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Comment le système d’information peut-il aider un programme de gestion des risques en établissement de santé ?
Transfusion Clinique et Biologique 10 (2003) 311–317
MISE AU POINT/VIGILANCES
Comment le système d’information peut-il aider un programme de gestion des risques en établissement de santé ? How the information system can contribute to the implementation of a risk management program in a hospital? P. Staccini a, J.F. Quaranta b,*, A. Staccini-Myx c, P. Veyres b, P. Jambou b a
Département d’information et d’informatique médicale, CHU de Nice, France Coordination des vigilances sanitaires et de la gestion des risques, pavillon Victoria, hôpital de Cimiez, CHU de Nice, 4, avenue Reine-Victoria, BP 1179, 06003 Nice cedex 1, France c Service de chirurgie générale et digestive, transplantation hépatique, CHU de Nice, France b
Résumé La gestion des risques s’inscrit aujourd’hui comme une composante essentielle dans la stratégie et le pilotage d’un établissement de santé. Un système d’information est habituellement conceptualisé comme un outil reliant 3 domaines de l’entreprise (structure, règles d’organisation et personnels). Sa conception et sa mise en œuvre doivent répondre à des objectifs d’évaluation médicale et économique, et plus spécifiquement des objectifs de gestion des risques. Pour identifier, analyser, réduire et prévenir la survenue d’événements indésirables, et aussi pour mesurer l’efficacité et l’efficience de la production des services de soins, la conception du système d’information hospitalier doit reposer sur une analyse des processus pour décrire et classer toutes les pratiques de travail dans l’hôpital. Selon les différentes méthodologies (habituellement une analyse du plus global au plus spécifique) chaque processus peut être décomposé en activités. Chaque activité (et spécifiquement les activités de soins) peut être décrite selon ses risques potentiels et ses résultats attendus. Pour les professionnels de soins réalisant une tâche, l’accès aux recommandations de pratiques et aux formulaires de « reporting » est défini de la même manière. La mise en commun des éléments de ce type d’analyse de processus contribue ainsi à intégrer, dans la pratique courante, la gestion des risques et à sa prise en compte par le système d’information. © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Nowadays, information system is recognised as one of the key points of the management strategy. An information system is regarded conceptualised as a mean to link 3 aspects of a firm (structure, organisation rules and staff). Its design and implementation have to meet the objectives of medical and economical evaluation, especially risk management objectives. In order to identify, analyse, reduce and prevent the occurence of adverse events, and also to measure the efficacy and efficiency of the production of care services, the design of information systems should be based on a process analysis in order to describe and classify all the working practices within the hospital. According to various methodologies (usually top-down analysis), each process can be divided into activities. Each activity (especially each care activity) can be described according to its potential risks and expected results. For care
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.F. Quaranta). © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/S1246-7820(03)00096-X
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professionals performing a task, the access to official or internal guidelines and the adverse events reporting forms has also to be defined. Putting together all the elements of such a process analysis will contribute to integrate, into daily practice, the management of risks, supported by the information system. © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Système d’information hospitalier ; Gestion des risques ; Analyse des processus Keywords: Hospital information system; Risk management; Process analysis
1. INTRODUCTION La gestion des risques s’inscrit aujourd’hui comme une composante essentielle dans la stratégie et le pilotage d’un établissement de santé (ES). Elle comporte l’identification, l’analyse, la hiérarchisation, le traitement, la réduction et la surveillance des dysfonctionnements qui ont causé ou auraient pu causer des dommages à un patient, un visiteur, à un membre du personnel, aux biens de ceux-ci ou de l’établissement. Elle repose sur une analyse croisée du fonctionnement de l’établissement avec l’évaluation de sa production. Le système d’information et de communication de l’ES est un outil apte à supporter une telle approche, pour peu que sa conception sa mise en œuvre répondent conjointement à des objectifs précis, mesurables, prédéfinis et partagés par tous les acteurs de l’ES.
Fig. 1. L’approche systémique définissant les rapports du système d’information avec le système opérant et le système de pilotage.
