Classification des tumeurs neuroendocrines pancréatiques : nouveautés introduites par la classification OMS 2017 des tumeurs des organes endocrines et perspectives

Annales de pathologie (2017) 37, 444—456

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MISE AU POINT

Classification des tumeurs neuroendocrines pancréatiques : nouveautés introduites par la classification OMS 2017 des tumeurs des organes endocrines et perspectives Classification of pancreatic neuroendocrine tumours: Changes made in the 2017 WHO classification of tumours of endocrine organs and perspectives for the future Jean-Yves Scoazec a,∗,b, Anne Couvelard c,d , pour le Réseau TENpath a

Département de biologie et pathologie médicales, Gustave-Roussy Cancer Campus, 114, rue Edouard-Vaillant, 94805 Villejuif cedex, France b Faculté de médecine de Bicêtre, université Paris Sud, 94270 Le Kremlin-Bicêtre, France c DHU Unity, département de pathologie, hôpital Bichat, Assistance publique—Hôpitaux de Paris, 75018 Paris, France d Faculté de médecine Bichat, université Paris Diderot, 75018 Paris, France Accepté pour publication le 8 octobre 2017 Disponible sur Internet le 21 novembre 2017

MOTS CLÉS Tumeurs neuroendocrines pancréatiques ; Classification OMS ; Stades TNM ; Grade histologique ; Index Ki-67 ; Tumeurs mixtes

∗

Résumé La classification OMS des tumeurs des organes endocrines, parue en juillet 2017, a introduit des modifications substantielles dans la classification des tumeurs neuroendocrines pancréatiques, dont la précédente version remontait à 2010, dans le cadre de la classification OMS des tumeurs digestives. La modification principale est l’introduction d’une catégorie supplémentaire de tumeurs bien différenciées, les tumeurs neuroendocrines G3, qui viennent s’ajouter aux deux catégories déjà existantes, les tumeurs neuroendocrines G1 et G2. Le diagnostic différentiel entre tumeurs neuroendocrines G3 (bien différenciées) et carcinomes neuroendocrines (peu différenciés) est parfois difficile ; c’est pourquoi les rédacteurs de la classification proposent l’utilisation de plusieurs marqueurs immunohistochimiques susceptibles de contribuer à la distinction entre les deux catégories. Les autres modifications concernent : (a) le seuil utilisé pour séparer tumeurs neuroendocrines G1 et G2, désormais fixé à 3 % et (b) la terminologie proposée pour désigner les tumeurs mixtes associant un contingent neuroendocrine et un contingent non-neuroendocrine : le terme mixed adeno-neuroendocrine carcinoma (MANEC) est abandonné au profit de celui de mixed neuroendocrine-non neuroendocrine neoplasm (MiNEN). Enfin, les recommandations pour l’évaluation de l’index Ki-67 ont été mises

Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.-Y. Scoazec).

https://doi.org/10.1016/j.annpat.2017.10.003 0242-6498/© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.

Classification OMS 2017 des TNE pancréatiques

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à jour. Même si ces modifications ne concernent, au sens strict, que les tumeurs neuroendocrines de siège pancréatique, il est vraisemblable qu’elles seront étendues de fait aux tumeurs neuroendocrines de localisation gastro-intestinale. La révision de la classification histologique des tumeurs neuroendocrines pancréatiques coïncide avec la révision de leur classification TNM UICC, notamment des critères définissant les stades T3 et T4. Nos pratiques devront prendre en compte ces modifications. © 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.

KEYWORDS Pancreatic neuroendocrine tumors; WHO classification; TNM staging; Histological grading; Ki-67 index; Mixed tumors

Summary The WHO classification of the tumors of endocrine organs, published in July 2017, has introduced significant changes in the classification of pancreatic neuroendocrine tumors, the previous version of which has appeared in 2010, within the WHO classification of the tumors of the digestive system. The main change is the introduction of a new category of well-differentiated neoplasms, neuroendocrine tumors G3, in addition to the previous categories of neuroendocrine tumors G1 and G2. The differential diagnosis between neuroendocrine tumors G3 (well-differentiated) and neuroendocrine carcinomas (poorly-differentiated) might be difficult; the authors of the WHO classification therefore suggest the use of a number of immunohistochemical markers to facilitate the distinction between the two entities. The other changes are: (a) the modification of the threshold between neuroendocrine tumors G1 and G2, now set at 3%; (b) the terminology used for mixed tumors: the previous term mixed adeno-neuroendocrine carcinoma (MANEC) is substituted by the term mixed neuroendocrinenon neuroendocrine neoplasm (MiNEN). Finally, the recommendations for Ki-67 index evaluation are actualized. Even if these changes only concern, stricto sensu, the neuroendocrine tumors of pancreatic location, they will probably be applied, de facto, for all digestive neuroendocrine tumors. The revision of the histological classification of pancreatic neuroendocrine tumors coincides with the revision of their UICC TNM staging; significant changes have been made in the criteria for T3 and T4 stages. Our professional practices have to take into account all these modifications. © 2017 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Les tumeurs neuroendocrines pancréatiques ont ceci de particulier qu’elles sont incluses dans deux classifications OMS distinctes, rédigées par des équipes différentes et publiées à des dates différentes : celle des tumeurs digestives, dont la dernière édition date de 2010 et dont la prochaine révision n’est pas encore programmée, et celle des tumeurs des organes endocrines, dont la dernière édition vient d’être publiée au mois de juillet 2017. Le périmètre de ces deux classifications est différent. La classification OMS des tumeurs digestives s’intéresse à toutes les tumeurs neuroendocrines gastro-entéropancréatiques, alors que celle des tumeurs des organes endocrines traite uniquement des tumeurs neuroendocrines pancréatiques et laisse de côté les tumeurs neuroendocrines gastro-intestinales proprement dites. L’édition 2017 de la classification OMS des tumeurs des organes endocrines a été l’occasion d’une mise à jour substantielle de la classification des tumeurs neuroendocrines pancréatiques par rapport à celle parue dans l’édition 2010 de la classification OMS des tumeurs digestives. Le cadre général, les concepts et la terminologie ont été conservés, mais plusieurs modifications significatives ont été introduites [1]. Même si les nouveautés introduites dans la classification OMS publiée cette année ne concernent, stricto sensu, que les tumeurs neuroendocrines pancréatiques, elles seront très vraisemblablement adoptées de fait pour l’ensemble des tumeurs neuroendocrines digestives : les changements proposés sont en effet tout aussi justifiés pour les tumeurs de localisation gastrointestinale que pour les tumeurs de siège pancréatique. La

