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Cinco factores clave para mejorar la calidad del cuidado intensivo
Acta Colomb Cuid Intensivo. 2016;16(4):243---246
Acta Colombiana de
Cuidado Intensivo www.elsevier.es/acci
EDITORIAL
Cinco factores clave para mejorar la calidad del cuidado intensivo Five key factors to improve the quality of intensive care Jorge Salluh a,b,∗ y Guillermo Ortiz c,d a
Instituto D’Or de Investigación y Ense˜ nanza, Río de Janeiro, Brasil Programa de Posgrado, Instituto Nacional de Cáncer, Río de Janeiro, Brasil c Unidad de cuidados intensivos, Hospital Santa Clara, Bogotá, Colombia d Director posgrado medicina interna y neumología, Universidad el Bosque, Bogotá, Colombia b
Introducción
Los 5 factores clave
Tradicionalmente, el reto diario del intensivista ha consistido en las tareas clínicas que aseguran la implementación del soporte orgánico, el monitoreo y la reanimación. Sin embargo, el proveer servicios de calidad en el sector salud involucra la aplicación simultánea de prácticas médicas juiciosas, seguras, oportunas, efectivas, eficientes, conscientes de los costos, equitativas y centradas en el paciente. nos ha habido Por consiguiente, puesto que en los últimos a˜ un creciente interés en la manera en que efectuamos el cuidado intensivo y en los resultados de nuestra práctica actual, y a fin de suministrar una guía, una Fuerza de Tarea de la Sociedad Europea de Cuidado Intensivo abordó esta cuestión estableciendo unos indicadores nucleares que pueden medirse1 . Sin embargo, aún es un desafío importante implementar cuidados intensivos de alta calidad y demostrarlo mediante mediciones validadas y comparables2---4 . Este artículo aporta una perspectiva basada en pruebas estadísticas, aunque personal, con respecto a 5 factores clave que deben aplicarse para mejorar la calidad del cuidado intensivo (tabla 1).
Manejo basado en datos
∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J. Salluh).
Aunque se los emplea para guiar el manejo en varias industrias, solo recientemente los datos se han convertido en parte de la rutina del cuidado crítico1 . La diseminación de información y algoritmos es una realidad en la unidad de cuidado intensivo (UCI) moderna, bien sea como soluciones independientes (stand alone solutions), tales como las aplicaciones de los omnipresentes teléfonos inteligentes y tabletas, o bien empotrados en los registros médicos electrónicos. Sin embargo, hay otro aspecto importante relacionado con el empleo de los datos en la UCI moderna, el cual se relaciona con la forma en que los datos pueden influir positivamente sobre el proceso estratégico de toma de decisiones que afecten los desenlaces clínicos de los pacientes. Durante décadas, las UCI han recogido datos sobre la gravedad de la enfermedad y las mediciones centrales de desenlace, tales como la duración de la hospitalización y el empleo de dispositivos y medicamentos de alto costo y alta complejidad. La última generación de sistemas de clasificación en la UCI (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation IV, Mortality Probability Model 0---III [MPM0-III] y Simplified Acute Physiology Score 3 [SAPS 3]) fue ampliamente validada en distintas regiones del mundo, incluso en América del Sur, y en diversos escenarios clínicos que comprenden tanto a los pacientes de la UCI en general como a
http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2016.09.001 0122-7262/© 2016 Asociaci´ on Colombiana de Medicina Cr´ıtica y Cuidado lntensivo. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
244 Tabla 1 UCI
J. Salluh, G. Ortiz Los 5 factores clave para mejorar la calidad en la
Factores
Beneficios
Manejo basado en datos
