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Engrosamiento de cicatrices
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CASOS PARA EL DIAGNÓSTICO
Engrosamiento de cicatrices Francisco Revenga Arranz y Agustín Vaíllo Vinagrea Unidad de Dermatología. aServicio de Anatomía Patológica. Hospital General de Soria.
Figura 1. Imagen clínica.
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Figuras 2 y 3. Aspecto histológico de la biopsia cutánea.
Mujer de 35 años que consultó por un engrosamiento y abultamiento progresivo, durante los dos meses previos a la consulta, de dos cicatrices de origen traumático localizadas en la frente y en la ingle izquierdas (fig. 1). La paciente carecía de antecedentes medicoquirúrgicos de interés salvo haber padecido un accidente de tráfico en la infancia que había dejado como secuelas las cicatrices mencionadas. La paciente tenía un buen estado general, no tenía fiebre, y su exploración general no reveló ningún dato relevante. Correspondencia: Dr. F. Revenga Arranz. Unidad de Dermatología. Hospital General de Soria. P.o de Sta. Bárbara, s/n. 42002 Soria. Correo electrónico: [email protected] 79
En una biopsia de la cicatriz inguinal se observó una epidermis normal y unos granulomas confluyentes en la dermis media y profunda, compuestos de células epitelioides y células gigantes multinucleadas, que contenían «cuerpos asteroides», rodeando áreas de necrosis dérmica (figs. 2 y 3). La visión con microscopio de birrefringencia no permitió evidenciar la presencia de material extraño. Las tinciones de PAS, Ziehl-Neelsen y Giemsa no pusieron de manifiesto la presencia de microorganismos. Las siguientes pruebas complementarias tuvieron resultados normales o negativos: hemograma, velocidad de sedimentación, bioquímica hepática y renal, recuento de inmunoglobulinas, radiografía de tórax y ecografía abdominal. Piel 2002;17(9):447-8
Revenga Arranz F, et al. Engrosamiento de cicatrices
DIAGNÓSTICO Reacción sarcoidea cutánea. Evolución La paciente fue tratada con prednisona 0,5 mg/kg/día durante 3 semanas. Las cicatrices comenzaron a aplanarse, con lo que la dosis de prednisona fue reducida progresivamente en las 3 semanas siguientes. Como terapia adyuvante la paciente fue tratada con dos infiltraciones de 1 ml de acetónido de triamcinolona, a una concentración de 5 mg/ml, separadas 4 semanas entre ellas. Cuatro meses después de suspender la terapia corticoide la paciente se encontraba asintomática y las cicatrices continuaban aplanadas.
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COMENTARIO La inflamación o abultamiento de cicatrices antiguas es un signo clínico evocador de una forma peculiar de sarcoidosis llamada sarcoidosis cicatricial. El sustrato histopatológico corresponde a granulomas sarcoideos y se asocia a inflamación granulomatosa no necrosante en otros órganos, de los cuales el pulmón y los ganglios linfáticos son los más comúnmente afectados. La paciente consultó por el abultamiento de dos cicatrices antiguas de origen traumático sin alteración del estado general ni datos clínicos ni radiológicos de alteración visceral. La biopsia de una lesión correspondió a granulomas sarcoideos con ausencia de cuerpos extraños. La falta de afectación por sarcoidosis en otros órganos aparte de la piel impide hacer el diagnóstico de sarcoidosis en esta paciente. No obstante, las «reacciones cutáneas sarcoideas» podrían corresponder a formas incipientes de sarcoidosis. Por ello, es importante seguir la evolución de estos enfermos, pues podrían tener una predisposición mayor a padecer una sarcoidosis plena.
La sarcoidosis cicatricial es una de las manifestaciones cutáneas específicas de la sarcoidosis y consiste en el abultamiento de cicatrices previas, acompañado o no de signos inflamatorios. Las cicatrices pueden ser de índole tan diversa como traumatismo, escarificaciones tribales, punciones venosas, vacunas o zonas de piel previamente afectada por herpes zoster. La forma cicatricial de la sarcoidosis no tiene una implicación pronóstica especial. Su interés radica en la posibilidad de realizar un diagnóstico temprano de una enfermedad multiorgánica potencialmente grave, reconociendo un dato clínico tan sutil como el engrosamiento de una cicatriz antigua. Granuloma por cuerpo extraño. Los granulomas por cuerpos extraños aparecen a las pocas semanas de padecer una cicatriz traumática. Las sustancias orgánicas o inorgánicas que han quedado retenidas en la dermis ponen en marcha un proceso inflamatorio crónico que origina una cicatriz abultada y, a veces, dolorosa. La histopatología pone de manifiesto una inflamación granulomatosa con células gigantes multinucleadas que contienen «cuerpos extraños» en su interior fácilmente evidenciables con microscopia de birrefringencia. Queloide. Los queloides aparecen sobre cicatrices traumáticas o quirúrgicas una vez que finaliza el proceso cicatricial fisiológico. El diagnóstico diferencial con una «reacción sarcoidea» o con una sarcoidosis cicatricial se establece por la relación temporal entre la formación de la cicatriz y el abultamiento de ésta. Desde el punto de vista histológico en los queloides no se observan granulomas.