publication de cette nouvelle classification OMS coïncide avec celle de la 8e édition du TNM AJCC/UICC qui inclut également des modifications significatives pour les tumeurs neuroendocrines pancréatiques [2]. Il est donc important de faire le point sur l’ensemble de ces modifications, leurs conséquences pour la pratique quotidienne et les questions qui restent encore ouvertes dans ce champ de la pathologie en rapide évolution.

Rappels sur la classification OMS 2010 des tumeurs neuroendocrines La classification OMS 2010 des tumeurs neuroendocrines gastro-entéro-pancréatiques [3] se base sur deux critères : le statut de différenciation morphologique et les capacités prolifératives [4]. Le statut de différenciation est évalué par l’examen histologique : il n’existe que deux statuts possibles, bien ou peu différencié (le statut « moyennement différencié » n’est pas reconnu !). Les capacités prolifératives sont déterminées par deux paramètres : l’index mitotique (correspondant au nombre de mitoses compté dans une surface de 2 mm2 ) et l’index Ki-67 (exprimé comme le pourcentage de cellules positives compté dans les zones de plus forte densité de cellules immunoréactives). La classification OMS 2010 comporte quatre catégories principales [4] :

446 • les tumeurs neuroendocrines G1, définies comme des tumeurs de morphologie bien différenciée et de faibles capacités prolifératives (index mitotique < 2 et index Ki67 ≤ 2 %) ; • les tumeurs neuroendocrines G2, définies comme des tumeurs de morphologie bien différenciée et de capacités prolifératives intermédiaires (index mitotique compris entre 2 et 20 et/ou index Ki-67 compris entre 3 et 20 %) ; • les carcinomes neuroendocrines, regroupant l’ensemble des tumeurs de morphologie peu différenciée ; deux types morphologiques sont reconnus : le type à petites cellules et le type à grandes cellules ; les capacités prolifératives des carcinomes neuroendocrines sont pratiquement toujours élevées et correspondent à un grade G3, défini par un index mitotique > 20 et/ou un index Ki-67 > 20 % ; il faut insister sur le fait que la morphologie peu différenciée est le seul critère nécessaire au diagnostic de carcinome neuroendocrine ; le grade G3 n’est pas explicitement requis ; • les tumeurs mixtes, associant un contingent neuroendocrine et un contingent non neuroendocrine ; dans la classification OMS 2010, le terme utilisé pour désigner ces lésions est celui de carcinomes mixtes adéno-neuroendocrines ; l’acronyme MANEC (pour mixed adeno-neuroendocrine carcinoma) est très utilisé, y compris en France.

Les nouveautés introduites dans la classification OMS 2017 des tumeurs des organes endocrines La classification OMS 2017 respecte le cadre général et les principes de la classification OMS 2010 [1]. La distinction fondamentale reste entre les tumeurs bien différenciées et les tumeurs peu différenciées. Les critères utilisés restent substantiellement les mêmes (statut de différenciation et capacités prolifératives évaluées par l’index mitotique et l’index Ki-67). La terminologie est globalement inchangée pour les tumeurs neuroendocrines proprement dites. Dans le texte original, le terme de « neuroendocrine neoplasm » est privilégié pour désigner l’ensemble des tumeurs neuroendocrines, bien et peu différenciées, mais il reste toujours aussi difficile de lui trouver un équivalent acceptable pour un emploi courant en franc ¸ais (néoplasme ? néoplasie ?). Le terme de « carcinome neuroendocrine » est réservé, comme en 2010, aux tumeurs, pardon aux néoplasies, neuroendocrines peu différenciées, qui sont constamment malignes. En conséquence, les tumeurs bien différenciées sont tout simplement dénommées « tumeurs neuroendocrines » pour indiquer leur caractère tantôt bénin, tantôt malin. Les modifications introduites par la classification OMS 2017 par rapport à celle de 2010 sont résumées et commentées dans le Tableau 1. La modification principale est l’introduction d’une catégorie supplémentaire de tumeurs bien différenciées, les tumeurs neuroendocrines G3, qui viennent s’ajouter aux deux catégories déjà existantes, les tumeurs neuroendocrines G1 et G2. Les autres modifications concernent le seuil utilisé pour séparer tumeurs neuroendocrines G1 et G2 et la terminologie proposée pour désigner les tumeurs mixtes associant un contingent neuroendocrine et un contingent non-neuroendocrine. Enfin, les recommandations pour l’évaluation de l’index Ki-67 sont mises à jour. Toutes ces modifications sont justifiées par les données

J.-Y. Scoazec, A. Couvelard nouvelles acquises entre 2010 et 2017. Nous les envisagerons successivement.

