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Forum cicatrices
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Mardi 23 janvier 2018
Forum cicatrices Session 1. Rappels physiopathologiques et cliniques des cicatrices CICA1-1
Cicatrisation normale et pathologique, actualisation des connaissances Alexis Desmoulière Limoges, France Adresse e-mail : [email protected] (A. Desmoulière)
Le processus de cicatrisation est un processus complexe qui met en jeux de nombreuses cellules présentes dans l’épiderme et le derme, cellules qui interagissent entre elles. La cicatrisation repose essentiellement sur trois phases qui se succèdent. Pendant la phase vasculaire et inflammatoire, due à la rupture de la paroi vasculaire, une matrice dite provisoire, essentiellement composée de fibrine et de fibronectine, est déposée. Si cette phase perdure anormalement, une plaie chronique se développe. Pendant la phase de prolifération (seconde phase), les fibroblastes du tissu conjonctif adjacent vont pouvoir migrer et proliférer dans le lit de la plaie. Ces fibroblastes acquièrent alors une différenciation myofibroblastique et sont capables de se contracter car ils expriment l’actine _-musculaire lisse, isoforme d’actine présente notamment dans les cellules musculaires lisses vasculaires contractiles ; ils vont donc en se contractant rapprocher les berges de la plaie. Il faut noter que, dans certaines circonstances, les myofibroblastes peuvent dériver de cellules circulantes ou provenir d’une différenciation épithélio-mésenchymateuse. Les myofibroblastes sont responsables du développement du tissu de granulation (ou tissu de bourgeonnement) caractérisé par une néo-angiogenèse et un important dépôt de matrice extracellulaire. Les interactions entre les myofibroblastes et la matrice extracellulaire sont capitales pour que le processus de cicatrisation puisse se développer harmonieusement. Pendant la phase de remodelage du tissu de granulation (troisième phase) qui débute alors que la ré-épithélialisation est réalisée au moins en partie, la majorité des cellules ayant activement participé à la formation du tissu de granulation disparaissent. En effet, les myofibroblastes et de nombreuses cellules vasculaires meurent par apoptose. La matrice extracellulaire rapidement déposée pour rétablir une barrière entre l’extérieur et l’intérieur de l’organisme est maintenant réorganisée afin de limiter le développement d’une cicatrice non
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seulement inesthétique le plus souvent mais également non fonctionnelle. Parfois, cette troisième phase ne se développe pas correctement et des situations pathologiques apparaissent (par exemple, les cicatrices hypertrophiques). Les nombreux acteurs cellulaires, leurs interactions entre eux et avec la matrice extracellulaire, mais également les cytokines et les protéases qui agissent sur l’environnement mécanique, tous ces éléments doivent être pris en compte pour comprendre les mécanismes impliqués dans la cicatrisation normale ou différentes situations pathologiques. Déclaration de liens d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts. CICA1-2
Classification internationale des cicatrices Peter Moortgat Anvers, Belgique Adresse e-mail : [email protected] (P. Moortgat)
Les plaies, résultant de brûlures, d’incisions chirurgicales ou de traumatismes, sont réparées par des éléments qui forment une nouvelle peau. Ces éléments comprennent les fibres de collagène, des fibres d’élastine et des glycosaminoglycanes qui forment la matrice extracellulaire (ECM). Ce processus de réparation peut parfois se développer anormalement entraînant des cicatrices pathologiques. Ces cicatrices se développent à cause de la prolifération excessive de tissu dermique. Il existe un large éventail de types de cicatrices, consistant en cicatrices étirées, cicatrices atrophiques, cicatrices contractées, cicatrices hypertrophiques et chéloïdes. Des cicatrices étirées apparaissent lorsque les lignes fines des cicatrices chirurgicales s’élargissent progressivement pendant les trois premières semaines suivant