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Colloque sur la chirurgie réfractive Montpellier le 23 novembre 2013
Revue francophone d'orthoptie 2014;7:100–102
Actualités
Colloque sur la chirurgie réfractive Montpellier le 23 novembre 2013 Isabelle Comandre (Orthoptiste) Montpellier (34), France
Le samedi 23 novembre 2013, la Clinique de la Vision de Montpellier a organisé son premier colloque sur le sujet : « la chirurgie réfractive : ça se discute » en partenariat avec l'Association de Chirurgie Réfractive du LanguedocRoussillon. Le colloque s'est déroulé à Montpellier au Domaine de Verchant. Etaient présents de nombreux ophtalmologistes ainsi que nombre d'orthoptistes de la région. Dix huit intervenants, des ophtalmologistes venus de la France entière se sont succédés lors de cette longue matinée puisque la réunion s'est terminée à 14 heures.
La première partie de cette réunion avait pour thème : « Le Adresse e-mail : [email protected]
presbylasik : Que peut-on en attendre ? » Le colloque a débuté par l'intervention de Mr Amar (Orthoptiste à Paris) portant sur « la spécificité du bilan préopératoire à l'optimisation du presbylasik » S'appuyant sur les concepts syncinésie accommodation/convergence/ myosis, la personnalisation de l'œil dominant par rapport à l'œil dominé, le cerveau faisant le « tri » des informations provenant de la vision de près et de la vision de loin, la chirurgie vise à créer des aberrations sphériques permettant d'obtenir une certaine profondeur de champ sans altérer la vision de loin. En tenant compte bien sûr des attentes du patient, qu'elles soient esthétiques, sensorielles ou fonctionnelles en rapport avec ses activités (vision de près/vision intermédiaire/ vision de loin) ainsi que de l'amétropie et de l'âge du patient.
La recherche de l'œil dominant étant le préalable indispensable, Mr Amar précise que celui-ci ne change pas, au contraire de l'œil préférentiel qui peut varier selon l'activité. Statistiquement, 3 % des personnes n'ont pas de « préférence », 20 % ont un croisement œil/main. L'œil dominant se recherche de différentes façons : test de visée de la feuille percée tenue à deux mains, méthode du flou préférentiel : + 0.75 ajouté en VL pour savoir quel œil est le plus gêné (à ne pas pénaliser). Il est préférable d'effectuer une simulation par port de lentilles pré-cornéennes en faisant porter la sous-correction pendant 20 à 30 mn en salle d'attente. Il précise les pièges à éviter : décompensation des phories-tropies, les micro-strabismes où l'œil directeur est le même de loin et de près, les insuffisances de convergence : tenir compte des plaintes du patient (céphalées, vision floue..), la différence de correction entre les deux yeux qui aboutit tout de même à un bon pourcentage de satisfaction (76 à 93 %), de même que les erreurs de dominance oculaire dans lesquelles on retrouve cependant 88 % de patients satisfaits. Il conclut que la chirurgie par presbylasik nécessite un bilan exhaustif, une bonne tolérance binoculaire et doit répondre aux attentes du patient pour permettre l'obtention de bons résultats. Puis ce fut le tour du Dr Coullet (Montpellier) avec pour sujet : « focus sur l'aberration sphérique » Rappelant le principe de cette chirurgie : créer des aberrations sphériques pour obtenir une profondeur de champ induite et contrôlée par le Presbylasik, l'aberration sphérique variant avec le diamètre pupillaire. Enumérant les différentes définitions de l'aberration sphérique : optique (réfraction différente entre les rayons paraaxiaux et les rayons périphériques), réfractive : AS Positive : la puissance http://dx.doi.org/10.1016/j.rfo.2014.05.005
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augmente du centre vers la périphérie, AS Négative : l'inverse. Cette dernière étant essentielle dans le Presbylasik, la lecture induisant un myosis permettant une vision de près centrée sur une portion de cornée où la puissance augmente : => AS Positive + myosis => hypermétropie au centre. => AS Négative + myosis => myopie au centre => vision de près. L'AS Négative avant intervention étant rare. Cette intervention est de bonne indication chez les hypermétropes, chez le myope, le mieux serait un système de bascule simple. Le but étant d'obtenir une vision de loin optimum sur l'œil dominant emmétropisé, une participation binoculaire en vision intermédiaire optimisée pour les deux yeux, la vision de près étant plutôt « réservée » à l'œil dominé. Il faut donc obtenir un bon compromis entre profondeur de champ et qualité de vision du patient dépendant : d'une bonne quantification, faire une simulation en optique adaptative, respecter l'importance du diamètre pupillaire, à savoir : symétrie /vitesse de constriction/diamètre initial, autant d'éléments qui auront une influence sur la gestion des aberrations induites et donc sur la vision. En conclusion, il précise que la globalité des patients sont satisfaits de cette technique qui s'avère cependant décevante chez les myopes. Le Dr Fraimout (Montpellier) a ensuite donné « les résultats du presbylasik LBV sur les 100 premiers cas à la Clinique de la Vision de Montpellier » Rappelant le principe du LBV (Laser Blended Vision): « mini » monovision sur l'œil dominé et emmétropisation de l'œil dominant (directeur), les résultats à 3 mois sont : une majorité de femmes opérées avec une moyenne d'âge de 58 ans, OD directeur dans 57 % des cas, non superposable à la latéralisation. Une tolérance pour une surcorrection de +0.75 à +1.50 sur l'œil non directeur avec 86 % de bascule à 1.50. Une prédominance des hypermétropes avec 96 % d'addition supérieure ou égale à 1.75, l'acuité visuelle la meilleure étant dans 100 % des cas de 9 à 10/10è de loin mais nécessitant une petite correction de près (le patient étant prévenu).
