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Conceptos esenciales de la adolescencia. Criterios cronológicos, físicofuncionales, psicológicos y sociales
ACTUALIZACIÓN
Conceptos esenciales de la adolescencia. Criterios cronológicos, físicofuncionales, psicológicos y sociales J. Casas Riveroa, M.J. Ceñal González-Fierrod, T. del Rosal Rabesb, J. Jurado Palomoc y O. de la Serna Blázquezb
PUNTOS CLAVE Concepto. La adolescencia es un período clave en la vida, que lleva de la niñez a la adultez, con intensos cambios que hay que conocer para distinguir lo normal de lo patológico. Condicionantes genéticos. Muchos de los problemas de los adolescentes son consecuencia de comportamientos favorecidos genéticamente, pero que ya no son necesarios o deseables en el momento actual de nuestra evolución. Fases de la adolescencia. Aunque el crecimiento y maduración sea un continuum, la adolescencia puede ser conceptualmente dividida en tres fases: adolescencia temprana (11-13 años), media (14-17 años) y tardía (17-21 años). Cambios endocrinológicos. El juego hormonal participa de forma activa en el desarrollo físicofuncional (traduciéndose en los estadios de Tanner) e indirectamente en las esferas psicológica y social.
a
Unidad de Medicina del Adolescente. Servicios de Pediatríab y Alergologíac. Hospital Universitario La Paz. Madrid. dServicio de Pediatría. Hospital de Móstoles. Móstoles. Madrid.
Introducción “Nuestros jóvenes parecen gozar del lujo, son mal educados y desprecian la autoridad. No tienen respeto a los adultos y pierden el tiempo yendo y viniendo de un lado para otro. Están prestos a contradecir a sus padres, tiranizar a sus maestros y a comer desaforadamente” (Sócrates siglo IV a. C.). Aristóteles ya describía cambios y particularidades en la conducta de los adolescentes, refiriendo que cuando se producían los cambios puberales, en el individuo aparecían “tendencias ardientes, irritables, apasionadas e impetuosas”. Según afirman los “puristas” del habla hispana, la palabra adolescencia deriva del latín adolescens que significa hombre joven, siendo el participio activo de adolescere que significa crecer o desarrollarse hacia la madurez; teniendo además relación con la palabra latina dolescere, que significa: padecer alguna enfermedad o estar sujeto a afectos, pasiones, vicios o malas cualidades. En su última edición, el Diccionario de la Real Academia Española define el término “adolescencia” como “edad que sucede a la niñez y que transcurre desde la pubertad hasta el completo desarrollo del organismo”1. La adolescencia debería ser el mejor período de nuestra vida. La mayoría de las funciones, tanto físicas como psicológicas, están en plenitud: fuerza, reflejos, rapidez, memoria, etc. Es cuando disfrutamos más de nuestro cuerpo y sus mo-
vimientos, cuando la comida sabe mejor, los olores son más profundos, la música es más bonita y el amor más real. Es durante la adolescencia cuando las ideas nuevas, el arte y las creencias tienen un mayor impacto en nuestra imaginación. En resumen, la etapa de la adolescencia propiamente dicha se caracteriza por una gran riqueza y profundidad de la vida emocional. La fantasía y la creatividad están en la cúspide en este período y es frecuente la aparición de aptitudes poéticas, como una forma de sublimar los intensos afectos que se vivencian. Estas aptitudes artísticas tienden a desaparecer al final de la adolescencia. El adquirir la capacidad de razonar sobre sí mismo y el mundo llevan al adolescente a uno de los principales problemas de esta etapa, el de construir su propia identidad. Comienza a preguntarse ¿Quién soy? ¿Qué quiero? ¿Para dónde voy?2 El adolescente está muy preocupado con la imagen que quiere proyectar a los demás. Este proceso puede prolongarse hasta más allá de cumplir los 40 años. Curiosamente, los adolescentes no han gozado de muy buena fama ya desde períodos remotos de nuestra sociedad, aunque posiblemente sea la adaptación a esta sociedad “moderna” lo que contribuya a esta mala prensa. Los adultos no saben cómo actuar ante “estas gentes tan autosuficientes que dicen saberlo todo y les falta tanto para valerse por sí mismos”. Una pregunta que se hacen, pero pocas veces se exMedicine. 2006;9(61):3931-3937
