Cirugía de las secuelas de las disociaciones escafosemilunares y seudoartrosis del escafoides

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Cirugía de las secuelas de las disociaciones escafosemilunares y seudoartrosis del escafoides G. Herzberg La evolución natural de las roturas ligamentosas escafosemilunares y de las seudoartrosis del escafoides sigue un proceso conocido, con una desestabilización del carpo, que se ve sometido en la vida diaria, profesional y deportiva, a compresiones diversas. Esta evolución culmina en un colapso artrósico gradual, cuyo único tratamiento es paliativo. Esto explica todo el interés que se pone en los tratamientos quirúrgicos antes de la artrosis, destinados a reconstruir la anatomía antes de que el desequilibrio biomecánico provoque dicha artrosis. El tratamiento de las seudoartrosis del escafoides antes de la artrosis da buenos resultados, salvo en las formas proximales. En estas últimas, se han logrado progresos recientemente gracias a los injertos vascularizados. El tratamiento de las disociaciones escafosemilunares antes de la artrosis es mucho más difícil y controvertido, como lo indica la gran cantidad de métodos. La artroscopia diagnóstica y terapéutica desempeña un papel destacado. En las formas más graves, la artrodesis total de la muñeca cada vez se utiliza menos, a favor de las intervenciones que conservan una movilidad activa de la muñeca. © 2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Muñeca traumática; Carpo; Inestabilidad; Disociación escafosemilunar; Seudoartrosis del escafoides; Artrosis de muñeca

Plan ¶ Introducción

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¶ Técnicas quirúrgicas antes de la artrosis Cirugía de las disociaciones escafosemilunares crónicas antes de la artrosis Cirugía de las seudoartrosis del escafoides antes de la artrosis

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¶ Técnicas quirúrgicas en el estadio de artrosis Cirugía de las disociaciones escafosemilunares crónicas en el estadio de artrosis inicial Cirugía de las seudoartrosis del escafoides en el estadio de artrosis inicial Cirugía de los colapsos por disociación escafosemilunar y colapsos por seudoartrosis del escafoides en el estadio de artrosis evolucionada

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¶ Conclusión

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■ Introducción A menudo es difícil hacerse una idea exacta del tiempo de evolución de un traumatismo de carpo, porque el dolor inicial suele ser escaso y no siempre hace que el paciente consulte en ese momento. La cuestión esencial consiste en saber si ya se está en presencia de una lesión en el estadio de artrosis inicial o establecida. El objetivo de este artículo es analizar Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

situación en la que se encuentran las técnicas de tratamiento de las disociaciones escafosemilunares crónicas y las seudoartrosis del escafoides antes de la aparición de artrosis y una vez que ésta ha aparecido.

■ Técnicas quirúrgicas antes de la artrosis Cirugía de las disociaciones escafosemilunares crónicas antes de la artrosis La rotura puede afectar al complejo ligamentoso escafosemilunar en grados variables, desde un simple desgarro de su parte proximal sin desestabilización en las radiografías simples y dinámicas, hasta la rotura completa con disociación escafosemilunar completa en las radiografías simples, basculación en flexión del escafoides, en extensión del semilunar (inestabilidad del segmento intercalar en dorsiflexión o DISI, por sus siglas en inglés) y ampliación de la interlínea escafosemilunar en la proyección frontal. La rotura se denomina «predinámica» [1] o «prerradiográfica» [2] si las radiografías simples y dinámicas son normales; si en la radiografías dinámicas se manifiesta como una diastasis escafosemilunar, se denomina «dinámica» y si es visible en las radiografías simples, es «estática». La artro-TC confirma y localiza el desgarro ligamentoso escafosemilunar, así como la ausencia de artrosis. La artroscopia diagnóstica

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permite evaluar y cuantificar la magnitud de la disociación ligamentosa escafosemilunar [3-5]. El artroscopio se sitúa en un puerto mediocarpiano radial y se introduce un gancho de palpación en el puerto mediocarpiano cubital, que se intenta insinuar en el intersticio escafosemilunar; esta maniobra, que se realiza después de la relajación de la tracción, permite definir tres estadios de gravedad creciente [5]. En el estadio 1, es posible insertar la punta del gancho de palpación entre el escafoides y el semilunar (maniobra imposible en condiciones normales). En el estadio 2, se puede crear una diastasis entre el escafoides y el semilunar, realizando un movimiento de torsión axial con el gancho de palpación situado entre ambos huesos. En el estadio 3, el artroscopio de 2,7 mm puede pasar por el espacio escafosemilunar.

