Comparaison entre le traitement médical et chirurgical de la maladie de Kienböck

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LA MALAD1E DE K1ENBOCK

peutique ~. t o u s l e s patients qui souffrent d ' u n e maladie de Kienb6ck c o m m e premier traitement, en sachant que souvent il ne sera pas suffisant. Les autres traitements m6dicaux et physioth6rapiques ont peu d'int6r~t. Il est difficile de dire s'ils agissent r6ellement. I I e n est ainsi de la physiothdrapie sous toutes ses formes et en particulier la diathermie, l'ionisation ou les ultrasons. II en est aussi de m~me des antalgiques banaux, des infiltrations locales de corticoYde qui ne sont probablement pas sans danger, des infiltrations stellaires qui semblent avoir 6t6 abandonn6es apr~s unc p6riode de vogue,il y a une quarantaine d'ann6es. TRAITEMENTS CHIRURGICAUX C'est devant des r~sultats assez m6diocres d'un traitement m6dical prolong6 ou d ' u n e immobilisation qu'il a ~t6 propos6 de pratiquer des traitements chirurgicaux, Trois types de m6thodes sont propos6s.

Traitements chirurgicaux mineurs Leurs auteurs ont 6t6 peu suivis car les rdsultats 6taient peu satisfaisants. I I e n est ainsi de l'Onervation du poignet qui ne semble plus utilis6e que par quelques auteurs allemands. Le forage de Beck semble abandonn6. L'Ovidement curetage pr6consid par Muller [51] semble logique dans les formes gdodiques, mais les rdsultats en sont mauvais et ceux qui se sont hasardds & op6rer ainsi leurs malades ont dfi habituellement r6intervenir par une autre technique. D a n s un autre ordre d'idde et suivant une th6orie pathogdnique Codega [9 bis] a propos6 la dOcompression du canal carpien par section du ligament annulaire antdrieur du carpe. Franqois Iselin dira ce qu'il faut en penser.

Traitements chirurgicaux non conservateurs II faut entendre par-l:~ ceux dans lesquels on fait d6lib6r6ment le'sacrifice du semi-lunaire ou encore celui d ' u n e ou de plusieurs articulations du carpe, par arthrod6se plus ou moins 6tendue.

Lunarectomie Elle a longtemps 6t6 la technique de choix. C'est une intervention simple, qui n'est pas toujours aussi facile qu'elle parait, car le rep6rage du semi-lunaire doit 6tre tr6s pr6cis. L'6x6r6se doit 6tre compl6te et, en particulier, emporter la totalit6 des fragments

A N N A L E S DE C HIRURGIE DE LA M A I N

d ' u n semi-lunaire peut-Otre morcel6 d ' a v a n c e . L ' i n t e r v e n t i o n donne en g6n6ral des r6sultats satisfaisants dans 50 % des cas en sachant qu'il n'y a eu aucune aggravation fonctionnelle apr5s cette intervention.

R~section de la premibre rang(e des os du carpe L'intervention est beaucoup plus importante et ne s'adresse certainement pas h des maladies de Kienb6ck simples, elle n'est justifi6e que dans les formes compliqu6es d'arthrose tr6s 6volu6e. C'est toutefois une intervention propos6e exceptionnellement.

Lunarectornie avec remplacement prothOtique L'utilisation des prothbses en silastic pour de n o m b r e u s e s localisations en a fait une intervention tr6s r6pandue depuis u n e dizaine d'ann6es.

Arthrodbse radio-carpienne L'arthrod6se est I'aveu d ' u n 6chec et le r e n o n c e m e n t apr6s les tentatives infructueuses d'autres m6thodes. Elle ne s'adresse souvent que dans des cas compliqu6s d'arthrose. C'est une excellente intervention surtout chez les travailleurs de force, car elle d o n n e un poignet stable et indolore, mais la perte de la mobilit6 n'est pas sans inconv6nient et ce n'est que la main forc6e qu'il faut en arriver ~ une telle solution.

Les difJ~rentes arthrodbses intercarpiennes Elles ont actuellement la faveur de certains chirurgiens. De nombreuses techniques sont actuellement propos6es.

