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Comment je fais… un cerclage du col utérin en consultation, sans suture ni anesthésie
G Model
GYOBFE-2780; No. of Pages 3 Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ xxx (2015) xxx–xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Comment je fais. . .
Comment je fais. . . un cerclage du col ute´rin en consultation, sans suture ni anesthe´sie How I do. . . a cervical cerclage in consulting room without suture or analgesia E. Nohuz a,*,b, M. Albaut a, L. De Simone a, C. Fabre a, D. Lemery b, D. Gallot b, F. Vendittelli b a b
Service de gyne´cologie-obste´trique, centre hospitalier de Thiers, route du Fau, 63300 Thiers, France Service de gyne´cologie-obste´trique et biologie de la reproduction, CHU Estaing, 1, place Lucie-Aubrac, 63001 Clermont-Ferrand, France
I N F O A R T I C L E
Historique de l’article : Rec¸u le 1er avril 2015 Mots cle´s : Pessaire obste´trical Pre´maturite´ Avortement tardif Cerclage cervical Incompe´tence cervicale Grossesse
Keywords: Cerclage pessary Prematurity Late miscarriage Cervical cerclage Cervical incompetence Pregnancy
1. Introduction Le recours a` un pessaire obste´trical paraıˆt eˆtre une alternative se´duisante et relativement nouvelle en France, dans la prise en charge de l’insuffisance cervicale. Des essais sont en cours afin de mieux de´terminer sa place a` coˆte´ des moyens actuellement disponibles que sont l’alitement, l’administration de progeste´rone par voie vaginale et le cerclage du col ute´rin. Ce dernier proce´de´ est cependant greve´ de taux de complications iatroge`nes se´ve`res (rupture pre´mature´e des membranes, me´trorragies, plaies ve´siˆ t non cales, chorioamniotite, sepsis maternel. . .) et d’un cou ne´gligeable. Le pessaire cerclage est un dispositif peu invasif, ne
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (E. Nohuz).
ne´cessitant ni suture ni anesthe´sie [1,2]. Dans notre pratique, nous l’utilisons essentiellement dans des situations de pre´vention (ante´ce´dents e´vocateurs), plus rarement lorsque viennent a` apparaıˆtre des modifications cervicales e´chographiques (raccourcissement, apparition d’un funnelling). Son me´canisme d’action n’est cependant pas comple`tement e´lucide´. Plusieurs facteurs interviendraient, parmi lesquels la modification de l’angle cervicoute´rin (projetant le col en arrie`re), la pression du canal endocervical (ayant pour corollaire la protection du bouchon muqueux) et la diminution de la tension exerce´e par la pre´sentation fœtale. Les objectifs du pessaire sont donc un effet me´canique par le biais d’un soute`nement ainsi qu’une bascule poste´rieure du col vers le sacrum. Il nous semble utile de mettre en lumie`re les principes essentiels de sa pose et les pre´cautions d’usage quant a` son emploi. Nous de´crirons un pessaire cervical obste´trical, perfore´, en silicone (cette matie`re pre´sentant des avantages en termes de
http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2015.04.009 1297-9589/ß 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Pour citer cet article : Nohuz E, et al. Comment je fais. . . un cerclage du col ute´rin en consultation, sans suture ni anesthe´sie. Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2015.04.009
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colonisations microbiennes et d’allergies dont le latex fait plus volontiers le lit), de type Arabin1 (Dr Arabin1 Cerclage Pessar, GmbH, Witten, Allemagne). La taille du dispositif doit eˆtre adapte´e a` la situation obste´tricale (terme de la grossesse), au morphotype de la patiente ainsi qu’a` la configuration cervico-vaginale. Il est ainsi pre´conise´ d’utiliser une hauteur de 21 a` 25 mm pour les grossesses singleton et de 25 a` 30 mm pour les grossesses multiples ou chez des patientes pre´sentant des e´le´ments de prolapsus pre´existants a` l’e´tat gravidique. Le dispositif peut eˆtre pose´, a` titre prophylactique, a` la fin du premier trimestre (une hauteur de moins de 21 mm e´tant alors choisie), et a` titre the´rapeutique au cours du deuxie`me trimestre. S’agissant de la taille des diame`tres supe´rieurs et infe´rieurs, elle varie respectivement de 32 a` 35 mm et de 65 a` 70 mm. Le pessaire que nous de´crirons mesure 65 mm de grand diame`tre, 32 mm de plus petit diame`tre et 25 mm de hauteur (mode`le CE 0482, MED/CERT ISO/ EN 46003), ces mensurations e´tant celles du dispositif qui a fait l’objet d’e´tudes mettant en exergue son efficacite´ [2]. 