- Email: [email protected]
Comment améliorer les reconstructions mammaires par prothèses ?
Annales de chirurgie plastique esthétique 50 (2005) 582–594
http://france.elsevier.com/direct/ANNPLA/
Comment améliorer les reconstructions mammaires par prothèses ? How to improve breast implant reconstructions? E. Delay a,b,*, J. Delpierre a, R. Sinna a, K. Chekaroua a a
Unité de chirurgie plastique et reconstructrice, département de chirurgie, centre Léon-Bérard, 28, rue Laënnec, 69373 Lyon cedex 08, France b Cabinet, 50, rue de la République, 69002 Lyon, France
MOTS CLÉS Reconstruction mammaire ; Prothèse ; Greffe adipocytaire ; Lambeau d’avancement abdominal
KEYWORDS Breast reconstruction; Breast implant; Fat graft; Abdominal advancement flap
Résumé La reconstruction mammaire par prothèse est la technique la plus simple et la plus utilisée en reconstruction du sein. Si elle donne habituellement des résultats satisfaisants, elle peut laisser persister des défauts et des imperfections. Nous proposons, dans cet article, une analyse systématique des défauts des reconstructions mammaires par prothèses. Nous les avons classés en : forme trop ronde, sillon mal défini, consistance trop ferme ou trop élastique, vagues et irrégularités, et enfin défauts localisés. À partir de cette analyse sémeiologique nous proposons des solutions adaptées à chaque patiente. Parmi les solutions proposées, le lambeau d’avancement abdominal et le lipomodelage intrapectoral nous paraissent les avancées chirurgicales les plus significatives. Ainsi, l’analyse fine des défauts des reconstructions par prothèse permet de proposer une amélioration visible de la qualité des reconstructions par prothèse, source de plus grande satisfaction des patientes. © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Prosthetic breast reconstruction is a simple procedure that has become a standard of care for breast reconstruction. The technique generally provides satisfactory results, although minor defaults requiring further correction may sometimes be detected. The present study is a systematic review of prosthetic breast reconstruction defaults, which we have classified in different categories: shape too round, disruption of inframammary fold, excessive firmness, wrinkling and rippling, and localized imperfections. Based on this analysis of physical signs, we propose surgical solutions adapted to the needs of each patient. Reconstruction with abdominal advancement flap an intrapectoral fat graft (lipomodeling) appear to be among the most significant current advances of prosthetic breast surgery. The skillful analysis of prosthetic reconstruction defaults will make it possible to contribute to enhancing the quality of prosthesis reconstruction, whereas improving both aesthetic outcome and patient satisfaction. © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (E. Delay). 0294-1260/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi: 10.1016/j.anplas.2005.08.008
Comment améliorer les reconstructions mammaires par prothèses ?
Introduction La reconstruction mammaire fait partie intégrante du traitement du cancer du sein. De plus en plus des patientes peuvent bénéficier d’une reconstruction, immédiate ou différée [1]. Notre pratique fait fréquemment appel à la reconstruction par tissus autologues [2–7]. Notre choix est fondé sur la qualité des résultats à moyen et long termes obtenus par les tissus autologues (forme, consistance, sensibilité, intégration dans le schéma corporel). Cependant, de nombreuses patientes n’acceptent pas les contraintes et les cicatrices engendrées par les prélèvements tissulaires : elles préfèrent bénéficier d’une reconstruction par prothèse. Nous menons depuis 1992 des travaux de recherche et d’innovation concernant la reconstruction mammaire par lambeaux, en particulier par lambeau musculocutané de grand dorsal. Ces travaux ont contribué à améliorer de façon importante la qualité de nos reconstructions et à en raffiner les résultats. Nous constatons que bon nombre de patientes ne sont pas encore prêtes à accepter les contraintes engendrées par les techniques autologues et se tournent vers les techniques utilisant des prothèses. Or, ces techniques prothétiques sont restées relativement figées et en retard comparativement aux techniques autologues. Il nous est apparu intéressant de faire une analyse systématique des défauts des reconstructions mammaires par prothèses et de tenter de proposer, pour chaque défaut, une solution adaptée. Les défauts des reconstructions mammaires peuvent être ainsi décrits : une forme trop ronde, un sillon sous-mammaire mal défini, une consistance trop ferme ou élastique, une prothèse visible avec vagues et irrégularités, et enfin des défauts localisés par rapport au sein controlatéral. Le but de cet article est de faire la synthèse de ces travaux de recherche que nous menons depuis 1999. Nous présenterons les défauts des reconstructions par prothèses, et pour chaque défaut nous proposerons les solutions que nous avons tentées d’appliquer dans notre pratique quotidienne de la reconstruction mammaire.
583
appui sur la prothèse : cette contrainte cutanée limite le déroulement naturel de l’implant en position verticale. La forme ronde de l’implant donne, par définition, plutôt une forme ronde au sein reconstruit (Fig. 1). Les prothèses rondes ont été conçues pour les augmentations mammaires dans lesquelles le sein normal a seulement besoin d’être projeté et augmenté, sans nécessité de modification de forme. La survenue d’une coque périprothétique augmente encore cet aspect de forme ronde,
Une forme trop ronde Les causes pouvant expliquer une forme trop ronde Deux causes peuvent expliquer une forme trop ronde : la tension cutanée, et la forme ronde de la prothèse utilisée. La peau sous tension entraîne un
Figure 1 patiente reconstruite par prothèse simple, gonflable, rétropectorale et consultant pour une éventuelle amélioration. A : patiente de face, défaut du décolleté et défaut interne. B : 3/4 latéral, défaut externe. C : 3/4 gauche, défaut interne et du décolleté.
584
E. Delay et al.
donnant dans les coques sévères une forme pratiquement sphérique.
Les solutions proposées pour obtenir une forme plus naturelle Pour donner une forme plus naturelle au sein reconstruit, il faut amener de la peau et utiliser une prothèse de forme plus proche de celle d’un sein normal, en utilisant une prothèse de forme anatomique. L’apport de peau peut se faire par la palette d’un lambeau musculocutané mais, dans notre équipe, nous essayons dans l’immense majorité des cas d’éviter l’utilisation de la palette cutanée d’un lambeau de grand dorsal si nous reconstruisons le sein par prothèse. Pour obtenir la couverture cutanée suffisante, nous faisons alors le plus souvent appel au lambeau d’avancement abdominal. De façon schématique, notre pratique de la reconstruction mammaire se divise en deux catégories principales : • soit la reconstruction est autologue pure et nous utilisons un lambeau de muscle grand dorsal seul ou associé à un lambeau d’avancement abdominal ; • soit la reconstruction fait appel à une prothèse, car la patiente ne souhaite pas les contraintes et les inconvénients d’un lambeau musculocutané, et nous utilisons une prothèse seule ou associée à un lambeau d’avancement abdominal. Le lambeau d’avancement abdominal est une technique décrite depuis longtemps en chirurgie reconstructrice du sein [8–10]. Elle a été développée pour permettre la reconstruction du sein, lorsque les tissus locaux étaient insuffisants. Cette technique était tombée en désuétude du fait de l’utilisation croissante des lambeaux de grand dorsal (latissimus dorsi) et de grand droit de l’abdomen (rectus abdominis). Or, dans le souci d’éviter l’effet de « pièce rapportée » sur la peau du sein reconstruit par lambeau de grand dorsal, nous avions proposé de combiner le lambeau de grand dorsal (pour le volume) et le lambeau d’avancement abdominal (pour la peau) [7]. Cette utilisation nous avait amenés à améliorer la technique du lambeau d’avancement abdominal. Elle consiste à réaliser un décollement abdominal assez poussé (Fig. 2), et une fixation du lambeau à deux niveaux pour recréer le sillon sous-mammaire de manière pratiquement anatomique. Dans les mois précédant l’intervention, la patiente doit réaliser elle-même des massages soutenus de la région costale basse homolatérale, de façon à assouplir la peau thoracoabdominale et
Figure 2 Schéma du lambeau d’avancement abdominal. h : hauteur du gain cutané présumé par le lambeau d’avancement (souplesse à l’examen clinique). H : zone du décollement abdominal sous la zone du futur sillon ; 1 : cicatrice de mastectomie ; 2 : niveau du sillon sous-mammaire controlatéral.
améliorer sa vascularisation, ce qui favorise l’avancée abdominale. Le tracé préopératoire se fait en position orthostatique. On dessine la ligne médiane intermammaire, les limites prévues du sein (en prenant le modèle sur le sein controlatéral), le sillon sousmammaire et la limite abdominale inférieure qui marquera le futur sillon sous-mammaire (Fig. 3). Le futur sillon sous-mammaire est l’élément important du tracé car il définit la hauteur sur laquelle le lambeau d’avancement abdominal sera suturé sur la paroi thoracique. Il faut marquer sur la ligne médiane la hauteur du sillon controlatéral ce qui
Figure 3 Tracé préopératoire des repères du lambeau d’avancement abdominal.