Traitements conservateurs et etiopathogeniques Allongement du cub#us et accourcissernent du radius Ces deux techniques, dont le but est identique, sont bas~es sur la constatation fr6quente d'une bri6vet6 du cubitus dans la maladie de Kienb6ck. L'exp6rience du Professeur Moberg est bas6e sur de tr6s nombreux cas avec des r6sultats 61oign6s de plus de 30 arts.

Revaseularisation du semi-lunaire C'cst certainement la solution id~ale, mais la chose est-elle possible ? C'est la question ~ laquelle on cherche ~ r~pondre par des travaux exp6rimentaux et par des applications cliniques.

129, rue Royale, 59800 LILLE.

COMPARAISON ENTRE LE TRAITEMENT MI~DICAL ET CHIRURGICAL DE LA MALADIE DE KIENBOCK Ph. SAFFAR', R. GENTAZ

SAFFAR Ph., GENTAZ R. - - Comparaison entre le traitement m~dical et chirurgical de la maladie de KienbSck. Ann. Chir. Main, 1982, 1, 3,250.252.

SAFFAR Ph., GENTAZ R. - - Comparison between surgical and medical management of KienbSck's disease. (In French). Ann, Chir. Main, 1982, 1, 3, 250-252.

RI~SUMI~ : 120 cas de necroses du semi-lunaire ont ete observes chez des travailleurs du b&timent. Dans 80 cas, seul le traitement medical a 6te appiiqu6 ce qui a permis de suivre I'evolution naturelle de la maladie : elle passe d'un stade & I'autre en 5 ans environ et I'arthrose appara~t en 10 arts, alors que la mobilite diminue de plus de la moiti~. Les changements de profession sont cependant rares. Parmi les 40 operes, toutes les techniques connues ont ete utilisees et un reclassement professionnel a ete pratique dans la moiti6 des cas.

SUMMARY : 120 cases of necrosis of the lunate bone have been observed in workers in the building trade. In 80 cases, only medical treatment has been used, which makes it possible to follow the natural course of the disease : it goes from one stage to another in 5 years, and arthrosis appears in 10 years when mobility decreases more than 50 %. However, a change in occupation is rare. Among the 40 operated in whom all the known technics were used, in half the cases there has been a change in occupation.

MOTS-CL¢:S : Necrose du semi-lunaire. - - Maladie de KienbSck. - - Traitement m6dical. - - Traitement chirurgical.

KEY-WORDS : Necrosis of the lunate. - - Kienb6ck's disease - - Surgical treatment. - - Medical treatment

VOLUME 1 N" 3 - - 1982

LA MALAD1E DE KIENBOCK

Cette etude assez homogene, concerne 120 cas de necrose de semi-lunaire chez des adultes jeunes, presque tous travailleurs de force dans le bfitiment. L'interet reside dans lc fait que les malades ont dr6 suivis fi long terme tant du point de vue medical que professionnel, en parficulier changement de metier par rcclassement professionnel. Ces malades, vus le plus souvcnt par des medecins du travail lors des visites systematiques ont dtd adresses soit au chirurgien, soit "~ Fun de nous, qui s'interessait particulierement 'a cette affection. C'est de la comparaison de ces deux groupes de malades que I'on peut tirer certains enseignements. En cc qui concerne la chirurgie, plusieurs types de techniques ont dte utilises, il est interessant de comparer globalement les rdsultats d'un traitement chirurgical et d'un traitement medical sur deux groupes de malades similaires, en ce qui concerne surtout la mobilite, la douleur, le maintien dans un poste de travail ou Ic changement, et la force musculaire. Quatre-vingts cas ont etd suivis sans intervention, avec des reculs ddpassant souvent l(I ans et allant patrols jusqu"a 15 ou 30 ans. Quarantc cas ont dte operds, dont 20 dossiers revus avec soin seront analyses. L'evolution sous traitement medical constitue une veritable histoire naturelle de la maladic puisque les traitements conservateurs ont dtd relativement simples, c'est-'a-dire quclques pdriodes d'arret de travail avec des plfitres de repos et des antalgiques.

