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Protocolo diagnóstico del engrosamiento pleural
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico del engrosamiento pleural E. Márquez-Martín y B. Valencia Azcona Unidad Médico-Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. España.
Introducción.......................................................................................................................................................... Definimos el engrosamiento pleural como el resultado de distintas patologías que dan lugar a la aparición de un proceso fibrótico en la pleura. La patogénesis de este proceso fibrótico está relacionada con una inflamación en la
pleura en respuesta a distintas noxas, que pueden originar una fibrosis localizada (placas pleurales) o generalizada (engrosamiento pleural difuso).
..........................................................................................................................................................................................
Causas de engrosamiento pleural
Asbestosis
El primer paso en el proceso diagnóstico que debemos realizar cuando nos encontramos un engrosamiento pleural en la radiografía de tórax de un paciente será revisar de forma exhaustiva su historia clínica, prestando especial atención a los aspectos relacionados con las principales patologías que producen engrosamiento pleural:
Las enfermedades relacionadas con el asbesto pueden producir un engrosamiento de la pleura de forma localizada (placas pleurales) o de forma generalizada (engrosamiento difuso). Las placas pleurales suele ser un hallazgo en la radiografía del tórax y no suelen causar sintomatología, al contrario que el engrosamiento pleural difuso como secuela de un derrame pleural en relación con la exposición al asbesto.
Empiema El derrame pleural de origen infeccioso puede resolverse de forma espontánea, pero puede persistir durante varias semanas y terminar originando una fibrosis en la pleura que deje un engrosamiento residual.
Pleuritis tuberculosa Es la causa más frecuente de afectación extrapulmonar de la tuberculosis. En el 50% de los casos produce un engrosamiento pleural de 2 a 10 mm.
Enfermedad reumatoidea Producirá, al igual que el asbesto, desde placas pleurales hasta engrosamientos pleurales difusos hasta en un 50% de los pacientes afectos de artritis reumatoide.
Radioterapia La neumonitis posradioterapia es uno de los principales efectos secundarios de esta técnica sobre el tórax, pero no el único, ya que también puede originar un proceso fibrótico sobre la pleura que termine produciendo un engrosamiento pleural.
Hemotórax Es un proceso causado por un traumatismo o de forma iatrogénica, que puede originar un coágulo que no termine de reabsorberse y terminar causando un engrosamiento pleural. 4678 Medicine. 2010;10(68):4678-80
Fármacos Los derivados ergotamínicos son los principales causantes de fibrosis a nivel de la pleura tales como metisergida, bromo-
Algoritmo diagnóstico del engrosamiento pleural
criptina o cabergolina. Otros fármacos asociados a engrosamiento pleural son la ciclofosfamida, la amiodarona, la nitrofurantoína o los utilizados en la estimulación ovárica.
Pleuritis urémica El 20% de los pacientes sometidos a diálisis desarrolla un engrosamiento pleural residual que no suele causar sintomatología.
Cirugía cardiovascular La presencia de un derrame pleural izquierdo tras un proceso de cirugía cardiovascular no es infrecuente. Tiende a resolverse, pero en ocasiones la inflamación persistente termina originando fibrosis y un engrosamiento pleural.
Pleuritis fibrosante criptogenética Se han descrito series de casos de pacientes con engrosamiento pleural difuso después de la presencia de un exudado pleural sin que se haya podido determinar la causa.
Diagnóstico La técnica más inocua que se puede realizar para obtener el diagnóstico del engrosamiento pleural es la ecografía torácica, por lo que será la primera que utilizaremos en nuestro proceso diagnóstico. La pleura puede estar engrosada por varias causas, por lo que la consistencia del tejido puede variar desde la grasa hasta el calcio. Debido a esto la ecogenicidad variará según la etiología del engrosamiento, aunque lo normal es que sea de mayor ecogenicidad que el líquido. La zona de pleura engrosada
Presencia de engrosamiento pleural en la radiografía de tórax Historia clínica
Localización mediante ecografía torácica ¿fácil localización? Sí
No
Punción guiada por ecografía
TAC c/c ¿fácil localización? Valorar RMN/PET/TAC
Diagnóstico
Sí
No diagnóstico
Punción guiada por TAC
Diagnóstico
No diagnóstico
No
Toracoscopia médica/VATS
Diagnóstico
No diagnóstico
Toracotomía
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo diagnóstico en el engrosamiento pleural.