Comment améliorer les reconstructions mammaires par prothèses ? constitue un bon guide opératoire. La limite du décollement abdominal peut éventuellement être indiquée en sachant que la dissection inférieure correspond à environ une fois et demi la différence de hauteur entre le sillon sous-mammaire controlatéral et le niveau inférieur de la courbe marquant l’avancée simulée de la peau abdominale jusqu’au futur sillon. La patiente est installée en décubitus dorsal et en position demi-assise. La cicatrice de mastectomie est excisée et envoyée systématiquement en anatomopathologie. Vers le haut, le décollement cutané prépectoral est limité sur 1 ou 2 cm (ce décollement limité facilite une meilleure congruence cutanée lors de la fermeture finale). Il faut réaliser le décollement inférieur de la peau thoracique antérieure au ras du fascia musculaire profond, en prenant soin de laisser le plan fibreux postradique sur la paroi thoracique ; il permettra un amarrage solide du lambeau d’avancement abdominal. Ce décollement peut être réalisé au bistouri électrique ou au bistouri lame froide. Il est recommandé d’utiliser une lame froide si le tissu sous-cutané est fin, si la cicatrice de mastectomie est très adhérente, ou si les séquelles radiques sont notables (si les séquelles radiques sont très marquées, une reconstruction par lambeau musculocutané est impérative pour des raisons de sécurité et de qualité du résultat à long terme). La limite interne du décollement correspond à la limite interne du nouveau sein, tracée en préopératoire. Dans les cas où il existe un plan fibreux sous-cutané marqué, en périphérie de l’exérèse de cicatrice de mastectomie, celui-ci doit être partiellement incisé à la façon d’une capsulotomie radiaire, mais de façon prudente du rond de la lame de bistouri. Ce point est important pour permettre une expansion cutanée secondaire naturelle. Le décollement rétropectoral débute légèrement en dessous du bord externe du muscle grand pectoral (pectoralis major) emportant un peu de muscle grand dentelé et un peu de fibrose. Le décollement rétropectoral est assez étendu et une libération des insertions inférointernes du grand pectoral est réalisée. Tout est alors prêt pour réaliser le lambeau d’avancement abdominal. Il faut repérer la courbe qui viendra former le futur sillon sous-mammaire, sur le lambeau abdominal, et qui correspond le plus souvent au tracé préopératoire. Cette ligne est avancée avec la main sur la zone de fixation correspondante de la paroi thoracique. Il faut alors, par voie interne sous-cutanée, réaliser une incision franche du fascia superficialis, en regard de cette ligne, suffisamment pour permettre l’écartement de 1,5 cm des berges du fascia superficialis. Cette incision sera finalisée au doigt afin de ne pas léser
585
la vascularisation sous-dermique du lambeau. Ce temps est le point fondamental dans la réalisation d’un lambeau d’avancement abdominal de bonne qualité. Il peut être réalisé même après irradiation de la paroi thoracique. La fixation du lambeau et la création du sillon sous-mammaire sont réalisées entre la paroi thoracique et le fascia superficialis du lambeau abdominal. À titre de repère, une ligne peut être tracée au bleu de méthylène le long de la paroi thoracique à hauteur du sillon sousmammaire controlatéral. La fixation se fait à deux niveaux : la première rangée de points (berge inférieure de l’incision du fascia superficialis) absorbe la tension liée au lambeau d’avancement, tandis que la deuxième rangée de points (berge supérieure), située au-dessus, assurera la précision du niveau du sillon sous-mammaire. La première rangée de points est débutée près de l’axe mammaire, en gardant à l’esprit de ramener l’excès cutané vers l’axe mammaire puisque c’est cet excès cutané qui autorisera une bonne projection au sein reconstruit. Ces sutures sont réalisées au fil résorbable no 1. Elles sont mises en place progressivement : quelques sutures près de l’axe mammaire, puis en allant de médial en latéral où ces sutures sont prolongées pour recréer le prolongement axillaire du sillon sous-mammaire, qui est recréé assez haut. Il est fréquent que le lambeau d’avancement abdominal fasse apparaître une redondance médiane : si elle est modérée, elle sera traitée secondairement par une liposuccion de la partie interne du sillon sous-mammaire (Fig. 4) ; si elle est très importante, comme cela peut se voir chez les patientes obèses, il est possible de la diminuer dans le même temps par liposuccion. Il faut contrôler ensuite le niveau et la régularité du sillon recréé en introduisant une grande compresse à l’intérieur de la loge. Un drain de Redon est mis en place et un flacon de Naropéine® est versé dans la loge pour diminuer les douleurs postopératoires. La prothèse sera choisie en fonction du sein controlatéral, du volume final souhaité, et surtout en fonction de la quantité et de la qualité des tissus locaux. À ce moment, il est important de noter que si le lambeau d’avancement est fin ou que les incisions des tissus fibreux sont venues relativement proches de la peau, il est préférable d’utiliser une prothèse à texture fine et de forme ronde ; quitte à changer secondairement pour une prothèse anatomique (de plus grand volume et éventuellement à texture plus marquée). En effet, l’utilisation d’une prothèse anatomique à texture marquée, sollicitant beaucoup le segment III du sein, peut conduire en cas de tissus fins à une érosion sous-cutanée puis cutanée, pouvant conduire à une extrusion secondaire de l’implant. Une fois la pro-
586
E. Delay et al.
Figure 4 Patiente de 34 ans, reconstruction mammaire différée un an après la radiothérapie : lambeau d’avancement abdominal et prothèse anatomique en gel de silicone. A : tracé préopératoire de face. B : tracé préopératoire de 3/4. C : dessin du 2e temps opératoire : reconstruction de la plaque aréolomammelonnaire, liposuccion du sillon sous-mammaire et symétrisation du sein controlatéral. D : résultat de face à un an. E : résultat de 3/4 droit à un an. F : résultat de 3/4 gauche à un an.
thèse insérée, nous mettons en place des points de fil résorbable 2/0 entre la partie inférieure du muscle grand pectoral et le fascia superficialis situé à environ la moitié de la hauteur du segment III, de façon à avoir une excellente couverture musculaire de l’implant, notamment sur la zone située en dessous de la cicatrice de mastectomie. En cas de souffrance cutanée marginale, cet artifice permet de gérer le problème de façon sereine. La fermeture est ensuite réalisée en deux plans.
Les soins postopératoires nécessitent le maintien de la position demi-assise dès la salle de réveil, pendant cinq jours, afin de soulager les sutures et limiter la tension cutanée qui serait source d’ischémie et de souffrance du lambeau d’avancement abdominal. Le massage de la prothèse sera commencé dès le 15e jour et maintenu de trois semaines à trois mois pour limiter au maximum le risque de coque. L’apport du lambeau d’avancement abdominal permet d’obtenir, en une opération, une peau
Comment améliorer les reconstructions mammaires par prothèses ? mammaire de bonne couleur et de bonne texture (Fig. 4). Le « néo » sillon sous-mammaire est stable et bien positionné dans la majorité des cas. Le lambeau d’avancement abdominal représente un élément de ptôse naturelle en facilitant l’expansion de l’enveloppe cutanée du sein [7]. Le décollement inférieur, dans un plan sous-cutané abdominal, contribue à cet effet d’expansion par un recrutement de la peau précostale disponible. Cet effet d’expansion est bien meilleur qu’avec la classique insertion de la prothèse en sous-musculaire stricte [11]. Parmi les inconvénients du lambeau d’avancement abdominal, nous ne retenons pas celui du risque de retard de cicatrisation en cas de radiothérapie pariétale puisque ce risque est comparable en cas de radiothérapie (2 cas sur 40) ou en l’absence de radiothérapie (un cas sur neuf) [7]. Une sensation de tension du sein et une légère exagération du sillon peuvent persister un à deux mois. Si certains points restent trop marqués à un mois et demi, et entraînent une irrégularité du sillon sous-mammaire, on demande alors à la patiente de faire un massage de cette zone afin de les faire céder. Il est recommandé d’éviter de fixer au périoste, ce qui est très douloureux, mais plutôt de fixer aux tissus fibreux thoraciques ; et s’ils sont insuffisants fixer alors plutôt par des points transcostaux. Les contre-indications du lambeau d’avancement abdominal sont principalement les cas où il existe une radiodystrophie importante de la région thoracique inférieure, rendant le décollement thoracoabdominal dangereux pour la survie du lambeau cutané inférieur. Cela est d’autant plus vrai lorsqu’il existe un facteur de risque microcirculatoire supplémentaire comme le tabagisme ou le diabète. Dans ces cas, il vaut mieux envisager une reconstruction par lambeau de grand dorsal. Les indications étaient limitées au début de notre expérience avec cette technique et se sont élargies de façon importante du fait de la qualité des résultats obtenus, et nous l’utilisons actuellement dans l’immense majorité des cas. Cette technique peut être utilisée en cas d’antécédents de radiothérapie pariétale bien tolérée. Les meilleurs résultats sont obtenus cependant lorsque la mastectomie a été économe en ce qui concerne l’enveloppe cutanée mammaire et qu’il n’y a pas eu de radiothérapie pariétale. Dans ces cas, il est possible d’obtenir un sein de bonne qualité, avec un résultat esthétique comparable à celui obtenu après mastectomie avec conservation de l’étui cutané. Dans les cas moins favorables (sacrifice cutané plus important lors de la mastectomie, radiothérapie pariétale), la ptôse est moins naturelle. Dans ces cas, le bénéfice de la technique reste cependant très
587
net ; la qualité des résultats esthétiques obtenus et le taux de satisfaction des patientes en témoignent. Les indications de cette technique devraient se développer, car les chirurgiens cancérologues connaissent actuellement l’intérêt de la conservation du potentiel cutané mammaire pour la reconstruction, d’autant que les mastectomies avec conservation de l’étui cutané sont en plein développement en reconstruction immédiate [12–14]. Le deuxième moyen pour reconstruire un sein de forme plus naturelle est l’utilisation d’une prothèse mammaire de forme anatomique. Les prothèses de forme anatomique peuvent être gonflables [15] ou préremplies de gel de silicone cohésif [16]. L’utilisation de prothèses anatomiques gonflables ne donne qu’un aspect anatomique partiel et le gonflement, surtout avec léger surgonflement, fait perdre beaucoup à la forme anatomique : nous étions relativement déçus de ces prothèses. Les prothèses gonflables ont par ailleurs un risque de dégonflement très important [17]. Les prothèses anatomiques à gel cohésif, que nous avons utilisées de façon épisodique depuis le début des années 1990 du fait du moratoire sur les prothèses préremplies de gel de silicone, ont trouvé une place dans notre pratique quotidienne en reconstruction mammaire depuis l’autorisation des prothèses préremplies de gel de silicone, en janvier 2001. Dans les pays nordiques, ces prothèses étaient autorisées durant cette période et les plus grandes séries publiées proviennent de ces pays [16] et concernent essentiellement des cas d’augmentation mammaire. Les très bons résultats méritent d’être confirmés sur des séries de reconstructions mammaires qui représentent des circonstances beaucoup moins favorables, notamment concernant le risque de coque qui est beaucoup plus élevé. La radiothérapie, pré ou postopératoire, est en effet le facteur de risque principal d’apparition de coques stade 3 et 4, comme l’a démontré l’équipe du MD Anderson Cancer Center [18]. Les prothèses anatomiques offrent actuellement un choix formidable de taille avec des prothèses dont on peut choisir la hauteur, la largeur et la projection. Le choix est tel qu’il constitue, en début d’expérience, presque un inconvénient tant il est difficile d’être sûr de son choix. Il faut pouvoir disposer de nombreux implants en stock, de taille et de forme proches de celui qui a été choisi de façon à éventuellement affiner son choix en peropératoire. Le choix se fait habituellement avant l’intervention sur des mesures de base, de hauteur, de largeur et de projection, évaluées sur le sein controlatéral. Lorsque le choix est parfait, il est possible d’obtenir des résultats qu’il n’était pas possible d’obtenir par des implants de forme ronde.
