Comment évaluer les besoins?

R6anim Urgences 1999 ; 8 Suppl. 2 : 59s-63s 0 1999 Editions

scientifiques

et medicales

Elsevier

SAS, SRLF et SFAR

SBdation, analgksie et curarisation en reanimation

Commenthaluer lesbesoins?

L

‘importance des modifications pharmacocinttiques et pharmacodynamiques chez les patients de reanimation ne permet pas de proposer des schemas posologiques applicables a la majorite des patients. La titration en fonction des effets recherches est actuellement la meilleure methode pour Cviter une sedation insufftsante ou un surdosage. Cependant, bien qu’il existe une tendance vers une pratique de la sedation moins
L’evaluation de la douleur, phenombne subjectif, est complexe en raison des nombreuses composantes, sensorielle, affective, cognitive et comportementale, qui interviennent. De plus, la douleur peut comporter ou

induire d’autres troubles tels l’anxiete ou la depression. L’objectif de l’evaluation est de disposer d’une quantification chiffree permettant le choix et la hierarchisation du traitement. En rkinimation, les seules informations disponibles reposent sur le contact verbal ou le recueil de certaines manifestations de la douleur, telles que les modifications de la frequence cardiaque, de la pression arterielle, de la frequence respiratoire.

Les Bchelles globales ou unidimensionnelles Ces Cchelles apprecient l’intensid subjective de la douleur. 1) L’e’chelle verbale simple (EVS) est une Cchelle d’auto-appreciation dont chaque terme est laisse a la comprehension du patient. Elle est comporte 4 ou 5 categories de descripteurs classes par ordre croissant et auxquels peut etre affect6 un score numerique mais en tenant compte des variations possibles d’une categoric a une autre (pas de douleur, douleur faible, mod&e, assez forte, forte, extremement forte). Cette Cchelle peut aussi &tre remplie par l’investigateur. 2) L’e’chelle nume’rique (EN) : le patient donne de facon verbale ou &rite une note de 0 a 10 (ou 100) : 0 = pas de douleur, la note maximale = une douleur insupportable. La validitt de cette echelle CtC ttablie [3] et il existe une bonne correlation avec les modifications de parametres physiologiques simples mais non specifiques [4].

3) L’e’chelle visuelle analogique (EVA) se presente sous la forme d’une reglette graduee de 100 mm, orientee de gauche a droite, sur laquelle le patient indique l’intensite de la douleur qui est mesuree au millimetre p&s. L’EVA est bien correlee a l’echelle numerique [5]. Puntillo et al. ont montre sa reproductibilite intra-individu sur une periode breve mais ont note une discordance entre le patient et l’infirmiere qui sous-estime la douleur [4]. Une de ses limites est la nCcessite d’une cooperation minimale du patient ce qui fait intervenir un parametre supplementaire dans l’interpretation des resultats [6]. L’EVA est particulierement indiquee pour l’evaluation d’un traitement.

Les Bchelles multidimensionnelles Les Cchelles multidimensionnelles integrent des parametres physiques (intensite de la douleur) et Cmotionnels (anxiete, angoisse, crainte, depression, influence sur le comportement). La composante affective et Cmotionnelle confere a la douleur sa tonalite desagreable, agressive, PCnible, difficilement supportable (note depressive). La composante cognitive designe les processus mentaux (interpretation et valeur attribuee a la douleur, anticipation, reference au passe). Ces indicateurs ne sont Cvidemment pas specifiques de la douleur mais pourraient contribuer a l’amelioration de l’analgesie des patients. Ces Cchelles multidimensionnelles ne sont pas utilisables en pratique quotidienne de reanimation. 1) Les questionnaires de qualificatifs (McGill Pain questionnaireMPQ et questionnaire douleur SaintAntoine-QDSA) [7] cornportent respectivement 79 et 61 qualificatifs. 11s ne peuvent &re utilises en routine en reanimation. 11s sont indiques dans l’evaluation de la douleur chronique ou lors d’essais cliniques.

