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CO-19 Traitement endovasculaire des anévrysmes disséquants intra-crâniens
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XXXII e Congrès Annuel de la Société Française de Neuroradiologie
le degré de remplissage du sac par les coils, la longueur du suivi angiographique ont été les paramètres choisis pour étudier les 185 anévrismes (57 %, 184/324) qui avaient déjà bénéficié d’au moins un contrôle artériographique. Seuls le rapport sac/collet et la longueur du suivi ont été retrouvés comme étant des facteurs statistiquement déterminants quant à la récidive anévrismale qui a touché 27 % (49/184) des anévrismes suivis après un délai moyen de 8 ± 7 mois. Seuls 10 (20,5 %) des 49 anévrismes avec récidive ont été traités un seconde fois (9 embolisations, 1 chirurgie). Conclusion : Le taux de récidive des anévrismes augmente avec la longueur du suivi. Un faible rapport sac/collet est également un facteur de récidive. Pour la plupart, ces récidives sont stables et ne nécessitent pas de ré-intervention.
CO-17
COMPARAISON DES MODES D’ÉVALUATION DU COMBLEMENT DES ANÉVRYSMES CÉRÉBRAUX INTRACRÂNIENS APRÈS TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE : ÉTUDE 3D TOF ET 2D DSA SUR MODÈLES DE SILICONE
COSTALAT V. (1), LEBARS E. (1), SARRY L. (2), DEFASQUE A. (1), BARBOTTE E. (3), BRUNEL H. (1), BOURBOTTE G. (1), BOIRE Y. (2), BONAFE A. (1) (1) Service de Neuroradiologie diagnostique et interventionnelle, Stroke center, Hopital Guy de Chauliac, Pr Alain Bonafé, CHU de Montpellier. (2) Laboratoire ERIM CENTI, Pr Yves Boire Université de Clermont-Ferrand. (3) À venir. Objectifs : Notre but était d’évaluer les méthodes de surveillance du résidu anévrysmal (2D DSA et IRM) en comparant les évaluations de deux experts aux mesures de références réalisées sur un modèle de silicone à flux pulsé. Matériels et méthodes : Un modèle de silicone porteur de deux anévrysmes, un à collet large et un à collet serré à été placé en série sur un circuit à flux pulsé. Chaque anévrysme a été comblé avec des coils GDC de façon à réaliser un packing vraisemblable. Le comblement des anévrysmes a été complété par un gel de silicone par tranches de 10 %, jusqu’à 100 % d’occlusion. Pour chaque niveau de comblement nous avons réalisé une angiographie conventionnelle digitalisée (2D DSA) et une IRM (3D TOF) soumises à l’expertise randomisée de deux seniors. Résultats : L’analyse 2D DSA montre une bonne reproductibilité et une bonne concordance (k = 0,71) dans la description des traitements complets. La distinction entre un reliquat au collet et un traitement partiel reste très peu fiable. L’analyse 3D TOF du résidu anévrysmal est peu reproductible mais plus performante dans l’évaluation d’un traitement partiel d’un anévrysme à collet large (k = 0,68 IRM et k = 0,041 2D DSA, p = 0,018). Pour un même niveau de comblement, l’analyse 2D DSA indique plus souvent une reprise thérapeutique que l’analyse 3D TOF. Conclusion : La classification de J. Raymond est la plus reproductible et la plus concordante quelque soit l’imagerie. La 2D DSA reste le gold standard. L’IRM est plus performante dans l’évaluation d’un traitement partiel lorsque le collet est large. La 2D DSA indique plus de reprise thérapeutique que l’IRM pour un même niveau d’occlusion.