-Usa medidas estandarizadas que permiten la medición y comparación del desempe˜ no y la eficiencia de una UCI (SMR y SRU) -Suministra información a los interesados (pagadores, gerentes, médicos) -Reduce morbilidad, duración de la hospitalización, consumo de antibióticos y patógenos multirresistentes -Mejora la adherencia a medidas preventivas basadas en pruebas científico-estadísticas -Reduce infecciones, uso de recursos -Mejora el trabajo en equipo y los desenlaces clínicos -Reduce errores -Mejora el tratamiento de situaciones urgentes (por ejemplo, la sepsis) -Disminuye la discontinuidad del cuidado -Reduce la duración de la hospitalización -Mejora el clima de seguridad y la transparencia -Evita eventos adversos prevenibles
Reducción de infecciones nosocomiales Uso de listas de verificación
Mejoramiento de la comunicación (handoffs-entregas de turno)
Mejoramiento de la cultura de seguridad de los pacientes
subgrupos específicos5 . Los estudios demuestran que tales sistemas son primordiales para evaluar el desempe˜ no de la UCI en iniciativas de mejoramiento de calidad y para propósitos de benchmarking (comparación con los estándares de la industria). Tanto para la predicción de resultados como para el benchmarking, lo mejor parece ser emplear una escala de clasificación que haya sido desarrollada y validada recientemente en el país (o la región geográfica) donde se la vaya a utilizar. Por esta razón, la escala SAPS 3 satisface las necesidades de las UCI suramericanas6 ya que presenta buena calibración en diferentes escenarios5 . Aunque las tasas de mortalidad pueden ser una medida interesante y comparable del desempe˜ no de la UCI cuando se la evalúa de manera estandarizada por un sistema de clasificación, son incapaces de dar cuenta de la eficiencia del cuidado en la UCI. La duración de la hospitalización en la UCI ha sido empleada como medida del uso de recursos en la mencionada unidad. Las escalas APACHE IV y MPMO-III aportan ecuaciones de predicción para estimar la duración de la hospitalización en la UCI7 . La escala SAPS 3, validada en América del Sur, también ha sido empleada para examinar la variabilidad en el uso de recursos entre UCI8 . El abordaje consiste en evaluar el uso de recursos ajustado según la gravedad (Standard resource use, SRU) estandarizado para cada UCI, donde el SRU da un estimativo de la cantidad promedio de recursos empleada
por cada paciente sobreviviente en una UCI específica. Esta medida de eficiencia es una manera interesante y factible de comparar la eficiencia de las UCI, y se usa cada vez más.
Reducción de infecciones nosocomiales Las infecciones nosocomiales son una fuente importante de morbimortalidad en pacientes de la UCI. Aumentan la duración de la hospitalización y de la ventilación mecánica, y también los costos. En América del Sur son una amenaza aún mayor, en vista de que sus tasas son todavía excesivamente altas, de su elevada mortalidad y de la carga de patógenos multirresistentes8,9 . Sin embargo, y a pesar de sus preocupantes resultados, no deben desanimarnos. Por el contrario, con la disponibilidad de medidas validadas internacionalmente, son un estímulo para la recolección continua de datos sobre las tasas de infección nosocomial y de consumo de antibióticos. Solo las unidades que reconocen sus resultados serán capaces de progresar en este campo, en que los datos son vitales para medir la efectividad de las iniciativas de prevención. Existen sólidas pruebas científicoestadísticas que fundamentan la exitosa combinación de entrenamiento, educación y medidas preventivas para reducir las infecciones asociadas a dispositivos más frecuentes y graves, tales como las infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con catéteres y la neumonía asociada a la ventilación mecánica10,11 . Estas medidas han probado ser factibles y efectivas en términos de costo en experimentos clínicos, pero también en escenarios de la vida real; y, aunadas al uso de soluciones basadas en geles para la universal higiene de las manos, son la piedra angular del control de las infecciones en la UCI. A fin de poder medir el grado de implementación de estas medidas y de reconocer las metas de intervención y mejoramiento, se recomienda la recolección diaria de datos, sea manual o con plataformas electrónicas12 .