60s

2) Les e’chelles comportementales mesurant par exemple la frequence des plaintes, le retentissement sur les activites, la demande de medicaments, n’ont pas eu d’application en reanimation. 11n’existe aucune Cchelle d’tvaluation de la douleur du nouveau-m?, qui soit validee, efficiente et applicable en routine [8]. Cependant, plusieurs Cchelles permettant d’kiter une Cvaluation trop subjective de la douleur peuvent etre utilisees : le score d’Amiel-Tison [9], le <>(NIPS) [lo], le score <>(CRIES) [ 111, la grille Evaluation de la douleur et de 1’Inconfort du nouveau-n6 (EDIN) [12], le >(PIPP) [13], l’echelle Douleur aigue chez le nouveau-nC (DAN) [ 141.

Recommandations pour la pratique clinique

phalique ou curarises ne peuvent pas &tre Cvalues par ces scores. Ces scores ne peuvent done pas Ctre consider& comme une Cchelle objective de la sedation mais plutot comme un moyen d’evaluation de certains objectifs de la sedation au sein d’une Cquipe entrainee a son utilisation.

fchelles d’agitation Aucune Cchelle evaluant l’agitation n’a bte validee en reanimation. La <(SAS) Claboree par Riker, teste le niveau de conscience et d’agitation qui est tote de 1 (non stimulable) a 7 (agitation dangereuse) (Riker : abstract 1997). A noter que le score de Ramsay [ 151 comporte un item (niveau 1) evaluant l’anxiete ou l’agitation.

gchelles de sedation La <
Une evaluation ideale de la qualite d’une sedation devrait prendre en compte au minimum 5 parambres : la conscience, l’analgesie, l’angoisse, l’agitation/les mouvements, l’adaptation au respirateur. Elle devrait permettre de cibler un niveau de sedation p&is dans une situation clinique donnee. Toute Cchelle devrait faire l’objet d’une procedure de validation, complexe et longue (en moyenne 10 ans), raison pour laquelle la plupart des Cchelles souffrent de I’absence de validation methodologique. Ceci rend compte de l’absence de fiabilite et de validite des criteres, un patient pouvant etre class6 au m&me moment dans deux categories, de I’absence de validation des scores d’une Cchelle B l’autre, de la variabilite de l’evaluation pour un meme observateur ou entre plusieurs observateurs. De plus, les patients ayant une atteinte ence-

Cchelle valid&e, en reanimation PCdiatrique [ 161. Elle mesure 8 types d’anomalies comportementales et physiologiques, quantifies de 1 a 5, le total s’echelonnant de 8 a 40 (tableau I). Le niveau optimal de sedation se situe entre 17 et 26 [ 171. Bien que des differences dans l’evaluation du score entre medecins survenaient dans 38 % des cas, le score Ctait plus pi&is que l’tvaluation clinique globale. Le score permet done de mesurer une sedation insuffisante, satisfaiSante ou excessive. L’utilisation de ce score, theoriquement applicable a l’adulte, n’a pas CtC Cvaluee.

L’e’chelle
tre un pouvoir discriminant ClevC et a etC comparee a l’echelle EVA, d’autres tests cognitifs et psychomoteurs (digit symbol substitution testDSST, SSST). Son utilisation en reanimation n’est pas validee et elle ne pourrait etre utile que pour des faibles niveaux de sedation. Les autres echelles n’ont pas CtC valid&es methodologiquement. L’e’chelle de Ramsay [ 151 developpee initialement pour l’utilisation de l’alfatesine en sedation post-operatoire, est l’outil le plus simple et le plus communement utilise en reanimation. Cette Cchelle Cvalue la presence d’une anxiete-agitation (1 item) et l’etat de conscience (4 niveaux) allant de l’etat d’eveil complet (niveau 2) a une sedation profonde (niveau 4-6) (tableau III). Lors d’etudes recentes, un score de Ramsay a 2-3 a souvent CtC estime comme une sedation optimale en reanimation. Sa reproductibilite est bonne et sa speciticite, par comparaison au score de Glasgow modifie par Cook et Palma, a tte demontree. Une bonne correlation avec les potentiels Cvoques auditifs a CtC mise en evidence, comparee a 4 autres Cchelles (Cchelles de Cohen, Cambridge, Bloomsbury et Cook et Palma) [19]. Une des limites, soulignee par Hansen-Flashen, est le fait qu’un patient peut &tre classe en 2 points differents de l’echelle au mCme moment (ex-niveau 1 et 4). Par ailleurs cette Cchelle ne prend pas en compte I’analgesie et l’adaptation au respirateur 121. L’e’chelle de Cambridge, d&i&e du score de Ramsay, teste le niveau de conscience, la reactivid a la voix et a l’aspiration tracheale, en 6 niveaux cornparables a l’echelle de Ramsay

(tableau IV) [20]. D’autres Cchelles prenant en compte la ventilation, ont CtC utilisees lors d’etudes pharmacologiques realisees en reanimation [21,22].

