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Colectomia per tumore del colon sinistro distale per via aperta
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Colectomia per tumore del colon sinistro distale per via aperta D. Gallot Come esempio descrittivo dettagliato di questo intervento prenderemo in considerazione la colectomia segmentaria regolata per cancro dell’apice dell’ansa sigmoidea. Descriveremo in successione: dispositivo operatorio e via d’accesso; esposizione del campo operatorio; i diversi tempi dell’exeresi: legature vascolari e linfectomia e sezioni intestinali; le modalità del ripristino della continuità digestiva con i diversi procedimenti anastomotici manuali e meccanici. Descriveremo infine le difficoltà operatorie e le varianti tattiche, legate in primo luogo alla sede e all’estensione del tumore. © 2007 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.
Parole chiave: Cancro; Sigma; Colon sinistro distale; Vasi mesenterici inferiori
Struttura dell’articolo ¶ Colectomia segmentaria sinistra bassa regolata per tumore dell’apice dell’ansa sigmoidea Dispositivo operatorio e via d’accesso Esplorazione ed esposizione del campo operatorio Exeresi Ripristino della continuità digestiva Peritoneizzazione, drenaggio, chiusura
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¶ Varianti tecniche e difficoltà operatorie Conformazione del malato Sede del tumore Estensione neoplastica Infiltrazione della parete Estensione alle vie urinarie Aderenze agli organi genitali nella donna Aderenze posteriori al piano vasale
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¶ Tumori ascessualizzati
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¶ Neoplasie con metastasi
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■ Colectomia segmentaria sinistra bassa regolata per tumore dell’apice dell’ansa sigmoidea La colectomia segmentaria sinistra bassa prevede l’asportazione di tutta l’ansa del sigma. È l’intervento-tipo per i tumori a carico dell’ansa mobile del colon sinistro tra scollamento iliaco e giunzione rettosigmoidea. Comporta la linfectomia mesenterica inferiore con legatura alta dell’arteria mesenterica inferiore al margine inferiore della terza porzione del duodeno (Fig. 1).
Dispositivo operatorio e via d’accesso Il paziente viene messo in decubito supino, con il braccio destro lungo il corpo. Alcuni reggispalla permetteranno di poterlo inclinare in posizione di Trendelenburg accentuata (Fig. 2). Tecniche Chirurgiche - Addominale
Figura 1. Colectomia segmentaria sinistra bassa: schema dell’exeresi: la legatura dell’arteria mesenterica inferiore avviene al margine inferiore della terza porzione del duodeno, più spesso a valle dell’arteria dell’angolo sinistro.
I reggicoscia serviranno da ancoraggio per la valva autostatica sovrapubica, tipo valva di Rochard. Si deve istallare un’asta in
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peritoneali pelviche. Infine, si precisa con la palpazione del peduncolo mesenterico la presenza - o l’assenza - di linfoadenopatie a carico del peduncolo. Si deve seguire il peduncolo sino al margine inferiore del pancreas. Noi abbiamo l’abitudine, prima di eseguire qualsiasi manipolazione del tumore, di eseguirne l’esclusione luminale, legando con delle fettucce il colon sui due versanti della lesione. Nel caso in cui si opti per un’exeresi regolata con intento curativo, l’operatore inizia con l’esporre il campo operatorio: questo tempo di preparazione può essere noioso in un malato profondo e grasso, ma è essenziale di portarlo bene a termine per la sicurezza e la calma dell’intervento. Il mesocolon trasverso viene tenuto teso più o meno verticalmente, la matassa delle anse del tenue viene fatta risalire verso la radice del mesocolon stesso e l’epiploon viene ribaltato al di sopra di queste. Si dispongono quindi tre pezze laparotomiche umide: manterranno l’esposizione per tutta la durata dell’intervento. La prima sposta il ceco, che può essere talvolta necessario liberare, un po’ in basso. La seconda copre parzialmente la prima e, ampiamente distesa, viene passata al di sotto della matassa intestinale, ben a contatto con il peritoneo parietale posteriore. La terza blocca la doccia laterocolica sinistra. Nel campo operatorio resterà visibile solo il colon sinistro.
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Exeresi Figura 2. Posizione e vie d’accesso: una posizione che permetta il doppio accesso può essere una precauzione utile in caso di lesione «rettosigmoidea». 1. Operatore: passa sulla destra del malato per il tempo della mobilizzazione del colon; 2. Aiuto; 3. Assistente; 4. Anestesista.
alto a sinistra: bisogna sempre prevedere delle difficoltà di abbassamento del colon sinistro e la necessità di divaricare l’arcata condrocostale sinistra per mobilizzare ampiamente l’angolo sinistro. Un tavolo servitore ausiliario indipendente dal letto, per permetterne rollio e inclinazione, verrà posto al di sopra della testa del malato, sempre verso la mano destra del chirurgo; quest’ultimo si mette sulla sinistra del malato con aiuto e assistente davanti. In certi casi è prudente istallare sin dall’inizio il paziente in posizione da «doppia equipe», per esempio quando si conosce, grazie all’endoscopia, la localizzazione «sigmoidea distale» del tumore e se si prevede l’esecuzione di un’anastomosi con suturatrice automatica per via transanale. Il catetere vescicale verrà inserito dal chirurgo all’approntamento del campo operatorio. La via d’accesso, secondo noi, deve essere mediana e lunga quanto necessario. In basso l’incisione deve scendere sino al pube, incidere la guaina dei mm retti sino alla loro inserzione e aprire il peritoneo sino alla vescica.
Esplorazione ed esposizione del campo operatorio Prima del posizionamento dei divaricatori autostatici, aiuto e assistente sollevano la parete con una o due valve e il chirurgo controlla l’assenza di metastasi epatiche: la palpazione di un’anomalia a livello del fegato può richiedere di ingrandire l’incisione per osservarla ed eventualmente bioptizzarla. Si esplora in tal modo con la mano tutto il piano sovramesocolico; si posizionano poi la valva di Rochard in basso e il divaricatore autostatico di Gosset in alto, con il malato inclinato in posizione di Trendelenburg massima. L’omento e il trasverso vengono esteriorizzati; la matassa delle anse del tenue viene tenuta dall’aiuto con le mani e si valutano le condizioni di resecabilità del tumore. Si valuta il suo volume, la sua sede, la sua mobilità. La fissità della lesione, la sua aderenza al piano profondo e in particolare a livello dei vasi iliaci impediscono ogni legatura vascolare immediata: ci si dovrà prima assicurare della sua resecabilità. Si apprezza l’esistenza delle aderenze agli organi vicini (omento, tenue, annessi di sinistra, cupola vescicale). Si ricerca la presenza di metastasi
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Legature vascolari L’exeresi inizia con il tempo della legatura vascolare. La legatura dell’arteria mesenterica inferiore deve essere fatta a raso del margine inferiore della terza porzione del duodeno, e quindi praticamente sempre a valle dell’arteria colica superiore sinistra, che non viene ricercata di principio. In pratica, due valve tenute dall’assistente e poste sui due versanti della salienza aortica respingono la matassa intestinale verso l’alto ed espongono il margine inferiore del duodeno. L’operatore afferra il peduncolo mesenterico con la mano sinistra - anche quando il meso è molto spesso le pulsazioni arteriose sono ben percettibili - e lo tende a 45° verso il basso. Il peritoneo parietale viene allora inciso, a destra, verticalmente per tutta la sua altezza dalla radice primitiva del mesosigma e poi sulla salienza del fascio vascolare il più in alto possibile (Fig. 3). Lo scollamento posteriore, che separa il meso dal piano celluloadiposo retroperitoneale, viene iniziato in modo da proteggere gli elementi nervosi pre- e lateroaortici. [1, 2] Il peduncolo viene dissecato e legato su diverse prese. Ci sembra preferibile legare tutto il tessuto celluloadiposo periarterioso a causa dell’importanza dei tronchi linfatici che vi decorrono. Si può, per facilitare il tempo seguente, lasciarvi una pinza pesante, tipo pinza di Kelly, che servirà per esercitare una trazione. La sezione del foglietto del mesosigma viene proseguita a sinistra sino alla scoperta della vena mesenterica, separata in quella sede di 10-15 mm dall’arteria. Viene legata a sua volta allo stesso livello; l’uretere sinistro, più profondo, può per sicurezza venire repertato in precedenza, soprattutto nei soggetti magri (Fig. 4). Una trazione delicata nell’asse del mesosigma lo divarica dal piano preaortico, che conviene rispettare. Non si deve «pelare» la faccia anteriore dell’aorta dove decorre il plesso ipogastrico: i suoi elementi nervosi, visibili nel soggetto magro, sono difficili da riconoscere in un obeso.
Mobilizzazione del sigma. Sezioni mesocoliche Questo tempo inizia con l’individuazione e la liberazione dell’uretere sinistro (Fig. 5). Noi abbiamo l’abitudine di isolarlo direttamente dopo le legature arteriose e venose principali, ricercando l’uretere dall’interno, dietro il piano della fascia di Toldt. Con il segmento a valle del peduncolo mesenterico tenuto in trazione più o meno verticale dall’aiuto, il chirurgo ricerca il piano di dissezione a partire dalla vena con la punta delle forbici tenute chiuse, respingendo delicatamente verso il basso i tessuti che solleva. L’uretere viene visto subito: cordone Tecniche Chirurgiche - Addominale
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Figura 3. Sezione dell’arteria mesenterica inferiore al margine inferiore della terza porzione del duodeno: il peritoneo viene aperto al margine destro della radice del mesocolon, dalla doccia pararettale al duodeno. Una discreta trazione sull’asse vascolare apre nel tessuto cellulare il piano che separa il mesocolon dai tessuti retroperitoneali.
biancastro, circondato da sottili vasi, parallelo all’asse rachideo in questo segmento, ma soprattutto mobile. Le sue contrazioni peristaltiche caratteristiche possono, al bisogno, essere scatenate dal contatto con le forbici. Una volta individuato, l’uretere viene liberato e seguito sin dove accessibile, dal suo segmento iliaco sino all’incrocio con i vasi iliaci primitivi di sinistra. Il peduncolo genitale, laterale, viene anch’esso liberato e respinto indietro. La mano sinistra del chirurgo potrà allora afferrare il sigma e il suo meso e ribaltarli verso destra: la liberazione della radice secondaria del mesosigma avverrà in tal modo semplicemente, con l’uretere dietro la mano del chirurgo (Fig. 6). Lateralmente, nella doccia, le frequenti aderenze coloparietali vengono coagulate e sezionate. La riflessione della radice secondaria del mesosigma propriamente detta viene poi incisa e questa apertura viene prolungata subito verso l’alto nella doccia parietocolica: in effetti è sempre necessario scollare ampiamente la fascia di Toldt sinistra per ripristinare correttamente, e cioè senza nessuna tensione, la continuità digestiva. Emostasi per coagulazione. L’operatore si gira allora verso il basso: una trazione supplementare può essere necessaria sul divaricatore di Richard e anche una valva malleabile è talvolta utile a respingere la vescica ed esporre meglio la giunzione rettosigmoidea. A prescindere dalla sede della lesione neoplastica a carico dell’ansa sigmoidea, la legatura dell’arteria mesenterica inferiore implica l’ablazione completa del sigma: la vascolarizzazione della sua porzione terminale diventa in queste condizioni troppo incerta per potervi confezionare un’anastomosi. La sezione distale deve quindi farsi sul retto alto, appena al di sotto della giunzione rettosigmoidea. Quando si tira l’intestino verso l’alto quest’ultima, la cui sede anatomica normale è a livello di S3-S4, risale praticamente in corrispondenza del promontorio. È Tecniche Chirurgiche - Addominale
Figura 4. Sezione della vena mesenterica. Nel tessuto cellullare preaortico decorre il plesso ipogastrico.