Uso de una lista de verificación El uso de listas de verificación en el sector salud ha aumentado significativamente, especialmente desde que se demostró que las listas de verificación quirúrgicas se asociaban con fuertes reducciones en las tasas de muerte y de complicaciones en hospitales de países tanto de altos como de bajos ingresos13 . Este hallazgo demostró que, aun en escenarios de altos recursos, un abordaje estructurado y sistemático podía evitar eventos adversos y mejorar los desenlaces. La UCI también ha sido un foco de listas de verificación, y varios estudios demostraron que el uso diario de listas de verificación basadas en mediciones científicoestadísticas podían reducir la duración de la hospitalización, el uso de dispositivos invasivos, el consumo de antibióticos, el uso de sedantes, las tasas de delirio y la duración de la ventilación mecánica, y así también aumentar la adherencia a las medidas de control de infecciones y el clima de seguridad14---16 . Las tasas de mortalidad pueden reducirse en escenarios donde se siguen protocolos y la implementación de estos se basa en listas de verificación, tal como se demostró recientemente en un estudio reciente que involucró a 60.000 pacientes en 78 UCI brasile˜ nas17 . Con diferentes adaptaciones o abordajes, numerosas UCI
Cinco factores clave para mejorar la calidad del cuidado intensivo implementaron con éxito listas de verificación basadas en el concepto del FASTHUG, un acrónimo en inglés que representa los principales dominios de una lista de verificación centrada en alimentación (Feeding), Analgesia, Sedación, Tromboprofilaxis, elevación de la cabecera de la cama (elevated Head of the bed), prevención de Úlceras de estrés y control de la Glucosa. Cuando se aplican al menos una vez al día, estas medidas propenden a la reducción de múltiples eventos adversos, y se asocian con mejores desenlaces18,19 . Una guía útil para mejorar el impacto y generar más valor al pie de la cama del enfermo consiste en usar la ronda multidisciplinaria para aplicar la lista de verificación; esto permite no solo aplicar la lista para verificar la adherencia al mejor cuidado en tiempo real, sino también introducir cambios a fin de aumentar la adherencia. Por a˜ nadidura, se hace posible el uso de herramientas electrónicas y la implementación de medidas de auditoría y realimentación, lo cual puede aumentar la adherencia a la prevención basada en pruebas científico-estadísticas cuando los informes y resultados de la lista de verificación se ponen a disposición de los profesionales de la salud e impulsan la voluntad de cambio20 .
Mejoramiento de la comunicación El alto nivel de complejidad, la simultaneidad de tareas y el estrés en el ambiente de la UCI hacen que los médicos y enfermeros se vuelvan más propensos a los errores cognitivos. La sobrecarga de información y de tareas, al igual que la interacción con un gran número de profesionales durante un turno típico en la UCI, frecuentemente causa brechas en la comunicación y pone en riesgo la efectividad de la información y el flujo clínico. Más aún, un profesional no estará continuamente con el paciente durante la hospitalización; por ende, la discontinuidad es parte natural del proceso de cuidado. Las entregas de turno (handoffs) son herramientas de comunicación que se proponen para las UCI que buscan disminuir dichos errores4,21 . Las entregas de turno efectivas permiten que un equipo conformado por múltiples proveedores, tales como los que se ven en el ambiente típico de la UCI, realice un cuidado seguro y efectivo sin afectar la continuidad del flujo clínico. A pesar de las varias fallas potenciales en las entregas de turno, se proponen diferentes modelos como maneras de mejorar la transferencia de información entre profesionales. Los aspectos cruciales de las entregas de turno efectivas son: estandarización, uso de herramientas estructuradas (electrónicas) y entrenamiento del equipo involucrado21 .
Mejoramiento de la cultura de seguridad de los pacientes Desde la trascendental publicación del Institute of Medicine en 200022 , el sector salud tomó mayor conciencia de la urgente necesidad de mejorar la seguridad de los pacientes. Aunque parece obvio que era necesario realizar cambios en la forma de percibir y manejar los errores en el sector salud, la traducción de la teoría a la práctica no ha sido fácil. Es claro que implica esfuerzo, estandarización y, sobre todo, cambios culturales. El ambiente de cuidado intensivo supone un gran desafío para el establecimiento de una cultura de seguridad de los pacientes1,23 . Hay estudios multicéntricos
245
recientes que demuestran que hasta el 60% de los pacientes de la UCI sufren al menos un evento adverso, y que un porcentaje significativo de estos eventos se considera evitable24,25 . Es crucial promover la seguridad de los pacientes para reducir los errores médicos, identificar sus raíces y mitigar sus consecuencias. El primer paso es reconocer y medir adecuadamente. ¡Dar visibilidad a los eventos adversos mediante una sólida información clínica representada en informes de actualización significa información procesable! El seguimiento de las tasas y el benchmarking de estos eventos son aspectos importantes que pueden impulsar cambios reales. Asimismo, las intervenciones multifacéticas compuestas de paquetes o las listas de verificación dan como resultado un modelo mental común a todos los trabajadores de la salud, lo cual, con el tiempo, mejora el clima de seguridad16 . Adicionalmente, la tecnología puede ser de ayuda, y las listas de verificación electrónicas, el registro computarizado de las órdenes médicas, los sistemas de códigos de barras, y los ventiladores y bombas de infusión inteligentes pueden hacer que disminuyan las tasas de eventos adversos. En conclusión, la calidad del cuidado debe tratarse como el desafío serio y enorme que es para todos los intensivistas. Aunque el camino que lleva a la calidad es largo, puede facilitarse mediante la implementación de las mejores prácticas, bajo la guía de informaciones y reportes actualizados y mediante el cambio cultural y el compromiso de los equipos multidisciplinarios en las UCI.
