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Comentario a las réplicas sobre la carta al director “fibrilación ventricular en un paciente con patrón electrocardiográfico tipo i de brugada e hipopotasemia postoperatoria”
513-523CARTAS MONTADAS
7/10/08
19:09
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CARTAS AL DIRECTOR 2. Phillips N, Priestly M, Denniss AR, Uther JB. Brugada-type electrocardiographic pattern induced by epidural bupivacaine. Anesth Analg. 2003;97(1):264-7. 3. Fujiwara Y, Shibata Y, Kurokawa S, Satou Y, Komatsu T. Ventricular tachycardia in a patient with Brugada syndrome during general anestesia combined with thoracic paravertebral block. Anesth Analg. 2006; 102(5):1590-1. 4. Vernooy K, Sicouri S, Dumaine R, Hong K, Oliva A, Burashnikov E, et al. Genetic and biophysical basis for bupivacaine-induced ST segment elevation and VT/VF. Anesthesia unmasked Brugada syndrome. Heart Rhytm. 2006;3(9):1074-8. 5. Kaneda Y, Fujita N, Ueda K, Saeki K, Sakano H, Sudo M, et al. Surgically treated primary lung cancer associated with Brugada syndrome: report of a case. Surg Today. 2001;31(9):817-9. 6. Edge CJ, Blackman DJ, Gupta K, Dainsbury M. General anaesthesia in a patient with Brugada syndrome. Br J Anaesth. 2002;89(5):788-91. 7. Kim JS, Park SY, Min SK, Kim JH, Lee SY, Noon BK, et al. Anesthesia in patients with Brugada syndrome. Acta Anaesthesiol Scand. 2004; 48(8):1058-61 8. Miyakazi T, Mitamura H, Miyoshi S, Soejima K, Aizawa Y, Ogawa S. Autonomic and antiarrhytmic drug modulation of ST segment elevation in patients with Brugada syndrome. J Am Coll Cardiol. 1996;27 (5):1061-70. 9. Inamura M, Okamoto H, Kuroiwa M, Hoka S. General anesthesia for patients with Brugada syndrome. A report of six cases. Can J Anaesth. 2005;52(4):409-12. 10. Clancey CE, Wehrens XH. Mutation-specific effects of lidocaine in Brugada syndrome. Int J Cardiol. 2007;121(3):239-48.
COMENTARIO A LAS RÉPLICAS SOBRE LA CARTA AL DIRECTOR “FIBRILACIÓN VENTRICULAR EN UN PACIENTE CON PATRÓN ELECTROCARDIOGRÁFICO TIPO I DE BRUGADA E HIPOPOTASEMIA POSTOPERATORIA” Sr. Director: Tras leer con atención los comentarios realizados respecto a nuestra carta1, nos gustaría realizar algunas aclaraciones. La toxicidad cardiaca de la bupivacaína2 aparecía referenciada en nuestro artículo a través de un caso publicado3 en que se usó este anestésico local por vía epidural sin incidencias en el que se recomienda ser cautos a la hora de administrar bupivacaína por vías en las que pueden lograrse concentraciones séricas elevadas. La limitación que supone una publicación del tipo “Carta al Director” motivó que no nos extendiésemos más en el tema. La colocación de un DAI previo a la cirugía tras haber realizado un estudio electrofisiológico, tal y como indican las recomendaciones de la 2ª conferencia de consenso sobre el Síndrome de Brugada (SB)4, fue desestimada por el Servicio de Cardiología tras valorar al paciente como patrón ECG tipo I de Brugada sin antecedentes familiares de muerte súbita ni eventos cardiológicos previos. A la llegada del paciente a quirófano se procedió a la colocación de 2 palas adhesivas conectadas a un desfibrilador, que se mantuvieron hasta que fue dado de alta de la unidad de Reanimación. Se realizó monitorización de la relajación muscular asegurándonos de este modo la recuperación del bloqueo y evitando el uso de neostigmina que, como muy bien se indica, podría inducir arritmias5. No se usó BIS al carecer del mismo en el momento de la intervención. 520
Aunque usamos calentador de sueros, ya que en este tipo de cirugía hay importante trasiego de líquidos, no nos fue posible monitorizar la temperatura (por causas técnicas) la temperatura a pesar de que hubiese sido muy interesante poder hacerlo, ya que sus alteraciones pueden inducir alteraciones del ECG en el SB6,7. Desconocemos el grado de analgesia del paciente en el momento en que sufrió el episodio de FV, ya que el paciente se encontraba en planta de hospitalización. Por último, recalcar que ante cualquier alteración de la situación fisiológica habitual de una persona con patrón ECG tipo I de Brugada, como supone en nuestro caso un acto anestésico-quirúrgico, debemos