2. ÉVOLUTION DU CONCEPT DE SYSTÈME D’INFORMATION C’est dans le milieu des années 60 qu’apparaît la notion de système d’information de gestion. Défini comme un modèle de prise de décision centralisé [1], le système d’information (SI) n’était alors conçu que pour le seul usage des cadres, les autres personnes ne travaillant que pour préparer des données. La centralisation donnait aux dirigeants une impression de sécurité en tenant à leur disposition le sceptre du contrôle et de la décision. Le besoin croissant de flexibilité et de réactivité des entreprises a peu à peu remis en question cette conception. L’école française de systémique [2] propose alors l’idée d’un « système d’information et de communication » en relation, d’une part, avec le système opérationnel, et d’autre part, avec le système de décision (Fig. 1). Destiné essentiellement à tracer les opérations directement liées à la vie de l’entreprise, le SI devient l’outil du contrôle exercé par le système de pilotage sur le système opérant (Fig. 2) ; il s’appuie sur les systèmes informatiques centraux des années 80 [3,4]. La volonté d’utiliser le SI à des fins décisionnelles délocalisées au niveau du système opérant s’amplifie avec le développement de la microinformatique dans les années 90. Mais la démultiplication de systèmes décentralisés, constitués souvent de façon « sauvage » face à une informatisation centrale jugée trop monolithique, a ralenti l’intégration des processus de collecte de l’information et explique en partie la pauvreté informationnelle des systèmes actuels [5].
Fig. 2. Le système d’information, outil de traçabilité au service du système de pilotage de l’entreprise (conception des années 70–80).
3. DÉFINITION DU SYSTÈME D’INFORMATION Définir un SI d’entreprise nécessite plus que jamais de savoir formaliser les objectifs et les modalités de la communication, de la traçabilité des activités réalisées et des modalités de prise de décision tant au niveau individuel (l’opérateur) qu’au niveau collectif (entre individus, au sein d’une équipe, au niveau de l’organisation). Un SI est avant tout un système de communication. Il sert à capter, à traiter, à
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restituer et à diffuser l’information [6]. Ne pas identifier les interactions pertinentes et les éléments qui interagissent conduit, d’une part, à ne pas savoir pour qui, pourquoi, quand et comment recueillir, traiter et restituer l’information, d’autre part, à définir de façon trop générale, trop précise, ou redondante la nature et le mode de recueil des informations. Au sein de l’entreprise, en considérant les 4 pôles que sont la stratégie, la structure, les individus et la technique (Fig. 3), la reconnaissance des liens qui unissent ces composantes permet de comprendre la place du SI et du système opérant. Le socle sur lequel repose l’entreprise est constitué du système opérant associant « structure, individus et technique ». Les liens entre le système opérant et le pôle stratégie sont assurés par le SI qui joue finalement 3 rôles : un rôle stratégique, un rôle organisationnel et un rôle social (Fig. 4). Cette approche conceptuelle ne trouve pas dans la réalité hospitalière une déclinaison opérationnelle aussi intégrée que le suggèrent les schémas. La typologie des SI existants dans les établissements varie selon l’attribution de la responsabilité décisionnelle : • lorsque le point de vue est centré sur le pôle « technique », le SI repose sur les services médicotechniques (biologie, radiologie...) : la présence des serveurs de résultats dans la majeure partie des établissements atteste de cette situation, conséquence de la pression des industriels spécialisés dans une discipline verticale ;
Fig. 3. Les 4 pôles structurants de l’organisation décrivant les liens entre le système opérant (base de la pyramide) et le système d’information (faces).
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• lorsque le point de vue est centré sur le pôle « individus », le SI est segmenté en une collection de bases de données spécifiques à chaque corps professionnel : les logiques de dossier infirmier, dossier médical, dossier administratif, dossier social, dossier financier en sont autant d’exemples ; les données sont très détaillées sans pour autant être recueillies de façon exhaustive et la juxtaposition de ces questionnaires conduit à la redondance ; • lorsque le point de vue est centré sur la « structure », le SI est fondé sur un découpage en sous-systèmes, difficilement compatible avec une vision globale du parcours du patient : l’exemple du recueil de données caractérisant l’activité médico-économique en termes de GHM (groupe homogène de malades), fondé sur le séjour du patient dans une unité médicale, illustre parfaitement cette situation : les seuls mouvements connus pour le patient sont ceux qui ont une conséquence sur la facturation alors que la réalisation d’examens repose sur une logique de traçabilité du parcours du patient ; • lorsque le point de vue est centré sur la « stratégie », le SI sert une logique de pilotage loin des préoccupations du terrain : le choix des axes d’informatisation actuels dans les hôpitaux répond plus aux préoccupations de gestion financière avec les applications de facturation, qu’à l’optimisation décisionnelle et à la traçabilité de la prise en charge des patients. Considérer le SI comme un outil au seul service des « managers » est en complète opposition avec la nécessité d’apporter d’abord une aide décisionnelle au niveau opérant, c’est-à-dire aux professionnels en charge du patient. Cet aspect est désormais largement évoqué dans le manuel d’accréditation [7] qui fixe les modalités d’évaluation du fonctionnement hospitalier. L’objectif du système d’information et de communication est de servir au plus près de l’action du professionnel de soins, pour l’aider à bien évaluer, à bien décider, à bien faire ou à faire au mieux en estimant la balance bénéfices–risques, et pour l’aider à bien rendre compte des actes réalisés (Fig. 5). Ce principe correspond à la réalité du terrain : observer les pratiques, leurs objectifs, leurs variantes et les documenter pour chaque acteur ; déterminer les invariants au sein d’une typologie d’acteurs et entre acteurs types ; analyser la coordination des actions au
Fig. 4. Les rôles du système d’information s’appuient sur le socle « structure, individus, technique » du système opérant.
