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Reparación de las secuelas de las quemaduras del cuello
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Reparación de las secuelas de las quemaduras del cuello A. Chichery, D. Voulliaume, N. Assiobo, J. Recchiutto, J.-L. Foyatier Las quemaduras en el cuello dejan graves secuelas funcionales en forma de retracción cervical. La afectación del cuello es casi siempre parcial (región anterior y lateral), y la reparación quirúrgica de las secuelas sigue siendo difícil. Ésta debe aportar una superficie de piel, más o menos grande según las lesiones observadas, pero de calidad similar a la piel cervical original. Asimismo, la reconstrucción de las secuelas de quemaduras cervicales debe respetar las subunidades anatómicas del cuello. Existen distintas técnicas quirúrgicas (plastias locales, injertos de piel de espesor total, expandida o no, colgajos locorregionales, expandidos o no) que permiten alcanzar estos objetivos. La experiencia de los autores de este artículo en el centro hospitalario Saint-Luc et Saint-Joseph los ha llevado a utilizar preferentemente la técnica de expansión cutánea. Después de revisar las distintas técnicas quirúrgicas y sus indicaciones principales, el tratamiento de las secuelas de las quemaduras del cuello será ilustrado con diferentes casos clínicos. Hay que recordar que esta cirugía sigue siendo delicada y que, de forma sistemática, requiere una reeducación adaptada. © 2005 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Secuelas de quemadura; Unidades anatómicas del cuello; Cuello parcial/cuello total; Expansión cutánea; Injerto de piel de espesor total expandida; Colgajos locorregionales expandidos
Plan ¶ Introducción
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¶ Clasificación de las secuelas Generalidades Clasificación
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¶ Tratamiento quirúrgico de las secuelas Objetivo Medios
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¶ Síntesis de las indicaciones clínicas y presentación de casos clínicos Síntesis de las indicaciones clínicas Casos clínicos
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¶ Conclusión
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■ Introducción La asociación de una quemadura facial y cervical es frecuente [1]. Las quemaduras graves dejan como secuela un déficit de extensión cervical que, en los casos tratados de forma incorrecta, puede provocar una verdadera fusión esternomentoniana [1, 2]. La repercusión de las retracciones cicatriciales del cuello sobre el tercio inferior de la cara es considerable. Cirugía plástica reparadora y estética
Para poder evaluar correctamente las secuelas tegumentarias de la cara es necesaria la reparación inicial de la región cervical. Numerosos estudios [3, 4] han demostrado la repercusión de las bridas cervicales cicatriciales sobre el desarrollo óseo facial, sobre todo a nivel mandibular, por lo que en el niño su reparación debe ser precoz y eficaz. Por último, la cabeza y el cuello constituyen una auténtica unidad estética que se ve afectada de igual manera por la lesión y por el plano de reparación de las secuelas. El problema que plantea la reparación secundaria del tegumento cervical es, sobre todo, la falta de piel sana en cantidad suficiente para restablecer la función y de una calidad que permita recuperar un aspecto estético conveniente [2]. Por todo ello, la expansión cutánea estará indicada en determinados casos, según el tipo de las secuelas observadas.
■ Clasificación de las secuelas Generalidades Las secuelas afectan fundamentalmente a las regiones anterior y lateral. La lesión de la nuca es rara, y el déficit funcional secundario resulta excepcional.
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Figura 1. A, B. Localización topográfica precisa del cuello quemado en función de tres meridianos verticales (M1, M2, M3 de derecha a izquierda) y de tres paralelos horizontales (P1, P2, P3 de arriba abajo) (según Vandenbussche).
P1
P2
P3 M1
M2
M3
A
Cuando las quemaduras del cuello afectan a toda su longitud, las secuelas provocan una tensión del tegumento facial con exacerbación de las deformaciones (eversión del labio inferior, aumento del carácter hipertrófico de las cicatrices) hasta la región infraorbitaria [5]. Para prevenir la aparición de secuelas después de una quemadura del cuello, la cicatrización en la fase aguda se debe lograr en 3 semanas. Si el tiempo de cicatrización es superior, aparecen cicatrices retráctiles. Una vez conseguida la cicatrización, la reeducación es fundamental. Durante todo este período, el cuello se mantiene en extensión mediante un conformador (molde). En la fase de cicatrización aparente, los fenómenos inflamatorios alcanzan su desarrollo máximo. Se desaconseja cualquier tipo de cirugía durante esta fase, salvo si existe una incapacidad funcional considerable. En la fase de estabilización cutánea, la evolución de las cicatrices ha terminado y se puede iniciar la cirugía reparadora [6]. Por lo general, transcurren 12-18 meses desde la quemadura inicial.
Clasificación Se han propuesto varias clasificaciones: en 1963, Texier retomó una clasificación de Spina basada en la extensión de la quemadura y estableció tres grupos. Esta clasificación carecía de precisión, por lo que, más recientemente, Vandenbussche [7] ha propuesto describir cada tipo morfológico de secuelas cervicales según tres criterios: • un tipo general de descripción; • una definición cualitativa de la cicatriz; • una descripción topográfica codificada.
Tipo general de descripción • Cuello con gran retracción: total o parcial. • Cuello con retracción media: global o parcial. • Cuello con retracción menor: segmentario o parcial.
Definición de la calidad de la cicatriz con retracción • • • • •
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Se distingue: el aspecto aglutinado o fusionado; el aspecto queloide, en masa, en red o tumoral; el aspecto de cuello en columnas; el aspecto de brida(s) flexible(s); el aspecto de cuello arrugado.
B
Designación topográfica de la retracción cervical El cuello presenta dos subunidades anatómicas: • una subunidad horizontal, que se extiende desde el reborde mandibular hasta el ángulo mentocervical; • una subunidad vertical, que se extiende desde el ángulo mentocervical hasta la base del cuello. Por otra parte, según Vandenbussche, el cuello se divide en tres verticales que forman los meridianos del cuello (M) y tres horizontales que formarán los paralelos (P) del cuello (Fig. 1).
■ Tratamiento quirúrgico de las secuelas Objetivo Debe: • restablecer la función y, en concreto, una extensión satisfactoria que no ponga en tensión los tegumentos supra y subyacentes; • recrear una estética satisfactoria mediante el aporte de piel sana en cantidad suficiente, pero minimizando los estigmas cicatriciales.
Medios Los medios son numerosos y van desde las plastias locales hasta los colgajos libres microanastomosados o microvascularizados.