la chirurgie. Les cicatrices atrophiques sont plates et déprimées. Elles apparaissent couramment après l’acné. Des cicatrices contractées surviennent lorsque l’activité de myofibroblastes est encore élevée. Ils sont fréquents après les brûlures causées par les articulations et ont tendance à être hypertrophiques. Les cicatrices hypertrophiques (HS) et les chéloïdes sont des cicatrices élevées et peuvent être distinguées en regardant les limites de la plaie d’origine. HS reste dans les limites de la lésion initiale, tandis que les chéloïdes ont tendance à s’étendre au-delà de ces limites. Les caractéristiques d’une cicatrice sont déterminées par son étiologie, sa profondeur, sa largeur, sa
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localisation, son type de traitement et sa prédisposition génétique. Par conséquent, cela peut conduire à des aberrations de couleur, d’épaisseur, d’élasticité, de texture et de contraction de cicatrice. Le traitement devrait toujours se concentrer sur la réduction de ces aberrations et la plupart des traitements de première ligne ont montré des résultats prometteurs pour améliorer l’inadéquation des couleurs, réduire l’épaisseur et rendre les cicatrices plus flexibles. Déclaration de liens d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts. CICA1-3
Prise en charge médicale des cicatrices pathologiques Sylvie Meaume
En dehors de la chirurgie, de la radiothérapie et de l’utilisation croissante des lasers, les injections de corticoïdes, de 5 fluorouracile (5-FU) ou de bléomycine, la cryothérapie, les thérapeutiques physiques associant compression, massages de différentes natures sont les thérapeutiques médicales les plus souvent utilisées. Le niveau de preuve de leur efficacité manque encore bien souvent mais peu de thérapeutiques dans ce domaine, qu’elles soient chirurgicales, médicales ou combinées, font l’objet d’études scientifiques de haut niveau de preuve pour l’instant. La plupart des recommandations sont encore basées sur des avis d’experts présentées sous forme d’algorithme dans plusieurs publications internationales. Déclaration de liens d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
Paris, France Adresse e-mail : [email protected] (S. Meaume)
Session 2. Traitement des cicatrices Les cicatrices hypertrophiques et les chéloïdes, en raison des désordres esthétiques parfois importants qu’elles engendrent, peuvent avoir de graves conséquences psychologiques sur les malades. De nombreuses techniques invasives ou non, sont disponibles et doivent être connus des praticiens, médecins ou chirurgiens, sollicités par ces patients. La prévention de la survenue de ces cicatrices est un élément important à connaître de tout soignant prenant en charge des plaies en particulier des brûlures, des plaies chirurgicales suturées ou des plaies traumatiques. En effet, un certain nombres de précautions médicales ou chirurgicales doivent être prises à la phase initiale de la prise en charge et des propositions thérapeutiques peuvent être faites au patient afin de minimiser l’impact de la blessure ou de la chirurgie au-delà de la prise en charge de la plaie : application de bandes adhésives sur la cicatrice dans le sens de la longueur pendant 3 mois, utilisation d’émollients, protection solaire, compression afin de réduire les force de tension qui favorisent la survenue de cicatrices pathologiques. Mais ce sont surtout les silicones qui ont fait l’objet du plus grand nombre d’études en prévention de la survenue de ces cicatrices pathologiques qui sont à proposer de première intention en plaques ou en spray. Au stade où les cicatrices sont constituées les chirurgiens plasticiens, les dermatologues et les médecins de médecine physique et réadaptation prennent habituellement en charge les patients et proposent souvent une association de solutions chirurgicales et/ou médicales. Après une évaluation préalable, une discussion pluri disciplinaire dans les cas les plus complexes, des thérapies souvent combinées seront proposées et adaptées à l’importance de la cicatrice, sa localisation, son aspect et le contexte.
