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Comment je fais…un cerclage « parachute »
G Model
GYOBFE-2803; No. of Pages 3 Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ xxx (2015) xxx–xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Comment je fais. . .
Comment je fais. . .un cerclage « parachute » How I perform. . .a rescue cervical cerclage E. Nohuz a,*,b,c, J.-L. Pouly b, M. Albaut a, E. Boulay b, D. Lemery b,c, D. Gallot b, F. Vendittelli b,c a
Service de gyne´cologie-obste´trique, centre hospitalier de Thiers, BP 89, route du Fau, 63300 Thiers, France Service de gyne´cologie-obste´trique et biologie de la reproduction, CHU Estaing, place Lucie-Aubrac, 63003 Clermont-Ferrand, France c EA 4681, PEPRADE, Clermont universite´, universite´ d’Auvergne, 63001 Clermont-Ferrand, France b
I N F O A R T I C L E
Historique de l’article : Rec¸u le 4 juin 2015 Accepte´ le 26 juin 2015 Disponible sur Internet le xxx Mots cle´s : Cerclage du col Incompe´tence cervico-isthmique Accouchement pre´mature´ Avortement tardif Menace d’accouchement pre´mature´ Protrusion des membranes amniochoriales
Keywords: Cervical cerclage Cervical incompetence Preterm delivery Late miscarriage Threatened preterm delivery Prolapsed fetal membranes
1. Introduction Re´serve´ aux situations d’urgence au cours du deuxie`me trimestre de la grossesse (ge´ne´ralement de 15 a` 24 semaines d’ame´norrhe´e), le cerclage « parachute » reste indique´ lorsque l’avortement tardif paraıˆt ine´vitable en absence de prise en charge chirurgicale. Conse´quence de l’incompe´tence cervico-isthmique, les modifications cervicales sont parfois associe´es a` la protrusion des membranes amniotiques dans le vagin et laissent pre´sager d’une issue rapidement de´favorable (Fig. 1). Cette technique peut eˆtre re´alisable jusqu’a` un degre´ de dilatation du col ute´rin d’environ 4 cm. Il est indispensable d’e´liminer une chorioamniotite
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (E. Nohuz).
ainsi qu’une fissuration ou une rupture de la poche des eaux avant d’envisager le geste qui sera syste´matiquement pre´ce´de´ de pre´le`vements a` vise´e bacte´riologique. Certaines e´quipes pre´conisent une pe´riode d’expectative de 48 heures permettant de s’assurer de l’absence de signes cliniques et biologiques d’infection, bien que cette attitude coure le risque de favoriser la colonisation bacte´rienne du fait de l’exposition de la surface membranaire aux germes intra-vaginaux. Permettant une prolongation moyenne potentielle de la grossesse de 5 a` 6 semaines (sur des se´ries re´trospectives), la de´cision d’un tel geste salvateur ne se conc¸oit qu’apre`s une e´valuation individuelle des be´ne´fices et des risques attendus [1,2]. Nous avons ainsi pu pre´server une grossesse ge´mellaire prise en charge avec une dilatation cervicale a` 4 cm, de 22 jusqu’a` 37 semaines d’ame´norrhe´e. C’est dire l’importance d’une information pre´alable de la patiente et de l’obtention de son consentement e´claire´. Nous souhaitons mettre en lumie`re notre
http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2015.06.011 1297-9589/ß 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Pour citer cet article : Nohuz E, et al. Comment je fais. . .un cerclage « parachute ». Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2015), http:// dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2015.06.011
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Fig. 1. Examen sous valve re´ve´lant un col dilate´ avec protrusion des membranes.