Plastias locales Son las más sencillas y las que se utilizan con mayor frecuencia, ya que permiten reducir la tensión en el sentido vertical de las bridas cicatriciales. Para ello debe existir piel sana adyacente a la lesión considerada, o al menos piel con la suficiente calidad para poder ser movilizada (a veces con el músculo platisma que no ha sido afectado por la quemadura). Plastia en Z Permite el alargamiento de los tegumentos en el sentido vertical y un cambio de dirección de la cicatriz. Plastia en VMV Consiste en dos incisiones en Z opuestas con un brazo en común. Plastia en tridente Es la combinación de dos plastias en Z asimétricas opuestas por su vértice y un colgajo de avance en VY. Cirugía plástica reparadora y estética
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Se utiliza a menudo cuando existe una brida cicatricial que separa una piel flexible y movilizable de una piel esclerosa cicatricial. Todas las combinaciones son posibles, y con estas plastias se logra una mejoría funcional sin aportar piel sana suplementaria.
Injertos de piel Injertos de piel fina Debido a su retracción y su aspecto estético pobre, no están indicados para el tratamiento de las secuelas; sólo se emplean en las lesiones históricas de fusión esternomentoniana, como técnica de urgencia para completar una gran incisión liberadora con escisión de los músculos cutáneos (Texier). Injertos de piel de espesor parcial En nuestra opinión, presentan los inconvenientes de los otros tipos de injertos, y no tienen sus ventajas. Injertos de piel de espesor total Aportan una piel sana que permite cubrir al mismo tiempo la pérdida de sustancia debida a la retracción, y también la secundaria a la escisión de los tejidos lesionados. Sus ventajas son bien conocidas, y aquí sólo se mencionarán los puntos que se refieren a la región cervical. Para que sirvan para una corrección estética, deben: • ser extraídos a nivel de la región clavicular; al menos en las lesiones parciales del cuello, con el fin de lograr un injerto de color semejante al resto de la cara. Cuando no se pueden extraer de la región clavicular, es posible recurrir a una expansión o a un excedente cutáneo abdominal; • ser de gran tamaño para respetar las dos subunidades anatómicas del cuello y poder recrear el ángulo mentocervical; • disponer de un lecho de calidad para que el injerto prenda lo mejor posible; • ser inmovilizados cuidadosamente durante el postoperatorio (sutura protegida, minerva); • ser extraídos de tal manera que la herida se pueda cerrar por sutura directa y limitar así la cicatriz. Las suturas laterales (verticales) deben quedar los más atrás posible, en una zona de movilidad cervical menor, pues inevitablemente se transformarán en zonas de máxima tensión. A veces es necesaria una segunda intervención para alargar estas cicatrices. Aunque se trata de una técnica conocida, con desengrasado cuidadoso, gasa cosida y vendaje compresivo, los injertos no prenden totalmente de forma sistemática. Las complicaciones que se observan son el hematoma y la infección.
Colgajos cutáneos Colgajos locorregionales De avance. Están reservados para las secuelas medianas, y sus modalidades han sido definidas por Kazanjian y Converse. El principio consiste en utilizar un excedente cutáneo lateral, cuando existe, para cubrir la región anterior [8]. La experiencia demuestra que el avance obtenido suele ser insuficiente en longitud para cubrir la pérdida de sustancia creada. Dufourmentel ha descrito un colgajo bipediculado basicervical medio que permite avanzar piel sana hacia la región suprahioidea. De rotación. Se trata de colgajos alternos con pedículos yuxtapuestos, propuestos por Janvier [9] para las bridas cervicales laterales. De transposición. Colgajo acromial en charretera. Se trata de un colgajo supraclavicular de forma trapezoidal que se Cirugía plástica reparadora y estética
extiende desde la base del cuello hasta el muñón del hombro. El resultado estético es satisfactorio, pero la superficie recubierta a menudo resulta limitada, y la cicatriz secundaria es grande. Requiere una autonomización previa para ser extraído hasta el muñón del hombro. Cuando se utiliza de forma bilateral y simétrica, se obtiene una gran cantidad de tejido sano. Este colgajo se puede expandir, en cuyo caso, no hay fase de autonomización [2]. Colgajo acromiotorácico de Gillies. Se ha usado en las retracciones cervicales inferiores, pero tiene el inconveniente de mutilar también la cara anterior del tórax [2]. Colgajo dorsal vertical. La piel de la región dorsal no suele presentar quemaduras, pero se utiliza poco, debido a sus múltiples inconvenientes. La expansión de este colgajo también es posible, pero la piel dorsal se muestra muy distinta en textura y color. Colgajo cervicofacial de Sanvenero-Roselli. Su eje sigue al del músculo esternocleidomastoideo. Su autonomización es prudente. Se utilizan de forma bilateral; se bajan y se colocan de manera transversal, con sus extremos libres entrecruzados sobre la línea media. La piel que se aporta es de excelente calidad, y la cantidad resulta suficiente para recrear el ángulo mentocervical. A menudo es necesaria la expansión previa. El colgajo basicervical en puente. Aquí, el principio consiste en traer piel sana de la base del cuello a la región submentoniana. El problema de la zona donante sigue sin resolverse. Colgajos tubulados Antes del desarrollo de las técnicas microquirúrgicas se hacían colgajos de gran tamaño tomados a distancia [10]. Su migración progresiva en varias fases, con lechos intermedios para su nutrición, permitía colocarlos finalmente a nivel cervical. Hoy en día ya no se emplea este tipo de colgajos [11]. Colgajos musculocutáneos Tres tipos de colgajos musculocutáneos pueden aportar una solución para las secuelas de quemaduras de cuello. Su eje de rotación les permite alcanzar la región cervical. • El colgajo de dorsal ancho [12](Fig. 2). • El colgajo de pectoral mayor. • El colgajo de trapecio. Debido a su grosor y a la diferencia de textura con el tegumento cervicofacial, se reservan para las secuelas funcionales mayores de quemaduras del cuello, cuando han fracasado las otras soluciones quirúrgicas.
Colgajos a distancia Se trata de los colgajos microanastomosados. Se utilizan poco, pues el color y el grosor de los tegumentos no son los adecuados y entrañan dificultades técnicas [12, 13].
Expansión cutánea Permite incrementar las soluciones terapéuticas preexistentes según tres modalidades: • por expansión de una zona sana, preferentemente clavicular, para realizar un injerto de piel de espesor total de gran dimensión, limitando el daño de la zona donante a una cicatriz lineal; • aumentando la superficie de cobertura de un colgajo local o regional que permita recubrir grandes superficies. Por otra parte, realiza la autonomización previa necesaria para el colgajo en cuestión y limita al máximo las secuelas de la extracción; • constituyendo una fase previa de la transferencia de un colgajo pediculado o, mejor, de un colgajo libre.