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Fig. 5. L’information disponible, utilisée ou générée lors d’un événement clinique s’inscrit de facto dans la dynamique de la prise en charge du patient et sert au mieux les objectifs de gestion des risques (prévention, identification, communication d’un événement indésirable).
sein d’une équipe ; trouver les invariants au sein d’une typologie d’équipes et entre équipes types. On structure ainsi peu à peu une connaissance des acteurs, de leurs activités et de leur environnement. Cette connaissance peut être ensuite restituée pour : • aider dans une situation donnée à déterminer les rôles qui interviennent et les actes à prescrire ou à réaliser ; • aider à prédéfinir pour chaque acte les caractéristiques de bonne exécution ; • faire en sorte que chacun puisse disposer au moment opportun des informations nécessaires et puisse rendre compte des actions en temps réel. Concevoir la circulation de l’information pour répondre à une stratégie de gestion qui place le patient au centre des activités et du métier de l’hôpital, nécessite de revoir les principes qui attribuaient les données essentiellement par catégorie professionnelle, au lieu de considérer d’abord les étapes du processus de soins (Fig. 6). 4. LA GESTION DES RISQUES COMME MOYEN DE LA CONCEPTION D’UN SI Dans un système de production de soins tel que peut être assimilé un établissement de santé, les processus rencontrés peuvent être classés selon leur cible en 3 types [8] : les processus « patients », les processus logistiques et les processus de gestion. Garantir au patient la continuité de la prise en charge est une dimension essentielle de la qualité des soins. Objet de la
référence 7 du référentiel OPC (organisation de la prise en charge) du manuel d’accréditation [7], elle est un élément incontournable de l’évaluation du niveau de performance de la conduite et de la continuité des soins. La délivrance de produits de santé, la réalisation d’examens complémentaires (biologiques, radiologiques, endoscopiques, d’exploration fonctionnelle, etc.) sont des composantes à haut risque de dysfonctionnements. Ce sont ces étapes de la prise en charge qui, faisant l’objet d’une analyse par processus, sont au cœur du système d’information et de communication clinique : informer l’aval de risques potentiels, décider en évitant les redondances, surveiller en sachant quoi dépister, comment le dépister, qui et quand informer, et quoi faire pour enrayer une complication. C’est ainsi que la délivrance de médicaments à un mauvais patient, ou bien la réalisation itérative d’examens sanguins par absence de transmission des résultats, le mauvais ordonnancement d’examens complémentaires, l’absence ou la mauvaise préparation d’un patient en vue d’un examen endoscopique ou radiologique, l’interprétation plus longue des résultats par manque d’informations cliniques, sont autant de situations qui illustrent une absence de coordination entre les professionnels, et sont responsables d’une rupture dans la continuité des soins. Les références 9, 10 et 11 du référentiel OPC s’adressent aux relations entre les services cliniques (demandeurs de prestations) et les professionnels de la pharmacie, des laboratoires, de la radiologie, et plus largement, des plateaux médicotechniques. Elles sont toutes 3 fondées sur la nécessité d’une communication de données utiles pour permettre de
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Fig. 6. Éléments de conception d’un système d’information au service du pilotage des activités du système opérant.
décider, de préparer, vérifier, réaliser et évaluer la prestation prescrite, dans des conditions qui minimisent les risques d’erreurs. Certains hôpitaux anglo-saxons ont su travailler en ce sens. La capacité de leur système à accumuler de façon structurée toutes les données cliniques concernant l’histoire d’un patient, associée à la modélisation d’une base de connaissances cliniques, permettent de traiter en temps réel toute nouvelle donnée entrant dans le dossier patient pour alerter le professionnel d’une situation à risque ou lui suggérer une conduite à tenir appropriée [9,10].
5. LA GESTION DES RISQUES COMME FINALITÉ DE LA CONCEPTION D’UN SI Les référentiels « qualité et prévention des risques » (QPR) et « vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle » (VST) du manuel d’accréditation [7] posent les bases d’une logique managériale intégrant une gestion des risques. À la lecture de ces référentiels, cette gestion des risques est fondée sur 3 principes : la maîtrise des processus opérationnels et décisionnels, l’identification des événements indésirables et la coordination des dispositifs de vigilance.