588 Les prothèses anatomiques, en gel cohésif, maintiennent leur forme anatomique lorsqu’elles sont implantées, ce qui n’était pas possible lorsque le contenu était liquide [16]. Les formes cohésives ont également l’avantage de donner moins de déformation en cas de coque [16]. Cela peut être expliqué par le fait que le contenu fluide se modifie plus facilement en sphère qu’un contenu cohésif. Le caractère cohésif réduirait également les phénomènes de perspiration, expliquant le plus faible taux de coques qui est cependant à préciser sur des séries importantes. Les prothèses anatomiques peuvent être d’utilisation plus délicate dans les cas de malformations thoraciques car leur cohésivité s’adapte moins bien à la forme du thorax. Il faut alors choisir de façon intelligente un implant adapté, quitte à l’utiliser dans un axe qui n’était pas prévu par le fabricant, selon le cas. Un autre inconvénient est le risque de rotation de l’implant, qui peut être évalué à 2 ou 3 %. La rotation de l’implant est favorisée par une loge trop large et l’insertion d’un implant dans une loge préexistante empêchant la formation d’adhérences entre l’implant et les tissus avoisinants. Enfin, la courbe d’apprentissage, déjà signalée, est un inconvénient qui tend à diminuer progressivement avec l’expérience acquise par l’opérateur. Il serait souhaitable de disposer de gabarits anatomiques facilitant le choix final de l’implant.
E. Delay et al. lisé avec précision (cf. lambeau d’avancement abdominal), en recréant de façon anatomique la fusion du fascia superficialis avec le fascia profond. Lorsque le niveau du sillon est satisfaisant, que la tension cutanée est satisfaisante et que seul l’aspect peu tranché du sillon sous-mammaire est gênant, il est possible d’améliorer cet aspect par la réalisation d’une liposuccion du sillon sousmammaire (Fig. 5). Une incision de 5 mm est réalisée à la partie moyenne du sillon sous-mammaire et une canule de liposuccion de 4 mm est passée,
Un sillon sous-mammaire mal défini Les causes pouvant expliquer un sillon sous-mammaire mal défini Le sillon sous-mammaire est le point clé pour obtenir un bon résultat de reconstruction, quel que soit le type de reconstruction réalisée. Tant que le sillon sous-mammaire n’est pas à un niveau satisfaisant, toutes les autres courbes naturelles du sein seront difficiles à simuler [19]. Les causes de ces imperfections sont : une peau sous tension empêchant la formation d’un sillon bien marqué, par effet « toile de tente » ; un sillon anatomique mal défini chirurgicalement ; et enfin une prothèse de forme ronde à faible projection, rendant l’effet sillon peu visible, surtout chez les patientes en surpoids.
Les solutions proposées pour obtenir un sillon sous-mammaire mieux défini Un sillon sous-mammaire bien défini est obtenu grâce à un lambeau d’avancement abdominal réa-
Figure 5 Liposuccion du sillon sous-mammaire par une incision sous-mammaire. A : canule présentée trous tournés du côté cutané. B : liposuccion partie interne du sillon sous-mammaire. C : liposuccion dirigée par les doigts de la main gauche.
Comment améliorer les reconstructions mammaires par prothèses ? trous contre la peau, de façon à dégraisser le sillon notamment à la partie interne. Cette technique permet de créer une zone d’adhérence renforçant le caractère net du sillon. Ce geste est très efficace et ne comporte pas de risque particulier. Si le sillon sous-mammaire est trop haut situé, il faut réaliser une capsulotomie inférieure, décoller vers le bas, et reprendre le sillon sous-mammaire selon la même technique que dans un lambeau d’avancement abdominal primaire avec incision du fascia superficialis et fixation en deux plans à la paroi thoracique (cf. lambeau d’avancement abdominal). Si le sillon sous-mammaire est trop bas situé [19], nous réalisons une capsulectomie inférieure partielle en forme de croissant de lune, puis nous fixons la berge inférieure de la capsule (berge inférieure du croissant) à la berge supérieure à l’aide de fil résorbable. À la partie interne, il est possible de combiner une liposuccion du sillon, réalisée par une petite incision située sur le sillon sous-mammaire. Dans certains cas, la prothèse se déplace trop loin latéralement et le prolongement axillaire du sillon sous-mammaire (ou sillon latéral) est mal défini. La correction fait appel à la même technique que précédemment avec capsulectomie externe en croissant de lune et fixation des deux berges du croissant entre elles.
Une consistance trop ferme ou élastique Les causes pouvant expliquer une consistance peu naturelle Le sein reconstruit peut avoir une consistance peu naturelle : trop ferme ou élastique. La consistance trop ferme, voire dure, correspond à une coque périprothétique. La consistance élastique se retrouve en cas de reconstructions par prothèses gonflables, surtout si elles ont été surgonflées pour limiter le risque de plis et de dégonflement.
Les solutions proposées pour améliorer la consistance du sein reconstruit La consistance trop ferme Elle est liée à une coque périprothétique. La coque périprothétique est le problème le plus commun après une reconstruction mammaire par prothèse. Elle peut entraîner une perte de la qualité du résultat, une gêne, voire une douleur dans certaines activités ou positions. Il faut d’abord réévaluer les tissus locaux ; l’expérience du chirurgien per-
589
met une évaluation précise du volume prothétique que pourront supporter les tissus locaux [19]. Si les tissus locaux sont très fins ou marqués par la radiothérapie, il faut admettre qu’une erreur d’indication a été réalisée et qu’une reconstruction autologue eût été préférable. Dans ces conditions, il ne faut pas insister avec la reconstruction par prothèse mais plutôt envisager la conversion en reconstruction autologue (cf. chapitre : les alternatives aux prothèses). Si, au contraire, les tissus locaux sont satisfaisants, il faudra utiliser tous les moyens disponibles pour obtenir une reconstruction mammaire par prothèse satisfaisante. Il faut envisager un changement de prothèse avec capsulotomie périphérique et radiaire associée à une capsulectomie partielle. Il est souvent souhaitable de réaliser un lipomodelage dans le même temps. Le lipomodelage corrigera des défauts localisés (cf. ce paragraphe), cela entraîne un bénéfice secondaire et favorise une meilleure acceptation des contraintes de l’intervention. Par ailleurs, il est possible que les transferts graisseux limitent le risque de récidive de la coque (c’est notre impression clinique). Les massages doivent être débutés 15 jours après le changement de prothèse, et poursuivis de façon soutenue de trois semaines à trois mois après l’intervention. Cette période correspond au temps où la membrane périprothétique se constitue. Nous préconisons des massages d’entretien, sous la douche, toute la vie. Une coque d’apparition tardive (plusieurs années) peut signifier que la prothèse se fragilise ou perspire, et il est également souhaitable de réaliser le même protocole. La consistance trop élastique Elle est liée habituellement à une prothèse gonflable surgonflée. Ce problème se corrige par le changement de la prothèse et la réalisation d’une capsulotomie périphérique d’agrandissement de la loge. Une prothèse préremplie de gel de silicone remplacera celle en sérum. Comme précédemment, des massages postopératoires seront réalisés pour prévenir la formation d’une coque périprothétique.
Une prothèse perceptible avec vagues ou irrégularités Les causes pouvant expliquer la survenue de vagues et d’irrégularités Le problème des vagues et irrégularités est un problème difficile (Fig. 1). Il est lié habituellement
590 à plusieurs causes qui peuvent se combiner : patiente mince ou très mince, peau fine ou tissu sous-cutané très fin, atrophie du muscle grand pectoral (favorisée par le curage axillaire et la radiothérapie pariétale), prothèse gonflable, prothèse texturée. Les tissus fins ne masquent pas les défauts, et il est aisé de comprendre leur responsabilité dans l’apparition des vagues et irrégularités. Les prothèses texturées favorisent les vagues par « l’effet velcro » qui leur est associé. Quant aux prothèses gonflables, elles produisent naturellement ces phénomènes de vagues et d’irrégularités. Il est à noter que les coques modérées favorisent aussi les phénomènes de vagues. Le dégonflement partiel des prothèses remplies de sérum engendre également des irrégularités palpables.
Les solutions proposées pour corriger les vagues et les irrégularités Il est important d’expliquer à la patiente qu’il s’agit d’un problème difficile à corriger : il n’y a pas de solution univoque à ce problème lié principalement à un défaut de couverture de la prothèse, intrinsèque à la situation et à la patiente. Si les vagues se situent au pôle inférieur du sein, il est possible dans certains cas d’améliorer la couverture du pôle inférieur du sein par la réalisation d’un lambeau d’avancement abdominal. Si la prothèse est une prothèse gonflable, son remplacement par une prothèse préremplie de gel de silicone peu cohésif apporte une marge d’amélioration importante. Si la prothèse est une prothèse texturée à texture marquée, son remplacement par une prothèse lisse ou à texture très fine constitue une source d’amélioration importante. Enfin, dans tous les cas, si un lipomodelage (cf. paragraphe suivant) est réalisable, il est un moyen élégant d’améliorer la couverture de la prothèse, et ainsi de masquer partiellement les vagues et irrégularités.
Les défauts localisés par rapport au sein controlatéral Les causes pouvant expliquer la survenue de défauts localisés Malgré les progrès des prothèses, notamment depuis la réintroduction sur le marché français des prothèses préremplies de gel de silicone et l’utilisation de prothèses anatomiques, des défauts localisés persistent sur les seins reconstruits par prothè-
E. Delay et al. ses. Ces défauts siègent principalement à trois niveaux : défaut du décolleté avec aspect de marche d’escalier à la partie supérieure du sein et asymétrie du décolleté par rapport au sein controlatéral (d’autant plus marqué que l’atrophie du muscle grand pectoral est importante) ; défaut interne avec effet de marche d’escalier et vallée intermammaire trop large ; et enfin défaut externe avec un coup de hache à la partie externe du sein, juste en dessous de la ligne axillaire antérieure. Ces défauts peuvent s’expliquer par le manque d’épaisseur des tissus locaux et par la manufacture standard des prothèses qui ne s’adaptent pas précisément à la morphologie des patientes.
Les solutions pour corriger les défauts localisés des seins reconstruits par prothèses Concernant les prothèses, la seule possibilité du chirurgien est de choisir la prothèse la plus adaptée à la morphologie de la patiente, dans la vaste gamme des prothèses disponibles chez les différents fabricants. Cependant, même avec le meilleur choix possible, les trois défauts localisés indiqués plus haut persistent très souvent. L’alternative pour le chirurgien plasticien est alors d’augmenter l’épaisseur des tissus locaux. Dans cet esprit, fort de l’expérience des transferts graisseux utilisés en complément des reconstructions mammaires par lambeau de grand dorsal sans prothèse [20], nous avons proposé d’utiliser la même technique en complément des reconstructions mammaires par prothèses. Le lipomodelage des seins reconstruits par prothèses apparaît ainsi une alternative très intéressante pour diminuer les défauts localisés, notamment du décolleté pour lequel les patientes sont très demandeuses (Fig. 6). La technique de prélèvement, de préparation et de transfert est la même que pour le lipomodelage du lambeau de latissimus dorsi [20]. Les volumes de graisse transférés sont moins importants que dans le lipomodelage du latissimus dorsi. Le prélèvement abdominal suffit le plus souvent, et est préféré car il évite un changement de position. Le prélèvement est réalisé sans infiltration de la région, à la seringue. Après préparation de la graisse, plusieurs incisions punctiformes (à l’aide du biseau d’un trocard) sont réalisées afin de pouvoir entrecroiser les tunnels. Il est préférable de réaliser des incisions séparées de celle d’implantation de la prothèse, pour ne pas risquer d’entraîner de problème (inflammatoire ou infectieux) sur la prothèse, induit par le transfert graisseux. La graisse est ensuite réimplantée dans ce nouveau site en utilisant les canules fines de 1,8 mm (Fig. 6). Il faut
Comment améliorer les reconstructions mammaires par prothèses ?