CO-18
DÉTERMINATION DU VOLUME DES ANÉVRISMES INTRACRÂNIENS : COMPARAISON ENTRE LES RÉSULTATS MATHÉMATIQUES ET LES RÉSULTATS GRAPHIQUES OBTENUS AVEC L’ANGIOGRAPHIE 3D
DAGHMAN B., PIOTIN M., REZENDE M., SPELLE L., MOUNAYER C., MORET J. Fondation Rothschild, 25-29 rue Manin 75940 Paris cedex 19, France. Objectifs : Comparer les résultats de la volumétrie des anévrismes intracrâniens obtenus mathématiquement avec ceux donnés par l’angiographie 3D. Matériels et Méthodes : La précision (±3 %) de l’angiographie 3D dans la détermination du volume anévrismale a initialement été testée sur un modèle in vitro. 313 anévrismes consécutifs ont bénéficié d’une angiographie 3D (Integris Allura ; Philips, Best, Pays-Bas), permettant, à l’aide d’outils graphiques, de déterminer le volume anévrismal. Parallèlement, en considérant la forme anévrismale comme une ellipsoïde, après avoir mesuré les dimensions anévrismales sur ces mêmes images 3D, le volume anévrismal calculé a été obtenu mathématiquement. Résultats : Le volume anévrismal calculé a globalement surestimé le volume anévrismal de 12 ± 36 %. Si l’on tolère une marge d’erreur maximale de 10 %, 134 (43 %) des anévrismes ont été sur-estimés de 43 ± 29 %, tandis que 82 (26 %) des anévrismes on été sous-estimés de 26 ± 13 %. Seuls 97 (31 %) des anévrismes avaient des résultats mathématiques et graphiques concordants (exactitude de ± 6 %). La concordance des résultats obtenus était grande pour les anévrismes du tronc basilaire (surestimation moyenne de 3 %) et les anévrismes sylviens (surestimation moyenne de 7 %). À l’inverse, la concordance était faible pour les anévrismes de la communicante antérieure (surestimation moyenne de 11 %), les anévrismes carotidiens (surestimation moyenne de 13 %), voire très faible pour les anévrismes de la communicante postérieure (surestimation moyenne de 25 %). Conclusion : La détermination mathématique du volume anévrismal est relativement fiable pour les anévrismes du tronc basilaire et les anévrismes sylviens, probablement du fait de leur forme arrondie ou ellipsoïde.
CO-19
TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE DES ANÉVRYSMES DISSÉQUANTS INTRA-CRÂNIENS
COURTHEOUX P., SALEME S., THERON J. Service de Neuroradiologie – CHU Côte de Nacre – 14000 CAEN. Objectifs : Cette étude rétrospective a pour but d’apprécier la morbimortalité des anévrysmes disséquants intra-crâniens traités par voie endo-vasculaire. Matériel et méthode : De février 1999 à février 2003, 20 patients sur 343 patients embolisés pour hémorragie méningée avaient un anévrysme disséquant (12 hommes 8 femmes ayant pour âge extrême 9 à 78 ans). Dans 3 cas les anévrysmes étaient situés dans la circulation antérieure et dans les 17 autres cas dans la circulation postérieure. La symptomatologie initiale était dans 17 cas une hémorragie méningée de grade égal ou supérieur à III de H & H, dans 2 cas des céphalées intenses sans hémorragie méningée au scanner et dans 1 cas un AVC ischémique. Résultat : Dans 5 cas (terminaison vertébrale 4, carotide intra-pétreuse 1) le traitement a consisté en l’exclusion de l’anévrysme disséquant par l’association stent-coils. Tous les autres cas ont été traités par trapping, ou par occlusion par coils ou par ballon (1cas) de l’anévrysme disséquant. 4 patients sont décédés au décours du traitement et 1 patient a gardé des séquelles neurologiques importantes liées à une ischémie du tronc cérbral. Par contre, 15 patients ont eu un résultat tardif favorable tant sur le plan clinique que sur le plan angiographique. Conclusion : Les anévrysmes disséquants intra-crâniens sont rares (20 sur 343 en 4 ans). Le pronostic global en est plus sévère que pour les anévrysmes non disséquants (4décès et 1 patient avec des séquelles graves). Le traitement endo-vasculaire reste mal codifié : embolisation sélective, trapping endo-vasculaire, association stent-coils.