Financiación El Dr. Salluh recibe apoyo parcial a través de becas de investigación individuales de CNPq y FAPERJ.
Conflicto de intereses Jorge Salluh es fundador y accionista de Epimed Solutions (www.epimedsolutions.com). Los demás autores declaran no tener conflictos de intereses con relación al tema.
Bibliografía 1. Rhodes A, Moreno RP, Azoulay E, Capuzzo M, Chiche JD, Eddleston J, et al., Task Force on Safety and Quality of European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Prospectively defined indicators to improve the safety and quality of care for critically ill patients: A report from the Task Force on Safety and Quality of the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Intensive Care Med. 2012;38:598---605. 2. Pronovost PJ, Lilford R. Analysis & commentary: A road map for improving the performance of performance measures. Health Aff. 2011;30:569---73. 3. Martinez EA, Donelan K, Henneman JP, Berenholtz SM, Miralles PD, Krug AE, et al. Identifying meaningful outcome measures for the intensive care unit. Am J Med Qual. 2014;29:144---52. 4. Nguyen YL, Wunsch H, Angus DC. Critical care: The impact of organization and management on outcomes. Curr Opin Crit Care. 2010;16:487---92. 5. Salluh JI, Soares M. ICU severity of illness scores: APACHE, SAPS and MPM. Curr Opin Crit Care. 2014;20:557---65.
246 6. Soares M, Salluh JI. Validation of the SAPS 3 admission prognostic model in patients with cancer in need of intensive care. Intensive Care Med. 2006;32:1839---44. 7. Zimmerman JE, Kramer AA, McNair DS, Malila FM, Shaffer VL. Intensive care unit length of stay: Benchmarking based on Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) IV. Crit Care Med. 2006;34:2517---29. 8. Rodríguez F1, Barrera L, de la Rosa G, Dennis R, Due˜ nas C, Granados M, et al. The epidemiology of sepsis in Colombia: A prospective multicenter cohort study in ten university hospitals. Crit Care Med. 2011;39:1675---82. 9. Rosenthal VD, Maki DG, Mehta Y, Leblebicioglu H, Memish ZA, Al-Mousa HH, et al., International Nosocomial Infection Control Consortium. International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) report, data summary of 43 countries for 2007-2012. Device-associated module. Am J Infect Control. 2014;42:942---56. 10. Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, Sinopoli D, Chu H, Cosgrove S, et al. An intervention to decrease catheterrelated bloodstream infections in the ICU. N Engl J Med. 2006;28:2725---32. 11. DePalo VA, McNicoll L, Cornell M, Rocha JM, Adams L, Pronovost PJ. The Rhode Island ICU collaborative: A model for reducing central line-associated bloodstream infection and ventilator-associated pneumonia statewide. Qual Saf Health Care. 2010;19:555---61. 12. De Bruin JS, Seeling W, Schuh C. Data use and effectiveness in electronic surveillance of healthcare associated infections in the 21st century: A systematic review. J Am Med Inform Assoc. 2014;21:942---51. 13. Haynes AB1, Weiser TG, Berry WR, Lipsitz SR, Breizat AH, Dellinger EP, et al., Safe Surgery Saves Lives Study Group. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med. 2009;29:491---9. 14. Weiss CH, Moazed F, McEvoy CA, Singer BD, Szleifer I, Amaral LA, et al. Prompting physicians to address a daily checklist and process of care and clinical outcomes: A single-site study. Am J Respir Crit Care Med. 2011;15:680---6. 15. Bion J, Richardson A, Hibbert P, Beer J, Abrusci T, McCutcheon M, et al., Matching Michigan Collaboration & Writing
J. Salluh, G. Ortiz
16.