Sedation, analgesic et curarisation en reanimation

Tableau

1.
61s

Enfin, le score de Glasgow, est surtout utilise dans l’evaluation de 1’Ctat de conscience des patients neurochirurgicaux, chez lesquels les autres Cchelles sont souvent inadaptees [23]. 11quantifie la reaction d’ouverture des yeux, la reponse verbale et la reponse motrice a des stimulations sonores ou douloureuses en prenant en compte les meilleures rCponses observees en cas d’asymetrie, le score total &ant compris entre 3 et 15. Une instabilite hemodynamique, une sedation ou une curarisation, frequentes en reanimation, limitent son interpretation. Le score de Cook et Palma (Glasgow modifie) Cvalue la reaction d’ouverture des yeux, la reponse motrite aux stimuli, la toux, le mode de ventilation et/au le caractere adapt6 au ventilateur (tableau V) [24]. L’addition de ces 4 criteres donne un score global compris entre 4 et 18. Le score optimal chez un patient ventile se situe entre 8 et 11. Ce score a CtC utilise dans certaines etudes

WI.

L’e’chelle cc Vancouver Sedative Recovery Scale )> (VSRS) est une Cchelle pediatrique, Cvaluant l’etat de vigilance et d’agitation a l’aide de 12 items, aboutissant a un score de 0 (non stimulable) a 22 (Cveil complet) [26]. Sa reproductibilite a CtC demontree.

Conclusion Aucune etude n’a fait la preuve d’un benefice reel de l’utilisation d’une Cchelle d’evaluation de la sedation et il n’y a pas actuellement d’outil valid6 pour Cvaluer le niveau de sedation requis dans une situation donnee en reanimation adulte. Cependant, l’evaluation reguliere de la profondeur de la sedation est une necessite et ce, quelle que soit l’echelle utilisee. L’echelle <
Recammandations pour la pratique clinique

Tableau

II. ichelle

c
Tableau

Ill. Score de Ramsay (selon Ramsay et al., 1974) [15].

~~~~

RtFponse

1

Malade anxiwx, a@ti!

2

We

3

Ma&de rbpondant aux ordres

4 5 6 Tableau

of Alertness/Sedation

Scale )a (OAAE)

(d’apres Chernik et al., 1990) [I 81.

coop&ant, orient4 et calme endormi mais aver une rlponse net& &la st~~~lati~n de la glabetle 4mit intense mi se aux stim~t~~s nocicqtiwis

IV. Score de Cambridge

(selon Shelly et al., 1991) [20]

Tableau V. Score de Cook et Palma (Score de Glasgow modifi6) (d’apr6s Cook et Palma, 1989) [24].

OWure des ~&IX Spontanke A la parole A la dot&w Awcune fwgqss P Pervrte Obt%t&brdre Mowement orient& Rexbn non orient& Extension AukWe roux spontenb forte $pontanb faible A ~~~~i~~ trachbie Aucune R : tuh4 SlMtl Lutte contre le respiratetir Pas d”effat-i reepiratoife

la seule ayant CtC methodologiquement validee. L’echelle de Ramsay, de par sa simplicite et sa faisabilite en pratique de routine, constitue le minimum pour l’evaluation de la sedation : le niveau <<2-3 >>pourrait correspondre au niveau optimal dans la majorite des cas, les niveaux <<4-5 >>

Ctant reserves a la sedation profonde dans des situations d’hypoxemies et d’HIC s&&es et pour la realisation de gestes courts necessitant une anesthesie. Un score de Ramsay a <<6 >>correspond a un surdosage. D’autres Cchelles peuvent Ctre utilisees en fonction d’une situation

donnee. Pour l’evaluation de la douleur en reanimation, l’echelle visuelle analogique (EVA) est simple, a CtC validee mais necessite un certain degre de cooperation du patient. L’echelle verbale simple (EVS) representeune alternative possible.

SBdation, analgksie et curarisation en rkanimation

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63s

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