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presa en voz alta es: si los ancianos son el pasado, los adultos son el presente y los niños son el futuro, ¿los adolescentes, qué son? Posiblemente muchos de los problemas de los adolescentes son consecuencia de comportamientos favorecidos genéticamente, pero que ya no son necesarios o deseables en el momento actual de nuestra evolución y se adaptan mal a las exigencias de la sociedad presente. Durante millones de años de evolución de la especie humana los “machos” se han ido seleccionando por ser agresivos, independientes y aventureros, mientras que las “hembras” por ser sociables y “maternales”. Sin embargo, las condiciones culturales y sociales han ido cambiando rápidamente en los últimos miles y más aún en los últimos cientos de años, lo que dificulta la expresión de estos rasgos seleccionados para cada género, causando, por lo tanto, un alto grado de estrés durante la adolescencia que se traduce en mucha de la patología típica de este período de la vida3. Las malas noticias son que el conflicto no va a desaparecer por sí solo, incluso será peor si no hacemos nada, y las buenas que estamos empezando a comprender las condiciones que hacen posible este conflicto, y por tanto podremos iniciar acciones para poderlo solucionar. Para algunos adolescentes, los hábitos que adquieren para solucionar sus conflictos acaban convirtiéndose en adaptaciones patológicas, que afectan tanto a su salud mental como física para el resto de sus vidas. Si conseguimos tener una mejor idea de cómo es ese conflicto, y es posible eliminar algunas de sus causas, podremos prevenir la aparición de patologías, tanto agudas como crónicas, y lograr el desarrollo de todo el potencial de este período de la vida4. Si miramos muy hacia atrás, vemos que nuestra especie humana se ha adaptado a un período relativamente largo de infancia protegida que hace posible un aprendizaje prolongado, que es lo que nos da ventaja sobre el resto de las especies; pero no se pueden posponer demasiado las funciones tanto reproductivas como productivas propias del adulto de manera impune. Existe bastante discusión sobre si el estrés y la rebeldía típica de esta época son normales o incluso deseables. La realidad es que la mayoría de los adolescentes son “normales” y no muestran grandes dosis de estrés y que tanto ellos como sus padres sobreviven a este proceso sin grandes secuelas5,6. Aún así, parece poco probable que algo tan enraizado en tan diferentes culturas y a través de los siglos no tenga una base real. Podría ser que el desarrollo de la pubertad influya en la aparición de varios comportamientos que hacen que esta edad sea “problemática”. Así, probablemente nuestro material genético lleve una serie de poderosas instrucciones para que aparezcan comportamientos depredadores por un lado y de cooperación por otro, puestos en marcha por los cambios hormonales de la pubertad7. Si los adolescentes no hubieran estado programados para ser revoltosos, agresivos y sexys, seguramente no estaríamos ahora aquí. Sin embargo, nuestro entorno fuerza a olvidar la llamada de la naturaleza y llamamos “anormales” a algunos de los esfuerzos por perpetuarse de la especie. 3932
