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Cicatrices cutáneas defectuosas
Enciclopedia Médico-Quiru´rgica – E – 45-012
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Cicatrices cutáneas defectuosas Resumen. – Las cicatrices cutáneas defectuosas o «viciosas» son cicatrices inestéticas que en ciertas ocasiones llevan a los pacientes a consultar al especialista. A diferencia de las cicatrices patológicas, no se caracterizan por ser evolutivas (estables), inflamatorias (hipertróficas, queloides) que precisen tratamiento médico, ni degenerativas (carcinoma). Existe una gran variedad semiológica de las cicatrices cutáneas defectuosas, que casi siempre requieren técnicas simples de reparación mediante plastias autólogas.
F Canizares JP Chavoin L Soubirac L Foucras S Fossat A Mojallal JL Grolleau
© 2004 Elsevier SAS, Parı´s. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: cicatrices, cicatrización, piel, cicatrices viciosas, plastias autólogas locales.
Introducción Las cicatrices cutáneas defectuosas (inestéticas o viciosas) son estables y constituyen esencialmente un defecto anatómico. A diferencia de las cicatrices patológicas (hipertróficas o queloides), no representan ninguna anomalía evolutiva. Tras recordar las características de la piel y la cicatrización, se revisarán detalladamente las numerosas formas clínicas y las posibilidades terapéuticas.
Piel y proceso de cicatrización PIEL
La piel es un órgano complejo que aísla y protege el organismo del medio exterior (fig. 1). Se divide clásicamente en tres capas, la epidermis, la dermis y la hipodermis (del exterior al interior). La epidermis, cuyo espesor medio es de 0,1 mm, está formada por cinco capas o estratos: estrato córneo, lúcido, granuloso, espinoso y basal (del exterior al interior). El estrato basal y el espinoso están constituidos por células vivas, germinativas, que permiten que la epidermis se renueve cada 27 días. Estas células migran progresivamente hacia la superficie para proporcionar células muertas en el estrato granuloso, lúcido y espinoso. La dermis está formada por dos capas: – la dermis papilar, que contiene: – células: fibroblastos, mastocitos, linfocitos, macrófagos, monocitos, polimorfonucleares, eosinófilos;
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La piel, marco complejo de la cicatrización.
– vasos capilares y linfáticos, terminaciones nerviosas y receptores; – la dermis reticular, que está constituida esencialmente por una trama de fibras de colágeno y de elastina. Los anexos epidérmicos son el folículo pilosebáceo y las glándulas sudoríparas; constituyen un depósito de células epidérmicas. La hipodermis o tejido celular subcutáneo contiene, además de elementos vasculonerviosos, lóbulos adiposos separados por haces fibrosos que unen la dermis reticular con los tejidos subyacentes. Las funciones principales de la piel son [5]:
François Canizares: Interne des Hôpitaux de Toulouse. Jean-Pierre Chavoin: Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service. Laurent Soubirac: Chef de clinique, assistant des Hôpitaux. Lionel Foucras: Chef de clinique, assistant des Hôpitaux. Sébastien Fossat: Interne des Hôpitaux des Armées. Ali Mojallal: Interne des Hôpitaux de Lyon. Jean-Louis Grolleau: Professeur des Universités, praticien hospitalier-adjoint. Service de chirurgie plastique et des brûlés, centre hospitalier universitaire Rangueil, 1, avenue Jean-Poulhès, 31403 Toulouse cedex 4, France.
– papel de barrera, de protección (mecánica y química) frente al medio exterior; – papel de intercambio térmico (vasomotricidad) y de información (sensibilidad); – papel de cubierta estética y funcional [7, 17].
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A, B. Maduración espontánea de las cicatrices a los 3 meses (cicatriz joven) y al año (cicatriz madura). C. Evolución de una cicatriz normal, de una cicatriz hipertrófica y de una cicatriz queloide.
" A2 Volumen de la regeneracion
" A1
" B2 CICATRIZACIÓN
Es un proceso elaborado y dinámico secundario a un traumatismo de la piel que produce una herida [30]. Se distinguen dos tipos de cicatrización [7, 20, 24].
¶ Cicatrización por primera intención Este tipo de cicatrización se realiza tras unir mediante sutura los márgenes de la herida, cuando ésta ya está limpia y cuando los márgenes no son contusos y están bien vascularizados. Esquemáticamente se diferencian tres fases. La cicatrización inicial se produce durante los 15 primeros días. Tras unir perfectamente los dos márgenes de la herida, ésta se rellena rápidamente con sangre coagulada y exudado. A continuación el tejido de granulación coloniza el intersticio entre los bordes, formando un tejido fibroso compuesto fundamentalmente por colágeno y neovasos. La migración epidérmica disminuye al mínimo, pero se puede realizar a lo largo de los hilos de sutura (quistes de inclusión). La resistencia mecánica de la herida sólo es eficaz cuando han transcurrido varias semanas. Suelen ser suficientes 15 días para obtener la resistencia necesaria para retirar las suturas si la piel es gruesa (espalda, abdomen) y 4 días para la piel fina y que no está sometida a tensión (párpados). La remodelación y la maduración ocurren entre el decimoquinto día y el decimoctavo mes. El tejido conjuntivo que constituye la «cicatriz joven», caracterizado por el eritema y el edema dentro de la cicatriz, se remodela y madura. La cicatriz definitiva es madura, estable e indeleble (fig. 2).
Evolucion queloide
Evolucion hipertrofica
Normal 3
6
9
15
Tiempo en meses
21
* C
" B1 Se puede acelerar esta fase por diversos procedimientos: una fase de limpieza mecánica mediante escisión y saneamiento quirúrgico de la herida; limpieza enzimática mediante la aplicación de pomadas con enzimas proteolíticas; proteólisis microbiana por aplicación de apósitos grasos. Fase de granulación Se trata de una fase inflamatoria y constructiva que comienza pocas horas después del traumatismo. Se caracteriza por vasodilatación local y fenómenos celulares múltiples (esencialmente fibroblastos y miofibroblastos). El elemento clínico característico de esta fase es el tejido conjuntivo de granulación. Este tejido inflamatorio que rellena la pérdida de sustancia cutánea tiende a retraerse, de modo que se produce la concentración y aproximación de los bordes de la herida. Fase de epitelización Durante este período las células basales de la epidermis de los márgenes de la herida entran en una fase de actividad mitótica. Estas células migran a continuación de forma centrípeta para cubrir la granulación. La migración de una célula no puede superar 1 centímetro. Si se han podido conservar anexos epidérmicos con islotes epiteliales, la epitelización en «paraguas» se puede extender en la superficie de la granulación formando auténticas pastillas epidérmicas (epitelización centrífuga). Una granulación hipertrófica, o por el contrario atrófica, puede impedir que avance la fase de epitelización. La cicatrización por segunda intención puede dar lugar a cicatrices inestéticas, a veces patológicas.
¶ Cicatrización por segunda intención o cicatrización dirigida
Líneas de mínima tensión cutánea
Se produce cuando los márgenes de la herida se mantienen alejados, haya o no pérdida de sustancia cutánea. El proceso de cicatrización sigue entonces tres fases [28].
Las líneas de tensión cutánea corresponden a las líneas de menor distensibilidad de la piel. La dermis reticular está compuesta por una trama muy densa de fibras de colágeno y de elastina íntimamente entrelazadas y orientadas según las líneas de tensión cutánea (fig. 3) [27]. Las incisiones perpendiculares a estas líneas hacen que las suturas estén bajo tensión y comprometan la calidad final de la cicatriz.