Actualités Sur 39 cas : la cible visée était de -1.31 et celle obtenue de -1.03. L'acuité visuelle binoculaire de loin étant supérieure ou égale à 9/10è dans 97 % des cas, celle de près supérieure ou égale à P3 dans 84 % des cas (non corrigée). Il existe un risque de sous-correction qui peut être résolu par une retouche, d'où l'intérêt d'une skiascopie préalable. En conclusion, le LBV respecte la qualité visuelle, la satisfaction du patient sur une échelle de 1 à 10 étant de 9,7 (explications, attentes, besoins), celle du médecin de 8. Il s'agit d'un protocole fiable et prévisible avec un bon indice de satisfaction, un examen sous cycloplégique étant recommandé afin d'éviter d'éventuelles retouches. Puis le Dr Lebuisson (Paris) a présenté le « logiciel Supracor : principes, indications, limites et résultats » Le logiciel Supracor représentant une aide au Presbylasik, modulable, afin d'éviter les erreurs de celui-ci. Entrée des données : âge, correction optique, acuité visuelle, réfraction, possibilités accommodatives et besoins du patient. Un traitement est alors proposé qui peut être modulable par le médecin : Regular : dans les presbyties bien installées, Mild : dans les presbyties moins importantes. Cette technologie a permis d'améliorer considérablement la tolérance de loin en gardant une vision correcte de près. Elle autorise également les retouches. Toujours concernant le Supracor, le Dr Dimeglio (Nîmes) donne les « résultats obtenus à la Clinique de la Vision de Montpellier » : 71 % des patients opérés sont des femmes, l'âge moyen étant de 52 ans et 9 mois, les résultats obtenus sur l'acuité visuelle à 32 mois sont : 100 % des patients ont une acuité visuelle de loin à 10/10è en binoculaire sans aucune inférieure à 8/10è en monoculaire. De près 96 % lisent P2, leur permettant de lire le journal et dans 78 % des cas ils peuvent même lire une notice de médicaments. Le taux de retraitement étant seulement de 2 %. Sa conclusion : le Supracor est d'une bonne efficacité avec satisfaction immédiate du patient.
