaire abdominale et médiastinale révélée par un chylothorax spontané bilatéral qui répond rapidement au traitement médical symptomatique et aux antibacillaires. © 2013 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.
Summary Spontaneous chylothorax is a rare condition, lymph node tuberculosis is an exceptional etiology of chylothorax, we report an exceptional case of a patient with mediastinal and abdominal lymph node tuberculosis presenting with spontaneous bilateral chylothorax treated successfully by symptomatic medical treatment and antibacillary. © 2013 Published by Elsevier Masson SAS.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M.M. El Hammoumi).
0761-8417/$ — see front matter © 2013 Publi´ e par Elsevier Masson SAS. http://dx.doi.org/10.1016/j.pneumo.2013.06.005
Pour citer cet article : El Hammoumi MM, et al. Chylothorax spontané bilatéral révélant une tuberculose ganglionnaire médiastinale et abdominale. Rev Pneumol Clin (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.pneumo.2013.06.005
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M.M. El Hammoumi et al.
Introduction Le chylothorax est une fuite de liquide lymphatique riche en triglycérides et pauvre en cholestérol dans la cavité pleurale avec des conséquences graves sur l’état nutritionnel du patient. Les étiologies traumatiques et tumorales du chylothorax avec lésion du canal thoracique sont les plus fréquentes. Les causes sont traumatiques (lors d’une chirurgie cardio-thoracique par exemple) ou tumorales, ou diverses comprenant une thrombose de la veine cave supérieure ou sous-clavière, la lymphangiomyomatose pulmonaire, la filariose, le sarcome de Kaposi dans l’immunodéficience acquise (SIDA), l’insuffisance cardiaque sévère, l’amylose, la sarcoïdose, la maladie de Behc ¸et, la tuberculose (TB) et autres étiologies [1]. Sinon en absence de toute cause retrouvée, il est dit idiopathique. La symptomatologie clinique de chylothorax dépend de la rapidité de constitution de l’épanchement avec risque d’hypovolémie et de détresse respiratoire, ou immunodépression en raison de la perte d’immunoglobulines et des lymphocytes dans le chyle [2,3]. Le chylothorax spontané (CS) bilatéral secondaire à une tuberculose ganglionnaire chez un sujet immunocompétent est extrêmement rare comme dans le cas que nous présentons.
Observation Il s’agit d’un patient âgé de 26 ans porteur d’une dérivation ventriculo-péritonéale pour hydrocéphalie sur méningoencéphalite tuberculeuse en 2007, et qui présentait depuis 2 mois une toux productive avec dyspnée progressive, fièvre nocturne et altération de l’état général. À l’examen clinique, le patient était stable avec tension artérielle à 110/65 mmHg, tachypnée à 29c/min, saturation de l’hémoglobine en O2 à 90 % en air ambiant, avec un syndrome d’épanchement pleural de l’hémichamp thoracique droit et basal gauche, un œdème inflammatoire de la jambe gauche et une adénopathie (ADP) centimétrique crurale satellite. La radiographie et la TDM thoraciques (Fig. 1) ont confirmé
Figure 2.
TDM thoracique C+ montrant des ADP médiastinales.
le diagnostic d’épanchement pleural bilatéral très abondant à droite et minime à gauche, associé à un trouble ventilatoire passif du lobe inférieur droit avec présence d’ADP médiastinales compressives. En urgence, une ponction drainage pleural droit a permis l’extraction de 1800 cc de liquide laiteux Rivalta positif riche en glucose (3,65 g/L) et en triglycérides (20,8 g/L). Le diagnostic de chylothorax bilatéral fut porté. L’examen bactériologique et les cultures du liquide pleural ont été négatifs. Un complément de TDM thoracique (Fig. 2) et abdomino-pelvien a objectivé une coulée d’adénopathies médiastinales, rétro-crurales, et cœlio-mésentériques avec, au niveau pelvien, la présence d’une thrombose veineuse des vaisseaux iliaques internes et externes et des fémorales gauches. L’écho-Doppler des membres inférieurs a confirmé la thrombose veineuse profonde de la jambe gauche. Le bilan biologique a révélé une hyperleucocytose à 19 000/mm3 , une anémie microcytaire à 10,5 g/dL, des D-Dimères négatifs, une recherche de BK dans les crachats et une sérologie VIH négatives. Le traitement anticoagulant a été démarré avec amélioration partielle de la jambe gauche. Une biopsie exérèse du ganglion crural a diagnostiqué une tuberculose ganglionnaire caséo-folliculaire à l’examen histologique, nécessitant un traitement anti-bacillaire associant l’isoniazide, la rifampicine, l’éthambutol et la pyrazinamide pour deux mois puis l’isoniazide et rifampicine pour 4 mois. La surveillance du drain après traitement anti-bacillaire et régime oral sans graisse a montré une diminution du débit de chyle jusqu’à disparition à j +11 du drainage. L’évolution clinique et radiologique a été favorable jusqu’à nos jours (recul de 9 mois).
