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Complementariedad de la espectroscopía univóxel y la imágen de espectroscopía multivóxel obtenidas mediante bobina de cuadratura para la detección del carcinoma de próstata
Radiología. 2011;53(1):47—55
www.elsevier.es/rx
ORIGINAL
Complementariedad de la espectroscopía univóxel y la imágen de espectroscopía multivóxel obtenidas mediante bobina de cuadratura para la detección del carcinoma de próstata M.C. Martínez-Bisbal a,b , B. Martínez-Granados a , A.I. Catalá-Gregori c , J. Sánchez d , B. Celda a,b y L. Martí-Bonmatí c,∗ a
CIBER, Bioingeniería, Biomateriales y Nanomedicina, ISCIII, Madrid, Espa˜ na Departamento de Química-Física, Universitat de Valencia, Burjassot, Valencia, Espa˜ na c Servicio de Radiología, Hospital Universitario Dr. Peset, Valencia, Espa˜ na d Clinical Science, Philips Cuidados de la Salud Espa˜ na, Madrid, Espa˜ na b
Recibido el 31 de julio de 2009; aceptado el 30 de junio de 2010 Disponible en Internet el 13 de enero de 2011
PALABRAS CLAVE Cáncer de próstata; Bobina de cuerpo de cuadratura; Espectroscopía de protón por RM; Citrato
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Resumen Objetivo: Demostrar la viabilidad de la bobina de cuadratura para la detección del cáncer de próstata mediante espectroscopía univóxel e imágen multivóxel. Material y métodos: Se evaluaron 23 pacientes con sospecha de carcinoma de próstata, con niveles del antígeno especifico de próstata superior a 4 ng/ml, (media 12±8 ng/ml), independientemente del tacto rectal, estudiados en un equipo de RM de 1,5 T con la bobina de cuadratura. Se adquirieron imágenes potenciadas en T2 e imágenes de espectroscopía. También se adquirieron estudios univóxel en aquellas zonas donde la imágen T2 o la imágen multivóxel estaban alteradas. Se realizó un control metodológico de espectroscopía con una disolución patrón de citrato. Resultados: Con la imágen espectroscópica y un punto de corte [(Co+Cr)/Cit] de 1,40 en el vóxel único se alcanzan unos valores de sensibilidad del 92%, especificidad del 55%, predictivo negativo del 86% y predictivo positivo del 69%. Con un punto de corte de 0,75, la especificidad disminuye discretamente (45%). La relación [(Co+Cr)/Cit] calculada para el volumen único obtenido del área más anormal en el T2 y en los cortes de espectroscopía multivóxel no mostró diferencias significativas entre tejidos no tumorales y carcinomas (ANOVA, p=0,1), aunque se observó una clara tendencia a aumentar el cociente con la hiperplasia y la degeneración neoplásica.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: marti [email protected] (L. Martí-Bonmatí).
0033-8338/$ – see front matter © 2009 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.rx.2010.06.008
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M.C. Martínez-Bisbal et al Conclusión: La bobina de cuadratura permite obtener imágen multivóxel y espectros univóxel con una calidad técnica y clínicamente aceptables. El empleo de la espectroscopía univóxel no mejora la rentabilidad diagnóstica de la espectroscopía multivóxel y la imágen T2. © 2009 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS Prostate cancer; Quadrature body coil; Proton MR spectroscopy; Citrate
Quadrature coils for magnetic resonance spectroscopy in the detection of prostate cancer: Single voxel acquisition does not improve the diagnostic accuracy of multivoxel images Abstract Objective: To determine the viability of quadrature coils for detecting prostate cancer using single voxel and multivoxel spectroscopy images. Material and methods: We used a quadrature coil on a 1.5 T MR scanner to evaluate 23 patients with suspected prostate cancer and prostate specific antigen levels greater than 4 ng/ml (mean 12±8 ng/ml), independently of findings at digital rectal examination. We acquired T2-weighted images and MR spectroscopy images. We also acquired single voxel studies in areas in which the T2-weighted images or the multivoxel images were altered. We used a citrate solution to verify the spectroscopic calibration. Results: Using spectroscopy images and a (Co+Cr)/Cit cutoff of 1.40 in single voxel spectroscopy, we achieved a sensitivity of 92%, specificity of 55%, a negative predictive value of 86%, and a positive predictive value of 69%. Using a cutoff of 0.75 decreased specificity slightly (45%). The (Co+Cr)/Cit ratio calculated for the single volume obtained from the most abnormal area in the T2-weighted images and in the multivoxel spectroscopy slices was not significantly different between cancerous and non-cancerous tissues (ANOVA, p=0.1), although there was a clear trend toward increased coefficients with hyperplasia and neoplastic degeneration. Conclusion: The quadrature coil enables multivoxel and single voxel spectroscopic images of clinically and technically acceptable quality to be obtained. Using single voxel spectroscopy does not improve the diagnostic performance of multivoxel spectroscopy and T2-weighted images. © 2009 SERAM. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción El cáncer de próstata es el quinto tipo de cáncer más común en el mundo, siendo el segundo en frecuencia en hombres1—3 . Desde los a˜ nos noventa se ha reducido su mortalidad en los países desarrollados, probablemente como resultado de una detección precoz derivada de los programas de despistaje en pacientes asintomáticos, con unos valores de PSA elevados, y a una mejoría del tratamiento4 . Las medidas de los niveles del antígeno específico de próstata (prostate specific antigen, PSA), el tacto rectal y principalmente la biopsia guiada por ecografía transrectal se utilizan para diferenciar el tejido sano de la hiperplasia benigna y la neoplasia5—9 . Los estudios de resonancia magnética (RM) convencionales permiten delimitar la extensión periférica del cáncer, aunque presentan inexactitudes diagnósticas y una capacidad limitada para distinguir entre hiperplasia benigna y cáncer10 . Actualmente, se precisa de una evaluación exacta de la presencia, localización y agresividad del carcinoma de próstata para una correcta planificación terapéutica y predicción pronóstica. El uso combinado de las imágenes de RM con la evaluación bioquímica local mediante espectroscopía de RM, especialmente con la imágen multivóxel10 , mejora la capacidad para identificar los tumores de la próstata11 , sobre todo en la glándula periférica. Metabolómicamente, la presencia de cáncer de próstata se caracteriza por una reducción regional de los niveles de citrato y un aumento de la