Une nouvelle catégorie : les tumeurs neuroendocrines G3 La définition de cette nouvelle catégorie est simple, au moins en apparence : il s’agit des tumeurs de morphologie encore bien différenciée mais dont les capacités prolifératives sont élevées, correspondant à un grade G3 (rappelons encore une fois, pour mémoire, que le grade G3 est défini par un index mitotique > 20 et/ou un index Ki-67 > 20 %). Cette catégorie n’était pas individualisée dans la précédente classification de 2010 qui comportait seulement deux catégories de tumeurs de morphologie bien différenciée, G1 ou G2. La classification OMS 2010 laissait donc entendre implicitement que toutes les tumeurs G3 étaient de morphologie peu différenciée et devaient donc être classées en carcinomes neuroendocrines. Quelques travaux pionniers, dont l’étude PRONET, menée avec l’aide de nombreux pathologistes franc ¸ais [5,6], ont cependant montré que le grade G3 était morphologiquement hétérogène. La plupart des tumeurs G3 sont peu différenciées mais certaines sont encore bien différenciées ; elles n’ont pas la morphologie peu différenciée requise pour le diagnostic de carcinome neuroendocrine et ne peuvent donc pas être classées correctement dans l’une des catégories prévues par la classification OMS 2010. L’hétérogénéité morphologique du grade G3 a été progressivement reconnue par un nombre croissant d’auteurs [7—10], et la nécessité de faire évoluer la classification s’est imposée [11—16]. Selon les données de l’étude PRONET [6] et celles, non publiées, du réseau TENpath, les tumeurs neuroendocrines G3 représentent environ 15 % de l’ensemble des néoplasies neuroendocrines G3 de siège gastro-entéro-pancréatique : il ne s’agit donc pas d’un diagnostic exceptionnel. Une partie significative des lésions classées comme tumeurs neuroendocrines G3 correspondent à des métastases, notamment hépatiques [17], ou à des tumeurs manifestement progressives, comportant parfois une association de contingents de grades différents et de morphologie variable [18]. La reconnaissance d’une nouvelle catégorie de tumeurs bien différenciées G3 n’a pas seulement un intérêt descriptif : elle a des implications cliniques, pronostiques et probablement thérapeutiques. En effet, le pronostic de ces tumeurs, tout en étant plus mauvais que celui des tumeurs G1 et G2, est néanmoins meilleur que celui des carcinomes neuroendocrines au sens strict, c’est-à-dire des tumeurs peu différenciées [5,8,10,19]. De plus, il semble que les tumeurs bien différenciées G3 ont une moins bonne sensibilité aux sels de platine que les carcinomes neuroendocrines, pour lesquels il s’agit du traitement recommandé en première intention [5,7,19—21]. De nombreuses équipes proposent donc de traiter de manière différente les tumeurs neuroendocrines G3 et les carcinomes neuroendocrines, par des chimiothérapies mieux adaptées [19—27]. Le débat est loin d’être tranché mais la première condition pour qu’il puisse l’être est une identification correcte des tumeurs respectivement bien et peu différenciées au sein du grade G3. C’est là que les difficultés pratiques commencent. En effet, le diagnostic différentiel entre une tumeur neuroendocrine G3 de morphologie encore bien différenciée ou déjà peu différenciée est parfois délicat. Les critères de distinction ne sont pas parfaitement tranchés [28]. Dans leur forme typique, les tumeurs bien différenciées G3 conservent

Classification OMS 2017 des TNE pancréatiques Tableau 1

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Classification OMS 2017 des tumeurs neuroendocrines pancréatiques.

2017 WHO classification of pancreatic neuroendocrine neoplasms.

Classification OMS 2017

Commentaires

Tumeur neuroendocrine G1 Morphologie bien différenciée Index mitotique < 2 et index Ki-67 < 3 %

Les critères de diagnostic ont été légèrement modifiés par rapport à la classification OMS 2010 ; le grade G1 est défini par un index Ki-67 strictement inférieur à 3 % et non plus ≤ 2 %

Tumeur neuroendocrine G2 Morphologie bien différenciée Index mitotique 2—20 et/ou index Ki-67 3—20 %

Les critères de diagnostic n’ont pas été modifiés par rapport à la classification OMS 2010

Tumeur neuroendocrine G3 Morphologie bien différenciée Index mitotique > 20 et/ou index Ki-67 > 20 %

Cette catégorie n’existait pas dans la classification OMS 2010

Carcinome neuroendocrine Morphologie peu différenciée Type à grandes cellules Type à petites cellules Index mitotique > 20 et/ou index Ki-67 > 20 %

Les critères de diagnostic n’ont pas été modifiés par rapport à la classification OMS 2010

Tumeur mixte neuroendocrine — non neuroendocrine (MIxed NEuroendocrine non neuroendocrine Neoplasm, MiNEN)

La terminologie a été modifiée par rapport à la classification OMS 2010, où le terme utilisé était celui de tumeur mixte adéno-neuroendocrine (MANEC)

Les modifications par rapport à la classification OMS 2010 sont indiquées en gras.

habituellement une architecture organoïde, contiennent une vascularisation abondante formée d’un réseau dense de fins capillaires, au contact direct des cellules tumorales, et présentent un stroma peu cellulaire ; elles sont dépourvues de foyers étendus de nécrose, mais peuvent présenter des foyers d’apoptose ou de nécrose ponctuelle ; elles conservent habituellement une forte expression des chromogranines, peuvent encore parfois synthétiser des hormones et expriment souvent les récepteurs de la somatostatine [29]. Toutefois, il existe des cas de classification difficile. La reproductibilité intra- et inter-observateur du diagnostic histologique n’est pas parfaite. D’autres critères que les caractères morphologiques peuvent donc être utiles. La valeur de l’index Ki-67 est d’une aide limitée : en effet, pour des chiffres compris entre 30 et 55 % environ, la morphologie peut être, selon les cas, bien ou peu différenciée. La classification OMS 2017 propose donc de recourir à des marqueurs supplémentaires pour faciliter le diagnostic différentiel [1]. Un de ces marqueurs est bien connu : c’est la protéine p53, très fréquemment mutée dans les carcinomes neuroendocrines mais très rarement altérée dans les tumeurs bien différenciées [30,31]. Le deuxième marqueur proposé par les rédacteurs de la classification OMS est la protéine Rb (pour Retinoblastoma), codée par le gène RB1 qui, comme celui codant pour p53, est fréquemment muté dans les carcinomes neuroendocrines, mais ne l’est qu’exceptionnellement dans les tumeurs bien différenciées [7,30,31]. Les mutations de p53 et Rb peuvent être détectées par immunohistochimie. Alors que la protéine p53 n’est pas détectable dans les cellules normales, la protéine p53 mutée s’accumule (habituellement, mais pas constamment) dans les cellules mutées où elle devient détectable. Dans les tumeurs neuroendocrines peu différenciées, il existe habituellement une expression nucléaire forte de p53 dans la majorité des cellules tumorales ; dans les tumeurs bien différenciées, l’expression est le