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CICA2-3
Techniques de rééducation des cicatrices Marguerite M. Masanovic Saint-Denis, Réunion, France Adresse e-mail : [email protected] (M. Masanovic)
Les diverses techniques de rééducation des cicatrices associent les postures et mobilisations, les massages manuels et instrumentaux, la physiothérapie et thérapeutique compressive… en un projet thérapeutique personnalisé (PTP) au patient. Parmi les recommandations publiées par un groupe d’experts internationaux en cicatrisation pour la prise en charge des cicatrices, recommandations actualisées en fonction des dernières publications scientifiques, la pressothérapie est préconisée en préventif et en curatif parmi les autres options thérapeutiques, pansements en silicone , injections intracicatricielles de corticoïdes retard, cryothérapie, radiothérapie, laser, chirurgie... Nous allons vous présenter les diverses options possibles pour réaliser cette thérapeutique compressive, vêtements, interfaces, orthèses et illustrer notre propos par des cas cliniques. Déclaration de liens d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
Session 3. Cicatrices et kinésithérapie CICA3-2
Nouvelles technologies et cicatrices pathologiques Maria Iakova Sion, Suisse Adresse e-mail : [email protected] (M. Iakova)
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La cicatrice est une inévitable finalité de la réparation tissulaire et est par conséquent un processus physiologique. Dans la majorité des cas, ce processus aboutit à une cicatrice plus ou moins discrète, normalement souple, blanche, insensible et indolore. Mais l’évolution d’une cicatrice est imprévisible et parfois défavorable avec un préjudice autant esthétique que fonctionnel. Elle est très souvent un sujet de préoccupation du patient. Les connaissances de plus en plus approfondies des phases et des médiateurs impliqués dans la cicatrisation permettent de développer de nouvelles technologies qui nous aident à lutter contre le résultat pathologique mais également de plus en plus à pouvoir intervenir en prévention par exemple, notamment en prenant en considération la tension exercée sur les berges au moment de la suture d’une plaie chirurgicale. Les cicatrices hypertrophiques et chéloïdes caractérisées par un excès de production de collagène et une désorganisation de la disposition des fibres de collagène demeurent le challenge principal. Cette présentation offre une revue de la littérature sur les modèles expérimentaux de cicatrisation pathologique et le potentiel des nouvelles technologies dans l’assessment et l’approche thérapeutique des cicatrices pathologiques.
rééducative car les indications opératoires sont habituellement liées à un échec de la prise en charge rééducative. La rééducation pourra être proposée dans un deuxième temps en cas de récidive de l’incontinence. L’existence d’un urètre fixé peu mobile serait un facteur de mauvais pronostic de la rééducation. Enfin, sur les périnées post-radiques, la place de la rééducation est mal connue. La fragilité des tissus, la fibrose post-radique restent des facteurs de mauvais pronostic de la prise en charge. La rééducation devra être prudente, non douloureuse, le plus souvent non instrumentale du fait du risque de lésion muqueuse. La stimulation électrique est théoriquement contre-indiquée (grade D). Ainsi, la place de la rééducation périnéale dans les périnées cicatriciels et post-radiques reste mal définie en dehors du post-partum.
Déclaration de liens d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
Jean-Claude Rouzaud
Déclaration de liens d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
Session 4. Main et cicatrices CICA4-2
Les moments de la kinésithérapie dans la main traumatique Montpellier, France Adresse e-mail : [email protected] (J-C. Rouzaud)
CICA3-4
Périné cicatriciel et périné post-radiothérapie, quelle place en kinésithérapie ? Gilberte Robain Paris, France Adresse e-mail [email protected] (G. Robain)