colina y sus derivados12—14 . Los tumores se identifican por el aumento del cociente (colina+creatina)/citrato15 . Aunque los niveles de citrato también varían en la hiperplasia benigna, esta ratio no está tan afectada como en el carcinoma al existir tejido glandular interpuesto16 . Teniendo en cuenta que el cáncer de próstata puede afectar a diferentes zonas de la glándula, parece imprescindible evaluar toda la glándula mediante un análisis regional vóxel-a-vóxel y no un área única. Es por ello que la espectroscopía univóxel se considera como una herramienta de diagnóstico secundaria. La imágen de espectroscopía (multivóxel) es una técnica incruenta capaz de evaluar las características metabolómicas regionales de la próstata cuando se usa una matriz de suficiente resolución espacial y una homogeneidad de campo apropiadas. Para tener suficiente calidad en los registros de espectroscopía de la próstata, la mayoría de los estudios de espectroscopía por RM se han adquirido con bobinas endorrectales11,16—18 . Desafortunadamente, la utilización de bobina endorrectal encarece los estudios, y produce una cierta incomodidad e incluso rechazo por los pacientes19 . Es por ello que se realizaron intentos para evaluar la viabilidad de las bobinas de superficie en el análisis espectroscópico. Así, se han utilizado en los estudios de espectroscopía prostática tanto las bobinas lineales de columna20 como las bobinas circulares de superficie10,21—24 . Todos estos estudios realizados con la bobina de superficie obtienen una calidad de los espectros considerada como aceptable y reproducible
Espectroscopía con bobina de cuadratura para detectar carcinoma de próstata aunque limitada por el peque˜ no tama˜ no y la profundidad de la glándula25 . Aunque la capacidad diagnóstica de la imágen de espectroscopía multivóxel adquirida con bobina de superficie se ha descrito como similar a la obtenida con bobinas endorrectales19 , parece bien establecido que el uso de bobinas endorrectales mejora significativamente la rentabilidad diagnóstica global de la técnica26,27 . La utilización de bobinas de cuadratura para adquirir registros de espectroscopía de la próstata no se ha evaluado. Dada la posibilidad de que algunos equipos no dispongan de bobinas específicas para adquirir estos registros de espectroscopía, bien por avería, o por carencia, parece justificado un estudio que evalúe la calidad de la espectroscopía obtenida por bobinas de cuadratura. En este trabajo se analiza la viabilidad y complementariedad de adquirir la imágen de espectroscopía multivóxel y los estudios de volumen único con la bobina de cuadratura integrada dentro de un equipo de 1,5 T. Nuestro interés es conocer si, pese a su limitada resolución espacial, la calidad de los espectros obtenidos con este equipamiento común a todas las instalaciones permite detectar adecuadamente los tumores de próstata en la glándula periférica.
Material y métodos Sujetos Se estudiaron un total de 28 pacientes, previa firma del consentimiento informado para la realización de la prueba diagnóstica, con una edad comprendida entre 56—82 a˜ nos (68±6 a˜ nos). Todos los pacientes estudiados tenían valores de PSA elevados (media de 12±8 ng/ml). En un 18% de casos (5/28) no pudo analizarse la espectroscopía, por lo que se evaluaron 23 pacientes. El resultado del tacto rectal no se consideró criterio de reclutamiento. El tiempo medio entre el estudio de RM y la biopsia fue de 4,4±2 meses.
imágen de RM El estudio de imágen RM, la espectroscopía multivóxel y la univóxel se realizaron con un equipo 1,5 T (Intera Philips Sistemas Médicos, Holanda). Se utilizó la bobina de superficie para la adquisición de la imágen y la bobina de cuadratura integrada en el equipo para obtener los estudios de espectroscopía. Se inyectó una dosis única de 20 mg vía subcutánea de butilescopolamina a todos los pacientes al comenzar la prueba para reducir el movimiento intestinal y reducir el ruido de la imágen28 . También se redujeron los artefactos asociados al movimiento respiratorio ajustando una faja abdominal inextensible alrededor de la pelvis de los pacientes. El protocolo de imágen por RM incluyó en todos la adquisición de secuencias sagitales y axiales TSE potenciadas en T2 (TR=3.400 ms, TEeff =140 ms) con una bobina de superficie multielemento. El campo de visión (FOV) fue de 350 mm con un tama˜ no de matriz de 480×512. El espesor de corte fue de 3 mm, separados 0,3 mm. La imágen transversal se anguló perpendicular al eje central de la glándula. Se consideró como anormal cualquier región focal de morfología nodular y situada en la glándula periférica que
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fuera hipointensa, contrastando con la hiperintensidad del resto.
Espectroscopía Para verificar la calibración espectroscópica del equipo y la asignación adecuada del pico de citrato, se realizaron medidas en una disolución patrón para comprobar el efecto del acoplamiento J de la se˜ nal de citrato en los estudios de volumen único adquiridos con la bobina de cuadratura. Con este propósito se rellenó una esfera de vidrio de 300 ml con una disolución de citrato 200 mM tamponada con fosfato y sal sódica de 2,2-dimetil-2-silapentano-5-sulfonato (DSS) como referencia del desplazamiento químico. El estudio en la disolución patrón se realizó siguiendo el mismo protocolo y utilizando la misma bobina que en los estudios con pacientes. En esta imágen de espectroscopía la repetición del pulso de 180◦ y del gradiente del último eco permite generar una serie de ecos (3 en el protocolo propuesto) en cada TR reduciendo el tiempo de adquisición. La medida de la se˜ nal de citrato en la disolución patrón permitió evaluar la evolución del multiplete a 2,66 ppm con el TE para su correcta identificación tanto en los estudios de volumen único (TE 136 ms) como en los estudios de imágen multivóxel (TE 272 ms) con un factor de aceleración igual a 3. La se˜ nal del citrato aparece invertida en la imágen multivóxel (TE 272 ms) y positiva en los estudios de volumen único, tanto en la disolución patrón como en los pacientes. Existen diferentes referencias29—31 que confirman el comportamiento complejo de la se˜ nal del citrato. En los pacientes, la imágen espectroscópica transversal se anguló igual que la T2 y cubriendo el mismo FOV para facilitar la superposición de datos (fig. 1). Se adquirieron dos cortes contiguos con una matriz de 24×24 y un espesor de 20 mm, generando vóxeles de 13×13×20 mm. La optimización de la homogeneidad del campo magnético se ajustó sobre una región de interés de 65×65 mm, que incluía siempre la parte central y la periférica de la glándula. Se utilizó una secuencia PRESS (TR=2.700 ms, TE=272 ms) con imágen en paralelo (factor de aceleración turbo de 3). La contribución a la se˜ nal del volumen externo se minimizó utilizando bandas de saturación (de 12 a 16) localizadas alrededor de la próstata, para evitar así la contaminación de la grasa y los artefactos de susceptibilidad de los tejidos adyacentes. El tiempo total de adquisición fue de 9,5 min. Se consideró como anormal cualquier región en la que el pico de colina (3,2 ppm) fuera igual o superior al de citrato (2,6 ppm). Finalmente, se adquirió con la bobina de cuadratura una espectroscopía de volumen único (PRESS, TR=1.800 ms, TE=136 ms) en aquellas zonas con una se˜ nal anormal en la imágen T2 o sospechosas de contener tejido tumoral en la imágen multivóxel (figura 2 —–tejido prostático en un paciente sano y figura 3 —–tejido prostático en un paciente con tumor). Para aumentar la relación se˜ nal/ruido se realizaron 256 adquisiciones, con un tiempo de adquisición total de 8,3 min.