Figure 6 Lipomodelage intrapectoral. A : incision séparée, à l’aide du biseau d’un trocard. B : démonstration du principe de déposition en tunnels multidirectionnels. C : lipomodelage intrapectoral avec une canule à usage unique et à la seringue de 10 ml.
pour ce faire créer des tunnels profonds et superficiels de façon à réaliser des greffes adipeuses en réseau tridimensionnel. À la partie supéro-interne du sein, le lipomodelage est principalement intrapectoral. Au niveau de la partie interne du sein, le lipomodelage est intrapectoral et entre peau et capsule, lorsque le lipomodelage est réalisé lors d’un changement de prothèse. Au niveau externe, le lipomodelage se fait entre peau et capsule et ne peut être réalisé, le plus souvent, que lorsqu’il
591
s’agit d’un changement de prothèse. Dès que le réseau tridimensionnel semble saturé de graisse, il faut arrêter le transfert graisseux. Si l’on cherche à forcer les tissus, on s’expose à la survenue secondaire de cytostéatonécrose. Nous avons réalisé actuellement une centaine de cas de lipomodelage sur reconstruction mammaire par prothèse, sans complication spécifique liée au lipomodelage. Sur une série de 30 cas [21], avec un recul moyen de 20 mois, l’étude des complications n’a mis en évidence qu’une complication mineure correspondant à un cas d’extériorisation d’un liquide huileux, résolutif par simples soins locaux. Aucune complication majeure n’a été relevée. Aucune cytostéatonécrose cliniquement perceptible n’a été mise en évidence. Les volumes de graisse transférée variaient de 15 à 238 cc avec une moyenne de 88 cc par séance de lipomodelage. L’évaluation des résultats esthétiques par le jury a montré 76,5 % des cas de résultats de reconstruction qualifiés de très bons, et 24,5 % des cas bons. Aucun cas n’a été qualifié moyen ou mauvais. Les prothèses actuelles, même de forme anatomique, ne permettent pas de corriger les petits défauts périphériques. Il est alors aisé de comprendre, et de voir sur les photographies, l’amélioration des résultats obtenus par le lipomodelage, spécialement au niveau du décolleté, qui est la partie sociale du sein et la partie la plus importante pour les patientes dans leur vie relationnelle. En attendant une évolution de forme, de consistance et de tolérance des prothèses, il apparaît que le lipomodelage est une technique simple pour améliorer les résultats des reconstructions par prothèse. La correction de la visibilité des contours de la prothèse à la partie externe, interne, et surtout au niveau du décolleté, permet de donner un aspect beaucoup plus naturel à la reconstruction. Il semble que les meilleurs résultats de l’association prothèse et lipomodelage soient obtenus lorsque le lipomodelage est combiné à un changement de prothèse (Figs. 7 et 8). Cette combinaison permet de définir avec précision les défauts à corriger. De plus, elle autorise des transferts tissulaires plus importants, sans craindre de léser la prothèse en place puisque celle-ci sera changée (nous commençons par le temps de lipomodelage, puis nous changeons la prothèse). L’analyse des résultats a montré une bonne acceptation de la technique par les patientes et une forte satisfaction des patientes et des chirurgiens. Cette technique permet en effet d’obtenir des résultats qu’il était impossible d’obtenir par l’utilisation d’une prothèse seule. L’efficacité propre du lipomodelage a été retrouvée dans 100 % des cas. Concernant la résorption graisseuse, il semble
592
E. Delay et al.
Figure 7 Reconstruction mammaire différée, lambeau d’avancement abdominal et prothèse anatomique. Deuxième intervention : lipomodelage intrapectoral de 107 cc de graisse, changement de prothèse (taille au-dessus, anatomique, de 375 cc), reconstruction du mamelon, liposuccion du sillon sous-mammaire et symétrisation du sein controlatéral. A : patiente de face en préopératoire. B : patiente de 3/4 en préopératoire. C : résultat de face avant le 2e temps opératoire. D : résultat de 3/4 avant le 2e temps opératoire. E : résultat final de face. F : résultat final de 3/4.
qu’elle soit comparable à celle obtenue lors des lipomodelages de seins reconstruits par latissimus dorsi autologue, soit proche de 30 %, à long terme. Ce pourcentage correspond à une évaluation subjective, qui mérite confirmation. Nous avons en cours une évaluation objective des volumes mammaires des seins ayant bénéficié d’un lipomodelage, grâce à la technologie 3D utilisant l’interférométrie, mais les données sont encore insuffisantes pour conclure [22].
Conclusion L’analyse fine des résultats des seins reconstruits par prothèse permet de mieux comprendre les problèmes rencontrés. Chaque cas nécessite une analyse selon le canevas sémeiologique proposé. En fonction des signes et défauts constatés, il sera alors possible de proposer des solutions adaptées à chaque patiente. Le traitement combinera habituellement plusieurs moyens thérapeutiques. Parmi les nombreuses
Comment améliorer les reconstructions mammaires par prothèses ?
593
Figure 8 Reconstruction mammaire différée, après un échec de reconstruction mammaire par prothèse. Les gestes réalisés sont : lambeau d’avancement abdominal, lipomodelage intrapectoral de 70 cc, prothèse sous-pectorale de 350 cc et changement de prothèse droite de 260 cc. A : face préopératoire. B : 3/4 gauche préopératoire. C : 3/4 droit préopératoire. D : résultat final de face. E : résultat final de 3/4 gauche. F : résultat final de 3/4 droit.
solutions proposées, le lambeau d’avancement abdominal et le lipomodelage intrapectoral semblent constituer les avancées les plus significatives de ces dernières années. Ainsi, l’analyse des défauts des reconstructions par prothèse nous permet de proposer une amélioration significative de la qualité des reconstructions mammaires par prothèses dans la majorité des cas. Cette amélioration des résultats devrait conduire à une plus grande satisfaction, source de bonheur et d’amélioration de la qualité de
vie pour des patientes douloureusement éprouvées par la perte de leur sein originel.
Références [1] [2]
Delay E. Place de la chirurgie plastique et reconstructrice en cancérologie. Ann Chir 1994;48:115–9. Delay E. Reconstructions mammaires autologues. In: Dauplat J, Dauce JP, editors. Cancer du sein. Paris: Monographie de l’AFC; 1995. p. 63–94.
594 [3]
Delay E. In: Reconstructions mammaires sans prothèse. Entretiens de Bichat 1996 : Chirurgie. Paris: Expansion scientifique française; 1996. p. 78–83. [4] Delay E. Mise au point et développement de la reconstruction mammaire autologue par lambeau de latissimus dorsi [Doctorat]. Lyon : Université Claude Bernard; 1997. [5] Delay E, Gounot N, Bouillot A, Zlatoff P, Comparin JP. Reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal sans prothèse. Ann Chir Plast Esthét 1997;42:118–30. [6] Delay E, Gounot N, Bouillot A, Zlatoff P, Rivoire M. Autologous latissimus breast reconstruction: a 3 year clinical experience with 100 patients. Plast Reconstr Surg 1998; 102(5):1461–78. [7] Delay E, Jorquera F, Pasi P, Gratadour AC. Autologous latissimus breast reconstruction in association with the abdominal advancement flap: a new refinement in breast reconstruction. Ann Plast Surg 1999;42(1):67–75. [8] Lewis JR. Use of a sliding flap from the abdomen to provide cover in breast reconstruction. Plast Reconstr Surg 1979; 64:491–6. [9] Lemperle G, Exner K, Nievergelt J, Lampe H. Comparison between the abdominal advancement flap and tissue expansion. In: Bohmert HH, Leis HP, Jackson IT, editors. Breast cancer: conservative and reconstructive surgery. New York: Thieme Medical Publishers; 1989. p. 246–52. [10] Ryan JJ. A lower thoracic advancement flap in breast reconstruction after mastectomy. Plast Reconstr Surg 1982;70:153–60. [11] Little JW, Golembe EV, Fisher JB. The ″living bra″ in immediate and delayed reconstruction of the breast following mastectomy for malignant and nonmalignant disease. Plast Reconstr Surg 1981;68:392. [12] Delay E, Bremond A. Mastectomie avec conservation de l’étui cutané : concept, problèmes, indications. In: Namer M, Teissier E, Ferrero JM, editors. Les traitements médicaux des cancers du sein. Paris: Arnette Blackwell; 1996. p. 309–38.
E. Delay et al. [13] Delay E. Skin-sparing total mastectomy. Plast Reconstr Surg 1999;103(3):1092–3. [14] Kroll SS, Ames F, Single Tary SE, Schusterman MA. The oncologic risks of skin preservation at mastectomy when combined with immediate reconstruction of the breast. Surg Gynecol Obstet 1991;172:17–20. [15] Rimareix F, Masson J, Couturaud B, Revol M, Servant JM. Reconstruction mammaire par prothèse anatomique gonflable. Etude rétrospective de 65 cas. Ann Chir Plast Esthét 1999;44:239–45. [16] Heden P, Jernbeck J, Hober M. Breast augmentation with anatomical cohesive gel implants. The world’s largest current experience. Clin Plast Surg 2001;28(3):531–52. [17] Jorquera F, Gounot N, Lopez R, Bobin JY, Delay E. Tolérance, fiabilité et efficacité des prothèses mammaires gonflables en reconstruction mammaire. Étude rétrospective de 101 cas consécutifs. Ann Chir Plast Esthét 2000;45: 90–6. [18] Evans GR, Schusterman MA, Kroll SS, Miller MJ, Reece GP, Robb GL, et al. Reconstruction and the radiated breast: is there a role for implants? Plast Reconstr Surg 1995;96: 1111–5. [19] Grotting J. Reoperation following implant breast reconstruction. In: Reoperative. aesthetic and reconstructive plastic surgery. St Louis Missouri: Ed. Quality Medical Publishing, Inc.; 1995. p. 1009–51. [20] Delay E. Lipomodeling of the reconstructed breast. In: Spear SE, editor. Surgery of the breast: principles and art, 2nd Ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2005. [21] Delay E, Sinna R, Gleizal A, Garson S, Delaporte T. Lipomodeling of the implant reconstructed breast. Ann Plast Surg 2005; (Submission). [22] Garson S, Delay E, Sinna R, Delaporte T, Chakaroua K, Carton S. Apport de l’imagerie 3D à la Chirurgie mammaire. Ann Chir Plast Esthét 2005;50:296–308.