plus souvent indétectable mais elle peut être présente, avec une intensité faible à modérée, dans une minorité de cellules tumorales. Inversement, l’expression de Rb, facilement détectable dans les cellules normales, est perdue dans les cellules mutées (Fig. 1) : elle est donc habituellement indétectable dans les tumeurs neuroendocrines peu différenciées. Les anticorps anti-p53 sont familiers aux pathologistes, ceux dirigés contre Rb le sont beaucoup moins mais sont facilement accessibles. Les rédacteurs de la classification OMS proposent également deux autres marqueurs pour la distinction entre tumeurs pancréatiques bien et peu différenciées : les protéines DAXX et ATRX. Des mutations des gènes codant pour l’une ou l’autre de ces protéines sont présentes dans environ 40 % des tumeurs neuroendocrines pancréatiques bien différenciées mais sont exceptionnelles, voire absentes, dans les carcinomes neuroendocrines [32,33]. Là encore, ces mutations peuvent être détectées par immunohistochimie (Fig. 2) ; en effet, les protéines mutées perdent leur localisation nucléaire normale pour, selon les cas, acquérir une distribution cytoplasmique ou devenir totalement indétectables [30,32,34,35]. Là encore, des anticorps spécifiques sont désormais accessibles. La démarche proposée par les rédacteurs de la classification OMS est donc la suivante : dans des cas où le diagnostic morphologique est difficile, l’étude de l’expression de p53 et Rb, voire de DAXX et ATRX, peut aider à trancher en faveur d’une tumeur bien différenciée (dont le phénotype attendu est p53− Rb+ DAXX± ATRX±) ou d’un carcinome neuroendocrine (où le phénotype attendu est p53+ Rb− DAXX+ ATRX+) (Fig. 3). Certaines études [9,30] suggèrent que cette approche est fiable, mais d’autres montrent l’existence de certaines exceptions [29]. La spécificité et la sensibilité de ces marqueurs doivent donc être confirmées sur de plus larges séries comportant un nombre significatif de cas morphologiquement douteux. Cette approche

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Figure 1. Expression de la protéine Rb dans une tumeur neuroendocrine bien différenciée (a) et dans une tumeur neuroendocrine peu différenciée (b). L’expression est nucléaire dans les cellules tumorales bien différenciées. Il existe une perte complète d’expression dans les cellules tumorales peu différenciées, alors que les cellules du stroma restent positives, constituant des contrôles internes positifs. Immunoperoxydase indirecte avec contre-coloration nucléaire. Grandissements originaux : a : × 320 ; b : × 180. Expression of Rb protein in a well-differentiated neuroendocrine tumor (a) and in a neuroendocrine carcinoma (b). The expression is nuclear in well-differentiated tumor cells. The protein is undetectable in poorly differentiated tumor cells, whereas its expression is retained by stromal cells, which behave as internal positive controls. Indirect immunoperoxidase with nuclear counter-staining. Original magnifications: a: × 320; b: × 180.

peut être partiellement généralisée à d’autres sites que le pancréas : la plupart des carcinomes neuroendocrines présentent des altérations de p53 et de Rb, quelle que soit leur localisation ; en revanche, seules les tumeurs bien différenciées de siège pancréatique présentent une fréquence élevée de mutations de DAXX et ATRX. Il n’existe, pour l’instant, pas d’équivalent pour un éventuel diagnostic immunohistochimique dans les autres localisations digestives ou pulmonaires. Une approche moléculaire peut également être envisagée, sans être indispensable : (a) pour rechercher directement les mutations des différents gènes impliqués, mais ces analyses spécifiques ne sont pas réalisées par la plupart des plateformes de génétique moléculaire, (b) pour mettre en évidence une autre conséquence fonctionnelle des mutations de DAXX et/ou ATRX : l’acquisition d’un phénotype ALT (pour alternative lengthening of telomeres) caractérisé par un allongement des télomères qui peut être objectivé par une technique FISH spécifique, encore peu diffusée actuellement [34,36—38].

La modification du seuil G1/G2 : 2 ou 3 % ? Une lecture attentive de la classification OMS 2010 [3] et des publications préalables de l’ENETS [39,40] décrivant le système de grade histologique pour les tumeurs neuroendocrines fait apparaître un hiatus dans l’évaluation de l’index Ki-67. Il y est en effet indiqué que la valeur de l’index Ki67 correspondant au grade G1 doit être ≤ 2 % alors que, pour le grade G2, elle doit être ≥ 3 %. Comment donc classer une tumeur dont l’index Ki-67 serait compris entre 2 et 3 % ? Cette angoissante question ne s’était pas posée lors de la conception du système de grade histologique car, à cette époque, personne n’imaginait donner un résultat de l’index

Ki-67 avec un ou plusieurs chiffres après la virgule. Ce n’est plus le cas désormais, en raison de l’esprit de rigueur de certains pathologistes et de la généralisation de systèmes de comptage automatique. Il fallait donc trancher . . . Les rédacteurs de la classification OMS 2017 l’ont fait. Désormais, le seuil distinguant G1 de G2 est fixé à 3 % : strictement < 3 % pour G1, ≥ 3 % pour G2. L’occasion aurait pu être saisie de changer ce seuil. Certaines études suggèrent en effet que, si le seuil de 2 (ou 3) % est adapté aux tumeurs gastro-intestinales, un seuil de 5 % aurait une meilleure valeur pronostique pour les tumeurs pancréatiques [41]. Ce pas n’a cependant pas été franchi et la classification OMS 2017 conserve implicitement le même seuil de distinction entre G1 et G2 pour le pancréas et pour le tube digestif.