Procesado y análisis En el posproceso de los espectros se analizó tanto la parte real de la se˜ nal como la imaginaria para comprobar la
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M.C. Martínez-Bisbal et al citrato. La experiencia de los investigadores en el análisis de la imágen y la espectroscopía de próstata era de al menos 4 a˜ nos.
Anatomía patológica Se realizó el estudio de anatomía patológica de todas las biopsias con las técnicas histológicas habituales en nuestro centro para determinar la presencia de anormalidades y clasificar el cáncer de próstata. En todos los pacientes se obtuvieron biopsias por sextantes de la glándula periférica guiadas por ecografía, tomándose 6 cilindros. Para cada paciente, los informes de radiología y anatomía patológica se realizaron sin el conocimiento de la otra prueba. Un radiólogo relacionó para este estudio los resultados de la espectroscopía y la anatomía patológica. Las biopsias no estuvieron guiadas ni por imágenes de RM ni por espectroscopía (ni en univóxel ni en multivóxel). La correlación entre la espectroscopía y la anatomía patológica la realizó un radiólogo independiente.
Análisis estadístico Se calculó la rentabilidad diagnóstica de la RM mediante tablas de contingencia de 2×2. Se utilizó la prueba de ANOVA Student-Newman-Keuls para valorar las diferencias basadas en las ratios de [(Co+Cr)/Cit].
Resultados Figura 1 imágen transversal (parte superior) ponderadas en T2 y sagital (parte inferior), mostrando la localización de los cortes de imágen multivóxel. En color gris oscuro en el corte axial, se puede observar la región de interés. A pesar de incluir algo de grasa periférica a la glándula esta se˜ nal está saturada por la utilización de bandas de saturación perpendiculares al plano axial (no se muestran en la figura) y por el empleo de TE largo (272 ms). En el plano sagital, en color gris claro se muestra el tama˜ no completo de la región de interés en el plano central de la anatomía, incluyendo los dos cortes (los centros de los dos planos están representados en la figura con dos líneas paralelas) orientados de forma perpendicular al eje central de la glándula.
inversión del acoplamiento del citrato en 2,6 ppm (fig. 4) mediante los programas jMRUI32 (espectroscopía univóxel) y SIView33 (espectroscopía multivóxel). Los espectros de volumen único se cuantificaron con el programa jMRUI, midiendo la se˜ nal del citrato (Cit), colina (Co) y creatina (Cr). Con estos valores se calcularon las ratios [(Co+Cr)/Cit] para cada vóxel. Para la clasificación de los vóxeles normales, en un primer apartado, se consideraron vóxeles patológicos aquellos que el cociente [(Co+Cr)/Cit] fue superior a 1,40, y en un segundo apartado, se consideraron patológicos los que superaban 0,7534 . La espectroscopía multivóxel se analizó vóxel-a-vóxel mediante análisis visual cualitativo de los espectros. Se consideró como anormal cualquier registro en el que la colina fuera igual o superior en amplitud al pico de
De los 28 pacientes en los que se realizó el estudio de RM con imágen TSE potenciada en T2 y espectroscopía (multivóxel y univóxel), se excluyeron 5 pacientes (18%) por presencia de artefactos que impedían la cuantificación metabolómica en la espectroscopía. La muestra final fue de 23 casos. Ninguno de los pacientes refirió incomodidad local a la hora de realizar el estudio. Los espectros obtenidos de la disolución de citrato y de los pacientes mostraban el mismo acoplamiento escalar (acoplamiento J) (fig. 5), ayudando a la identificación de la resonancia de citrato. Esta comprobación era especialmente útil para verificar los resultados obtenidos de la imágen multivóxel. Los análisis de anatomía patológica de los pacientes estudiados mostraron 8 casos diagnosticados de «glándula normal», 3 de «hiperplasia benigna» y 12 de «carcinoma». Para esta prevalencia de carcinoma del 52% (12 carcinomas en 23 sujetos), la rentabilidad diagnóstica de utilizar como criterio de clasificación la espectroscopía multivóxel presentó unos valores de sensibilidad del 92%, especificidad del 55%, valor predictivo positivo del 69% y valor predictivo negativo del 86%. Cuando se complementa con un volumen único y un punto de corte del 1,40, la sensibilidad global de la RM fue la misma que con el estudio de espectroscopía multivóxel (sensibilidad del 92%, especificidad del 55%, valor predictivo positivo del 69% y valor predictivo negativo del 86%) (tabla 1). Cuando se usó como criterio de corte 0,75, los valores de rentabilidad diagnóstica disminuyeron discretamente (tabla 2).
Espectroscopía con bobina de cuadratura para detectar carcinoma de próstata
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Figura 2 Volumen único en tejido prostático de un paciente sano en la parte izquierda de la glándula periférica: imágen T2 axial (parte superior izquierda) y sagital (parte inferior izquierda) para una localización del volumen (caja gris oscura). A la derecha se muestra el espectro de este volumen. Las dimensiones del volumen son 15×25×25 mm. La relación se˜ nal-ruido permite la identificación y cuantificación de los picos principales de Co, Cr y del Cit.
Figura 3 Volumen único de un paciente en una lesión prostática: imágen T2 sagital (parte superior izquierda) y axial (parte inferior izquierda) para una localización del volumen (caja gris oscura). A la derecha se muestra el espectro de este volumen con Co, Cr y Cit. Comparado con el espectro del tejido sano de la figura 2 se aprecia un contenido de Co aumentado y un valor de Cit reducido, obteniendo una ratio [(Co+Cr)/Cit] mayor.
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Figura 4 Espectros del corte inferior de la imágen multivóxel de uno de los pacientes estudiados. En las imágenes de la izquierda superior e inferior, se encuentra la imágen T2 en la que se superpone la rejilla de la zona de interés. En la parte de la derecha se muestra una ampliación de los espectros en todos los elementos de volumen de la zona de interés para una mejor evaluación. En la parte superior derecha se encuentra la se˜ nal módulo de los espectros mientras que en la parte inferior se encuentra el módulo y la parte real para evaluar la inversión del pico de Cit en comparación con el pico de Co y Cr. Esta característica permite identificar mejor la se˜ nal del Cit dentro del espectro.