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Committee. ’Matching Michigan’: A 2-year stepped interventional programme to minimise central venous catheter-blood stream infections in intensive care units in England. BMJ Qual Saf. 2013;22:110---23. Writing Group for the CHECKLIST-ICU Investigators and the Brazilian Research in Intensive Care Network (BRICNet) Cavalcanti AB, Bozza FA, Machado FR, Salluh JI, Campagnucci VP, Vendramim P, et al. Effect of a quality improvement intervention with daily round checklists, goal setting, and clinician prompting on mortality of critically ill patients: A randomized clinical trial. JAMA. 2016 12;315:1480---90. Soares M, Bozza FA, Angus DC, Japiassú AM, Viana WN, Costa R, et al. Organizational characteristics, outcomes, and resource use in 78 Brazilian intensive care units: The ORCHESTRA study. Intensive Care Med. 2015;41:2149---60. Vincent JL. Give your patient a fast hug (at least) once a day. Crit Care Med. 2005;33:1225---9. Papadimos TJ1, Hensley SJ, Duggan JM, Khuder SA, Borst MJ, Fath JJ, et al. Implementation of the ‘‘FASTHUG’’ concept decreases the incidence of ventilator-associated pneumonia in a surgical intensive care unit. Patient Saf Surg. 2008;12:3. Kahn JM, Gunn SR, Lorenz HL, Alvarez J, Angus DC. Impact of nurse-led remote screening and prompting for evidence-based practices in the ICU. Crit Care Med. 2014;42:896---904. Colvin MO, Eisen LA, Gong MN. Improving the patient handoff process in the intensive care unit: Keys to reducing errors and improving outcomes. Semin Respir Crit Care Med. 2016;37:96---106. Kohn L, Corrigan JM, Donaldson MS. To err is human: Building a safer health system. Washington, D.C: National Academy Press; 2000. Garrouste-Orgeas M1, Valentin A. What’s new for patient safety in the ICU? Intensive Care Med. 2013;39:1829---31. Merino P, Álvarez J, Cruz Martín M, Alonso Á, Gutiérrez I, SYREC Study Investigators. Adverse events in Spanish intensive care units: The SYREC study. Int J Qual Health Care. 2012;24:105---13. Valentin A, Schiffinger M, Steyrer J, Huber C, Strunk G. Safety climate reduces medication and dislodgement errors in routine intensive care practice. Intensive Care Med. 2013;39:391---8.
Acta Colombiana de
Cuidado Intensivo www.elsevier.es/acci
EDITORIAL
Cinco factores clave para mejorar la calidad del cuidado intensivo Five key factors to improve the quality of intensive care Jorge Salluh a,b,∗ y Guillermo Ortiz c,d a
Instituto D’Or de Investigación y Ense˜ nanza, Río de Janeiro, Brasil Programa de Posgrado, Instituto Nacional de Cáncer, Río de Janeiro, Brasil c Unidad de cuidados intensivos, Hospital Santa Clara, Bogotá, Colombia d Director posgrado medicina interna y neumología, Universidad el Bosque, Bogotá, Colombia b
Introducción
Los 5 factores clave
Tradicionalmente, el reto diario del intensivista ha consistido en las tareas clínicas que aseguran la implementación del soporte orgánico, el monitoreo y la reanimación. Sin embargo, el proveer servicios de calidad en el sector salud involucra la aplicación simultánea de prácticas médicas juiciosas, seguras, oportunas, efectivas, eficientes, conscientes de los costos, equitativas y centradas en el paciente. nos ha habido Por consiguiente, puesto que en los últimos a˜ un creciente interés en la manera en que efectuamos el cuidado intensivo y en los resultados de nuestra práctica actual, y a fin de suministrar una guía, una Fuerza de Tarea de la Sociedad Europea de Cuidado Intensivo abordó esta cuestión estableciendo unos indicadores nucleares que pueden medirse1 . Sin embargo, aún es un desafío importante implementar cuidados intensivos de alta calidad y demostrarlo mediante mediciones validadas y comparables2---4 . Este artículo aporta una perspectiva basada en pruebas estadísticas, aunque personal, con respecto a 5 factores clave que deben aplicarse para mejorar la calidad del cuidado intensivo (tabla 1).