De nouvelles recommandations pour l’évaluation des index de prolifération Là non plus, un pas n’a pas été franchi. L’évaluation des capacités prolifératives repose toujours sur la combinaison de l’index mitotique et de l’index Ki-67, même si les cliniciens n’accordent de l’importance qu’au deuxième et négligent totalement le premier lorsqu’il s’agit de prendre une décision thérapeutique. Il est encore manifestement trop tôt, au grand regret de certains pathologistes, pour supprimer l’index mitotique de la classification . . . Il s’agit probablement de maintenir une certaine cohérence avec la classification des tumeurs neuroendocrines pulmonaires, où le seul critère reconnu est l’index mitotique et où l’index Ki-67 n’est recommandé que comme outil de diagnostic différentiel dans certaines situations particulières [42]. Les recommandations pour l’évaluation de l’index mitotique n’ont pas significativement changé par rapport à la classification de 2010. L’index mitotique est évalué en

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Figure 2. Expression de ATRX (a) et DAXX (b et c) dans des tumeurs neuroendocrines pancréatiques bien différenciées. Dans les tumeurs non mutées (a et b), les deux protéines sont détectables et présentent une expression nucléaire. Dans une tumeur mutée pour DAXX (c), la protéine a perdu sa localisation nucléaire ; le signal est cytoplasmique. Noter l’expression normale dans les cellules du stroma (fibroblastes, cellules endothéliales), qui constituent des contrôles internes positifs. Immunopéroxydase indirecte avec contre-coloration nucléaire. Grandissements originaux : a : × 380 ; b : × 420 ; c : × 320. Expression of ATRX (a) and DAXX (b and c) in well-differentiated neuroendocrine neoplasms. In wild-type tumors (a and b), the two proteins are detectable and their expression is nuclear. In a DAXX-mutated tumor (c), the corresponding protein has lost its nuclear expression and shows a cytoplasmic location. Note the normal expression of the three proteins by stromal cells (fibroblasts, endothelial cells) which represent internal positive controls. Indirect immunopéroxidase with nuclear counter-staining. Original magnifications: a: × 380; b: × 420; c: × 320.

comptant les mitoses dans 50 champs de 0,2 mm2 chacun, choisis dans les zones de plus forte densité en mitoses ; il est ensuite exprimé comme la somme des mitoses dans les 10 champs les plus riches, représentant une surface totale de 2 mm2 . Les difficultés de l’évaluation de l’index mitotique dans des échantillons de petite taille (où la surface de matériel tumoral est souvent insuffisante pour une évaluation selon les recommandations) ou sur des préparations cytologiques sont bien connues, de même que les difficultés posées par le comptage même des mitoses dans certaines situations, notamment lorsque la tumeur est riche en corps apoptotiques. L’utilisation de marqueurs immunohistochimiques pour faciliter le repérage des mitoses, comme la phospho-histone H3, n’est pas recommandée par la classification OMS, malgré un certain nombre de travaux récents [43—47]. En revanche, de nouvelles recommandations sont proposées pour l’évaluation de l’index Ki-67. Il est désormais indiqué que celui-ci est déterminé par l’évaluation d’au moins 500 cellules tumorales dans les zones les plus riches en cellules positives [1]. Il s’agit donc d’une simplification par rapport à la classification de 2010, où il était recommandé d’évaluer l’index Ki-67 dans un échantillon de 500 à 2000 cellules [3]. Contrairement à l’index mitotique, il est donc presque toujours possible de calculer l’index Ki-67 dans des échantillons exigus ou des préparations cytologiques, ce qui est un avantage certain. Le point le plus « novateur » est le suivant. La simple estimation visuelle n’est pas recommandée et il est conseillé d’utiliser, selon les

termes mêmes du texte, un « comptage manuel sur des images imprimées ». Ce n’est pas une méthode couramment pratiquée dans la plupart des laboratoires mais, selon des études récentes [48,49], elle aurait l’avantage d’être beaucoup plus précise qu’un comptage direct au microscope et elle est incontestablement beaucoup plus facile à contrôler dans le cadre d’un processus qualité, puisqu’elle assure une excellente trac ¸abilité des zones analysées. Il est probable que la généralisation progressive des systèmes de comptage automatique sur images numériques facilitera encore le processus dans les années à venir et supplantera cette approche « intermédiaire ». Enfin, il est à nouveau clairement précisé qu’en cas de discordance de grade entre l’index mitotique et l’index Ki67, le grade final est celui correspondant à l’index le plus élevé. Rappelons qu’il est beaucoup plus fréquent d’avoir un index Ki-67 de grade supérieur à celui de l’index mitotique que l’inverse [50].