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aportar un máximo de tejido para las lesiones más graves. Vía de acceso y de colocación. La prótesis se coloca en posición subcutánea en las regiones supraclaviculares. A nivel del cuello, si se desea movilizar una zona de piel quemada de calidad estética y textura superiores a la zona que se va a escindir, conviene colocar la prótesis bajo el plano del platisma. De esta forma, el colgajo será más fiable, sin que por ello se altere la expansión; en este caso, se elige una vía de acceso que se encuentre por detrás del borde posterior del platisma. Llenado. Es muy sencillo y rápido en la piel sana cervical. El llenado peroperatorio debe alcanzar el 50% de la capacidad de la prótesis. Las prótesis están siempre infladas por encima de su capacidad teórica. La gravedad y los frecuentes movimientos de esta región contribuyen a acelerar el proceso de expansión. Presentación de los colgajos. Es conveniente que al colocar los colgajos queden superpuestos en la línea media, lo que permite obtener una cicatriz que no es vertical y rectilínea. Inevitablemente, esta cicatriz se retrae y se forma una brida que requiere una intervención complementaria. La expansión de un colgajo cutáneo conduce a su autonomización y aumenta su fiabilidad [15, 16]. Los incidentes y las complicaciones no son específicas de la localización cervical. No hay compresión de las vías respiratorias ni obstáculo para el retorno venoso. La prótesis colocada en posición cervical puede provocar algunas molestias.
A
Indicaciones de la expansión cutánea
B Figura 2. Colgajo muscular de dorsal ancho para cubrir una pérdida de sustancia cervical. A. Las dos vías de paso. B. Colocación en la región cervical con paso prepectoral a la derecha y paso transpectoral a la izquierda.
Al aumentar el calibre del pedículo, la superficie transferida y la calidad de su vascularización, la intervención se simplifica y ofrece mayor garantía, ya que aumentan sus posibilidades de cobertura [14]. Particularidades de la expansión cutánea cervical Tipo de prótesis. Los autores de este capítulo utilizan sobre todo prótesis rectangulares o cilíndricas, que son las más convenientes para confeccionar los colgajos previstos. Se adaptan bien a las zonas verticales y supraclaviculares de la región cervical. Además, proporcionan el mejor rendimiento en caso de toma de injerto de piel de espesor total expandida. Válvula. Se inserta lejos de la prótesis, sobre la mastoides en caso de prótesis cervical, o sobre el muñón del hombro cuando la prótesis es supraclavicular. Volumen y número de prótesis. El volumen se rige por las reglas generales. Normalmente, las prótesis se colocan de manera simétrica, bien para diferenciar la reparación de las regiones cervicales verticales y horizontales en caso de lesión parcial del cuello, o para
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La evaluación de las secuelas permite distinguir el cuello parcial y el cuello total. Cuello parcial. La lesión sólo interesa a una de las partes de la región cervical definidas con anterioridad. Se puede tratar de dos tipos de lesión. Afección de una banda vertical (meridianos de Vandenbussche). Media. La colocación de expansores laterales permite diseñar: • dos colgajos de avance, que se cruzan sobre la línea media. Se pueden combinar con injertos de piel de espesor total superior e inferior; • dos colgajos de transposición con cierre directo de la zona donante. Se trata de colgajos cervicolaterales. Lateral. Aquí también, la zona cicatricial afecta a la totalidad de un meridiano (M1 o M3). La expansión cutánea permite optimizar los posibles colgajos y garantizar el cierre directo de la zona donante: • colgajos alternos con pedículos yuxtapuestos; • colgajos cervicoacromiales. Otra solución quirúrgica es un injerto de piel de espesor total expandida. Afección de una banda horizontal (paralelos de Vandenbussche). La existencia de piel sana en al menos una zona hace que el grado de retracción sea muy moderado. La colocación de una o dos prótesis cilíndricas horizontalmente en el o los paralelos no afectados permite confeccionar un amplio colgajo de avance. Sin embargo, no se recomienda la confección de colgajos de avance verticales. Uno de los inconvenientes de esta técnica reside en el borramiento del ángulo mentocervical, que se produce sobre todo durante la reconstrucción de la subunidad horizontal. La solución consiste en utilizar el colgajo obtenido como una amplia plastia en Z expandida. Para la reconstrucción aislada de la subunidad horizontal, el uso de un injerto de piel de espesor total Cirugía plástica reparadora y estética
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expandida puede dar mejores resultados, sobre todo en la mujer. En el varón, la porción horizontal del cuello, que es pilosa, se puede reconstruir con un colgajo de Dufourmentel [17]. Cuello total. Las regiones laterales y media están afectadas en toda su longitud. Cuello total menor. El aspecto cicatricial prima sobre la retracción, que es mínima. Los colgajos locales no son posibles, y los pedículos de los colgajos de vecindad se dañan. La toma de injertos de piel de espesor total expandida en las regiones supraclaviculares, si no están afectadas, permite reconstruir los dos niveles del cuello con una buena definición del ángulo mentocervical. Cuello total mayor. La retracción y la pérdida de altura del segmento cervical son esenciales. El objetivo radica en recuperar una extensión y una función satisfactorias. Estas lesiones se observan con mayor frecuencia en los pacientes quemados tratados de una forma indebida y en los niños, en quienes el potencial de retracción de los injertos de piel fina es muy notable, a pesar de los tratamientos adyuvantes adaptados. Cuando la quemadura afecta también al tórax, existe además una retracción en el sentido horizontal que deforma el muñón de los hombros hacia dentro y hacia delante y limita su movimiento. Esta retracción mayor era tratada antes con un colgajo pediculado (colgajo musculocutáneo del dorsal ancho, expandido o no) o con un colgajo microanastomosado (microvascularizado). En la actualidad, ya no se utilizan ninguna de estas dos técnicas, pues aportan un tejido discrómico y demasiado grueso para la reparación del cuello. Los autores de este artículo prefieren un amplio injerto de piel abdominal expandida, que aporta un tegumento más adecuado.
Cuello parcial con lesión que sigue un eje horizontal Los colgajos de vecindad, como los laterocervicales, dan resultados excelentes. No obstante, la confección de un colgajo de avance expandido o una plastia en Z expandida también proporcionan a menudo resultados muy satisfactorios y dejan cicatrices menores.
Cuello parcial con lesión vertical Los colgajos locales o de vecindad descritos proporcionan grandes cantidades de tejido sano. La expansión es útil y permite reducir al máximo las cicatrices secundarias a la toma del injerto.
Cuello total Lo más adecuado es realizar injertos de piel de espesor total expandidos. La expansión cutánea permite: • obtener una gran superficie de piel; • sacarla de una zona sana de pequeño tamaño de la región supraclavicular y obtener un resultado estético incomparable con el de otras zonas donantes (como el abdomen, por ejemplo); • limitar la cicatriz secundaria. Los colgajos regionales pediculados (colgajo de músculo dorsal ancho) o los colgajos a distancia se utilizan poco, pues los resultados estéticos son mediocres, por lo que se reservan para el caso de que fracase la expansión cutánea.