quasi sempre nettamente visibile, marcata da un breve restringimento del calibro intestinale là dove scompaiono le tenie del colon. Orientarsi rispetto al fondo del fondo ceco del Douglas ci pare un errore: la profondità e la morfologia di quest’ultimo sono troppo variabili. Nell’intervento preso a esempio (tumore dell’apice dell’ansa sigmoidea), le incisioni destra e sinistra del peritoneo parietale dovranno quindi essere proseguite sino ai margini laterali del retto alto, a livello del punto scelto per la sezione. A destra, lo scollamento del meso viene proseguito nel piano avascolare che prolunga verso l’alto il piano del tesoretto. Si espone così l’origine dell’arteria iliaca comune destra e l’uretere vi dovrà essere visto all’esterno. A sinistra, la dissezione avviene sullo stesso piano, seguendo l’uretere da vicino e poi respingendolo dopo il suo incrocio con i vasi iliaci, quando si allontana lateralmente nella pelvi. A livello dell’incrocio con i vasi iliaci l’uretere, immediatamente sottoperitoneale, è molto vicino. Un’eccessiva trazione sul retto verso l’alto e l’avanti può esporre anche i nervi ipogastrici. L’integrità nervosa è difficile da rispettare solo se il tumore è bassoposto, voluminoso o se invade posteriormente il meso e raggiunge il piano della fascia. La sezione del meso deve farsi con un margine di almeno 5 cm in rapporto al polo inferiore del tumore del colon. Essa comporta la sezione dei due rami terminali dell’arteria rettale superiore. [3] L’aiuto bascula il colon verso il basso, manovra resa possibile dall’avvenuta liberazione del sigma e con le forbici, con prese successive, aprirà il tessuto celluloadiposo che si tende tra il retto alto e la parete posteriore. Si può anche usare un bisturi a ultrasuoni, ma ciò non comporta vantaggi dimostrati. La faccia posteriore della giunzione colorettale viene così denudata per circa 3 cm. A monte, la sezione deve avvenire almeno a una dozzina di centimetri dal limite superiore della lesione: nel caso di una lesione dell’apice dell’ansa sigmoidea, avverrà a livello della giunzione sigmoidoiliaca (Fig. 7). Il sigma viene quindi disteso,
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Figura 5. Individuazione dell’uretere da dentro: viene liberato e seguito sino allo stretto superiore. Figura 7. Sezione del mesocolon al di sopra della prima arteria sigmoidea: il livello della sezione intestinale dipende dalla vascolarizzazione del colon.
L’apertura del foglietto peritoneale superficiale scopre i vasi e l’arcata marginale, legature elettive di questi vasi. Si prepara il colon per 25-30 mm su tutte le sue facce, con piccole coagulazioni e/o con piccole legature con filo 4/0 a lento riassorbimento. Questa preparazione del colon è talvolta laboriosa, se non decisamente difficile, nel pazienti grassi le cui voluminose frange epiploiche sono di notevole ostacolo. Del pari, la presenza di diverticoli può obbligare a far risalire il livello la sezione, ma la sicurezza dell’anastomosi, manuale o meccanica dipenderà per la maggior parte dalla cura avuta nella preparazione del colon. Prima di sezionare l’intestino, infine, si controlla che il segmento a monte scenda senza difficoltà né trazioni sino alla sezione rettale: è in questa fase che può essere utile prolungare lo scollamento della fascia di Toldt, se non di mobilizzare l’angolo sinistro, come vedremo in seguito. Sezioni del colon e del retto
Figura 6. Fine della liberazione dell’ansa del sigma: il peritoneo viene aperto nella doccia parietocolica; la mano sinistra del chirurgo protegge l’uretere dissecato in precedenza.
il suo meso esposto e si traccia una linea tra la legatura del peduncolo mesenterico e il punto scelto per la sezione.
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In alto noi sezioniamo il colon con una suturatrice lineare, opzione che comporta la confezione di un’anastomosi lateroterminale. In basso, il retto viene preso tra due clamp atraumatiche (pinze di Loygue) (Fig. 8). La clamp a valle viene posta ½ cm al di sopra della linea di sezione. La preparazione del retto alto viene completata dopo l’ablazione del pezzo, con la faccia posteriore dell’intestino tesa e agevolmente presentata. È anche possibile prendere il retto alto con una clamp vascolare angolata (pinza di Satinsky) posta a valle del livello scelto per l’anastomosi e di servirsene anche per presentare il retto per la sutura. Queste tecniche di sezione su pinza ci sembrano più pratiche della sezione diretta con passaggio, agli angoli, di due punti di repere. Tecniche Chirurgiche - Addominale
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Figura 8. La giunzione rettosigmoidea liberata viene presa tra due pinze. Il pezzo viene asportato. Le pezze laparotomiche che isolano il campo operatorio durante il tempo «settico» non vengono rappresentate.
Ripristino della continuità digestiva Nella tecnica presa a esempio noi ripristiniamo la continuità digestiva mediante anastomosi colorettale manuale lateroterminale. Altri procedimenti sono possibili: anastomosi terminoterminale o impiego di suturatrici automatiche: queste ultime non offrono, a questo livello, gli indiscutibili vantaggi che forniscono a livello del retto medio. [4] Descriveremo successivamente: • l’anastomosi lateroterminale manuale che, nella nostra esperienza, eseguiamo dopo i tempi appena descritti; • l’anastomosi terminoterminale manuale; • i principi delle anastomosi meccaniche.
Anastomosi manuali Anastomosi lateroterminale Criticata da taluni perché lascia un fondo ceco la cui sorveglianza endoescopica potrebbe rivelarsi difficile, questa modalità di ricostruzione della continuità digestiva gode della nostra preferenza perché elimina le difficoltà legate a una possibile incongruenza e sfrutta lo spontaneo disporsi dell’ansa del colon a monte in corrispondenza del retto. In ogni caso, il fondo ceco del colon è molto corto (1-2 cm). La lunghezza della colotomia dipende dal calibro del retto esposto nel campo operatorio. Noi impieghiamo la tecnica dell’anastomosi su clamp con ri-resezione. L’asportazione del pezzo facilita l’esposizione della faccia posteriore del retto e permette di completarne più agevolmente la preparazione, in particolare a livello dei margini laterali, che devono risultare ben liberati. Nella maggior parte dei casi non è necessaria alcuna preparazione a carico della faccia anteriore, ricoperta dal peritoneo, del retto alto. Avendo sezionato il colon in modo «pulito», la sua apertura avviene sul margine antimesocolico, dopo isolamento della zona operatoria, con un’incisione longitudinale eseguita di solito tra due tenie piuttosto che sui una di esse. La colotomia viene eseguita con il bisturi, esponendo successivamente il Tecniche Chirurgiche - Addominale
Figura 9. Preparazione delle estremità colica e rettale. Il retto può essere chiuso da una pinza vascolare chiusa a valle della sede della sezione.
piano sottomucoso e coagulando mano a mano i vasi sottomucosi. È possibile aprire con il bisturi elettrico. Al momento dell’apertura mucosa il contenuto del colon deve essere aspirato, o evacuato, impiegando garze umide. I margini dell’incisione vengono presentati con due pinze atraumatiche (tipo Babcock) che afferrano solo la mucosa. Il retto, tirato verso l’alto e l’avanti, viene esposto grazie a una pinza. La sua faccia posteriore viene incisa con le forbici a raso della pinza di trazione (Fig. 9). La muscolare si retrae ed espone il piano sottomucoso con i suoi vasi, che vengono coagulati. La sezione muscolare deve oltrepassare gli angoli per facilitare l’individuazione del tracciato anteriore. La sutura del piano posteriore può esser eseguita prima dell’apertura della mucosa rettale (con il vantaggio di evitare la «discesa» verso il basso della parete rettale posteriore), facendole fare salienza grazie a una clamp che viene abbassata ai passaggi dei punti (Fig. 10). La sutura manuale viene fatta in filo a lento riassorbimento (4/0) a punti staccati o in continua. In ogni caso, la sutura colorettale viene da noi confezionata in un solo piano, extramucoso, con il piano posteriore annodato all’interno e portando la sutura da destra verso sinistra (da lontano verso di sé per il chirurgo). L’annodo dei punti profondi è delicato: il rischio per l’operatore neofita è molto più nell’eccesso - il filo taglia - che nel mancato serraggio. La faccia anteriore del retto viene poi sezionata progressivamente da un angolo all’altro, facendo mano a mano l’emostasi con piccole coagulazioni. La mucosa viene sezionata e la ri-resezione nella clamp viene aggiunta al pezzo per l’esame anatomopatologica. Quando la parete rettale ha tendenza a scivolare troppo verso il basso dopo la rimozione della clamp, potrà essere utile passare immediatamente un punto mediano sulla parete anteriore rettale. Il piano anteriore viene chiuso, sempre da destra verso sinistra, a punti staccati annodati all’esterno, essendo stati passati punti da fuori a dentro sul colon e da dentro a fuori sul retto. Un sopraggitto verrebbe passato allo stesso modo.
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Figura 10. Anastomosi lateroterminale. Il colon è stato sezionato mediante applicazione di una suturatrice lineare. La linea delle graffe viene affondata.
Anastomosi terminoterminale (Fig. 11) Richiede maggior lunghezza di colon. Il colon viene sezionato con le forbici rette o con il bisturi elettrico e gli angoli repertati su punti; viene poi fatto scendere a contatto con il retto e posto in corrispondenza dell’estremità rettale. La presentazione è qui più agevole: viene impiegata una pinza vascolare posta al di sotto dell’anastomosi. Il retto viene sezionato completamente. I margini rettale e colico vengono tenuti vicini e l’anastomosi eseguita in due piani, da destra verso sinistra a punti staccati o, più spesso, con dei sopraggitti extramucosi.
Anastomosi meccaniche Le anastomosi colorettali che portano sul retto alto - la giunzione rettosigmoidea - possono farsi meccanicamente combinando l’impiego di suturatrici lineari semplici o «taglia-e-cuci».
Anastomosi colorettali laterolaterali Richiedono una lunghezza notevole di colon e sono poco impiegate, salvo quando sembra utile la confezione di un serbatoio colico. Dopo la chiusura del colon e del retto con delle pinze lineari, il colon viene fato scendere a U nel piccolo bacino sino alla faccia anterolaterale sinistra del retto e un’anastomosi laterolaterale viene confezionata con una pinza «taglia-e-cuci». Gli orifizi di servizio per l’introduzione dei morsi vengono poi chiusi con una seconda applicazione della suturatrice (Fig. 12). Una variante isoperistaltica è possibile: anastomosi a «baionetta», che però comporta l’inconveniente del fondo ceco colico (Fig. 13).
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Figura 11. Anastomosi terminoterminale manuale a punti staccati. A. Confezione del piano posteriore tenendo una clamp per trazione. B. Sezione dell’emicirconferenza rettale anteriore. C. Fine dell’anastomosi. Tecniche Chirurgiche - Addominale
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Figura 14. Peritoneizzazione: il tubo inserito posteriormente e al di sopra del mesoretto deve drenare uno spazio praticamente chiuso.
Anastomosi lateroterminale e terminoterminale con suturatrice automatica circolare Queste tecniche non sono di impiego corrente a livello del retto alto. La descrizione dettagliata delle metodiche viene fatta nel capitolo che tratta delle exeresi rettali.
B Figura 12. Anastomosi meccanica laterolaterale isoperistaltica. A. Introduzione delle branche della suturatrice. B. Aspetto finale dopo chiusura mediante applicazione di stapler lineare degli orifizi di servizio dei morsi della suturatrice.