2. Technique de mise en place L’obtention d’un consentement e´claire´ de la patiente demeure une condition ne´cessaire. Un pre´le`vement vaginal pre´alable, a` vise´e bacte´riologique, est aussi souhaitable. Il ne semble cependant pas y avoir de modification de la flore bacte´rienne ni d’augmentation du risque de chorioamniotites associe´es a` ce dispositif. Il comporte de multiples perforations dans le but de permettre l’e´coulement des se´cre´tions cervico-vaginales. Sa mise en place, parfois facilite´e par un lubrifiant (en quantite´ limite´e), s’effectue chez une patiente de´tendue, installe´e en position gyne´cologique, a` l’image de l’insertion d’un pessaire gyne´cologique. Le pessaire obste´trical est e´galement souple, e´lastique et de´formable, afin d’en faciliter le placement. Il est plie´ puis inse´re´ dans le vagin, en direction du cul de sac vaginal poste´rieur. Il est ensuite de´ploye´ et mis autour du relief cervical. De notre point de vue, le point technique essentiel de cette mise en place re´side dans le sens du positionnement du dispositif. En effet, le bord courbe du dispositif (le petit diame`tre) doit eˆtre positionne´ vers le haut de fac¸on a` ce que le diame`tre le plus grand puisse prendre appui sur le plancher pelvien. Un autre e´le´ment est important : le col doit se situer a` l’inte´rieur du petit diame`tre (Fig. 1 et 2). Ce point diverge des pessaires en anneau (par exemple), utilise´s en gyne´cologie, dans le traitement des prolapsus
uro-ge´nitaux. L’ope´rateur devra s’assurer de l’absence de compression tissulaire excessive. Une fois mis en place, il faut demander a` la patiente de se lever et d’effectuer quelques pas. Cette de´ambulation permet de ve´rifier la bonne tole´rance du dispositif et son absence d’expulsion. Le nume´ro de lot du pessaire est rapporte´ dans le dossier me´dical de la patiente, qui recevra e´galement les consignes d’usage (absence de douleurs, de difficulte´s mictionnelles ou d’exone´ration des selles par exemples). Le controˆle ulte´rieur du col ute´rin et de la bonne position du dispositif s’effectue de manie`re clinique, par un toucher vaginal, possiblement comple´te´ par un examen au spe´culum. En effet, l’e´chographie endovaginale devient moins contributive, bien qu’il soit possible dans certains cas de la re´aliser par voie pe´rine´ale ou endovaginale modifie´e, la sonde d’e´chographie venant se positionner de´licatement dans le pessaire, au contact de la le`vre ante´rieure du col. Une augmentation transitoire de la quantite´ des leucorrhe´es, ne´cessitant le retrait du dispositif, peut eˆtre observe´e. Dans cette situation, il sera lave´ a` l’eau chaude et repositionne´ dans les meˆmes conditions. S’agissant des rapports sexuels, ils ne sont pas contre-indique´s, meˆme si le pessaire est d’une hauteur importante [2]. L’appre´ciation de cette possibilite´ s’e´value cependant au cas par cas. En effet, la pre´sence de prostaglandines dans le sperme (certes a` faible concentration) et la sollicitation cervicale lors du coı¨t devrait le´gitimement poser la question, peu aborde´e, des relations. Les rapports doivent eˆtre « non traumatiques » pour le col ute´rin. Cette pre´cision devrait eˆtre e´voque´e avec le couple afin de le rassurer, bien que la litte´rature me´dicale demeure relativement pauvre a` ce sujet. Le pessaire est ge´ne´ralement retire´ avant l’accouchement, ou vers 37 SA, chez des patientes asymptomatiques. Il convient de souligner qu’un retrait de´finitif devra eˆtre re´alise´ lorsque la situation l’exige, en cas de fissuration ou rupture des membranes, de contractions ute´rines douloureuses voire de me´trorragies importantes afin de limiter les risques d’infection et de dilace´ration cervicale. Par ailleurs, le retrait peut eˆtre quelque peu mal aise´ lorsqu’il est re´alise´ plusieurs mois apre`s la pose. En effet, il est fre´quent d’observer un de´poˆt de fibrine entre le pessaire, le col et la muqueuse vaginale. Il s’y associe fre´quemment un œde`me cervical de la partie du col sousjacente au dispositif. Nous avons alors recours a` un lubrifiant ste´rile afin d’en faciliter l’ablation. La mise a` profit d’une analge´sie pe´rime´dullaire, si cette ablation a lieu au de´cours d’une ce´sarienne, doit toutefois eˆtre pre´cise´e. Enfin, rappelons que ce pessaire, qui est ˆ te une cinquantaine d’euros (rembourse´ par a` usage unique, cou
Fig. 1. Le pessaire obste´trical – orientation (A) et mise en place (B).