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Cambios sociales Cuando hace unos 10.000 años apareció la agricultura y fue la principal forma de supervivencia de la especie humana, también aparecieron una serie de cambios en los comportamientos, radicalmente distintos a los previos de la caza y vida nómada. Es una actividad de hombres más “maduros”, capaces de permanecer en un mismo lugar, con paciencia, capaces de hacer tareas repetitivas y de lentos resultados. Los pueblos primitivos solamente tenían niñez y adultez adulta, bastaba con someter al niño, cuando llegaba a cierta edad, a determinadas pruebas o ejercicios y, si éstos eran satisfactorios, pasaban a ser de inmediato considerados como adultos. Así de simple era la valoración del crecimiento y desarrollo humano4,8. En los siglos XVIII y XIX llegó la revolución industrial, y la sociedad se mudó a las ciudades, los hombres salían de los hogares para trabajar, mientras las mujeres y niños permanecían en casa. Así el trabajo se independiza de la casa, las mujeres se “infantilizan” y los niños se “feminizan”. Simultáneamente se va consiguiendo la escolarización, más o menos universal, leyes laborales que limitan el trabajo en la infancia y aparecen los medios de comunicación de masas. Se afirma que la adolescencia es una creación moderna coincidente con el impulso que produjo la revolución industrial y la mayor tecnificación de los procesos productivos. Esto obligó a la creación de escuelas por niveles, acorde a la edad y los conocimientos de los estudiantes, con el objetivo de lograr una mejor preparación en los jóvenes trabajadores, según las exigencias de las nuevas tecnologías9. Progresivamente se han ido reduciendo las posibilidades de acción del adolescente en el mundo adulto, favoreciendo las de los individuos más “maduros”. Este aislamiento de la “vida real”, aunque útil para la adaptación futura en nuestra sociedad, puede crear un gran sentimiento de frustración, puesto que no se adapta a la programación genética. Es importante tener en cuenta que, aunque sea muy difícil que cambie en períodos cortos de tiempo, parece que la programación genética de nuestra naturaleza humana es más flexible de lo que se pensaba. Para sobrevivir los seres humanos se han programado para cooperar y competir entre ellos, aceptar oportunidades y riesgos, usar sus mentes y cuerpos en todo su potencial, incluido el disfrute sexual. Esto también nos tiene que hacer pensar que los individuos que no pueden seguir y desarrollar sus instrucciones genéticas sobre actividad física o mental o aceptación de riesgos puedan estar tan frustrados como los sexualmente reprimidos. En resumen, podríamos simplificar diciendo que muchos de los problemas de los adolescentes son consecuencia de comportamientos favorecidos genéticamente, pero que ya no son necesarios o deseables en el momento actual de nuestra evolución.
Soluciones Podríamos intentar dos cosas: a) cambiar el código genético, o b) volver al sistema social que permita el desarrollo de las necesidades de los adolescentes.
CONCEPTOS ESENCIALES DE LA ADOLESCENCIA. CRITERIOS CRONOLÓGICOS, FÍSICO-FUNCIONALES, PSICOLÓGICOS Y SOCIALES
No parece muy coherente, ni posible, ninguna de las soluciones, pero podríamos intentar descubrir qué es lo que les gusta hacer a los adolescentes que sea coherente con su código genético y con los requerimientos de la sociedad actual, favoreciendo las oportunidades de éstos y reduciendo aquéllas que tan sólo satisfacen uno o ninguno de los dos. Esto nos lleva a preguntarnos ¿qué es lo que les gusta hacer a los adolescentes? La respuesta inmediata sería “no hacer nada”, “tumbarse a la bartola”, etc. La realidad es que ellos valoran aquellas actividades que les suponen un reto creciente y hacen que se desarrollen sus habilidades. Disfrutan cuando participan en deportes, aficiones, arte, música, etc. y con sus amigos. Esto hace que se aumenten sus habilidades y conocimientos y se sientan a gusto consigo mismos. Si no tienen estas oportunidades los adolescentes frecuentemente se buscan otras alternativas que les suponga un desafío. La evidencia nos hace deducir que los adolescentes disfrutan y buscan las situaciones que les hacen sentirse competentes. Si estas situaciones no existen, las inventan. Como