tener en cuenta diversos factores y circunstancias que pueden modificar la electrofisiología cardiaca posibilitando la aparición de una arritmia mortal. Es importante no “bajar la guardia” hasta que el paciente esté plenamente restablecido, manteniendo una vigilancia adecuada para evitar y corregir los factores y situaciones favorecedoras de la aparición de eventos malignos. S. Carrera, J. A. Sánchez, J. M. Abengochea, I. Cotera Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. BIBLIOGRAFÍA 1. Carrera S, Sánchez JA, Abengochea JM, Cotera I. Fibrilación ventricular en un paciente con patrón electrocardiográfico tipo I de Brugada e hipopotasimia postoperatoria. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2008;55(3):191-2. 2. Moller R, Covino B, Cardiac electrophysiologic effects of lidocaine and bupivacaine. Anesth Analg. 1988;67:107-14. 3. Edge CJ, Blackman DJ, Gupta K, Sainsbury M. General anaesthesia in a patient with Brugada syndrome. Br J Anaesth. 2002;89(5):788-91. 4. Wilde A, Antzelevitch C, Borggrefe M, Brugada J, Brugada R, Brugada P, et al. Proponed diagnostic criteria for the Brugada syndrome. Consensus report. Circulation. 2002;106:2514-2520. 5. Hayashida H, MiyauchiY. Anaesthetic management in patients with high-risk Brugada Syndrome. Br J Anaesth. 2006;97(1):118-9. 6. Smith J, Hannah A, Birnie DH. Effect of temperature on the Brugada ECG. Heart. 2003;89(3):272. 7. Fish JM, Antzelevitch C. Link between hypothermia and the Brugada Syndrome. J Cardiovasc Electrophysiol. 2004;15(8):942-4.
USO DE LA NITROGLICERINA PARA FACILITAR LA REALIZACIÓN DE LA TÉCNICA ANALGÉSICA OBSTÉTRICA Sr. Director: Cuando se decide realizar una técnica analgésica obstétrica (epidural, combinada o subaracnoidea continua) uno de los requisitos es una adecuada postura de la gestante durante la técnica. Una dinámica intensa, ya sea por un parto inducido con prostaglandinas o por una dilatación avanzada, puede dificultar la colaboración por parte de la mujer, con los riesgos que esto supone (punción dural, etc.) En estos casos, una disminución momentánea de la dinámica es de gran ayuda. Numerosas publicaciones han demostrado que la nitroglicerina (NTG) produce una relajación uterina rápida y efímera1,2. Se utiliza a menudo en emergencias obstétricas, como el atrapamiento de la cabeza fetal, la inversión uterina3 o la retención de restos placentarios y se ha planteado su uso para reducir brevemente la intensidad y duración de las contracciones, y así facilitar la inserción de un catéter epidural4. 68
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CARTAS AL DIRECTOR 2. Phillips N, Priestly M, Denniss AR, Uther JB. Brugada-type electrocardiographic pattern induced by epidural bupivacaine. Anesth Analg. 2003;97(1):264-7. 3. Fujiwara Y, Shibata Y, Kurokawa S, Satou Y, Komatsu T. Ventricular tachycardia in a patient with Brugada syndrome during general anestesia combined with thoracic paravertebral block. Anesth Analg. 2006; 102(5):1590-1. 4. Vernooy K, Sicouri S, Dumaine R, Hong K, Oliva A, Burashnikov E, et al. Genetic and biophysical basis for bupivacaine-induced ST segment elevation and VT/VF. Anesthesia unmasked Brugada syndrome. Heart Rhytm. 2006;3(9):1074-8. 5. Kaneda Y, Fujita N, Ueda K, Saeki K, Sakano H, Sudo M, et al. Surgically treated primary lung cancer associated with Brugada syndrome: report of a case. Surg Today. 2001;31(9):817-9. 6. Edge CJ, Blackman DJ, Gupta K, Dainsbury M. General anaesthesia in a patient with Brugada syndrome. Br J Anaesth. 2002;89(5):788-91. 7. Kim JS, Park SY, Min SK, Kim JH, Lee SY, Noon BK, et al. Anesthesia in patients with Brugada syndrome. Acta Anaesthesiol Scand. 2004; 48(8):1058-61 8. Miyakazi T, Mitamura H, Miyoshi S, Soejima K, Aizawa Y, Ogawa S. Autonomic and antiarrhytmic drug modulation of ST segment elevation in patients with Brugada syndrome. J Am Coll Cardiol. 1996;27 (5):1061-70. 9. Inamura M, Okamoto H, Kuroiwa M, Hoka S. General anesthesia for patients with Brugada syndrome. A report of six cases. Can J Anaesth. 2005;52(4):409-12. 10. Clancey CE, Wehrens XH. Mutation-specific effects of lidocaine in Brugada syndrome. Int J Cardiol. 2007;121(3):239-48.
