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Comentarios al artículo «Situación de la monitorización de la profundidad hipnótica durante la anestesia y del despertar intraoperatorio en España. Resultados de la encuesta realizada en 2011»
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Presión del balón de neumotaponamiento del tubo endotraqueal y manometría Endotracheal tube cuff pressure and manometry Sr. Director: Hemos leído con gran interés el caso clínico presentado por Pinegger et al.1 sobre una rotura traqueal postintubación, y nos gustaría realizar algunas aportaciones. En la descripción del caso se habla de una mujer de 74 a˜ nos de bajo peso y estatura (48 Kg, 148 cm), en la que se realizó una intubación endotraqueal con un tubo n.o 7,5 inflándose el balón de neumotaponamiento con 10 ml de aire. Posteriormente, describen que se diagnosticó una perforación traqueal lineal en la pars membranosa, a 5 cm de la carina. En la discusión realizan un apunte afirmando la conveniencia de monitorizar la presión de inflado del balón de neumotaponamiento de los tubos endotraqueales mediante manómetro. Recientemente hemos presentado en el XXXI Congreso Nacional de la SEDAR una comunicación sobre un estudio que evaluaba las presiones del balón de neumotaponamiento inflado con jeringa2 . En el mismo congreso se presentó otro caso de rotura traqueal en una paciente de 150 cm tras intubación con un tubo endotraqueal n.o 7 e inflado con 20 ml de aire sin control con manometría3 . Enfatizando en los resultados que encontramos en nuestro estudio, creemos que una causa (etiológica o coadyuvante) más que probable de la rotura traqueal descrita pudiera ser el sobreinflado del balón. Nos basamos en las circunstancias que rodean el caso: laringoscopia por experto, sin dificultad (nos hace pensar que no hubo lesión traumática en la maniobra), probable desproporción del tubo endotraqueal (n.o 7,5 en persona constitucionalmente peque˜ na), inflado del balón con 10 ml de aire (probable sobrepresión), localización de la lesión a 5 cm de la carina (en teórica zona de decúbito del balón). Por otro lado, el sobreinflado del balón se relaciona
Comentarios al artículo «Situación de la monitorización de la profundidad hipnótica durante la anestesia y del despertar intraoperatorio en Espa˜ na. Resultados de la encuesta realizada en 2011» Comments to the article ‘‘Spanish anesthesiologists approach on intraoperative awareness with explicit recall. Results of a national survey performed in 2011’’ Sr. Director: Tras leer la interesante Carta al Director de la Dra. Fábregas et al.1 sobre el despertar intraoperatorio (DIO) durante
CARTAS AL DIRECTOR no solo con un mayor riesgo de rotura traqueal, sino también con una mayor incidencia de disfonía o dolor de garganta4 , que podríamos evitar en la mayor parte de los casos. Todo ello no hace más que reafirmarnos en nuestras conclusiones para prevenir estas eventualidades: evitar inflados «a ciegas», empleando para ello un manómetro homologado y calibrado, rutinariamente en todas las intubaciones endotraqueales. A veces, mejorar los resultados puede depender de sencillos gestos que están en nuestra mano, «o en nuestro manómetro». Por lo demás, felicitar a los autores por la rápida detección y certero manejo de la grave situación que supone una lesión de estas características.
Bibliografía 1. Pinegger S, Gómez-Ríos MA, Vizcaíno L, Carillo M. Rotura traqueal postintubación de instauración clínica tardía. Breve revisión etiopatológica y del tratamiento. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2013;60:279---83. 2. García E, Salazar MF, Gil S, González J, Suárez JM, Arizaga A. Evaluación de las presiones del balón de neumotaponamiento inflado con jeringa. En: XXXI Congreso Nacional de la Sociedad Espa˜ nola de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. 2013. p. 962. 3. Saiz C, Hernández MJ, Oltra E, Rodríguez P, Sanchis N, de Andrés J. Rotura traqueal tras intubación orotraqueal. En: XXXI Congreso Nacional de la Sociedad Espa˜ nola de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. 2013. p. 977. 4. Victoria VM, Guzmán JA, Déctor TL. Variación en la presión de inflado del manguito del tubo endotraqueal durante la anestesia general. Rev Mex Anest. 1998;21:87---91.