Pour citer cet article : Nohuz E, et al. Comment je fais. . . un cerclage du col ute´rin en consultation, sans suture ni anesthe´sie. Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2015.04.009
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Fig. 2. Pessaire positionne´ progressivement autour du col ute´rin.
l’assurance maladie a` hauteur de 10,14 euros) et peut eˆtre conserve´ a` tempe´rature ambiante. Il peut e´galement eˆtre nettoye´ et de´sinfecte´ par une solution contenant de l’alde´hyde, a` la vapeur ou bien a` l’air chaud. 3. Conclusion ˆ t modeste et la relative innocuite´ du pessaire obste´trical Le cou justifieraient que ce dispositif soit conside´re´ comme un moyen comple´mentaire voire alternatif de la prise en charge du risque d’accouchement pre´mature´ en cas d’incompe´tence cervicale. Les conclusions d’essais mene´s actuellement pre´ciseront au mieux la place qui lui sera attribue´e. Les subtilite´s pratiques d’insertion
doivent toutefois eˆtre connues afin de mettre pleinement a` profit ses proprie´te´s. De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Re´fe´rences [1] Sentilhes L, Descamps P, Legendre G. Pessaire et pre´vention de l’accouchement pre´mature´. Gynecol Obstet Fertil 2014;42:38–44. [2] Goya M, Pratcorona L, Merced C, Rodo´ C, Valle L, Romero A, et al. Cervical pessary in pregnant women with a short cervix (PECEP): an open-label randomized controlled trial. Lancet 2012;379(9828):1800–6.
Pour citer cet article : Nohuz E, et al. Comment je fais. . . un cerclage du col ute´rin en consultation, sans suture ni anesthe´sie. Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2015.04.009
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Comment je fais. . . un cerclage du col ute´rin en consultation, sans suture ni anesthe´sie How I do. . . a cervical cerclage in consulting room without suture or analgesia E. Nohuz a,*,b, M. Albaut a, L. De Simone a, C. Fabre a, D. Lemery b, D. Gallot b, F. Vendittelli b a b
Service de gyne´cologie-obste´trique, centre hospitalier de Thiers, route du Fau, 63300 Thiers, France Service de gyne´cologie-obste´trique et biologie de la reproduction, CHU Estaing, 1, place Lucie-Aubrac, 63001 Clermont-Ferrand, France
I N F O A R T I C L E
Historique de l’article : Rec¸u le 1er avril 2015 Mots cle´s : Pessaire obste´trical Pre´maturite´ Avortement tardif Cerclage cervical Incompe´tence cervicale Grossesse
Keywords: Cerclage pessary Prematurity Late miscarriage Cervical cerclage Cervical incompetence Pregnancy
1. Introduction Le recours a` un pessaire obste´trical paraıˆt eˆtre une alternative se´duisante et relativement nouvelle en France, dans la prise en charge de l’insuffisance cervicale. Des essais sont en cours afin de mieux de´terminer sa place a` coˆte´ des moyens actuellement disponibles que sont l’alitement, l’administration de progeste´rone par voie vaginale et le cerclage du col ute´rin. Ce dernier proce´de´ est cependant greve´ de taux de complications iatroge`nes se´ve`res (rupture pre´mature´e des membranes, me´trorragies, plaies ve´siˆ t non cales, chorioamniotite, sepsis maternel. . .) et d’un cou ne´gligeable. Le pessaire cerclage est un dispositif peu invasif, ne
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (E. Nohuz).