Los perfiles metabólicos adquiridos presentaron una concordancia discreta con los resultados de la anatomía patológica. La relación [(Co+Cr)/Cit] calculada para el volumen único obtenido del área más anormal en el T2 y en los cortes de espectroscopia de imágen no mostró diferencias significativas entre los grupos (ANOVA Student-NewmanKeuls, p=0,1), aunque se observó una clara tendencia a aumentar el cociente con la hiperplasia y la degeneración neoplásica. Así, el valor del cociente metabólico fue de 0,57±0,43 para glándula normal, 0,91±0,55 para la hiperplasia benigna y de 1,16±0,74 para el grupo de carcinomas (fig. 6).
Discusión Un estudio de espectroscopía de la glándula prostática completa requiere la utilización de una aproximación multivóxel con una buena relación se˜ nal/ruido. La detección del citrato es un factor de calidad en los estudios de espectroscopía de próstata. Para obtener esta calidad del espectro se suele recurrir a bobinas endorrectales, aunque su uso puede causar incomodidad al paciente. Los estudios realizados con la bobina endorrectal ofrecen una buena oportunidad para detectar cambios en los niveles de citrato, colina y creatina;
sin embargo, este equipamiento es, además de molesto, caro. Además, la bobina endorrectal requiere una colocación adecuada cerca de la región de interés, para obtener la mayor se˜ nal posible en la región de la próstata, y para ello pueden ser necesarios varios ajustes de la posición de la bobina para su correcta colocación. Es por ello que con progresiva frecuencia se valora la utilización de otras bobinas de superficie para estos estudios. Sin embargo, puede ser también que en ocasiones puntuales no se disponga o no estén en condiciones adecuadas las bobinas de superficie para realizar la espectroscopía. En este trabajo se constata que la bobina de cuadratura, presente en todos los equipos de RM, puede utilizarse en la adquisición de estudios de espectroscopía de volumen único y multivóxel. Esta aproximación permite generalizar los estudios de espectroscopía, en caso de no ser factible la utilización de bobinas de superficie, siempre que se adquiera un compromiso entre tiempo de adquisición y una información metabólica adecuada para uso clínico. Para garantizar una identificación adecuada del citrato con la bobina de cuadratura se adquirió una imágen multivóxel de una disolución patrón de citrato. La adquisición de una se˜ nal modelo del patrón de citrato fue de gran utilidad para garantizar la calidad de los estudios adquiridos con la bobina de cuadratura en próstata.
Espectroscopía con bobina de cuadratura para detectar carcinoma de próstata
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Figura 5 imágen T2 axial y la matriz de la imágen multivóxel (parte superior e inferior de la figura) de la disolución patrón con una concentración de Cit de 200 mM. En la parte superior e inferior derecha, se muestra una ampliación de los espectros y de la matriz de adquisición. En la parte superior se muestran el módulo de los espectros mientras que en la parte inferior se muestra el módulo (en negro) y la parte real (en rojo) de los espectros mostrando la inversión del pico de Cit en la imágen multivóxel (TE 272 ms).
Tanto en nuestra serie como en referencias35—38 , los estudios multivóxel muestran la se˜ nal de colina, creatina y citrato con una resolución adecuada de la próstata. Los espectros de volumen único adquiridos en nuestro estudio mostraron también una resolución adecuada para calcular los cocientes [(Co+Cr)/Cit].
Cuando se utiliza la espectroscopía univóxel para mejorar la clasificación de la imágen potenciada en T2 y la multivóxel, se observa que no se mejoran los valores de rentabilidad diagnóstica por lo que no es necesaria su realización en estas condiciones. Incluso con un punto de corte del 0,75, se pierde especificidad y valor predictivo.
Tabla 1 Clasificación con un punto de corte de 1,40 del cociente [(Co+Cr)/Cit] (espectroscopía univóxel) y con aumento de Co en la imágen multivóxel de los casos estudiados
Tabla 2 Clasificación con un punto de corte de 0,75 del cociente [(Co+Cr)/Cit] (espectroscopía univóxel) y con aumento de Co en la imágen multivóxel de los casos estudiados
Verdadero diagnóstico + PRUEBA + 11 − 1
Verdadero diagnóstico
− 5 6
Sensibilidad=92% Especificidad=55% VPP=69% y VPN=86%
VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo.
PRUEBA + −
+
−
11 1
6 5
Sensibilidad=92% Especificidad=45% VPP=65% y VPN=83%
VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo.
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M.C. Martínez-Bisbal et al • • • •
análisis e interpretación (MCMB, BMG, AICG, BC y LMB); redacción del trabajo (MCMB, BMG, AICG, JS, BC y LMB); revisión crítica (MCMB, BMG, AICG, JS, BC y LMB); garante de la calidad global (BC y LMB).
Todos los autores han leído y aprueban la versión final del artículo.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
Figura 6 Diagrama de cajas (con los valores mínimo y máximo, los cuartiles, la mediana y la simetría de la distribución): resultados del cociente metabólico [(Co+Cr)/Cit], obtenido en espectroscopía univóxel, para las tres clasificaciones de anatomía patológica (sin tumor, hiperplasia benigna y carcinoma).
Una de las principales limitaciones de la utilización de la bobina de cuadratura para obtener registros espectroscópicos de la próstata es la pérdida de resolución espacial y espectral con respecto a las bobinas de superficie y endorrectales. Estas últimas son las óptimas para la obtención de espectroscopía de próstata. Sin embargo, como hemos demostrado, la bobina de cuadratura permite obtener registros espectroscópicos técnica y clínicamente aceptables. Su utilización solo estaría recomendada en aquellos casos puntuales en lo que no fuera posible utilizar las bobinas de superficie. Otra fuente de error es la utilización de biopsia prostática como patrón de referencia. Aunque el estudio patológico de toda la glándula debe considerarse como el mejor parámetro para establecer la rentabilidad diagnóstica de la técnica evaluada, su uso está claramente limitado en series donde se incluyen sujetos sin tumor. En este estudio se demuestra que la bobina de cuadratura permite obtener espectros de volumen único e imágen multivóxel con una calidad técnica y clínica aceptables. La utilización de imágenes multivóxel obtenidas con la bobina de cuadratura presenta unos valores altos de rentabilidad diagnóstica. Pese a su menor tiempo de adquisición con respecto a la espectroscopía multivóxel, la falta de rentabilidad diagnóstica del estudio univóxel no lo hace adecuado como complemento a la información obtenida con la imágen potenciada en T2 y la imágen multivóxel si se utiliza la bobina de cuadratura, por lo que no es necesaria su realización en estas condiciones.