c/c: con contraste; PET: tomografía por emisión de positrones; RMN: resonancia magnética nuclear; TAC: tomografía axial computarizada; VATS: videotoracoscopia asistida. Medicine. 2010;10(68):4678-80 4679
Enfermedades respiratorias (VI)
se encuentra entre el pulmón y la pleura torácica. La aplicación de doppler color nos puede ayudar a distinguirla del líquido, ya que con los movimientos respiratorios el líquido se moverá, y por tanto cambiará de color. El engrosamiento pleural no se puede mover con los movimientos torácicos, por lo que no cambiará de color. Los engrosamientos pleurales pueden ser secundarios a una pleuritis o corresponder a placas pleurales. La pleuritis se manifiesta como una interrupción de la línea pleural con engrosamiento irregular de la pleura visceral. Esta anomalía es prácticamente imperceptible en la radiografía y fácil de identificar mediante ecografía. Por su parte, las placas pleurales relacionadas con la exposición al asbesto se manifiestan como engrosamientos hipoecogénicos, con una amplia sombra acústica posterior si están calcificados. Cuando la lesión se localiza con facilidad podemos realizar la punción de la misma con el control del ecógrafo. La fiabilidad de esta técnica en manos de personal experimentado está entre el 60 y el 100%. El siguiente paso en el proceso diagnóstico será realizar una tomografía axial computarizada (TAC) del tórax con contraste. La TAC nos dará imágenes más precisas y nos ayudará a distinguir entre la benignidad y la malignidad de la lesión. Una alternativa en los pacientes alérgicos al contraste yodado será la utilización de la resonancia magnética, que nos distinguirá la afectación de la pared diafragmática y la pared costal. El uso de la tomografía por emisión de positrones (PET)TAC será útil para diferenciar las lesiones benignas de las malignas en las enfermedades pleurales. Produce falsos positivos en los casos de procesos inflamatorios (pleurodesis). Es útil para identificar metástasis ganglionares mediastínicas y lesiones metastásicas en otras localizaciones, así como para identificar el grado de afectación de la pleura y determinar el mejor sitio para realizar la biopsia. Alcanza un grado de sensibilidad del 97%, una especificidad del 80% y una exactitud
4680 Medicine. 2010;10(68):4678-80
del 94% en la detección de mesotelioma maligno, determinando el pronóstico del paciente cuando hay una importante captación de FDG. La biopsia pleural será el siguiente paso a realizar, ayudándonos de la localización de la lesión mediante la TAC, la resonancia magnética nuclear o la PET realizadas o a ciegas si no hemos realizado ninguna de estas técnicas. La biopsia pleural ciega con aguja de Abrams o aguja de Cope suele ser útil cuando hay un engrosamiento difuso de la pleura, como en los casos de pleuritis tuberculosa. La biopsia pleural guiada por TAC alcanza una fiabilidad en torno al 85%. En el supuesto de que la toma de muestras sea negativa tendremos que acceder a la toma de biopsias con un mecanismo quirúrgico, mediante toracoscopia médica o videotoracoscopia asistida, dejando la toracotomía como último recurso. Todo lo anteriormente expuesto queda recogido en la figura 1.
Bibliografía recomendada • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología B, Nguyen D, Louis R, et al. Evaluation of pleural disea✔ se• Duysinx with 18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography imaging. Chest. 2004;125:489-93.
L, Bittner R, Stroszczynski C, Schröder RJ, ✔ Schoenfeld • HierholzerN, J,etLuo al. MRI and CT in the differential diagnosis of pleural disease. Chest. 2000;118:604-9.
JT, Sahn SA. Drug-indced pleural disease. Clin Chest ✔ Med. •• Huggins 2004;25:141-53.
Jantz M, Antony V. Pleural fibrosis. Clin Chest Med. 2006;27:181-91.
2003;361:1326-30. Vollmer I, Gayete A. Ecografía torácica. Arch Bronconeumol. 2010;46:27-34.
NA, Gleeson FV, Davies RJO. Prospective randomised ✔ trial •• Maskell of standard pleural malingnancy in pleural effusions. Lancet.