Enfin, pour terminer cette première partie consacrée au presbylasik, le Dr Abenhaïm (Paris) nous a parlé de « l'Arbre décisionnel en chirurgie de la presbytie » Rappelant que la chirurgie doit s'adresser à tous les patients, seules existent les contre- indications ! C'est le cerveau qui a cette capacité à assimiler une vision de loin et une vision de près dans de nouvelles conditions. L'IRM a permis d'objectiver la satisfaction selon les zones excitées : le « bien » étant représenté par une excitation de la zone occipitale uniquement. Les techniques : bascule (chez les myopes), presbylasik, cristallin multifocal. Le presbylasik dépend d'une machine permettant ainsi d'obtenir un bon indice de satisfaction. L'œil directeur ou dominant doit être précisé pour une optimisation des résultats. Ceux-ci s'avérant malgré tout satisfaisants en cas d'erreur. Les contre-indications sont : Des contraintes professionnelles induisant des exigences visuelles particulières comme, par exemple, chez les conducteurs de nuit. A éviter chez le diabétique : pourrait aggraver une mauvaise perception des contrastes. Des pathologies telles que le glaucome, la DMLA. . . Un astigmatisme supérieur à 3 dioptries, une myopie forte où la chirurgie du cristallin augmente le risque de décollement de la rétine. L'amblyopie. Il existe également des contre-indications psychologiques : le patient qui cherche ou qui a une attente irréaliste. . . Si les exigences visuelles sont raisonnables : oui, on peut envisager un presbylasik ou un implant multifocal selon: l'âge 50/60 ans (presbylasik) 60/ 70 ans (multifocal), La réfraction : + ou – 2 dioptries, Une acuité visuelle préservée à 100 % de contraste, un cristallin clair ou non, l'attente vision de loin, vision intermédiaire (les multifocaux ne permettant pas une vision intermédiaire optimale). Sa conclusion : tous les patients sont opérables mais prudence dans les contre-indications. Cette première partie m'a paru être une des plus intéressantes car faisant appel à des techniques chirurgicales concernant plus spécifiquement les presbytes avec une technologie de pointe mais
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Actualités nouvelle et pour laquelle il y a encore peu de recul. Elle s'appuie sur des données nous intéressant au plus haut point : notion d'œil directeur ou d'œil dominant qui, selon les définitions ou la manière de le rechercher, peut être différent ou bien le même mais qui doit être préservé en vision de loin (œil le moins gêné pénalisé de loin). Les orthoptistes s'accordant plutôt à dire que l'œil directeur correspond à l'oeil « moteur », postural ; l'œil dominant étant plutôt rattaché à un concept de sensorialité. D'où l'importance de connaître la démarche dans la chirurgie de la presbytie. La prise en compte d'éléments à risques tels que l'amblyopie, le strabisme et plus particulièrement le micro-strabisme, les insuffisances de convergence avec signes fonctionnels associés, les « phories-tropies » décompensées, la syncinésie accommodation/convergence, autant d'éléments évoqués et qui seront analysés lors du bilan orthoptique, lorsque celui-ci est demandé. Ce que les ophtalmologistes présents se sont accordés à dire. Les résultats actuels montrent pour le moins une satisfaction des patients opérés avec une note de 9,7/10 en ce qui concerne les 100 premiers patients de la Clinique de La vision à Montpellier. Le temps nous dira si ces résultats perdurent, ce que nous ne pouvons que souhaiter pour tous les patients faisant appel à cette nouvelle technologie. Déclaration d'intérêts L'auteur déclare ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.
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I. Comandre
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Colloque sur la chirurgie réfractive Montpellier le 23 novembre 2013 Isabelle Comandre (Orthoptiste) Montpellier (34), France
Le samedi 23 novembre 2013, la Clinique de la Vision de Montpellier a organisé son premier colloque sur le sujet : « la chirurgie réfractive : ça se discute » en partenariat avec l'Association de Chirurgie Réfractive du LanguedocRoussillon. Le colloque s'est déroulé à Montpellier au Domaine de Verchant. Etaient présents de nombreux ophtalmologistes ainsi que nombre d'orthoptistes de la région. Dix huit intervenants, des ophtalmologistes venus de la France entière se sont succédés lors de cette longue matinée puisque la réunion s'est terminée à 14 heures.
La première partie de cette réunion avait pour thème : « Le Adresse e-mail : [email protected]
presbylasik : Que peut-on en attendre ? » Le colloque a débuté par l'intervention de Mr Amar (Orthoptiste à Paris) portant sur « la spécificité du bilan préopératoire à l'optimisation du presbylasik » S'appuyant sur les concepts syncinésie accommodation/convergence/ myosis, la personnalisation de l'œil dominant par rapport à l'œil dominé, le cerveau faisant le « tri » des informations provenant de la vision de près et de la vision de loin, la chirurgie vise à créer des aberrations sphériques permettant d'obtenir une certaine profondeur de champ sans altérer la vision de loin. En tenant compte bien sûr des attentes du patient, qu'elles soient esthétiques, sensorielles ou fonctionnelles en rapport avec ses activités (vision de près/vision intermédiaire/ vision de loin) ainsi que de l'amétropie et de l'âge du patient.