technique de confection du cerclage cervical en urgence, inspire´e de celle de Barrat J. 2. Technique ope´ratoire L’intervention se de´roule au bloc ope´ratoire (obste´trical ou gyne´cologique) sous analge´sie locore´gionale (rachianesthe´sie) ou ge´ne´rale. Ce qui importe, au-dela` de la modalite´ analge´sique, c’est que la patiente ne pousse pas, et ne tousse pas. Une antibioprophylaxie syste´matique est re´alise´e (ce´fazoline a` la posologie de 1 g par voie intra-veineuse, en absence d’allergie). La patiente est installe´e en position gyne´cologique. Un badigeonnage pe´rine´al est re´alise´ a` la polyvidone iode´e. Apre`s champage ste´rile, un sondage urinaire e´vacuateur est effectue´. Le badigeonnage vaginal devant eˆtre tre`s prudent, il ne sera effectue´ qu’apre`s exposition du col et de la poche des eaux qui seront quant a` eux lave´s « a` grande eau », au se´rum physiologique tie`de afin de faciliter la de´tersion douce des germes pouvant coloniser la membrane amniotique. L’exposition du col ute´rin ne´cessitera le recours a` deux valves vaginales. La table est mise en position de Trendelenburg, afin de diminuer la tension exerce´e sur la re´gion cervico-isthmique. A` l’aide d’un tampon monte´, humidifie´ au se´rum physiologique tie´di (compresse plie´e dans une pince longuette mousse dont on ve´rifiera que les mors ne de´passent pas le textile), il faut proce´der au refoulement de´licat, prudent et lent des membranes sur quelques centime`tres. Ce tampon monte´ sera ensuite confie´ a` l’assistant. Une re´introduction de la poche des eaux par l’interme´diaire d’une bougie de He´gar d’un calibre e´quivalent au degre´ de dilatation de l’orifice cervical interne, d’une sonde de Foley dont l’extre´mite´ a e´te´ pre´alablement oˆte´e ou d’une amnio-re´duction ont aussi e´te´ rapporte´es. Ces proce´de´s n’ont pas notre faveur. L’ope´rateur va ensuite confectionner plusieurs passages de fil de traction, tresse´, sur le bord libre du col (approximativement 7 a` 10 fils de calibre 0, aiguille ronde). Un tel choix se justifie dans le but d’amoindrir autant que possible le traumatisme cervical iatroge`ne (et e´viter l’effet « fil a` couper le beurre »). Ces fils tracteurs, passe´s re´gulie`rement sur la circonfe´rence cervicale, re´alisent une traction re´partie de fac¸on homoge`ne, a` l’image des cordages d’un
Fig. 2. Re´introduction des membranes a` l’aide d’un tampon monte´ sur une pince a` bout mousse (A), mise en place de fils de traction sur la circonfe´rence cervicale (B) et traction dans l’axe cervico-vaginal (C).
parachute. Ils ne seront pas noue´s mais serviront a` tracter le col, de manie`re douce et progressive dans l’axe du vagin (Fig. 2 et 3). Au cours de cette manœuvre de traction, il convient d’enrouler l’ensemble des fils qui seront solidarise´s a` une pince de Kocher afin d’obtenir une sorte de tresse. Ce proce´de´, combine´ au refoulement
Fig. 3. Vue de profil de la se´quence ope´ratoire : refoulement des membranes (A), confection de fils tracteurs sur la circonfe´rence cervicale (B), traction des fils tracteurs et re´alisation du cerclage par faufilage d’une bandelette (C).
Pour citer cet article : Nohuz E, et al. Comment je fais. . .un cerclage « parachute ». Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2015), http:// dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2015.06.011
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cerclage sera effectue´ en faufilant la suture dans l’e´paisseur du col, en veillant a` ne pas atteindre l’endocol. Nous avons ge´ne´ralement recours a` un ruban non re´sorbable de polyester tresse´ d’une largeur de 5 mm ou un fil tresse´ non re´sorbable de gros calibre, munis d’une aiguille ronde. De notre point de vue, la bandelette est moins traumatique, et devient moins « coupante » en cas de contractions ute´rines. Le cerclage sera noue´, de pre´fe´rence, a` 12 heures, le serrage du nœud e´tant concomitant du retrait progressif du tampon monte´. La bandelette sera coupe´e en veillant a` laisser une longueur suffisante afin de faciliter son ablation ulte´rieure et diminuer ainsi les douleurs occasionne´es par un retrait difficile (Fig. 4). Il convient d’e´viter de laisser persister une trop grande longueur de ruban pouvant faire le lit d’une greffe microbienne. Il faut ensuite proce´der au retrait des fils tracteurs. Ce geste ne pose pas de proble`me particulier. Un ultime badigeonnage cloˆturera l’intervention. Dans les suites ope´ratoires, une attention toute particulie`re sera porte´e sur la recherche des signes e´vocateurs d’une infection ovulaire. 3. Conclusion Le cerclage « parachute » reste donc une ultime tentative de pre´servation de la grossesse lorsque l’expulsion paraıˆt ine´luctable en absence d’intervention. De´claration d’inte´reˆts Fig. 4. Confection du cerclage apre`s obtention d’une longueur cervicale suffisante (A) – nœud re´alise´ de fac¸on concomitante a` l’ablation du tampon monte´ (B).