estas oportunidades creadas por los propios adolescentes por definición están fuera de la norma social, obligatoriamente los adultos las verán como “anormales”. En ocasiones todo ello desemboca en la creación de nuevas manifestaciones de arte, música o incluso avances científicos, gracias a romper con las ideas preconcebidas de los “mayores”. La experimentación es la norma durante la adolescencia, pero si se convierte en algo habitual y persistente puede derivar en problemas10,11. En el adolescente predomina un fuerte sentimiento de omnipotencia e inmortalidad, lo que junto a la tendencia a actuar, puede llevar a conductas de riesgo donde no se detienen a evaluar las consecuencias. La violencia, uso de drogas y delincuencia juvenil normalmente la vemos entre los adolescentes varones de áreas sociales marginales, pero sorprendentemente también afecta a aquellos que no les falta de nada. Estos comportamientos se deben a la necesidad de librarse de un entorno aburrido y sin retos4. El robo, vandalismo o incluso la experimentación con drogas significa hacer cosas excitantes, más o menos peligrosas y de las que uno puede estar “orgulloso”. Sólo el 7% de los adolescentes varones de 18 años afirma no haber realizado nunca algún acto delictivo10,12. Incluso la promiscuidad sexual es para muchos adolescentes una forma de probar sus habilidades en un contexto que supone un desafío. A veces nos sorprendemos cuando una chica “bien” e inteligente se queda embarazada. Tenemos que ser conscientes de que el sexo seguro no es prioridad para los adolescentes, ellas quieren probar si son capaces de atraer a los chicos, sentirse deseables, actuar como adultos y tener poder, y también hasta cierto punto probar su capacidad de cuidar y ser responsable de otra vida. Todo esto está programado en sus genes. Para algunas chicas la única forma de cumplir con estas instrucciones es quedarse embarazada en contra de los deseos de los adultos13. Existen varias áreas en las que los adolescentes pueden tener dificultades para expresar todo su potencial en nuestra sociedad que podríamos denominar como los “obstáculos al
disfrute de la adolescencia” que podemos resumir en: a) restricción de movimiento y libertad; b) falta de responsabilidad; c) problemas de sexualidad e intimidad; d) aislamiento de los modelos adultos y e) falta de poder y control3. Esta lista puede sugerir qué es lo que hace falta para mejorar las patologías endémicas de los adolescentes. Muchas veces asumimos que el crecer y madurar es algo natural y que los adolescentes, antes o después, conseguirán ser personas adultas bien adaptadas a nuestra sociedad por sí mismos. Desgraciadamente el crecer ya no es natural. Las condiciones de nuestra sociedad hacen muy difícil a nuestros jóvenes el adquirir las experiencias que su naturaleza necesita. Sería muy deseable que los responsables políticos y los padres fueran capaces de adelantarse a las necesidades de los adolescentes y tenerlas en cuenta a la hora de decidir los planes educativos, la legislación laboral e incluso la planificación urbanística entre otras cuestiones que afectan a la calidad de vida. Pero mientras que esperamos a estas soluciones utópicas, los padres pueden hacer bastante para ayudar. Simplemente aumentar el tiempo que los padres pasan con sus hijos adolescentes ayudaría. ¿Qué tiene esto que ver con la medicina? Dado que mucha de la morbilidad y mortalidad de los adolescentes se debe a accidentes, suicidio, violencia y drogas, el médico tendrá que estar atento a los síntomas de frustración y aburrimiento, falta de interés y alegría, que hacen vulnerable al adolescente a estas patologías. Todo lo que el médico sea capaz de hacer para despertar la curiosidad natural del adolescente e implicarle en actividades que le supongan un reto será útil. Esto puede hacerse directamente o a través de los padres, el colegio, los psicólogos, etc. o los amigos.