http://france.elsevier.com/direct/ANNPLA/
Comment améliorer les reconstructions mammaires par prothèses ? How to improve breast implant reconstructions? E. Delay a,b,*, J. Delpierre a, R. Sinna a, K. Chekaroua a a
Unité de chirurgie plastique et reconstructrice, département de chirurgie, centre Léon-Bérard, 28, rue Laënnec, 69373 Lyon cedex 08, France b Cabinet, 50, rue de la République, 69002 Lyon, France
MOTS CLÉS Reconstruction mammaire ; Prothèse ; Greffe adipocytaire ; Lambeau d’avancement abdominal
KEYWORDS Breast reconstruction; Breast implant; Fat graft; Abdominal advancement flap
Résumé La reconstruction mammaire par prothèse est la technique la plus simple et la plus utilisée en reconstruction du sein. Si elle donne habituellement des résultats satisfaisants, elle peut laisser persister des défauts et des imperfections. Nous proposons, dans cet article, une analyse systématique des défauts des reconstructions mammaires par prothèses. Nous les avons classés en : forme trop ronde, sillon mal défini, consistance trop ferme ou trop élastique, vagues et irrégularités, et enfin défauts localisés. À partir de cette analyse sémeiologique nous proposons des solutions adaptées à chaque patiente. Parmi les solutions proposées, le lambeau d’avancement abdominal et le lipomodelage intrapectoral nous paraissent les avancées chirurgicales les plus significatives. Ainsi, l’analyse fine des défauts des reconstructions par prothèse permet de proposer une amélioration visible de la qualité des reconstructions par prothèse, source de plus grande satisfaction des patientes. © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Prosthetic breast reconstruction is a simple procedure that has become a standard of care for breast reconstruction. The technique generally provides satisfactory results, although minor defaults requiring further correction may sometimes be detected. The present study is a systematic review of prosthetic breast reconstruction defaults, which we have classified in different categories: shape too round, disruption of inframammary fold, excessive firmness, wrinkling and rippling, and localized imperfections. Based on this analysis of physical signs, we propose surgical solutions adapted to the needs of each patient. Reconstruction with abdominal advancement flap an intrapectoral fat graft (lipomodeling) appear to be among the most significant current advances of prosthetic breast surgery. The skillful analysis of prosthetic reconstruction defaults will make it possible to contribute to enhancing the quality of prosthesis reconstruction, whereas improving both aesthetic outcome and patient satisfaction. © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (E. Delay). 0294-1260/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi: 10.1016/j.anplas.2005.08.008
Comment améliorer les reconstructions mammaires par prothèses ?
Introduction La reconstruction mammaire fait partie intégrante du traitement du cancer du sein. De plus en plus des patientes peuvent bénéficier d’une reconstruction, immédiate ou différée [1]. Notre pratique fait fréquemment appel à la reconstruction par tissus autologues [2–7]. Notre choix est fondé sur la qualité des résultats à moyen et long termes obtenus par les tissus autologues (forme, consistance, sensibilité, intégration dans le schéma corporel). Cependant, de nombreuses patientes n’acceptent pas les contraintes et les cicatrices engendrées par les prélèvements tissulaires : elles préfèrent bénéficier d’une reconstruction par prothèse. Nous menons depuis 1992 des travaux de recherche et d’innovation concernant la reconstruction mammaire par lambeaux, en particulier par lambeau musculocutané de grand dorsal. Ces travaux ont contribué à améliorer de façon importante la qualité de nos reconstructions et à en raffiner les résultats. Nous constatons que bon nombre de patientes ne sont pas encore prêtes à accepter les contraintes engendrées par les techniques autologues et se tournent vers les techniques utilisant des prothèses. Or, ces techniques prothétiques sont restées relativement figées et en retard comparativement aux techniques autologues. Il nous est apparu intéressant de faire une analyse systématique des défauts des reconstructions mammaires par prothèses et de tenter de proposer, pour chaque défaut, une solution adaptée. Les défauts des reconstructions mammaires peuvent être ainsi décrits : une forme trop ronde, un sillon sous-mammaire mal défini, une consistance trop ferme ou élastique, une prothèse visible avec vagues et irrégularités, et enfin des défauts localisés par rapport au sein controlatéral. Le but de cet article est de faire la synthèse de ces travaux de recherche que nous menons depuis 1999. Nous présenterons les défauts des reconstructions par prothèses, et pour chaque défaut nous proposerons les solutions que nous avons tentées d’appliquer dans notre pratique quotidienne de la reconstruction mammaire.
583
appui sur la prothèse : cette contrainte cutanée limite le déroulement naturel de l’implant en position verticale. La forme ronde de l’implant donne, par définition, plutôt une forme ronde au sein reconstruit (Fig. 1). Les prothèses rondes ont été conçues pour les augmentations mammaires dans lesquelles le sein normal a seulement besoin d’être projeté et augmenté, sans nécessité de modification de forme. La survenue d’une coque périprothétique augmente encore cet aspect de forme ronde,
Une forme trop ronde Les causes pouvant expliquer une forme trop ronde Deux causes peuvent expliquer une forme trop ronde : la tension cutanée, et la forme ronde de la prothèse utilisée. La peau sous tension entraîne un
Figure 1 patiente reconstruite par prothèse simple, gonflable, rétropectorale et consultant pour une éventuelle amélioration. A : patiente de face, défaut du décolleté et défaut interne. B : 3/4 latéral, défaut externe. C : 3/4 gauche, défaut interne et du décolleté.
584
E. Delay et al.
donnant dans les coques sévères une forme pratiquement sphérique.
Les solutions proposées pour obtenir une forme plus naturelle Pour donner une forme plus naturelle au sein reconstruit, il faut amener de la peau et utiliser une prothèse de forme plus proche de celle d’un sein normal, en utilisant une prothèse de forme anatomique. L’apport de peau peut se faire par la palette d’un lambeau musculocutané mais, dans notre équipe, nous essayons dans l’immense majorité des cas d’éviter l’utilisation de la palette cutanée d’un lambeau de grand dorsal si nous reconstruisons le sein par prothèse. Pour obtenir la couverture cutanée suffisante, nous faisons alors le plus souvent appel au lambeau d’avancement abdominal. De façon schématique, notre pratique de la reconstruction mammaire se divise en deux catégories principales : • soit la reconstruction est autologue pure et nous utilisons un lambeau de muscle grand dorsal seul ou associé à un lambeau d’avancement abdominal ; • soit la reconstruction fait appel à une prothèse, car la patiente ne souhaite pas les contraintes et les inconvénients d’un lambeau musculocutané, et nous utilisons une prothèse seule ou associée à un lambeau d’avancement abdominal. Le lambeau d’avancement abdominal est une technique décrite depuis longtemps en chirurgie reconstructrice du sein [8–10]. Elle a été développée pour permettre la reconstruction du sein, lorsque les tissus locaux étaient insuffisants. Cette technique était tombée en désuétude du fait de l’utilisation croissante des lambeaux de grand dorsal (latissimus dorsi) et de grand droit de l’abdomen (rectus abdominis). Or, dans le souci d’éviter l’effet de « pièce rapportée » sur la peau du sein reconstruit par lambeau de grand dorsal, nous avions proposé de combiner le lambeau de grand dorsal (pour le volume) et le lambeau d’avancement abdominal (pour la peau) [7]. Cette utilisation nous avait amenés à améliorer la technique du lambeau d’avancement abdominal. Elle consiste à réaliser un décollement abdominal assez poussé (Fig. 2), et une fixation du lambeau à deux niveaux pour recréer le sillon sous-mammaire de manière pratiquement anatomique. Dans les mois précédant l’intervention, la patiente doit réaliser elle-même des massages soutenus de la région costale basse homolatérale, de façon à assouplir la peau thoracoabdominale et
Figure 2 Schéma du lambeau d’avancement abdominal. h : hauteur du gain cutané présumé par le lambeau d’avancement (souplesse à l’examen clinique). H : zone du décollement abdominal sous la zone du futur sillon ; 1 : cicatrice de mastectomie ; 2 : niveau du sillon sous-mammaire controlatéral.
améliorer sa vascularisation, ce qui favorise l’avancée abdominale. Le tracé préopératoire se fait en position orthostatique. On dessine la ligne médiane intermammaire, les limites prévues du sein (en prenant le modèle sur le sein controlatéral), le sillon sousmammaire et la limite abdominale inférieure qui marquera le futur sillon sous-mammaire (Fig. 3). Le futur sillon sous-mammaire est l’élément important du tracé car il définit la hauteur sur laquelle le lambeau d’avancement abdominal sera suturé sur la paroi thoracique. Il faut marquer sur la ligne médiane la hauteur du sillon controlatéral ce qui
Figure 3 Tracé préopératoire des repères du lambeau d’avancement abdominal.