Tratamientos artroscópicos Desbridamiento artroscópico del ligamento escafosemilunar Esta técnica paliativa [6] se emplea en las disociaciones escafosemilunares predinámicas y su fundamento se basa en la hipótesis de que las lengüetas móviles de los muñones ligamentarios escafosemilunares causan los síntomas. El artroscopio se coloca en un puerto 6-R. Mediante un desbridador introducido por un puerto 3-4 se eliminan los fragmentos inestables o las lengüetas de muñones ligamentosos de la rotura parcial escafosemilunar. No es necesaria ninguna inmovilización postoperatoria y el paciente realiza autorrehabilitación tras la intervención.

Figura 1. Acceso posterior en una disociación escafosemilunar completa (muñeca derecha): se han insertado agujas para realizar palanca en el escafoides y el semilunar.

Enclavado escafosemilunar mediante fluoroscopia con control artroscópico Esta técnica está indicada en las disociaciones escafosemilunares predinámicas recientes en las que persiste una cierta capacidad de cicatrización ligamentosa. Whipple [7] ha demostrado que este tratamiento podría ser eficaz en lesiones con menos de 3 meses de evolución. Sus indicaciones son infrecuentes, porque el diagnóstico suele ser más tardío [8, 9]. El artroscopio se coloca en un puerto mediocarpiano medial. Se introducen dos agujas desde el escafoides hacia el semilunar. Al pasar las agujas, se observa la salida de gotitas de grasa por la interlínea mediocarpiana. Se puede añadir una aguja escafo-grande. La muñeca se inmoviliza y las agujas se retiran a las 8 semanas. A continuación, se realiza autorrehabilitación mientras se lleva puesta una férula durante 3 semanas.

Figura 2. Una acción contraria y combinada sobre el escafoides y el semilunar permite una reducción anatómica.

Técnicas sobre los tejidos blandos Estos métodos están indicados en las disociaciones escafosemilunares dinámicas o estáticas reducibles (Figs. 1 y 2). Reparaciones ligamentosas Se realizan por vía dorsal (paso entre el tercer y el cuarto compartimento de los extensores, capsulotomía lo más reducida posible, longitudinal, transversal o en mini-Z) para optimizar la exposición y la reparación de la parte posterior del ligamento interóseo escafosemilunar cuando el período transcurrido es razonable (menos de 6 meses) y si persisten muñones suturables. Las técnicas de los orificios transóseos [10-12] se han sustituido por las que utilizan minianclajes [13] (Figs. 3 a 7). La reparación se protege con un enclavado escafosemilunar y escafogrande. Se puede añadir una aguja radiosemilunar si es preciso, para mantener la reducción del semilunar durante la cicatrización ligamentosa. La inmovilización con un yeso se mantiene durante 8 semanas, seguida de la retirada de las agujas y de una autorrehabilitación mientras se usa una férula amovible, que sustituye al yeso durante las 3 primeras semanas de rehabilitación.

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Figura 3. Vista dorsal de una muñeca derecha con disociación escafosemilunar completa. Un hilo no reabsorbible se ha pasado por el resto del ligamento interóseo escafosemilunar que permanece insertado en el lado del semilunar.

Ligamentoplastias Constituyen una alternativa o un complemento de las reparaciones ligamentosas si ha pasado demasiado tiempo y no quedan muñones o son insuficientes. Las Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

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Figura 4. Mismo paciente de la Figura 3. Los puntos transóseos se pasan por el muñón del ligamento escafosemilunar, en el lado del semilunar.

Figura 7.

Figura 8.

Figura 5. Mismo paciente de las Figuras 3 y 4; un minianclaje permite la inserción del componente posterior del ligamento interóseo escafosemilunar dorsal.

Aspecto final del cierre capsular anatómico.

Capsulodesis dorsal según la técnica de Blatt

[19].

autores se han interesado por las ligamentoplastias hueso-ligamento-hueso extraídas en las interlíneas vecinas sanas [14, 15]. El ligamento se coloca sobre la ubicación del ligamento escafosemilunar interóseo dorsal y se fija con minitornillos. La inmovilización postoperatoria es de 2 meses. Hace poco, se han propuesto ligamentoplastias más sencillas que utilizan una porción del ligamento dorsal intermetacarpiano para reforzar o sustituir a los restos del ligamento escafosemilunar posterior [16-18]. Capsulodesis