La place de la rééducation est mal connue dans la prise en charge des périnées cicatriciels ou post-radiques. Le plus classique est la rééducation du post-partum avec cicatrice soit d’une déchirure périnéale soit d’une épisiotomie. Classiquement, la rééducation ne commençait qu’après cicatrisation complète, voire après l’allaitement. Actuellement, l’épisiotomie est moins systématique, la rééducation également car le dogme de la rééducation préventive systématique du post-partum n’a pas fait ses preuves. La rééducation consiste, en cas d’incontinence urinaire, en un renforcement des muscles pelvi-périnéaux. Elle peut être commencée tôt, surtout si un apprentissage de la contraction a été débuté pendant la grossesse. La rééducation instrumentale ne pourra être débutée que plus tard avec l’utilisation de l’électrothérapie et des massages pour les cicatrices douloureuses. En cas de chirurgie d’incontinence ou de prolapsus, il n’y a pas d’indication postopératoire de prise en charge
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Les lésions de l’enveloppe cutanée de la main impactent gravement la mobilité. La situation anatomique des lésions nécessite une approche différente en fonction de l’atteinte de la peau dorsale et palmaire. La peau dorsale est souple, détachée du plan profond, avec une élasticité qui lui est propre, permettant d’assurer les mouvements de flexion des doigts. À cette élasticité s’ajoutent des plis d’aisance, ou réserve cutanée, notamment au niveau des interphalangiennes proximales (IPP) et des interphalangiennes distales (IPD). Au niveau des métacarpophalangiennes (MP), la flexion doit se faire par élasticité de la peau. Cette souplesse cutanée doit être récupérée le plus rapidement possible pour ne pas générer de raideur articulaire secondaire. La peau palmaire est beaucoup plus épaisse, non élastique, et fixée par des tractus fibreux au plan profond. Elle présente des zones de stase cutanée au niveau des plis de flexion correspondant à des amarres profondes. Cette peau est le siège d’un infiltrat. La fixité de cette peau nécessite une prise en charge particulière avec des incisions de type Brunner croisant les unités fonctionnelles palmaires en diagonale de façon à ne pas générer de brides rétractiles.
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Les temps de fermeture cutanée en matière de main traumatique demeurent importants car ils doivent autoriser une mobilisation immédiate. Les progrès de la chirurgie plastique ainsi que la mise en place de lambeaux locaux ou à distance ont permis de modifier le suivi postopératoire de ces patients. La couverture d’éléments nobles étant obligatoire et immédiate, les plasties utilisées doivent souscrire à cet impératif et permettre en même temps une mobilisation précoce en postopératoire. Les plasties et lambeaux utilisés sur la face dorsale de la main doivent être adaptés à la flexion complète des doigts pour autoriser une reprise la plus rapide possible de l’utilisation de la main. Les sutures palmaires doivent être réalisées de façon à ne pas provoquer de raideur en flexion des doigts. L’accès à la cicatrice se fait à partir du 18e au 20e jour pour récupérer une élasticité de la peau. Mais la prise en charge de cette cicatrice est souvent initiée avant l’ablation des points pour les rééducateurs de la main. L’utilisation d’outils et de matériel spécifiques pour défibroser le plan cutané est capital dans l’approche de la main traumatique. Les reconstructions de l’extrémité digitale par plastie d’avancement ne doivent pas limiter le rééducateur qui a la charge de récupérer la mobilité des interphalangiennes distales et proximales et des MP dans un temps relativement court. La réalisation de pansements légers, réduits et extensibles vont dans ce sens. Déclaration de liens d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
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CICA4-3
La main brûlée Valérie Chauvineau Hyères, France Adresse e-mail : [email protected] (V. Chauvineau)
Les brûlures profondes de la main peuvent se révéler redoutables pour le pronostic de préhension : raideur articulaire, déformations et amputations des doigts sont autant de paramètres cliniques péjoratifs pour la fonction de la main brûlée. Seule la mise en œuvre d’un traitement chirurgical précoce suivie d’une rééducation spécialisée pourra permettre de prévenir et/ou de limiter ces complications, en rapport non seulement avec la profondeur initiale de la brûlure mais également les aspects pathologiques de la cicatrisation post-brûlures bien connus et stéréotypés : rétraction cutanée, hypertrophie, adhérences. C’est un traitement plurimodal qui permettra de lutter efficacement contre ces complications associant prise en charge en kinésithérapie et ergothérapie, pressothérapie, orthèses. Les techniques de rééducation (posture en capacité cutanée maximale, massages manuels, vacuothérapie) et l’appareillage devront s’adapter à la localisation des lésions (face dorsale et/ou paume de main) ainsi qu’au stade de maturation cicatricielle pour un rapport bénéfice-risque optimal pour la récupération de la préhension. Déclaration de liens d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