E. García ∗ , M.F. Salazar, S. Gil y A. Arizaga Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Galdakao-Usansolo, Usansolo, Bizkaia, Espa˜ na ∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (E. García). http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2013.06.018
la anestesia general, quisiera hacer los siguientes comentarios. En primer lugar, el esfuerzo de los autores es de agradecer. A pesar de las limitaciones metodológicas del mismo, supone un conocimiento necesario de la perspectiva de los anestesiólogos respecto al problema del DIO. Estudios similares de otros países2 , con un parecido número de anestesiólogos que respondieron, destacan factores implicados que deben ser considerados con cautela y que no se confirman en estudios prospectivos, en especial debido a que frecuentemente los anestesiólogos no reconocemos (o no investigamos) nuestros propios casos de DIO, con lo cual hay una infracomunicación, y también a que la información de las encuestas es limitada3 . La preocupación de los anestesiólogos por el problema es comparable a la de los pacientes, ya que supone una de las más frecuentes ante un procedimiento anestésicoquirúrgico4 .
CARTAS AL DIRECTOR Quizá el cambio observado por los autores entre las encuestas de 2011 y 2005, sobre todo en la información que se aporta a los pacientes por parte del anestesiólogo, sea debido, en parte, a la explosión de información y a las recomendaciones de la Sociedad Americana de Anestesiólogos alrededor del a˜ no 2004, que ha ido decreciendo con el tiempo. Hay que destacar, en mi opinión, la consideración que hacen los autores a la «baja incidencia» de esta complicación. Aun considerando el porcentaje que refieren, supondría que sufrirían DIO unos 20 pacientes/a˜ no para un hospital que llevara a cabo 20.000 intervenciones con anestesia general en dicho periodo3 . No obstante, la incidencia citada está en el rango bajo de la que indican los resultados de estudios más amplios considerando los intervalos de confianza, así como la definición de DIO que emplean las diferentes investigaciones (que influye notablemente en los resultados)3,5 (ver material adicional online en Errando y Aldecoa3 ). En el estudio epidemiológico espa˜ nol publicado en 20086 , así como en el de Xu et al.7 , que incluyeron un tama˜ no muestral suficiente y recogen una practica anestésica estándar sin influencia previa de los investigadores, la incidencia oscila entre 0,61,2%. Si se analizan los resultados de los otros estudios importantes al respecto (ver tabla en material adicional online en Errando y Aldecoa3 , datos a disposición de los lectores) se puede observar que los intervalos de confianza se solapan, indicando que las diferencias no son significativas. Para el número de intervenciones antes referido no. Como llegaría a suponer entre 20 y 100 casos por a˜ bien refieren los autores, hay grupos y pacientes de riesgo, por lo que una prevención puede ser adecuada. Los errores en el tratamiento perioperatorio ---bien farmacológicos, bien de procedimiento--- juegan un papel fundamental y pueden ser prevenidos6 . La predisposición genética (por ejemplo, farmacogenómica), que presenta diversos aspectos diferentes que sería arduo resumir aquí, es un tema a investigar. En mi opinión, lo más importante, además de la prevención, incluida la posibilidad de repetición en pacientes que ya han sufrido antes DIO, sería la detección y el tratamiento de las secuelas que el DIO produce. Para la detección es importante preguntar por ello, ya que la declaración espontánea es infrecuente, recomendándose entrevistas estructuradas tipo Brice8 en el posoperatorio. Las secuelas oscilan desde las relativamente leves y/o pasajeras (miedos al ingreso en el hospital o a la cirugía, pesadillas, rememoraciones) hasta las graves, como síndrome de estrés postraumático9 . En ocasiones será preciso tratamiento psicológico o psiquiátrico. Planteamos que hay 2 formas de proceder que minimizarían estas secuelas: una es la importancia de no negar al paciente su declaración
531 de haber sufrido DIO; la otra es la simple entrevista posoperatoria en caso de sospecha de DIO y la explicación al paciente, en caso de confirmarse, de las posibles causas del mismo. En nuestra experiencia esto fue suficiente en los pacientes que detectamos6 para que ninguno tuviera dichas secuelas graves, a pesar de haber sufrido alguna de ellas antes de la entrevista explicativa. En cualquier caso, no debe menospreciarse esta complicación de la anestesia general, en la que el factor humano juega un papel esencial5 , y que puede prevenirse y tratarse.