Casos clínicos Injerto de piel de espesor total expandida Primer caso clínico (Fig. 3)
■ Síntesis de las indicaciones clínicas y presentación de casos clínicos
Mujer de 30 años, quemadura por llamas. Quemaduras de la cara, del cuello y de las dos regiones claviculares. Retracción cervical mayor. Injerto de piel de espesor total expandida en «hamaca» en la porción horizontal del cuello y de origen braquial interno.
Síntesis de las indicaciones clínicas
Segundo caso clínico (Fig. 4)
Bridas aisladas Cuando tiene una superficie limitada, y aunque a veces la retracción es considerable, es posible extirparlas y, más tarde, hacer plastias o colgajos locales que se cierran de forma espontánea.
Niño de 2 años, quemadura por llamas. Quemaduras de la cara y del cuello, fusión esternomentoniana. Injerto de piel de espesor total expandida abdominal en las dos unidades anatómicas cervicales con injerto de piel de espesor total peribucal.
Figura 3. (colección doctor Foyatier). A. Preoperatorio. B. Postoperatorio a los 2 años. Cirugía plástica reparadora y estética
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Figura 4. (colección doctor Foyatier). A. Preoperatorio. B. Postoperatorio a los 6 años.
Tercer caso clínico (Fig. 5) Niño, 10 años, quemadura por llamas durante la infancia de cuello, tórax y miembros superiores (mismo paciente de la Fig. 4). Retracción cervical. Liberación y escisión de la placa cicatricial, injerto de piel expandida de origen abdominal en las dos unidades anatómicas del cuello. Cuarto caso clínico (Fig. 6) Mujer de 23 años, quemadura por llamas. Retracción cervical, afectación del conjunto del cuello. Injerto de piel de espesor total expandida, de origen abdominal, en la unidad vertical del cuello e injerto de piel de espesor total peribucal. Quinto caso clínico (Fig. 7) Mujer de 20 años, quemaduras de la cara y del cuello por ácido. Fusión esternomentoniana antigua. Resección de la placa cicatricial y recubrimiento con un gran injerto cutáneo abdominal de piel de espesor total.
Colgajos cutáneos expandidos Sexto caso clínico (Fig. 8) Mujer de 25 años, quemadura cervical por llamas en su infancia. Afectación de la porción horizontal del cuello, predominante a la derecha. Diseño de un colgajo cervicoescapular derecho expandido para cambiar la porción horizontal del cuello, e injerto de piel de espesor total de la subunidad del mentón.
Secuelas de quemadura de la cara y del cuello, predominante en la porción horizontal cervical. Expansión cervical transversa media. Realización de una plastia expandida en Z mediocentral.
Asociación de colgajos expandidos y de injerto de piel de espesor total expandida Noveno caso clínico (Fig. 11) Mujer de 40 años, quemadura por llamas en la infancia. Retracción cervical, afectación aislada de la porción central de la unidad vertical del cuello y de la unidad horizontal del cuello. Realización de un injerto de piel de espesor total expandida, de origen clavicular, para cambiar la unidad horizontal del cuello y la porción media de la unidad vertical del cuello. Reconstrucción de la porción media de la unidad vertical cervical mediante dos colgajos cutáneos laterocervicales de avance. Décimo caso clínico (Fig. 12) Se trataba de una mujer de 45 años, víctima de un accidente en la vía pública. Presentaba una retracción cervical, con borramiento del ángulo mentocervical. Las porciones laterales izquierda y derecha del cuello no están afectadas. Mediante un injerto de piel de espesor total expandida de origen clavicular se ha recubierto la porción horizontal del cuello. Dos colgajos cervicales expandidos laterales han servido para reconstruir la porción vertical del cuello.
Séptimo caso clínico (Fig. 9) Varón de 30 años, quemadura del cuello y de la cara por llamas. Afectación de la porción horizontal del cuello, predominante a la izquierda. Confección de un colgajo laterocervical izquierdo expandido de avance. Injerto de piel de espesor total expandida del mentón. Octavo caso clínico (Fig. 10) Varón de 28 años, quemadura por llamas.
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■ Conclusión Las secuelas de las quemaduras de cuello, que provocan un déficit funcional y un defecto estético, resultan difíciles de tratar. Necesitan el aporte de una gran superficie cutánea que tenga características similares en textura y en color a la piel original cervical. En nuestra experiencia, la expansión cutánea constituye un gran aporte para el tratamiento de las secuelas de las quemaduras del cuello. Cirugía plástica reparadora y estética
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Figura 5. (colección doctor Foyatier). A. Preoperatorio. B. Peroperatorio con escisión de las dos unidades anatómicas del cuello. C. Postoperatorio a los 8 meses. D. Conformadores tipo «reloj de pulsera», utilizados en fase de cicatrización aparente para comprimir el injerto.
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Figura 6. (colección doctor Foyatier). A, B, C. Preoperatorio. D, E, F. Postoperatorio a los 3 años.
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Figura 7. (colección doctor Foyatier). A. Preoperatorio. B. Postoperatorio a los 9 meses.
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Figura 8. (colección doctor Foyatier). A. Preoperatorio. B. Postoperatorio a los 2 años.
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Figura 9. (colección doctor Foyatier). A. Preoperatorio con expansión en curso. B. Postoperatorio después de 1 año.
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Figura 10. (colección doctor Foyatier). A. Preoperatorio. B. Expansión en curso. C. Postoperatorio después de 1 año.
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Figura 11. (colección doctor Foyatier). A. Preoperatorio con expansión en curso de la región clavicular. B. Peroperatorio. C. Postoperatorio a los 3 años.
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Figura 12. (colección doctor Foyatier). A. Preoperatorio. B. Postoperatorio a los 2 años.
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Proporciona una cantidad considerable de piel, de excelente calidad, cuando se va a realizar un injerto de piel de espesor total. Permite un máximo uso de colgajos locales y de vecindad, con los que se logran grandes reconstrucciones de excelente calidad con un trastorno cicatricial mínimo. De manera excepcional, permite el empleo de colgajos pediculados o a distancia de una superficie máxima. Estas indicaciones son poco frecuentes, debido a los progresos realizados en el tratamiento inicial de las quemaduras y a los buenos resultados de las otras técnicas. La expansión cutánea es la técnica de elección para la reparación de las secuelas de una quemadura cervical.
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A. Chichery. D. Voulliaume. N. Assiobo. J. Recchiutto. J.-L. Foyatier ([email protected]). Centre des brûlés, service de chirurgie plastique, Centre hospitalier Saint-Joseph Saint-Luc, 20, quai Claude-Bernard, 69365 Lyon. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Chichery A., Voulliaume D., Assiobo N., Recchiutto J., Foyatier J.-L. Reparación de las secuelas de las quemaduras del cuello. EMC (Elsevier SAS, Paris), Cirugía plástica reparadora y estética, 45-160-C, 2005.
Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francés) Título del artículo: Réparation des séquelles de brûlure du cou Algoritmos
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Autoevaluación
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Reparación de las secuelas de las quemaduras del cuello A. Chichery, D. Voulliaume, N. Assiobo, J. Recchiutto, J.-L. Foyatier Las quemaduras en el cuello dejan graves secuelas funcionales en forma de retracción cervical. La afectación del cuello es casi siempre parcial (región anterior y lateral), y la reparación quirúrgica de las secuelas sigue siendo difícil. Ésta debe aportar una superficie de piel, más o menos grande según las lesiones observadas, pero de calidad similar a la piel cervical original. Asimismo, la reconstrucción de las secuelas de quemaduras cervicales debe respetar las subunidades anatómicas del cuello. Existen distintas técnicas quirúrgicas (plastias locales, injertos de piel de espesor total, expandida o no, colgajos locorregionales, expandidos o no) que permiten alcanzar estos objetivos. La experiencia de los autores de este artículo en el centro hospitalario Saint-Luc et Saint-Joseph los ha llevado a utilizar preferentemente la técnica de expansión cutánea. Después de revisar las distintas técnicas quirúrgicas y sus indicaciones principales, el tratamiento de las secuelas de las quemaduras del cuello será ilustrado con diferentes casos clínicos. Hay que recordar que esta cirugía sigue siendo delicada y que, de forma sistemática, requiere una reeducación adaptada. © 2005 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Secuelas de quemadura; Unidades anatómicas del cuello; Cuello parcial/cuello total; Expansión cutánea; Injerto de piel de espesor total expandida; Colgajos locorregionales expandidos
Plan ¶ Introducción
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¶ Clasificación de las secuelas Generalidades Clasificación
1 1 2
¶ Tratamiento quirúrgico de las secuelas Objetivo Medios
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¶ Síntesis de las indicaciones clínicas y presentación de casos clínicos Síntesis de las indicaciones clínicas Casos clínicos
5 5 5
¶ Conclusión
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■ Introducción La asociación de una quemadura facial y cervical es frecuente [1]. Las quemaduras graves dejan como secuela un déficit de extensión cervical que, en los casos tratados de forma incorrecta, puede provocar una verdadera fusión esternomentoniana [1, 2]. La repercusión de las retracciones cicatriciales del cuello sobre el tercio inferior de la cara es considerable. Cirugía plástica reparadora y estética
Para poder evaluar correctamente las secuelas tegumentarias de la cara es necesaria la reparación inicial de la región cervical. Numerosos estudios [3, 4] han demostrado la repercusión de las bridas cervicales cicatriciales sobre el desarrollo óseo facial, sobre todo a nivel mandibular, por lo que en el niño su reparación debe ser precoz y eficaz. Por último, la cabeza y el cuello constituyen una auténtica unidad estética que se ve afectada de igual manera por la lesión y por el plano de reparación de las secuelas. El problema que plantea la reparación secundaria del tegumento cervical es, sobre todo, la falta de piel sana en cantidad suficiente para restablecer la función y de una calidad que permita recuperar un aspecto estético conveniente [2]. Por todo ello, la expansión cutánea estará indicada en determinados casos, según el tipo de las secuelas observadas.
■ Clasificación de las secuelas Generalidades Las secuelas afectan fundamentalmente a las regiones anterior y lateral. La lesión de la nuca es rara, y el déficit funcional secundario resulta excepcional.
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Figura 1. A, B. Localización topográfica precisa del cuello quemado en función de tres meridianos verticales (M1, M2, M3 de derecha a izquierda) y de tres paralelos horizontales (P1, P2, P3 de arriba abajo) (según Vandenbussche).
P1
P2
P3 M1
M2
M3
A
Cuando las quemaduras del cuello afectan a toda su longitud, las secuelas provocan una tensión del tegumento facial con exacerbación de las deformaciones (eversión del labio inferior, aumento del carácter hipertrófico de las cicatrices) hasta la región infraorbitaria [5]. Para prevenir la aparición de secuelas después de una quemadura del cuello, la cicatrización en la fase aguda se debe lograr en 3 semanas. Si el tiempo de cicatrización es superior, aparecen cicatrices retráctiles. Una vez conseguida la cicatrización, la reeducación es fundamental. Durante todo este período, el cuello se mantiene en extensión mediante un conformador (molde). En la fase de cicatrización aparente, los fenómenos inflamatorios alcanzan su desarrollo máximo. Se desaconseja cualquier tipo de cirugía durante esta fase, salvo si existe una incapacidad funcional considerable. En la fase de estabilización cutánea, la evolución de las cicatrices ha terminado y se puede iniciar la cirugía reparadora [6]. Por lo general, transcurren 12-18 meses desde la quemadura inicial.
Clasificación Se han propuesto varias clasificaciones: en 1963, Texier retomó una clasificación de Spina basada en la extensión de la quemadura y estableció tres grupos. Esta clasificación carecía de precisión, por lo que, más recientemente, Vandenbussche [7] ha propuesto describir cada tipo morfológico de secuelas cervicales según tres criterios: • un tipo general de descripción; • una definición cualitativa de la cicatriz; • una descripción topográfica codificada.
Tipo general de descripción • Cuello con gran retracción: total o parcial. • Cuello con retracción media: global o parcial. • Cuello con retracción menor: segmentario o parcial.
Definición de la calidad de la cicatriz con retracción • • • • •
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Se distingue: el aspecto aglutinado o fusionado; el aspecto queloide, en masa, en red o tumoral; el aspecto de cuello en columnas; el aspecto de brida(s) flexible(s); el aspecto de cuello arrugado.
B
Designación topográfica de la retracción cervical El cuello presenta dos subunidades anatómicas: • una subunidad horizontal, que se extiende desde el reborde mandibular hasta el ángulo mentocervical; • una subunidad vertical, que se extiende desde el ángulo mentocervical hasta la base del cuello. Por otra parte, según Vandenbussche, el cuello se divide en tres verticales que forman los meridianos del cuello (M) y tres horizontales que formarán los paralelos (P) del cuello (Fig. 1).
■ Tratamiento quirúrgico de las secuelas Objetivo Debe: • restablecer la función y, en concreto, una extensión satisfactoria que no ponga en tensión los tegumentos supra y subyacentes; • recrear una estética satisfactoria mediante el aporte de piel sana en cantidad suficiente, pero minimizando los estigmas cicatriciales.
Medios Los medios son numerosos y van desde las plastias locales hasta los colgajos libres microanastomosados o microvascularizados.