La recherche de l'œil dominant étant le préalable indispensable, Mr Amar précise que celui-ci ne change pas, au contraire de l'œil préférentiel qui peut varier selon l'activité. Statistiquement, 3 % des personnes n'ont pas de « préférence », 20 % ont un croisement œil/main. L'œil dominant se recherche de différentes façons : test de visée de la feuille percée tenue à deux mains, méthode du flou préférentiel : + 0.75 ajouté en VL pour savoir quel œil est le plus gêné (à ne pas pénaliser). Il est préférable d'effectuer une simulation par port de lentilles pré-cornéennes en faisant porter la sous-correction pendant 20 à 30 mn en salle d'attente. Il précise les pièges à éviter : décompensation des phories-tropies, les micro-strabismes où l'œil directeur est le même de loin et de près, les insuffisances de convergence : tenir compte des plaintes du patient (céphalées, vision floue..), la différence de correction entre les deux yeux qui aboutit tout de même à un bon pourcentage de satisfaction (76 à 93 %), de même que les erreurs de dominance oculaire dans lesquelles on retrouve cependant 88 % de patients satisfaits. Il conclut que la chirurgie par presbylasik nécessite un bilan exhaustif, une bonne tolérance binoculaire et doit répondre aux attentes du patient pour permettre l'obtention de bons résultats. Puis ce fut le tour du Dr Coullet (Montpellier) avec pour sujet : « focus sur l'aberration sphérique » Rappelant le principe de cette chirurgie : créer des aberrations sphériques pour obtenir une profondeur de champ induite et contrôlée par le Presbylasik, l'aberration sphérique variant avec le diamètre pupillaire. Enumérant les différentes définitions de l'aberration sphérique : optique (réfraction différente entre les rayons paraaxiaux et les rayons périphériques), réfractive : AS Positive : la puissance http://dx.doi.org/10.1016/j.rfo.2014.05.005
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Revue francophone d'orthoptie 2014;7:100–102
augmente du centre vers la périphérie, AS Négative : l'inverse. Cette dernière étant essentielle dans le Presbylasik, la lecture induisant un myosis permettant une vision de près centrée sur une portion de cornée où la puissance augmente : => AS Positive + myosis => hypermétropie au centre. => AS Négative + myosis => myopie au centre => vision de près. L'AS Négative avant intervention étant rare. Cette intervention est de bonne indication chez les hypermétropes, chez le myope, le mieux serait un système de bascule simple. Le but étant d'obtenir une vision de loin optimum sur l'œil dominant emmétropisé, une participation binoculaire en vision intermédiaire optimisée pour les deux yeux, la vision de près étant plutôt « réservée » à l'œil dominé. Il faut donc obtenir un bon compromis entre profondeur de champ et qualité de vision du patient dépendant : d'une bonne quantification, faire une simulation en optique adaptative, respecter l'importance du diamètre pupillaire, à savoir : symétrie /vitesse de constriction/diamètre initial, autant d'éléments qui auront une influence sur la gestion des aberrations induites et donc sur la vision. En conclusion, il précise que la globalité des patients sont satisfaits de cette technique qui s'avère cependant décevante chez les myopes. Le Dr Fraimout (Montpellier) a ensuite donné « les résultats du presbylasik LBV sur les 100 premiers cas à la Clinique de la Vision de Montpellier » Rappelant le principe du LBV (Laser Blended Vision): « mini » monovision sur l'œil dominé et emmétropisation de l'œil dominant (directeur), les résultats à 3 mois sont : une majorité de femmes opérées avec une moyenne d'âge de 58 ans, OD directeur dans 57 % des cas, non superposable à la latéralisation. Une tolérance pour une surcorrection de +0.75 à +1.50 sur l'œil non directeur avec 86 % de bascule à 1.50. Une prédominance des hypermétropes avec 96 % d'addition supérieure ou égale à 1.75, l'acuité visuelle la meilleure étant dans 100 % des cas de 9 à 10/10è de loin mais nécessitant une petite correction de près (le patient étant prévenu).
Actualités Sur 39 cas : la cible visée était de -1.31 et celle obtenue de -1.03. L'acuité visuelle binoculaire de loin étant supérieure ou égale à 9/10è dans 97 % des cas, celle de près supérieure ou égale à P3 dans 84 % des cas (non corrigée). Il existe un risque de sous-correction qui peut être résolu par une retouche, d'où l'intérêt d'une skiascopie préalable. En conclusion, le LBV respecte la qualité visuelle, la satisfaction du patient sur une échelle de 1 à 10 étant de 9,7 (explications, attentes, besoins), celle du médecin de 8. Il s'agit d'un protocole fiable et prévisible avec un bon indice de satisfaction, un examen sous cycloplégique étant recommandé afin d'éviter d'éventuelles retouches. Puis le Dr Lebuisson (Paris) a présenté le « logiciel Supracor : principes, indications, limites et résultats » Le logiciel Supracor représentant une aide au Presbylasik, modulable, afin d'éviter les erreurs de celui-ci. Entrée des données : âge, correction optique, acuité visuelle, réfraction, possibilités accommodatives et besoins du patient. Un traitement est alors proposé qui peut être modulable par le médecin : Regular : dans les presbyties bien installées, Mild : dans les presbyties moins importantes. Cette technologie a permis d'améliorer considérablement la tolérance de loin en gardant une vision correcte de près. Elle autorise également les retouches. Toujours concernant le Supracor, le Dr Dimeglio (Nîmes) donne les « résultats obtenus à la Clinique de la Vision de Montpellier » : 71 % des patients opérés sont des femmes, l'âge moyen étant de 52 ans et 9 mois, les résultats obtenus sur l'acuité visuelle à 32 mois sont : 100 % des patients ont une acuité visuelle de loin à 10/10è en binoculaire sans aucune inférieure à 8/10è en monoculaire. De près 96 % lisent P2, leur permettant de lire le journal et dans 78 % des cas ils peuvent même lire une notice de médicaments. Le taux de retraitement étant seulement de 2 %. Sa conclusion : le Supracor est d'une bonne efficacité avec satisfaction immédiate du patient.