Manejo basado en datos
∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J. Salluh).
Aunque se los emplea para guiar el manejo en varias industrias, solo recientemente los datos se han convertido en parte de la rutina del cuidado crítico1 . La diseminación de información y algoritmos es una realidad en la unidad de cuidado intensivo (UCI) moderna, bien sea como soluciones independientes (stand alone solutions), tales como las aplicaciones de los omnipresentes teléfonos inteligentes y tabletas, o bien empotrados en los registros médicos electrónicos. Sin embargo, hay otro aspecto importante relacionado con el empleo de los datos en la UCI moderna, el cual se relaciona con la forma en que los datos pueden influir positivamente sobre el proceso estratégico de toma de decisiones que afecten los desenlaces clínicos de los pacientes. Durante décadas, las UCI han recogido datos sobre la gravedad de la enfermedad y las mediciones centrales de desenlace, tales como la duración de la hospitalización y el empleo de dispositivos y medicamentos de alto costo y alta complejidad. La última generación de sistemas de clasificación en la UCI (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation IV, Mortality Probability Model 0---III [MPM0-III] y Simplified Acute Physiology Score 3 [SAPS 3]) fue ampliamente validada en distintas regiones del mundo, incluso en América del Sur, y en diversos escenarios clínicos que comprenden tanto a los pacientes de la UCI en general como a
http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2016.09.001 0122-7262/© 2016 Asociaci´ on Colombiana de Medicina Cr´ıtica y Cuidado lntensivo. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
244 Tabla 1 UCI
J. Salluh, G. Ortiz Los 5 factores clave para mejorar la calidad en la
Factores
Beneficios
Manejo basado en datos
-Usa medidas estandarizadas que permiten la medición y comparación del desempe˜ no y la eficiencia de una UCI (SMR y SRU) -Suministra información a los interesados (pagadores, gerentes, médicos) -Reduce morbilidad, duración de la hospitalización, consumo de antibióticos y patógenos multirresistentes -Mejora la adherencia a medidas preventivas basadas en pruebas científico-estadísticas -Reduce infecciones, uso de recursos -Mejora el trabajo en equipo y los desenlaces clínicos -Reduce errores -Mejora el tratamiento de situaciones urgentes (por ejemplo, la sepsis) -Disminuye la discontinuidad del cuidado -Reduce la duración de la hospitalización -Mejora el clima de seguridad y la transparencia -Evita eventos adversos prevenibles
Reducción de infecciones nosocomiales Uso de listas de verificación
Mejoramiento de la comunicación (handoffs-entregas de turno)
Mejoramiento de la cultura de seguridad de los pacientes
subgrupos específicos5 . Los estudios demuestran que tales sistemas son primordiales para evaluar el desempe˜ no de la UCI en iniciativas de mejoramiento de calidad y para propósitos de benchmarking (comparación con los estándares de la industria). Tanto para la predicción de resultados como para el benchmarking, lo mejor parece ser emplear una escala de clasificación que haya sido desarrollada y validada recientemente en el país (o la región geográfica) donde se la vaya a utilizar. Por esta razón, la escala SAPS 3 satisface las necesidades de las UCI suramericanas6 ya que presenta buena calibración en diferentes escenarios5 . Aunque las tasas de mortalidad pueden ser una medida interesante y comparable del desempe˜ no de la UCI cuando se la evalúa de manera estandarizada por un sistema de clasificación, son incapaces de dar cuenta de la eficiencia del cuidado en la UCI. La duración de la hospitalización en la UCI ha sido empleada como medida del uso de recursos en la mencionada unidad. Las escalas APACHE IV y MPMO-III aportan ecuaciones de predicción para estimar la duración de la hospitalización en la UCI7 . La escala SAPS 3, validada en América del Sur, también ha sido empleada para examinar la variabilidad en el uso de recursos entre UCI8 . El abordaje consiste en evaluar el uso de recursos ajustado según la gravedad (Standard resource use, SRU) estandarizado para cada UCI, donde el SRU da un estimativo de la cantidad promedio de recursos empleada
por cada paciente sobreviviente en una UCI específica. Esta medida de eficiencia es una manera interesante y factible de comparar la eficiencia de las UCI, y se usa cada vez más.