Figura 6. Mismo paciente de las Figuras 3 a 5; el espacio escafosemilunar está cerrado y la reducción se mantiene con agujas intercarpianas. Obsérvese la reconstrucción anatómica del ligamento dorsal intercarpiano con un punto en «U» que pasa por la cápsula.

primeras ligamentoplastias con un tendón vecino que se pasa por los orificios transóseos próximos a la interlínea escafosemilunar se han abandonado, debido al riesgo de fracturas frente a dichos orificios. Recientemente, varios Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

Constituyen una alternativa o un complemento de las reparaciones ligamentosas. Utilizan un colgajo de cápsula dorsal, que se deja pediculado a nivel proximal [19] o distal [20] (Fig. 8). Blatt [21-23] ha desarrollado una capsulodesis en la que se utiliza la cápsula lateral de la muñeca, pediculada a nivel proximal y fijada distalmente al polo distal del escafoides más allá de su eje de rotación. Se realiza un acceso dorsal y la cápsula transferida tiene una anchura de 1 cm; antes de la fijación con anclajes de capsulodesis se realiza un enclavado del escafoides al hueso grande en posición reducida. El postoperatorio es igual al de las reparaciones. En las capsulodesis más recientes [24] se utiliza una porción del ligamento intermetacarpiano dorsal. Tenodesis Constituyen otra alternativa a las reparaciones ligamentosas. En ellas se emplea un tendón vecino que se deja pediculado a nivel proximal o distal, se pasa a través del escafoides y se fija de modo que se realiza una «desis» entre el escafoides y el borde posterior del radio o entre el escafoides y el complejo carpometacarpiano. La más utilizada es la de Brunelli [25, 26] (Fig. 9) y sus modificaciones [27-30].

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escafosemilunar. Debido a que las superficies óseas escafosemilunares son muy pequeñas y las acciones compresivas de la muñeca son muy potentes, en casi el 50% de los casos se produce una seudoartrosis [34]. Esta intervención cada vez se realiza menos.

FRC

Figura 9. Tenodesis de Brunelli carpo.

[25].

FRC: flexor radial del

Artrodesis escafotrapeciotrapezoidea y escafogrande En esta técnica se fija el escafoides después de corregir su basculación. El semilunar no se ve afectado por la intervención, pero se produce una cierta corrección automática de su dorsiflexión por la rectificación del escafoides, que ocupa mejor el espacio lateral de la primera línea del carpo. Las artrodesis escafotrapeciotrapezoidea y escafogrande producen efectos comparables. La tasa de éxito de estas dos artrodesis es mucho mejor que la de las artrodesis escafosemilunares. Sin embargo, se les puede reprochar la aparición de rigidez y una degradación artrósica radioestiloidea a largo plazo. Además, se deben asociar a estiloidectomías radiales preventivas. La artrodesis escafotrapeciotrapezoidea se realiza por vía dorsorradial transversal. La resección cartilaginosa escafotrapeciotrapezoidea se lleva a cabo en primer lugar y después las articulaciones se fijan con agujas en posición reducida del escafoides, antes de la interposición de hueso esponjoso [35] . La inmovilización se mantiene 6 semanas, tras lo que se retiran las agujas. Los resultados son relativamente predecibles, pero la tasa de seudoartrodesis es del 5-15%, mientras que a veces existe una rigidez considerable [35, 36]. La técnica de la artrodesis escafogrande por vía dorsal es más fácil, sus resultados técnicos son más constantes y su tasa de seudoartrodesis es inferior [37, 38].

Cirugía de las seudoartrosis del escafoides antes de la artrosis

Figura 10. Muñeca derecha, vista dorsal. Injerto tendinoso (porción lateral del extensor radial largo del carpo) libre fijado con minianclajes sobre la interlínea escafosemilunar dorsal.

“

Para recordar

Para resumir las técnicas que actúan sobre los tejidos blandos, lo mejor es poder reparar en los primeros 6 meses por vía posterior un complejo ligamentoso escafosemilunar conservando los muñones. Después, y sin muñones, pueden utilizarse las ligamentoplastias de ligamento dorsal intermetacarpiano o incluso un injerto tendinoso de origen locorregional (Fig. 10). Las capsulodesis y las tenodesis tienen el inconveniente de «puentear» las interlíneas vecinas (radiocarpiana o carpometacarpiana) y de conllevar un riesgo (si son eficaces) de causar rigidez e incluso de precipitar la artrosis de una interlínea vecina.