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% 44

1[--

30 16

10

20

;o

30

6'o

7o P,GE

Fig. 1. -- Age de decouverte (Age moyen : 34,5). Fig. 1. - - Age at discovery. (Middle age : 34,5).

88%

A G E D E LA DI~'COUVERTE

gOMINANI C'est l'fige du premier symptOmc, mais il s'agit parfois d'une ddcouverte d'examen systdmatique (fig. 1). La moyenne d'fige est de 3,5 ans, Mrs du premier symptOme ou de la ddcouverte (c'est aussi la moyennc d'fige des travailleurs du bfitiment). 5 fois sur I 00(I, il s'agissait d'une ddcouvcrte d'examen systdmatique, ce qui reprdsente fi peu pres 10 e~ des cas, mais I'nn retrouve toujours alors des douleurs ~t l'intcrrogatoirc. Dans 2 cas sur l(/0, il s'agissait de sujets utilisant lc marteau-piqueur, c'est-'a-dire qu'il y a 5 fois plus de chance chez Its sujcts utilisant le marteau-piqueur d'avoir cettc maladie que chez les autres travailleurs du bfitiment. Si I'on ne regroupe que 74 % des sujets, ils ont un :'igc moycn de 26 ans, mais il faut notcr qu'il n'y a pas de suict cxamind avant l'fige de 20 ans. Pour les autrcs statistiqucs, on retrouvc 7 % des cas apparaissant avant I'figc de 20 ans. Los antecedents traumatiques sont faciles il rctrouver chez Ics sujets jeuncs. Chez lcs sujets plus figds le traumatismc initial, s'il cxiste, se pcrd dans la mdmoirc. La figure 2 montre l'importancc du cete dominant. La longueur relative du radius et du eubitus, qui ont dte incriminds comme causc determinante, cst represcntee sur le tableau 1. DOULEUR Un fait important, est l'existence d'une Ovolution cyclique de la douleur avec des crises et des rctours it l'dtat antericur. La douleur se produit Mrs de I'effort ct surtout apres l'effort, elle est tres souvent nocturne. La douleur spontan#e siege au nivcau du carpe et des styloides, elle apparait uniquement au mouvemcnt de prono-supination extreme. II cxistc parfois Mrs des criscs, des irradiations dc la douleur le long du dos de la main vers Ics doigts, mais tres rarement des douleurs transfixiantes. La douleur provoqu& siege sur le semi-lunaire. I1 faut noter que cette douleur cede assez facilement ~5une immobilisation plfitrde de 8 ou 15 jours qui permet de passer la crise. C'est Iors de ces crises quc le malade est envoye au chirurglen et qu'une intervention est decidee. II faut enfin notcr que lcs douleurs sont toujours prdsentes, mais que l'intensite en est tres variable. Nous avons tres rarement trouve un syndrome du canal carpien associe avec engourdissement et paresthesies electriques dans les doigts.

31%

oPPos~

Fig. 2. -- Lateralite.

1% ----q

AMBII]EXTRE

Fig. 2. -- Laterality.

MOBIEITI~ Ellc diminue avcc lc temps, mais il n'cxiste pas dc paralldlismc avec l'cxistcncc dc la douleur. Ellc a toujours dtd mcsurdc par rapport au c6td oppose commc on le volt sur [a figure 3. k'evolution dc la mobilite cst dwfludc en pourcentage de perte par rap port au c01e oppose au moment de la ddcouvcrtc et lors de I'dvolution. FORCE MUSCULAIRE Elle est tres diminude, elle a dtd mesurdc au dynamometre en prenant le meilleur essai ct en commengant par lc cdte sain. }~V,OLUTION En 10 ans, il existe unc perte de 40 % de la mobilitd par rapport au premier examen (¢36 il existait souvcnt unc perte de la mobilitd) (fig, 4). Le passage du stade de condensation au stade de fragmentation sc fait en general en 5 ans. Le passage du stade de fragmentation au stade d'apparition de l'arthrose se fait en general egalcment en 5 a n s ; quelqucs evolutions rapides ont dte notees en deux ans (2 ans). Donc l'evolution vers l'arthrose se fait en moyenne en 10 ans. 11 apparait une ostdophytose, un pincement radio-carpien global, el deux fois seulement on a note un pincement grand os-semi-lunaire. L'instabilite du carpe apparait progressivement : il s'agit d'une dislocation pour la premiere rangee avec augmentation de l'ecart entre scaphoide et pyramidal et ascension de la t4te du grand os. C H A N G E M E N T DE P R O F E S S I O N