CO-20
TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE DES ANÉVRISMES INTRACRÂNIENS ROMPUS ET NON ROMPUS CHEZ LES PATIENTS ÂGÉS : EXPÉRIENCE MONOCENTRIQUE À PROPOS DE 63 PATIENTS
SPELLE L., YILING C., VANZIN R., MOUNAYER C., PIOTIN M., MORET J. Fondation Rothschild, 25-29 rue Manin, 75940 Paris cedex 19, France. Objectifs : En raison du vieillissement de la population, il est impératif de développer des stratégies thérapeutiques face aux anévrismes intracrâniens découverts chez les sujets âgés, soit à l’occasion d’un déficit neurologique déficitaire du à l’effet de masse soit à l’occasion d’un épisode hémorragique. En raison de leur âge, la prise en charge de ce type de patient reste très controversée. Matériels et Méthodes : Entre Novembre 1998 et Décembre 2003, parmi tous les patients traités dans notre département pour un anévrisme intracrânien, 63 patients étaient âgés de plus de 70 ans. 41 patients présentaient une HSA et 22 un anévrisme non rompu symptomatique. Un total de 84 anévrismes a été détecté chez ces 63 patients ; seuls ceux responsables soit d’une HSA soit de signes neurologiques, ont été traités, correspondant à 68 anévrismes. Résultats : Le traitement de l’anévrisme a pu être réalisé pour 65 anévrismes (96 %), soit par traitement sélectif (87 %) soit par occlusion du vaisseau porteur (13 %). Le traitement a échoué pour 3 anévrismes (4 %). 13 complications liées à la procédure ont été observées (19 %), 6 d’entre elles entraînant des conséquences cliniques (9 %). 9 patients sont décédés (14 %) : 3 décès sont directement imputables à la procédure et 6 sont la conséquences des complications médicales liées à l’HSA. Parmi les 54 patients survivants, le suivi médical est de 13 mois (147 mois) ; un suivi angiographique (moyenne : 11 mois) a été obtenu chez 34 patients. 91 % des patients avec un anévrismes non rompus et 89 % des patients avec un anévrisme rompu et un grade bas de Hunt et Hess (I et II) ont eu un excellent résultat clinique (MRS 0-1), alors que 77 % des patients avec un grade élevé (HH > = III) sont soit décédés soit très handicapés (MRS 4-5). Conclusion : Malgré leur âge, il est important d’envisager un traitement endovasculaire d’un anévrisme intracranien, qu’il soit ou non rompu, chez les sujets âgés. Cependant, chez les patients avec un grade clinique initialement grave, les taux de morbi-mortalité restent élevés.
CO-21
UNE ÉTUDE CLINIQUE SUR LE TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE DES ANÉVRISMES NON-ROMPUS EST ÉTHIQUE
RAYMOND J., ROY D., GUILBERT F., WEILL A. CHUM – Hôpital Notre-Dame Département de neuroradiologie, (Suite M8203) 1560 Sherbrooke est, Montréal, CANADA H2L 4M1. Contexte : Nous avons montré la faisabilité d’une étude randomisée comparant la mortalité et la morbidité du traitement par coils avec celles du traitement indéfiniment déferré, mais des inquiétudes éthiques ont été soulevées. Méthodes : Nous avons revu l’étude à la lumière des normes morales acceptées, incluant 4 principes fondamentaux (respect de l’autonomie, non-malveillance, bienveillance, justice), 5 vertus (honnêteté, intégrité, compassion, discernement et conscience professionnelle), et 6 règles morales (respect de la vie, véracité, confidentialité, loyauté, consentement et conflits d’intérêt). Nous avons également soumis l’étude aux 7 conditions spécifiques (retenues par Beauchamp et Childress) aux essais randomisés (équipoise, promesse scientifique, consentement, droit de retrait, comité de sécurité, approbation des comités institutionnels et absence
XXXII e Congrès Annuel de la Société Française de Neuroradiologie
le degré de remplissage du sac par les coils, la longueur du suivi angiographique ont été les paramètres choisis pour étudier les 185 anévrismes (57 %, 184/324) qui avaient déjà bénéficié d’au moins un contrôle artériographique. Seuls le rapport sac/collet et la longueur du suivi ont été retrouvés comme étant des facteurs statistiquement déterminants quant à la récidive anévrismale qui a touché 27 % (49/184) des anévrismes suivis après un délai moyen de 8 ± 7 mois. Seuls 10 (20,5 %) des 49 anévrismes avec récidive ont été traités un seconde fois (9 embolisations, 1 chirurgie). Conclusion : Le taux de récidive des anévrismes augmente avec la longueur du suivi. Un faible rapport sac/collet est également un facteur de récidive. Pour la plupart, ces récidives sont stables et ne nécessitent pas de ré-intervention.