Bibliografía 1. Fàbregas N, Rama-Maceiras P, Ingelmo Ingelmo I, Iturri F, Grupo nola Ad Hoc de la Sección de Neurociencia de la Sociedad Espa˜ de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Situación de la monitorización de la profundidad hipnótica durante la na. Resultados anestesia y del despertar intraoperatorio en Espa˜ de la encuesta realizada en 2011. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2014.02.003 2. Morimoto Y, Nogami Y, Harada K, Tsubokawa T, Masui K. Awareness during anesthesia: The results of a questionnaire survey in Japan. J Anesth. 2011;25:72---7. 3. Errando CL, Aldecoa C. Awareness with explicit recall during general anaesthesia: Current status and issues. Br J Anaesth. 2014;112:1---4. 4. Myles PS, Williams DL, Hendrata M, Anderson H, Weeks AM. Patient satisfaction after anaesthesia and surgery: Results of a prospective survey of 10 811 patients. Br J Anaesth. 2000;84: 6---10. 5. Errando CL, Perez-Caballero P, Gelb AW, Sigl JC. Methodology, human factors, and incidence of intraoperative awareness. Acta Anaesthesiol Scand. 2010;54:781---3. 6. Errando CL, Sigl JC, Robles M, Calabuig E, García J, Arocas F, et al. Awareness with recall during general anaesthesia: A prospective observational evaluation of 4001 patients. Br J Anaesth. 2008;101:178---85. 7. Xu L, Wu AS, Yue Y. The incidence of intra-operative awareness during general anesthesia in China: A multi-center observational study. Acta Anaesthesiol Scand. 2009;53:873---82. 8. Mashour GA, Kent C, Picton P, Ramachandran SK, Tremper KK, Turner CR, et al. Assessment of intraoperative awareness with explicit recall: A comparison of 2 methods. Anesth Analg. 2013;116:889---91. 9. Samuelsson P, Brudin L, Sandin RH. Late psychological symptoms after awareness among consecutively included surgical patients. Anesthesiology. 2007;106:26---32.
C.L. Errando Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor, Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, Valencia, Espa˜ na Correo electrónico: [email protected] http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2014.04.001
Presión del balón de neumotaponamiento del tubo endotraqueal y manometría Endotracheal tube cuff pressure and manometry Sr. Director: Hemos leído con gran interés el caso clínico presentado por Pinegger et al.1 sobre una rotura traqueal postintubación, y nos gustaría realizar algunas aportaciones. En la descripción del caso se habla de una mujer de 74 a˜ nos de bajo peso y estatura (48 Kg, 148 cm), en la que se realizó una intubación endotraqueal con un tubo n.o 7,5 inflándose el balón de neumotaponamiento con 10 ml de aire. Posteriormente, describen que se diagnosticó una perforación traqueal lineal en la pars membranosa, a 5 cm de la carina. En la discusión realizan un apunte afirmando la conveniencia de monitorizar la presión de inflado del balón de neumotaponamiento de los tubos endotraqueales mediante manómetro. Recientemente hemos presentado en el XXXI Congreso Nacional de la SEDAR una comunicación sobre un estudio que evaluaba las presiones del balón de neumotaponamiento inflado con jeringa2 . En el mismo congreso se presentó otro caso de rotura traqueal en una paciente de 150 cm tras intubación con un tubo endotraqueal n.o 7 e inflado con 20 ml de aire sin control con manometría3 . Enfatizando en los resultados que encontramos en nuestro estudio, creemos que una causa (etiológica o coadyuvante) más que probable de la rotura traqueal descrita pudiera ser el sobreinflado del balón. Nos basamos en las circunstancias que rodean el caso: laringoscopia por experto, sin dificultad (nos hace pensar que no hubo lesión traumática en la maniobra), probable desproporción del tubo endotraqueal (n.o 7,5 en persona constitucionalmente peque˜ na), inflado del balón con 10 ml de aire (probable sobrepresión), localización de la lesión a 5 cm de la carina (en teórica zona de decúbito del balón). Por otro lado, el sobreinflado del balón se relaciona
Comentarios al artículo «Situación de la monitorización de la profundidad hipnótica durante la anestesia y del despertar intraoperatorio en Espa˜ na. Resultados de la encuesta realizada en 2011» Comments to the article ‘‘Spanish anesthesiologists approach on intraoperative awareness with explicit recall. Results of a national survey performed in 2011’’ Sr. Director: Tras leer la interesante Carta al Director de la Dra. Fábregas et al.1 sobre el despertar intraoperatorio (DIO) durante
CARTAS AL DIRECTOR no solo con un mayor riesgo de rotura traqueal, sino también con una mayor incidencia de disfonía o dolor de garganta4 , que podríamos evitar en la mayor parte de los casos. Todo ello no hace más que reafirmarnos en nuestras conclusiones para prevenir estas eventualidades: evitar inflados «a ciegas», empleando para ello un manómetro homologado y calibrado, rutinariamente en todas las intubaciones endotraqueales. A veces, mejorar los resultados puede depender de sencillos gestos que están en nuestra mano, «o en nuestro manómetro». Por lo demás, felicitar a los autores por la rápida detección y certero manejo de la grave situación que supone una lesión de estas características.