Fase de limpieza química Es una fase catabólica en la que intervienen enzimas locales de origen microbiano y celular que producen una proteólisis local que licúa los restos necróticos. 2
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hipovascularización y, sobre todo, no existe la oclusión de las luces vasculares que parece caracterizar las cicatrices hipertróficas en regresión. Histológicamente persiste una zona de fibrosis dérmica sin elementos anexiales. Químicamente la concentración de glucosaminoglucanos es baja, con una proporción de agua reducida (aunque algo mayor que la que se encuentra en la piel normal); la cantidad de colágeno está algo elevada y es estable, mientras que la actividad de la colagenasa está reducida. La cantidad de histamina es equivalente a la de la piel normal [2, 19]. Desde el punto de vista inmunológico la cantidad de inmunoglobulinas G es ligeramente superior a la de la dermis normal. La alfa-1-antitripsina y la alfa-2macroglobulina están presentes, pero en escasa cuantía. Se puede decir que «una cicatriz normal es aquella que está organizada arquitectónicamente, es regular y cuya actividad metabólica está lentificada» (Nicoletis) [17].
Semiología de las cicatrices cutáneas defectuosas
* A 3
A. Líneas de menor tensión cutánea. B. Orientación de los husos de exéresis paralelos a las arrugas.
Las cicatrices defectuosas son un defecto anatómico cuya corrección es quirúrgica en la mayor parte de los casos [18]. No se ha realizado una auténtica clasificación en las revisiones de las publicaciones médicas. Proponemos clasificarlas en dos grupos: cicatrices defectuosas por defecto cicatricial y cicatrices defectuosas por mala evolución [31]. CICATRICES DEFECTUOSAS POR DEFECTO CICATRICIAL
Se deben a malas condiciones locales en caso de traumatismo o a imperfecciones en el cierre de la herida [31].
¶ Cicatriz desplazada La cicatriz desplazada es el resultado de un defecto cicatricial durante la reconstrucción geográfica de la herida. Existen dos variedades, dependiendo de si el desplazamiento es longitudinal o en profundidad [6].
* B Son preferibles las incisiones paralelas a las líneas de tensión cutánea; si no, se emplearán técnicas que permitan modificar la orientación de la cicatriz para mejorar su resultado estético [3, 10, 15].
Cicatriz normal, ideal
[16, 24]
Cualquier afectación cutánea de la piel que supere la dermis papilar produce una cicatriz visible. La cicatriz ideal es plana, regular, estrecha, lineal, flexible y elástica, se encuentra a la misma altura que las superficies adyacentes y es posible deprimirla o pinzarla con la misma facilidad que los tegumentos vecinos. No es dolorosa ni se adhiere al plano subyacente [6]. En la dermis la mayor parte de las fibras son paralelas y de tipo maduro (tipo I). Las fibras elásticas están presentes en mínima cantidad. En lo que a las células se refiere, no se encuentran miofibroblastos, los fibroblastos están en reposo y los mastocitos son escasos. La microvascularización se asemeja a la de la dermis normal, aunque su arquitectura es diferente: no se observa
Desplazamiento longitudinal Los dos márgenes están en el mismo plano pero se han desplazado longitudinalmente uno con respecto al otro. El ejemplo más común en el rostro es el desplazamiento del reborde labial, con rotura de la unión cutaneomucosa: se corrige mediante una plastia en Z (fig. 4) [10]. Lo mismo ocurre con el desplazamiento de la ceja, desapareciendo el arco normal roto por la cicatriz. No hay que rasurar la ceja, ya que el crecimiento del pelo es muy lento y la ceja proporciona una referencia indispensable para evitar el desplazamiento. Desplazamiento en profundidad Los dos márgenes de la herida no cicatrizan en el mismo plano; se produce entonces una deformidad en peldaño de escalera que afecta a la totalidad o a parte de la cicatriz. Sin duda, la causa más frecuente es la falta de precisión cuando se realiza la sutura primaria, o el distinto grosor de los bordes suturados, como ocurre en las plastias abdominales (fig. 5). El tratamiento consiste en la reparación total, despegando y realineando los márgenes dérmicos y sobre todo los hipodérmicos. 3
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* A
* A
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A. Cicatriz de labio con desplazamiento longitudinal. B. Plastia en Z.
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A. Cicatriz abdominal con desplazamiento en profundidad. B. Plastia abdominal de descenso y nivelación.
* B
* B 6
Cicatriz deprimida del rostro a los 3 meses (A) y al año (B).
* A ¶ Cicatriz deprimida Forma un surco de profundidad variable. A veces es poco perceptible con iluminación directa, aunque se hace muy evidente con iluminación rasante debido a la sombra que marca el surco. A la palpación, la cicatriz es flexible y se desliza sobre los planos subyacentes (fig. 6). Desde el punto de vista etiológico, pueden intervenir varios factores. Casi siempre se debe a la ausencia de tejidos subyacentes o a su reconstrucción deficiente, así como a la inversión de los márgenes cutáneos. Otras causas pueden ser la supuración, la cicatrización por segunda intención y a veces la pérdida isquémica del tejido graso subyacente [6, 10]. Desde el punto de vista terapéutico es necesaria la reintervención quirúrgica, prestando mucha atención para reconstruir adecuadamente, plano por plano, con ocultación de la zona cicatricial o eversión de los bordes. Se puede mejorar el resultado mediante inyección de tejido adiposo centrifugado según la técnica de Coleman.
¶ Cicatriz adherente Constituye el grado máximo de cicatriz deprimida fijada al plano subyacente musculoaponeurótico u óseo [10, 16, 17]. 4
* B La adherencia cicatricial puede ser permanente, sólo visible con el movimiento, o bien ser una adherencia subcutánea sin cicatriz. Cicatriz adherente permanente La cicatriz se fija al plano subyacente en reposo y durante los movimientos. Se debe a una adherencia fibrosa entre el plano cutáneo cicatricial y los planos profundos. Cicatriz adherente durante el movimiento [20] En ocasiones, en particular en el rostro, la cicatriz no está deprimida en el período de reposo, pero sí cuando el paciente gesticula; en este caso refleja la existencia de una adherencia profunda que fija la piel al plano muscular (fig. 7). La corrección quirúrgica se realiza por medio de una plastia que la oculte: esta técnica consiste en desepidermizar la cicatriz tras una incisión superficial en huso; posteriormente se incide en profundidad la dermis y la hipodermis hasta la aponeurosis, se despega ligeramente el plano subcutáneo y se aproximan los márgenes por encima de la zona cicatricial ocultada. El soporte y la eversión que se consiguen de este modo favorecen que la cicatriz recupere su nivel (fig. 8) [13].
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Cicatriz adherida durante el movimiento.
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" A3
" A1
" A4
" A2
" B1
" B2
" B3
" B4
" B5
" B6
8
A. Plastia para el enterramiento subcutáneo de la zona cicatricial desepidermizada. A1: cicatriz adherida; 1. epidermis; 2. dermis; 3. hipodermis; 4 . fascia; 5. músculo. A2: desepidermización de la zona cicatricial adherida. A3: despegamiento subcutáneo en ambas partes de la zona adherida que permanece. A4: sutura en dos planos de la piel sana por encima de la zona adherida que queda enterrada. B. Imágenes del procedimiento.
" B7 Adherencia o depresión sin cicatriz [6] En un traumatismo cerrado se puede producir también una depresión sin herida al deteriorarse durante el traumatismo inicial uno o varios planos subcutáneos (grasa, aponeurosis o músculo). Esto, agravado por la retracción debida al hematoma, puede producir una adherencia de la piel al músculo o al hueso por la fibrosis responsable de la depresión (fig. 9).
La corrección quirúrgica consiste en liberar las adherencias mediante sección transcutánea amplia, asociada o no a inyección de grasa según la técnica de Coleman.
¶ Cicatriz en «escalera» Está formada por una línea cicatricial alargada atravesada por varias líneas pequeñas perpendiculares a la primera. 5
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* A 10
Cicatriz en escalera acrómica.