Changement de terminologie : de MANEC à MiNEN Le terme de MANEC (mixed adeno-neuroendocrine carcinoma, carcinome mixte adéno-neuroendocrine) a été introduit en 2010 pour désigner les tumeurs mixtes associant un contingent neuroendocrine à un contingent non neuroendocrine, de nature adénocarcinomateuse [3]. Pour

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Figure 3. Phénotype d’une tumeur neuroendocrine pancréatique bien différenciée G3. La tumeur présente une morphologie encore bien différenciée (a). L’index Ki-67 est évalué à 60 % (b). La protéine p53 est indétectable (c) alors que l’expression de Rb est conservée (d). L’expression de ATRX est conservée (e), alors que celle de DAXX est perdue (f) : a : hématoxyline-éosine, grandissement original × 180 ; b—f : immunopéroxydase indirecte avec contre-coloration nucléaire. Grandissements originaux : b : × 380 ; c : × 220 ; d : × 320 ; e : × 260 ; f : × 260. Phenotypic characterization of a well-differentiated pancreatic neuroendocrine tumor G3. Morphological features are still well differentiated (a). Ki-67 index is evaluated at 60% (b). p53 is undetectable (c) whereas Rb expression is retained (d). ATRX expression is retained (e) whereas DAXX expression is undetectable (f): a: hematoxylin-eosin, original magnification × 180; b—f: indirect immunoperoxidase with nuclear counter-staining; original magnifications: b: × 380; c: × 220; d: × 320; e: × 260; f: × 260.

justifier le diagnostic de tumeur mixte, le contingent minoritaire doit représenter au moins 30 % du volume tumoral. Le terme de MANEC s’est révélé à l’usage trop restrictif pour plusieurs raisons [51,52]. La première est que le contingent associé au contingent neuroendocrine n’est pas toujours de nature maligne : l’existence de polypes intestinaux associant un contingent adénomateux et un contingent neuroendocrine en est le meilleur exemple [53]. La deuxième est que, dans certaines tumeurs mixtes, le contingent associé au contingent neuroendocrine n’est pas de nature adénocarcinomateuse : dans le pancréas, il existe ainsi des exemples de tumeurs mixtes associant un contingent neuroendocrine et un contingent acineux [54]. Enfin, la troisième raison est que le terme de carcinome mixte adénoneuroendocrine implique, si l’on respecte strictement la terminologie OMS, que le contingent neuroendocrine soit de nature peu différenciée : ce n’est pas toujours le cas et

il existe des exemples de tumeurs mixtes où le contingent neuroendocrine est bien différencié [55]. Pour toutes ces raisons, la classification 2017 propose donc d’adopter une nouvelle terminologie, plus large, celle de tumeur mixte neuroendocrine—non neuroendocrine. L’acronyme anglo-saxon est MiNEN (Mixed NEuroendocrine non neuroendocrine Neoplasm) [52,56]. En revanche, le seuil de 30 % pour le contingent minoritaire est maintenu pour justifier le diagnostic de tumeur mixte. C’est un seuil arbitraire destiné à éviter de porter trop souvent le diagnostic de « tumeur mixte », avec ses implications cliniques et thérapeutiques. Cependant, l’expérience montre que des contingents neuroendocrines nettement plus minoritaires peuvent néanmoins déterminer l’évolution de la lésion et représenter son contingent métastatique. Le réseau TENpath conseille donc de signaler, dans le compte rendu anatomopathologique, l’existence d’un contingent neuroendocrine de haut grade, même peu abondant, sans pour

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autant utiliser explicitement le terme de « tumeur mixte » si le seuil de 30 % n’est pas atteint. Cette mention pourra s’avérer utile lors de la surveillance du patient, si un contingent neuroendocrine est découvert dans une localisation métastatique [56]. Le concept de MiNEN est un cadre général. Il est conseillé de ne pas se contenter de ce terme et de préciser, dans le compte-rendu et le diagnostic final, la nature spécifique des contingents impliqués : par exemple, carcinome mixte neuroendocrine et canalaire du pancréas ou carcinome mixte neuroendocrine et acineux du pancréas [52]. Si les différents contingents d’une tumeur mixte peuvent être facilement distingués (cette distinction est difficile lorsque les populations tumorales sont étroitement mêlées et non pas juxtaposées ou lorsque seule l’étude immunohistochimique confirme la coexistence de plusieurs différenciations au sein de la tumeur), ils doivent être gradés selon les critères habituels. Il est proposé de grader les MiNEN en fonction des grades respectifs de leurs contingents [52,56] : • les tumeurs de bas grade, associant un contingent adénomateux et un contingent neuroendocrine bien différencié ; • les tumeurs de grade intermédiaire, incluant les tumeurs associant un contingent carcinomateux et un contingent neuroendocrine bien différencié et les tumeurs amphicrines, formées d’une population cellulaire coexprimant des marqueurs exocrines et endocrines [57] ; • les tumeurs de haut grade, associant un contingent carcinomateux et un contingent neuroendocrine de haut grade. Cette stratification pourrait faciliter les décisions thérapeutiques.

e

Les évolutions introduites par la 8 édition du TNM La première classification TNM des tumeurs neuroendocrines en général, et des tumeurs neuroendocrines pancréatiques en particulier, a été proposée en 2016 par l’European Neuroendocrine Tumor Society (ENETS) [39]. La 7e édition du TNM « officiel » de l’AJCC/UICC, publiée fin 2009 et applicable au 1er janvier 2010, incluait à son tour, et pour la première fois, les tumeurs neuroendocrines [58]. La classification AJCC/UICC était souvent différente des propositions de l’ENETS. C’était notamment le cas pour les tumeurs neuroendocrines pancréatiques, qui contrairement aux tumeurs neuroendocrines gastro-intestinales, ne bénéficiaient pas d’une classification spécifique, mais devaient être classées comme les autres types de carcinomes pancréatiques. Cette classification (ou cette absence de classification) a été critiquée, notamment dans la mesure où elle ne tenait pas compte des spécificités des tumeurs neuroendocrines et où elle était moins adaptée que les propositions de l’ENETS pour la définition des stades II et III [59]. La 8e édition du TNM (publiée fin 2016 et applicable au 1er janvier 2017) a modifié la classification des tumeurs neuroendocrines pancréatiques [2]. Les tumeurs bien différenciées ont désormais une classification spécifique, comme leurs homologues gastro-intestinales proprement dites. Les modifications par rapport à la 7e édition sont résumées dans le Tableau 2. Les plus importantes sont : (a) l’abandon de la notion d’invasion de la graisse péripancréatique (souvent difficile à évaluer objectivement en pratique) pour définir le

stade T3, et (b) l’abandon de la notion d’invasion des gros vaisseaux comme unique critère pour définir le stade T4. En revanche, selon l’UICC, les carcinomes neuroendocrines pancréatiques, comme leurs homologues gastro-intestinaux, sont à classer comme les autres carcinomes pancréatiques. Au contraire, selon l’ENETS, ils sont à classer comme leurs homologues bien différenciés.