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Forum cicatrices Session 1. Rappels physiopathologiques et cliniques des cicatrices CICA1-1
Cicatrisation normale et pathologique, actualisation des connaissances Alexis Desmoulière Limoges, France Adresse e-mail : [email protected] (A. Desmoulière)
Le processus de cicatrisation est un processus complexe qui met en jeux de nombreuses cellules présentes dans l’épiderme et le derme, cellules qui interagissent entre elles. La cicatrisation repose essentiellement sur trois phases qui se succèdent. Pendant la phase vasculaire et inflammatoire, due à la rupture de la paroi vasculaire, une matrice dite provisoire, essentiellement composée de fibrine et de fibronectine, est déposée. Si cette phase perdure anormalement, une plaie chronique se développe. Pendant la phase de prolifération (seconde phase), les fibroblastes du tissu conjonctif adjacent vont pouvoir migrer et proliférer dans le lit de la plaie. Ces fibroblastes acquièrent alors une différenciation myofibroblastique et sont capables de se contracter car ils expriment l’actine _-musculaire lisse, isoforme d’actine présente notamment dans les cellules musculaires lisses vasculaires contractiles ; ils vont donc en se contractant rapprocher les berges de la plaie. Il faut noter que, dans certaines circonstances, les myofibroblastes peuvent dériver de cellules circulantes ou provenir d’une différenciation épithélio-mésenchymateuse. Les myofibroblastes sont responsables du développement du tissu de granulation (ou tissu de bourgeonnement) caractérisé par une néo-angiogenèse et un important dépôt de matrice extracellulaire. Les interactions entre les myofibroblastes et la matrice extracellulaire sont capitales pour que le processus de cicatrisation puisse se développer harmonieusement. Pendant la phase de remodelage du tissu de granulation (troisième phase) qui débute alors que la ré-épithélialisation est réalisée au moins en partie, la majorité des cellules ayant activement participé à la formation du tissu de granulation disparaissent. En effet, les myofibroblastes et de nombreuses cellules vasculaires meurent par apoptose. La matrice extracellulaire rapidement déposée pour rétablir une barrière entre l’extérieur et l’intérieur de l’organisme est maintenant réorganisée afin de limiter le développement d’une cicatrice non
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seulement inesthétique le plus souvent mais également non fonctionnelle. Parfois, cette troisième phase ne se développe pas correctement et des situations pathologiques apparaissent (par exemple, les cicatrices hypertrophiques). Les nombreux acteurs cellulaires, leurs interactions entre eux et avec la matrice extracellulaire, mais également les cytokines et les protéases qui agissent sur l’environnement mécanique, tous ces éléments doivent être pris en compte pour comprendre les mécanismes impliqués dans la cicatrisation normale ou différentes situations pathologiques. Déclaration de liens d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts. CICA1-2
Classification internationale des cicatrices Peter Moortgat Anvers, Belgique Adresse e-mail : [email protected] (P. Moortgat)