A. Cicatrices deprimidas múltiples. B. Resultado tras despegamiento transcutáneo y llenado con grasa.
* B inmediata y minuciosa mediante cepillado puede limitar los retoques posteriores, que a menudo son inevitables [21]. Se trata de un cuerpo extraño pigmentado. Las más frecuentes son inclusiones de tierra o de alquitrán que ocurren en los accidentes en la vía pública, o las inclusiones de pólvora tras una explosión. El aspecto puede ser muy variable: si se trata de una cicatriz superficial por abrasión el tatuaje aparece en forma de siembra de manchas pequeñas azul negruzcas, ya sea en forma de estrías lineales o como zonas irregulares (fig. 11). La cicatriz tatuada requiere casi siempre un tratamiento quirúrgico. Hay que destacar que la intensidad y la densidad de la coloración sólo dan una impresión parcial de la profundidad del pigmento, que suele ser mayor de lo esperado.
Evidentemente se deben a una mala sutura inicial. Los errores más frecuentes son los puntos excesivamente amplios y demasiado apretados, con material excesivamente grueso, y a veces la eliminación demasiado tardía de los puntos (fig. 10) [11]. La corrección quirúrgica consiste en la exéresis en huso de toda la cicatriz o dejando la zona cicatricial desepidermizada (plastia para el enterramiento de la cicatriz) con suturas en dos planos y sutura intradérmica. Si la cicatriz es muy amplia se puede hacer una plastia en W múltiples.
¶ Cicatriz tatuada Se debe en realidad a la asociación de una herida con la inclusión simultánea de un pigmento exógeno. La limpieza
Se utiliza el láser de CO2 continuo con disparos a intervalos o láser «Q-switched» mediante impulsos para las formas superficiales, y escisiones-suturas finas para las formas profundas.
¶ Cicatriz con cuerpos extraños subyacentes Ocurren tras accidentes de tráfico con heridas producidas por el parabrisas o en accidentes domésticos. Los fragmentos de vidrio se toleran bien cuando son pequeños [6]. Una cápsula fibrosa densa los rodea. A veces son expulsados espontáneamente cuando son superficiales, y entonces pueden producir dolor espontáneo o dolor a la palpación. El tratamiento de estas cicatrices es la extirpación quirúrgica del cuerpo extraño, estrechamente envuelto por su cápsula fibrosa; la extracción puede resultar difícil si el cuerpo extraño es pequeño y profundo.
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* A 6
* B
Cicatrices tatuadas. A. Lineal. B. En zonas.
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Cicatriz lampiña.
Se diferencian dos situaciones: ensanchamiento primario o secundario [17]. Ensanchamiento primario Se debe a que la sutura cede a un hematoma e incluso a supuración. Tras la separación de los bordes se produce una cicatrización por segunda intención y por tanto por un ensanchamiento cicatricial. Ensanchamiento secundario Es el resultado:
13
Cicatriz ensanchada o dehiscente.
¶ Cicatriz lampiña Es la secuela de una herida en zona pilosa. Se encuentra en las cejas, en la barba en los varones, y sobre todo en el cuero cabelludo (fig. 12). Estrictamente hablando, no se trata de un defecto cicatricial, pero se puede mejorar este tipo de cicatrices mediante exéresis quirúrgica o dermopigmentación. La expansión con balón se reserva para aquellas que afectan a grandes superficies (quemaduras, arrancamiento accidental del cuero cabelludo). Los resultados de los microimplantes capilares son decepcionantes, ya que el tejido cicatricial está pobremente vascularizado.
¶ Pliegue cicatricial El pliegue cicatricial se debe a un exceso cutaneograso en uno o en los dos extremos de la cicatriz. Se corrige fácilmente mediante exéresis con prolongación de la cicatriz. CICATRICES DEFINITIVAS POR MALA EVOLUCIÓN CICATRICIAL
Reunimos en este apartado las cicatrices cuya evolución cicatricial ha sido desfavorable, ya sea en la cicatriz visible o en el tejido cicatricial subyacente, aunque no se trate de cicatrices patológicas y pese a que las suturas iniciales se hayan realizado correctamente.
¶ Cicatriz ensanchada o dehiscente Clínicamente tiene forma de huso ensanchado, caracterizado en su superficie por pequeñas vetas, como se aprecian en las estrías (fig. 13). Suele ser blanda a la palpación. Es algo más pálida que la piel circundante, aunque a veces tenga más color, ya sea por congestión, y entonces el eritema desaparece por vitropresión, ya sea por exceso de pigmentación, y en este caso persiste el color. En las regiones pilosas es muy visible y difícil de camuflar [31].
– de fuerzas extrínsecas; son fuerzas elásticas de distensión que se ejercen sobre un tejido conjuntivo inmaduro cuando existe una gran pérdida de sustancia cutánea y se ha cerrado mediante puntos de sutura con tensión; la tensión sobre los márgenes se ve favorecida por los movimientos del paciente cuando la herida se encuentra en una zona móvil; se puede prevenir inmovilizando por medio de una contención elástica y la interrupción de la actividad física, al menos la deportiva. La orientación de la herida con respecto a las líneas de mínima tensión sigue siendo esencial cuando es previsible; – de fuerzas intrínsecas; el proceso dinámico de la cicatrización provoca dentro de la cicatriz un edema que persiste durante toda la fase de maduración; este edema empuja los márgenes de la herida suturada y produce también el ensanchamiento de la herida; este es tanto más marcado cuanto más importante y prolongado sea el edema, en particular después de una larga fase de hipertrofia cicatricial que se puede prevenir mediante compresión elástica (presoterapia); – de la mala calidad de la dermis: pieles grasas, con acné, dishidrosis o hidrosadenitis; – de un tratamiento excesivo de una cicatriz queloide con inyecciones de corticoides. Desde el punto de vista histológico, este tipo de cicatriz está constituido por un tejido epitelial atroficodistrófico con adelgazamiento de la dermis y discreta fibrosis, con una extensión superior a la habitual [17]. La corrección de la cicatriz se realiza mediante exéresis simple en huso, con enterramiento y contención prolongada. En ocasiones es necesario modificar la orientación de la cicatriz mediante plastias en Z o en W en función de la orientación inicial.
¶ Cicatriz retráctil La retracción cicatricial es un fenómeno normal y constante [31] , aunque su intensidad varía. Se pueden diferenciar las cicatrices simples o planas y las cicatrices retráctiles en relieve o bridas [6]. En ambos casos, la cicatriz da lugar a una retracción lineal a lo largo de su eje, atrayendo los tegumentos hacia sus extremos. 7
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* A
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* B 14
* C
Cicatriz retráctil. A, B, C, D. Plastia en W múltiples.
* D Cicatrices retráctiles planas Las cicatrices retráctiles planas más representativas en el rostro son:
periférica, cuya retracción no está limitada, tiende a cerrar su curva. La hipertrofia central debida al edema crónico es el resultado de la estasis venosa y linfática en el seno de un colgajo mal drenado (fig. 16) [6, 31].
– las retracciones lineales simples sin atracción de un orificio;
El tratamiento es esencialmente preventivo, mediante presoterapia varias veces al día y perseverante.
– el ectropión, palpebral o labial, en el que las partes blandas no ofrecen ninguna resistencia a la retracción y sufren una eversión; – la atracción de la ceja y de las comisuras palpebrales o bucales.
El tratamiento curativo debe retomar los límites de la cicatriz y horizontalizarla o interrumpirla (W), a veces en varios tiempos para que no se reproduzcan las condiciones de estasis inicial (fig. 17). Se puede realizar el desengrasado del colgajo, aunque es insuficiente por sí solo [17].
Bridas cicatriciales con relieve
¶ Cicatriz discrómica
Son prominentes, con una línea de cresta fibrosa y dos vertientes. Se deben a:
Cicatriz parda
– incisiones o heridas perpendiculares a los pliegues de expresión de la cara (párpados, patas de gallo, surco nasogeniano); – incisiones o heridas perpendiculares a los pliegues de flexión del cuello y de los miembros; – incisiones cortas alrededor de orificios (epicanto, ombligo); – presencia de una vertiente distrófica (quemaduras, radioterapia). La corrección de esta cicatriz retráctil se realiza mediante una intervención quirúrgica que garantice la exéresis completa del tejido fibroso, o mejor aún su enterramiento tras desepidermización, y que modifique su orientación mediante una plastia local si fuera necesario (fig. 14). Sólo citamos las que se suelen utilizar: Z, W múltiples, Z múltiples, LLL, tridente... (fig. 15) [15, 20].