Fisiología de la pubertad La pubertad es el conjunto de cambios físicos que ocurren entre la infancia y la edad adulta. Se inicia por una serie de cambios neurohormonales, cuyo fin último es conseguir la capacidad reproductiva propia de cada sexo. Esto ocurre, fundamentalmente, gracias a la interacción entre el sistema nervioso central (SNC), hipotálamo, hipófisis y gónadas. En la época prepuberal, la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) y por lo tanto las gonadotropinas hipofisarias (FSH y LH) están inhibidas por la alta sensibilidad del gonadostato (zona del hipotálamo productora de GnRH), siendo suficientes niveles muy bajos de esteroides gonadales para frenar la producción de GnRH. La pubertad comienza con una disminución de la sensibilidad del gonadostato, lo que permite el aumento de la secreción de GnRH, que se hace pulsátil. La GnRH actúa sobre la hipófisis incrementando la secreción de FSH y LH, las cuales a su vez estimulan la gónada correspondiente con el consiguiente aumento en la producción de andrógenos y estrógenos14-16. La edad de aparición de la pubertad es muy variable, con un amplio rango de la normalidad, el 95% de las niñas inicia la pubertad entre los 8,5 y los 13años; el 95% niños entre los 9,5 y los 14 años. Desde hace unos 150 años la menarquía se Medicine. 2006;9(61):3931-3937
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MEDICINA DE LA ADOLESCENCIA TABLA 1
Fases madurativas de la adolescencia Adolescencia temprana
Aspecto Independencia
Menor interés en actividades de los padres
Adolescencia media
Adolescencia tardía
Mayor conflicto con los padres
Reaceptación de valores y consejos de los padres Aceptación de los cambios puberales
Grandes cambios de humor Imagen corporal Grupo de amigos
Preocupación por cambios puberales
Aceptación del cuerpo
Incertidumbre sobre su apariencia
Interés en aumentar su atractivo
Relaciones intensas con amigos del mismo sexo
Mayor importancia del grupo
Menor importancia del grupo
Conformidad con los valores del grupo
Dedican más tiempo a relaciones íntimas
Aumento de actividad sexual y experimentación Identidad
Aumento de la capacidad cognitiva
Aumento de la profundidad de los sentimientos
Objetivos vocacionales prácticos y realistas
Aumento del mundo fantástico
Aumento de la capacidad intelectual
Refinamiento de valores morales, religiosos y sexuales
Objetivos vocacionales idealistas
Sentimiento de omnipotencia
Capacidad de comprometerse y de marcar límites
Aumento de la necesidad de privacidad
Comportamientos de riesgo
Falta de control de impulsos Modificada de Neinstein LS5.
ha ido iniciando a edades cada vez más tempranas, habiéndose adelantado 3 ó 4 meses por decenio, aunque últimamente este ritmo parece ir decelerándose17. El desarrollo sexual femenino suele iniciarse con la aparición de botón mamario. El tiempo en el que completan la pubertad las niñas es de unos 4 años, pero puede variar entre 1,5 a 8 años. La menarquía ocurre en el 56% de las niñas en el estadio IV de Tanner y en el 20% en el III. Actualmente la edad media de la menarquía esta en los 12,4 años18. El desarrollo sexual masculino se inicia en el estadio II de Tanner, cuando los testículos alcanzan un volumen de 4 cc. La espermaquía se produce en el estadio III de Tanner con un volumen testicular de 12 cc, lo que con frecuencia ocurre sobre los 13,5 años. De media, las chicas completan el crecimiento puberal 2 años antes que los chicos, aunque sólo suelen existir unos 6 meses de diferencia entre el comienzo del desarrollo mamario en chicas y el aumento del volumen testicular5,6. Los cambios físicos de la pubertad son bien conocidos y aceptados como parte de la adolescencia; lo que no se conoce tan bien son los cambios fisiológicos que ocurren en el sistema nervioso central durante la pubertad. Durante esta etapa de la vida se observa un aumento en el volumen de la amígdala e hipocampo (sistema límbico, relacionado con las emociones), se potencia la actividad del lóbulo frontal, que podría contribuir a los avances en el pensamiento abstracto que van apareciendo a lo largo de la adolescencia, y se reduce el volumen de la sustancia gris (poda neuronal de la adolescencia)19,20.