Autoría Los autores han contribuido a los siguientes requisitos: • concepción y dise˜ no del estudio (MCMB, BMG, BC y LMB); • obtención de datos (MCMB, BMG y AICG);
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www.elsevier.es/rx
ORIGINAL
Complementariedad de la espectroscopía univóxel y la imágen de espectroscopía multivóxel obtenidas mediante bobina de cuadratura para la detección del carcinoma de próstata M.C. Martínez-Bisbal a,b , B. Martínez-Granados a , A.I. Catalá-Gregori c , J. Sánchez d , B. Celda a,b y L. Martí-Bonmatí c,∗ a
CIBER, Bioingeniería, Biomateriales y Nanomedicina, ISCIII, Madrid, Espa˜ na Departamento de Química-Física, Universitat de Valencia, Burjassot, Valencia, Espa˜ na c Servicio de Radiología, Hospital Universitario Dr. Peset, Valencia, Espa˜ na d Clinical Science, Philips Cuidados de la Salud Espa˜ na, Madrid, Espa˜ na b
Recibido el 31 de julio de 2009; aceptado el 30 de junio de 2010 Disponible en Internet el 13 de enero de 2011
PALABRAS CLAVE Cáncer de próstata; Bobina de cuerpo de cuadratura; Espectroscopía de protón por RM; Citrato
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Resumen Objetivo: Demostrar la viabilidad de la bobina de cuadratura para la detección del cáncer de próstata mediante espectroscopía univóxel e imágen multivóxel. Material y métodos: Se evaluaron 23 pacientes con sospecha de carcinoma de próstata, con niveles del antígeno especifico de próstata superior a 4 ng/ml, (media 12±8 ng/ml), independientemente del tacto rectal, estudiados en un equipo de RM de 1,5 T con la bobina de cuadratura. Se adquirieron imágenes potenciadas en T2 e imágenes de espectroscopía. También se adquirieron estudios univóxel en aquellas zonas donde la imágen T2 o la imágen multivóxel estaban alteradas. Se realizó un control metodológico de espectroscopía con una disolución patrón de citrato. Resultados: Con la imágen espectroscópica y un punto de corte [(Co+Cr)/Cit] de 1,40 en el vóxel único se alcanzan unos valores de sensibilidad del 92%, especificidad del 55%, predictivo negativo del 86% y predictivo positivo del 69%. Con un punto de corte de 0,75, la especificidad disminuye discretamente (45%). La relación [(Co+Cr)/Cit] calculada para el volumen único obtenido del área más anormal en el T2 y en los cortes de espectroscopía multivóxel no mostró diferencias significativas entre tejidos no tumorales y carcinomas (ANOVA, p=0,1), aunque se observó una clara tendencia a aumentar el cociente con la hiperplasia y la degeneración neoplásica.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: marti [email protected] (L. Martí-Bonmatí).
0033-8338/$ – see front matter © 2009 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.rx.2010.06.008
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M.C. Martínez-Bisbal et al Conclusión: La bobina de cuadratura permite obtener imágen multivóxel y espectros univóxel con una calidad técnica y clínicamente aceptables. El empleo de la espectroscopía univóxel no mejora la rentabilidad diagnóstica de la espectroscopía multivóxel y la imágen T2. © 2009 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS Prostate cancer; Quadrature body coil; Proton MR spectroscopy; Citrate
Quadrature coils for magnetic resonance spectroscopy in the detection of prostate cancer: Single voxel acquisition does not improve the diagnostic accuracy of multivoxel images Abstract Objective: To determine the viability of quadrature coils for detecting prostate cancer using single voxel and multivoxel spectroscopy images. Material and methods: We used a quadrature coil on a 1.5 T MR scanner to evaluate 23 patients with suspected prostate cancer and prostate specific antigen levels greater than 4 ng/ml (mean 12±8 ng/ml), independently of findings at digital rectal examination. We acquired T2-weighted images and MR spectroscopy images. We also acquired single voxel studies in areas in which the T2-weighted images or the multivoxel images were altered. We used a citrate solution to verify the spectroscopic calibration. Results: Using spectroscopy images and a (Co+Cr)/Cit cutoff of 1.40 in single voxel spectroscopy, we achieved a sensitivity of 92%, specificity of 55%, a negative predictive value of 86%, and a positive predictive value of 69%. Using a cutoff of 0.75 decreased specificity slightly (45%). The (Co+Cr)/Cit ratio calculated for the single volume obtained from the most abnormal area in the T2-weighted images and in the multivoxel spectroscopy slices was not significantly different between cancerous and non-cancerous tissues (ANOVA, p=0.1), although there was a clear trend toward increased coefficients with hyperplasia and neoplastic degeneration. Conclusion: The quadrature coil enables multivoxel and single voxel spectroscopic images of clinically and technically acceptable quality to be obtained. Using single voxel spectroscopy does not improve the diagnostic performance of multivoxel spectroscopy and T2-weighted images. © 2009 SERAM. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción El cáncer de próstata es el quinto tipo de cáncer más común en el mundo, siendo el segundo en frecuencia en hombres1—3 . Desde los a˜ nos noventa se ha reducido su mortalidad en los países desarrollados, probablemente como resultado de una detección precoz derivada de los programas de despistaje en pacientes asintomáticos, con unos valores de PSA elevados, y a una mejoría del tratamiento4 . Las medidas de los niveles del antígeno específico de próstata (prostate specific antigen, PSA), el tacto rectal y principalmente la biopsia guiada por ecografía transrectal se utilizan para diferenciar el tejido sano de la hiperplasia benigna y la neoplasia5—9 . Los estudios de resonancia magnética (RM) convencionales permiten delimitar la extensión periférica del cáncer, aunque presentan inexactitudes diagnósticas y una capacidad limitada para distinguir entre hiperplasia benigna y cáncer10 . Actualmente, se precisa de una evaluación exacta de la presencia, localización y agresividad del carcinoma de próstata para una correcta planificación terapéutica y predicción pronóstica. El uso combinado de las imágenes de RM con la evaluación bioquímica local mediante espectroscopía de RM, especialmente con la imágen multivóxel10 , mejora la capacidad para identificar los tumores de la próstata11 , sobre todo en la glándula periférica. Metabolómicamente, la presencia de cáncer de próstata se caracteriza por una reducción regional de los niveles de citrato y un aumento de la