¶ Cicatriz en «U»
Puede tratarse de un depósito de hemosiderina, restos de hematoma o de melanina que han migrado en la dermis superficial (fig. 18A). Se encuentra sobre todo en pacientes que no son de raza blanca, aunque también se observa en pacientes con piel clara tras una exposición solar [17]. Esta discromía afecta la propia cicatriz o la zona circundante. A menudo mejora con el paso del tiempo. Se pueden encontrar en farmacias pomadas despigmentantes a base de hidroquinona y de corticoides, aunque su eficacia es desigual, así como ocurre con el láser «Q-switched». Cicatriz blanca o acrómica Es especialmente visible en pacientes con piel oscura. La única corrección posible es la reducción quirúrgica o la dermopigmentación, pero es difícil de ajustar (fig. 10). Cicatriz roja de aspecto inflamatorio
Se trata de una cicatriz retráctil muy curva que contrasta con el edema de los tegumentos situados en la concavidad.
Ocurre tras un período hipertrófico que se prolonga más de dos años durante la pubertad (fig. 18B)o bien durante el tratamiento hormonal con estrógenos tras la menopausia.
La causa de este tipo de cicatriz es una herida tangencial o una avulsión que levanta un colgajo cutáneo. Durante la cicatrización se producen dos fenómenos: la cicatriz
Si existen telangiectasias intracicatriciales finas se puede proponer el tratamiento mediante fotocoagulación (láser KTP o colorante por impulsos).
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* B
* A
* C
* D 15
Plastias autólogas locales A, D. En Z. B, E. En tridente. C. En rombo.
* E
Conclusión Se puede mejorar la prevención gracias a un mayor conocimiento de los fenómenos complejos de la cicatrización, a la identificación precisa de las diferentes cicatrices defectuosas, de los factores favorecedores y de los errores técnicos que las producen.
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Cicatriz en U.
La primera línea de defensa del cirujano plástico consiste en prever la aparición de una cicatriz visible, describir su longitud, los posibles aspectos desfavorables, dar al paciente información clara, comprensible y de ser posible documentada, sobre todo porque el cirujano plástico está especialmente expuesto a las críticas posteriores a causa de una lesión cicatricial «inestética».
Figura 17, 18 e Bibliografica ➤
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* A 17
Técnicas quirúrgicas
* B
* C
B, C. Tratamiento por plastia en W múltiples.
A. Cicatriz en U.
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* A
Cicatrices discrómicas. A. Parda. B. Roja.
* B
Cualquier referencia a este artı´culo debe incluir la mencio´n del artı´culo original: Canizares F, Chavoin JP, Soubirac L, Foucras L, Fossat S, Mojallal A et Grolleau JL. Cicatrices cutanées défectueuses. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique, 45-012, 2003, 10 p
Bibliografı´ a [1] Achard E. Les cicatrices vicieuses. J Méd Esthét Chir Dermatol 1983 ; 10 : 11-15 [2] Bazin S, Delaunay A, Nicoletis C, Delbet JP. Biochimie des cicatrices humaines. Pathol Biol 1970 ; 18 : 1071-1077 [3] Borges AF. Relaxed skin tension lines (TSTL) versus other skin lines. Plast Reconstr Surg 1984 ; 73 : 144-150 [4] Chrétien-Marquet B, Saouma S, Fernandez R, Murthy J, Lantieri L. Exérèse suture cutanée. Notions fondamentales et application aux techniques chirurgicales de base. Encycl Méd Chir (Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique, 45-015, 1994 : 1-11 [5] Cribier B, Grosshans E. Histologie de la peau normale et lésions histopathologiques élémentaires. Encycl Méd Chir (Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), Dermatologie, 98-085-A10, 2002 : 1-16 [6] Dufourmentel C, Mouly R. Les cicatrices définitives. In : Plaies et cicatrices de la face. Paris : Masson, 1966 : 80-90 [7] Gerbault O. Cicatrisation cutanée. Encycl Méd Chir (Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique, 45-010, 1999 : 1-20 [8] Grillo HC, Watts GT, Gross J. Chimie et morphologie de la rétraction d’une plaie : localisation du mécanisme. Ann Chir Plast 1958 ; 3 : 225-259 [9] Kredel FE. Painful scars. Surgery 1940 ; 8 : 98-104 [10] Lassale P. Préjudice esthétique des cicatrices de la face. [thèse de médecine], Université Paul Sabatier-Toulouse III, 1997
10
[11] Lopez A. La cicatrisation. [thèse pour le diplôme d’État de Docteur en pharmacie], Université Paul Sabatier-Toulouse III, 1985
[23] Picaud JA. De l’emploi des steri-strips contre l’élargissement des cicatrices. Ann Chir Plast 1970 ; 15 : 248
[12] May H. The correction of scars. Am Surg 1961 ; 83 : 707
[24] Revol M, Servant JM. Cicatrisation cutanée. In : Manuel de chirurgie plastique reconstructrice et esthétique. Paris : Pradel, 1993 : 3-10
[13] Mitz V, Lorenceau B, Vilain R. Traitement des dépressions cicatricielles par autoplastie dermique : « la cigarette dermique ». Ann Chir Plast 1978 ; 23 : 103-107 [14] Montandon D, Gabbiani G, Ryan G, Mayno G. The contractile fibroblast: its relevance in plastic surgery. Plast Reconstr Surg 1973 ; 52 : 286-290 [15] Neil A, Swanson MD. Pratique de la chirurgie cutanée. Paris : Arnette, 1988 [16] Nicoletis C. Sutures. Cicatrisation et cicatrices. Collège international de chirurgie, mai 1981. In : Actes de congrès.Dijon : Laboratoires Fournier, 1982 : 319-323 [17] Nicoletis C. Cicatrisation et cicatrices. In : Banzet P, Servant JM éd. Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique. Paris : Flammarion, 1994 : 3-15 [18] Nicoletis C, Bazin S. La cicatrice inesthétique ou } le malentendu }. Cœur 1977 ; 8 : 623-635 [19] Nicoletis C, Bazin S, Lous ML. Clinical and biochemical features of normal, defective and pathologic scars. Clin Plast Surg 1977 ; 4 : 347-359 [20] Ohana J. Cicatrisation et cicatrices. In : Chirurgie dermatologique, 1986 : 11-22 [21] Pasturel A, Bellavoir A, Duboscq JC, Sonneck JM. À propos du détatouage. Ann Chir Plast Esthét 1984 ; 29 : 69-73 [22] Peacock EE Jr. Symposium on biological control of scar tissue. Plast Reconstr Surg 1968 ; 41 : 8-12
[25] Revol M, Servant JM. Greffe. In : Manuel de chirurgie plastique reconstructrice et esthétique. Paris : Pradel, 1993 : 11-20 [26] Revol M, Servant JM. Les lambeaux. In : Manuel de chirurgie plastique reconstructrice et esthétique. Paris : Pradel, 1993 : 26-50 [27] Rubin LR. Langer’s lines and facial scars. Plast Reconstr Surg 1948 ; 3 : 147 [28] Senet P, Meaume S, Dubertret L. Physiologie de la cicatrisation cutanée. Encycl Méd Chir (Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), Dermatologie, 98-040-A-10, 2000 : 1-8 [29] Servant JM, Revol M. Particularités des différentes greffes cutanées. Encycl Méd Chir (Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique. reconstructrice et esthétique, 45-075, 1989 : 1-8 [30] Teot L, Meaume S, Dereure O. Dynamique de la cicatrisation normale. In : Plaies et cicatrisations au quotidien. Montpellier : Sauramps médical, 2001 [31] Vandenbussche F. Les aléas de la cicatrisation. NPN Méd 1983 ; Tome III (n° 50) [32] Vilain R. L’expertise de nouveaux médicaments dans le domaine de la cicatrisation et de la cicatrice. Ann Chir Plast 1970 ; 15 : 11-13
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Cicatrices cutáneas defectuosas Resumen. – Las cicatrices cutáneas defectuosas o «viciosas» son cicatrices inestéticas que en ciertas ocasiones llevan a los pacientes a consultar al especialista. A diferencia de las cicatrices patológicas, no se caracterizan por ser evolutivas (estables), inflamatorias (hipertróficas, queloides) que precisen tratamiento médico, ni degenerativas (carcinoma). Existe una gran variedad semiológica de las cicatrices cutáneas defectuosas, que casi siempre requieren técnicas simples de reparación mediante plastias autólogas.