BIBLIOGRAFÍA GENERAL Diagnóstico diferencial En este caso el diagnóstico diferencial puede plantearse con las siguentes entidades. Sarcoidosis. La piel es uno de los órganos afectados con mayor frecuencia en el curso de la sarcoidosis, pues en un 24-28% de los mismos aparecen lesiones cutáneas de diverso tipo. Las manifestaciones cutáneas pueden ser de tipo específico, cuando su histopatología corresponde a granulomas no caseificantes (granulomas sarcoideos), o de tipo inespecífico, de las cuales el eritema nudoso es la forma más común.
Piel 2002;17(9):447-8
Caro I. Scar Sarcoidosis. Cutis 1983;32:45-50. Elgart ML. Cutaneous sarcoidosis: definitions and types of lesions. Clin Dermatol 1984;4:35-45. Girao L, Bajanca R, Feio A, Apetato M. Systemic sarcoidosis revealed by the coexistence of scar and subutaneous sarcoidosis. JEADV 2000;14:428:30. Kaltenbach G, Chapelon-Abric C, Frances C, Wrechsler B, Blétry O, Godeau P. Sarcoïdose sur cicatrice: à propos de cinq cas. Rev Med Interne 1993;14:218-22. Marcoval J, Mañá J, Moreno A, Gallego I, Fortuño Y, Peyrí J. Foreign bodies in granulomatous cutaneous lesions of patients with sarcoidosis. Arch Dermatol 2001;137:427-30. Murdoch SR, Fenton DA. Sarcoidosis presenting as nodules in both tattos and scars. Clin Exp Dermatol 1997;22:254-5. Newman LS, Rose CS, Maier LA. Sarcoidosis N. Engl J Med 1997;336:1224-34. Requena L, Kutzner H, Escalonilla P, Ortiz S, Schaller J, Rohwedder A. Cutaneous reactions at sites of herpes zoster scars: an expanded spectrum. Br J Dermatol 1998;138:161-8.
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CASOS PARA EL DIAGNÓSTICO
Engrosamiento de cicatrices Francisco Revenga Arranz y Agustín Vaíllo Vinagrea Unidad de Dermatología. aServicio de Anatomía Patológica. Hospital General de Soria.
Figura 1. Imagen clínica.
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Figuras 2 y 3. Aspecto histológico de la biopsia cutánea.
Mujer de 35 años que consultó por un engrosamiento y abultamiento progresivo, durante los dos meses previos a la consulta, de dos cicatrices de origen traumático localizadas en la frente y en la ingle izquierdas (fig. 1). La paciente carecía de antecedentes medicoquirúrgicos de interés salvo haber padecido un accidente de tráfico en la infancia que había dejado como secuelas las cicatrices mencionadas. La paciente tenía un buen estado general, no tenía fiebre, y su exploración general no reveló ningún dato relevante. Correspondencia: Dr. F. Revenga Arranz. Unidad de Dermatología. Hospital General de Soria. P.o de Sta. Bárbara, s/n. 42002 Soria. Correo electrónico: [email protected] 79
En una biopsia de la cicatriz inguinal se observó una epidermis normal y unos granulomas confluyentes en la dermis media y profunda, compuestos de células epitelioides y células gigantes multinucleadas, que contenían «cuerpos asteroides», rodeando áreas de necrosis dérmica (figs. 2 y 3). La visión con microscopio de birrefringencia no permitió evidenciar la presencia de material extraño. Las tinciones de PAS, Ziehl-Neelsen y Giemsa no pusieron de manifiesto la presencia de microorganismos. Las siguientes pruebas complementarias tuvieron resultados normales o negativos: hemograma, velocidad de sedimentación, bioquímica hepática y renal, recuento de inmunoglobulinas, radiografía de tórax y ecografía abdominal. Piel 2002;17(9):447-8
Revenga Arranz F, et al. Engrosamiento de cicatrices
DIAGNÓSTICO Reacción sarcoidea cutánea. Evolución La paciente fue tratada con prednisona 0,5 mg/kg/día durante 3 semanas. Las cicatrices comenzaron a aplanarse, con lo que la dosis de prednisona fue reducida progresivamente en las 3 semanas siguientes. Como terapia adyuvante la paciente fue tratada con dos infiltraciones de 1 ml de acetónido de triamcinolona, a una concentración de 5 mg/ml, separadas 4 semanas entre ellas. Cuatro meses después de suspender la terapia corticoide la paciente se encontraba asintomática y las cicatrices continuaban aplanadas.