colina y sus derivados12—14 . Los tumores se identifican por el aumento del cociente (colina+creatina)/citrato15 . Aunque los niveles de citrato también varían en la hiperplasia benigna, esta ratio no está tan afectada como en el carcinoma al existir tejido glandular interpuesto16 . Teniendo en cuenta que el cáncer de próstata puede afectar a diferentes zonas de la glándula, parece imprescindible evaluar toda la glándula mediante un análisis regional vóxel-a-vóxel y no un área única. Es por ello que la espectroscopía univóxel se considera como una herramienta de diagnóstico secundaria. La imágen de espectroscopía (multivóxel) es una técnica incruenta capaz de evaluar las características metabolómicas regionales de la próstata cuando se usa una matriz de suficiente resolución espacial y una homogeneidad de campo apropiadas. Para tener suficiente calidad en los registros de espectroscopía de la próstata, la mayoría de los estudios de espectroscopía por RM se han adquirido con bobinas endorrectales11,16—18 . Desafortunadamente, la utilización de bobina endorrectal encarece los estudios, y produce una cierta incomodidad e incluso rechazo por los pacientes19 . Es por ello que se realizaron intentos para evaluar la viabilidad de las bobinas de superficie en el análisis espectroscópico. Así, se han utilizado en los estudios de espectroscopía prostática tanto las bobinas lineales de columna20 como las bobinas circulares de superficie10,21—24 . Todos estos estudios realizados con la bobina de superficie obtienen una calidad de los espectros considerada como aceptable y reproducible
Espectroscopía con bobina de cuadratura para detectar carcinoma de próstata aunque limitada por el peque˜ no tama˜ no y la profundidad de la glándula25 . Aunque la capacidad diagnóstica de la imágen de espectroscopía multivóxel adquirida con bobina de superficie se ha descrito como similar a la obtenida con bobinas endorrectales19 , parece bien establecido que el uso de bobinas endorrectales mejora significativamente la rentabilidad diagnóstica global de la técnica26,27 . La utilización de bobinas de cuadratura para adquirir registros de espectroscopía de la próstata no se ha evaluado. Dada la posibilidad de que algunos equipos no dispongan de bobinas específicas para adquirir estos registros de espectroscopía, bien por avería, o por carencia, parece justificado un estudio que evalúe la calidad de la espectroscopía obtenida por bobinas de cuadratura. En este trabajo se analiza la viabilidad y complementariedad de adquirir la imágen de espectroscopía multivóxel y los estudios de volumen único con la bobina de cuadratura integrada dentro de un equipo de 1,5 T. Nuestro interés es conocer si, pese a su limitada resolución espacial, la calidad de los espectros obtenidos con este equipamiento común a todas las instalaciones permite detectar adecuadamente los tumores de próstata en la glándula periférica.
Material y métodos Sujetos Se estudiaron un total de 28 pacientes, previa firma del consentimiento informado para la realización de la prueba diagnóstica, con una edad comprendida entre 56—82 a˜ nos (68±6 a˜ nos). Todos los pacientes estudiados tenían valores de PSA elevados (media de 12±8 ng/ml). En un 18% de casos (5/28) no pudo analizarse la espectroscopía, por lo que se evaluaron 23 pacientes. El resultado del tacto rectal no se consideró criterio de reclutamiento. El tiempo medio entre el estudio de RM y la biopsia fue de 4,4±2 meses.
imágen de RM El estudio de imágen RM, la espectroscopía multivóxel y la univóxel se realizaron con un equipo 1,5 T (Intera Philips Sistemas Médicos, Holanda). Se utilizó la bobina de superficie para la adquisición de la imágen y la bobina de cuadratura integrada en el equipo para obtener los estudios de espectroscopía. Se inyectó una dosis única de 20 mg vía subcutánea de butilescopolamina a todos los pacientes al comenzar la prueba para reducir el movimiento intestinal y reducir el ruido de la imágen28 . También se redujeron los artefactos asociados al movimiento respiratorio ajustando una faja abdominal inextensible alrededor de la pelvis de los pacientes. El protocolo de imágen por RM incluyó en todos la adquisición de secuencias sagitales y axiales TSE potenciadas en T2 (TR=3.400 ms, TEeff =140 ms) con una bobina de superficie multielemento. El campo de visión (FOV) fue de 350 mm con un tama˜ no de matriz de 480×512. El espesor de corte fue de 3 mm, separados 0,3 mm. La imágen transversal se anguló perpendicular al eje central de la glándula. Se consideró como anormal cualquier región focal de morfología nodular y situada en la glándula periférica que
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fuera hipointensa, contrastando con la hiperintensidad del resto.
Espectroscopía Para verificar la calibración espectroscópica del equipo y la asignación adecuada del pico de citrato, se realizaron medidas en una disolución patrón para comprobar el efecto del acoplamiento J de la se˜ nal de citrato en los estudios de volumen único adquiridos con la bobina de cuadratura. Con este propósito se rellenó una esfera de vidrio de 300 ml con una disolución de citrato 200 mM tamponada con fosfato y sal sódica de 2,2-dimetil-2-silapentano-5-sulfonato (DSS) como referencia del desplazamiento químico. El estudio en la disolución patrón se realizó siguiendo el mismo protocolo y utilizando la misma bobina que en los estudios con pacientes. En esta imágen de espectroscopía la repetición del pulso de 180◦ y del gradiente del último eco permite generar una serie de ecos (3 en el protocolo propuesto) en cada TR reduciendo el tiempo de adquisición. La medida de la se˜ nal de citrato en la disolución patrón permitió evaluar la evolución del multiplete a 2,66 ppm con el TE para su correcta identificación tanto en los estudios de volumen único (TE 136 ms) como en los estudios de imágen multivóxel (TE 272 ms) con un factor de aceleración igual a 3. La se˜ nal del citrato aparece invertida en la imágen multivóxel (TE 272 ms) y positiva en los estudios de volumen único, tanto en la disolución patrón como en los pacientes. Existen diferentes referencias29—31 que confirman el comportamiento complejo de la se˜ nal del citrato. En los pacientes, la imágen espectroscópica transversal se anguló igual que la T2 y cubriendo el mismo FOV para facilitar la superposición de datos (fig. 1). Se adquirieron dos cortes contiguos con una matriz de 24×24 y un espesor de 20 mm, generando vóxeles de 13×13×20 mm. La optimización de la homogeneidad del campo magnético se ajustó sobre una región de interés de 65×65 mm, que incluía siempre la parte central y la periférica de la glándula. Se utilizó una secuencia PRESS (TR=2.700 ms, TE=272 ms) con imágen en paralelo (factor de aceleración turbo de 3). La contribución a la se˜ nal del volumen externo se minimizó utilizando bandas de saturación (de 12 a 16) localizadas alrededor de la próstata, para evitar así la contaminación de la grasa y los artefactos de susceptibilidad de los tejidos adyacentes. El tiempo total de adquisición fue de 9,5 min. Se consideró como anormal cualquier región en la que el pico de colina (3,2 ppm) fuera igual o superior al de citrato (2,6 ppm). Finalmente, se adquirió con la bobina de cuadratura una espectroscopía de volumen único (PRESS, TR=1.800 ms, TE=136 ms) en aquellas zonas con una se˜ nal anormal en la imágen T2 o sospechosas de contener tejido tumoral en la imágen multivóxel (figura 2 —–tejido prostático en un paciente sano y figura 3 —–tejido prostático en un paciente con tumor). Para aumentar la relación se˜ nal/ruido se realizaron 256 adquisiciones, con un tiempo de adquisición total de 8,3 min.