Plastias locales Son las más sencillas y las que se utilizan con mayor frecuencia, ya que permiten reducir la tensión en el sentido vertical de las bridas cicatriciales. Para ello debe existir piel sana adyacente a la lesión considerada, o al menos piel con la suficiente calidad para poder ser movilizada (a veces con el músculo platisma que no ha sido afectado por la quemadura). Plastia en Z Permite el alargamiento de los tegumentos en el sentido vertical y un cambio de dirección de la cicatriz. Plastia en VMV Consiste en dos incisiones en Z opuestas con un brazo en común. Plastia en tridente Es la combinación de dos plastias en Z asimétricas opuestas por su vértice y un colgajo de avance en VY. Cirugía plástica reparadora y estética
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Se utiliza a menudo cuando existe una brida cicatricial que separa una piel flexible y movilizable de una piel esclerosa cicatricial. Todas las combinaciones son posibles, y con estas plastias se logra una mejoría funcional sin aportar piel sana suplementaria.
Injertos de piel Injertos de piel fina Debido a su retracción y su aspecto estético pobre, no están indicados para el tratamiento de las secuelas; sólo se emplean en las lesiones históricas de fusión esternomentoniana, como técnica de urgencia para completar una gran incisión liberadora con escisión de los músculos cutáneos (Texier). Injertos de piel de espesor parcial En nuestra opinión, presentan los inconvenientes de los otros tipos de injertos, y no tienen sus ventajas. Injertos de piel de espesor total Aportan una piel sana que permite cubrir al mismo tiempo la pérdida de sustancia debida a la retracción, y también la secundaria a la escisión de los tejidos lesionados. Sus ventajas son bien conocidas, y aquí sólo se mencionarán los puntos que se refieren a la región cervical. Para que sirvan para una corrección estética, deben: • ser extraídos a nivel de la región clavicular; al menos en las lesiones parciales del cuello, con el fin de lograr un injerto de color semejante al resto de la cara. Cuando no se pueden extraer de la región clavicular, es posible recurrir a una expansión o a un excedente cutáneo abdominal; • ser de gran tamaño para respetar las dos subunidades anatómicas del cuello y poder recrear el ángulo mentocervical; • disponer de un lecho de calidad para que el injerto prenda lo mejor posible; • ser inmovilizados cuidadosamente durante el postoperatorio (sutura protegida, minerva); • ser extraídos de tal manera que la herida se pueda cerrar por sutura directa y limitar así la cicatriz. Las suturas laterales (verticales) deben quedar los más atrás posible, en una zona de movilidad cervical menor, pues inevitablemente se transformarán en zonas de máxima tensión. A veces es necesaria una segunda intervención para alargar estas cicatrices. Aunque se trata de una técnica conocida, con desengrasado cuidadoso, gasa cosida y vendaje compresivo, los injertos no prenden totalmente de forma sistemática. Las complicaciones que se observan son el hematoma y la infección.
Colgajos cutáneos Colgajos locorregionales De avance. Están reservados para las secuelas medianas, y sus modalidades han sido definidas por Kazanjian y Converse. El principio consiste en utilizar un excedente cutáneo lateral, cuando existe, para cubrir la región anterior [8]. La experiencia demuestra que el avance obtenido suele ser insuficiente en longitud para cubrir la pérdida de sustancia creada. Dufourmentel ha descrito un colgajo bipediculado basicervical medio que permite avanzar piel sana hacia la región suprahioidea. De rotación. Se trata de colgajos alternos con pedículos yuxtapuestos, propuestos por Janvier [9] para las bridas cervicales laterales. De transposición. Colgajo acromial en charretera. Se trata de un colgajo supraclavicular de forma trapezoidal que se Cirugía plástica reparadora y estética
extiende desde la base del cuello hasta el muñón del hombro. El resultado estético es satisfactorio, pero la superficie recubierta a menudo resulta limitada, y la cicatriz secundaria es grande. Requiere una autonomización previa para ser extraído hasta el muñón del hombro. Cuando se utiliza de forma bilateral y simétrica, se obtiene una gran cantidad de tejido sano. Este colgajo se puede expandir, en cuyo caso, no hay fase de autonomización [2]. Colgajo acromiotorácico de Gillies. Se ha usado en las retracciones cervicales inferiores, pero tiene el inconveniente de mutilar también la cara anterior del tórax [2]. Colgajo dorsal vertical. La piel de la región dorsal no suele presentar quemaduras, pero se utiliza poco, debido a sus múltiples inconvenientes. La expansión de este colgajo también es posible, pero la piel dorsal se muestra muy distinta en textura y color. Colgajo cervicofacial de Sanvenero-Roselli. Su eje sigue al del músculo esternocleidomastoideo. Su autonomización es prudente. Se utilizan de forma bilateral; se bajan y se colocan de manera transversal, con sus extremos libres entrecruzados sobre la línea media. La piel que se aporta es de excelente calidad, y la cantidad resulta suficiente para recrear el ángulo mentocervical. A menudo es necesaria la expansión previa. El colgajo basicervical en puente. Aquí, el principio consiste en traer piel sana de la base del cuello a la región submentoniana. El problema de la zona donante sigue sin resolverse. Colgajos tubulados Antes del desarrollo de las técnicas microquirúrgicas se hacían colgajos de gran tamaño tomados a distancia [10]. Su migración progresiva en varias fases, con lechos intermedios para su nutrición, permitía colocarlos finalmente a nivel cervical. Hoy en día ya no se emplea este tipo de colgajos [11]. Colgajos musculocutáneos Tres tipos de colgajos musculocutáneos pueden aportar una solución para las secuelas de quemaduras de cuello. Su eje de rotación les permite alcanzar la región cervical. • El colgajo de dorsal ancho [12](Fig. 2). • El colgajo de pectoral mayor. • El colgajo de trapecio. Debido a su grosor y a la diferencia de textura con el tegumento cervicofacial, se reservan para las secuelas funcionales mayores de quemaduras del cuello, cuando han fracasado las otras soluciones quirúrgicas.
Colgajos a distancia Se trata de los colgajos microanastomosados. Se utilizan poco, pues el color y el grosor de los tegumentos no son los adecuados y entrañan dificultades técnicas [12, 13].
Expansión cutánea Permite incrementar las soluciones terapéuticas preexistentes según tres modalidades: • por expansión de una zona sana, preferentemente clavicular, para realizar un injerto de piel de espesor total de gran dimensión, limitando el daño de la zona donante a una cicatriz lineal; • aumentando la superficie de cobertura de un colgajo local o regional que permita recubrir grandes superficies. Por otra parte, realiza la autonomización previa necesaria para el colgajo en cuestión y limita al máximo las secuelas de la extracción; • constituyendo una fase previa de la transferencia de un colgajo pediculado o, mejor, de un colgajo libre.