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COMENTARIO La inflamación o abultamiento de cicatrices antiguas es un signo clínico evocador de una forma peculiar de sarcoidosis llamada sarcoidosis cicatricial. El sustrato histopatológico corresponde a granulomas sarcoideos y se asocia a inflamación granulomatosa no necrosante en otros órganos, de los cuales el pulmón y los ganglios linfáticos son los más comúnmente afectados. La paciente consultó por el abultamiento de dos cicatrices antiguas de origen traumático sin alteración del estado general ni datos clínicos ni radiológicos de alteración visceral. La biopsia de una lesión correspondió a granulomas sarcoideos con ausencia de cuerpos extraños. La falta de afectación por sarcoidosis en otros órganos aparte de la piel impide hacer el diagnóstico de sarcoidosis en esta paciente. No obstante, las «reacciones cutáneas sarcoideas» podrían corresponder a formas incipientes de sarcoidosis. Por ello, es importante seguir la evolución de estos enfermos, pues podrían tener una predisposición mayor a padecer una sarcoidosis plena.
La sarcoidosis cicatricial es una de las manifestaciones cutáneas específicas de la sarcoidosis y consiste en el abultamiento de cicatrices previas, acompañado o no de signos inflamatorios. Las cicatrices pueden ser de índole tan diversa como traumatismo, escarificaciones tribales, punciones venosas, vacunas o zonas de piel previamente afectada por herpes zoster. La forma cicatricial de la sarcoidosis no tiene una implicación pronóstica especial. Su interés radica en la posibilidad de realizar un diagnóstico temprano de una enfermedad multiorgánica potencialmente grave, reconociendo un dato clínico tan sutil como el engrosamiento de una cicatriz antigua. Granuloma por cuerpo extraño. Los granulomas por cuerpos extraños aparecen a las pocas semanas de padecer una cicatriz traumática. Las sustancias orgánicas o inorgánicas que han quedado retenidas en la dermis ponen en marcha un proceso inflamatorio crónico que origina una cicatriz abultada y, a veces, dolorosa. La histopatología pone de manifiesto una inflamación granulomatosa con células gigantes multinucleadas que contienen «cuerpos extraños» en su interior fácilmente evidenciables con microscopia de birrefringencia. Queloide. Los queloides aparecen sobre cicatrices traumáticas o quirúrgicas una vez que finaliza el proceso cicatricial fisiológico. El diagnóstico diferencial con una «reacción sarcoidea» o con una sarcoidosis cicatricial se establece por la relación temporal entre la formación de la cicatriz y el abultamiento de ésta. Desde el punto de vista histológico en los queloides no se observan granulomas.
BIBLIOGRAFÍA GENERAL Diagnóstico diferencial En este caso el diagnóstico diferencial puede plantearse con las siguentes entidades. Sarcoidosis. La piel es uno de los órganos afectados con mayor frecuencia en el curso de la sarcoidosis, pues en un 24-28% de los mismos aparecen lesiones cutáneas de diverso tipo. Las manifestaciones cutáneas pueden ser de tipo específico, cuando su histopatología corresponde a granulomas no caseificantes (granulomas sarcoideos), o de tipo inespecífico, de las cuales el eritema nudoso es la forma más común.
Piel 2002;17(9):447-8
Caro I. Scar Sarcoidosis. Cutis 1983;32:45-50. Elgart ML. Cutaneous sarcoidosis: definitions and types of lesions. Clin Dermatol 1984;4:35-45. Girao L, Bajanca R, Feio A, Apetato M. Systemic sarcoidosis revealed by the coexistence of scar and subutaneous sarcoidosis. JEADV 2000;14:428:30. Kaltenbach G, Chapelon-Abric C, Frances C, Wrechsler B, Blétry O, Godeau P. Sarcoïdose sur cicatrice: à propos de cinq cas. Rev Med Interne 1993;14:218-22. Marcoval J, Mañá J, Moreno A, Gallego I, Fortuño Y, Peyrí J. Foreign bodies in granulomatous cutaneous lesions of patients with sarcoidosis. Arch Dermatol 2001;137:427-30. Murdoch SR, Fenton DA. Sarcoidosis presenting as nodules in both tattos and scars. Clin Exp Dermatol 1997;22:254-5. Newman LS, Rose CS, Maier LA. Sarcoidosis N. Engl J Med 1997;336:1224-34. Requena L, Kutzner H, Escalonilla P, Ortiz S, Schaller J, Rohwedder A. Cutaneous reactions at sites of herpes zoster scars: an expanded spectrum. Br J Dermatol 1998;138:161-8.
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