de´licat des membranes, permet alors de recre´er un canal cervical. Point capital, l’allongement cervical ne sera obtenu qu’apre`s un certain de´lai d’attente (de l’ordre de 5 a` 10 minutes) en maintenant la traction de la tresse. Notons toutefois que l’anesthe´sie ge´ne´rale autorise un degre´ de Trendelenburg plus important, ce qui est de bonne augure pour l’ope´rateur et un confort pour la patiente eu e´gard a` ce de´lai de recre´ation du canal cervical. Puis seulement, le
Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Re´fe´rences [1] Aoki S, Ohnuma E, Kurasawa K, Okuda M, Takayashi T, Hirahara F. Emergency cerclage versus expectant management for prolapsed membranes: a retrospective, comparative study. J Obstet Gynaecol Res 2014;40:381–6. [2] Delabaere A, Velemir L, Ughetto S, Accoceberry M, Niro J, Vendittelli F, et al. Cerclage cervical en urgence au deuxie`me trimestre de la grossesse : expe´rience clermontoise. Gynecol Obstet Fertil 2011;39:482–5.
Pour citer cet article : Nohuz E, et al. Comment je fais. . .un cerclage « parachute ». Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2015), http:// dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2015.06.011
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Comment je fais. . .un cerclage « parachute » How I perform. . .a rescue cervical cerclage E. Nohuz a,*,b,c, J.-L. Pouly b, M. Albaut a, E. Boulay b, D. Lemery b,c, D. Gallot b, F. Vendittelli b,c a
Service de gyne´cologie-obste´trique, centre hospitalier de Thiers, BP 89, route du Fau, 63300 Thiers, France Service de gyne´cologie-obste´trique et biologie de la reproduction, CHU Estaing, place Lucie-Aubrac, 63003 Clermont-Ferrand, France c EA 4681, PEPRADE, Clermont universite´, universite´ d’Auvergne, 63001 Clermont-Ferrand, France b
I N F O A R T I C L E
Historique de l’article : Rec¸u le 4 juin 2015 Accepte´ le 26 juin 2015 Disponible sur Internet le xxx Mots cle´s : Cerclage du col Incompe´tence cervico-isthmique Accouchement pre´mature´ Avortement tardif Menace d’accouchement pre´mature´ Protrusion des membranes amniochoriales
Keywords: Cervical cerclage Cervical incompetence Preterm delivery Late miscarriage Threatened preterm delivery Prolapsed fetal membranes
1. Introduction Re´serve´ aux situations d’urgence au cours du deuxie`me trimestre de la grossesse (ge´ne´ralement de 15 a` 24 semaines d’ame´norrhe´e), le cerclage « parachute » reste indique´ lorsque l’avortement tardif paraıˆt ine´vitable en absence de prise en charge chirurgicale. Conse´quence de l’incompe´tence cervico-isthmique, les modifications cervicales sont parfois associe´es a` la protrusion des membranes amniotiques dans le vagin et laissent pre´sager d’une issue rapidement de´favorable (Fig. 1). Cette technique peut eˆtre re´alisable jusqu’a` un degre´ de dilatation du col ute´rin d’environ 4 cm. Il est indispensable d’e´liminer une chorioamniotite
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (E. Nohuz).