Les plaies, résultant de brûlures, d’incisions chirurgicales ou de traumatismes, sont réparées par des éléments qui forment une nouvelle peau. Ces éléments comprennent les fibres de collagène, des fibres d’élastine et des glycosaminoglycanes qui forment la matrice extracellulaire (ECM). Ce processus de réparation peut parfois se développer anormalement entraînant des cicatrices pathologiques. Ces cicatrices se développent à cause de la prolifération excessive de tissu dermique. Il existe un large éventail de types de cicatrices, consistant en cicatrices étirées, cicatrices atrophiques, cicatrices contractées, cicatrices hypertrophiques et chéloïdes. Des cicatrices étirées apparaissent lorsque les lignes fines des cicatrices chirurgicales s’élargissent progressivement pendant les trois premières semaines suivant la chirurgie. Les cicatrices atrophiques sont plates et déprimées. Elles apparaissent couramment après l’acné. Des cicatrices contractées surviennent lorsque l’activité de myofibroblastes est encore élevée. Ils sont fréquents après les brûlures causées par les articulations et ont tendance à être hypertrophiques. Les cicatrices hypertrophiques (HS) et les chéloïdes sont des cicatrices élevées et peuvent être distinguées en regardant les limites de la plaie d’origine. HS reste dans les limites de la lésion initiale, tandis que les chéloïdes ont tendance à s’étendre au-delà de ces limites. Les caractéristiques d’une cicatrice sont déterminées par son étiologie, sa profondeur, sa largeur, sa
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localisation, son type de traitement et sa prédisposition génétique. Par conséquent, cela peut conduire à des aberrations de couleur, d’épaisseur, d’élasticité, de texture et de contraction de cicatrice. Le traitement devrait toujours se concentrer sur la réduction de ces aberrations et la plupart des traitements de première ligne ont montré des résultats prometteurs pour améliorer l’inadéquation des couleurs, réduire l’épaisseur et rendre les cicatrices plus flexibles. Déclaration de liens d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts. CICA1-3
Prise en charge médicale des cicatrices pathologiques Sylvie Meaume
En dehors de la chirurgie, de la radiothérapie et de l’utilisation croissante des lasers, les injections de corticoïdes, de 5 fluorouracile (5-FU) ou de bléomycine, la cryothérapie, les thérapeutiques physiques associant compression, massages de différentes natures sont les thérapeutiques médicales les plus souvent utilisées. Le niveau de preuve de leur efficacité manque encore bien souvent mais peu de thérapeutiques dans ce domaine, qu’elles soient chirurgicales, médicales ou combinées, font l’objet d’études scientifiques de haut niveau de preuve pour l’instant. La plupart des recommandations sont encore basées sur des avis d’experts présentées sous forme d’algorithme dans plusieurs publications internationales. Déclaration de liens d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
Paris, France Adresse e-mail : [email protected] (S. Meaume)
Session 2. Traitement des cicatrices Les cicatrices hypertrophiques et les chéloïdes, en raison des désordres esthétiques parfois importants qu’elles engendrent, peuvent avoir de graves conséquences psychologiques sur les malades. De nombreuses techniques invasives ou non, sont disponibles et doivent être connus des praticiens, médecins ou chirurgiens, sollicités par ces patients. La prévention de la survenue de ces cicatrices est un élément important à connaître de tout soignant prenant en charge des plaies en particulier des brûlures, des plaies chirurgicales suturées ou des plaies traumatiques. En effet, un certain nombres de précautions médicales ou chirurgicales doivent être prises à la phase initiale de la prise en charge et des propositions thérapeutiques peuvent être faites au patient afin de minimiser l’impact de la blessure ou de la chirurgie au-delà de la prise en charge de la plaie : application de bandes adhésives sur la cicatrice dans le sens de la longueur pendant 3 mois, utilisation d’émollients, protection solaire, compression afin de réduire les force de tension qui favorisent la survenue de cicatrices pathologiques. Mais ce sont surtout les silicones qui ont fait l’objet du plus grand nombre d’études en prévention de la survenue de ces cicatrices pathologiques qui sont à proposer de première intention en plaques ou en spray. Au stade où les cicatrices sont constituées les chirurgiens plasticiens, les dermatologues et les médecins de médecine physique et réadaptation prennent habituellement en charge les patients et proposent souvent une association de solutions chirurgicales et/ou médicales. Après une évaluation préalable, une discussion pluri disciplinaire dans les cas les plus complexes, des thérapies souvent combinées seront proposées et adaptées à l’importance de la cicatrice, sa localisation, son aspect et le contexte.