Le champ d’application de la classification OMS 2017 Comme nous l’avons expliqué dans l’introduction, le contexte dans laquelle la classification OMS 2017 est publiée fait qu’elle ne s’applique, au moins explicitement, qu’aux tumeurs neuroendocrines pancréatiques. Cependant, rien n’empêche sa transposition aux tumeurs neuroendocrines gastro-intestinales. L’identification d’une catégorie de tumeurs neuroendocrines G3, l’affinement de la définition des seuils et le changement de terminologie pour les tumeurs mixtes sont tout aussi justifiés pour les tumeurs de siège gastrique ou intestinal que pour celles de siège pancréatique. Il est donc vraisemblable que les modifications introduites pour les tumeurs neuroendocrines pancréatiques seront appliquées « de fait » à l’ensemble des tumeurs neuroendocrines digestives, dans l’attente de la révision de la classification OMS des tumeurs digestives, dont la dernière version date de 2010 et dont la prochaine édition n’est pas encore programmée. C’est même souhaitable, de fac ¸on à éviter la coexistence, même transitoire, de trois classifications : une pour le pancréas, une pour le tube digestif et une pour le thorax.

Les questions encore ouvertes après les modifications introduites par la classification OMS 2017 Les modifications introduites par la révision de la classification des tumeurs neuroendocrines pancréatiques sont bienvenues et justifiées, mais elles ne résolvent pas toutes les questions qui restent en suspens ou qui ont été révélées par des données récentes, notamment génétiques et moléculaires.

Vers l’intégration des données génétiques et moléculaires Au cours des toutes dernières années, de très importants progrès ont été faits dans la connaissance des mécanismes génétiques et biologiques impliqués dans la tumorigenèse neuroendocrine. Nous les résumerons très brièvement. Le paysage moléculaire des tumeurs neuroendocrines pancréatiques et pulmonaires bien différenciées, jusque récemment dominé par les syndromes de prédisposition génétique, est maintenant relativement bien connu [32,33,60—63]. Dans les deux localisations, les principales anomalies moléculaires retrouvées sont des mutations touchant des gènes impliqués dans la régulation et le remodelage de la chromatine. Dans le pancréas, il s’agit essentiellement de trois gènes, MEN-1 (40 % environ des cas), DAXX et ATRX (environ 40 % des cas également) ; ces anomalies entraînent une instabilité génétique et une grande fréquence de modifications épigénétiques, dont une tendance à l’hyperméthylation de nombreux promoteurs de

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J.-Y. Scoazec, A. Couvelard

Tableau 2 ciées.

Comparaison des classifications TNM successives des tumeurs neuroendocrines pancréatiques bien différen-

Comparison of TNM classifications for well differentiated neuroendocrine neoplasms.

T1 T2 T3

T4

ENETS 2006

UICC 2009

UICC 2017

Limitée au pancréas, < 2 cm Limitée au pancréas, 2—4 cm Limitée au pancréas, > 4 cm ou envahissement du duodénum ou de la voie biliaire Invasion des organes adjacents ou des gros vaisseaux adjacents

Limitée au pancréas, < 2 cm Limitée au pancréas, > 2 cm Extension péripancréatique, sans invasion des gros vaisseaux adjacents Invasion des gros vaisseaux adjacents

Limitée au pancréas, < 2 cm Limitée au pancréas, 2—4 cm Limitée au pancréas, > 4 cm ou envahissement du duodénum ou de la voie biliaire Perforation du péritoine viscéral ou invasion des organes adjacents (estomac, rate, côlon, surrénale) ou des gros vaisseaux (tronc cœliaque, artère mésentérique supérieure ou artère hépatique commune)

gènes [34]. Plus rarement, les gènes impliqués codent pour des protéines impliquées dans des voies de signalisation intracellulaire (voie AKT/PTEN et voie mTOR notamment). Le profil moléculaire des tumeurs neuroendocrines bien différenciées de l’intestin grêle commence à être déchiffré [64—66]. Les principales anomalies sont des gains ou des pertes chromosomiques (impliquant notamment les chromosomes 18 et 14) ; les mutations sont plus rares et sont très hétérogènes, impliquant notamment CDKN1B, un gène codant pour une protéine du cycle cellulaire (environ 10 % des cas) et des gènes codant pour des protéines intervenant dans plusieurs voies de signalisation (mTOR, TGFbeta, . . .). Comme dans les tumeurs pancréatiques et pulmonaires, les modifications épigénétiques sont fréquentes [67,68]. Manquent encore des informations sur les autres localisations digestives, notamment gastriques et colorectales. Le profil moléculaire des carcinomes neuroendocrines peu différenciés est également mieux connu. Il se dégage schématiquement deux grandes signatures moléculaires associées au phénotype neuroendocrine peu différencié : (a) la première est caractérisée par la coexistence de mutations inactivatrices de TP53 et de RB1, apparemment suffisantes à elles seules pour induire et diriger la tumorigenèse [30,31] ; (b) la seconde est caractérisée par la présence d’anomalies moléculaires retrouvées dans les adénocarcinomes de même localisation anatomique : mutations de K-ras et de b-raf [69—71] ou phénotype MSI dans la sphère digestive [72], mutations de K-ras dans le pancréas [73] ; ces signatures se retrouvent également dans la plupart des contingents neuroendocrines peu différenciés présents dans les tumeurs mixtes, qui semblent donc dériver de populations adénocarcinomateuses préexistantes et non pas représenter des proliférations neuroendocrines « de novo » [74].