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Protocolo diagnóstico del engrosamiento pleural E. Márquez-Martín y B. Valencia Azcona Unidad Médico-Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. España.
Introducción.......................................................................................................................................................... Definimos el engrosamiento pleural como el resultado de distintas patologías que dan lugar a la aparición de un proceso fibrótico en la pleura. La patogénesis de este proceso fibrótico está relacionada con una inflamación en la
pleura en respuesta a distintas noxas, que pueden originar una fibrosis localizada (placas pleurales) o generalizada (engrosamiento pleural difuso).
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Causas de engrosamiento pleural
Asbestosis
El primer paso en el proceso diagnóstico que debemos realizar cuando nos encontramos un engrosamiento pleural en la radiografía de tórax de un paciente será revisar de forma exhaustiva su historia clínica, prestando especial atención a los aspectos relacionados con las principales patologías que producen engrosamiento pleural:
Las enfermedades relacionadas con el asbesto pueden producir un engrosamiento de la pleura de forma localizada (placas pleurales) o de forma generalizada (engrosamiento difuso). Las placas pleurales suele ser un hallazgo en la radiografía del tórax y no suelen causar sintomatología, al contrario que el engrosamiento pleural difuso como secuela de un derrame pleural en relación con la exposición al asbesto.
Empiema El derrame pleural de origen infeccioso puede resolverse de forma espontánea, pero puede persistir durante varias semanas y terminar originando una fibrosis en la pleura que deje un engrosamiento residual.
Pleuritis tuberculosa Es la causa más frecuente de afectación extrapulmonar de la tuberculosis. En el 50% de los casos produce un engrosamiento pleural de 2 a 10 mm.
Enfermedad reumatoidea Producirá, al igual que el asbesto, desde placas pleurales hasta engrosamientos pleurales difusos hasta en un 50% de los pacientes afectos de artritis reumatoide.
Radioterapia La neumonitis posradioterapia es uno de los principales efectos secundarios de esta técnica sobre el tórax, pero no el único, ya que también puede originar un proceso fibrótico sobre la pleura que termine produciendo un engrosamiento pleural.
Hemotórax Es un proceso causado por un traumatismo o de forma iatrogénica, que puede originar un coágulo que no termine de reabsorberse y terminar causando un engrosamiento pleural. 4678 Medicine. 2010;10(68):4678-80
Fármacos Los derivados ergotamínicos son los principales causantes de fibrosis a nivel de la pleura tales como metisergida, bromo-
Algoritmo diagnóstico del engrosamiento pleural
criptina o cabergolina. Otros fármacos asociados a engrosamiento pleural son la ciclofosfamida, la amiodarona, la nitrofurantoína o los utilizados en la estimulación ovárica.
Pleuritis urémica El 20% de los pacientes sometidos a diálisis desarrolla un engrosamiento pleural residual que no suele causar sintomatología.
Cirugía cardiovascular La presencia de un derrame pleural izquierdo tras un proceso de cirugía cardiovascular no es infrecuente. Tiende a resolverse, pero en ocasiones la inflamación persistente termina originando fibrosis y un engrosamiento pleural.
Pleuritis fibrosante criptogenética Se han descrito series de casos de pacientes con engrosamiento pleural difuso después de la presencia de un exudado pleural sin que se haya podido determinar la causa.
Diagnóstico La técnica más inocua que se puede realizar para obtener el diagnóstico del engrosamiento pleural es la ecografía torácica, por lo que será la primera que utilizaremos en nuestro proceso diagnóstico. La pleura puede estar engrosada por varias causas, por lo que la consistencia del tejido puede variar desde la grasa hasta el calcio. Debido a esto la ecogenicidad variará según la etiología del engrosamiento, aunque lo normal es que sea de mayor ecogenicidad que el líquido. La zona de pleura engrosada
Presencia de engrosamiento pleural en la radiografía de tórax Historia clínica
Localización mediante ecografía torácica ¿fácil localización? Sí
No
Punción guiada por ecografía
TAC c/c ¿fácil localización? Valorar RMN/PET/TAC
Diagnóstico
Sí
No diagnóstico
Punción guiada por TAC
Diagnóstico
No diagnóstico
No
Toracoscopia médica/VATS
Diagnóstico
No diagnóstico
Toracotomía
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo diagnóstico en el engrosamiento pleural.