Fases madurativas Aunque el crecimiento y maduración sea un continuum, la adolescencia la podemos dividir en temprana (11-13 años), media (14-17 años) y tardía (17-21 años) durante las cuales el ser humano alcanza la maduración física, el pensamiento abstracto y establece su propia identidad. Durante este período de tiempo los adolescentes deben conseguir la independencia de los padres, la adaptación al grupo, la aceptación de 3934
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su nueva imagen corporal y el establecimiento de la propia identidad, sexual, moral y vocacional. Este período puede ser tormentoso, algunos incluso lo han definido como una psicosis normal, pero la mayoría de los adolescentes y sus padres lo superan sin excesivas estridencias. Es importante tener en cuenta que ninguna definición será lo suficientemente buena como para describir adecuadamente a cada adolescente, no son un grupo homogéneo y tienen una gran variabilidad en su maduración física y emocional. Además, los distintos aspectos biológicos, intelectuales, emocionales o sociales pueden no llevar el mismo ritmo madurativo y pueden producirse retrocesos, sobre todo en momentos de estrés. Sin embargo, en líneas generales, la mayoría de los adolescentes siguen un patrón similar al que se expone a continuación (tabla 1).
Adolescencia temprana (11-13 años) La característica fundamental de esta fase es el rápido crecimiento somático, con la aparición de los caracteres sexuales secundarios. La clasificación de las distintas fases de maduración puberal de Tanner21 (figs. 1 y 2) es de gran utilidad para poder utilizar un lenguaje común entre todos los profesionales. Estos cambios hacen que se pierda la imagen corporal previa, creando una gran preocupación y curiosidad por los cambios físicos. El grupo de amigos, normalmente del mismo sexo, sirve para contrarrestar la incertidumbre producida por estos cambios; en él se compara la propia normalidad con la de los demás y se consigue la aceptación por sus compañeros de la misma edad y sexo. Los contactos con el sexo contrario se inician de forma exploratoria, las relaciones suelen ser cortas y poco cercanas22. También se inician los primeros intentos de modular los límites de la independencia y de reclamar su propia intimidad, pero sin crear grandes conflictos familiares. Hay una pérdida de interés por las actividades de los padres, son reacios a aceptar consejos, toleran mal las críticas y aparecen grandes cambios de humor. La capacidad de pensamiento es totalmente concreta, no perciben las implicaciones futuras de sus actos y decisiones
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Desarrollo mamario
Desarrollo del vello pubiano
(Tanner, 1962)
(Tanner, 1962)
Estadio 1 (S1)
Estadio 1 (P1)
Mamas infantiles. Sólo el pezón está ligeramente sobreelevado.
Ligera vellosidad infantil.
Estadio 2 (S2)
Estadio 2 (P2)
Brote mamario. Las areolas y pezones sobresalen como un cono. Esto indica la existencia de tejido glandular subyacente. Aumento del diámetro de la areola.
Vello escaso, lacio y ligeramente pigmentado, usualmente a lo largo de los labios (dificultad para apreciar en la figura).
Estadio 3 (S3)
Estadio 3 (P3)
Continuación del crecimiento con elevación de mama y areola en un mismo plano.
Vello rizado, aún escasamente desarrollado, pero oscuro, claramente pigmentado, sobre los labios.
Estadio 4 (S4)
Estadio 4 (P4)
La areola y el pezón pueden distinguirse como una segunda elevación, por encima del contorno de la mama.
Vello pubiano de tipo adulto, pero no con respecto a la distribución (crecimiento del vello hacia los pliegues inguinales, pero no en la cara interna de los muslos).
Estadio 5 (S5)
Estadio 5 (P5)
Desarrollo mamario total. La areola se encuentra a nivel de la piel, y sólo sobresale el pezón. (Nota en ciertos casos, la mujer adulta puede mantenerse en estadio 4).
Desarrollo de la vellosidad adulta con respecto a tipo y cantidad; el vello se extiende en forma de un patrón horizontal, el llamado femenino (el vello crece también en la cara interna de los muslos. En el 10% se extiende por fuera del triángulo pubiano (estadio 6).
Fig. 1. Estadios de maduración de Tanner en el sexo femenino. Fuente: Tanner JM17.
presentes. Creen que son el centro de una gran audiencia imaginaria que constantemente los está observando, con lo que muchas de sus acciones estarán moduladas por este sentimiento (y con un sentido del ridículo exquisito). Su orientación es existencialista, narcisista y son tremendamente egoístas. Presentan objetivos vocacionales marcadamente idealistas, aumenta su necesidad de privacidad y controlan mal sus impulsos.