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aportar un máximo de tejido para las lesiones más graves. Vía de acceso y de colocación. La prótesis se coloca en posición subcutánea en las regiones supraclaviculares. A nivel del cuello, si se desea movilizar una zona de piel quemada de calidad estética y textura superiores a la zona que se va a escindir, conviene colocar la prótesis bajo el plano del platisma. De esta forma, el colgajo será más fiable, sin que por ello se altere la expansión; en este caso, se elige una vía de acceso que se encuentre por detrás del borde posterior del platisma. Llenado. Es muy sencillo y rápido en la piel sana cervical. El llenado peroperatorio debe alcanzar el 50% de la capacidad de la prótesis. Las prótesis están siempre infladas por encima de su capacidad teórica. La gravedad y los frecuentes movimientos de esta región contribuyen a acelerar el proceso de expansión. Presentación de los colgajos. Es conveniente que al colocar los colgajos queden superpuestos en la línea media, lo que permite obtener una cicatriz que no es vertical y rectilínea. Inevitablemente, esta cicatriz se retrae y se forma una brida que requiere una intervención complementaria. La expansión de un colgajo cutáneo conduce a su autonomización y aumenta su fiabilidad [15, 16]. Los incidentes y las complicaciones no son específicas de la localización cervical. No hay compresión de las vías respiratorias ni obstáculo para el retorno venoso. La prótesis colocada en posición cervical puede provocar algunas molestias.
A
Indicaciones de la expansión cutánea
B Figura 2. Colgajo muscular de dorsal ancho para cubrir una pérdida de sustancia cervical. A. Las dos vías de paso. B. Colocación en la región cervical con paso prepectoral a la derecha y paso transpectoral a la izquierda.
Al aumentar el calibre del pedículo, la superficie transferida y la calidad de su vascularización, la intervención se simplifica y ofrece mayor garantía, ya que aumentan sus posibilidades de cobertura [14]. Particularidades de la expansión cutánea cervical Tipo de prótesis. Los autores de este capítulo utilizan sobre todo prótesis rectangulares o cilíndricas, que son las más convenientes para confeccionar los colgajos previstos. Se adaptan bien a las zonas verticales y supraclaviculares de la región cervical. Además, proporcionan el mejor rendimiento en caso de toma de injerto de piel de espesor total expandida. Válvula. Se inserta lejos de la prótesis, sobre la mastoides en caso de prótesis cervical, o sobre el muñón del hombro cuando la prótesis es supraclavicular. Volumen y número de prótesis. El volumen se rige por las reglas generales. Normalmente, las prótesis se colocan de manera simétrica, bien para diferenciar la reparación de las regiones cervicales verticales y horizontales en caso de lesión parcial del cuello, o para
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La evaluación de las secuelas permite distinguir el cuello parcial y el cuello total. Cuello parcial. La lesión sólo interesa a una de las partes de la región cervical definidas con anterioridad. Se puede tratar de dos tipos de lesión. Afección de una banda vertical (meridianos de Vandenbussche). Media. La colocación de expansores laterales permite diseñar: • dos colgajos de avance, que se cruzan sobre la línea media. Se pueden combinar con injertos de piel de espesor total superior e inferior; • dos colgajos de transposición con cierre directo de la zona donante. Se trata de colgajos cervicolaterales. Lateral. Aquí también, la zona cicatricial afecta a la totalidad de un meridiano (M1 o M3). La expansión cutánea permite optimizar los posibles colgajos y garantizar el cierre directo de la zona donante: • colgajos alternos con pedículos yuxtapuestos; • colgajos cervicoacromiales. Otra solución quirúrgica es un injerto de piel de espesor total expandida. Afección de una banda horizontal (paralelos de Vandenbussche). La existencia de piel sana en al menos una zona hace que el grado de retracción sea muy moderado. La colocación de una o dos prótesis cilíndricas horizontalmente en el o los paralelos no afectados permite confeccionar un amplio colgajo de avance. Sin embargo, no se recomienda la confección de colgajos de avance verticales. Uno de los inconvenientes de esta técnica reside en el borramiento del ángulo mentocervical, que se produce sobre todo durante la reconstrucción de la subunidad horizontal. La solución consiste en utilizar el colgajo obtenido como una amplia plastia en Z expandida. Para la reconstrucción aislada de la subunidad horizontal, el uso de un injerto de piel de espesor total Cirugía plástica reparadora y estética
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expandida puede dar mejores resultados, sobre todo en la mujer. En el varón, la porción horizontal del cuello, que es pilosa, se puede reconstruir con un colgajo de Dufourmentel [17]. Cuello total. Las regiones laterales y media están afectadas en toda su longitud. Cuello total menor. El aspecto cicatricial prima sobre la retracción, que es mínima. Los colgajos locales no son posibles, y los pedículos de los colgajos de vecindad se dañan. La toma de injertos de piel de espesor total expandida en las regiones supraclaviculares, si no están afectadas, permite reconstruir los dos niveles del cuello con una buena definición del ángulo mentocervical. Cuello total mayor. La retracción y la pérdida de altura del segmento cervical son esenciales. El objetivo radica en recuperar una extensión y una función satisfactorias. Estas lesiones se observan con mayor frecuencia en los pacientes quemados tratados de una forma indebida y en los niños, en quienes el potencial de retracción de los injertos de piel fina es muy notable, a pesar de los tratamientos adyuvantes adaptados. Cuando la quemadura afecta también al tórax, existe además una retracción en el sentido horizontal que deforma el muñón de los hombros hacia dentro y hacia delante y limita su movimiento. Esta retracción mayor era tratada antes con un colgajo pediculado (colgajo musculocutáneo del dorsal ancho, expandido o no) o con un colgajo microanastomosado (microvascularizado). En la actualidad, ya no se utilizan ninguna de estas dos técnicas, pues aportan un tejido discrómico y demasiado grueso para la reparación del cuello. Los autores de este artículo prefieren un amplio injerto de piel abdominal expandida, que aporta un tegumento más adecuado.
Cuello parcial con lesión que sigue un eje horizontal Los colgajos de vecindad, como los laterocervicales, dan resultados excelentes. No obstante, la confección de un colgajo de avance expandido o una plastia en Z expandida también proporcionan a menudo resultados muy satisfactorios y dejan cicatrices menores.
Cuello parcial con lesión vertical Los colgajos locales o de vecindad descritos proporcionan grandes cantidades de tejido sano. La expansión es útil y permite reducir al máximo las cicatrices secundarias a la toma del injerto.
Cuello total Lo más adecuado es realizar injertos de piel de espesor total expandidos. La expansión cutánea permite: • obtener una gran superficie de piel; • sacarla de una zona sana de pequeño tamaño de la región supraclavicular y obtener un resultado estético incomparable con el de otras zonas donantes (como el abdomen, por ejemplo); • limitar la cicatriz secundaria. Los colgajos regionales pediculados (colgajo de músculo dorsal ancho) o los colgajos a distancia se utilizan poco, pues los resultados estéticos son mediocres, por lo que se reservan para el caso de que fracase la expansión cutánea.
Casos clínicos Injerto de piel de espesor total expandida Primer caso clínico (Fig. 3)
■ Síntesis de las indicaciones clínicas y presentación de casos clínicos
Mujer de 30 años, quemadura por llamas. Quemaduras de la cara, del cuello y de las dos regiones claviculares. Retracción cervical mayor. Injerto de piel de espesor total expandida en «hamaca» en la porción horizontal del cuello y de origen braquial interno.