Peritoneizzazione, drenaggio, chiusura Il tempo di peritoneizzazione non è oggi più considerato indispensabile. Quando eseguita, la chiusura del peritoneo prevede il riavvicinamento margine a margine del peritoneo parietale posteriore a destra (attenzione all’uretere perché la sierosa è retratta!) e il foglietto anteriore del mesocolon sinistro. Questa sutura viene portata sino a contato dell’anastomosi con un sopraggitto o a punti staccati in filo sottile (4/0) a lento riassorbimento (Fig. 14). Se alcuni non drenano mai o solo raramente, noi dreniamo spesso lo spazio di scollamento posteriore con un tubo in aspirazione, tipo Redon, posto dietro l’anastomosi. Può associarsi un secondo tubo in aspirazione in lato, in caso di scollamento ampio della fascia di Toldt. Il tenue, infine, viene rimesso a posto. L’ultima ansa viene distesa per escludere il piccolo bacino; l’omento copre la matassa intestinale e la parete viene chiusa a strati, dall’alto verso il basso.
■ Varianti tecniche e difficoltà operatorie
Figura 13. Anastomosi meccanica laterolaterale a «baionetta». Tecniche Chirurgiche - Addominale
Alcuni propongono, nei cancri del sigma, la realizzazione di principio di un’emicolectomia sinistra con legatura all’origine, sull’aorta, dell’arteria mesenterica inferiore. Noi ne descriviamo la tecnica in un altro capitolo, ma nessun vantaggio dimostrato è risultato da questo allargamento. [5] Altri eseguono l’intervento da fuori a dentro, con scollamento coloparietale completo e mettendosi sulla destra del malato.
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L’essenziale delle varianti tattiche dipende di fatto da: • conformazione del malato; • sede del tumore; • estensione della malattia neoplastica.
Conformazione del malato È del tutto eccezionale doversi trovare a scegliere, per la conformazione del malato, una via d’accesso diversa dalla mediana. Si è proposta, nel brevilineo obeso, l’incisione trasversa sotto-ombelicale: noi non riteniamo che faciliti realmente l’intervento e non è certo che abbia minori ripercussioni respiratorie. Si può anche eseguire un’incisione «cosmetica» nella piega addominale inferiore. È raro che si debba rinunciare alla legatura immediata alta dei vasi mesenterici in un paziente particolarmente obeso e non crediamo all’esperienza di chi sostiene che sia più facile trovare l’uretere cercandolo da fuori verso dentro. Se in realtà non impone quindi vere varianti tattiche, la conformazione del paziente, sarebbe a dire prima di tutto la sua adiposità, potrebbe comunque trasformare completamente l’atmosfera dell’intervento e renderlo molto laborioso e lungo
Sede del tumore La sede del tumore può richiedere una modifica della resezione. Per i tumori situati sulla branca prossimale del sigma la sezione del colon deve essere più alta e il trattamento dei cancri del sigma iniziale si avvicina a quello dei tumori del colon iliaco. Del pari, la tattica chirurgica per i tumori del sigma distale («rettosigmodei») è, più o meno, quella dei cancri dell’ampolla rettale. In un caso come nell’altro, l’allargamento della resezione comporta sempre un’ampia mobilizzazione del colon restante, per farlo scendere con sicurezza a contatto della trancia rettale. Questa mobilizzazione può successivamente richiedere: • un completo scollamento della fascia di Toldt di sinistra; • una mobilizzazione dell’angolo sinistro; • una o più ri-resezioni vascolari.
Scollamento della fascia di Toldt Richiede che l’operatore passi sulla destra del malato. Si può far ruotare verso destra il letto operatorio: questa rotazione divarica dal fianco la matassa delle anse del tenue e facilita l’esposizione della doccia parietocolica. Una valva tenuta dall’assistente divarica e solleva la parete, con la mano sinistra del chirurgo che schiaccia il colon. Si apre verso l’alto con le forbici il peritoneo parietale posteriore al margine esterno del colon, prolungando l’incisione eseguita al momento della mobilizzazione del sigma (Fig. 15). Poi, con le forbici chiuse a respingere posteriormente il tessuto retroperitoneale, la mano sinistra tira progressivamente il colon verso destra: il peduncolo genitale e l’uretere, individuati in basso, vengono seguiti risalendo. Tutta la faccia posteriore del mesocolon sinistro viene liberata medialmente in maniera molto ampia. Lo scollamento viene spinto sino alla faccia posteriore della branca discendente dell’angolo sinistro, evitando di tirarla (attenzione alla milza!). Può essere necessario drenare questo scollamento.
Mobilizzazione dell’angolo sinistro Dopo lo scollamento della fascia di Toldt la tecnica abitualmente proposta consiste nell’aprire, a sinistra della linea mediana, la retrocavità degli epiploon mediante scollamento coloepiploico da destra e sinistra e poi, liberate le due branche dall’angolo splenico, nell’afferrarle con la mano sinistra per tirarle insieme verso il basso, in modo da tendere e poi sezionare il legamento sospensore dell’angolo sinistro. Questa tecnica classica ci sembra esporre pericolosamente al rischio di incidente emorragico, prima di tutto da lacerazione di piccole aderenze epiploiche dalla capsula splenica. Noi abbiamo quindi l’abitudine di procedere in modo diverso. Si deve liberare l’angolo dal basso verso l’alto, dissecando da dietro e lasciando la milza a distanza, tenendosi al di sotto del
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Figura 15. Mobilizzazione completa del colon sinistro: liberazione di tutta la fascia di Toldt di sinistra.
legamento sospensore. Sarà comunque necessario sezionare delicatamente le piccole briglie fibroadipose che uniscono il polo inferiore della milza al corno sinistro del grande omento: ciò eviterà lacerazioni intempestive. La milza deve talvolta essere spostata delicatamente verso l’alto con un tampone montato. L’angolo colico viene coperto da una laparotomica tenuta dalla mano sinistra del chirurgo e l’incisione del peritoneo parietale viene prolungata, dal basso verso l’alto, al perimetro della convessità dell’angolo splenico. Quest’ultimo viene progressivamente liberato, cominciando da dietro. Durante questa manovra l’intestino viene spostato verso l’alto: non si verifica alcuna trazione sul legamento sospensore (Fig. 16). Il tessuto cellulare sottoperitoneale viene progressivamente respinto, sempre dal basso verso l’alto e poi da sinistra a destra. L’emostasi viene eseguita a mano a mano con coagulazioni successive. La liberazione dell’angolo sinistro si fa a contatto dell’intestino: il sustentaculum lienis non viene sezionato. Una volta liberato l’angolo, si inserisce una pezza laparotomica umida davanti alla milza e si prosegue la mobilizzazione del trasverso di sinistra mediante distacco coloepiploico da sinistra verso destra. La sezione della radice del mesocolon trasverso di sinistra è l’ultimo tempo della mobilizzazione dell’angolo sinistro: è quello che fornisce la maggior lunghezza al colon abbassato. Avviene da sinistra a destra, a ridosso del margine inferiore del pancreas, sino alla linea mediana. La mena mesenterica inferiore fa allora talvolta da corda: deve essere sezionata al margine inferiore del pancreas.
Legature vascolari di abbassamento Nel corso delle colectomie per cancro del sigma le legature vascolari d’abbassamento hanno rarissime indicazioni. La mobilizzazione completa del colon sinistro con liberazione e ribaltamento dell’angolo sinistro permette in effetti quasi sempre di portare a contatto le sezioni del colon e del retto. Ma in certi casi - sezione a monte alta - solo la convessità dell’ansa del colon scende, a causa della corda mesocolica, a Tecniche Chirurgiche - Addominale
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sollevino la parete sinistra, esponendo la lesione. Il peritoneo viene inciso con il bisturi elettrico a qualche centimetro dal tumore. L’estirpazione digitale permetterà poi di controllarne meglio i limiti. Può essere necessario sezionare, sempre con il bisturi elettrico, in pieno ventre muscolare. Si cerca poi di chiudere la breccia peritoneale: se è impossibile, si stenderà a fine intervento l’omento davanti alla zona cruentata, che sarà necessario drenare. • Quando l’infiltrazione parietale si prolunga posteriormente si dovrà, prima della sezione muscolare, cercare l’uretere e seguirlo.
Aderenza a un’ansa del tenue È un’eventualità relativamente frequente: 15-20% dei tumori del colon sinistro. Richiede l’exeresi associata, in blocco, dell’ansa del tenue e del sigma. Quando l’ansa del tenue infiltrata è la prima, può essere preferibile eseguire un reimpianto ileocolico piuttosto che un’anastomosi terminoterminale immediatamente a monte della valvola di Bauhin (Fig. 18). A fine intervento bisogna separare le due suture con l’epiploon.
Estensione alle vie urinarie Può riguardare la vescica o l’uretere, di solito di sinistra.
Coinvolgimento dell’uretere nell’infiltrazione neoplastica
Figura 16. Mobilizzazione dell’angolo sinistro: la dissezione segue da dietro la convessità del colon, al di sotto del sustentaculum lienis, prima di proseguire scollando il grande epiploon. La mano sinistra del chirurgo respinge il colon verso il basso.
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B
Figura 17. A, B. Principio della legatura del peduncolo dell’angolo sinistro mediante abbassamento.
contatto del retto. Se si vuole fare un’anastomosi terminoterminale si dovrà allora sezionare, dopo eventuale clampaggio temporaneo, un peduncolo colico medio o, più raramente, il peduncolo dell’angolo sinistro (Fig. 17).
Estensione neoplastica L’estensione extracolica per contiguità è abbastanza frequente nei cancri del colon pelvico e può richiedere un allargamento della colectomia. [6]
Infiltrazione della parete • L’invasione della parete enterolaterale è di solito resecabile: non è in pratica mai una controindicazione all’exeresi (è d’altronde globalmente meno frequente che a destra). È utile che l’operatore passi sulla destra del malato per valutarla e dissecarla e che con una o due valve assistente e aiuto Tecniche Chirurgiche - Addominale
Quasi sempre sospettata dall’imaging TC preoperatorio (che permette anche di valutare la funzionalità dei reni), deve essere ricercato ogni volta che la lesione retragga il meso e che sembri fissa posteriormente: ciò richiede di iniziare l’intervento con la mobilizzazione del sigma, senza sezione immediata del peduncolo mesenterico. L’uretere viene ricercato al di sopra della lesione, aprendo il peritoneo della doccia parietocolica e dissecando il piano della fascia di Toldt. Individuato a livello del suo percorso iliacolombare, l’uretere viene seguito e, se possibile, liberato dall’estensione neoplastica: è talvolta necessario individuarlo anche a valle, aprendo il peritoneo pelvico lateralmente al retto per intercettarlo nella sua porzione iuxtavescicale. Il massimo di difficoltà si trova a livello dell’incrocio con i vasi iliaci. Di solito l’uretere risulta solo respinto nella sua guaina: l’infiltrazione vera è rara. Questa comporta, se l’exeresi è altrimenti possibile, una perdita di sostanza ureterale quasi sempre troppo estesa per permettere una sutura capo a capo. Se un reimpianto in vescica non è possibile, si deve prendere in esame in assenza di metastasi o di linfoadenopatie mesenterica peduncolare alta (resezione R0 possibile), una nefro-ureterectomia associata. Può essere utile un esame istologico estemporaneo.