Comment améliorer les reconstructions mammaires par prothèses ? constitue un bon guide opératoire. La limite du décollement abdominal peut éventuellement être indiquée en sachant que la dissection inférieure correspond à environ une fois et demi la différence de hauteur entre le sillon sous-mammaire controlatéral et le niveau inférieur de la courbe marquant l’avancée simulée de la peau abdominale jusqu’au futur sillon. La patiente est installée en décubitus dorsal et en position demi-assise. La cicatrice de mastectomie est excisée et envoyée systématiquement en anatomopathologie. Vers le haut, le décollement cutané prépectoral est limité sur 1 ou 2 cm (ce décollement limité facilite une meilleure congruence cutanée lors de la fermeture finale). Il faut réaliser le décollement inférieur de la peau thoracique antérieure au ras du fascia musculaire profond, en prenant soin de laisser le plan fibreux postradique sur la paroi thoracique ; il permettra un amarrage solide du lambeau d’avancement abdominal. Ce décollement peut être réalisé au bistouri électrique ou au bistouri lame froide. Il est recommandé d’utiliser une lame froide si le tissu sous-cutané est fin, si la cicatrice de mastectomie est très adhérente, ou si les séquelles radiques sont notables (si les séquelles radiques sont très marquées, une reconstruction par lambeau musculocutané est impérative pour des raisons de sécurité et de qualité du résultat à long terme). La limite interne du décollement correspond à la limite interne du nouveau sein, tracée en préopératoire. Dans les cas où il existe un plan fibreux sous-cutané marqué, en périphérie de l’exérèse de cicatrice de mastectomie, celui-ci doit être partiellement incisé à la façon d’une capsulotomie radiaire, mais de façon prudente du rond de la lame de bistouri. Ce point est important pour permettre une expansion cutanée secondaire naturelle. Le décollement rétropectoral débute légèrement en dessous du bord externe du muscle grand pectoral (pectoralis major) emportant un peu de muscle grand dentelé et un peu de fibrose. Le décollement rétropectoral est assez étendu et une libération des insertions inférointernes du grand pectoral est réalisée. Tout est alors prêt pour réaliser le lambeau d’avancement abdominal. Il faut repérer la courbe qui viendra former le futur sillon sous-mammaire, sur le lambeau abdominal, et qui correspond le plus souvent au tracé préopératoire. Cette ligne est avancée avec la main sur la zone de fixation correspondante de la paroi thoracique. Il faut alors, par voie interne sous-cutanée, réaliser une incision franche du fascia superficialis, en regard de cette ligne, suffisamment pour permettre l’écartement de 1,5 cm des berges du fascia superficialis. Cette incision sera finalisée au doigt afin de ne pas léser
585
la vascularisation sous-dermique du lambeau. Ce temps est le point fondamental dans la réalisation d’un lambeau d’avancement abdominal de bonne qualité. Il peut être réalisé même après irradiation de la paroi thoracique. La fixation du lambeau et la création du sillon sous-mammaire sont réalisées entre la paroi thoracique et le fascia superficialis du lambeau abdominal. À titre de repère, une ligne peut être tracée au bleu de méthylène le long de la paroi thoracique à hauteur du sillon sousmammaire controlatéral. La fixation se fait à deux niveaux : la première rangée de points (berge inférieure de l’incision du fascia superficialis) absorbe la tension liée au lambeau d’avancement, tandis que la deuxième rangée de points (berge supérieure), située au-dessus, assurera la précision du niveau du sillon sous-mammaire. La première rangée de points est débutée près de l’axe mammaire, en gardant à l’esprit de ramener l’excès cutané vers l’axe mammaire puisque c’est cet excès cutané qui autorisera une bonne projection au sein reconstruit. Ces sutures sont réalisées au fil résorbable no 1. Elles sont mises en place progressivement : quelques sutures près de l’axe mammaire, puis en allant de médial en latéral où ces sutures sont prolongées pour recréer le prolongement axillaire du sillon sous-mammaire, qui est recréé assez haut. Il est fréquent que le lambeau d’avancement abdominal fasse apparaître une redondance médiane : si elle est modérée, elle sera traitée secondairement par une liposuccion de la partie interne du sillon sous-mammaire (Fig. 4) ; si elle est très importante, comme cela peut se voir chez les patientes obèses, il est possible de la diminuer dans le même temps par liposuccion. Il faut contrôler ensuite le niveau et la régularité du sillon recréé en introduisant une grande compresse à l’intérieur de la loge. Un drain de Redon est mis en place et un flacon de Naropéine® est versé dans la loge pour diminuer les douleurs postopératoires. La prothèse sera choisie en fonction du sein controlatéral, du volume final souhaité, et surtout en fonction de la quantité et de la qualité des tissus locaux. À ce moment, il est important de noter que si le lambeau d’avancement est fin ou que les incisions des tissus fibreux sont venues relativement proches de la peau, il est préférable d’utiliser une prothèse à texture fine et de forme ronde ; quitte à changer secondairement pour une prothèse anatomique (de plus grand volume et éventuellement à texture plus marquée). En effet, l’utilisation d’une prothèse anatomique à texture marquée, sollicitant beaucoup le segment III du sein, peut conduire en cas de tissus fins à une érosion sous-cutanée puis cutanée, pouvant conduire à une extrusion secondaire de l’implant. Une fois la pro-
586
E. Delay et al.
Figure 4 Patiente de 34 ans, reconstruction mammaire différée un an après la radiothérapie : lambeau d’avancement abdominal et prothèse anatomique en gel de silicone. A : tracé préopératoire de face. B : tracé préopératoire de 3/4. C : dessin du 2e temps opératoire : reconstruction de la plaque aréolomammelonnaire, liposuccion du sillon sous-mammaire et symétrisation du sein controlatéral. D : résultat de face à un an. E : résultat de 3/4 droit à un an. F : résultat de 3/4 gauche à un an.
thèse insérée, nous mettons en place des points de fil résorbable 2/0 entre la partie inférieure du muscle grand pectoral et le fascia superficialis situé à environ la moitié de la hauteur du segment III, de façon à avoir une excellente couverture musculaire de l’implant, notamment sur la zone située en dessous de la cicatrice de mastectomie. En cas de souffrance cutanée marginale, cet artifice permet de gérer le problème de façon sereine. La fermeture est ensuite réalisée en deux plans.
Les soins postopératoires nécessitent le maintien de la position demi-assise dès la salle de réveil, pendant cinq jours, afin de soulager les sutures et limiter la tension cutanée qui serait source d’ischémie et de souffrance du lambeau d’avancement abdominal. Le massage de la prothèse sera commencé dès le 15e jour et maintenu de trois semaines à trois mois pour limiter au maximum le risque de coque. L’apport du lambeau d’avancement abdominal permet d’obtenir, en une opération, une peau
Comment améliorer les reconstructions mammaires par prothèses ? mammaire de bonne couleur et de bonne texture (Fig. 4). Le « néo » sillon sous-mammaire est stable et bien positionné dans la majorité des cas. Le lambeau d’avancement abdominal représente un élément de ptôse naturelle en facilitant l’expansion de l’enveloppe cutanée du sein [7]. Le décollement inférieur, dans un plan sous-cutané abdominal, contribue à cet effet d’expansion par un recrutement de la peau précostale disponible. Cet effet d’expansion est bien meilleur qu’avec la classique insertion de la prothèse en sous-musculaire stricte [11]. Parmi les inconvénients du lambeau d’avancement abdominal, nous ne retenons pas celui du risque de retard de cicatrisation en cas de radiothérapie pariétale puisque ce risque est comparable en cas de radiothérapie (2 cas sur 40) ou en l’absence de radiothérapie (un cas sur neuf) [7]. Une sensation de tension du sein et une légère exagération du sillon peuvent persister un à deux mois. Si certains points restent trop marqués à un mois et demi, et entraînent une irrégularité du sillon sous-mammaire, on demande alors à la patiente de faire un massage de cette zone afin de les faire céder. Il est recommandé d’éviter de fixer au périoste, ce qui est très douloureux, mais plutôt de fixer aux tissus fibreux thoraciques ; et s’ils sont insuffisants fixer alors plutôt par des points transcostaux. Les contre-indications du lambeau d’avancement abdominal sont principalement les cas où il existe une radiodystrophie importante de la région thoracique inférieure, rendant le décollement thoracoabdominal dangereux pour la survie du lambeau cutané inférieur. Cela est d’autant plus vrai lorsqu’il existe un facteur de risque microcirculatoire supplémentaire comme le tabagisme ou le diabète. Dans ces cas, il vaut mieux envisager une reconstruction par lambeau de grand dorsal. Les indications étaient limitées au début de notre expérience avec cette technique et se sont élargies de façon importante du fait de la qualité des résultats obtenus, et nous l’utilisons actuellement dans l’immense majorité des cas. Cette technique peut être utilisée en cas d’antécédents de radiothérapie pariétale bien tolérée. Les meilleurs résultats sont obtenus cependant lorsque la mastectomie a été économe en ce qui concerne l’enveloppe cutanée mammaire et qu’il n’y a pas eu de radiothérapie pariétale. Dans ces cas, il est possible d’obtenir un sein de bonne qualité, avec un résultat esthétique comparable à celui obtenu après mastectomie avec conservation de l’étui cutané. Dans les cas moins favorables (sacrifice cutané plus important lors de la mastectomie, radiothérapie pariétale), la ptôse est moins naturelle. Dans ces cas, le bénéfice de la technique reste cependant très
587
net ; la qualité des résultats esthétiques obtenus et le taux de satisfaction des patientes en témoignent. Les indications de cette technique devraient se développer, car les chirurgiens cancérologues connaissent actuellement l’intérêt de la conservation du potentiel cutané mammaire pour la reconstruction, d’autant que les mastectomies avec conservation de l’étui cutané sont en plein développement en reconstruction immédiate [12–14]. Le deuxième moyen pour reconstruire un sein de forme plus naturelle est l’utilisation d’une prothèse mammaire de forme anatomique. Les prothèses de forme anatomique peuvent être gonflables [15] ou préremplies de gel de silicone cohésif [16]. L’utilisation de prothèses anatomiques gonflables ne donne qu’un aspect anatomique partiel et le gonflement, surtout avec léger surgonflement, fait perdre beaucoup à la forme anatomique : nous étions relativement déçus de ces prothèses. Les prothèses gonflables ont par ailleurs un risque de dégonflement très important [17]. Les prothèses anatomiques à gel cohésif, que nous avons utilisées de façon épisodique depuis le début des années 1990 du fait du moratoire sur les prothèses préremplies de gel de silicone, ont trouvé une place dans notre pratique quotidienne en reconstruction mammaire depuis l’autorisation des prothèses préremplies de gel de silicone, en janvier 2001. Dans les pays nordiques, ces prothèses étaient autorisées durant cette période et les plus grandes séries publiées proviennent de ces pays [16] et concernent essentiellement des cas d’augmentation mammaire. Les très bons résultats méritent d’être confirmés sur des séries de reconstructions mammaires qui représentent des circonstances beaucoup moins favorables, notamment concernant le risque de coque qui est beaucoup plus élevé. La radiothérapie, pré ou postopératoire, est en effet le facteur de risque principal d’apparition de coques stade 3 et 4, comme l’a démontré l’équipe du MD Anderson Cancer Center [18]. Les prothèses anatomiques offrent actuellement un choix formidable de taille avec des prothèses dont on peut choisir la hauteur, la largeur et la projection. Le choix est tel qu’il constitue, en début d’expérience, presque un inconvénient tant il est difficile d’être sûr de son choix. Il faut pouvoir disposer de nombreux implants en stock, de taille et de forme proches de celui qui a été choisi de façon à éventuellement affiner son choix en peropératoire. Le choix se fait habituellement avant l’intervention sur des mesures de base, de hauteur, de largeur et de projection, évaluées sur le sein controlatéral. Lorsque le choix est parfait, il est possible d’obtenir des résultats qu’il n’était pas possible d’obtenir par des implants de forme ronde.
588 Les prothèses anatomiques, en gel cohésif, maintiennent leur forme anatomique lorsqu’elles sont implantées, ce qui n’était pas possible lorsque le contenu était liquide [16]. Les formes cohésives ont également l’avantage de donner moins de déformation en cas de coque [16]. Cela peut être expliqué par le fait que le contenu fluide se modifie plus facilement en sphère qu’un contenu cohésif. Le caractère cohésif réduirait également les phénomènes de perspiration, expliquant le plus faible taux de coques qui est cependant à préciser sur des séries importantes. Les prothèses anatomiques peuvent être d’utilisation plus délicate dans les cas de malformations thoraciques car leur cohésivité s’adapte moins bien à la forme du thorax. Il faut alors choisir de façon intelligente un implant adapté, quitte à l’utiliser dans un axe qui n’était pas prévu par le fabricant, selon le cas. Un autre inconvénient est le risque de rotation de l’implant, qui peut être évalué à 2 ou 3 %. La rotation de l’implant est favorisée par une loge trop large et l’insertion d’un implant dans une loge préexistante empêchant la formation d’adhérences entre l’implant et les tissus avoisinants. Enfin, la courbe d’apprentissage, déjà signalée, est un inconvénient qui tend à diminuer progressivement avec l’expérience acquise par l’opérateur. Il serait souhaitable de disposer de gabarits anatomiques facilitant le choix final de l’implant.