Artrodesis parciales Artrodesis escafosemilunar La artrodesis escafosemilunar [31-33] se considera el tratamiento más radical de la disociación escafosemilunar. Sin embargo, elimina la laxitud fisiológica

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Las seudoartrosis del escafoides son más o menos desestabilizantes para el carpo según su localización. Las formas proximales desestabilizan bastante poco [39] , mientras que las del tercio medio sí lo hacen, sobre todo si el desplazamiento de la fractura inicial ha sido considerable y si son más distales. La consolidación ósea, si se logra, restaura la anatomía carpiana normal y detiene la evolución artrósica. Sin embargo, pueden aparecer callos viciosos posquirúrgicos y los escalones cartilaginosos que los acompañan dan lugar a artrosis localizadas [40, 41].

Seudoartrosis corporales Pueden ser estables y recientes (formas «fibrosas») o inestables con o sin DISI del semilunar. El análisis de la pérdida de altura del escafoides es esencial. Si existe una DISI en la radiografía lateral simple, una proyección en flexión permite ver cuántos grados se requieren para horizontalizar el semilunar, lo que será útil para su corrección con agujas (cf infra). Salvo casos concretos, las seudoartrosis corporales no plantean problemas en cuanto a la vascularización de los fragmentos y no requieren una resonancia magnética (RM) preoperatoria. La existencia de trastornos avasculares en una seudoartrosis corporal es un argumento para plantear un injerto vascularizado (descrito en el apartado de las seudoartrosis del polo proximal). La vía de acceso más utilizada para tratar las seudoartrosis del cuerpo del escafoides sin artrosis es anterior. También se puede utilizar una vía de acceso dorsal en las seudoartrosis corporales medias o, sobre todo, altas [42]. Sin embargo, no es cómoda para corregir la pérdida de altura anterior del escafoides. Seudoartrosis corporal reciente estable Existen seudoartrosis corporales inmóviles, denominadas «fibrosas» [43, 44]. La actitud clásica era realizar un injerto esponjoso puro sin osteosíntesis; con una aguja intramuscular se encuentra el foco de seudoartrosis, que se legra y después de rellena con un injerto esponjoso sin añadir una osteosíntesis. Es suficiente con una Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

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Figura 11. Seudoartrosis corporal media sin artrosis ni DISI (inestabilidad del segmento intercalar en dorsiflexión) del semilunar.

Figura 12. Paciente de la Figura 11: injerto esponjoso y osteosíntesis.

inmovilización de 2 meses. Recientemente, Slade [44] ha propuesto atornillar estas seudoartrosis fibrosas corporales de forma percutánea de proximal a distal bajo control artroscópico con una inmovilización postoperatoria mínima, obteniendo buenos resultados. Seudoartrosis corporal sin DISI La vía de acceso es anterior y la incisión cutánea es longitudinal a nivel del canal del pulso y se bifurca a 45° en sentido lateral a nivel del pliegue de flexión de la muñeca. La incisión del plano capsular (ligamento radioescafogrande) debe ser nítida. El trazo de seudoartrosis se identifica y se libera de sus conexiones fibrosas, con la muñeca en extensión. Se verifica la integridad del ligamento escafosemilunar. Se delimita una ventana a caballo sobre el trazo de seudoartrosis, con perforaciones múltiples en «sello de correos», utilizando una aguja fina motorizada y después una tijera de hueso. Los dos fragmentos del escafoides se excavan. No se deben utilizar fresas motorizadas. Los bordes de la seudoartrosis se regularizan conservando la superficie cartilaginosa. La hemorragia del fragmento proximal del escafoides se puede verificar en ocasiones aflojando el torniquete [45]. Se puede utilizar un injerto corticoesponjoso sin osteosíntesis, pero es preferible un injerto esponjoso o corticoesponjoso con osteosíntesis complementaria [46]. La extracción del injerto a nivel del extremo distal del radio es posible, como alternativa a la cresta ilíaca. La estabilidad de todo el montaje se completa con dos o tres agujas axiales introducidas por el tubérculo del escafoides y fijadas en el fragmento proximal (Figs. 11 a 13). También se puede realizar un atornillado, salvo si hay numerosas geodas. La consolidación requiere un promedio de 3 meses. Seudoartrosis corporal con DISI Se debe utilizar el procedimiento de Linscheid [47]: la muñeca se coloca primero en flexión para corregir la DISI. Se realiza un enclavado radiosemilunar. A continuación, la muñeca se recoloca en posición neutra, lo que hace aparecer «de forma automática» la pérdida de sustancia anterior que se debe rellenar en el escafoides. Se utiliza un injerto corticoesponjoso.