Exigences de traçabilité et de compte-rendu, meilleure disponibilité de l’information, meilleure communication des données, sont, par exemple, autant de conséquences « imposées » par cette logique. Le renforcement des droits du patient en matière d’accès aux données et d’information sur les risques liés aux soins est un argument supplémentaire à une introduction concertée, raisonnée et rationnelle du SI. Les objectifs que nous pouvons assigner à la mise en œuvre du SI comme outil de communication pour la mise en place d’une coordination des vigilances sanitaires sont les suivants (Fig. 7) : • permettre le signalement décentralisé de tout type d’événement indésirable ; • apporter les éléments d’actions correctives immédiates ; • optimiser la circulation de l’information d’alerte interne et externe ; • faciliter l’analyse stratifiée et délocalisée des événements indésirables ; • optimiser l’intercommunication entre acteurs de soins et la gestion documentaire en matière de vigilances sanitaires ;
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Fig. 7. Exemple de système d’information support d’un programme de gestion des risques, décrivant les différentes étapes du traitement d’un événement indésirable et les sous-systèmes fonctionnels.
• faciliter l’auto-évaluation des personnels pour juger de leur connaissance des procédures liées aux activités qui les concernent. Avec ces objectifs, l’ensemble du dispositif de communication de l’information est posé et identifie les sources, les cibles et les méthodes de traitement de l’information liée à la déclaration d’un événement indésirable. Le but ultime d’une telle démarche, au-delà de la situation d’alerte sanitaire, est de capitaliser la connaissance liée à la gestion de ces événements. L’identification et la quantification des risques par métiers, par secteurs et par activités sont fondamentales pour une prévention et une maîtrise de ces situations. La mise à disposition aux autres établissements et professionnels de santé, de la documentation, des protocoles, des procédures, des modes opératoires relatifs aux vigilances sanitaires et à la gestion des risques, dans le cadre de relations avec l’agence régionale d’hospitalisation et les caisses d’assurance maladie, consolide cette démarche de prévention. Cette ouverture s’inscrit également dans le cadre du suivi des patients à l’extérieur de l’établissement et la reconnaissance d’un événement indésirable par le professionnel, comme dans le cadre de l’hémovigilance (suivi transfusionnel), de l’utilisation des dispositifs médicaux (suivi des nutritions parentérales à domicile), des infections nosocomiales (transfert des patients entre établissements), etc. L’information du « grand public » au travers d’une documen-
tation relative aux vigilances sanitaires exercées sur les produits de santé et à la gestion des risques dans l’établissement est également un point important de la dynamique de la circulation de l’information.
6. CONCLUSION : VERS UN ALIGNEMENT STRATÉGIQUE DU SI Le système d’information d’un établissement de santé doit être conçu, utilisé et maintenu selon une logique fondée sur la définition d’objectifs stratégiques qui émanent de 3 niveaux : l’analyse de l’environnement, le projet médical et le projet d’établissement. Il s’agit de l’évaluation de la qualité du service rendu au patient, de l’équilibre financier et du pilotage décisionnel. Ces objectifs vont aider à identifier et à analyser les processus structurants de la production de soins. C’est à l’optimisation de ces processus et à la mesure de l’atteinte des objectifs que contribue le système d’information et de communication. La maîtrise des risques est à la fois un objectif et un moyen pour conduire un projet de système d’information. L’analyse des processus est le point central qui permet de mettre en évidence les dysfonctionnements et les points d’amélioration qui pourront être supportés par le SI intégrant la gestion des risques. Aux informations sur les actes et leur contexte de prescription et
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Encadré Un système d’information hospitalier est avant tout un système de communication facilitant la coordination de la prise en charge du patient entre les différents acteurs de soins. Une analyse des processus de l’établissement est nécessaire avant sa conception ou sa mise en œuvre. Pour chaque activité seront ainsi définis les objectifs/indicateurs, les rôles, les recommandations à suivre, les risques potentiels à éviter ou à dépister. En matière de gestion des risques, le dispositif de communication de l’information doit identifier les sources, les cibles et les méthodes de traitement de l’information liée à la survenue et à la déclaration d’un événement indésirable. Le système d’information répond à 2 objectifs : connaître pour mieux soigner, connaître pour mieux gérer. Le management des risques est une démarche structurante pour l’établissement de santé. Cette démarche peut aider à structurer le système d’information lui-même, seul outil capable d’accompagner les professionnels de santé pour entrer dans une culture d’évaluation. de réalisation (collectées pour la facturation mais aussi pour le contrôle de sécurité, de qualité et de performance), s’ajoutent des informations nouvelles sur le bénéfice apporté au patient (protocoles de prescription, recommandations de pratiques) et des informations sur l’environnement (recrutement des patients, facteurs de compétitivité, besoins sanitaires). RÉFÉRENCES [1] [2] [3]