Infiltrazione vescicale Può derivare da un tumore del sigma distale o da un tumore dell’apice dell’ansa sigmoidea più o meno estroflesso e a contatto con la cupola vescicale (l’infiltrazione del trigono o del fondo ceco è soprattutto in relazione ai tumori ampollari del retto). L’aderenza constatata dal chirurgo è nella metà dei casi solo infiammatoria e le fistole neoplastiche colovescicali sono rare (1% circa dei tumori aderenti). Anche in quest’ultimo caso, la sopravvivenza a 5 anni dal 25 al 35 % degli operati giustifica pienamente l’allargamento dello colectomia. Il tempo vescicale precede la colectomia propriamente detta. L’exeresi deve essere fatta in blocco. L’esposizione del piccolo bacino con una o due valve malleabili permette di esporre il tumore e di precisarne l’estensione vescicale verso la regione del trigono. Quando il tumore è di piccolo volume e aderisce alla cupola, può essere facile esporlo facendone il giro, con un dito inserito nello sfondato di Douglas. Quando il tumore è più voluminoso, o se il piccolo bacino risulta bloccato da importanti aderenze, può essere necessario dissecare nel piano sottoperitoneale, a contatto con i
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Figura 18. A, B. Estensione neoplastica a un’ansa del tenue. A fine intervento, il grande epiploon separa le due suture.
margini laterali dell’intestino, se non far risalire il blocco neoplastico scollando subito e molto ampiamente posteriormente al retto (Fig. 19). Se l’exeresi viene giudicata possibile, la vescica viene aperta anteriormente a 2-3 cm dai limiti del tumore. L’emostasi della parete vescicole si fa con prese elettive. Dopo la sospensione dei margini della cistectomia, sotto controllo visivo, si liberano progressivamente tutte le aderenze neoplastiche. Quando la cistectomia parziale deve estendersi posteriormente e in basso, è necessario individuare gli orifizi ureterali: l’iniezione endovenosa di colorante da parte dell’anestesista può essere utile. La vescica viene quindi chiusa con un sopraggitto extramucoso in filo a lento riassorbimento e poi con un piano muscolare, coperto, se possibile da un piano peritoneale. A fine intervento ci si dovrà sforzare di separare le suture vescicale e intestinale interponendo tra loro l’omento, eventualmente peducolizzato. Il catetere vescicale deve essere tenuto per una decina di giorni.
Aderenze agli organi genitali nella donna Riguarda più in particolare i tumori del sigma distale, ma anche un tumore dell’apice dell’ansa sigmoidea, estroflessa in avanti, può andare ad aderire al fondo uterino o a un corno dell’utero. L’exeresi associata dell’annesso sinistro è sempre legittima, al pari dell’allargamento all’utero. Questo tempo di exeresi, sempre in blocco, è talvolta più agevole dopo mobilizzazione parziale del colon. In caso di isterectomia associata, sembra preferibile eseguirla da destra a sinistra, iniziando con l’individuazione dell’uretere destro (Figg. 20A, B). Può essere totale o subtotale. Ci si può aiutare con un affondamento del fondo vaginale eseguito con stapler. La peritoneizzazione deve essere completa, con scollamento ampio del peritoneo vescicale. Il drenaggio, se necessario, deve essere sempre sottoperitoneale. Se possibile, l’epiploon verrà fatto scendere al davanti della sutura colorettale.
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Ricordiamo qui che, se l’esame delle ovaie deve essere sistematico al momento di qualsiasi colectomia per cancro, la loro ablazione di principio non viene raccomandata. [7]
Aderenze posteriori al piano vasale È la più frequente - e quasi l’unica - controindicazione locale all’exeresi. Bisogna pensarci in caso di tumore del sigma basso e fisso, ma anche nel caso di tutte le lesioni voluminose che poggiano sul margine del piccolo bacino. Può essere difficile apprezzare l’importanza dell’infiltrazione vascolare, in particolare se venosa. Anche qui si dovrà aprire la sierosa parietale a distanza e mobilizzare al massimo il sigma con molta prudenza: una lesione vascolare, e in primo luogo la lacerazione della vena iliaca, può essere una catastrofe operatoria difficilmente riparabile. Così, in caso di tumore fisso sull’asse iliaco, sarà spesso meglio rinunciare a un’exeresi completa pericolosa e sezionare la lesione con il bisturi elettrico, lasciando delle clip sul tessuto neoplastico prevasale per una radioterapia palliativa complementare.
■ Tumori ascessualizzati Non affronteremo qui i problemi diagnostici che possono porsi con alcune sigmoiditi diverticolari pseudotumorali. Causata da una perforazione neoplastica sbarrata, la suppurazione pericolica è oggi solo eccezionalmente una scoperta operatoria. Non rappresenta mai una controindicazione all’exeresi né, di solito, al ripristino della continuità digestiva, in particolare quando resta a distanza dalla giunzione rettosigmoidea. Richiede però alcune precauzioni nella tattica chirurgica: • isolamento del campo operatorio, per evitare nella misura del possibile una contaminazione settica peritoneale; Tecniche Chirurgiche - Addominale
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Figura 19. A, B, C. Estensione tumorale alla cupola della vescica. L’individuazione degli ureteri è indispensabile se la lesione si estende posteriormente.
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• aspirazione della suppurazione dopo prelievi per esami batteriologici; • mobilizzazione immediata del colon; • drenaggio della zona suppurata. Si deve anche, in tali circostanze, essere ampi nelle indicazioni all’ileostomia di protezione. In caso di peritonite che complichi una perforazione neoplastica, l’exeresi è sempre indicata se la lesione è resecabile. Si esegue praticamente sempre un’operazione sec. Hartmann, associata a drenaggio sec. Mikulicz che fuoriesce dalla porzone inferiore della mediana.
La resecabilità delle metastasi deve sempre essere discussa considerando entrambi i versanti, oncologico e tecnico. Questa discussione si basa sul rapporto rischio/beneficio dell’intervento e deve farsi nell’ambito di un’unità multidisciplinare di concertazione. Richiede la realizzazione di un esame TC toracoaddomino-pelvico con mezzo di contrasto iodato, deve determinare la strategia terapeutica e «inserire al meglio il paziente in uno studio clinico». [9]
■ Neoplasie con metastasi
In pratica, la chirurgia delle metastasi epatiche sincrone viene raccomandata quando la resezione è completa (R0) al prezzo di un’epatectomia convenzionale di quattro sementi o meno) e oncologicamente incontestabile (meno di quattro metastasi e/o monolobari).
La presa in carico dei tumori del colon pelvico con metastasi epatiche sincrone dipende dal carattere resecabile o meno delle localizzazioni secondarie. [8]
In questo casi la resezione del colon viene fatta con intento curativo e la sua tecnica sarà quella di una colectomia regolata con linfectomia completa.
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Figura 20. A, B, C, D. Isterectomia associata per infiltrazione dell’utero. Viene fatta dopo la mobilizzazione colorettale posteriore. L’affondamento della vagina può essere eseguito con stapler. La linea delle graffe viene affondata mediante peritoneizzazione che separa la sutura vaginale dall’anastomosi.
Si deve eseguire contemporaneamente la resezione del colon e la resezione delle metastasi epatiche? Questa doppia resezione è controindicata in urgenza per i tumori ascessualizzati e in caso di allargamento «pesante». A parte l’urgenza, nessuna pubblicazione permette di validare un comportamento piuttosto che un altro. Se quindi la resezione del fegato non oltrepassa tre segmenti, ad oggi viene eseguita nella maggior parte dei casi assieme alla colectomia, lasciando questa
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decisione alla valutazione dell’equipe medico-chirurgica. La possibilità di poter osservare la risposta neoplastica alla chemioterapia è in effetti un valido argomento che spinge a una resezione differita delle metastasi: in questo caso l’intervallo proposto è di 2-3 mesi. Nessuno studio controllato ha dimostrato l’efficacia della chemioterapia sistemica somministrata in questo intervallo. Quando le metastasi non sono subito resecabili, si esegue una resezione del colon «palliativa» solo se il tumore è sintomatico. Tecniche Chirurgiche - Addominale
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Le modalità di questa exeresi debbono essere discusse e l’intento curativo non deve essere abbandonato troppo rapidamente. Metastasi inizialmente non resecabili possono divenirlo dopo chemioterapia o potranno essere distrutte mediante procedure locali (radiofrequenza, per esempio). La presenza di altre metastasi intra- o extra-addominali può non escludere del tutto ogni prospettiva curativa. Una concertazione multidisciplinare è sempre indispensabile, e non solo a scopo medicolegale, per condurre a un progetto di trattamento razionale, adattato all’estensione della malattia e alle condizioni generali del malato. Quando un’exeresi palliativa è necessaria, si deve fare nel modo più rapido, con mobilizzazione coloparietale immediata. [10] Salvo casi particolari, è sempre possibile fare una vera e propria colectomia segmentarla piuttosto che una piccola «tumorectomia», ma sarà inutile legare all’origine l’asse vascolare mesenterico inferiore. In caso di cancro asintomatico, la maggior parte dei gruppi propone oggi l’astensione chirurgica e la chemioterapia come prima scelta, seguita poi da rivalutazione. [11] Noi abbiamo come regola di non eseguire colostomie definitive se non che in caso di ostruzioni complete. Ci sembra preferibile, in tal caso,eseguirla più in basso possibile, quindi immediatamente a monte dei tumori del sigma distale. I tumori del sigma prossimale richiedono una stomia sul trasverso, eccetto se è possibile una derivazione interna (cecosigmoidostomia). [12] .
■ Riferimenti bibliografici [1]
[2] [3]
[4]
Hojo K, Vernava AM, Sugihara K, Katumata K. Preservation of urine voiding and sexual function after rectal cancer surgery. Dis Colon Rectum 1991;34:532-9. Lazorthe F, Malterre JP, Itsvan G. Anatomie des nerfs pelviens et chirurgie colorectale. Ann Chir 1993;47:996-9. Nelson TM, Pollak R, Jonasson O, Abcarian H. Anatomic variants of the celiac, superior mesenteric, and inferior mesenteric arteries and their clinical relevance. Clin Anat 1988;1:75-91. Association française de chirurgie. Recommandations pour la pratique clinique dans l’usage des agrafeuses automatiques et des clips. novembre 1996.
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In evidenza
La colectomia segmentaria sinistra bassa è l’intervento regolato necessario per il trattamento dei cancri dell’ansa sigmoidea. Essa è centrata sull’asse mesenterico inferiore che viene legato in alto, alla sua emergenza a livello del margine inferiore della terza porzione del duodeno. La sicurezza del ripristino della continuità digestiva si basa sulla perfetta vascolarizzazione delle estremità del colon e del retto, che devono venire a contatto senza alcuna tensione: è spesso indispensabile mobilizzare l’angolo sinistro. Le difficoltà operatorie derivano soprattutto dall’estensione alle vie urinarie e ai vasi Le exeresi allargate devono essere fatte in un sol blocco. L’infiltrazione dei vasi iliaci può rappresentare una controindicazione all’exeresi. [5]
Rouffet F, Hay JM, Vacher B, Fingerhut A, Elhadad A, Flamant Y, et al. Curative resection for left colonic carcinoma : hemicolectomy vs segmental colectomy. Dis Colon Rectum 1994;37:651-9. [6] Izbicki JR, Hosch SB, Knoefel WT, Passlick B, Bloechle C, Broelsch CE. Extended resection are beneficial for patients with locally advanced colorectal carcinoma. Dis Colon Rectum 1995;38:1251-6. [7] O’Brien PH, Newton BB, Metcalf JS, Rittenbury MS. Oophorectomy in women with carcinoma of the colon and rectum. Surg Gynecol Obstet 1981;153:827-30. [8] Nordlinger B, Jaeck D. Traitement des métastases hépatiques des cancers colorectaux. Paris: Springer-Verlag; 1992. [9] Association française de chirurgie. Recommandations pour la pratique clinique : prise en charge des métastases hépatiques des cancers colorectaux. Gastroenterol Clin Biol 2003;27:B5-B97. [10] Joffe J, Gordon PH. Palliative resection for colorectal carcinoma. Dis Colon Rectum 1981;24:355-6. [11] Laurent C, Rullier E. Cancer colorectal et métastases hépatiques synchrones : faut-il toujours réséquer la tumeur primitive? Gastroenterol Clin Biol 2004;28:431-2. [12] Tchirkow G. Cecal-sigmoid anastomosis for advanced carcinoma of the colon. Dis Colon Rectum 1981;24:343.