Seudoartrosis del polo proximal Estas seudoartrosis tienen mala reputación, pero se han beneficiado en gran medida de las técnicas de injertos vascularizados pediculados. Seudoartrosis polar proximal estable reciente sin trastornos avasculares Se puede realizar un atornillado de proximal a distal por vía dorsal con buenas posibilidades de éxito [46]. El Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

Figura 13. Paciente de las Figuras 11 y 12: resultado al año de la intervención.

fragmento proximal debe ser lo bastante grande para admitir un tornillo enterrado (por lo general, minitornillo de Herbert) sin correr un riesgo de disgregación del fragmento. Un enclavado con pequeñas agujas múltiples también puede dar un buen resultado, a costa de una inmovilización más prolongada [48] . Recientemente, Slade [44] ha propuesto atornillar estas seudoartrosis proximales de forma percutánea de proximal a distal bajo control artroscópico. Seudoartrosis polar proximal móvil con trastornos avasculares Estas formas son las más frecuentes y constituyen la indicación ideal de los injertos vascularizados. El método más simple y más fiable es el injerto vascularizado a partir del radio distal por vía dorsal pediculado sobre la arteria intercompartimental 1-2 [49-51] . La incisión cutánea es dorsorradial a lo largo del trayecto del extensor largo del pulgar. Una incisión capsular sobre el polo proximal del escafoides lleva al foco de seudoartrosis. Si el fragmento proximal escafoideo es muy pequeño, puede ser útil enclavar ambos fragmentos antes del legrado. Este legrado, en el que no se utiliza ningún instrumento motorizado y que debe respetar la superficie cartilaginosa, permite obtener un injerto vascularizado del tamaño suficiente. En una segunda fase, la localización del primer y segundo compartimento de los tendones extensores lleva a la arteria intercompartimental 1-2. Los dos compartimentos se

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Figura 14. Vista dorsal de una muñeca derecha donde se observa un injerto vascularizado en posición en un polo proximal del escafoides. El injerto vascularizado proviene de la cara posterior de la parte distal del radio.

abren a ras del pedículo y éste se diseca hasta alrededor de 1,5 cm del borde distal del radio. Se recorta un injerto adaptado a la pérdida de sustancia que se debe rellenar y después se separa de la parte distal del radio, de modo que su pedículo se sigue y se protege hasta el borde inferior de dicha parte. El arco de rotación es suficiente para permitir pasar el injerto pediculado bajo los tendones radiales (Fig. 14). El injerto se debe encastrar de forma adecuada en la cavidad del escafoides. Se realiza una osteosíntesis con tornillos o agujas y se mantiene una inmovilización postoperatoria de 3 meses.

Reintervenciones de los fracasos de injertos convencionales Un nuevo intento de injerto óseo sólo está justificado si no hay artrosis o si ésta es accesible a una estiloidectomía asociada [48] . Si se produce el fracaso de un montaje atornillado, nosotros preferimos extraer el material en una primera intervención y después realizar un estudio para determinar si el escafoides es «salvable» o no. En la mayoría de las ocasiones, la intervención inicial se realizó por vía anterior y está indicado un injerto vascularizado por vía posterior. Si la intervención inicial se llevó a cabo por vía posterior, es preferible una técnica de injerto vascularizado por vía anterior [52].

Lesiones ligamentosas asociadas La seudoartrosis del escafoides puede coexistir con una rotura ligamentosa crónica escafosemilunar [53]. Las lesiones escafosemilunares mínimas pueden pasarse por alto. Las disociaciones escafosemilunares francas con seudoartrosis del escafoides se tratan mediante reparación escafosemilunar asociada al tratamiento de la seudoartrosis si ésta no es demasiado proximal. Si la seudoartrosis es muy proximal y el fragmento escafoideo está casi libre, debe preferirse una resección de la primera fila.

■ Técnicas quirúrgicas en el estadio de artrosis En el colapso por disociación escafosemilunar o muñeca SLAC, el efecto de cizallamiento del hueso grande sobre la parte radial de la primera fila del carpo se produce en la unión escafosemilunar, lo que provoca en pocos meses una artrosis estiloescafoidea, pero también entre el polo proximal del escafoides y la parte posterior de la carilla escafoidea del radio. En el colapso por seudoartrosis del escafoides o muñeca SNAC, el

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Figura 15. Defecto cartilaginoso del cartílago del polo proximal del escafoides en una disociación escafosemilunar, lo que contraindica cualquier reconstrucción y obliga a realizar un método paliativo.

efecto de cizallamiento del hueso grande sobre la parte radial de la primera fila del carpo se produce en una zona más lateral, en el punto de solución de continuidad y la artrosis permanece localizada durante 5-10 años entre el radio y el fragmento distal del escafoides. Los aspectos radiológicos tardíos de la SLAC y la SNAC se parecen, a diferencia de que el polo proximal del escafoides sigue la evolución del semilunar en una muñeca SNAC. La afectación semilunar en una muñeca SLAC o SNAC es infrecuente y tardía, pero hace que los tratamientos basados en el respeto de esta interlínea queden sobrepasados.