c/c: con contraste; PET: tomografía por emisión de positrones; RMN: resonancia magnética nuclear; TAC: tomografía axial computarizada; VATS: videotoracoscopia asistida. Medicine. 2010;10(68):4678-80 4679
Enfermedades respiratorias (VI)
se encuentra entre el pulmón y la pleura torácica. La aplicación de doppler color nos puede ayudar a distinguirla del líquido, ya que con los movimientos respiratorios el líquido se moverá, y por tanto cambiará de color. El engrosamiento pleural no se puede mover con los movimientos torácicos, por lo que no cambiará de color. Los engrosamientos pleurales pueden ser secundarios a una pleuritis o corresponder a placas pleurales. La pleuritis se manifiesta como una interrupción de la línea pleural con engrosamiento irregular de la pleura visceral. Esta anomalía es prácticamente imperceptible en la radiografía y fácil de identificar mediante ecografía. Por su parte, las placas pleurales relacionadas con la exposición al asbesto se manifiestan como engrosamientos hipoecogénicos, con una amplia sombra acústica posterior si están calcificados. Cuando la lesión se localiza con facilidad podemos realizar la punción de la misma con el control del ecógrafo. La fiabilidad de esta técnica en manos de personal experimentado está entre el 60 y el 100%. El siguiente paso en el proceso diagnóstico será realizar una tomografía axial computarizada (TAC) del tórax con contraste. La TAC nos dará imágenes más precisas y nos ayudará a distinguir entre la benignidad y la malignidad de la lesión. Una alternativa en los pacientes alérgicos al contraste yodado será la utilización de la resonancia magnética, que nos distinguirá la afectación de la pared diafragmática y la pared costal. El uso de la tomografía por emisión de positrones (PET)TAC será útil para diferenciar las lesiones benignas de las malignas en las enfermedades pleurales. Produce falsos positivos en los casos de procesos inflamatorios (pleurodesis). Es útil para identificar metástasis ganglionares mediastínicas y lesiones metastásicas en otras localizaciones, así como para identificar el grado de afectación de la pleura y determinar el mejor sitio para realizar la biopsia. Alcanza un grado de sensibilidad del 97%, una especificidad del 80% y una exactitud
4680 Medicine. 2010;10(68):4678-80
del 94% en la detección de mesotelioma maligno, determinando el pronóstico del paciente cuando hay una importante captación de FDG. La biopsia pleural será el siguiente paso a realizar, ayudándonos de la localización de la lesión mediante la TAC, la resonancia magnética nuclear o la PET realizadas o a ciegas si no hemos realizado ninguna de estas técnicas. La biopsia pleural ciega con aguja de Abrams o aguja de Cope suele ser útil cuando hay un engrosamiento difuso de la pleura, como en los casos de pleuritis tuberculosa. La biopsia pleural guiada por TAC alcanza una fiabilidad en torno al 85%. En el supuesto de que la toma de muestras sea negativa tendremos que acceder a la toma de biopsias con un mecanismo quirúrgico, mediante toracoscopia médica o videotoracoscopia asistida, dejando la toracotomía como último recurso. Todo lo anteriormente expuesto queda recogido en la figura 1.
Bibliografía recomendada • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología B, Nguyen D, Louis R, et al. Evaluation of pleural disea✔ se• Duysinx with 18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography imaging. Chest. 2004;125:489-93.
L, Bittner R, Stroszczynski C, Schröder RJ, ✔ Schoenfeld • HierholzerN, J,etLuo al. MRI and CT in the differential diagnosis of pleural disease. Chest. 2000;118:604-9.
JT, Sahn SA. Drug-indced pleural disease. Clin Chest ✔ Med. •• Huggins 2004;25:141-53.
Jantz M, Antony V. Pleural fibrosis. Clin Chest Med. 2006;27:181-91.
2003;361:1326-30. Vollmer I, Gayete A. Ecografía torácica. Arch Bronconeumol. 2010;46:27-34.
NA, Gleeson FV, Davies RJO. Prospective randomised ✔ trial •• Maskell of standard pleural malingnancy in pleural effusions. Lancet.
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