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CICA2-3
Techniques de rééducation des cicatrices Marguerite M. Masanovic Saint-Denis, Réunion, France Adresse e-mail : [email protected] (M. Masanovic)
Les diverses techniques de rééducation des cicatrices associent les postures et mobilisations, les massages manuels et instrumentaux, la physiothérapie et thérapeutique compressive… en un projet thérapeutique personnalisé (PTP) au patient. Parmi les recommandations publiées par un groupe d’experts internationaux en cicatrisation pour la prise en charge des cicatrices, recommandations actualisées en fonction des dernières publications scientifiques, la pressothérapie est préconisée en préventif et en curatif parmi les autres options thérapeutiques, pansements en silicone , injections intracicatricielles de corticoïdes retard, cryothérapie, radiothérapie, laser, chirurgie... Nous allons vous présenter les diverses options possibles pour réaliser cette thérapeutique compressive, vêtements, interfaces, orthèses et illustrer notre propos par des cas cliniques. Déclaration de liens d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
Session 3. Cicatrices et kinésithérapie CICA3-2
Nouvelles technologies et cicatrices pathologiques Maria Iakova Sion, Suisse Adresse e-mail : [email protected] (M. Iakova)
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La cicatrice est une inévitable finalité de la réparation tissulaire et est par conséquent un processus physiologique. Dans la majorité des cas, ce processus aboutit à une cicatrice plus ou moins discrète, normalement souple, blanche, insensible et indolore. Mais l’évolution d’une cicatrice est imprévisible et parfois défavorable avec un préjudice autant esthétique que fonctionnel. Elle est très souvent un sujet de préoccupation du patient. Les connaissances de plus en plus approfondies des phases et des médiateurs impliqués dans la cicatrisation permettent de développer de nouvelles technologies qui nous aident à lutter contre le résultat pathologique mais également de plus en plus à pouvoir intervenir en prévention par exemple, notamment en prenant en considération la tension exercée sur les berges au moment de la suture d’une plaie chirurgicale. Les cicatrices hypertrophiques et chéloïdes caractérisées par un excès de production de collagène et une désorganisation de la disposition des fibres de collagène demeurent le challenge principal. Cette présentation offre une revue de la littérature sur les modèles expérimentaux de cicatrisation pathologique et le potentiel des nouvelles technologies dans l’assessment et l’approche thérapeutique des cicatrices pathologiques.
rééducative car les indications opératoires sont habituellement liées à un échec de la prise en charge rééducative. La rééducation pourra être proposée dans un deuxième temps en cas de récidive de l’incontinence. L’existence d’un urètre fixé peu mobile serait un facteur de mauvais pronostic de la rééducation. Enfin, sur les périnées post-radiques, la place de la rééducation est mal connue. La fragilité des tissus, la fibrose post-radique restent des facteurs de mauvais pronostic de la prise en charge. La rééducation devra être prudente, non douloureuse, le plus souvent non instrumentale du fait du risque de lésion muqueuse. La stimulation électrique est théoriquement contre-indiquée (grade D). Ainsi, la place de la rééducation périnéale dans les périnées cicatriciels et post-radiques reste mal définie en dehors du post-partum.
Déclaration de liens d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
Jean-Claude Rouzaud
Déclaration de liens d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
Session 4. Main et cicatrices CICA4-2
Les moments de la kinésithérapie dans la main traumatique Montpellier, France Adresse e-mail : [email protected] (J-C. Rouzaud)
CICA3-4
Périné cicatriciel et périné post-radiothérapie, quelle place en kinésithérapie ? Gilberte Robain Paris, France Adresse e-mail [email protected] (G. Robain)
La place de la rééducation est mal connue dans la prise en charge des périnées cicatriciels ou post-radiques. Le plus classique est la rééducation du post-partum avec cicatrice soit d’une déchirure périnéale soit d’une épisiotomie. Classiquement, la rééducation ne commençait qu’après cicatrisation complète, voire après l’allaitement. Actuellement, l’épisiotomie est moins systématique, la rééducation également car le dogme de la rééducation préventive systématique du post-partum n’a pas fait ses preuves. La rééducation consiste, en cas d’incontinence urinaire, en un renforcement des muscles pelvi-périnéaux. Elle peut être commencée tôt, surtout si un apprentissage de la contraction a été débuté pendant la grossesse. La rééducation instrumentale ne pourra être débutée que plus tard avec l’utilisation de l’électrothérapie et des massages pour les cicatrices douloureuses. En cas de chirurgie d’incontinence ou de prolapsus, il n’y a pas d’indication postopératoire de prise en charge