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COMPARAISON DES MODES D’ÉVALUATION DU COMBLEMENT DES ANÉVRYSMES CÉRÉBRAUX INTRACRÂNIENS APRÈS TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE : ÉTUDE 3D TOF ET 2D DSA SUR MODÈLES DE SILICONE
COSTALAT V. (1), LEBARS E. (1), SARRY L. (2), DEFASQUE A. (1), BARBOTTE E. (3), BRUNEL H. (1), BOURBOTTE G. (1), BOIRE Y. (2), BONAFE A. (1) (1) Service de Neuroradiologie diagnostique et interventionnelle, Stroke center, Hopital Guy de Chauliac, Pr Alain Bonafé, CHU de Montpellier. (2) Laboratoire ERIM CENTI, Pr Yves Boire Université de Clermont-Ferrand. (3) À venir. Objectifs : Notre but était d’évaluer les méthodes de surveillance du résidu anévrysmal (2D DSA et IRM) en comparant les évaluations de deux experts aux mesures de références réalisées sur un modèle de silicone à flux pulsé. Matériels et méthodes : Un modèle de silicone porteur de deux anévrysmes, un à collet large et un à collet serré à été placé en série sur un circuit à flux pulsé. Chaque anévrysme a été comblé avec des coils GDC de façon à réaliser un packing vraisemblable. Le comblement des anévrysmes a été complété par un gel de silicone par tranches de 10 %, jusqu’à 100 % d’occlusion. Pour chaque niveau de comblement nous avons réalisé une angiographie conventionnelle digitalisée (2D DSA) et une IRM (3D TOF) soumises à l’expertise randomisée de deux seniors. Résultats : L’analyse 2D DSA montre une bonne reproductibilité et une bonne concordance (k = 0,71) dans la description des traitements complets. La distinction entre un reliquat au collet et un traitement partiel reste très peu fiable. L’analyse 3D TOF du résidu anévrysmal est peu reproductible mais plus performante dans l’évaluation d’un traitement partiel d’un anévrysme à collet large (k = 0,68 IRM et k = 0,041 2D DSA, p = 0,018). Pour un même niveau de comblement, l’analyse 2D DSA indique plus souvent une reprise thérapeutique que l’analyse 3D TOF. Conclusion : La classification de J. Raymond est la plus reproductible et la plus concordante quelque soit l’imagerie. La 2D DSA reste le gold standard. L’IRM est plus performante dans l’évaluation d’un traitement partiel lorsque le collet est large. La 2D DSA indique plus de reprise thérapeutique que l’IRM pour un même niveau d’occlusion.