D. Gallot, Professeur des Universités, praticien hospitalier ([email protected]). Service de chirurgie colorectale, hôpital Beaujon, 100, boulevard du Général-Leclerc, 92000 Clichy, France. Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Gallot D. Colectomia per tumore del colon sinistro distale per via aperta. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Tecniche Chirurgiche - Addominale, 40-565, 2007.
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Colectomia per tumore del colon sinistro distale per via aperta D. Gallot Come esempio descrittivo dettagliato di questo intervento prenderemo in considerazione la colectomia segmentaria regolata per cancro dell’apice dell’ansa sigmoidea. Descriveremo in successione: dispositivo operatorio e via d’accesso; esposizione del campo operatorio; i diversi tempi dell’exeresi: legature vascolari e linfectomia e sezioni intestinali; le modalità del ripristino della continuità digestiva con i diversi procedimenti anastomotici manuali e meccanici. Descriveremo infine le difficoltà operatorie e le varianti tattiche, legate in primo luogo alla sede e all’estensione del tumore. © 2007 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.
Parole chiave: Cancro; Sigma; Colon sinistro distale; Vasi mesenterici inferiori
Struttura dell’articolo ¶ Colectomia segmentaria sinistra bassa regolata per tumore dell’apice dell’ansa sigmoidea Dispositivo operatorio e via d’accesso Esplorazione ed esposizione del campo operatorio Exeresi Ripristino della continuità digestiva Peritoneizzazione, drenaggio, chiusura
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¶ Varianti tecniche e difficoltà operatorie Conformazione del malato Sede del tumore Estensione neoplastica Infiltrazione della parete Estensione alle vie urinarie Aderenze agli organi genitali nella donna Aderenze posteriori al piano vasale
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¶ Tumori ascessualizzati
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¶ Neoplasie con metastasi
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■ Colectomia segmentaria sinistra bassa regolata per tumore dell’apice dell’ansa sigmoidea La colectomia segmentaria sinistra bassa prevede l’asportazione di tutta l’ansa del sigma. È l’intervento-tipo per i tumori a carico dell’ansa mobile del colon sinistro tra scollamento iliaco e giunzione rettosigmoidea. Comporta la linfectomia mesenterica inferiore con legatura alta dell’arteria mesenterica inferiore al margine inferiore della terza porzione del duodeno (Fig. 1).
Dispositivo operatorio e via d’accesso Il paziente viene messo in decubito supino, con il braccio destro lungo il corpo. Alcuni reggispalla permetteranno di poterlo inclinare in posizione di Trendelenburg accentuata (Fig. 2). Tecniche Chirurgiche - Addominale
Figura 1. Colectomia segmentaria sinistra bassa: schema dell’exeresi: la legatura dell’arteria mesenterica inferiore avviene al margine inferiore della terza porzione del duodeno, più spesso a valle dell’arteria dell’angolo sinistro.
I reggicoscia serviranno da ancoraggio per la valva autostatica sovrapubica, tipo valva di Rochard. Si deve istallare un’asta in
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peritoneali pelviche. Infine, si precisa con la palpazione del peduncolo mesenterico la presenza - o l’assenza - di linfoadenopatie a carico del peduncolo. Si deve seguire il peduncolo sino al margine inferiore del pancreas. Noi abbiamo l’abitudine, prima di eseguire qualsiasi manipolazione del tumore, di eseguirne l’esclusione luminale, legando con delle fettucce il colon sui due versanti della lesione. Nel caso in cui si opti per un’exeresi regolata con intento curativo, l’operatore inizia con l’esporre il campo operatorio: questo tempo di preparazione può essere noioso in un malato profondo e grasso, ma è essenziale di portarlo bene a termine per la sicurezza e la calma dell’intervento. Il mesocolon trasverso viene tenuto teso più o meno verticalmente, la matassa delle anse del tenue viene fatta risalire verso la radice del mesocolon stesso e l’epiploon viene ribaltato al di sopra di queste. Si dispongono quindi tre pezze laparotomiche umide: manterranno l’esposizione per tutta la durata dell’intervento. La prima sposta il ceco, che può essere talvolta necessario liberare, un po’ in basso. La seconda copre parzialmente la prima e, ampiamente distesa, viene passata al di sotto della matassa intestinale, ben a contatto con il peritoneo parietale posteriore. La terza blocca la doccia laterocolica sinistra. Nel campo operatorio resterà visibile solo il colon sinistro.
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Exeresi Figura 2. Posizione e vie d’accesso: una posizione che permetta il doppio accesso può essere una precauzione utile in caso di lesione «rettosigmoidea». 1. Operatore: passa sulla destra del malato per il tempo della mobilizzazione del colon; 2. Aiuto; 3. Assistente; 4. Anestesista.
alto a sinistra: bisogna sempre prevedere delle difficoltà di abbassamento del colon sinistro e la necessità di divaricare l’arcata condrocostale sinistra per mobilizzare ampiamente l’angolo sinistro. Un tavolo servitore ausiliario indipendente dal letto, per permetterne rollio e inclinazione, verrà posto al di sopra della testa del malato, sempre verso la mano destra del chirurgo; quest’ultimo si mette sulla sinistra del malato con aiuto e assistente davanti. In certi casi è prudente istallare sin dall’inizio il paziente in posizione da «doppia equipe», per esempio quando si conosce, grazie all’endoscopia, la localizzazione «sigmoidea distale» del tumore e se si prevede l’esecuzione di un’anastomosi con suturatrice automatica per via transanale. Il catetere vescicale verrà inserito dal chirurgo all’approntamento del campo operatorio. La via d’accesso, secondo noi, deve essere mediana e lunga quanto necessario. In basso l’incisione deve scendere sino al pube, incidere la guaina dei mm retti sino alla loro inserzione e aprire il peritoneo sino alla vescica.
Esplorazione ed esposizione del campo operatorio Prima del posizionamento dei divaricatori autostatici, aiuto e assistente sollevano la parete con una o due valve e il chirurgo controlla l’assenza di metastasi epatiche: la palpazione di un’anomalia a livello del fegato può richiedere di ingrandire l’incisione per osservarla ed eventualmente bioptizzarla. Si esplora in tal modo con la mano tutto il piano sovramesocolico; si posizionano poi la valva di Rochard in basso e il divaricatore autostatico di Gosset in alto, con il malato inclinato in posizione di Trendelenburg massima. L’omento e il trasverso vengono esteriorizzati; la matassa delle anse del tenue viene tenuta dall’aiuto con le mani e si valutano le condizioni di resecabilità del tumore. Si valuta il suo volume, la sua sede, la sua mobilità. La fissità della lesione, la sua aderenza al piano profondo e in particolare a livello dei vasi iliaci impediscono ogni legatura vascolare immediata: ci si dovrà prima assicurare della sua resecabilità. Si apprezza l’esistenza delle aderenze agli organi vicini (omento, tenue, annessi di sinistra, cupola vescicale). Si ricerca la presenza di metastasi
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Legature vascolari L’exeresi inizia con il tempo della legatura vascolare. La legatura dell’arteria mesenterica inferiore deve essere fatta a raso del margine inferiore della terza porzione del duodeno, e quindi praticamente sempre a valle dell’arteria colica superiore sinistra, che non viene ricercata di principio. In pratica, due valve tenute dall’assistente e poste sui due versanti della salienza aortica respingono la matassa intestinale verso l’alto ed espongono il margine inferiore del duodeno. L’operatore afferra il peduncolo mesenterico con la mano sinistra - anche quando il meso è molto spesso le pulsazioni arteriose sono ben percettibili - e lo tende a 45° verso il basso. Il peritoneo parietale viene allora inciso, a destra, verticalmente per tutta la sua altezza dalla radice primitiva del mesosigma e poi sulla salienza del fascio vascolare il più in alto possibile (Fig. 3). Lo scollamento posteriore, che separa il meso dal piano celluloadiposo retroperitoneale, viene iniziato in modo da proteggere gli elementi nervosi pre- e lateroaortici. [1, 2] Il peduncolo viene dissecato e legato su diverse prese. Ci sembra preferibile legare tutto il tessuto celluloadiposo periarterioso a causa dell’importanza dei tronchi linfatici che vi decorrono. Si può, per facilitare il tempo seguente, lasciarvi una pinza pesante, tipo pinza di Kelly, che servirà per esercitare una trazione. La sezione del foglietto del mesosigma viene proseguita a sinistra sino alla scoperta della vena mesenterica, separata in quella sede di 10-15 mm dall’arteria. Viene legata a sua volta allo stesso livello; l’uretere sinistro, più profondo, può per sicurezza venire repertato in precedenza, soprattutto nei soggetti magri (Fig. 4). Una trazione delicata nell’asse del mesosigma lo divarica dal piano preaortico, che conviene rispettare. Non si deve «pelare» la faccia anteriore dell’aorta dove decorre il plesso ipogastrico: i suoi elementi nervosi, visibili nel soggetto magro, sono difficili da riconoscere in un obeso.
Mobilizzazione del sigma. Sezioni mesocoliche Questo tempo inizia con l’individuazione e la liberazione dell’uretere sinistro (Fig. 5). Noi abbiamo l’abitudine di isolarlo direttamente dopo le legature arteriose e venose principali, ricercando l’uretere dall’interno, dietro il piano della fascia di Toldt. Con il segmento a valle del peduncolo mesenterico tenuto in trazione più o meno verticale dall’aiuto, il chirurgo ricerca il piano di dissezione a partire dalla vena con la punta delle forbici tenute chiuse, respingendo delicatamente verso il basso i tessuti che solleva. L’uretere viene visto subito: cordone Tecniche Chirurgiche - Addominale
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Figura 3. Sezione dell’arteria mesenterica inferiore al margine inferiore della terza porzione del duodeno: il peritoneo viene aperto al margine destro della radice del mesocolon, dalla doccia pararettale al duodeno. Una discreta trazione sull’asse vascolare apre nel tessuto cellulare il piano che separa il mesocolon dai tessuti retroperitoneali.
biancastro, circondato da sottili vasi, parallelo all’asse rachideo in questo segmento, ma soprattutto mobile. Le sue contrazioni peristaltiche caratteristiche possono, al bisogno, essere scatenate dal contatto con le forbici. Una volta individuato, l’uretere viene liberato e seguito sin dove accessibile, dal suo segmento iliaco sino all’incrocio con i vasi iliaci primitivi di sinistra. Il peduncolo genitale, laterale, viene anch’esso liberato e respinto indietro. La mano sinistra del chirurgo potrà allora afferrare il sigma e il suo meso e ribaltarli verso destra: la liberazione della radice secondaria del mesosigma avverrà in tal modo semplicemente, con l’uretere dietro la mano del chirurgo (Fig. 6). Lateralmente, nella doccia, le frequenti aderenze coloparietali vengono coagulate e sezionate. La riflessione della radice secondaria del mesosigma propriamente detta viene poi incisa e questa apertura viene prolungata subito verso l’alto nella doccia parietocolica: in effetti è sempre necessario scollare ampiamente la fascia di Toldt sinistra per ripristinare correttamente, e cioè senza nessuna tensione, la continuità digestiva. Emostasi per coagulazione. L’operatore si gira allora verso il basso: una trazione supplementare può essere necessaria sul divaricatore di Richard e anche una valva malleabile è talvolta utile a respingere la vescica ed esporre meglio la giunzione rettosigmoidea. A prescindere dalla sede della lesione neoplastica a carico dell’ansa sigmoidea, la legatura dell’arteria mesenterica inferiore implica l’ablazione completa del sigma: la vascolarizzazione della sua porzione terminale diventa in queste condizioni troppo incerta per potervi confezionare un’anastomosi. La sezione distale deve quindi farsi sul retto alto, appena al di sotto della giunzione rettosigmoidea. Quando si tira l’intestino verso l’alto quest’ultima, la cui sede anatomica normale è a livello di S3-S4, risale praticamente in corrispondenza del promontorio. È Tecniche Chirurgiche - Addominale
Figura 4. Sezione della vena mesenterica. Nel tessuto cellullare preaortico decorre il plesso ipogastrico.