Bibliografía 1. Pinegger S, Gómez-Ríos MA, Vizcaíno L, Carillo M. Rotura traqueal postintubación de instauración clínica tardía. Breve revisión etiopatológica y del tratamiento. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2013;60:279---83. 2. García E, Salazar MF, Gil S, González J, Suárez JM, Arizaga A. Evaluación de las presiones del balón de neumotaponamiento inflado con jeringa. En: XXXI Congreso Nacional de la Sociedad Espa˜ nola de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. 2013. p. 962. 3. Saiz C, Hernández MJ, Oltra E, Rodríguez P, Sanchis N, de Andrés J. Rotura traqueal tras intubación orotraqueal. En: XXXI Congreso Nacional de la Sociedad Espa˜ nola de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. 2013. p. 977. 4. Victoria VM, Guzmán JA, Déctor TL. Variación en la presión de inflado del manguito del tubo endotraqueal durante la anestesia general. Rev Mex Anest. 1998;21:87---91.
E. García ∗ , M.F. Salazar, S. Gil y A. Arizaga Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Galdakao-Usansolo, Usansolo, Bizkaia, Espa˜ na ∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (E. García). http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2013.06.018
la anestesia general, quisiera hacer los siguientes comentarios. En primer lugar, el esfuerzo de los autores es de agradecer. A pesar de las limitaciones metodológicas del mismo, supone un conocimiento necesario de la perspectiva de los anestesiólogos respecto al problema del DIO. Estudios similares de otros países2 , con un parecido número de anestesiólogos que respondieron, destacan factores implicados que deben ser considerados con cautela y que no se confirman en estudios prospectivos, en especial debido a que frecuentemente los anestesiólogos no reconocemos (o no investigamos) nuestros propios casos de DIO, con lo cual hay una infracomunicación, y también a que la información de las encuestas es limitada3 . La preocupación de los anestesiólogos por el problema es comparable a la de los pacientes, ya que supone una de las más frecuentes ante un procedimiento anestésicoquirúrgico4 .