E. Delay et al. lisé avec précision (cf. lambeau d’avancement abdominal), en recréant de façon anatomique la fusion du fascia superficialis avec le fascia profond. Lorsque le niveau du sillon est satisfaisant, que la tension cutanée est satisfaisante et que seul l’aspect peu tranché du sillon sous-mammaire est gênant, il est possible d’améliorer cet aspect par la réalisation d’une liposuccion du sillon sousmammaire (Fig. 5). Une incision de 5 mm est réalisée à la partie moyenne du sillon sous-mammaire et une canule de liposuccion de 4 mm est passée,
Un sillon sous-mammaire mal défini Les causes pouvant expliquer un sillon sous-mammaire mal défini Le sillon sous-mammaire est le point clé pour obtenir un bon résultat de reconstruction, quel que soit le type de reconstruction réalisée. Tant que le sillon sous-mammaire n’est pas à un niveau satisfaisant, toutes les autres courbes naturelles du sein seront difficiles à simuler [19]. Les causes de ces imperfections sont : une peau sous tension empêchant la formation d’un sillon bien marqué, par effet « toile de tente » ; un sillon anatomique mal défini chirurgicalement ; et enfin une prothèse de forme ronde à faible projection, rendant l’effet sillon peu visible, surtout chez les patientes en surpoids.
Les solutions proposées pour obtenir un sillon sous-mammaire mieux défini Un sillon sous-mammaire bien défini est obtenu grâce à un lambeau d’avancement abdominal réa-
Figure 5 Liposuccion du sillon sous-mammaire par une incision sous-mammaire. A : canule présentée trous tournés du côté cutané. B : liposuccion partie interne du sillon sous-mammaire. C : liposuccion dirigée par les doigts de la main gauche.
Comment améliorer les reconstructions mammaires par prothèses ? trous contre la peau, de façon à dégraisser le sillon notamment à la partie interne. Cette technique permet de créer une zone d’adhérence renforçant le caractère net du sillon. Ce geste est très efficace et ne comporte pas de risque particulier. Si le sillon sous-mammaire est trop haut situé, il faut réaliser une capsulotomie inférieure, décoller vers le bas, et reprendre le sillon sous-mammaire selon la même technique que dans un lambeau d’avancement abdominal primaire avec incision du fascia superficialis et fixation en deux plans à la paroi thoracique (cf. lambeau d’avancement abdominal). Si le sillon sous-mammaire est trop bas situé [19], nous réalisons une capsulectomie inférieure partielle en forme de croissant de lune, puis nous fixons la berge inférieure de la capsule (berge inférieure du croissant) à la berge supérieure à l’aide de fil résorbable. À la partie interne, il est possible de combiner une liposuccion du sillon, réalisée par une petite incision située sur le sillon sous-mammaire. Dans certains cas, la prothèse se déplace trop loin latéralement et le prolongement axillaire du sillon sous-mammaire (ou sillon latéral) est mal défini. La correction fait appel à la même technique que précédemment avec capsulectomie externe en croissant de lune et fixation des deux berges du croissant entre elles.
Une consistance trop ferme ou élastique Les causes pouvant expliquer une consistance peu naturelle Le sein reconstruit peut avoir une consistance peu naturelle : trop ferme ou élastique. La consistance trop ferme, voire dure, correspond à une coque périprothétique. La consistance élastique se retrouve en cas de reconstructions par prothèses gonflables, surtout si elles ont été surgonflées pour limiter le risque de plis et de dégonflement.
Les solutions proposées pour améliorer la consistance du sein reconstruit La consistance trop ferme Elle est liée à une coque périprothétique. La coque périprothétique est le problème le plus commun après une reconstruction mammaire par prothèse. Elle peut entraîner une perte de la qualité du résultat, une gêne, voire une douleur dans certaines activités ou positions. Il faut d’abord réévaluer les tissus locaux ; l’expérience du chirurgien per-
589
met une évaluation précise du volume prothétique que pourront supporter les tissus locaux [19]. Si les tissus locaux sont très fins ou marqués par la radiothérapie, il faut admettre qu’une erreur d’indication a été réalisée et qu’une reconstruction autologue eût été préférable. Dans ces conditions, il ne faut pas insister avec la reconstruction par prothèse mais plutôt envisager la conversion en reconstruction autologue (cf. chapitre : les alternatives aux prothèses). Si, au contraire, les tissus locaux sont satisfaisants, il faudra utiliser tous les moyens disponibles pour obtenir une reconstruction mammaire par prothèse satisfaisante. Il faut envisager un changement de prothèse avec capsulotomie périphérique et radiaire associée à une capsulectomie partielle. Il est souvent souhaitable de réaliser un lipomodelage dans le même temps. Le lipomodelage corrigera des défauts localisés (cf. ce paragraphe), cela entraîne un bénéfice secondaire et favorise une meilleure acceptation des contraintes de l’intervention. Par ailleurs, il est possible que les transferts graisseux limitent le risque de récidive de la coque (c’est notre impression clinique). Les massages doivent être débutés 15 jours après le changement de prothèse, et poursuivis de façon soutenue de trois semaines à trois mois après l’intervention. Cette période correspond au temps où la membrane périprothétique se constitue. Nous préconisons des massages d’entretien, sous la douche, toute la vie. Une coque d’apparition tardive (plusieurs années) peut signifier que la prothèse se fragilise ou perspire, et il est également souhaitable de réaliser le même protocole. La consistance trop élastique Elle est liée habituellement à une prothèse gonflable surgonflée. Ce problème se corrige par le changement de la prothèse et la réalisation d’une capsulotomie périphérique d’agrandissement de la loge. Une prothèse préremplie de gel de silicone remplacera celle en sérum. Comme précédemment, des massages postopératoires seront réalisés pour prévenir la formation d’une coque périprothétique.
Une prothèse perceptible avec vagues ou irrégularités Les causes pouvant expliquer la survenue de vagues et d’irrégularités Le problème des vagues et irrégularités est un problème difficile (Fig. 1). Il est lié habituellement
590 à plusieurs causes qui peuvent se combiner : patiente mince ou très mince, peau fine ou tissu sous-cutané très fin, atrophie du muscle grand pectoral (favorisée par le curage axillaire et la radiothérapie pariétale), prothèse gonflable, prothèse texturée. Les tissus fins ne masquent pas les défauts, et il est aisé de comprendre leur responsabilité dans l’apparition des vagues et irrégularités. Les prothèses texturées favorisent les vagues par « l’effet velcro » qui leur est associé. Quant aux prothèses gonflables, elles produisent naturellement ces phénomènes de vagues et d’irrégularités. Il est à noter que les coques modérées favorisent aussi les phénomènes de vagues. Le dégonflement partiel des prothèses remplies de sérum engendre également des irrégularités palpables.
Les solutions proposées pour corriger les vagues et les irrégularités Il est important d’expliquer à la patiente qu’il s’agit d’un problème difficile à corriger : il n’y a pas de solution univoque à ce problème lié principalement à un défaut de couverture de la prothèse, intrinsèque à la situation et à la patiente. Si les vagues se situent au pôle inférieur du sein, il est possible dans certains cas d’améliorer la couverture du pôle inférieur du sein par la réalisation d’un lambeau d’avancement abdominal. Si la prothèse est une prothèse gonflable, son remplacement par une prothèse préremplie de gel de silicone peu cohésif apporte une marge d’amélioration importante. Si la prothèse est une prothèse texturée à texture marquée, son remplacement par une prothèse lisse ou à texture très fine constitue une source d’amélioration importante. Enfin, dans tous les cas, si un lipomodelage (cf. paragraphe suivant) est réalisable, il est un moyen élégant d’améliorer la couverture de la prothèse, et ainsi de masquer partiellement les vagues et irrégularités.
Les défauts localisés par rapport au sein controlatéral Les causes pouvant expliquer la survenue de défauts localisés Malgré les progrès des prothèses, notamment depuis la réintroduction sur le marché français des prothèses préremplies de gel de silicone et l’utilisation de prothèses anatomiques, des défauts localisés persistent sur les seins reconstruits par prothè-
E. Delay et al. ses. Ces défauts siègent principalement à trois niveaux : défaut du décolleté avec aspect de marche d’escalier à la partie supérieure du sein et asymétrie du décolleté par rapport au sein controlatéral (d’autant plus marqué que l’atrophie du muscle grand pectoral est importante) ; défaut interne avec effet de marche d’escalier et vallée intermammaire trop large ; et enfin défaut externe avec un coup de hache à la partie externe du sein, juste en dessous de la ligne axillaire antérieure. Ces défauts peuvent s’expliquer par le manque d’épaisseur des tissus locaux et par la manufacture standard des prothèses qui ne s’adaptent pas précisément à la morphologie des patientes.
Les solutions pour corriger les défauts localisés des seins reconstruits par prothèses Concernant les prothèses, la seule possibilité du chirurgien est de choisir la prothèse la plus adaptée à la morphologie de la patiente, dans la vaste gamme des prothèses disponibles chez les différents fabricants. Cependant, même avec le meilleur choix possible, les trois défauts localisés indiqués plus haut persistent très souvent. L’alternative pour le chirurgien plasticien est alors d’augmenter l’épaisseur des tissus locaux. Dans cet esprit, fort de l’expérience des transferts graisseux utilisés en complément des reconstructions mammaires par lambeau de grand dorsal sans prothèse [20], nous avons proposé d’utiliser la même technique en complément des reconstructions mammaires par prothèses. Le lipomodelage des seins reconstruits par prothèses apparaît ainsi une alternative très intéressante pour diminuer les défauts localisés, notamment du décolleté pour lequel les patientes sont très demandeuses (Fig. 6). La technique de prélèvement, de préparation et de transfert est la même que pour le lipomodelage du lambeau de latissimus dorsi [20]. Les volumes de graisse transférés sont moins importants que dans le lipomodelage du latissimus dorsi. Le prélèvement abdominal suffit le plus souvent, et est préféré car il évite un changement de position. Le prélèvement est réalisé sans infiltration de la région, à la seringue. Après préparation de la graisse, plusieurs incisions punctiformes (à l’aide du biseau d’un trocard) sont réalisées afin de pouvoir entrecroiser les tunnels. Il est préférable de réaliser des incisions séparées de celle d’implantation de la prothèse, pour ne pas risquer d’entraîner de problème (inflammatoire ou infectieux) sur la prothèse, induit par le transfert graisseux. La graisse est ensuite réimplantée dans ce nouveau site en utilisant les canules fines de 1,8 mm (Fig. 6). Il faut
Comment améliorer les reconstructions mammaires par prothèses ?