F Canizares JP Chavoin L Soubirac L Foucras S Fossat A Mojallal JL Grolleau
© 2004 Elsevier SAS, Parı´s. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: cicatrices, cicatrización, piel, cicatrices viciosas, plastias autólogas locales.
Introducción Las cicatrices cutáneas defectuosas (inestéticas o viciosas) son estables y constituyen esencialmente un defecto anatómico. A diferencia de las cicatrices patológicas (hipertróficas o queloides), no representan ninguna anomalía evolutiva. Tras recordar las características de la piel y la cicatrización, se revisarán detalladamente las numerosas formas clínicas y las posibilidades terapéuticas.
Piel y proceso de cicatrización PIEL
La piel es un órgano complejo que aísla y protege el organismo del medio exterior (fig. 1). Se divide clásicamente en tres capas, la epidermis, la dermis y la hipodermis (del exterior al interior). La epidermis, cuyo espesor medio es de 0,1 mm, está formada por cinco capas o estratos: estrato córneo, lúcido, granuloso, espinoso y basal (del exterior al interior). El estrato basal y el espinoso están constituidos por células vivas, germinativas, que permiten que la epidermis se renueve cada 27 días. Estas células migran progresivamente hacia la superficie para proporcionar células muertas en el estrato granuloso, lúcido y espinoso. La dermis está formada por dos capas: – la dermis papilar, que contiene: – células: fibroblastos, mastocitos, linfocitos, macrófagos, monocitos, polimorfonucleares, eosinófilos;
1
La piel, marco complejo de la cicatrización.
– vasos capilares y linfáticos, terminaciones nerviosas y receptores; – la dermis reticular, que está constituida esencialmente por una trama de fibras de colágeno y de elastina. Los anexos epidérmicos son el folículo pilosebáceo y las glándulas sudoríparas; constituyen un depósito de células epidérmicas. La hipodermis o tejido celular subcutáneo contiene, además de elementos vasculonerviosos, lóbulos adiposos separados por haces fibrosos que unen la dermis reticular con los tejidos subyacentes. Las funciones principales de la piel son [5]:
François Canizares: Interne des Hôpitaux de Toulouse. Jean-Pierre Chavoin: Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service. Laurent Soubirac: Chef de clinique, assistant des Hôpitaux. Lionel Foucras: Chef de clinique, assistant des Hôpitaux. Sébastien Fossat: Interne des Hôpitaux des Armées. Ali Mojallal: Interne des Hôpitaux de Lyon. Jean-Louis Grolleau: Professeur des Universités, praticien hospitalier-adjoint. Service de chirurgie plastique et des brûlés, centre hospitalier universitaire Rangueil, 1, avenue Jean-Poulhès, 31403 Toulouse cedex 4, France.
– papel de barrera, de protección (mecánica y química) frente al medio exterior; – papel de intercambio térmico (vasomotricidad) y de información (sensibilidad); – papel de cubierta estética y funcional [7, 17].
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A, B. Maduración espontánea de las cicatrices a los 3 meses (cicatriz joven) y al año (cicatriz madura). C. Evolución de una cicatriz normal, de una cicatriz hipertrófica y de una cicatriz queloide.
" A2 Volumen de la regeneracion
" A1
" B2 CICATRIZACIÓN
Es un proceso elaborado y dinámico secundario a un traumatismo de la piel que produce una herida [30]. Se distinguen dos tipos de cicatrización [7, 20, 24].
¶ Cicatrización por primera intención Este tipo de cicatrización se realiza tras unir mediante sutura los márgenes de la herida, cuando ésta ya está limpia y cuando los márgenes no son contusos y están bien vascularizados. Esquemáticamente se diferencian tres fases. La cicatrización inicial se produce durante los 15 primeros días. Tras unir perfectamente los dos márgenes de la herida, ésta se rellena rápidamente con sangre coagulada y exudado. A continuación el tejido de granulación coloniza el intersticio entre los bordes, formando un tejido fibroso compuesto fundamentalmente por colágeno y neovasos. La migración epidérmica disminuye al mínimo, pero se puede realizar a lo largo de los hilos de sutura (quistes de inclusión). La resistencia mecánica de la herida sólo es eficaz cuando han transcurrido varias semanas. Suelen ser suficientes 15 días para obtener la resistencia necesaria para retirar las suturas si la piel es gruesa (espalda, abdomen) y 4 días para la piel fina y que no está sometida a tensión (párpados). La remodelación y la maduración ocurren entre el decimoquinto día y el decimoctavo mes. El tejido conjuntivo que constituye la «cicatriz joven», caracterizado por el eritema y el edema dentro de la cicatriz, se remodela y madura. La cicatriz definitiva es madura, estable e indeleble (fig. 2).
Evolucion queloide
Evolucion hipertrofica
Normal 3
6
9
15
Tiempo en meses
21
* C
" B1 Se puede acelerar esta fase por diversos procedimientos: una fase de limpieza mecánica mediante escisión y saneamiento quirúrgico de la herida; limpieza enzimática mediante la aplicación de pomadas con enzimas proteolíticas; proteólisis microbiana por aplicación de apósitos grasos. Fase de granulación Se trata de una fase inflamatoria y constructiva que comienza pocas horas después del traumatismo. Se caracteriza por vasodilatación local y fenómenos celulares múltiples (esencialmente fibroblastos y miofibroblastos). El elemento clínico característico de esta fase es el tejido conjuntivo de granulación. Este tejido inflamatorio que rellena la pérdida de sustancia cutánea tiende a retraerse, de modo que se produce la concentración y aproximación de los bordes de la herida. Fase de epitelización Durante este período las células basales de la epidermis de los márgenes de la herida entran en una fase de actividad mitótica. Estas células migran a continuación de forma centrípeta para cubrir la granulación. La migración de una célula no puede superar 1 centímetro. Si se han podido conservar anexos epidérmicos con islotes epiteliales, la epitelización en «paraguas» se puede extender en la superficie de la granulación formando auténticas pastillas epidérmicas (epitelización centrífuga). Una granulación hipertrófica, o por el contrario atrófica, puede impedir que avance la fase de epitelización. La cicatrización por segunda intención puede dar lugar a cicatrices inestéticas, a veces patológicas.
¶ Cicatrización por segunda intención o cicatrización dirigida
Líneas de mínima tensión cutánea
Se produce cuando los márgenes de la herida se mantienen alejados, haya o no pérdida de sustancia cutánea. El proceso de cicatrización sigue entonces tres fases [28].
Las líneas de tensión cutánea corresponden a las líneas de menor distensibilidad de la piel. La dermis reticular está compuesta por una trama muy densa de fibras de colágeno y de elastina íntimamente entrelazadas y orientadas según las líneas de tensión cutánea (fig. 3) [27]. Las incisiones perpendiculares a estas líneas hacen que las suturas estén bajo tensión y comprometan la calidad final de la cicatriz.