Procesado y análisis En el posproceso de los espectros se analizó tanto la parte real de la se˜ nal como la imaginaria para comprobar la
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M.C. Martínez-Bisbal et al citrato. La experiencia de los investigadores en el análisis de la imágen y la espectroscopía de próstata era de al menos 4 a˜ nos.
Anatomía patológica Se realizó el estudio de anatomía patológica de todas las biopsias con las técnicas histológicas habituales en nuestro centro para determinar la presencia de anormalidades y clasificar el cáncer de próstata. En todos los pacientes se obtuvieron biopsias por sextantes de la glándula periférica guiadas por ecografía, tomándose 6 cilindros. Para cada paciente, los informes de radiología y anatomía patológica se realizaron sin el conocimiento de la otra prueba. Un radiólogo relacionó para este estudio los resultados de la espectroscopía y la anatomía patológica. Las biopsias no estuvieron guiadas ni por imágenes de RM ni por espectroscopía (ni en univóxel ni en multivóxel). La correlación entre la espectroscopía y la anatomía patológica la realizó un radiólogo independiente.
Análisis estadístico Se calculó la rentabilidad diagnóstica de la RM mediante tablas de contingencia de 2×2. Se utilizó la prueba de ANOVA Student-Newman-Keuls para valorar las diferencias basadas en las ratios de [(Co+Cr)/Cit].
Resultados Figura 1 imágen transversal (parte superior) ponderadas en T2 y sagital (parte inferior), mostrando la localización de los cortes de imágen multivóxel. En color gris oscuro en el corte axial, se puede observar la región de interés. A pesar de incluir algo de grasa periférica a la glándula esta se˜ nal está saturada por la utilización de bandas de saturación perpendiculares al plano axial (no se muestran en la figura) y por el empleo de TE largo (272 ms). En el plano sagital, en color gris claro se muestra el tama˜ no completo de la región de interés en el plano central de la anatomía, incluyendo los dos cortes (los centros de los dos planos están representados en la figura con dos líneas paralelas) orientados de forma perpendicular al eje central de la glándula.
inversión del acoplamiento del citrato en 2,6 ppm (fig. 4) mediante los programas jMRUI32 (espectroscopía univóxel) y SIView33 (espectroscopía multivóxel). Los espectros de volumen único se cuantificaron con el programa jMRUI, midiendo la se˜ nal del citrato (Cit), colina (Co) y creatina (Cr). Con estos valores se calcularon las ratios [(Co+Cr)/Cit] para cada vóxel. Para la clasificación de los vóxeles normales, en un primer apartado, se consideraron vóxeles patológicos aquellos que el cociente [(Co+Cr)/Cit] fue superior a 1,40, y en un segundo apartado, se consideraron patológicos los que superaban 0,7534 . La espectroscopía multivóxel se analizó vóxel-a-vóxel mediante análisis visual cualitativo de los espectros. Se consideró como anormal cualquier registro en el que la colina fuera igual o superior en amplitud al pico de
De los 28 pacientes en los que se realizó el estudio de RM con imágen TSE potenciada en T2 y espectroscopía (multivóxel y univóxel), se excluyeron 5 pacientes (18%) por presencia de artefactos que impedían la cuantificación metabolómica en la espectroscopía. La muestra final fue de 23 casos. Ninguno de los pacientes refirió incomodidad local a la hora de realizar el estudio. Los espectros obtenidos de la disolución de citrato y de los pacientes mostraban el mismo acoplamiento escalar (acoplamiento J) (fig. 5), ayudando a la identificación de la resonancia de citrato. Esta comprobación era especialmente útil para verificar los resultados obtenidos de la imágen multivóxel. Los análisis de anatomía patológica de los pacientes estudiados mostraron 8 casos diagnosticados de «glándula normal», 3 de «hiperplasia benigna» y 12 de «carcinoma». Para esta prevalencia de carcinoma del 52% (12 carcinomas en 23 sujetos), la rentabilidad diagnóstica de utilizar como criterio de clasificación la espectroscopía multivóxel presentó unos valores de sensibilidad del 92%, especificidad del 55%, valor predictivo positivo del 69% y valor predictivo negativo del 86%. Cuando se complementa con un volumen único y un punto de corte del 1,40, la sensibilidad global de la RM fue la misma que con el estudio de espectroscopía multivóxel (sensibilidad del 92%, especificidad del 55%, valor predictivo positivo del 69% y valor predictivo negativo del 86%) (tabla 1). Cuando se usó como criterio de corte 0,75, los valores de rentabilidad diagnóstica disminuyeron discretamente (tabla 2).
Espectroscopía con bobina de cuadratura para detectar carcinoma de próstata
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Figura 2 Volumen único en tejido prostático de un paciente sano en la parte izquierda de la glándula periférica: imágen T2 axial (parte superior izquierda) y sagital (parte inferior izquierda) para una localización del volumen (caja gris oscura). A la derecha se muestra el espectro de este volumen. Las dimensiones del volumen son 15×25×25 mm. La relación se˜ nal-ruido permite la identificación y cuantificación de los picos principales de Co, Cr y del Cit.
Figura 3 Volumen único de un paciente en una lesión prostática: imágen T2 sagital (parte superior izquierda) y axial (parte inferior izquierda) para una localización del volumen (caja gris oscura). A la derecha se muestra el espectro de este volumen con Co, Cr y Cit. Comparado con el espectro del tejido sano de la figura 2 se aprecia un contenido de Co aumentado y un valor de Cit reducido, obteniendo una ratio [(Co+Cr)/Cit] mayor.
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M.C. Martínez-Bisbal et al
Figura 4 Espectros del corte inferior de la imágen multivóxel de uno de los pacientes estudiados. En las imágenes de la izquierda superior e inferior, se encuentra la imágen T2 en la que se superpone la rejilla de la zona de interés. En la parte de la derecha se muestra una ampliación de los espectros en todos los elementos de volumen de la zona de interés para una mejor evaluación. En la parte superior derecha se encuentra la se˜ nal módulo de los espectros mientras que en la parte inferior se encuentra el módulo y la parte real para evaluar la inversión del pico de Cit en comparación con el pico de Co y Cr. Esta característica permite identificar mejor la se˜ nal del Cit dentro del espectro.