quasi sempre nettamente visibile, marcata da un breve restringimento del calibro intestinale là dove scompaiono le tenie del colon. Orientarsi rispetto al fondo del fondo ceco del Douglas ci pare un errore: la profondità e la morfologia di quest’ultimo sono troppo variabili. Nell’intervento preso a esempio (tumore dell’apice dell’ansa sigmoidea), le incisioni destra e sinistra del peritoneo parietale dovranno quindi essere proseguite sino ai margini laterali del retto alto, a livello del punto scelto per la sezione. A destra, lo scollamento del meso viene proseguito nel piano avascolare che prolunga verso l’alto il piano del tesoretto. Si espone così l’origine dell’arteria iliaca comune destra e l’uretere vi dovrà essere visto all’esterno. A sinistra, la dissezione avviene sullo stesso piano, seguendo l’uretere da vicino e poi respingendolo dopo il suo incrocio con i vasi iliaci, quando si allontana lateralmente nella pelvi. A livello dell’incrocio con i vasi iliaci l’uretere, immediatamente sottoperitoneale, è molto vicino. Un’eccessiva trazione sul retto verso l’alto e l’avanti può esporre anche i nervi ipogastrici. L’integrità nervosa è difficile da rispettare solo se il tumore è bassoposto, voluminoso o se invade posteriormente il meso e raggiunge il piano della fascia. La sezione del meso deve farsi con un margine di almeno 5 cm in rapporto al polo inferiore del tumore del colon. Essa comporta la sezione dei due rami terminali dell’arteria rettale superiore. [3] L’aiuto bascula il colon verso il basso, manovra resa possibile dall’avvenuta liberazione del sigma e con le forbici, con prese successive, aprirà il tessuto celluloadiposo che si tende tra il retto alto e la parete posteriore. Si può anche usare un bisturi a ultrasuoni, ma ciò non comporta vantaggi dimostrati. La faccia posteriore della giunzione colorettale viene così denudata per circa 3 cm. A monte, la sezione deve avvenire almeno a una dozzina di centimetri dal limite superiore della lesione: nel caso di una lesione dell’apice dell’ansa sigmoidea, avverrà a livello della giunzione sigmoidoiliaca (Fig. 7). Il sigma viene quindi disteso,
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Figura 5. Individuazione dell’uretere da dentro: viene liberato e seguito sino allo stretto superiore. Figura 7. Sezione del mesocolon al di sopra della prima arteria sigmoidea: il livello della sezione intestinale dipende dalla vascolarizzazione del colon.
L’apertura del foglietto peritoneale superficiale scopre i vasi e l’arcata marginale, legature elettive di questi vasi. Si prepara il colon per 25-30 mm su tutte le sue facce, con piccole coagulazioni e/o con piccole legature con filo 4/0 a lento riassorbimento. Questa preparazione del colon è talvolta laboriosa, se non decisamente difficile, nel pazienti grassi le cui voluminose frange epiploiche sono di notevole ostacolo. Del pari, la presenza di diverticoli può obbligare a far risalire il livello la sezione, ma la sicurezza dell’anastomosi, manuale o meccanica dipenderà per la maggior parte dalla cura avuta nella preparazione del colon. Prima di sezionare l’intestino, infine, si controlla che il segmento a monte scenda senza difficoltà né trazioni sino alla sezione rettale: è in questa fase che può essere utile prolungare lo scollamento della fascia di Toldt, se non di mobilizzare l’angolo sinistro, come vedremo in seguito. Sezioni del colon e del retto
Figura 6. Fine della liberazione dell’ansa del sigma: il peritoneo viene aperto nella doccia parietocolica; la mano sinistra del chirurgo protegge l’uretere dissecato in precedenza.
il suo meso esposto e si traccia una linea tra la legatura del peduncolo mesenterico e il punto scelto per la sezione.
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In alto noi sezioniamo il colon con una suturatrice lineare, opzione che comporta la confezione di un’anastomosi lateroterminale. In basso, il retto viene preso tra due clamp atraumatiche (pinze di Loygue) (Fig. 8). La clamp a valle viene posta ½ cm al di sopra della linea di sezione. La preparazione del retto alto viene completata dopo l’ablazione del pezzo, con la faccia posteriore dell’intestino tesa e agevolmente presentata. È anche possibile prendere il retto alto con una clamp vascolare angolata (pinza di Satinsky) posta a valle del livello scelto per l’anastomosi e di servirsene anche per presentare il retto per la sutura. Queste tecniche di sezione su pinza ci sembrano più pratiche della sezione diretta con passaggio, agli angoli, di due punti di repere. Tecniche Chirurgiche - Addominale
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Figura 8. La giunzione rettosigmoidea liberata viene presa tra due pinze. Il pezzo viene asportato. Le pezze laparotomiche che isolano il campo operatorio durante il tempo «settico» non vengono rappresentate.
Ripristino della continuità digestiva Nella tecnica presa a esempio noi ripristiniamo la continuità digestiva mediante anastomosi colorettale manuale lateroterminale. Altri procedimenti sono possibili: anastomosi terminoterminale o impiego di suturatrici automatiche: queste ultime non offrono, a questo livello, gli indiscutibili vantaggi che forniscono a livello del retto medio. [4] Descriveremo successivamente: • l’anastomosi lateroterminale manuale che, nella nostra esperienza, eseguiamo dopo i tempi appena descritti; • l’anastomosi terminoterminale manuale; • i principi delle anastomosi meccaniche.
Anastomosi manuali Anastomosi lateroterminale Criticata da taluni perché lascia un fondo ceco la cui sorveglianza endoescopica potrebbe rivelarsi difficile, questa modalità di ricostruzione della continuità digestiva gode della nostra preferenza perché elimina le difficoltà legate a una possibile incongruenza e sfrutta lo spontaneo disporsi dell’ansa del colon a monte in corrispondenza del retto. In ogni caso, il fondo ceco del colon è molto corto (1-2 cm). La lunghezza della colotomia dipende dal calibro del retto esposto nel campo operatorio. Noi impieghiamo la tecnica dell’anastomosi su clamp con ri-resezione. L’asportazione del pezzo facilita l’esposizione della faccia posteriore del retto e permette di completarne più agevolmente la preparazione, in particolare a livello dei margini laterali, che devono risultare ben liberati. Nella maggior parte dei casi non è necessaria alcuna preparazione a carico della faccia anteriore, ricoperta dal peritoneo, del retto alto. Avendo sezionato il colon in modo «pulito», la sua apertura avviene sul margine antimesocolico, dopo isolamento della zona operatoria, con un’incisione longitudinale eseguita di solito tra due tenie piuttosto che sui una di esse. La colotomia viene eseguita con il bisturi, esponendo successivamente il Tecniche Chirurgiche - Addominale
Figura 9. Preparazione delle estremità colica e rettale. Il retto può essere chiuso da una pinza vascolare chiusa a valle della sede della sezione.
piano sottomucoso e coagulando mano a mano i vasi sottomucosi. È possibile aprire con il bisturi elettrico. Al momento dell’apertura mucosa il contenuto del colon deve essere aspirato, o evacuato, impiegando garze umide. I margini dell’incisione vengono presentati con due pinze atraumatiche (tipo Babcock) che afferrano solo la mucosa. Il retto, tirato verso l’alto e l’avanti, viene esposto grazie a una pinza. La sua faccia posteriore viene incisa con le forbici a raso della pinza di trazione (Fig. 9). La muscolare si retrae ed espone il piano sottomucoso con i suoi vasi, che vengono coagulati. La sezione muscolare deve oltrepassare gli angoli per facilitare l’individuazione del tracciato anteriore. La sutura del piano posteriore può esser eseguita prima dell’apertura della mucosa rettale (con il vantaggio di evitare la «discesa» verso il basso della parete rettale posteriore), facendole fare salienza grazie a una clamp che viene abbassata ai passaggi dei punti (Fig. 10). La sutura manuale viene fatta in filo a lento riassorbimento (4/0) a punti staccati o in continua. In ogni caso, la sutura colorettale viene da noi confezionata in un solo piano, extramucoso, con il piano posteriore annodato all’interno e portando la sutura da destra verso sinistra (da lontano verso di sé per il chirurgo). L’annodo dei punti profondi è delicato: il rischio per l’operatore neofita è molto più nell’eccesso - il filo taglia - che nel mancato serraggio. La faccia anteriore del retto viene poi sezionata progressivamente da un angolo all’altro, facendo mano a mano l’emostasi con piccole coagulazioni. La mucosa viene sezionata e la ri-resezione nella clamp viene aggiunta al pezzo per l’esame anatomopatologica. Quando la parete rettale ha tendenza a scivolare troppo verso il basso dopo la rimozione della clamp, potrà essere utile passare immediatamente un punto mediano sulla parete anteriore rettale. Il piano anteriore viene chiuso, sempre da destra verso sinistra, a punti staccati annodati all’esterno, essendo stati passati punti da fuori a dentro sul colon e da dentro a fuori sul retto. Un sopraggitto verrebbe passato allo stesso modo.
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Figura 10. Anastomosi lateroterminale. Il colon è stato sezionato mediante applicazione di una suturatrice lineare. La linea delle graffe viene affondata.
Anastomosi terminoterminale (Fig. 11) Richiede maggior lunghezza di colon. Il colon viene sezionato con le forbici rette o con il bisturi elettrico e gli angoli repertati su punti; viene poi fatto scendere a contatto con il retto e posto in corrispondenza dell’estremità rettale. La presentazione è qui più agevole: viene impiegata una pinza vascolare posta al di sotto dell’anastomosi. Il retto viene sezionato completamente. I margini rettale e colico vengono tenuti vicini e l’anastomosi eseguita in due piani, da destra verso sinistra a punti staccati o, più spesso, con dei sopraggitti extramucosi.
Anastomosi meccaniche Le anastomosi colorettali che portano sul retto alto - la giunzione rettosigmoidea - possono farsi meccanicamente combinando l’impiego di suturatrici lineari semplici o «taglia-e-cuci».
Anastomosi colorettali laterolaterali Richiedono una lunghezza notevole di colon e sono poco impiegate, salvo quando sembra utile la confezione di un serbatoio colico. Dopo la chiusura del colon e del retto con delle pinze lineari, il colon viene fato scendere a U nel piccolo bacino sino alla faccia anterolaterale sinistra del retto e un’anastomosi laterolaterale viene confezionata con una pinza «taglia-e-cuci». Gli orifizi di servizio per l’introduzione dei morsi vengono poi chiusi con una seconda applicazione della suturatrice (Fig. 12). Una variante isoperistaltica è possibile: anastomosi a «baionetta», che però comporta l’inconveniente del fondo ceco colico (Fig. 13).
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Figura 11. Anastomosi terminoterminale manuale a punti staccati. A. Confezione del piano posteriore tenendo una clamp per trazione. B. Sezione dell’emicirconferenza rettale anteriore. C. Fine dell’anastomosi. Tecniche Chirurgiche - Addominale
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Figura 14. Peritoneizzazione: il tubo inserito posteriormente e al di sopra del mesoretto deve drenare uno spazio praticamente chiuso.
Anastomosi lateroterminale e terminoterminale con suturatrice automatica circolare Queste tecniche non sono di impiego corrente a livello del retto alto. La descrizione dettagliata delle metodiche viene fatta nel capitolo che tratta delle exeresi rettali.
B Figura 12. Anastomosi meccanica laterolaterale isoperistaltica. A. Introduzione delle branche della suturatrice. B. Aspetto finale dopo chiusura mediante applicazione di stapler lineare degli orifizi di servizio dei morsi della suturatrice.