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Département d’information et d’informatique médicale, CHU de Nice, France Coordination des vigilances sanitaires et de la gestion des risques, pavillon Victoria, hôpital de Cimiez, CHU de Nice, 4, avenue Reine-Victoria, BP 1179, 06003 Nice cedex 1, France c Service de chirurgie générale et digestive, transplantation hépatique, CHU de Nice, France b
Résumé La gestion des risques s’inscrit aujourd’hui comme une composante essentielle dans la stratégie et le pilotage d’un établissement de santé. Un système d’information est habituellement conceptualisé comme un outil reliant 3 domaines de l’entreprise (structure, règles d’organisation et personnels). Sa conception et sa mise en œuvre doivent répondre à des objectifs d’évaluation médicale et économique, et plus spécifiquement des objectifs de gestion des risques. Pour identifier, analyser, réduire et prévenir la survenue d’événements indésirables, et aussi pour mesurer l’efficacité et l’efficience de la production des services de soins, la conception du système d’information hospitalier doit reposer sur une analyse des processus pour décrire et classer toutes les pratiques de travail dans l’hôpital. Selon les différentes méthodologies (habituellement une analyse du plus global au plus spécifique) chaque processus peut être décomposé en activités. Chaque activité (et spécifiquement les activités de soins) peut être décrite selon ses risques potentiels et ses résultats attendus. Pour les professionnels de soins réalisant une tâche, l’accès aux recommandations de pratiques et aux formulaires de « reporting » est défini de la même manière. La mise en commun des éléments de ce type d’analyse de processus contribue ainsi à intégrer, dans la pratique courante, la gestion des risques et à sa prise en compte par le système d’information. © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Nowadays, information system is recognised as one of the key points of the management strategy. An information system is regarded conceptualised as a mean to link 3 aspects of a firm (structure, organisation rules and staff). Its design and implementation have to meet the objectives of medical and economical evaluation, especially risk management objectives. In order to identify, analyse, reduce and prevent the occurence of adverse events, and also to measure the efficacy and efficiency of the production of care services, the design of information systems should be based on a process analysis in order to describe and classify all the working practices within the hospital. According to various methodologies (usually top-down analysis), each process can be divided into activities. Each activity (especially each care activity) can be described according to its potential risks and expected results. For care
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.F. Quaranta). © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/S1246-7820(03)00096-X
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1. INTRODUCTION La gestion des risques s’inscrit aujourd’hui comme une composante essentielle dans la stratégie et le pilotage d’un établissement de santé (ES). Elle comporte l’identification, l’analyse, la hiérarchisation, le traitement, la réduction et la surveillance des dysfonctionnements qui ont causé ou auraient pu causer des dommages à un patient, un visiteur, à un membre du personnel, aux biens de ceux-ci ou de l’établissement. Elle repose sur une analyse croisée du fonctionnement de l’établissement avec l’évaluation de sa production. Le système d’information et de communication de l’ES est un outil apte à supporter une telle approche, pour peu que sa conception sa mise en œuvre répondent conjointement à des objectifs précis, mesurables, prédéfinis et partagés par tous les acteurs de l’ES.
Fig. 1. L’approche systémique définissant les rapports du système d’information avec le système opérant et le système de pilotage.
2. ÉVOLUTION DU CONCEPT DE SYSTÈME D’INFORMATION C’est dans le milieu des années 60 qu’apparaît la notion de système d’information de gestion. Défini comme un modèle de prise de décision centralisé [1], le système d’information (SI) n’était alors conçu que pour le seul usage des cadres, les autres personnes ne travaillant que pour préparer des données. La centralisation donnait aux dirigeants une impression de sécurité en tenant à leur disposition le sceptre du contrôle et de la décision. Le besoin croissant de flexibilité et de réactivité des entreprises a peu à peu remis en question cette conception. L’école française de systémique [2] propose alors l’idée d’un « système d’information et de communication » en relation, d’une part, avec le système opérationnel, et d’autre part, avec le système de décision (Fig. 1). Destiné essentiellement à tracer les opérations directement liées à la vie de l’entreprise, le SI devient l’outil du contrôle exercé par le système de pilotage sur le système opérant (Fig. 2) ; il s’appuie sur les systèmes informatiques centraux des années 80 [3,4]. La volonté d’utiliser le SI à des fins décisionnelles délocalisées au niveau du système opérant s’amplifie avec le développement de la microinformatique dans les années 90. Mais la démultiplication de systèmes décentralisés, constitués souvent de façon « sauvage » face à une informatisation centrale jugée trop monolithique, a ralenti l’intégration des processus de collecte de l’information et explique en partie la pauvreté informationnelle des systèmes actuels [5].