ainsi qu’une fissuration ou une rupture de la poche des eaux avant d’envisager le geste qui sera syste´matiquement pre´ce´de´ de pre´le`vements a` vise´e bacte´riologique. Certaines e´quipes pre´conisent une pe´riode d’expectative de 48 heures permettant de s’assurer de l’absence de signes cliniques et biologiques d’infection, bien que cette attitude coure le risque de favoriser la colonisation bacte´rienne du fait de l’exposition de la surface membranaire aux germes intra-vaginaux. Permettant une prolongation moyenne potentielle de la grossesse de 5 a` 6 semaines (sur des se´ries re´trospectives), la de´cision d’un tel geste salvateur ne se conc¸oit qu’apre`s une e´valuation individuelle des be´ne´fices et des risques attendus [1,2]. Nous avons ainsi pu pre´server une grossesse ge´mellaire prise en charge avec une dilatation cervicale a` 4 cm, de 22 jusqu’a` 37 semaines d’ame´norrhe´e. C’est dire l’importance d’une information pre´alable de la patiente et de l’obtention de son consentement e´claire´. Nous souhaitons mettre en lumie`re notre
http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2015.06.011 1297-9589/ß 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Pour citer cet article : Nohuz E, et al. Comment je fais. . .un cerclage « parachute ». Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2015), http:// dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2015.06.011
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Fig. 1. Examen sous valve re´ve´lant un col dilate´ avec protrusion des membranes.
technique de confection du cerclage cervical en urgence, inspire´e de celle de Barrat J. 2. Technique ope´ratoire L’intervention se de´roule au bloc ope´ratoire (obste´trical ou gyne´cologique) sous analge´sie locore´gionale (rachianesthe´sie) ou ge´ne´rale. Ce qui importe, au-dela` de la modalite´ analge´sique, c’est que la patiente ne pousse pas, et ne tousse pas. Une antibioprophylaxie syste´matique est re´alise´e (ce´fazoline a` la posologie de 1 g par voie intra-veineuse, en absence d’allergie). La patiente est installe´e en position gyne´cologique. Un badigeonnage pe´rine´al est re´alise´ a` la polyvidone iode´e. Apre`s champage ste´rile, un sondage urinaire e´vacuateur est effectue´. Le badigeonnage vaginal devant eˆtre tre`s prudent, il ne sera effectue´ qu’apre`s exposition du col et de la poche des eaux qui seront quant a` eux lave´s « a` grande eau », au se´rum physiologique tie`de afin de faciliter la de´tersion douce des germes pouvant coloniser la membrane amniotique. L’exposition du col ute´rin ne´cessitera le recours a` deux valves vaginales. La table est mise en position de Trendelenburg, afin de diminuer la tension exerce´e sur la re´gion cervico-isthmique. A` l’aide d’un tampon monte´, humidifie´ au se´rum physiologique tie´di (compresse plie´e dans une pince longuette mousse dont on ve´rifiera que les mors ne de´passent pas le textile), il faut proce´der au refoulement de´licat, prudent et lent des membranes sur quelques centime`tres. Ce tampon monte´ sera ensuite confie´ a` l’assistant. Une re´introduction de la poche des eaux par l’interme´diaire d’une bougie de He´gar d’un calibre e´quivalent au degre´ de dilatation de l’orifice cervical interne, d’une sonde de Foley dont l’extre´mite´ a e´te´ pre´alablement oˆte´e ou d’une amnio-re´duction ont aussi e´te´ rapporte´es. Ces proce´de´s n’ont pas notre faveur. L’ope´rateur va ensuite confectionner plusieurs passages de fil de traction, tresse´, sur le bord libre du col (approximativement 7 a` 10 fils de calibre 0, aiguille ronde). Un tel choix se justifie dans le but d’amoindrir autant que possible le traumatisme cervical iatroge`ne (et e´viter l’effet « fil a` couper le beurre »). Ces fils tracteurs, passe´s re´gulie`rement sur la circonfe´rence cervicale, re´alisent une traction re´partie de fac¸on homoge`ne, a` l’image des cordages d’un
Fig. 2. Re´introduction des membranes a` l’aide d’un tampon monte´ sur une pince a` bout mousse (A), mise en place de fils de traction sur la circonfe´rence cervicale (B) et traction dans l’axe cervico-vaginal (C).