Cirugía de las disociaciones escafosemilunares crónicas en el estadio de artrosis inicial Artrosis estiloescafoidea aislada Hace que sea necesario asociar una estiloidectomía radial al tratamiento de la propia disociación. La estiloidectomía debe ser suficiente para eliminar de la zona artrósica la presión del escafoides corregido, pero no ha de ser excesiva para no debilitar la inserción del ligamento radioescafogrande, que está muy próximo [54]. Se puede realizar una estiloidectomía radial aislada mediante artroscopia [55]. Se trata de una intervención simple, que puede tener un efecto analgésico transitorio, pero que carece de acción sobre la propia disociación escafosemilunar, por lo que sus indicaciones son limitadas. El artroscopio se introduce por vía 3-4 y un desbridador por vía 1-2 delimita los contornos de la estiloides radial. Después, con una fresa por vía 1-2 se puede realizar la resección ósea.

Artrosis estiloescafoidea y radioescafoidea proximal Si la afectación radioescafoidea es verdaderamente incipiente, un simple edema o adherencias cartilaginosas, la disociación escafosemilunar puede tratarse como si no hubiese artrosis, asociándola a una estiloidectomía. Si la artrosis ya es significativa, con fisuras o exposición del hueso subcondral del polo proximal del escafoides (Fig. 15), este hueso es «no salvable» y está indicado realizar una resección de la primera fila del carpo. Algunos autores la efectúan mediante artroscopia [56], pero la técnica a cielo abierto es la más utilizada. Se emplea una vía dorsal. La desnervación de la cápsula dorsal por resección del nervio interóseo posterior es sistemática. Los huesos pueden extirparse en fragmentos sucesivos o de una pieza con un destornillador «tirabuzón» (Fig. 16). Se aconseja realizar una estiloidectomía radial si la plataforma trapezotrapezoidea hace tope contra la estiloides en inclinación radial y extensión. Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

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Figura 16. La utilización de un minitirabuzón permite en la mayoría de las ocasiones una extracción fácil de los huesos de la primera fila del carpo.

Figura 18. Artrodesis grande-semilunar para un colapso por seudoartrosis del escafoides (SNAC).

de este último, la resección de la primera fila sigue siendo una alternativa. Si la artrosis ya afecta a la superficie proximal del hueso grande, es mejor pasar a las escafoidectomías totales con artrodesis parciales (cf infra).

Cirugía de los colapsos por disociación escafosemilunar y colapsos por seudoartrosis del escafoides en el estadio de artrosis evolucionada Figura 17. Colapso artrósico en una seudoartrosis del escafoides con afectación escafogrande. La artrosis afecta a toda la interlínea entre el polo proximal del escafoides y el hueso grande. La interlínea entre el hueso grande y el fragmento distal del escafoides está respetada. Se han sobrepasado las indicaciones de resección del polo distal y de resección de la primera fila.

Debe conservar el origen radial del ligamento radiogrande. La inmovilización se realiza con una férula durante 6 semanas, pero la rehabilitación se inicia a partir del 3.er día.

Cirugía de las seudoartrosis del escafoides en el estadio de artrosis inicial Artrosis estiloescafoidea Después de un estudio dirigido a delimitar la superficie de la zona artrósica, es posible tratar la seudoartrosis si el escafoides es «salvable» y asociar una estiloidectomía radial. Una estiloidectomía radial aislada mediante artroscopia [55] puede ser útil en las personas menos activas.