Enfin, pour terminer cette première partie consacrée au presbylasik, le Dr Abenhaïm (Paris) nous a parlé de « l'Arbre décisionnel en chirurgie de la presbytie » Rappelant que la chirurgie doit s'adresser à tous les patients, seules existent les contre- indications ! C'est le cerveau qui a cette capacité à assimiler une vision de loin et une vision de près dans de nouvelles conditions. L'IRM a permis d'objectiver la satisfaction selon les zones excitées : le « bien » étant représenté par une excitation de la zone occipitale uniquement. Les techniques : bascule (chez les myopes), presbylasik, cristallin multifocal. Le presbylasik dépend d'une machine permettant ainsi d'obtenir un bon indice de satisfaction. L'œil directeur ou dominant doit être précisé pour une optimisation des résultats. Ceux-ci s'avérant malgré tout satisfaisants en cas d'erreur. Les contre-indications sont : Des contraintes professionnelles induisant des exigences visuelles particulières comme, par exemple, chez les conducteurs de nuit. A éviter chez le diabétique : pourrait aggraver une mauvaise perception des contrastes. Des pathologies telles que le glaucome, la DMLA. . . Un astigmatisme supérieur à 3 dioptries, une myopie forte où la chirurgie du cristallin augmente le risque de décollement de la rétine. L'amblyopie. Il existe également des contre-indications psychologiques : le patient qui cherche ou qui a une attente irréaliste. . . Si les exigences visuelles sont raisonnables : oui, on peut envisager un presbylasik ou un implant multifocal selon: l'âge 50/60 ans (presbylasik) 60/ 70 ans (multifocal), La réfraction : + ou – 2 dioptries, Une acuité visuelle préservée à 100 % de contraste, un cristallin clair ou non, l'attente vision de loin, vision intermédiaire (les multifocaux ne permettant pas une vision intermédiaire optimale). Sa conclusion : tous les patients sont opérables mais prudence dans les contre-indications. Cette première partie m'a paru être une des plus intéressantes car faisant appel à des techniques chirurgicales concernant plus spécifiquement les presbytes avec une technologie de pointe mais
101
Actualités nouvelle et pour laquelle il y a encore peu de recul. Elle s'appuie sur des données nous intéressant au plus haut point : notion d'œil directeur ou d'œil dominant qui, selon les définitions ou la manière de le rechercher, peut être différent ou bien le même mais qui doit être préservé en vision de loin (œil le moins gêné pénalisé de loin). Les orthoptistes s'accordant plutôt à dire que l'œil directeur correspond à l'oeil « moteur », postural ; l'œil dominant étant plutôt rattaché à un concept de sensorialité. D'où l'importance de connaître la démarche dans la chirurgie de la presbytie. La prise en compte d'éléments à risques tels que l'amblyopie, le strabisme et plus particulièrement le micro-strabisme, les insuffisances de convergence avec signes fonctionnels associés, les « phories-tropies » décompensées, la syncinésie accommodation/convergence, autant d'éléments évoqués et qui seront analysés lors du bilan orthoptique, lorsque celui-ci est demandé. Ce que les ophtalmologistes présents se sont accordés à dire. Les résultats actuels montrent pour le moins une satisfaction des patients opérés avec une note de 9,7/10 en ce qui concerne les 100 premiers patients de la Clinique de La vision à Montpellier. Le temps nous dira si ces résultats perdurent, ce que nous ne pouvons que souhaiter pour tous les patients faisant appel à cette nouvelle technologie. Déclaration d'intérêts L'auteur déclare ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.
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I. Comandre