parachute. Ils ne seront pas noue´s mais serviront a` tracter le col, de manie`re douce et progressive dans l’axe du vagin (Fig. 2 et 3). Au cours de cette manœuvre de traction, il convient d’enrouler l’ensemble des fils qui seront solidarise´s a` une pince de Kocher afin d’obtenir une sorte de tresse. Ce proce´de´, combine´ au refoulement
Fig. 3. Vue de profil de la se´quence ope´ratoire : refoulement des membranes (A), confection de fils tracteurs sur la circonfe´rence cervicale (B), traction des fils tracteurs et re´alisation du cerclage par faufilage d’une bandelette (C).
Pour citer cet article : Nohuz E, et al. Comment je fais. . .un cerclage « parachute ». Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2015), http:// dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2015.06.011
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cerclage sera effectue´ en faufilant la suture dans l’e´paisseur du col, en veillant a` ne pas atteindre l’endocol. Nous avons ge´ne´ralement recours a` un ruban non re´sorbable de polyester tresse´ d’une largeur de 5 mm ou un fil tresse´ non re´sorbable de gros calibre, munis d’une aiguille ronde. De notre point de vue, la bandelette est moins traumatique, et devient moins « coupante » en cas de contractions ute´rines. Le cerclage sera noue´, de pre´fe´rence, a` 12 heures, le serrage du nœud e´tant concomitant du retrait progressif du tampon monte´. La bandelette sera coupe´e en veillant a` laisser une longueur suffisante afin de faciliter son ablation ulte´rieure et diminuer ainsi les douleurs occasionne´es par un retrait difficile (Fig. 4). Il convient d’e´viter de laisser persister une trop grande longueur de ruban pouvant faire le lit d’une greffe microbienne. Il faut ensuite proce´der au retrait des fils tracteurs. Ce geste ne pose pas de proble`me particulier. Un ultime badigeonnage cloˆturera l’intervention. Dans les suites ope´ratoires, une attention toute particulie`re sera porte´e sur la recherche des signes e´vocateurs d’une infection ovulaire. 3. Conclusion Le cerclage « parachute » reste donc une ultime tentative de pre´servation de la grossesse lorsque l’expulsion paraıˆt ine´luctable en absence d’intervention. De´claration d’inte´reˆts Fig. 4. Confection du cerclage apre`s obtention d’une longueur cervicale suffisante (A) – nœud re´alise´ de fac¸on concomitante a` l’ablation du tampon monte´ (B).
de´licat des membranes, permet alors de recre´er un canal cervical. Point capital, l’allongement cervical ne sera obtenu qu’apre`s un certain de´lai d’attente (de l’ordre de 5 a` 10 minutes) en maintenant la traction de la tresse. Notons toutefois que l’anesthe´sie ge´ne´rale autorise un degre´ de Trendelenburg plus important, ce qui est de bonne augure pour l’ope´rateur et un confort pour la patiente eu e´gard a` ce de´lai de recre´ation du canal cervical. Puis seulement, le
Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Re´fe´rences [1] Aoki S, Ohnuma E, Kurasawa K, Okuda M, Takayashi T, Hirahara F. Emergency cerclage versus expectant management for prolapsed membranes: a retrospective, comparative study. J Obstet Gynaecol Res 2014;40:381–6. [2] Delabaere A, Velemir L, Ughetto S, Accoceberry M, Niro J, Vendittelli F, et al. Cerclage cervical en urgence au deuxie`me trimestre de la grossesse : expe´rience clermontoise. Gynecol Obstet Fertil 2011;39:482–5.
Pour citer cet article : Nohuz E, et al. Comment je fais. . .un cerclage « parachute ». Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2015), http:// dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2015.06.011