Fase de limpieza química Es una fase catabólica en la que intervienen enzimas locales de origen microbiano y celular que producen una proteólisis local que licúa los restos necróticos. 2
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hipovascularización y, sobre todo, no existe la oclusión de las luces vasculares que parece caracterizar las cicatrices hipertróficas en regresión. Histológicamente persiste una zona de fibrosis dérmica sin elementos anexiales. Químicamente la concentración de glucosaminoglucanos es baja, con una proporción de agua reducida (aunque algo mayor que la que se encuentra en la piel normal); la cantidad de colágeno está algo elevada y es estable, mientras que la actividad de la colagenasa está reducida. La cantidad de histamina es equivalente a la de la piel normal [2, 19]. Desde el punto de vista inmunológico la cantidad de inmunoglobulinas G es ligeramente superior a la de la dermis normal. La alfa-1-antitripsina y la alfa-2macroglobulina están presentes, pero en escasa cuantía. Se puede decir que «una cicatriz normal es aquella que está organizada arquitectónicamente, es regular y cuya actividad metabólica está lentificada» (Nicoletis) [17].
Semiología de las cicatrices cutáneas defectuosas
* A 3
A. Líneas de menor tensión cutánea. B. Orientación de los husos de exéresis paralelos a las arrugas.
Las cicatrices defectuosas son un defecto anatómico cuya corrección es quirúrgica en la mayor parte de los casos [18]. No se ha realizado una auténtica clasificación en las revisiones de las publicaciones médicas. Proponemos clasificarlas en dos grupos: cicatrices defectuosas por defecto cicatricial y cicatrices defectuosas por mala evolución [31]. CICATRICES DEFECTUOSAS POR DEFECTO CICATRICIAL
Se deben a malas condiciones locales en caso de traumatismo o a imperfecciones en el cierre de la herida [31].
¶ Cicatriz desplazada La cicatriz desplazada es el resultado de un defecto cicatricial durante la reconstrucción geográfica de la herida. Existen dos variedades, dependiendo de si el desplazamiento es longitudinal o en profundidad [6].
* B Son preferibles las incisiones paralelas a las líneas de tensión cutánea; si no, se emplearán técnicas que permitan modificar la orientación de la cicatriz para mejorar su resultado estético [3, 10, 15].
Cicatriz normal, ideal
[16, 24]
Cualquier afectación cutánea de la piel que supere la dermis papilar produce una cicatriz visible. La cicatriz ideal es plana, regular, estrecha, lineal, flexible y elástica, se encuentra a la misma altura que las superficies adyacentes y es posible deprimirla o pinzarla con la misma facilidad que los tegumentos vecinos. No es dolorosa ni se adhiere al plano subyacente [6]. En la dermis la mayor parte de las fibras son paralelas y de tipo maduro (tipo I). Las fibras elásticas están presentes en mínima cantidad. En lo que a las células se refiere, no se encuentran miofibroblastos, los fibroblastos están en reposo y los mastocitos son escasos. La microvascularización se asemeja a la de la dermis normal, aunque su arquitectura es diferente: no se observa
Desplazamiento longitudinal Los dos márgenes están en el mismo plano pero se han desplazado longitudinalmente uno con respecto al otro. El ejemplo más común en el rostro es el desplazamiento del reborde labial, con rotura de la unión cutaneomucosa: se corrige mediante una plastia en Z (fig. 4) [10]. Lo mismo ocurre con el desplazamiento de la ceja, desapareciendo el arco normal roto por la cicatriz. No hay que rasurar la ceja, ya que el crecimiento del pelo es muy lento y la ceja proporciona una referencia indispensable para evitar el desplazamiento. Desplazamiento en profundidad Los dos márgenes de la herida no cicatrizan en el mismo plano; se produce entonces una deformidad en peldaño de escalera que afecta a la totalidad o a parte de la cicatriz. Sin duda, la causa más frecuente es la falta de precisión cuando se realiza la sutura primaria, o el distinto grosor de los bordes suturados, como ocurre en las plastias abdominales (fig. 5). El tratamiento consiste en la reparación total, despegando y realineando los márgenes dérmicos y sobre todo los hipodérmicos. 3
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* A
* A
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A. Cicatriz de labio con desplazamiento longitudinal. B. Plastia en Z.
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A. Cicatriz abdominal con desplazamiento en profundidad. B. Plastia abdominal de descenso y nivelación.
* B
* B 6
Cicatriz deprimida del rostro a los 3 meses (A) y al año (B).
* A ¶ Cicatriz deprimida Forma un surco de profundidad variable. A veces es poco perceptible con iluminación directa, aunque se hace muy evidente con iluminación rasante debido a la sombra que marca el surco. A la palpación, la cicatriz es flexible y se desliza sobre los planos subyacentes (fig. 6). Desde el punto de vista etiológico, pueden intervenir varios factores. Casi siempre se debe a la ausencia de tejidos subyacentes o a su reconstrucción deficiente, así como a la inversión de los márgenes cutáneos. Otras causas pueden ser la supuración, la cicatrización por segunda intención y a veces la pérdida isquémica del tejido graso subyacente [6, 10]. Desde el punto de vista terapéutico es necesaria la reintervención quirúrgica, prestando mucha atención para reconstruir adecuadamente, plano por plano, con ocultación de la zona cicatricial o eversión de los bordes. Se puede mejorar el resultado mediante inyección de tejido adiposo centrifugado según la técnica de Coleman.
¶ Cicatriz adherente Constituye el grado máximo de cicatriz deprimida fijada al plano subyacente musculoaponeurótico u óseo [10, 16, 17]. 4
* B La adherencia cicatricial puede ser permanente, sólo visible con el movimiento, o bien ser una adherencia subcutánea sin cicatriz. Cicatriz adherente permanente La cicatriz se fija al plano subyacente en reposo y durante los movimientos. Se debe a una adherencia fibrosa entre el plano cutáneo cicatricial y los planos profundos. Cicatriz adherente durante el movimiento [20] En ocasiones, en particular en el rostro, la cicatriz no está deprimida en el período de reposo, pero sí cuando el paciente gesticula; en este caso refleja la existencia de una adherencia profunda que fija la piel al plano muscular (fig. 7). La corrección quirúrgica se realiza por medio de una plastia que la oculte: esta técnica consiste en desepidermizar la cicatriz tras una incisión superficial en huso; posteriormente se incide en profundidad la dermis y la hipodermis hasta la aponeurosis, se despega ligeramente el plano subcutáneo y se aproximan los márgenes por encima de la zona cicatricial ocultada. El soporte y la eversión que se consiguen de este modo favorecen que la cicatriz recupere su nivel (fig. 8) [13].
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7
Cicatriz adherida durante el movimiento.
1 2 3 4 5
" A3
" A1
" A4
" A2
" B1
" B2
" B3
" B4
" B5
" B6
8
A. Plastia para el enterramiento subcutáneo de la zona cicatricial desepidermizada. A1: cicatriz adherida; 1. epidermis; 2. dermis; 3. hipodermis; 4 . fascia; 5. músculo. A2: desepidermización de la zona cicatricial adherida. A3: despegamiento subcutáneo en ambas partes de la zona adherida que permanece. A4: sutura en dos planos de la piel sana por encima de la zona adherida que queda enterrada. B. Imágenes del procedimiento.
" B7 Adherencia o depresión sin cicatriz [6] En un traumatismo cerrado se puede producir también una depresión sin herida al deteriorarse durante el traumatismo inicial uno o varios planos subcutáneos (grasa, aponeurosis o músculo). Esto, agravado por la retracción debida al hematoma, puede producir una adherencia de la piel al músculo o al hueso por la fibrosis responsable de la depresión (fig. 9).
La corrección quirúrgica consiste en liberar las adherencias mediante sección transcutánea amplia, asociada o no a inyección de grasa según la técnica de Coleman.
¶ Cicatriz en «escalera» Está formada por una línea cicatricial alargada atravesada por varias líneas pequeñas perpendiculares a la primera. 5
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* A 10
Cicatriz en escalera acrómica.
A. Cicatrices deprimidas múltiples. B. Resultado tras despegamiento transcutáneo y llenado con grasa.
* B inmediata y minuciosa mediante cepillado puede limitar los retoques posteriores, que a menudo son inevitables [21]. Se trata de un cuerpo extraño pigmentado. Las más frecuentes son inclusiones de tierra o de alquitrán que ocurren en los accidentes en la vía pública, o las inclusiones de pólvora tras una explosión. El aspecto puede ser muy variable: si se trata de una cicatriz superficial por abrasión el tatuaje aparece en forma de siembra de manchas pequeñas azul negruzcas, ya sea en forma de estrías lineales o como zonas irregulares (fig. 11). La cicatriz tatuada requiere casi siempre un tratamiento quirúrgico. Hay que destacar que la intensidad y la densidad de la coloración sólo dan una impresión parcial de la profundidad del pigmento, que suele ser mayor de lo esperado.