Figure 6 Lipomodelage intrapectoral. A : incision séparée, à l’aide du biseau d’un trocard. B : démonstration du principe de déposition en tunnels multidirectionnels. C : lipomodelage intrapectoral avec une canule à usage unique et à la seringue de 10 ml.
pour ce faire créer des tunnels profonds et superficiels de façon à réaliser des greffes adipeuses en réseau tridimensionnel. À la partie supéro-interne du sein, le lipomodelage est principalement intrapectoral. Au niveau de la partie interne du sein, le lipomodelage est intrapectoral et entre peau et capsule, lorsque le lipomodelage est réalisé lors d’un changement de prothèse. Au niveau externe, le lipomodelage se fait entre peau et capsule et ne peut être réalisé, le plus souvent, que lorsqu’il
591
s’agit d’un changement de prothèse. Dès que le réseau tridimensionnel semble saturé de graisse, il faut arrêter le transfert graisseux. Si l’on cherche à forcer les tissus, on s’expose à la survenue secondaire de cytostéatonécrose. Nous avons réalisé actuellement une centaine de cas de lipomodelage sur reconstruction mammaire par prothèse, sans complication spécifique liée au lipomodelage. Sur une série de 30 cas [21], avec un recul moyen de 20 mois, l’étude des complications n’a mis en évidence qu’une complication mineure correspondant à un cas d’extériorisation d’un liquide huileux, résolutif par simples soins locaux. Aucune complication majeure n’a été relevée. Aucune cytostéatonécrose cliniquement perceptible n’a été mise en évidence. Les volumes de graisse transférée variaient de 15 à 238 cc avec une moyenne de 88 cc par séance de lipomodelage. L’évaluation des résultats esthétiques par le jury a montré 76,5 % des cas de résultats de reconstruction qualifiés de très bons, et 24,5 % des cas bons. Aucun cas n’a été qualifié moyen ou mauvais. Les prothèses actuelles, même de forme anatomique, ne permettent pas de corriger les petits défauts périphériques. Il est alors aisé de comprendre, et de voir sur les photographies, l’amélioration des résultats obtenus par le lipomodelage, spécialement au niveau du décolleté, qui est la partie sociale du sein et la partie la plus importante pour les patientes dans leur vie relationnelle. En attendant une évolution de forme, de consistance et de tolérance des prothèses, il apparaît que le lipomodelage est une technique simple pour améliorer les résultats des reconstructions par prothèse. La correction de la visibilité des contours de la prothèse à la partie externe, interne, et surtout au niveau du décolleté, permet de donner un aspect beaucoup plus naturel à la reconstruction. Il semble que les meilleurs résultats de l’association prothèse et lipomodelage soient obtenus lorsque le lipomodelage est combiné à un changement de prothèse (Figs. 7 et 8). Cette combinaison permet de définir avec précision les défauts à corriger. De plus, elle autorise des transferts tissulaires plus importants, sans craindre de léser la prothèse en place puisque celle-ci sera changée (nous commençons par le temps de lipomodelage, puis nous changeons la prothèse). L’analyse des résultats a montré une bonne acceptation de la technique par les patientes et une forte satisfaction des patientes et des chirurgiens. Cette technique permet en effet d’obtenir des résultats qu’il était impossible d’obtenir par l’utilisation d’une prothèse seule. L’efficacité propre du lipomodelage a été retrouvée dans 100 % des cas. Concernant la résorption graisseuse, il semble
592
E. Delay et al.
Figure 7 Reconstruction mammaire différée, lambeau d’avancement abdominal et prothèse anatomique. Deuxième intervention : lipomodelage intrapectoral de 107 cc de graisse, changement de prothèse (taille au-dessus, anatomique, de 375 cc), reconstruction du mamelon, liposuccion du sillon sous-mammaire et symétrisation du sein controlatéral. A : patiente de face en préopératoire. B : patiente de 3/4 en préopératoire. C : résultat de face avant le 2e temps opératoire. D : résultat de 3/4 avant le 2e temps opératoire. E : résultat final de face. F : résultat final de 3/4.
qu’elle soit comparable à celle obtenue lors des lipomodelages de seins reconstruits par latissimus dorsi autologue, soit proche de 30 %, à long terme. Ce pourcentage correspond à une évaluation subjective, qui mérite confirmation. Nous avons en cours une évaluation objective des volumes mammaires des seins ayant bénéficié d’un lipomodelage, grâce à la technologie 3D utilisant l’interférométrie, mais les données sont encore insuffisantes pour conclure [22].
Conclusion L’analyse fine des résultats des seins reconstruits par prothèse permet de mieux comprendre les problèmes rencontrés. Chaque cas nécessite une analyse selon le canevas sémeiologique proposé. En fonction des signes et défauts constatés, il sera alors possible de proposer des solutions adaptées à chaque patiente. Le traitement combinera habituellement plusieurs moyens thérapeutiques. Parmi les nombreuses
Comment améliorer les reconstructions mammaires par prothèses ?
593
Figure 8 Reconstruction mammaire différée, après un échec de reconstruction mammaire par prothèse. Les gestes réalisés sont : lambeau d’avancement abdominal, lipomodelage intrapectoral de 70 cc, prothèse sous-pectorale de 350 cc et changement de prothèse droite de 260 cc. A : face préopératoire. B : 3/4 gauche préopératoire. C : 3/4 droit préopératoire. D : résultat final de face. E : résultat final de 3/4 gauche. F : résultat final de 3/4 droit.
solutions proposées, le lambeau d’avancement abdominal et le lipomodelage intrapectoral semblent constituer les avancées les plus significatives de ces dernières années. Ainsi, l’analyse des défauts des reconstructions par prothèse nous permet de proposer une amélioration significative de la qualité des reconstructions mammaires par prothèses dans la majorité des cas. Cette amélioration des résultats devrait conduire à une plus grande satisfaction, source de bonheur et d’amélioration de la qualité de
vie pour des patientes douloureusement éprouvées par la perte de leur sein originel.
Références [1] [2]
Delay E. Place de la chirurgie plastique et reconstructrice en cancérologie. Ann Chir 1994;48:115–9. Delay E. Reconstructions mammaires autologues. In: Dauplat J, Dauce JP, editors. Cancer du sein. Paris: Monographie de l’AFC; 1995. p. 63–94.
594 [3]
Delay E. In: Reconstructions mammaires sans prothèse. Entretiens de Bichat 1996 : Chirurgie. Paris: Expansion scientifique française; 1996. p. 78–83. [4] Delay E. Mise au point et développement de la reconstruction mammaire autologue par lambeau de latissimus dorsi [Doctorat]. Lyon : Université Claude Bernard; 1997. [5] Delay E, Gounot N, Bouillot A, Zlatoff P, Comparin JP. Reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal sans prothèse. Ann Chir Plast Esthét 1997;42:118–30. [6] Delay E, Gounot N, Bouillot A, Zlatoff P, Rivoire M. Autologous latissimus breast reconstruction: a 3 year clinical experience with 100 patients. Plast Reconstr Surg 1998; 102(5):1461–78. [7] Delay E, Jorquera F, Pasi P, Gratadour AC. Autologous latissimus breast reconstruction in association with the abdominal advancement flap: a new refinement in breast reconstruction. Ann Plast Surg 1999;42(1):67–75. [8] Lewis JR. Use of a sliding flap from the abdomen to provide cover in breast reconstruction. Plast Reconstr Surg 1979; 64:491–6. [9] Lemperle G, Exner K, Nievergelt J, Lampe H. Comparison between the abdominal advancement flap and tissue expansion. In: Bohmert HH, Leis HP, Jackson IT, editors. Breast cancer: conservative and reconstructive surgery. New York: Thieme Medical Publishers; 1989. p. 246–52. [10] Ryan JJ. A lower thoracic advancement flap in breast reconstruction after mastectomy. Plast Reconstr Surg 1982;70:153–60. [11] Little JW, Golembe EV, Fisher JB. The ″living bra″ in immediate and delayed reconstruction of the breast following mastectomy for malignant and nonmalignant disease. Plast Reconstr Surg 1981;68:392. [12] Delay E, Bremond A. Mastectomie avec conservation de l’étui cutané : concept, problèmes, indications. In: Namer M, Teissier E, Ferrero JM, editors. Les traitements médicaux des cancers du sein. Paris: Arnette Blackwell; 1996. p. 309–38.
E. Delay et al. [13] Delay E. Skin-sparing total mastectomy. Plast Reconstr Surg 1999;103(3):1092–3. [14] Kroll SS, Ames F, Single Tary SE, Schusterman MA. The oncologic risks of skin preservation at mastectomy when combined with immediate reconstruction of the breast. Surg Gynecol Obstet 1991;172:17–20. [15] Rimareix F, Masson J, Couturaud B, Revol M, Servant JM. Reconstruction mammaire par prothèse anatomique gonflable. Etude rétrospective de 65 cas. Ann Chir Plast Esthét 1999;44:239–45. [16] Heden P, Jernbeck J, Hober M. Breast augmentation with anatomical cohesive gel implants. The world’s largest current experience. Clin Plast Surg 2001;28(3):531–52. [17] Jorquera F, Gounot N, Lopez R, Bobin JY, Delay E. Tolérance, fiabilité et efficacité des prothèses mammaires gonflables en reconstruction mammaire. Étude rétrospective de 101 cas consécutifs. Ann Chir Plast Esthét 2000;45: 90–6. [18] Evans GR, Schusterman MA, Kroll SS, Miller MJ, Reece GP, Robb GL, et al. Reconstruction and the radiated breast: is there a role for implants? Plast Reconstr Surg 1995;96: 1111–5. [19] Grotting J. Reoperation following implant breast reconstruction. In: Reoperative. aesthetic and reconstructive plastic surgery. St Louis Missouri: Ed. Quality Medical Publishing, Inc.; 1995. p. 1009–51. [20] Delay E. Lipomodeling of the reconstructed breast. In: Spear SE, editor. Surgery of the breast: principles and art, 2nd Ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2005. [21] Delay E, Sinna R, Gleizal A, Garson S, Delaporte T. Lipomodeling of the implant reconstructed breast. Ann Plast Surg 2005; (Submission). [22] Garson S, Delay E, Sinna R, Delaporte T, Chakaroua K, Carton S. Apport de l’imagerie 3D à la Chirurgie mammaire. Ann Chir Plast Esthét 2005;50:296–308.