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DÉTERMINATION DU VOLUME DES ANÉVRISMES INTRACRÂNIENS : COMPARAISON ENTRE LES RÉSULTATS MATHÉMATIQUES ET LES RÉSULTATS GRAPHIQUES OBTENUS AVEC L’ANGIOGRAPHIE 3D
DAGHMAN B., PIOTIN M., REZENDE M., SPELLE L., MOUNAYER C., MORET J. Fondation Rothschild, 25-29 rue Manin 75940 Paris cedex 19, France. Objectifs : Comparer les résultats de la volumétrie des anévrismes intracrâniens obtenus mathématiquement avec ceux donnés par l’angiographie 3D. Matériels et Méthodes : La précision (±3 %) de l’angiographie 3D dans la détermination du volume anévrismale a initialement été testée sur un modèle in vitro. 313 anévrismes consécutifs ont bénéficié d’une angiographie 3D (Integris Allura ; Philips, Best, Pays-Bas), permettant, à l’aide d’outils graphiques, de déterminer le volume anévrismal. Parallèlement, en considérant la forme anévrismale comme une ellipsoïde, après avoir mesuré les dimensions anévrismales sur ces mêmes images 3D, le volume anévrismal calculé a été obtenu mathématiquement. Résultats : Le volume anévrismal calculé a globalement surestimé le volume anévrismal de 12 ± 36 %. Si l’on tolère une marge d’erreur maximale de 10 %, 134 (43 %) des anévrismes ont été sur-estimés de 43 ± 29 %, tandis que 82 (26 %) des anévrismes on été sous-estimés de 26 ± 13 %. Seuls 97 (31 %) des anévrismes avaient des résultats mathématiques et graphiques concordants (exactitude de ± 6 %). La concordance des résultats obtenus était grande pour les anévrismes du tronc basilaire (surestimation moyenne de 3 %) et les anévrismes sylviens (surestimation moyenne de 7 %). À l’inverse, la concordance était faible pour les anévrismes de la communicante antérieure (surestimation moyenne de 11 %), les anévrismes carotidiens (surestimation moyenne de 13 %), voire très faible pour les anévrismes de la communicante postérieure (surestimation moyenne de 25 %). Conclusion : La détermination mathématique du volume anévrismal est relativement fiable pour les anévrismes du tronc basilaire et les anévrismes sylviens, probablement du fait de leur forme arrondie ou ellipsoïde.
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TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE DES ANÉVRYSMES DISSÉQUANTS INTRA-CRÂNIENS
COURTHEOUX P., SALEME S., THERON J. Service de Neuroradiologie – CHU Côte de Nacre – 14000 CAEN. Objectifs : Cette étude rétrospective a pour but d’apprécier la morbimortalité des anévrysmes disséquants intra-crâniens traités par voie endo-vasculaire. Matériel et méthode : De février 1999 à février 2003, 20 patients sur 343 patients embolisés pour hémorragie méningée avaient un anévrysme disséquant (12 hommes 8 femmes ayant pour âge extrême 9 à 78 ans). Dans 3 cas les anévrysmes étaient situés dans la circulation antérieure et dans les 17 autres cas dans la circulation postérieure. La symptomatologie initiale était dans 17 cas une hémorragie méningée de grade égal ou supérieur à III de H & H, dans 2 cas des céphalées intenses sans hémorragie méningée au scanner et dans 1 cas un AVC ischémique. Résultat : Dans 5 cas (terminaison vertébrale 4, carotide intra-pétreuse 1) le traitement a consisté en l’exclusion de l’anévrysme disséquant par l’association stent-coils. Tous les autres cas ont été traités par trapping, ou par occlusion par coils ou par ballon (1cas) de l’anévrysme disséquant. 4 patients sont décédés au décours du traitement et 1 patient a gardé des séquelles neurologiques importantes liées à une ischémie du tronc cérbral. Par contre, 15 patients ont eu un résultat tardif favorable tant sur le plan clinique que sur le plan angiographique. Conclusion : Les anévrysmes disséquants intra-crâniens sont rares (20 sur 343 en 4 ans). Le pronostic global en est plus sévère que pour les anévrysmes non disséquants (4décès et 1 patient avec des séquelles graves). Le traitement endo-vasculaire reste mal codifié : embolisation sélective, trapping endo-vasculaire, association stent-coils.