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Les lésions de l’enveloppe cutanée de la main impactent gravement la mobilité. La situation anatomique des lésions nécessite une approche différente en fonction de l’atteinte de la peau dorsale et palmaire. La peau dorsale est souple, détachée du plan profond, avec une élasticité qui lui est propre, permettant d’assurer les mouvements de flexion des doigts. À cette élasticité s’ajoutent des plis d’aisance, ou réserve cutanée, notamment au niveau des interphalangiennes proximales (IPP) et des interphalangiennes distales (IPD). Au niveau des métacarpophalangiennes (MP), la flexion doit se faire par élasticité de la peau. Cette souplesse cutanée doit être récupérée le plus rapidement possible pour ne pas générer de raideur articulaire secondaire. La peau palmaire est beaucoup plus épaisse, non élastique, et fixée par des tractus fibreux au plan profond. Elle présente des zones de stase cutanée au niveau des plis de flexion correspondant à des amarres profondes. Cette peau est le siège d’un infiltrat. La fixité de cette peau nécessite une prise en charge particulière avec des incisions de type Brunner croisant les unités fonctionnelles palmaires en diagonale de façon à ne pas générer de brides rétractiles.
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Les temps de fermeture cutanée en matière de main traumatique demeurent importants car ils doivent autoriser une mobilisation immédiate. Les progrès de la chirurgie plastique ainsi que la mise en place de lambeaux locaux ou à distance ont permis de modifier le suivi postopératoire de ces patients. La couverture d’éléments nobles étant obligatoire et immédiate, les plasties utilisées doivent souscrire à cet impératif et permettre en même temps une mobilisation précoce en postopératoire. Les plasties et lambeaux utilisés sur la face dorsale de la main doivent être adaptés à la flexion complète des doigts pour autoriser une reprise la plus rapide possible de l’utilisation de la main. Les sutures palmaires doivent être réalisées de façon à ne pas provoquer de raideur en flexion des doigts. L’accès à la cicatrice se fait à partir du 18e au 20e jour pour récupérer une élasticité de la peau. Mais la prise en charge de cette cicatrice est souvent initiée avant l’ablation des points pour les rééducateurs de la main. L’utilisation d’outils et de matériel spécifiques pour défibroser le plan cutané est capital dans l’approche de la main traumatique. Les reconstructions de l’extrémité digitale par plastie d’avancement ne doivent pas limiter le rééducateur qui a la charge de récupérer la mobilité des interphalangiennes distales et proximales et des MP dans un temps relativement court. La réalisation de pansements légers, réduits et extensibles vont dans ce sens. Déclaration de liens d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
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CICA4-3
La main brûlée Valérie Chauvineau Hyères, France Adresse e-mail : [email protected] (V. Chauvineau)
Les brûlures profondes de la main peuvent se révéler redoutables pour le pronostic de préhension : raideur articulaire, déformations et amputations des doigts sont autant de paramètres cliniques péjoratifs pour la fonction de la main brûlée. Seule la mise en œuvre d’un traitement chirurgical précoce suivie d’une rééducation spécialisée pourra permettre de prévenir et/ou de limiter ces complications, en rapport non seulement avec la profondeur initiale de la brûlure mais également les aspects pathologiques de la cicatrisation post-brûlures bien connus et stéréotypés : rétraction cutanée, hypertrophie, adhérences. C’est un traitement plurimodal qui permettra de lutter efficacement contre ces complications associant prise en charge en kinésithérapie et ergothérapie, pressothérapie, orthèses. Les techniques de rééducation (posture en capacité cutanée maximale, massages manuels, vacuothérapie) et l’appareillage devront s’adapter à la localisation des lésions (face dorsale et/ou paume de main) ainsi qu’au stade de maturation cicatricielle pour un rapport bénéfice-risque optimal pour la récupération de la préhension. Déclaration de liens d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
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