Reducción de infecciones nosocomiales Las infecciones nosocomiales son una fuente importante de morbimortalidad en pacientes de la UCI. Aumentan la duración de la hospitalización y de la ventilación mecánica, y también los costos. En América del Sur son una amenaza aún mayor, en vista de que sus tasas son todavía excesivamente altas, de su elevada mortalidad y de la carga de patógenos multirresistentes8,9 . Sin embargo, y a pesar de sus preocupantes resultados, no deben desanimarnos. Por el contrario, con la disponibilidad de medidas validadas internacionalmente, son un estímulo para la recolección continua de datos sobre las tasas de infección nosocomial y de consumo de antibióticos. Solo las unidades que reconocen sus resultados serán capaces de progresar en este campo, en que los datos son vitales para medir la efectividad de las iniciativas de prevención. Existen sólidas pruebas científicoestadísticas que fundamentan la exitosa combinación de entrenamiento, educación y medidas preventivas para reducir las infecciones asociadas a dispositivos más frecuentes y graves, tales como las infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con catéteres y la neumonía asociada a la ventilación mecánica10,11 . Estas medidas han probado ser factibles y efectivas en términos de costo en experimentos clínicos, pero también en escenarios de la vida real; y, aunadas al uso de soluciones basadas en geles para la universal higiene de las manos, son la piedra angular del control de las infecciones en la UCI. A fin de poder medir el grado de implementación de estas medidas y de reconocer las metas de intervención y mejoramiento, se recomienda la recolección diaria de datos, sea manual o con plataformas electrónicas12 .
Uso de una lista de verificación El uso de listas de verificación en el sector salud ha aumentado significativamente, especialmente desde que se demostró que las listas de verificación quirúrgicas se asociaban con fuertes reducciones en las tasas de muerte y de complicaciones en hospitales de países tanto de altos como de bajos ingresos13 . Este hallazgo demostró que, aun en escenarios de altos recursos, un abordaje estructurado y sistemático podía evitar eventos adversos y mejorar los desenlaces. La UCI también ha sido un foco de listas de verificación, y varios estudios demostraron que el uso diario de listas de verificación basadas en mediciones científicoestadísticas podían reducir la duración de la hospitalización, el uso de dispositivos invasivos, el consumo de antibióticos, el uso de sedantes, las tasas de delirio y la duración de la ventilación mecánica, y así también aumentar la adherencia a las medidas de control de infecciones y el clima de seguridad14---16 . Las tasas de mortalidad pueden reducirse en escenarios donde se siguen protocolos y la implementación de estos se basa en listas de verificación, tal como se demostró recientemente en un estudio reciente que involucró a 60.000 pacientes en 78 UCI brasile˜ nas17 . Con diferentes adaptaciones o abordajes, numerosas UCI
Cinco factores clave para mejorar la calidad del cuidado intensivo implementaron con éxito listas de verificación basadas en el concepto del FASTHUG, un acrónimo en inglés que representa los principales dominios de una lista de verificación centrada en alimentación (Feeding), Analgesia, Sedación, Tromboprofilaxis, elevación de la cabecera de la cama (elevated Head of the bed), prevención de Úlceras de estrés y control de la Glucosa. Cuando se aplican al menos una vez al día, estas medidas propenden a la reducción de múltiples eventos adversos, y se asocian con mejores desenlaces18,19 . Una guía útil para mejorar el impacto y generar más valor al pie de la cama del enfermo consiste en usar la ronda multidisciplinaria para aplicar la lista de verificación; esto permite no solo aplicar la lista para verificar la adherencia al mejor cuidado en tiempo real, sino también introducir cambios a fin de aumentar la adherencia. Por a˜ nadidura, se hace posible el uso de herramientas electrónicas y la implementación de medidas de auditoría y realimentación, lo cual puede aumentar la adherencia a la prevención basada en pruebas científico-estadísticas cuando los informes y resultados de la lista de verificación se ponen a disposición de los profesionales de la salud e impulsan la voluntad de cambio20 .