Evidentemente se deben a una mala sutura inicial. Los errores más frecuentes son los puntos excesivamente amplios y demasiado apretados, con material excesivamente grueso, y a veces la eliminación demasiado tardía de los puntos (fig. 10) [11]. La corrección quirúrgica consiste en la exéresis en huso de toda la cicatriz o dejando la zona cicatricial desepidermizada (plastia para el enterramiento de la cicatriz) con suturas en dos planos y sutura intradérmica. Si la cicatriz es muy amplia se puede hacer una plastia en W múltiples.
¶ Cicatriz tatuada Se debe en realidad a la asociación de una herida con la inclusión simultánea de un pigmento exógeno. La limpieza
Se utiliza el láser de CO2 continuo con disparos a intervalos o láser «Q-switched» mediante impulsos para las formas superficiales, y escisiones-suturas finas para las formas profundas.
¶ Cicatriz con cuerpos extraños subyacentes Ocurren tras accidentes de tráfico con heridas producidas por el parabrisas o en accidentes domésticos. Los fragmentos de vidrio se toleran bien cuando son pequeños [6]. Una cápsula fibrosa densa los rodea. A veces son expulsados espontáneamente cuando son superficiales, y entonces pueden producir dolor espontáneo o dolor a la palpación. El tratamiento de estas cicatrices es la extirpación quirúrgica del cuerpo extraño, estrechamente envuelto por su cápsula fibrosa; la extracción puede resultar difícil si el cuerpo extraño es pequeño y profundo.
11
* A 6
* B
Cicatrices tatuadas. A. Lineal. B. En zonas.
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Cicatriz lampiña.
Se diferencian dos situaciones: ensanchamiento primario o secundario [17]. Ensanchamiento primario Se debe a que la sutura cede a un hematoma e incluso a supuración. Tras la separación de los bordes se produce una cicatrización por segunda intención y por tanto por un ensanchamiento cicatricial. Ensanchamiento secundario Es el resultado:
13
Cicatriz ensanchada o dehiscente.
¶ Cicatriz lampiña Es la secuela de una herida en zona pilosa. Se encuentra en las cejas, en la barba en los varones, y sobre todo en el cuero cabelludo (fig. 12). Estrictamente hablando, no se trata de un defecto cicatricial, pero se puede mejorar este tipo de cicatrices mediante exéresis quirúrgica o dermopigmentación. La expansión con balón se reserva para aquellas que afectan a grandes superficies (quemaduras, arrancamiento accidental del cuero cabelludo). Los resultados de los microimplantes capilares son decepcionantes, ya que el tejido cicatricial está pobremente vascularizado.
¶ Pliegue cicatricial El pliegue cicatricial se debe a un exceso cutaneograso en uno o en los dos extremos de la cicatriz. Se corrige fácilmente mediante exéresis con prolongación de la cicatriz. CICATRICES DEFINITIVAS POR MALA EVOLUCIÓN CICATRICIAL
Reunimos en este apartado las cicatrices cuya evolución cicatricial ha sido desfavorable, ya sea en la cicatriz visible o en el tejido cicatricial subyacente, aunque no se trate de cicatrices patológicas y pese a que las suturas iniciales se hayan realizado correctamente.
¶ Cicatriz ensanchada o dehiscente Clínicamente tiene forma de huso ensanchado, caracterizado en su superficie por pequeñas vetas, como se aprecian en las estrías (fig. 13). Suele ser blanda a la palpación. Es algo más pálida que la piel circundante, aunque a veces tenga más color, ya sea por congestión, y entonces el eritema desaparece por vitropresión, ya sea por exceso de pigmentación, y en este caso persiste el color. En las regiones pilosas es muy visible y difícil de camuflar [31].
– de fuerzas extrínsecas; son fuerzas elásticas de distensión que se ejercen sobre un tejido conjuntivo inmaduro cuando existe una gran pérdida de sustancia cutánea y se ha cerrado mediante puntos de sutura con tensión; la tensión sobre los márgenes se ve favorecida por los movimientos del paciente cuando la herida se encuentra en una zona móvil; se puede prevenir inmovilizando por medio de una contención elástica y la interrupción de la actividad física, al menos la deportiva. La orientación de la herida con respecto a las líneas de mínima tensión sigue siendo esencial cuando es previsible; – de fuerzas intrínsecas; el proceso dinámico de la cicatrización provoca dentro de la cicatriz un edema que persiste durante toda la fase de maduración; este edema empuja los márgenes de la herida suturada y produce también el ensanchamiento de la herida; este es tanto más marcado cuanto más importante y prolongado sea el edema, en particular después de una larga fase de hipertrofia cicatricial que se puede prevenir mediante compresión elástica (presoterapia); – de la mala calidad de la dermis: pieles grasas, con acné, dishidrosis o hidrosadenitis; – de un tratamiento excesivo de una cicatriz queloide con inyecciones de corticoides. Desde el punto de vista histológico, este tipo de cicatriz está constituido por un tejido epitelial atroficodistrófico con adelgazamiento de la dermis y discreta fibrosis, con una extensión superior a la habitual [17]. La corrección de la cicatriz se realiza mediante exéresis simple en huso, con enterramiento y contención prolongada. En ocasiones es necesario modificar la orientación de la cicatriz mediante plastias en Z o en W en función de la orientación inicial.
¶ Cicatriz retráctil La retracción cicatricial es un fenómeno normal y constante [31] , aunque su intensidad varía. Se pueden diferenciar las cicatrices simples o planas y las cicatrices retráctiles en relieve o bridas [6]. En ambos casos, la cicatriz da lugar a una retracción lineal a lo largo de su eje, atrayendo los tegumentos hacia sus extremos. 7
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* A
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* B 14
* C
Cicatriz retráctil. A, B, C, D. Plastia en W múltiples.
* D Cicatrices retráctiles planas Las cicatrices retráctiles planas más representativas en el rostro son:
periférica, cuya retracción no está limitada, tiende a cerrar su curva. La hipertrofia central debida al edema crónico es el resultado de la estasis venosa y linfática en el seno de un colgajo mal drenado (fig. 16) [6, 31].
– las retracciones lineales simples sin atracción de un orificio;
El tratamiento es esencialmente preventivo, mediante presoterapia varias veces al día y perseverante.
– el ectropión, palpebral o labial, en el que las partes blandas no ofrecen ninguna resistencia a la retracción y sufren una eversión; – la atracción de la ceja y de las comisuras palpebrales o bucales.
El tratamiento curativo debe retomar los límites de la cicatriz y horizontalizarla o interrumpirla (W), a veces en varios tiempos para que no se reproduzcan las condiciones de estasis inicial (fig. 17). Se puede realizar el desengrasado del colgajo, aunque es insuficiente por sí solo [17].
Bridas cicatriciales con relieve
¶ Cicatriz discrómica
Son prominentes, con una línea de cresta fibrosa y dos vertientes. Se deben a:
Cicatriz parda
– incisiones o heridas perpendiculares a los pliegues de expresión de la cara (párpados, patas de gallo, surco nasogeniano); – incisiones o heridas perpendiculares a los pliegues de flexión del cuello y de los miembros; – incisiones cortas alrededor de orificios (epicanto, ombligo); – presencia de una vertiente distrófica (quemaduras, radioterapia). La corrección de esta cicatriz retráctil se realiza mediante una intervención quirúrgica que garantice la exéresis completa del tejido fibroso, o mejor aún su enterramiento tras desepidermización, y que modifique su orientación mediante una plastia local si fuera necesario (fig. 14). Sólo citamos las que se suelen utilizar: Z, W múltiples, Z múltiples, LLL, tridente... (fig. 15) [15, 20].