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TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE DES ANÉVRISMES INTRACRÂNIENS ROMPUS ET NON ROMPUS CHEZ LES PATIENTS ÂGÉS : EXPÉRIENCE MONOCENTRIQUE À PROPOS DE 63 PATIENTS
SPELLE L., YILING C., VANZIN R., MOUNAYER C., PIOTIN M., MORET J. Fondation Rothschild, 25-29 rue Manin, 75940 Paris cedex 19, France. Objectifs : En raison du vieillissement de la population, il est impératif de développer des stratégies thérapeutiques face aux anévrismes intracrâniens découverts chez les sujets âgés, soit à l’occasion d’un déficit neurologique déficitaire du à l’effet de masse soit à l’occasion d’un épisode hémorragique. En raison de leur âge, la prise en charge de ce type de patient reste très controversée. Matériels et Méthodes : Entre Novembre 1998 et Décembre 2003, parmi tous les patients traités dans notre département pour un anévrisme intracrânien, 63 patients étaient âgés de plus de 70 ans. 41 patients présentaient une HSA et 22 un anévrisme non rompu symptomatique. Un total de 84 anévrismes a été détecté chez ces 63 patients ; seuls ceux responsables soit d’une HSA soit de signes neurologiques, ont été traités, correspondant à 68 anévrismes. Résultats : Le traitement de l’anévrisme a pu être réalisé pour 65 anévrismes (96 %), soit par traitement sélectif (87 %) soit par occlusion du vaisseau porteur (13 %). Le traitement a échoué pour 3 anévrismes (4 %). 13 complications liées à la procédure ont été observées (19 %), 6 d’entre elles entraînant des conséquences cliniques (9 %). 9 patients sont décédés (14 %) : 3 décès sont directement imputables à la procédure et 6 sont la conséquences des complications médicales liées à l’HSA. Parmi les 54 patients survivants, le suivi médical est de 13 mois (147 mois) ; un suivi angiographique (moyenne : 11 mois) a été obtenu chez 34 patients. 91 % des patients avec un anévrismes non rompus et 89 % des patients avec un anévrisme rompu et un grade bas de Hunt et Hess (I et II) ont eu un excellent résultat clinique (MRS 0-1), alors que 77 % des patients avec un grade élevé (HH > = III) sont soit décédés soit très handicapés (MRS 4-5). Conclusion : Malgré leur âge, il est important d’envisager un traitement endovasculaire d’un anévrisme intracranien, qu’il soit ou non rompu, chez les sujets âgés. Cependant, chez les patients avec un grade clinique initialement grave, les taux de morbi-mortalité restent élevés.
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UNE ÉTUDE CLINIQUE SUR LE TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE DES ANÉVRISMES NON-ROMPUS EST ÉTHIQUE
RAYMOND J., ROY D., GUILBERT F., WEILL A. CHUM – Hôpital Notre-Dame Département de neuroradiologie, (Suite M8203) 1560 Sherbrooke est, Montréal, CANADA H2L 4M1. Contexte : Nous avons montré la faisabilité d’une étude randomisée comparant la mortalité et la morbidité du traitement par coils avec celles du traitement indéfiniment déferré, mais des inquiétudes éthiques ont été soulevées. Méthodes : Nous avons revu l’étude à la lumière des normes morales acceptées, incluant 4 principes fondamentaux (respect de l’autonomie, non-malveillance, bienveillance, justice), 5 vertus (honnêteté, intégrité, compassion, discernement et conscience professionnelle), et 6 règles morales (respect de la vie, véracité, confidentialité, loyauté, consentement et conflits d’intérêt). Nous avons également soumis l’étude aux 7 conditions spécifiques (retenues par Beauchamp et Childress) aux essais randomisés (équipoise, promesse scientifique, consentement, droit de retrait, comité de sécurité, approbation des comités institutionnels et absence