Mejoramiento de la comunicación El alto nivel de complejidad, la simultaneidad de tareas y el estrés en el ambiente de la UCI hacen que los médicos y enfermeros se vuelvan más propensos a los errores cognitivos. La sobrecarga de información y de tareas, al igual que la interacción con un gran número de profesionales durante un turno típico en la UCI, frecuentemente causa brechas en la comunicación y pone en riesgo la efectividad de la información y el flujo clínico. Más aún, un profesional no estará continuamente con el paciente durante la hospitalización; por ende, la discontinuidad es parte natural del proceso de cuidado. Las entregas de turno (handoffs) son herramientas de comunicación que se proponen para las UCI que buscan disminuir dichos errores4,21 . Las entregas de turno efectivas permiten que un equipo conformado por múltiples proveedores, tales como los que se ven en el ambiente típico de la UCI, realice un cuidado seguro y efectivo sin afectar la continuidad del flujo clínico. A pesar de las varias fallas potenciales en las entregas de turno, se proponen diferentes modelos como maneras de mejorar la transferencia de información entre profesionales. Los aspectos cruciales de las entregas de turno efectivas son: estandarización, uso de herramientas estructuradas (electrónicas) y entrenamiento del equipo involucrado21 .
Mejoramiento de la cultura de seguridad de los pacientes Desde la trascendental publicación del Institute of Medicine en 200022 , el sector salud tomó mayor conciencia de la urgente necesidad de mejorar la seguridad de los pacientes. Aunque parece obvio que era necesario realizar cambios en la forma de percibir y manejar los errores en el sector salud, la traducción de la teoría a la práctica no ha sido fácil. Es claro que implica esfuerzo, estandarización y, sobre todo, cambios culturales. El ambiente de cuidado intensivo supone un gran desafío para el establecimiento de una cultura de seguridad de los pacientes1,23 . Hay estudios multicéntricos
245
recientes que demuestran que hasta el 60% de los pacientes de la UCI sufren al menos un evento adverso, y que un porcentaje significativo de estos eventos se considera evitable24,25 . Es crucial promover la seguridad de los pacientes para reducir los errores médicos, identificar sus raíces y mitigar sus consecuencias. El primer paso es reconocer y medir adecuadamente. ¡Dar visibilidad a los eventos adversos mediante una sólida información clínica representada en informes de actualización significa información procesable! El seguimiento de las tasas y el benchmarking de estos eventos son aspectos importantes que pueden impulsar cambios reales. Asimismo, las intervenciones multifacéticas compuestas de paquetes o las listas de verificación dan como resultado un modelo mental común a todos los trabajadores de la salud, lo cual, con el tiempo, mejora el clima de seguridad16 . Adicionalmente, la tecnología puede ser de ayuda, y las listas de verificación electrónicas, el registro computarizado de las órdenes médicas, los sistemas de códigos de barras, y los ventiladores y bombas de infusión inteligentes pueden hacer que disminuyan las tasas de eventos adversos. En conclusión, la calidad del cuidado debe tratarse como el desafío serio y enorme que es para todos los intensivistas. Aunque el camino que lleva a la calidad es largo, puede facilitarse mediante la implementación de las mejores prácticas, bajo la guía de informaciones y reportes actualizados y mediante el cambio cultural y el compromiso de los equipos multidisciplinarios en las UCI.
Financiación El Dr. Salluh recibe apoyo parcial a través de becas de investigación individuales de CNPq y FAPERJ.
Conflicto de intereses Jorge Salluh es fundador y accionista de Epimed Solutions (www.epimedsolutions.com). Los demás autores declaran no tener conflictos de intereses con relación al tema.
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