Peritoneizzazione, drenaggio, chiusura Il tempo di peritoneizzazione non è oggi più considerato indispensabile. Quando eseguita, la chiusura del peritoneo prevede il riavvicinamento margine a margine del peritoneo parietale posteriore a destra (attenzione all’uretere perché la sierosa è retratta!) e il foglietto anteriore del mesocolon sinistro. Questa sutura viene portata sino a contato dell’anastomosi con un sopraggitto o a punti staccati in filo sottile (4/0) a lento riassorbimento (Fig. 14). Se alcuni non drenano mai o solo raramente, noi dreniamo spesso lo spazio di scollamento posteriore con un tubo in aspirazione, tipo Redon, posto dietro l’anastomosi. Può associarsi un secondo tubo in aspirazione in lato, in caso di scollamento ampio della fascia di Toldt. Il tenue, infine, viene rimesso a posto. L’ultima ansa viene distesa per escludere il piccolo bacino; l’omento copre la matassa intestinale e la parete viene chiusa a strati, dall’alto verso il basso.
■ Varianti tecniche e difficoltà operatorie
Figura 13. Anastomosi meccanica laterolaterale a «baionetta». Tecniche Chirurgiche - Addominale
Alcuni propongono, nei cancri del sigma, la realizzazione di principio di un’emicolectomia sinistra con legatura all’origine, sull’aorta, dell’arteria mesenterica inferiore. Noi ne descriviamo la tecnica in un altro capitolo, ma nessun vantaggio dimostrato è risultato da questo allargamento. [5] Altri eseguono l’intervento da fuori a dentro, con scollamento coloparietale completo e mettendosi sulla destra del malato.
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L’essenziale delle varianti tattiche dipende di fatto da: • conformazione del malato; • sede del tumore; • estensione della malattia neoplastica.
Conformazione del malato È del tutto eccezionale doversi trovare a scegliere, per la conformazione del malato, una via d’accesso diversa dalla mediana. Si è proposta, nel brevilineo obeso, l’incisione trasversa sotto-ombelicale: noi non riteniamo che faciliti realmente l’intervento e non è certo che abbia minori ripercussioni respiratorie. Si può anche eseguire un’incisione «cosmetica» nella piega addominale inferiore. È raro che si debba rinunciare alla legatura immediata alta dei vasi mesenterici in un paziente particolarmente obeso e non crediamo all’esperienza di chi sostiene che sia più facile trovare l’uretere cercandolo da fuori verso dentro. Se in realtà non impone quindi vere varianti tattiche, la conformazione del paziente, sarebbe a dire prima di tutto la sua adiposità, potrebbe comunque trasformare completamente l’atmosfera dell’intervento e renderlo molto laborioso e lungo
Sede del tumore La sede del tumore può richiedere una modifica della resezione. Per i tumori situati sulla branca prossimale del sigma la sezione del colon deve essere più alta e il trattamento dei cancri del sigma iniziale si avvicina a quello dei tumori del colon iliaco. Del pari, la tattica chirurgica per i tumori del sigma distale («rettosigmodei») è, più o meno, quella dei cancri dell’ampolla rettale. In un caso come nell’altro, l’allargamento della resezione comporta sempre un’ampia mobilizzazione del colon restante, per farlo scendere con sicurezza a contatto della trancia rettale. Questa mobilizzazione può successivamente richiedere: • un completo scollamento della fascia di Toldt di sinistra; • una mobilizzazione dell’angolo sinistro; • una o più ri-resezioni vascolari.
Scollamento della fascia di Toldt Richiede che l’operatore passi sulla destra del malato. Si può far ruotare verso destra il letto operatorio: questa rotazione divarica dal fianco la matassa delle anse del tenue e facilita l’esposizione della doccia parietocolica. Una valva tenuta dall’assistente divarica e solleva la parete, con la mano sinistra del chirurgo che schiaccia il colon. Si apre verso l’alto con le forbici il peritoneo parietale posteriore al margine esterno del colon, prolungando l’incisione eseguita al momento della mobilizzazione del sigma (Fig. 15). Poi, con le forbici chiuse a respingere posteriormente il tessuto retroperitoneale, la mano sinistra tira progressivamente il colon verso destra: il peduncolo genitale e l’uretere, individuati in basso, vengono seguiti risalendo. Tutta la faccia posteriore del mesocolon sinistro viene liberata medialmente in maniera molto ampia. Lo scollamento viene spinto sino alla faccia posteriore della branca discendente dell’angolo sinistro, evitando di tirarla (attenzione alla milza!). Può essere necessario drenare questo scollamento.
Mobilizzazione dell’angolo sinistro Dopo lo scollamento della fascia di Toldt la tecnica abitualmente proposta consiste nell’aprire, a sinistra della linea mediana, la retrocavità degli epiploon mediante scollamento coloepiploico da destra e sinistra e poi, liberate le due branche dall’angolo splenico, nell’afferrarle con la mano sinistra per tirarle insieme verso il basso, in modo da tendere e poi sezionare il legamento sospensore dell’angolo sinistro. Questa tecnica classica ci sembra esporre pericolosamente al rischio di incidente emorragico, prima di tutto da lacerazione di piccole aderenze epiploiche dalla capsula splenica. Noi abbiamo quindi l’abitudine di procedere in modo diverso. Si deve liberare l’angolo dal basso verso l’alto, dissecando da dietro e lasciando la milza a distanza, tenendosi al di sotto del
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Figura 15. Mobilizzazione completa del colon sinistro: liberazione di tutta la fascia di Toldt di sinistra.
legamento sospensore. Sarà comunque necessario sezionare delicatamente le piccole briglie fibroadipose che uniscono il polo inferiore della milza al corno sinistro del grande omento: ciò eviterà lacerazioni intempestive. La milza deve talvolta essere spostata delicatamente verso l’alto con un tampone montato. L’angolo colico viene coperto da una laparotomica tenuta dalla mano sinistra del chirurgo e l’incisione del peritoneo parietale viene prolungata, dal basso verso l’alto, al perimetro della convessità dell’angolo splenico. Quest’ultimo viene progressivamente liberato, cominciando da dietro. Durante questa manovra l’intestino viene spostato verso l’alto: non si verifica alcuna trazione sul legamento sospensore (Fig. 16). Il tessuto cellulare sottoperitoneale viene progressivamente respinto, sempre dal basso verso l’alto e poi da sinistra a destra. L’emostasi viene eseguita a mano a mano con coagulazioni successive. La liberazione dell’angolo sinistro si fa a contatto dell’intestino: il sustentaculum lienis non viene sezionato. Una volta liberato l’angolo, si inserisce una pezza laparotomica umida davanti alla milza e si prosegue la mobilizzazione del trasverso di sinistra mediante distacco coloepiploico da sinistra verso destra. La sezione della radice del mesocolon trasverso di sinistra è l’ultimo tempo della mobilizzazione dell’angolo sinistro: è quello che fornisce la maggior lunghezza al colon abbassato. Avviene da sinistra a destra, a ridosso del margine inferiore del pancreas, sino alla linea mediana. La mena mesenterica inferiore fa allora talvolta da corda: deve essere sezionata al margine inferiore del pancreas.
Legature vascolari di abbassamento Nel corso delle colectomie per cancro del sigma le legature vascolari d’abbassamento hanno rarissime indicazioni. La mobilizzazione completa del colon sinistro con liberazione e ribaltamento dell’angolo sinistro permette in effetti quasi sempre di portare a contatto le sezioni del colon e del retto. Ma in certi casi - sezione a monte alta - solo la convessità dell’ansa del colon scende, a causa della corda mesocolica, a Tecniche Chirurgiche - Addominale
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sollevino la parete sinistra, esponendo la lesione. Il peritoneo viene inciso con il bisturi elettrico a qualche centimetro dal tumore. L’estirpazione digitale permetterà poi di controllarne meglio i limiti. Può essere necessario sezionare, sempre con il bisturi elettrico, in pieno ventre muscolare. Si cerca poi di chiudere la breccia peritoneale: se è impossibile, si stenderà a fine intervento l’omento davanti alla zona cruentata, che sarà necessario drenare. • Quando l’infiltrazione parietale si prolunga posteriormente si dovrà, prima della sezione muscolare, cercare l’uretere e seguirlo.
Aderenza a un’ansa del tenue È un’eventualità relativamente frequente: 15-20% dei tumori del colon sinistro. Richiede l’exeresi associata, in blocco, dell’ansa del tenue e del sigma. Quando l’ansa del tenue infiltrata è la prima, può essere preferibile eseguire un reimpianto ileocolico piuttosto che un’anastomosi terminoterminale immediatamente a monte della valvola di Bauhin (Fig. 18). A fine intervento bisogna separare le due suture con l’epiploon.
Estensione alle vie urinarie Può riguardare la vescica o l’uretere, di solito di sinistra.
Coinvolgimento dell’uretere nell’infiltrazione neoplastica
Figura 16. Mobilizzazione dell’angolo sinistro: la dissezione segue da dietro la convessità del colon, al di sotto del sustentaculum lienis, prima di proseguire scollando il grande epiploon. La mano sinistra del chirurgo respinge il colon verso il basso.
A
B
Figura 17. A, B. Principio della legatura del peduncolo dell’angolo sinistro mediante abbassamento.
contatto del retto. Se si vuole fare un’anastomosi terminoterminale si dovrà allora sezionare, dopo eventuale clampaggio temporaneo, un peduncolo colico medio o, più raramente, il peduncolo dell’angolo sinistro (Fig. 17).
Estensione neoplastica L’estensione extracolica per contiguità è abbastanza frequente nei cancri del colon pelvico e può richiedere un allargamento della colectomia. [6]
Infiltrazione della parete • L’invasione della parete enterolaterale è di solito resecabile: non è in pratica mai una controindicazione all’exeresi (è d’altronde globalmente meno frequente che a destra). È utile che l’operatore passi sulla destra del malato per valutarla e dissecarla e che con una o due valve assistente e aiuto Tecniche Chirurgiche - Addominale
Quasi sempre sospettata dall’imaging TC preoperatorio (che permette anche di valutare la funzionalità dei reni), deve essere ricercato ogni volta che la lesione retragga il meso e che sembri fissa posteriormente: ciò richiede di iniziare l’intervento con la mobilizzazione del sigma, senza sezione immediata del peduncolo mesenterico. L’uretere viene ricercato al di sopra della lesione, aprendo il peritoneo della doccia parietocolica e dissecando il piano della fascia di Toldt. Individuato a livello del suo percorso iliacolombare, l’uretere viene seguito e, se possibile, liberato dall’estensione neoplastica: è talvolta necessario individuarlo anche a valle, aprendo il peritoneo pelvico lateralmente al retto per intercettarlo nella sua porzione iuxtavescicale. Il massimo di difficoltà si trova a livello dell’incrocio con i vasi iliaci. Di solito l’uretere risulta solo respinto nella sua guaina: l’infiltrazione vera è rara. Questa comporta, se l’exeresi è altrimenti possibile, una perdita di sostanza ureterale quasi sempre troppo estesa per permettere una sutura capo a capo. Se un reimpianto in vescica non è possibile, si deve prendere in esame in assenza di metastasi o di linfoadenopatie mesenterica peduncolare alta (resezione R0 possibile), una nefro-ureterectomia associata. Può essere utile un esame istologico estemporaneo.