Fig. 2. Le système d’information, outil de traçabilité au service du système de pilotage de l’entreprise (conception des années 70–80).
3. DÉFINITION DU SYSTÈME D’INFORMATION Définir un SI d’entreprise nécessite plus que jamais de savoir formaliser les objectifs et les modalités de la communication, de la traçabilité des activités réalisées et des modalités de prise de décision tant au niveau individuel (l’opérateur) qu’au niveau collectif (entre individus, au sein d’une équipe, au niveau de l’organisation). Un SI est avant tout un système de communication. Il sert à capter, à traiter, à
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restituer et à diffuser l’information [6]. Ne pas identifier les interactions pertinentes et les éléments qui interagissent conduit, d’une part, à ne pas savoir pour qui, pourquoi, quand et comment recueillir, traiter et restituer l’information, d’autre part, à définir de façon trop générale, trop précise, ou redondante la nature et le mode de recueil des informations. Au sein de l’entreprise, en considérant les 4 pôles que sont la stratégie, la structure, les individus et la technique (Fig. 3), la reconnaissance des liens qui unissent ces composantes permet de comprendre la place du SI et du système opérant. Le socle sur lequel repose l’entreprise est constitué du système opérant associant « structure, individus et technique ». Les liens entre le système opérant et le pôle stratégie sont assurés par le SI qui joue finalement 3 rôles : un rôle stratégique, un rôle organisationnel et un rôle social (Fig. 4). Cette approche conceptuelle ne trouve pas dans la réalité hospitalière une déclinaison opérationnelle aussi intégrée que le suggèrent les schémas. La typologie des SI existants dans les établissements varie selon l’attribution de la responsabilité décisionnelle : • lorsque le point de vue est centré sur le pôle « technique », le SI repose sur les services médicotechniques (biologie, radiologie...) : la présence des serveurs de résultats dans la majeure partie des établissements atteste de cette situation, conséquence de la pression des industriels spécialisés dans une discipline verticale ;
Fig. 3. Les 4 pôles structurants de l’organisation décrivant les liens entre le système opérant (base de la pyramide) et le système d’information (faces).
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• lorsque le point de vue est centré sur le pôle « individus », le SI est segmenté en une collection de bases de données spécifiques à chaque corps professionnel : les logiques de dossier infirmier, dossier médical, dossier administratif, dossier social, dossier financier en sont autant d’exemples ; les données sont très détaillées sans pour autant être recueillies de façon exhaustive et la juxtaposition de ces questionnaires conduit à la redondance ; • lorsque le point de vue est centré sur la « structure », le SI est fondé sur un découpage en sous-systèmes, difficilement compatible avec une vision globale du parcours du patient : l’exemple du recueil de données caractérisant l’activité médico-économique en termes de GHM (groupe homogène de malades), fondé sur le séjour du patient dans une unité médicale, illustre parfaitement cette situation : les seuls mouvements connus pour le patient sont ceux qui ont une conséquence sur la facturation alors que la réalisation d’examens repose sur une logique de traçabilité du parcours du patient ; • lorsque le point de vue est centré sur la « stratégie », le SI sert une logique de pilotage loin des préoccupations du terrain : le choix des axes d’informatisation actuels dans les hôpitaux répond plus aux préoccupations de gestion financière avec les applications de facturation, qu’à l’optimisation décisionnelle et à la traçabilité de la prise en charge des patients. Considérer le SI comme un outil au seul service des « managers » est en complète opposition avec la nécessité d’apporter d’abord une aide décisionnelle au niveau opérant, c’est-à-dire aux professionnels en charge du patient. Cet aspect est désormais largement évoqué dans le manuel d’accréditation [7] qui fixe les modalités d’évaluation du fonctionnement hospitalier. L’objectif du système d’information et de communication est de servir au plus près de l’action du professionnel de soins, pour l’aider à bien évaluer, à bien décider, à bien faire ou à faire au mieux en estimant la balance bénéfices–risques, et pour l’aider à bien rendre compte des actes réalisés (Fig. 5). Ce principe correspond à la réalité du terrain : observer les pratiques, leurs objectifs, leurs variantes et les documenter pour chaque acteur ; déterminer les invariants au sein d’une typologie d’acteurs et entre acteurs types ; analyser la coordination des actions au
Fig. 4. Les rôles du système d’information s’appuient sur le socle « structure, individus, technique » du système opérant.