Artrosis estiloescafoidea y escafogrande Se trata de un estadio propio de los colapsos por seudoartrosis del escafoides, que Malerich [57] ha propuesto tratar mediante resección del polo distal del escafoides. El objetivo consiste en suprimir el conflicto entre el radio, el polo distal del escafoides y el hueso grande. Sin embargo, la artrosis escafogrande de las SNAC afecta en la mayoría de los casos a la interlínea entre el fragmento proximal del escafoides y el hueso grande (Fig. 17). Además, esta intervención tiene el inconveniente potencial de agravar el colapso del carpo, aunque éste parece ser aceptable [57]. Si esto fracasa, se puede recurrir a métodos más complejos. Si la artrosis entre el polo proximal del escafoides y el hueso grande está localizada en la cara lateral de la superficie articular Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

En sus estadios avanzados, las características de la SLAC y de la SNAC coinciden, al igual que sus tratamientos.

Artrosis radioescafoidea y grande-semilunar El escafoides es no salvable y debe resecarse. La afectación de la interlínea grande-semilunar contraindica una resección de la primera fila. Pueden efectuarse dos intervenciones consistentes en una resección del polo proximal del escafoides. Una conlleva la sustitución del polo proximal por un autoinjerto osteocartilaginoso [58] . La otras se efectúa bajo artroscopia: la resección del polo proximal se sigue de su sustitución por un implante específico de pirocarbono [59]; siempre se asocia a una estiloidectomía. Los resultados a largo plazo de estas intervenciones propuestas recientemente y que no estabilizan la parte medial del carpo aún están por confirmar. Una técnica más clásica consiste en el respeto de la interlínea radiosemilunar, que permite toda una serie de opciones terapéuticas basadas en la exéresis del escafoides y la estabilización del carpo medial por artrodesis parcial. Esta intervención fue propuesta en un principio por Watson [60] , con la sustitución del escafoides por un implante de silicona. Después, el reemplazo del escafoides por silicona se abandonó, debido al riesgo de siliconitis. Existen muchas variantes de artrodesis parciales internas. La mayoría de los autores utiliza una vía dorsal. Después de la escafoidectomía se realiza una estiloidectomía radial. La «recolocación» del semilunar sobre el hueso grande para corregir su DISI y la translación radial del hueso grande son necesarias para optimizar la extensión postoperatoria de la muñeca. En lo referente a las interlíneas que deben someterse a artrodesis, se han propuesto muchas variantes: fusión grande-semilunar y piramidal-ganchoso con respeto de la interlínea semilunar-piramidal [61], grande-semilunar simple [62, 63] (Fig. 18), grande-semilunar de acortamiento con resección asociada del piramidal [64, 65], grande-semilunar con integración del polo proximal del escafoides en las muñecas SNAC [66] . La osteosíntesis se efectúa con agujas, tornillos, grapas o placa circular atornillada

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específica. Los injertos esponjosos se reparten entre las superficies articulares reavivadas. La inmovilización postoperatoria es de un promedio de 6 semanas. Los montajes más sólidos permiten una rehabilitación a partir del 8.° día.

Artrosis global, radio y mediocarpiana, con afectación de la interlínea radiosemilunar Es esencial reconocer la afectación de la interlínea radiocubital en las muñecas SLAC y SNAC, pues puede explicar los resultados decepcionantes de las escafoidectomías con fusiones parciales descritas con anterioridad. En estos casos, no es conservable ninguna interlínea. Aunque se conserva una cierta movilidad residual útil de la muñeca, la desnervación completa es un método de elección por su efecto analgésico, a menudo útil. La artrodesis total de la muñeca en esta indicación es clásica, pero sus resultados no siempre están a la altura de las expectativas [67]. Desde hace poco, se pueden plantear las prótesis totales de muñeca, gracias a sus progresos, pero también con prudencia en función de la edad y de las necesidades funcionales para evitar la artrodesis. Desnervación A pesar de la utilización de los términos de desnervación «parcial» o «completa» [68-73], las desnervaciones propuestas en la muñeca nunca son completas, pues jamás se ha observado ninguna enfermedad de Charcot en el postoperatorio. La técnica se dirige por los estudios anatómicos de los ramos nerviosos que se deben interrumpir [73, 74]. Los resultados publicados no son constantes [71, 75-77]. La desnervación más simple consiste en la resección de 1 cm de nervio interóseo posterior que inerva la cápsula dorsal de la muñeca. Mediante la apertura de la membrana interósea, también es posible [70] resecar los ramos terminales del nervio interóseo anterior, ramo del nervio mediano, que inerva la cápsula anterior de la muñeca. Sin embargo, el riesgo de seccionar los ramos motores destinados al músculo pronador cuadrado es considerable [78]. Una segunda vía posterior centrada en el vértice del primer espacio interóseo intermetacarpiano permite seccionar el ramo recurrente del nervio dorsal radial del índice, ramo del nervio radial sensitivo [69]. La vía anterior de desnervación de la muñeca es arciforme, con una concavidad externa, centrada en el canal del pulso [69]. La denudación de la arteria radial mediante aumento óptico con ligadura de sus venas satélites permite seccionar los ramos del nervio cutáneo antebraquial lateral, que inervan la cápsula lateral de la muñeca y la articulación trapezometacarpiana. Desde ahí, es posible alcanzar el borde distal del músculo pronador cuadrado, fácil de identificar, y resecar por coagulación y despegamiento los ramos distales del nervio interóseo anterior a lo largo de toda la cara anterior de la parte distal del radio. Artrodesis radiocarpiana total con carpo completo La artrodesis con injerto óseo de aposición ha demostrado ser eficaz; sin embargo, en la actualidad se debe dar prioridad a métodos menos «complejos» en términos de extracción de injertos óseos y de inmovilización postoperatoria [79]. Con independencia de cuál sea la técnica de fijación planteada, el acceso es dorsal. La incisión del retináculo dorsal se realiza en el tercer compartimento. El periostio que recubre el radio y el tercer metacarpiano y la cápsula dorsal de la muñeca se inciden en longitudinal para realizar una decorticación y se reclinan en bloque a ambos lados, dejando los compartimentos segundo y cuarto de los tendones extensores de la muñeca intactos. Las superficies articulares se reavivan. El injerto esponjoso ilíaco permite un ajuste fácil de la posición de artrodesis, siempre que la