TABLEAU I. -- Longueur relative radius-eubitus. (Relative lenghts of Radius and Ulna)

Kienb6ck (74) Cubitus -- Normal : 78 % -- Court:17% -- Long:4%

Population normale (208) Cubitus - - Normal : 7 1 % -- Court:8% -- Long:19%

I1 est tres rare chez les malades suivis sans intervention. Les causes en sont : l'adaptation, c'est&-dire l'utilisation de l'autre main et la modification des gestes (il n'y a qu'un seul cas de maladie de Kienbeck bilaterale). Les travaux deviennent moins penibles 'a mesure que le sujet vieillit par ascension dans la profession : par exemple il passe de I'etat de manoeuvre 5. chef d'dquipe. I1 est ~ noter que les gens maniant le marteau piqueur peuvent continuer le travail (3 % de la statistique).

LAMALADIEK1ENBOCK

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PEtiTE: 7°

PERTE: 9° 18° 25 ° ...................

PERTE: 25°

t

30 °

//////// ~ INCLINAISONRAtilALE

18 °

ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN

Fig. 3. - - Perte de la motricit~ Iors du premier examen, a) flexion, b) extension. c) inclinaisons lat~rales. INCLINAISON CUBITALE

Fig. 3. - - Loss of motoricity at first examination. a) flexion, b) extension, c) lateral inclina-

tions,

Les interventions d 'a rt h ro p l a s t i e 100 - 1

5

o

0

~

E ~ . ~ Z o

I

BECOUVERTE

5 ANS

PERTE

I

10 ANS

Fig. 4. - - Pourcentage de perte par rapport au premier examen. Evolution de la mobilitd, Fig. 4. - - Percentage loss in relation to first examination, Oevelopment of

mobility.

La lunarectomie a 6t6 parfois pratiqu6e, mais ses r6sultats long terme ne semblent pas satisfaisants. La lunarectomie peut ~tre compldtde par le c o m b l e m e n t de cette loge soit par un lambeau capsulaire dorsal, soit par des pelotons tendineux aux ddpens du grand palmaire ou du deuxi6me radial. Quelques bons rdsultats ont 6t6 publi6s. La r6section de la premiere rangde du carpe a quelques indications et donne des rdsultats in6gaux, mais parfois excellents. Les proth6ses en silastic, en particulier celle de Swanson [67], peuvent 6galement donner d'excellents r6sultats, saul chez les travailleurs de force ; elles doivent 6tre parfaitement stabilisdes pour 6viter leur luxation. Nous avons propos6 rdcemment une technique de remplacement du semi-lunaire par l'os pisiforme pddicul6 sur le cubital antdrieur. I1 s'agit alors de remplacer, un os mort par un os vivant. Nos premiers rdsultats sont encourageants, tant sur le plan de la mobilit6 que de la douleur, mais le recul n'est que de deux ans. Les a r t h r o d e s e s

Est-il licite de laisser un poignet 6voluer i m m a n q u a b l e m e n t vers l'arthrose chez un sujet jeune ? II est certain que les crises douloureuses peuvent 6tre enray6es m o m e n t a n 6 m e n t et que la g~ne fonctionnelle p r a t i q u e m e n t p e r m a n e n t e , peut fitre moddrde m 6 m e nulle. O n peut affirmer en t o u s l e s cas, q u ' a u bout de 10 ans une arthrod6se sera pratiquement obligatoire avec ses consdquences : 50 % de diminution de la force de prdhension et impossibilit6 d'exercer certains m6tiers. CAS CHIRURGICAUX Sur les 40 cas opdrds, 20 cas ont 6t6 revus ~ distance avec un recul de 4 fi 7 ans apr6s l'intervention. La vari6t6 des t e c h n i q u e s op6ratoires ne permet pas une analyse syst6matique de chaque intervention et de ses rdsultats. Globalement, on peut noter qu'il y a eu 85 % de reprise de travail apr6s chirurgie dont 45 % au m 6 m e poste. U n grand n o m b r e d'interventions ont pu 6tre proposdes pour l a maladie de Kienb6ck. O n peut les ranger en 3 grands groupes : les interventions de d6compression, les interventions d'arthroplastie et les interventions d'arthrod6se. Les inter ventions de d e c o m p r e s s i o n