ne´cessitant ni suture ni anesthe´sie [1,2]. Dans notre pratique, nous l’utilisons essentiellement dans des situations de pre´vention (ante´ce´dents e´vocateurs), plus rarement lorsque viennent a` apparaıˆtre des modifications cervicales e´chographiques (raccourcissement, apparition d’un funnelling). Son me´canisme d’action n’est cependant pas comple`tement e´lucide´. Plusieurs facteurs interviendraient, parmi lesquels la modification de l’angle cervicoute´rin (projetant le col en arrie`re), la pression du canal endocervical (ayant pour corollaire la protection du bouchon muqueux) et la diminution de la tension exerce´e par la pre´sentation fœtale. Les objectifs du pessaire sont donc un effet me´canique par le biais d’un soute`nement ainsi qu’une bascule poste´rieure du col vers le sacrum. Il nous semble utile de mettre en lumie`re les principes essentiels de sa pose et les pre´cautions d’usage quant a` son emploi. Nous de´crirons un pessaire cervical obste´trical, perfore´, en silicone (cette matie`re pre´sentant des avantages en termes de
http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2015.04.009 1297-9589/ß 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Pour citer cet article : Nohuz E, et al. Comment je fais. . . un cerclage du col ute´rin en consultation, sans suture ni anesthe´sie. Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2015.04.009
G Model
GYOBFE-2780; No. of Pages 3 E. Nohuz et al. / Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ xxx (2015) xxx–xxx
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colonisations microbiennes et d’allergies dont le latex fait plus volontiers le lit), de type Arabin1 (Dr Arabin1 Cerclage Pessar, GmbH, Witten, Allemagne). La taille du dispositif doit eˆtre adapte´e a` la situation obste´tricale (terme de la grossesse), au morphotype de la patiente ainsi qu’a` la configuration cervico-vaginale. Il est ainsi pre´conise´ d’utiliser une hauteur de 21 a` 25 mm pour les grossesses singleton et de 25 a` 30 mm pour les grossesses multiples ou chez des patientes pre´sentant des e´le´ments de prolapsus pre´existants a` l’e´tat gravidique. Le dispositif peut eˆtre pose´, a` titre prophylactique, a` la fin du premier trimestre (une hauteur de moins de 21 mm e´tant alors choisie), et a` titre the´rapeutique au cours du deuxie`me trimestre. S’agissant de la taille des diame`tres supe´rieurs et infe´rieurs, elle varie respectivement de 32 a` 35 mm et de 65 a` 70 mm. Le pessaire que nous de´crirons mesure 65 mm de grand diame`tre, 32 mm de plus petit diame`tre et 25 mm de hauteur (mode`le CE 0482, MED/CERT ISO/ EN 46003), ces mensurations e´tant celles du dispositif qui a fait l’objet d’e´tudes mettant en exergue son efficacite´ [2]. 2. Technique de mise en place L’obtention d’un consentement e´claire´ de la patiente demeure une condition ne´cessaire. Un pre´le`vement vaginal pre´alable, a` vise´e bacte´riologique, est aussi souhaitable. Il ne semble cependant pas y avoir de modification de la flore bacte´rienne ni d’augmentation du risque de chorioamniotites associe´es a` ce dispositif. Il comporte de multiples perforations dans le but de permettre l’e´coulement des se´cre´tions cervico-vaginales. Sa mise en place, parfois facilite´e par un lubrifiant (en quantite´ limite´e), s’effectue chez une patiente de´tendue, installe´e en position gyne´cologique, a` l’image de l’insertion d’un pessaire gyne´cologique. Le pessaire obste´trical est e´galement souple, e´lastique et de´formable, afin d’en faciliter le placement. Il est plie´ puis inse´re´ dans le vagin, en direction du cul de sac vaginal poste´rieur. Il est ensuite de´ploye´ et mis autour du relief cervical. De notre point de vue, le point technique essentiel de cette mise en place re´side dans le sens du positionnement du dispositif. En effet, le bord courbe du dispositif (le petit diame`tre) doit eˆtre positionne´ vers le haut de fac¸on a` ce que le diame`tre le plus grand puisse prendre appui sur le plancher pelvien. Un autre e´le´ment est important : le col doit se situer a` l’inte´rieur du petit diame`tre (Fig. 1 et 2). Ce point diverge des pessaires en anneau (par exemple), utilise´s en gyne´cologie, dans le traitement des prolapsus