Adolescencia media (14-17 años) El crecimiento y la maduración sexual prácticamente han finalizado, habiéndose alcanzado alrededor del 95% de la talla adulta y siendo los cambios mucho más lentos, lo que permite restablecer la imagen corporal. La capacidad cognitiva va siendo capaz de utilizar el pensamiento abstracto, aunque éste vuelve a ser completamente concreto durante períodos variables de tiempo y sobre todo con el estrés. Esta nueva capacidad les permite disfrutar con
sus habilidades cognitivas, empezándose a interesar por temas idealistas y gozando de la discusión de ideas por el mero placer de la discusión. Son capaces de percibir las implicaciones futuras de sus actos y decisiones, aunque su aplicación sea variable, y de ponerse en el lugar de otros para entender sus sentimientos. Según la teoría cognitiva de Piaget, el joven pasa desde la etapa de las operaciones concretas a las operaciones formales que permiten el pensamiento abstracto, donde el grado de sutileza y complejidad de su razonamiento se hace mayor. El adolescente logra desprenderse de la lógica concreta de los objetos en sí mismos y puede funcionar en estados verbales o simbólicos sin la necesidad de otros soportes. Se constituye así en un individuo capaz de construir o entender temas y conceptos ideales o abstractos. Esta capacidad se supone que llegará a formar parte de la casi totalidad de los adolescentes entre los 17-18 años5,23. Existe una sensación de omnipotencia e invulnerabilidad con el pensamiento mágico de que a ellos jamás les ocurrirá ningún percance, lo que facilita los comportamientos de riesMedicine. 2006;9(61):3931-3937
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Desarrollo genital
Desarrollo del vello pubiano
(Tanner, 1962)
(Tanner, 1962)
Estadio 1 (G1) Pene, escroto y testículos infantiles, es decir de aproximadamente el mismo tamaño y forma que en la infancia.
Estadio 1 (P1)
Estadio 2 (G2)
Estadio 2 (P2)
Agrandamiento del escroto y testículos. La piel escrotal se vuelve más roja, delgada y arrugada. El pene no tiene ningún agrandamiento o muy insignificante.
Vello escaso, lacio y ligeramente pigmentado, usualmente arraigado al pene (dificultad para apreciar en la figura).
Estadio 3 (G3)
Estadio 3 (P3)
Agrandamiento del pene, principalmente en longitud. Continuación del desarrollo testicular y escrotal.
Vello rizado, aún escasamente desarrollado, pero oscuro, claramente pigmentado, arraigado al pene.
Estadio 4 (G4)
Estadio 4 (P4)
Aumento de tamaño del pene, con crecimiento del diámetro y desarrollo del glande. Continuación del agrandamiento de testículos y escroto. Aumento de la pigmentación de la piel escrotal.
Vello pubiano de tipo adulto, pero no con respecto a la distribución (crecimiento del vello hacia los pliegues inguinales, pero no en la cara interna de los muslos).
Estadio 5 (G5)
Estadio 5 (P5)
Genitales de tipo y tamaño adulto.
Desarrollo de la vellosidad adulta con respecto a tipo y cantidad; el vello se extiende en forma de un patrón horizontal, el llamado femenino (el vello crece también en la cara interna de los muslos. En el 80% de los casos, el crecimiento del vello continúa hacia arriba, a lo largo de la línea alba (estadio 6).
Ligera vellosidad infantil.