Discussion
Figure 1. dance.
Aspect radiographique d’une pleurésie de grande abon-
La littérature médicale franc ¸aise et anglaise n’a que très rarement décrit les formes bilatérales de CS associées à une tuberculose pulmonaire, bronchique [4], pleurale [5] ou généralisée [6] sous forme de quelques cas cliniques. À notre connaissance la tuberculose ganglionnaire généralisée de l’étage abdomino-pelvien et thoracique est très exceptionnellement rapporté comme cause d’une forme bilatérale de CS. Nous avons utilisé la terminologie MeSH avec comme mots clés (chylothorax) AND (« Tuberculose » OR
Pour citer cet article : El Hammoumi MM, et al. Chylothorax spontané bilatéral révélant une tuberculose ganglionnaire médiastinale et abdominale. Rev Pneumol Clin (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.pneumo.2013.06.005
Modele + PNEUMO-394; No. of Pages 4
ARTICLE IN PRESS
Chylothorax spontané bilatéral révélant une tuberculose ganglionnaire « tuberculosis » OR « tuberculous » OR « tuberculeux ») pour ne trouver que quelques très rares cas cliniques (moins de 5). À la différence du patient immunodéprimé chez lequel la tuberculose, comme « infection opportuniste » ou réveillée par un traitement antirétroviral au décours de ce qu’on appelle « un syndrome inflammatoire associé à la reconstitution immunitaire » [7,8], est rapidement diagnostiquée vu la fréquence de la co-infection VIH-tuberculose et l’attention particulière accordée par les spécialistes, la tuberculose ganglionnaire surtout profonde est souvent méconnue chez le sujet immunocompétent et donc le retard diagnostique est garant d’une forme compliquée. La survenue d’une fuite chyleuse dans la cavité pleurale ou péritonéale a été, bien que très rarement, déjà rapportée chez les sujets séropositifs au VIH : les mécanismes explicatifs avancés sont dans le cadre d’une compression par les ganglions tuberculeux ou d’un envahissement du canal thoracique par un sarcome de Kaposi [9]. Chez le sujet immunocompétent et en dehors de tout contexte néoplasique, le seul mécanisme pouvant expliquer la survenue d’un CS est la compression ganglionnaire des trajets lymphatiques, sans pour autant pouvoir prouver la relation de causalité. Un seul auteur a pu rapporter l’isolement du BK dans un liquide chyleux pleural en l’absence de toute masse ou hypertrophie ganglionnaire chez un patient suivi pour pancréatite chronique évoquant ainsi une tuberculose du canal thoracique [10]. Dans notre cas, le diagnostic de CS post-tuberculeux a été basé sur un faisceau d’arguments cliniques notamment les antécédents infectieux du patient, radiologiques mais la confirmation biologique et histologique ont été la clé du diagnostic. Cependant nous n’avons pas fait de lymphangiographie qui permet de déterminer le niveau de la fuite chyleuse pour mieux décider du traitement adéquat [11,12]. La pathogénie exacte pour le développement de chylothorax secondaire à une tuberculose reste controversée. Selon Grobbelaar et al., l’effet compressif des adénopathies tuberculeuses sur le canal thoracique et la reperméabilisation du système lymphatique collatéral permettent d’expliquer le passage de chyle en intrapleural [13], théorie qui explique parfaitement la pathogénie du CS chez notre patient, décrite par d’autres auteurs [14]. Un autre argument étayant cette hypothèse est la survenue chez le même patient d’une thrombose veineuse profonde par stase sanguine en faveur d’une compression continue exercée par ces ganglions. Le traitement du CS post-tuberculeux reste d’abord médical symptomatique en associant le régime diététique et l’évacuation pleurale pour apprécier le degré de la fuite chyleuse et surtout étiologique par des anti-bacillaires pour assurer une levée progressive de la compression lymphatique en cas de réponse au traitement. La sandostatine pour une durée de 7 jours peut réduire la production de chyle [15]. Le recours à une pleurodèse par thoracoscopie et talcage ou la ligature sélective du canal thoracique peut être envisagée après un délai de 7 à 14 jours [16] voire même un mois [17] ou en cas de débit de chyle important et intarissable ou échec du traitement médical. La plupart des auteurs rapportent une disparition du chylothorax au bout de quelques semaines (trois semaines en moyenne) [5,7].