CARTAS AL DIRECTOR Quizá el cambio observado por los autores entre las encuestas de 2011 y 2005, sobre todo en la información que se aporta a los pacientes por parte del anestesiólogo, sea debido, en parte, a la explosión de información y a las recomendaciones de la Sociedad Americana de Anestesiólogos alrededor del a˜ no 2004, que ha ido decreciendo con el tiempo. Hay que destacar, en mi opinión, la consideración que hacen los autores a la «baja incidencia» de esta complicación. Aun considerando el porcentaje que refieren, supondría que sufrirían DIO unos 20 pacientes/a˜ no para un hospital que llevara a cabo 20.000 intervenciones con anestesia general en dicho periodo3 . No obstante, la incidencia citada está en el rango bajo de la que indican los resultados de estudios más amplios considerando los intervalos de confianza, así como la definición de DIO que emplean las diferentes investigaciones (que influye notablemente en los resultados)3,5 (ver material adicional online en Errando y Aldecoa3 ). En el estudio epidemiológico espa˜ nol publicado en 20086 , así como en el de Xu et al.7 , que incluyeron un tama˜ no muestral suficiente y recogen una practica anestésica estándar sin influencia previa de los investigadores, la incidencia oscila entre 0,61,2%. Si se analizan los resultados de los otros estudios importantes al respecto (ver tabla en material adicional online en Errando y Aldecoa3 , datos a disposición de los lectores) se puede observar que los intervalos de confianza se solapan, indicando que las diferencias no son significativas. Para el número de intervenciones antes referido no. Como llegaría a suponer entre 20 y 100 casos por a˜ bien refieren los autores, hay grupos y pacientes de riesgo, por lo que una prevención puede ser adecuada. Los errores en el tratamiento perioperatorio ---bien farmacológicos, bien de procedimiento--- juegan un papel fundamental y pueden ser prevenidos6 . La predisposición genética (por ejemplo, farmacogenómica), que presenta diversos aspectos diferentes que sería arduo resumir aquí, es un tema a investigar. En mi opinión, lo más importante, además de la prevención, incluida la posibilidad de repetición en pacientes que ya han sufrido antes DIO, sería la detección y el tratamiento de las secuelas que el DIO produce. Para la detección es importante preguntar por ello, ya que la declaración espontánea es infrecuente, recomendándose entrevistas estructuradas tipo Brice8 en el posoperatorio. Las secuelas oscilan desde las relativamente leves y/o pasajeras (miedos al ingreso en el hospital o a la cirugía, pesadillas, rememoraciones) hasta las graves, como síndrome de estrés postraumático9 . En ocasiones será preciso tratamiento psicológico o psiquiátrico. Planteamos que hay 2 formas de proceder que minimizarían estas secuelas: una es la importancia de no negar al paciente su declaración
531 de haber sufrido DIO; la otra es la simple entrevista posoperatoria en caso de sospecha de DIO y la explicación al paciente, en caso de confirmarse, de las posibles causas del mismo. En nuestra experiencia esto fue suficiente en los pacientes que detectamos6 para que ninguno tuviera dichas secuelas graves, a pesar de haber sufrido alguna de ellas antes de la entrevista explicativa. En cualquier caso, no debe menospreciarse esta complicación de la anestesia general, en la que el factor humano juega un papel esencial5 , y que puede prevenirse y tratarse.
Bibliografía 1. Fàbregas N, Rama-Maceiras P, Ingelmo Ingelmo I, Iturri F, Grupo nola Ad Hoc de la Sección de Neurociencia de la Sociedad Espa˜ de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Situación de la monitorización de la profundidad hipnótica durante la na. Resultados anestesia y del despertar intraoperatorio en Espa˜ de la encuesta realizada en 2011. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2014.02.003 2. Morimoto Y, Nogami Y, Harada K, Tsubokawa T, Masui K. Awareness during anesthesia: The results of a questionnaire survey in Japan. J Anesth. 2011;25:72---7. 3. Errando CL, Aldecoa C. Awareness with explicit recall during general anaesthesia: Current status and issues. Br J Anaesth. 2014;112:1---4. 4. Myles PS, Williams DL, Hendrata M, Anderson H, Weeks AM. Patient satisfaction after anaesthesia and surgery: Results of a prospective survey of 10 811 patients. Br J Anaesth. 2000;84: 6---10. 5. Errando CL, Perez-Caballero P, Gelb AW, Sigl JC. Methodology, human factors, and incidence of intraoperative awareness. Acta Anaesthesiol Scand. 2010;54:781---3. 6. Errando CL, Sigl JC, Robles M, Calabuig E, García J, Arocas F, et al. Awareness with recall during general anaesthesia: A prospective observational evaluation of 4001 patients. Br J Anaesth. 2008;101:178---85. 7. Xu L, Wu AS, Yue Y. The incidence of intra-operative awareness during general anesthesia in China: A multi-center observational study. Acta Anaesthesiol Scand. 2009;53:873---82. 8. Mashour GA, Kent C, Picton P, Ramachandran SK, Tremper KK, Turner CR, et al. Assessment of intraoperative awareness with explicit recall: A comparison of 2 methods. Anesth Analg. 2013;116:889---91. 9. Samuelsson P, Brudin L, Sandin RH. Late psychological symptoms after awareness among consecutively included surgical patients. Anesthesiology. 2007;106:26---32.
C.L. Errando Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor, Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, Valencia, Espa˜ na Correo electrónico: [email protected] http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2014.04.001