Infiltrazione vescicale Può derivare da un tumore del sigma distale o da un tumore dell’apice dell’ansa sigmoidea più o meno estroflesso e a contatto con la cupola vescicale (l’infiltrazione del trigono o del fondo ceco è soprattutto in relazione ai tumori ampollari del retto). L’aderenza constatata dal chirurgo è nella metà dei casi solo infiammatoria e le fistole neoplastiche colovescicali sono rare (1% circa dei tumori aderenti). Anche in quest’ultimo caso, la sopravvivenza a 5 anni dal 25 al 35 % degli operati giustifica pienamente l’allargamento dello colectomia. Il tempo vescicale precede la colectomia propriamente detta. L’exeresi deve essere fatta in blocco. L’esposizione del piccolo bacino con una o due valve malleabili permette di esporre il tumore e di precisarne l’estensione vescicale verso la regione del trigono. Quando il tumore è di piccolo volume e aderisce alla cupola, può essere facile esporlo facendone il giro, con un dito inserito nello sfondato di Douglas. Quando il tumore è più voluminoso, o se il piccolo bacino risulta bloccato da importanti aderenze, può essere necessario dissecare nel piano sottoperitoneale, a contatto con i
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Figura 18. A, B. Estensione neoplastica a un’ansa del tenue. A fine intervento, il grande epiploon separa le due suture.
margini laterali dell’intestino, se non far risalire il blocco neoplastico scollando subito e molto ampiamente posteriormente al retto (Fig. 19). Se l’exeresi viene giudicata possibile, la vescica viene aperta anteriormente a 2-3 cm dai limiti del tumore. L’emostasi della parete vescicole si fa con prese elettive. Dopo la sospensione dei margini della cistectomia, sotto controllo visivo, si liberano progressivamente tutte le aderenze neoplastiche. Quando la cistectomia parziale deve estendersi posteriormente e in basso, è necessario individuare gli orifizi ureterali: l’iniezione endovenosa di colorante da parte dell’anestesista può essere utile. La vescica viene quindi chiusa con un sopraggitto extramucoso in filo a lento riassorbimento e poi con un piano muscolare, coperto, se possibile da un piano peritoneale. A fine intervento ci si dovrà sforzare di separare le suture vescicale e intestinale interponendo tra loro l’omento, eventualmente peducolizzato. Il catetere vescicale deve essere tenuto per una decina di giorni.
Aderenze agli organi genitali nella donna Riguarda più in particolare i tumori del sigma distale, ma anche un tumore dell’apice dell’ansa sigmoidea, estroflessa in avanti, può andare ad aderire al fondo uterino o a un corno dell’utero. L’exeresi associata dell’annesso sinistro è sempre legittima, al pari dell’allargamento all’utero. Questo tempo di exeresi, sempre in blocco, è talvolta più agevole dopo mobilizzazione parziale del colon. In caso di isterectomia associata, sembra preferibile eseguirla da destra a sinistra, iniziando con l’individuazione dell’uretere destro (Figg. 20A, B). Può essere totale o subtotale. Ci si può aiutare con un affondamento del fondo vaginale eseguito con stapler. La peritoneizzazione deve essere completa, con scollamento ampio del peritoneo vescicale. Il drenaggio, se necessario, deve essere sempre sottoperitoneale. Se possibile, l’epiploon verrà fatto scendere al davanti della sutura colorettale.
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Ricordiamo qui che, se l’esame delle ovaie deve essere sistematico al momento di qualsiasi colectomia per cancro, la loro ablazione di principio non viene raccomandata. [7]
Aderenze posteriori al piano vasale È la più frequente - e quasi l’unica - controindicazione locale all’exeresi. Bisogna pensarci in caso di tumore del sigma basso e fisso, ma anche nel caso di tutte le lesioni voluminose che poggiano sul margine del piccolo bacino. Può essere difficile apprezzare l’importanza dell’infiltrazione vascolare, in particolare se venosa. Anche qui si dovrà aprire la sierosa parietale a distanza e mobilizzare al massimo il sigma con molta prudenza: una lesione vascolare, e in primo luogo la lacerazione della vena iliaca, può essere una catastrofe operatoria difficilmente riparabile. Così, in caso di tumore fisso sull’asse iliaco, sarà spesso meglio rinunciare a un’exeresi completa pericolosa e sezionare la lesione con il bisturi elettrico, lasciando delle clip sul tessuto neoplastico prevasale per una radioterapia palliativa complementare.
■ Tumori ascessualizzati Non affronteremo qui i problemi diagnostici che possono porsi con alcune sigmoiditi diverticolari pseudotumorali. Causata da una perforazione neoplastica sbarrata, la suppurazione pericolica è oggi solo eccezionalmente una scoperta operatoria. Non rappresenta mai una controindicazione all’exeresi né, di solito, al ripristino della continuità digestiva, in particolare quando resta a distanza dalla giunzione rettosigmoidea. Richiede però alcune precauzioni nella tattica chirurgica: • isolamento del campo operatorio, per evitare nella misura del possibile una contaminazione settica peritoneale; Tecniche Chirurgiche - Addominale
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Figura 19. A, B, C. Estensione tumorale alla cupola della vescica. L’individuazione degli ureteri è indispensabile se la lesione si estende posteriormente.
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• aspirazione della suppurazione dopo prelievi per esami batteriologici; • mobilizzazione immediata del colon; • drenaggio della zona suppurata. Si deve anche, in tali circostanze, essere ampi nelle indicazioni all’ileostomia di protezione. In caso di peritonite che complichi una perforazione neoplastica, l’exeresi è sempre indicata se la lesione è resecabile. Si esegue praticamente sempre un’operazione sec. Hartmann, associata a drenaggio sec. Mikulicz che fuoriesce dalla porzone inferiore della mediana.
La resecabilità delle metastasi deve sempre essere discussa considerando entrambi i versanti, oncologico e tecnico. Questa discussione si basa sul rapporto rischio/beneficio dell’intervento e deve farsi nell’ambito di un’unità multidisciplinare di concertazione. Richiede la realizzazione di un esame TC toracoaddomino-pelvico con mezzo di contrasto iodato, deve determinare la strategia terapeutica e «inserire al meglio il paziente in uno studio clinico». [9]
■ Neoplasie con metastasi
In pratica, la chirurgia delle metastasi epatiche sincrone viene raccomandata quando la resezione è completa (R0) al prezzo di un’epatectomia convenzionale di quattro sementi o meno) e oncologicamente incontestabile (meno di quattro metastasi e/o monolobari).
La presa in carico dei tumori del colon pelvico con metastasi epatiche sincrone dipende dal carattere resecabile o meno delle localizzazioni secondarie. [8]
In questo casi la resezione del colon viene fatta con intento curativo e la sua tecnica sarà quella di una colectomia regolata con linfectomia completa.
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Figura 20. A, B, C, D. Isterectomia associata per infiltrazione dell’utero. Viene fatta dopo la mobilizzazione colorettale posteriore. L’affondamento della vagina può essere eseguito con stapler. La linea delle graffe viene affondata mediante peritoneizzazione che separa la sutura vaginale dall’anastomosi.
Si deve eseguire contemporaneamente la resezione del colon e la resezione delle metastasi epatiche? Questa doppia resezione è controindicata in urgenza per i tumori ascessualizzati e in caso di allargamento «pesante». A parte l’urgenza, nessuna pubblicazione permette di validare un comportamento piuttosto che un altro. Se quindi la resezione del fegato non oltrepassa tre segmenti, ad oggi viene eseguita nella maggior parte dei casi assieme alla colectomia, lasciando questa
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decisione alla valutazione dell’equipe medico-chirurgica. La possibilità di poter osservare la risposta neoplastica alla chemioterapia è in effetti un valido argomento che spinge a una resezione differita delle metastasi: in questo caso l’intervallo proposto è di 2-3 mesi. Nessuno studio controllato ha dimostrato l’efficacia della chemioterapia sistemica somministrata in questo intervallo. Quando le metastasi non sono subito resecabili, si esegue una resezione del colon «palliativa» solo se il tumore è sintomatico. Tecniche Chirurgiche - Addominale
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Le modalità di questa exeresi debbono essere discusse e l’intento curativo non deve essere abbandonato troppo rapidamente. Metastasi inizialmente non resecabili possono divenirlo dopo chemioterapia o potranno essere distrutte mediante procedure locali (radiofrequenza, per esempio). La presenza di altre metastasi intra- o extra-addominali può non escludere del tutto ogni prospettiva curativa. Una concertazione multidisciplinare è sempre indispensabile, e non solo a scopo medicolegale, per condurre a un progetto di trattamento razionale, adattato all’estensione della malattia e alle condizioni generali del malato. Quando un’exeresi palliativa è necessaria, si deve fare nel modo più rapido, con mobilizzazione coloparietale immediata. [10] Salvo casi particolari, è sempre possibile fare una vera e propria colectomia segmentarla piuttosto che una piccola «tumorectomia», ma sarà inutile legare all’origine l’asse vascolare mesenterico inferiore. In caso di cancro asintomatico, la maggior parte dei gruppi propone oggi l’astensione chirurgica e la chemioterapia come prima scelta, seguita poi da rivalutazione. [11] Noi abbiamo come regola di non eseguire colostomie definitive se non che in caso di ostruzioni complete. Ci sembra preferibile, in tal caso,eseguirla più in basso possibile, quindi immediatamente a monte dei tumori del sigma distale. I tumori del sigma prossimale richiedono una stomia sul trasverso, eccetto se è possibile una derivazione interna (cecosigmoidostomia). [12] .
■ Riferimenti bibliografici [1]
[2] [3]
[4]
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In evidenza
La colectomia segmentaria sinistra bassa è l’intervento regolato necessario per il trattamento dei cancri dell’ansa sigmoidea. Essa è centrata sull’asse mesenterico inferiore che viene legato in alto, alla sua emergenza a livello del margine inferiore della terza porzione del duodeno. La sicurezza del ripristino della continuità digestiva si basa sulla perfetta vascolarizzazione delle estremità del colon e del retto, che devono venire a contatto senza alcuna tensione: è spesso indispensabile mobilizzare l’angolo sinistro. Le difficoltà operatorie derivano soprattutto dall’estensione alle vie urinarie e ai vasi Le exeresi allargate devono essere fatte in un sol blocco. L’infiltrazione dei vasi iliaci può rappresentare una controindicazione all’exeresi. [5]
Rouffet F, Hay JM, Vacher B, Fingerhut A, Elhadad A, Flamant Y, et al. Curative resection for left colonic carcinoma : hemicolectomy vs segmental colectomy. Dis Colon Rectum 1994;37:651-9. [6] Izbicki JR, Hosch SB, Knoefel WT, Passlick B, Bloechle C, Broelsch CE. Extended resection are beneficial for patients with locally advanced colorectal carcinoma. Dis Colon Rectum 1995;38:1251-6. [7] O’Brien PH, Newton BB, Metcalf JS, Rittenbury MS. Oophorectomy in women with carcinoma of the colon and rectum. Surg Gynecol Obstet 1981;153:827-30. [8] Nordlinger B, Jaeck D. Traitement des métastases hépatiques des cancers colorectaux. Paris: Springer-Verlag; 1992. [9] Association française de chirurgie. Recommandations pour la pratique clinique : prise en charge des métastases hépatiques des cancers colorectaux. Gastroenterol Clin Biol 2003;27:B5-B97. [10] Joffe J, Gordon PH. Palliative resection for colorectal carcinoma. Dis Colon Rectum 1981;24:355-6. [11] Laurent C, Rullier E. Cancer colorectal et métastases hépatiques synchrones : faut-il toujours réséquer la tumeur primitive? Gastroenterol Clin Biol 2004;28:431-2. [12] Tchirkow G. Cecal-sigmoid anastomosis for advanced carcinoma of the colon. Dis Colon Rectum 1981;24:343.
D. Gallot, Professeur des Universités, praticien hospitalier ([email protected]). Service de chirurgie colorectale, hôpital Beaujon, 100, boulevard du Général-Leclerc, 92000 Clichy, France. Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Gallot D. Colectomia per tumore del colon sinistro distale per via aperta. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Tecniche Chirurgiche - Addominale, 40-565, 2007.
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