pancréas ; ces données doivent cependant être validées par des études prospectives. Le seul biomarqueur d’intérêt thérapeutique proposé jusqu’à présent est la perte d’expression de l’enzyme MGMT (O6-méthylguanineméthyltransférase). Cette enzyme assure la réparation des dommages de l’ADN causés par les agents alkylants, dont certains, comme le temozolomide ou la streptozotocine, sont utilisés dans le traitement des tumeurs neuroendocrines. La perte d’expression de l’enzyme par les cellules tumorales pourrait donc être un facteur de sensibilité accrue à ces agents thérapeutiques. Cette perte d’expression est habituellement due à l’hyperméthylation du promoteur du gène correspondant ; cette éventualité est fréquente dans les tumeurs neuroendocrines, où les modifications épigénétiques sont importantes. L’analyse du statut MGMT se base sur deux approches : l’immunohistochimie, pour mettre en évidence la protéine (Fig. 4), ou l’étude de la méthylation du promoteur du gène correspondant, par une des diverses méthodes possibles [75]. Il n’existe pas, pour l’instant, de recommandations ou de standardisation des techniques à utiliser ni de leur interprétation. Plusieurs études récentes, avec des effectifs souvent limités et toutes rétrospectives, ce qui limite leur puissance, ont été publiées mais elles sont difficiles à comparer en raison de la variabilité des techniques utilisées et des populations incluses. Les résultats sont contradictoires : plusieurs études [76—81] suggèrent que la perte d’expression de MGMT ou l’hyperméthylation du promoteur du gène correspondant sont effectivement corrélés avec la réponse aux agents alkylants mais d’autres études [82—85] concluent en sens inverse. La seule possibilité de trancher le débat est d’organiser des études prospectives à grande échelle. La classification OMS 2017 ne recommande donc pas l’évaluation systématique du statut MGMT en pratique quotidienne.

Vers de nouveaux biomarqueurs ? Perspectives pour les futures classifications Si elles ouvrent des perspectives nouvelles, les données génétiques sont, pour l’instant, décevantes en ce qui concerne leurs éventuelles applications diagnostiques, pronostiques et thérapeutiques. Nous avons vu le possible apport diagnostique de certaines anomalies moléculaires, dans l’indication limitée du diagnostic différentiel entre tumeur neuroendocrine G3 et carcinome neuroendocrine. Certaines anomalies moléculaires pourraient avoir un intérêt pronostique ; les mutations de MEN-1 seraient associées à un plus mauvais pronostic dans le pancréas et le poumon, comme le sont celles de DAXX et ATRX dans le

Faisons un peu de prospective . . . Les informations apportées par les données génétiques récentes suggèrent que les tumeurs neuroendocrines bien différenciées, d’une part, et les carcinomes neuroendocrines peu différenciés, d’autre part, sont des entités biologiques différentes et non pas les extrêmes d’un même spectre [86]. La question se pose donc de savoir si ces deux entités doivent être classées ensemble ou séparément. Si ces entités avaient été classées séparément, l’hétérogénéité des néoplasies neuroendocrines G3 aurait probablement été reconnue plus facilement.

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Figure 4. Expression de la protéine MGMT dans les tumeurs neuroendocrines pancréatiques bien différenciées. Dans cette tumeur (a), l’expression de la protéine, de localisation nucléaire, est conservée dans toutes les cellules tumorales. Dans une autre tumeur (b), l’expression de la protéine est perdue par les cellules tumorales, alors qu’elle est conservée dans les lymphocytes du stroma, qui servent de contrôles internes positifs. Immunopéroxydase indirecte avec contre-coloration nucléaire. Grandissements originaux : a : × 180 ; b : × 270. Expression of MGMT protein in well-differentiated neuroendocrine neoplasms. In this tumor (a), the expression of the protein, with a nuclear location, is preserved in all tumor cells. In this other tumor (b), the expression of the protein is lost in all tumor cells, while it is preserved in stromal lymphocytes, which serve as positive internal controls. Indirect immunoperoxidase with nuclear counter-staining. Original magnifications: a: × 180; b: × 270.

Les données génétiques suggèrent également que les tumeurs neuroendocrines bien différenciées du pancréas ont plus de points communs avec leurs homologues pulmonaires qu’avec leurs homologues intestinaux. En conséquence, si le concept de tumeurs gastro-entéro-pancréatiques est justifié du point de vue clinique, il l’est probablement beaucoup moins du point de vue biologique et thérapeutique. Ces observations plaident également pour une classification unifiée de l’ensemble des tumeurs neuroendocrines bien différenciées, tenant compte des spécificités de chaque site anatomique. Enfin, les données génétiques révèlent la très grande hétérogénéité de ce qu’il est actuellement convenu d’appeler les carcinomes neuroendocrines. Certains sont clairement des tumeurs neuroendocrines « de novo » mais d’autres sont des adénocarcinomes ayant acquis un phénotype neuroendocrine sous l’influence de facteurs environnementaux ou d’altérations génétiques secondaires, apparues au cours de la progression tumorale. Il est probable que cette distinction soit beaucoup plus importante du point de vue clinique et thérapeutique que l’actuelle distinction entre « petites » et « grandes » cellules dont on connaît la faible reproductibilité. Le cadre actuel des carcinomes neuroendocrines devra donc probablement être démembré en intégrant les données génétiques et les données phénotypiques. En conclusion, la révision de la classification des tumeurs neuroendocrines pancréatiques dans le cadre de la classification OMS des tumeurs endocrines intègre des données nouvelles et apporte des améliorations et des précisions utiles. Elle sera probablement appliquée « de fait » à l’ensemble des tumeurs neuroendocrines digestives. Ce n’est qu’une étape vers des révisions plus profondes, rendues nécessaires par l’accumulation de nouvelles

données moléculaires et biologiques qui amènent à revoir nos concepts concernant les tumeurs neuroendocrines.

Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

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