Los perfiles metabólicos adquiridos presentaron una concordancia discreta con los resultados de la anatomía patológica. La relación [(Co+Cr)/Cit] calculada para el volumen único obtenido del área más anormal en el T2 y en los cortes de espectroscopia de imágen no mostró diferencias significativas entre los grupos (ANOVA Student-NewmanKeuls, p=0,1), aunque se observó una clara tendencia a aumentar el cociente con la hiperplasia y la degeneración neoplásica. Así, el valor del cociente metabólico fue de 0,57±0,43 para glándula normal, 0,91±0,55 para la hiperplasia benigna y de 1,16±0,74 para el grupo de carcinomas (fig. 6).
Discusión Un estudio de espectroscopía de la glándula prostática completa requiere la utilización de una aproximación multivóxel con una buena relación se˜ nal/ruido. La detección del citrato es un factor de calidad en los estudios de espectroscopía de próstata. Para obtener esta calidad del espectro se suele recurrir a bobinas endorrectales, aunque su uso puede causar incomodidad al paciente. Los estudios realizados con la bobina endorrectal ofrecen una buena oportunidad para detectar cambios en los niveles de citrato, colina y creatina;
sin embargo, este equipamiento es, además de molesto, caro. Además, la bobina endorrectal requiere una colocación adecuada cerca de la región de interés, para obtener la mayor se˜ nal posible en la región de la próstata, y para ello pueden ser necesarios varios ajustes de la posición de la bobina para su correcta colocación. Es por ello que con progresiva frecuencia se valora la utilización de otras bobinas de superficie para estos estudios. Sin embargo, puede ser también que en ocasiones puntuales no se disponga o no estén en condiciones adecuadas las bobinas de superficie para realizar la espectroscopía. En este trabajo se constata que la bobina de cuadratura, presente en todos los equipos de RM, puede utilizarse en la adquisición de estudios de espectroscopía de volumen único y multivóxel. Esta aproximación permite generalizar los estudios de espectroscopía, en caso de no ser factible la utilización de bobinas de superficie, siempre que se adquiera un compromiso entre tiempo de adquisición y una información metabólica adecuada para uso clínico. Para garantizar una identificación adecuada del citrato con la bobina de cuadratura se adquirió una imágen multivóxel de una disolución patrón de citrato. La adquisición de una se˜ nal modelo del patrón de citrato fue de gran utilidad para garantizar la calidad de los estudios adquiridos con la bobina de cuadratura en próstata.
Espectroscopía con bobina de cuadratura para detectar carcinoma de próstata
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Figura 5 imágen T2 axial y la matriz de la imágen multivóxel (parte superior e inferior de la figura) de la disolución patrón con una concentración de Cit de 200 mM. En la parte superior e inferior derecha, se muestra una ampliación de los espectros y de la matriz de adquisición. En la parte superior se muestran el módulo de los espectros mientras que en la parte inferior se muestra el módulo (en negro) y la parte real (en rojo) de los espectros mostrando la inversión del pico de Cit en la imágen multivóxel (TE 272 ms).
Tanto en nuestra serie como en referencias35—38 , los estudios multivóxel muestran la se˜ nal de colina, creatina y citrato con una resolución adecuada de la próstata. Los espectros de volumen único adquiridos en nuestro estudio mostraron también una resolución adecuada para calcular los cocientes [(Co+Cr)/Cit].
Cuando se utiliza la espectroscopía univóxel para mejorar la clasificación de la imágen potenciada en T2 y la multivóxel, se observa que no se mejoran los valores de rentabilidad diagnóstica por lo que no es necesaria su realización en estas condiciones. Incluso con un punto de corte del 0,75, se pierde especificidad y valor predictivo.
Tabla 1 Clasificación con un punto de corte de 1,40 del cociente [(Co+Cr)/Cit] (espectroscopía univóxel) y con aumento de Co en la imágen multivóxel de los casos estudiados
Tabla 2 Clasificación con un punto de corte de 0,75 del cociente [(Co+Cr)/Cit] (espectroscopía univóxel) y con aumento de Co en la imágen multivóxel de los casos estudiados
Verdadero diagnóstico + PRUEBA + 11 − 1
Verdadero diagnóstico
− 5 6
Sensibilidad=92% Especificidad=55% VPP=69% y VPN=86%
VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo.
PRUEBA + −
+
−
11 1
6 5
Sensibilidad=92% Especificidad=45% VPP=65% y VPN=83%
VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo.
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M.C. Martínez-Bisbal et al • • • •
análisis e interpretación (MCMB, BMG, AICG, BC y LMB); redacción del trabajo (MCMB, BMG, AICG, JS, BC y LMB); revisión crítica (MCMB, BMG, AICG, JS, BC y LMB); garante de la calidad global (BC y LMB).
Todos los autores han leído y aprueban la versión final del artículo.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
Figura 6 Diagrama de cajas (con los valores mínimo y máximo, los cuartiles, la mediana y la simetría de la distribución): resultados del cociente metabólico [(Co+Cr)/Cit], obtenido en espectroscopía univóxel, para las tres clasificaciones de anatomía patológica (sin tumor, hiperplasia benigna y carcinoma).
Una de las principales limitaciones de la utilización de la bobina de cuadratura para obtener registros espectroscópicos de la próstata es la pérdida de resolución espacial y espectral con respecto a las bobinas de superficie y endorrectales. Estas últimas son las óptimas para la obtención de espectroscopía de próstata. Sin embargo, como hemos demostrado, la bobina de cuadratura permite obtener registros espectroscópicos técnica y clínicamente aceptables. Su utilización solo estaría recomendada en aquellos casos puntuales en lo que no fuera posible utilizar las bobinas de superficie. Otra fuente de error es la utilización de biopsia prostática como patrón de referencia. Aunque el estudio patológico de toda la glándula debe considerarse como el mejor parámetro para establecer la rentabilidad diagnóstica de la técnica evaluada, su uso está claramente limitado en series donde se incluyen sujetos sin tumor. En este estudio se demuestra que la bobina de cuadratura permite obtener espectros de volumen único e imágen multivóxel con una calidad técnica y clínica aceptables. La utilización de imágenes multivóxel obtenidas con la bobina de cuadratura presenta unos valores altos de rentabilidad diagnóstica. Pese a su menor tiempo de adquisición con respecto a la espectroscopía multivóxel, la falta de rentabilidad diagnóstica del estudio univóxel no lo hace adecuado como complemento a la información obtenida con la imágen potenciada en T2 y la imágen multivóxel si se utiliza la bobina de cuadratura, por lo que no es necesaria su realización en estas condiciones.
Autoría Los autores han contribuido a los siguientes requisitos: • concepción y dise˜ no del estudio (MCMB, BMG, BC y LMB); • obtención de datos (MCMB, BMG y AICG);
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Espectroscopía con bobina de cuadratura para detectar carcinoma de próstata
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