uro-ge´nitaux. L’ope´rateur devra s’assurer de l’absence de compression tissulaire excessive. Une fois mis en place, il faut demander a` la patiente de se lever et d’effectuer quelques pas. Cette de´ambulation permet de ve´rifier la bonne tole´rance du dispositif et son absence d’expulsion. Le nume´ro de lot du pessaire est rapporte´ dans le dossier me´dical de la patiente, qui recevra e´galement les consignes d’usage (absence de douleurs, de difficulte´s mictionnelles ou d’exone´ration des selles par exemples). Le controˆle ulte´rieur du col ute´rin et de la bonne position du dispositif s’effectue de manie`re clinique, par un toucher vaginal, possiblement comple´te´ par un examen au spe´culum. En effet, l’e´chographie endovaginale devient moins contributive, bien qu’il soit possible dans certains cas de la re´aliser par voie pe´rine´ale ou endovaginale modifie´e, la sonde d’e´chographie venant se positionner de´licatement dans le pessaire, au contact de la le`vre ante´rieure du col. Une augmentation transitoire de la quantite´ des leucorrhe´es, ne´cessitant le retrait du dispositif, peut eˆtre observe´e. Dans cette situation, il sera lave´ a` l’eau chaude et repositionne´ dans les meˆmes conditions. S’agissant des rapports sexuels, ils ne sont pas contre-indique´s, meˆme si le pessaire est d’une hauteur importante [2]. L’appre´ciation de cette possibilite´ s’e´value cependant au cas par cas. En effet, la pre´sence de prostaglandines dans le sperme (certes a` faible concentration) et la sollicitation cervicale lors du coı¨t devrait le´gitimement poser la question, peu aborde´e, des relations. Les rapports doivent eˆtre « non traumatiques » pour le col ute´rin. Cette pre´cision devrait eˆtre e´voque´e avec le couple afin de le rassurer, bien que la litte´rature me´dicale demeure relativement pauvre a` ce sujet. Le pessaire est ge´ne´ralement retire´ avant l’accouchement, ou vers 37 SA, chez des patientes asymptomatiques. Il convient de souligner qu’un retrait de´finitif devra eˆtre re´alise´ lorsque la situation l’exige, en cas de fissuration ou rupture des membranes, de contractions ute´rines douloureuses voire de me´trorragies importantes afin de limiter les risques d’infection et de dilace´ration cervicale. Par ailleurs, le retrait peut eˆtre quelque peu mal aise´ lorsqu’il est re´alise´ plusieurs mois apre`s la pose. En effet, il est fre´quent d’observer un de´poˆt de fibrine entre le pessaire, le col et la muqueuse vaginale. Il s’y associe fre´quemment un œde`me cervical de la partie du col sousjacente au dispositif. Nous avons alors recours a` un lubrifiant ste´rile afin d’en faciliter l’ablation. La mise a` profit d’une analge´sie pe´rime´dullaire, si cette ablation a lieu au de´cours d’une ce´sarienne, doit toutefois eˆtre pre´cise´e. Enfin, rappelons que ce pessaire, qui est ˆ te une cinquantaine d’euros (rembourse´ par a` usage unique, cou
Fig. 1. Le pessaire obste´trical – orientation (A) et mise en place (B).
Pour citer cet article : Nohuz E, et al. Comment je fais. . . un cerclage du col ute´rin en consultation, sans suture ni anesthe´sie. Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2015.04.009
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Fig. 2. Pessaire positionne´ progressivement autour du col ute´rin.
l’assurance maladie a` hauteur de 10,14 euros) et peut eˆtre conserve´ a` tempe´rature ambiante. Il peut e´galement eˆtre nettoye´ et de´sinfecte´ par une solution contenant de l’alde´hyde, a` la vapeur ou bien a` l’air chaud. 3. Conclusion ˆ t modeste et la relative innocuite´ du pessaire obste´trical Le cou justifieraient que ce dispositif soit conside´re´ comme un moyen comple´mentaire voire alternatif de la prise en charge du risque d’accouchement pre´mature´ en cas d’incompe´tence cervicale. Les conclusions d’essais mene´s actuellement pre´ciseront au mieux la place qui lui sera attribue´e. Les subtilite´s pratiques d’insertion
doivent toutefois eˆtre connues afin de mettre pleinement a` profit ses proprie´te´s. De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Re´fe´rences [1] Sentilhes L, Descamps P, Legendre G. Pessaire et pre´vention de l’accouchement pre´mature´. Gynecol Obstet Fertil 2014;42:38–44. [2] Goya M, Pratcorona L, Merced C, Rodo´ C, Valle L, Romero A, et al. Cervical pessary in pregnant women with a short cervix (PECEP): an open-label randomized controlled trial. Lancet 2012;379(9828):1800–6.
Pour citer cet article : Nohuz E, et al. Comment je fais. . . un cerclage du col ute´rin en consultation, sans suture ni anesthe´sie. Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2015.04.009