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Fig. 5. L’information disponible, utilisée ou générée lors d’un événement clinique s’inscrit de facto dans la dynamique de la prise en charge du patient et sert au mieux les objectifs de gestion des risques (prévention, identification, communication d’un événement indésirable).
sein d’une équipe ; trouver les invariants au sein d’une typologie d’équipes et entre équipes types. On structure ainsi peu à peu une connaissance des acteurs, de leurs activités et de leur environnement. Cette connaissance peut être ensuite restituée pour : • aider dans une situation donnée à déterminer les rôles qui interviennent et les actes à prescrire ou à réaliser ; • aider à prédéfinir pour chaque acte les caractéristiques de bonne exécution ; • faire en sorte que chacun puisse disposer au moment opportun des informations nécessaires et puisse rendre compte des actions en temps réel. Concevoir la circulation de l’information pour répondre à une stratégie de gestion qui place le patient au centre des activités et du métier de l’hôpital, nécessite de revoir les principes qui attribuaient les données essentiellement par catégorie professionnelle, au lieu de considérer d’abord les étapes du processus de soins (Fig. 6). 4. LA GESTION DES RISQUES COMME MOYEN DE LA CONCEPTION D’UN SI Dans un système de production de soins tel que peut être assimilé un établissement de santé, les processus rencontrés peuvent être classés selon leur cible en 3 types [8] : les processus « patients », les processus logistiques et les processus de gestion. Garantir au patient la continuité de la prise en charge est une dimension essentielle de la qualité des soins. Objet de la
référence 7 du référentiel OPC (organisation de la prise en charge) du manuel d’accréditation [7], elle est un élément incontournable de l’évaluation du niveau de performance de la conduite et de la continuité des soins. La délivrance de produits de santé, la réalisation d’examens complémentaires (biologiques, radiologiques, endoscopiques, d’exploration fonctionnelle, etc.) sont des composantes à haut risque de dysfonctionnements. Ce sont ces étapes de la prise en charge qui, faisant l’objet d’une analyse par processus, sont au cœur du système d’information et de communication clinique : informer l’aval de risques potentiels, décider en évitant les redondances, surveiller en sachant quoi dépister, comment le dépister, qui et quand informer, et quoi faire pour enrayer une complication. C’est ainsi que la délivrance de médicaments à un mauvais patient, ou bien la réalisation itérative d’examens sanguins par absence de transmission des résultats, le mauvais ordonnancement d’examens complémentaires, l’absence ou la mauvaise préparation d’un patient en vue d’un examen endoscopique ou radiologique, l’interprétation plus longue des résultats par manque d’informations cliniques, sont autant de situations qui illustrent une absence de coordination entre les professionnels, et sont responsables d’une rupture dans la continuité des soins. Les références 9, 10 et 11 du référentiel OPC s’adressent aux relations entre les services cliniques (demandeurs de prestations) et les professionnels de la pharmacie, des laboratoires, de la radiologie, et plus largement, des plateaux médicotechniques. Elles sont toutes 3 fondées sur la nécessité d’une communication de données utiles pour permettre de
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Fig. 6. Éléments de conception d’un système d’information au service du pilotage des activités du système opérant.
décider, de préparer, vérifier, réaliser et évaluer la prestation prescrite, dans des conditions qui minimisent les risques d’erreurs. Certains hôpitaux anglo-saxons ont su travailler en ce sens. La capacité de leur système à accumuler de façon structurée toutes les données cliniques concernant l’histoire d’un patient, associée à la modélisation d’une base de connaissances cliniques, permettent de traiter en temps réel toute nouvelle donnée entrant dans le dossier patient pour alerter le professionnel d’une situation à risque ou lui suggérer une conduite à tenir appropriée [9,10].
5. LA GESTION DES RISQUES COMME FINALITÉ DE LA CONCEPTION D’UN SI Les référentiels « qualité et prévention des risques » (QPR) et « vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle » (VST) du manuel d’accréditation [7] posent les bases d’une logique managériale intégrant une gestion des risques. À la lecture de ces référentiels, cette gestion des risques est fondée sur 3 principes : la maîtrise des processus opérationnels et décisionnels, l’identification des événements indésirables et la coordination des dispositifs de vigilance.