COMENTARIO A LAS RÉPLICAS SOBRE LA CARTA AL DIRECTOR “FIBRILACIÓN VENTRICULAR EN UN PACIENTE CON PATRÓN ELECTROCARDIOGRÁFICO TIPO I DE BRUGADA E HIPOPOTASEMIA POSTOPERATORIA” Sr. Director: Tras leer con atención los comentarios realizados respecto a nuestra carta1, nos gustaría realizar algunas aclaraciones. La toxicidad cardiaca de la bupivacaína2 aparecía referenciada en nuestro artículo a través de un caso publicado3 en que se usó este anestésico local por vía epidural sin incidencias en el que se recomienda ser cautos a la hora de administrar bupivacaína por vías en las que pueden lograrse concentraciones séricas elevadas. La limitación que supone una publicación del tipo “Carta al Director” motivó que no nos extendiésemos más en el tema. La colocación de un DAI previo a la cirugía tras haber realizado un estudio electrofisiológico, tal y como indican las recomendaciones de la 2ª conferencia de consenso sobre el Síndrome de Brugada (SB)4, fue desestimada por el Servicio de Cardiología tras valorar al paciente como patrón ECG tipo I de Brugada sin antecedentes familiares de muerte súbita ni eventos cardiológicos previos. A la llegada del paciente a quirófano se procedió a la colocación de 2 palas adhesivas conectadas a un desfibrilador, que se mantuvieron hasta que fue dado de alta de la unidad de Reanimación. Se realizó monitorización de la relajación muscular asegurándonos de este modo la recuperación del bloqueo y evitando el uso de neostigmina que, como muy bien se indica, podría inducir arritmias5. No se usó BIS al carecer del mismo en el momento de la intervención. 520
Aunque usamos calentador de sueros, ya que en este tipo de cirugía hay importante trasiego de líquidos, no nos fue posible monitorizar la temperatura (por causas técnicas) la temperatura a pesar de que hubiese sido muy interesante poder hacerlo, ya que sus alteraciones pueden inducir alteraciones del ECG en el SB6,7. Desconocemos el grado de analgesia del paciente en el momento en que sufrió el episodio de FV, ya que el paciente se encontraba en planta de hospitalización. Por último, recalcar que ante cualquier alteración de la situación fisiológica habitual de una persona con patrón ECG tipo I de Brugada, como supone en nuestro caso un acto anestésico-quirúrgico, debemos tener en cuenta diversos factores y circunstancias que pueden modificar la electrofisiología cardiaca posibilitando la aparición de una arritmia mortal. Es importante no “bajar la guardia” hasta que el paciente esté plenamente restablecido, manteniendo una vigilancia adecuada para evitar y corregir los factores y situaciones favorecedoras de la aparición de eventos malignos. S. Carrera, J. A. Sánchez, J. M. Abengochea, I. Cotera Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. BIBLIOGRAFÍA 1. Carrera S, Sánchez JA, Abengochea JM, Cotera I. Fibrilación ventricular en un paciente con patrón electrocardiográfico tipo I de Brugada e hipopotasimia postoperatoria. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2008;55(3):191-2. 2. Moller R, Covino B, Cardiac electrophysiologic effects of lidocaine and bupivacaine. Anesth Analg. 1988;67:107-14. 3. Edge CJ, Blackman DJ, Gupta K, Sainsbury M. General anaesthesia in a patient with Brugada syndrome. Br J Anaesth. 2002;89(5):788-91. 4. Wilde A, Antzelevitch C, Borggrefe M, Brugada J, Brugada R, Brugada P, et al. Proponed diagnostic criteria for the Brugada syndrome. Consensus report. Circulation. 2002;106:2514-2520. 5. Hayashida H, MiyauchiY. Anaesthetic management in patients with high-risk Brugada Syndrome. Br J Anaesth. 2006;97(1):118-9. 6. Smith J, Hannah A, Birnie DH. Effect of temperature on the Brugada ECG. Heart. 2003;89(3):272. 7. Fish JM, Antzelevitch C. Link between hypothermia and the Brugada Syndrome. J Cardiovasc Electrophysiol. 2004;15(8):942-4.
USO DE LA NITROGLICERINA PARA FACILITAR LA REALIZACIÓN DE LA TÉCNICA ANALGÉSICA OBSTÉTRICA Sr. Director: Cuando se decide realizar una técnica analgésica obstétrica (epidural, combinada o subaracnoidea continua) uno de los requisitos es una adecuada postura de la gestante durante la técnica. Una dinámica intensa, ya sea por un parto inducido con prostaglandinas o por una dilatación avanzada, puede dificultar la colaboración por parte de la mujer, con los riesgos que esto supone (punción dural, etc.) En estos casos, una disminución momentánea de la dinámica es de gran ayuda. Numerosas publicaciones han demostrado que la nitroglicerina (NTG) produce una relajación uterina rápida y efímera1,2. Se utiliza a menudo en emergencias obstétricas, como el atrapamiento de la cabeza fetal, la inversión uterina3 o la retención de restos placentarios y se ha planteado su uso para reducir brevemente la intensidad y duración de las contracciones, y así facilitar la inserción de un catéter epidural4. 68