¶ Cicatriz en «U»
Puede tratarse de un depósito de hemosiderina, restos de hematoma o de melanina que han migrado en la dermis superficial (fig. 18A). Se encuentra sobre todo en pacientes que no son de raza blanca, aunque también se observa en pacientes con piel clara tras una exposición solar [17]. Esta discromía afecta la propia cicatriz o la zona circundante. A menudo mejora con el paso del tiempo. Se pueden encontrar en farmacias pomadas despigmentantes a base de hidroquinona y de corticoides, aunque su eficacia es desigual, así como ocurre con el láser «Q-switched». Cicatriz blanca o acrómica Es especialmente visible en pacientes con piel oscura. La única corrección posible es la reducción quirúrgica o la dermopigmentación, pero es difícil de ajustar (fig. 10). Cicatriz roja de aspecto inflamatorio
Se trata de una cicatriz retráctil muy curva que contrasta con el edema de los tegumentos situados en la concavidad.
Ocurre tras un período hipertrófico que se prolonga más de dos años durante la pubertad (fig. 18B)o bien durante el tratamiento hormonal con estrógenos tras la menopausia.
La causa de este tipo de cicatriz es una herida tangencial o una avulsión que levanta un colgajo cutáneo. Durante la cicatrización se producen dos fenómenos: la cicatriz
Si existen telangiectasias intracicatriciales finas se puede proponer el tratamiento mediante fotocoagulación (láser KTP o colorante por impulsos).
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* B
* A
* C
* D 15
Plastias autólogas locales A, D. En Z. B, E. En tridente. C. En rombo.
* E
Conclusión Se puede mejorar la prevención gracias a un mayor conocimiento de los fenómenos complejos de la cicatrización, a la identificación precisa de las diferentes cicatrices defectuosas, de los factores favorecedores y de los errores técnicos que las producen.
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Cicatriz en U.
La primera línea de defensa del cirujano plástico consiste en prever la aparición de una cicatriz visible, describir su longitud, los posibles aspectos desfavorables, dar al paciente información clara, comprensible y de ser posible documentada, sobre todo porque el cirujano plástico está especialmente expuesto a las críticas posteriores a causa de una lesión cicatricial «inestética».
Figura 17, 18 e Bibliografica ➤
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* A 17
Técnicas quirúrgicas
* B
* C
B, C. Tratamiento por plastia en W múltiples.
A. Cicatriz en U.
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* A
Cicatrices discrómicas. A. Parda. B. Roja.
* B
Cualquier referencia a este artı´culo debe incluir la mencio´n del artı´culo original: Canizares F, Chavoin JP, Soubirac L, Foucras L, Fossat S, Mojallal A et Grolleau JL. Cicatrices cutanées défectueuses. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique, 45-012, 2003, 10 p
Bibliografı´ a [1] Achard E. Les cicatrices vicieuses. J Méd Esthét Chir Dermatol 1983 ; 10 : 11-15 [2] Bazin S, Delaunay A, Nicoletis C, Delbet JP. Biochimie des cicatrices humaines. Pathol Biol 1970 ; 18 : 1071-1077 [3] Borges AF. Relaxed skin tension lines (TSTL) versus other skin lines. Plast Reconstr Surg 1984 ; 73 : 144-150 [4] Chrétien-Marquet B, Saouma S, Fernandez R, Murthy J, Lantieri L. Exérèse suture cutanée. Notions fondamentales et application aux techniques chirurgicales de base. Encycl Méd Chir (Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique, 45-015, 1994 : 1-11 [5] Cribier B, Grosshans E. Histologie de la peau normale et lésions histopathologiques élémentaires. Encycl Méd Chir (Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), Dermatologie, 98-085-A10, 2002 : 1-16 [6] Dufourmentel C, Mouly R. Les cicatrices définitives. In : Plaies et cicatrices de la face. Paris : Masson, 1966 : 80-90 [7] Gerbault O. Cicatrisation cutanée. Encycl Méd Chir (Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique, 45-010, 1999 : 1-20 [8] Grillo HC, Watts GT, Gross J. Chimie et morphologie de la rétraction d’une plaie : localisation du mécanisme. Ann Chir Plast 1958 ; 3 : 225-259 [9] Kredel FE. Painful scars. Surgery 1940 ; 8 : 98-104 [10] Lassale P. Préjudice esthétique des cicatrices de la face. [thèse de médecine], Université Paul Sabatier-Toulouse III, 1997
10
[11] Lopez A. La cicatrisation. [thèse pour le diplôme d’État de Docteur en pharmacie], Université Paul Sabatier-Toulouse III, 1985
[23] Picaud JA. De l’emploi des steri-strips contre l’élargissement des cicatrices. Ann Chir Plast 1970 ; 15 : 248
[12] May H. The correction of scars. Am Surg 1961 ; 83 : 707
[24] Revol M, Servant JM. Cicatrisation cutanée. In : Manuel de chirurgie plastique reconstructrice et esthétique. Paris : Pradel, 1993 : 3-10
[13] Mitz V, Lorenceau B, Vilain R. Traitement des dépressions cicatricielles par autoplastie dermique : « la cigarette dermique ». Ann Chir Plast 1978 ; 23 : 103-107 [14] Montandon D, Gabbiani G, Ryan G, Mayno G. The contractile fibroblast: its relevance in plastic surgery. Plast Reconstr Surg 1973 ; 52 : 286-290 [15] Neil A, Swanson MD. Pratique de la chirurgie cutanée. Paris : Arnette, 1988 [16] Nicoletis C. Sutures. Cicatrisation et cicatrices. Collège international de chirurgie, mai 1981. In : Actes de congrès.Dijon : Laboratoires Fournier, 1982 : 319-323 [17] Nicoletis C. Cicatrisation et cicatrices. In : Banzet P, Servant JM éd. Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique. Paris : Flammarion, 1994 : 3-15 [18] Nicoletis C, Bazin S. La cicatrice inesthétique ou } le malentendu }. Cœur 1977 ; 8 : 623-635 [19] Nicoletis C, Bazin S, Lous ML. Clinical and biochemical features of normal, defective and pathologic scars. Clin Plast Surg 1977 ; 4 : 347-359 [20] Ohana J. Cicatrisation et cicatrices. In : Chirurgie dermatologique, 1986 : 11-22 [21] Pasturel A, Bellavoir A, Duboscq JC, Sonneck JM. À propos du détatouage. Ann Chir Plast Esthét 1984 ; 29 : 69-73 [22] Peacock EE Jr. Symposium on biological control of scar tissue. Plast Reconstr Surg 1968 ; 41 : 8-12
[25] Revol M, Servant JM. Greffe. In : Manuel de chirurgie plastique reconstructrice et esthétique. Paris : Pradel, 1993 : 11-20 [26] Revol M, Servant JM. Les lambeaux. In : Manuel de chirurgie plastique reconstructrice et esthétique. Paris : Pradel, 1993 : 26-50 [27] Rubin LR. Langer’s lines and facial scars. Plast Reconstr Surg 1948 ; 3 : 147 [28] Senet P, Meaume S, Dubertret L. Physiologie de la cicatrisation cutanée. Encycl Méd Chir (Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), Dermatologie, 98-040-A-10, 2000 : 1-8 [29] Servant JM, Revol M. Particularités des différentes greffes cutanées. Encycl Méd Chir (Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique. reconstructrice et esthétique, 45-075, 1989 : 1-8 [30] Teot L, Meaume S, Dereure O. Dynamique de la cicatrisation normale. In : Plaies et cicatrisations au quotidien. Montpellier : Sauramps médical, 2001 [31] Vandenbussche F. Les aléas de la cicatrisation. NPN Méd 1983 ; Tome III (n° 50) [32] Vilain R. L’expertise de nouveaux médicaments dans le domaine de la cicatrisation et de la cicatrice. Ann Chir Plast 1970 ; 15 : 11-13