Exigences de traçabilité et de compte-rendu, meilleure disponibilité de l’information, meilleure communication des données, sont, par exemple, autant de conséquences « imposées » par cette logique. Le renforcement des droits du patient en matière d’accès aux données et d’information sur les risques liés aux soins est un argument supplémentaire à une introduction concertée, raisonnée et rationnelle du SI. Les objectifs que nous pouvons assigner à la mise en œuvre du SI comme outil de communication pour la mise en place d’une coordination des vigilances sanitaires sont les suivants (Fig. 7) : • permettre le signalement décentralisé de tout type d’événement indésirable ; • apporter les éléments d’actions correctives immédiates ; • optimiser la circulation de l’information d’alerte interne et externe ; • faciliter l’analyse stratifiée et délocalisée des événements indésirables ; • optimiser l’intercommunication entre acteurs de soins et la gestion documentaire en matière de vigilances sanitaires ;
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Fig. 7. Exemple de système d’information support d’un programme de gestion des risques, décrivant les différentes étapes du traitement d’un événement indésirable et les sous-systèmes fonctionnels.
• faciliter l’auto-évaluation des personnels pour juger de leur connaissance des procédures liées aux activités qui les concernent. Avec ces objectifs, l’ensemble du dispositif de communication de l’information est posé et identifie les sources, les cibles et les méthodes de traitement de l’information liée à la déclaration d’un événement indésirable. Le but ultime d’une telle démarche, au-delà de la situation d’alerte sanitaire, est de capitaliser la connaissance liée à la gestion de ces événements. L’identification et la quantification des risques par métiers, par secteurs et par activités sont fondamentales pour une prévention et une maîtrise de ces situations. La mise à disposition aux autres établissements et professionnels de santé, de la documentation, des protocoles, des procédures, des modes opératoires relatifs aux vigilances sanitaires et à la gestion des risques, dans le cadre de relations avec l’agence régionale d’hospitalisation et les caisses d’assurance maladie, consolide cette démarche de prévention. Cette ouverture s’inscrit également dans le cadre du suivi des patients à l’extérieur de l’établissement et la reconnaissance d’un événement indésirable par le professionnel, comme dans le cadre de l’hémovigilance (suivi transfusionnel), de l’utilisation des dispositifs médicaux (suivi des nutritions parentérales à domicile), des infections nosocomiales (transfert des patients entre établissements), etc. L’information du « grand public » au travers d’une documen-
tation relative aux vigilances sanitaires exercées sur les produits de santé et à la gestion des risques dans l’établissement est également un point important de la dynamique de la circulation de l’information.
6. CONCLUSION : VERS UN ALIGNEMENT STRATÉGIQUE DU SI Le système d’information d’un établissement de santé doit être conçu, utilisé et maintenu selon une logique fondée sur la définition d’objectifs stratégiques qui émanent de 3 niveaux : l’analyse de l’environnement, le projet médical et le projet d’établissement. Il s’agit de l’évaluation de la qualité du service rendu au patient, de l’équilibre financier et du pilotage décisionnel. Ces objectifs vont aider à identifier et à analyser les processus structurants de la production de soins. C’est à l’optimisation de ces processus et à la mesure de l’atteinte des objectifs que contribue le système d’information et de communication. La maîtrise des risques est à la fois un objectif et un moyen pour conduire un projet de système d’information. L’analyse des processus est le point central qui permet de mettre en évidence les dysfonctionnements et les points d’amélioration qui pourront être supportés par le SI intégrant la gestion des risques. Aux informations sur les actes et leur contexte de prescription et
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Encadré Un système d’information hospitalier est avant tout un système de communication facilitant la coordination de la prise en charge du patient entre les différents acteurs de soins. Une analyse des processus de l’établissement est nécessaire avant sa conception ou sa mise en œuvre. Pour chaque activité seront ainsi définis les objectifs/indicateurs, les rôles, les recommandations à suivre, les risques potentiels à éviter ou à dépister. En matière de gestion des risques, le dispositif de communication de l’information doit identifier les sources, les cibles et les méthodes de traitement de l’information liée à la survenue et à la déclaration d’un événement indésirable. Le système d’information répond à 2 objectifs : connaître pour mieux soigner, connaître pour mieux gérer. Le management des risques est une démarche structurante pour l’établissement de santé. Cette démarche peut aider à structurer le système d’information lui-même, seul outil capable d’accompagner les professionnels de santé pour entrer dans une culture d’évaluation. de réalisation (collectées pour la facturation mais aussi pour le contrôle de sécurité, de qualité et de performance), s’ajoutent des informations nouvelles sur le bénéfice apporté au patient (protocoles de prescription, recommandations de pratiques) et des informations sur l’environnement (recrutement des patients, facteurs de compétitivité, besoins sanitaires). RÉFÉRENCES [1] [2] [3]
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