L'ouverture du ligament annulaire antOrieur du carpe a 6t6 propos6 par Codega en arguant qu'il existait presque toujours un syndrome du canal carpien associ6 et que son ouverture permettait une amdlioration vasculaire. Les autres auteurs n ' o n t pas confirm6 cette impression et cette intervention est a b a n d o n n d e par la plupart des chirurgiens. - - Les perforations du semi-lunaire du type Pridie n ' o n t pas non plus donn6 de rdsultats intdressants. - - Les seules interventions de dOcompression utiles sont basOes sur le principe de l'inOgalit# des 2 os radius et cubitus au niveau du poignet : elle tend donc fi allonger le cubitus trop court ou raccourcir le radius. D a n s l'ensemble, les chirurgiens prdf6rent actuellement le raccourcissement du radius qui est plus facile techniquement, il faut 6quilibrer au niveau du poignet les deux os de l'avant-bras. Les r6sultats de cette intervention sont tr6s intdressants sur le plan de la douleur et parfois de la revascularisation du pisiforme au stade de d6but.

Elles peuvent 6tre totales, arthrod6ses radio-carpiennes qui donnent en g6n6ral une indolence parfaite mais une certaine diminution de la force musculaire et naturellement disparition de la mobilit6. Les arthrod6ses partielle du carpe, en g6n6ral entre radius, scaphoide, semi-lunaire ou scapho~de semi-lunaire, grand os, qui permettent de conserver une certaine mobilit6 et de supprimer en g6n6ral la douleur.

Technique de Graner : section du grand os et ascension de sa partie proximale. L'intervention a 6t6 propos6e r6cemment par une 6quipe japonaise (Hori) [27] et collaborateurs. I1 s'agit d ' u n e tentative de revascularisation du semi-lunaire dans les stades de d6but en introduisant un p6dicule art6rio-veineux dans l'os lui-m6me. Nous en avons pratiqu6 quelques cas, mais le recul est tr6s insuffisant. LES I N D I C A T I O N S C H I R U R G I C A L E S Elles peuvent se r6sumer ainsi : aux deux premiers stades de condensation, on peut utiliser l'6galisation des os de I'avant-bras, soit par allongement du cubitus, soit par raccourcissement du radius. Peut-6tre que la revascularisation du semi-lunaire serait tenter dans certains cas. A u stade III de condensation, le remplacement du semi-lunaire par le pisiforme est une des possibilit6s, l'autre 6rant l'utilisation d ' u n e proth6se, mais surtout chez les sujets g~g6s ou en tout les cas n'exergant pas de travail de force. A u stade IV d'arthrose, deux sortes d'intervention sont possibles : les arthrodbses partielles ou totales ; l'ablation de la prem i t r e rang6e des os du carpe. CONCLUSION I1 est rare de trouver une s6rie de 120 cas de n6crose de semilunaire suivie sur le plan clinique et professionnel sur une longue dur6e de temps. A v a n t de d6cider d ' u n e intervention qui aboutit dans 55 % des cas ~ un reclassement professionnel, il faut savoir passer une p6riode douloureuse en plgltrant le malade u n e quinzaine de jours. U n e intervention (& part l'arthrod6se) n'est valable que si elle 6vite l'apparition de l'arthrose dans les 10 ans qui suivent. La chirurgie doit 6tre utilis6e ~ bon escient en fonction des besoins du malade sur le plan professionnel en particulier.

1. 23, bd d'Argenson, 92200 N E U 1 L L Y .