3
La particularité de notre observation est la rapidité de la disparition du chylothorax (8 jours) après introduction des anti-bacillaires (vu que l’examen histologique a nécessité 3 jours) et l’association à une thrombose veineuse étayant la théorie de compression.
Conclusion Ce cas illustre la grande diversité des manifestations cliniques d’une tuberculose ganglionnaire entre autres le chylothorax spontané, dont les conséquences sont surtout respiratoires et nutritionnelles justifiant une prise en charge précoce et adaptée. Le drainage pleural et les mesures diététiques sont souvent suffisantes mais en cas d’échec, la chirurgie ne doit être retardée.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Références [1] Johsman W. Chylothorax brief review of literature: report of 3 nontraumatic cases. Ann Int Med 1944;21:669. [2] Orange JS, Geha RS, Bonilla FA. Acute chylothorax in children: selective retention of memory T cells and natural killer cells. J Pediatr 2003;143:243—9. [3] Wasmuth-Pietzuch A, Hansmann M, Bartmann P, Heep A. Congenital chylothorax: lymphopenia and high risk of neonatal infections. Acta Paediatr 2004;93:220—4. [4] Cakir E, Gocmen B, Uyan ZS, Oktem S, Kiyan G, Karakoc F, et al. An unusual case of chylothorax complicating childhood tuberculosis. Pediatr Pulmonol 2008;43:611—4. [5] Kant S, Verma SK, Anand SC, Prasad R, Verma RK. Development of bilateral chylothorax in a younger female secondary to tuberculosis. Lung India 2011;28:56—9. [6] Tan KL, Lim LC, Hsu AA, Eng P, Ong YY. Chylothorax: case report and review of literature. Ann Acad Med Singapore 1997;26:225—8. [7] Lin JN, Lai CH, Chen YH, Chang LL, Lee SS, Lin HH. Immune reconstitution inflammatory syndrome presenting as chylothorax in a patient with HIV and Mycobacterium tuberculosis coinfection: a case report. BMC Infect Dis 2010;10:321. [8] Rabie H, Lomp A, Goussard P, Nel E, Cotton M. Paradoxical tuberculosis associated immune reconstitution inflammatory syndrome presenting with chylous ascites and chylothorax in a HIV-1 infected child. J Trop Pediatr 2010;56:355—8. [9] Marais BJ, Pienaar J, Gie RP. Kaposi sarcoma with upper airway obstruction and bilateral chylothoraces. Pediatr Infect Dis J 2003;22:926—8. [10] Ananthan VS, Siva KK. A rare case of acid-fast bacilli in chylothorax. Lung India 2012;29:166—8. [11] Hashim SA, Roholt HB, Babayan VK, Van Itallie TB. Misdiagnosed as asthma. Chest 1997;111:1126—8. [12] Kushwaha RAS, Prasad R, Verma SK, Mehra S. Bilateral chylothorax secondary to acute lymphoblastic leukaemia (ALL). Indian J Med Paediatr Oncol 2007;28:42—3. [13] Grobbelaar M, Andronikou S, Goussard P, Theron S, Mapukata A, George R. Chylothorax as a complication of pulmonary tuberculosis in children. Pediatr Radiol 2008;38:224—6.
Pour citer cet article : El Hammoumi MM, et al. Chylothorax spontané bilatéral révélant une tuberculose ganglionnaire médiastinale et abdominale. Rev Pneumol Clin (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.pneumo.2013.06.005
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M.M. El Hammoumi et al.
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Pour citer cet article : El Hammoumi MM, et al. Chylothorax spontané bilatéral révélant une tuberculose ganglionnaire médiastinale et abdominale. Rev Pneumol Clin (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.pneumo.2013.06.005