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Figura 19. Colapso por disociación escafosemilunar (SLAC) con artrosis global.

fijación se realice mediante una osteosíntesis sólida. Una solución útil [79] consiste en el uso de una placa preformada de bordes romos y poco gruesa, que se fija con tornillos de 3,5 mm al radio y con tornillos de 2,7 mm al hueso grande y al tercer metacarpiano; permite definir una posición reproducible de artrodesis (10° de extensión) y reducir la inmovilización postoperatoria a una simple férula de comodidad durante 6 semanas. Artrodesis total ante el fracaso de resección de la primera fila Las resecciones de la primera fila del carpo provocan en ocasiones fracasos por artrosis de la neointerlínea grande-radial y bloqueo doloroso progresivo. Puede realizarse una artrodesis secundaria. Se excava una fosita en el radio para encastrar en ella el hueso grande. La fijación se puede efectuar con varias agujas o con un cerclaje en posición de ligera extensión de la muñeca. Prótesis total Una prótesis total puede aportar la ausencia de dolor y conservar una movilidad en extensión [80], aunque sea limitada. Se conoce la relevancia de tener 20° de extensión de la muñeca para potenciar la flexión de las cadenas digitales y conservar una prensión útil. Las series aún son demasiado cortas, pero es posible que las prótesis totales se utilicen con más frecuencia en el futuro en esta indicación en pacientes seleccionados de forma cuidadosa (Figs. 19 y 20). Sería posible realizar una reintervención por artrodesis total ante un fracaso. La vía de acceso es dorsal. La apertura del retináculo de los extensores se lleva a cabo entre el tercer y el cuarto compartimentos. Las piezas radial y carpiana se fijan sin cemento. La inmovilización es de 3 semanas, seguida de una autorrehabilitación, mientras se utiliza una férula palmar termomoldeable.

■ Conclusión La tolerancia clínica de las disociaciones escafosemilunares y de las seudoartrosis del escafoides es buena en ocasiones, por lo que hay que ser prudente en las indicaciones quirúrgicas, sobre todo por la gran variabilidad de las lesiones y el considerable número de técnicas. Por este motivo, es necesario escoger cada indicación caso por caso, si es posible antes de la artrosis. De forma ideal, el paciente debe participar cuando se plantee la indicación y comprender que el tratamiento de la artrosis de la muñeca puede proporcionar un resultado que sólo sea temporal. La Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

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Figura 20. Paciente de la Figura 19 tras colocarle una prótesis total de nueva generación que permite resecciones óseas limitadas y un respeto de la articulación radiocubital distal.

discusión de la relación beneficio/riesgo de cada intervención con vistas a obtener el consentimiento informado es esencial.

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G. Herzberg ([email protected]). Service de chirurgie orthopédique, Hôpital Édouard Herriot, 69437 Lyon cedex 03, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Herzberg G. Chirurgie des séquelles des dissociations scapholunaires et pseudarthroses du scaphoïde. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie, 44-354, 2008.

Disponible en www.em-consulte.com/es Algoritmos

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