Síntesis de las indicaciones clínicas
Segundo caso clínico (Fig. 4)
Bridas aisladas Cuando tiene una superficie limitada, y aunque a veces la retracción es considerable, es posible extirparlas y, más tarde, hacer plastias o colgajos locales que se cierran de forma espontánea.
Niño de 2 años, quemadura por llamas. Quemaduras de la cara y del cuello, fusión esternomentoniana. Injerto de piel de espesor total expandida abdominal en las dos unidades anatómicas cervicales con injerto de piel de espesor total peribucal.
Figura 3. (colección doctor Foyatier). A. Preoperatorio. B. Postoperatorio a los 2 años. Cirugía plástica reparadora y estética
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Figura 4. (colección doctor Foyatier). A. Preoperatorio. B. Postoperatorio a los 6 años.
Tercer caso clínico (Fig. 5) Niño, 10 años, quemadura por llamas durante la infancia de cuello, tórax y miembros superiores (mismo paciente de la Fig. 4). Retracción cervical. Liberación y escisión de la placa cicatricial, injerto de piel expandida de origen abdominal en las dos unidades anatómicas del cuello. Cuarto caso clínico (Fig. 6) Mujer de 23 años, quemadura por llamas. Retracción cervical, afectación del conjunto del cuello. Injerto de piel de espesor total expandida, de origen abdominal, en la unidad vertical del cuello e injerto de piel de espesor total peribucal. Quinto caso clínico (Fig. 7) Mujer de 20 años, quemaduras de la cara y del cuello por ácido. Fusión esternomentoniana antigua. Resección de la placa cicatricial y recubrimiento con un gran injerto cutáneo abdominal de piel de espesor total.
Colgajos cutáneos expandidos Sexto caso clínico (Fig. 8) Mujer de 25 años, quemadura cervical por llamas en su infancia. Afectación de la porción horizontal del cuello, predominante a la derecha. Diseño de un colgajo cervicoescapular derecho expandido para cambiar la porción horizontal del cuello, e injerto de piel de espesor total de la subunidad del mentón.
Secuelas de quemadura de la cara y del cuello, predominante en la porción horizontal cervical. Expansión cervical transversa media. Realización de una plastia expandida en Z mediocentral.
Asociación de colgajos expandidos y de injerto de piel de espesor total expandida Noveno caso clínico (Fig. 11) Mujer de 40 años, quemadura por llamas en la infancia. Retracción cervical, afectación aislada de la porción central de la unidad vertical del cuello y de la unidad horizontal del cuello. Realización de un injerto de piel de espesor total expandida, de origen clavicular, para cambiar la unidad horizontal del cuello y la porción media de la unidad vertical del cuello. Reconstrucción de la porción media de la unidad vertical cervical mediante dos colgajos cutáneos laterocervicales de avance. Décimo caso clínico (Fig. 12) Se trataba de una mujer de 45 años, víctima de un accidente en la vía pública. Presentaba una retracción cervical, con borramiento del ángulo mentocervical. Las porciones laterales izquierda y derecha del cuello no están afectadas. Mediante un injerto de piel de espesor total expandida de origen clavicular se ha recubierto la porción horizontal del cuello. Dos colgajos cervicales expandidos laterales han servido para reconstruir la porción vertical del cuello.
Séptimo caso clínico (Fig. 9) Varón de 30 años, quemadura del cuello y de la cara por llamas. Afectación de la porción horizontal del cuello, predominante a la izquierda. Confección de un colgajo laterocervical izquierdo expandido de avance. Injerto de piel de espesor total expandida del mentón. Octavo caso clínico (Fig. 10) Varón de 28 años, quemadura por llamas.
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■ Conclusión Las secuelas de las quemaduras de cuello, que provocan un déficit funcional y un defecto estético, resultan difíciles de tratar. Necesitan el aporte de una gran superficie cutánea que tenga características similares en textura y en color a la piel original cervical. En nuestra experiencia, la expansión cutánea constituye un gran aporte para el tratamiento de las secuelas de las quemaduras del cuello. Cirugía plástica reparadora y estética
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Figura 5. (colección doctor Foyatier). A. Preoperatorio. B. Peroperatorio con escisión de las dos unidades anatómicas del cuello. C. Postoperatorio a los 8 meses. D. Conformadores tipo «reloj de pulsera», utilizados en fase de cicatrización aparente para comprimir el injerto.
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Figura 6. (colección doctor Foyatier). A, B, C. Preoperatorio. D, E, F. Postoperatorio a los 3 años.
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Figura 7. (colección doctor Foyatier). A. Preoperatorio. B. Postoperatorio a los 9 meses.
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Figura 8. (colección doctor Foyatier). A. Preoperatorio. B. Postoperatorio a los 2 años.
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Figura 9. (colección doctor Foyatier). A. Preoperatorio con expansión en curso. B. Postoperatorio después de 1 año.
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Figura 10. (colección doctor Foyatier). A. Preoperatorio. B. Expansión en curso. C. Postoperatorio después de 1 año.
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Figura 11. (colección doctor Foyatier). A. Preoperatorio con expansión en curso de la región clavicular. B. Peroperatorio. C. Postoperatorio a los 3 años.
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Figura 12. (colección doctor Foyatier). A. Preoperatorio. B. Postoperatorio a los 2 años.
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Reparación de las secuelas de las quemaduras del cuello ¶ E – 45-160-C
Proporciona una cantidad considerable de piel, de excelente calidad, cuando se va a realizar un injerto de piel de espesor total. Permite un máximo uso de colgajos locales y de vecindad, con los que se logran grandes reconstrucciones de excelente calidad con un trastorno cicatricial mínimo. De manera excepcional, permite el empleo de colgajos pediculados o a distancia de una superficie máxima. Estas indicaciones son poco frecuentes, debido a los progresos realizados en el tratamiento inicial de las quemaduras y a los buenos resultados de las otras técnicas. La expansión cutánea es la técnica de elección para la reparación de las secuelas de una quemadura cervical.
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A. Chichery. D. Voulliaume. N. Assiobo. J. Recchiutto. J.-L. Foyatier ([email protected]). Centre des brûlés, service de chirurgie plastique, Centre hospitalier Saint-Joseph Saint-Luc, 20, quai Claude-Bernard, 69365 Lyon. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Chichery A., Voulliaume D., Assiobo N., Recchiutto J., Foyatier J.-L. Reparación de las secuelas de las quemaduras del cuello. EMC (Elsevier SAS, Paris), Cirugía plástica reparadora y estética, 45-160-C, 2005.
Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francés) Título del artículo: Réparation des séquelles de brûlure du cou Algoritmos
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