Fig. 2. Estadios de maduración de Tanner en el sexo masculino. Fuente: Tanner JM17.
go que justifican gran parte de la morbimortalidad (alcohol, tabaco, drogas, embarazo, etc.) de este período de la vida, y que pueden determinar parte de las patologías posteriores en la época adulta24. La lucha por la emancipación y el adquirir el control de su vida está en plena efervescencia, siendo la época de mayor conflicto con los padres. El grupo adquiere una gran importancia, sirve para afirmar su autoimagen y definir el código de conducta para lograr la emancipación. Es el grupo el que dicta la forma de vestir, de hablar y de comportarse, siendo las opiniones de los amigos mucho más importantes que las que puedan emitir los padres. Estas últimas siguen siendo muy necesarias, aunque sólo sea para discutirlas, sirven de referencia y dan estabilidad, los padres permanecen, el grupo cambia o desaparece. El impacto del grupo puede ayudar a conseguir metas o aumentar la probabilidad de comportamiento antisocial25. Durante esta etapa de la vida, la importancia de pertenecer a 3936
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un grupo es altísima, algunos adolescentes antes que permanecer solitarios se incluyen en grupos marginales, que pueden favorecer comportamientos de riesgo y comprometer la maduración normal de la persona. Las relaciones con el otro sexo son más plurales, pero fundamentalmente por el afán narcisista de comprobar la propia capacidad de atraer al otro, aunque las fantasías románticas están en pleno auge. Hay un aumento de la actividad sexual con el propósito de conocer e interactuar con distintos compañeros, aunque la mayoría de las relaciones amorosas están subordinadas a la aceptación por el resto del grupo22.
Adolescencia tardía (17-21 años) El crecimiento ha terminado y ya son físicamente maduros. El pensamiento abstracto está plenamente establecido, aunque no necesariamente todo el mundo lo consigue. Están
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orientados al futuro y son capaces de percibir y actuar según las implicaciones futuras de sus actos. Sus objetivos vocacionales son realistas y prácticos. Son capaces de comprometerse y marcarse límites. Es una fase estable que puede estar alterada por la “crisis de los 21” cuando teóricamente empiezan a enfrentarse a las exigencias reales del mundo adulto. Esto parece estar retrasándose cada vez más, y podríamos hablar de las crisis de los ¿30?, ¿35? Las relaciones familiares son de adulto a adulto, a medida que avanza la adolescencia la relación con los padres es cada vez más simétrica y en la adolescencia tardía vuelven a aceptarse los valores y consejos de los padres2. El grupo pierde importancia para ganarla las relaciones individuales de amistad. Las relaciones son estables y capaces de reciprocidad y cariño, con un mayor grado de compromiso que permite empezar a planificar una vida en común. A partir de los 21 años el apoyo emocional suele proceder principalmente de la pareja22.
Conclusión Como médicos, estamos en una posición privilegiada para poder ayudar tanto a los adolescentes como a sus padres, para que esta maduración sea emocionante y enriquecedora. Si los niños que hemos cuidado desde el nacimiento consiguen superar adecuadamente las fases evolutivas de la maduración humana, podrán participar productivamente, y disfrutar de ello, desarrollando todo su potencial en nuestra sociedad. Debemos recordar que la adolescencia en un proceso normal, que implica una maduración somática junto con un cambio en las relaciones y las tareas que se llevan a cabo, y en el que se adquieren las habilidades necesarias para desarrollarse plenamente como adultos.
Bibliografía
• Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología
1. Diccionario de la Lengua Española. Real Academia Española. 22 ed. Madrid: Espasa Calpe; 2001. 2. Steinberg L, Morris AS. Adolescent development. Ann Rev Psychol. 2001;52:83-110. 3. Csikszentmihalyi M. Evolution of adolescent behaviour. En: Friedman S, Fisher M, Schonberg SK, editors. Comprehensive adolescent health care. St Louis, Missouri: Quality Medical Publishing; 1992. 4. Waylen A, Wolke D. Sex `n´ drugs `n´ rock `n´ roll: the meaning and social consequences of pubertal timing. Eur J Endocr. 2004;151:U151-9. 5. Neinstein LS, Juliani MA, Shapiro J. Psychosocial development in normal adolescent. En: Neinstein LS, editor. Adolescent health care. A Practical Guide. Philadelphia: Williams-Wilkins; 2002. p. 40-5. 6. Radzik M, Sherer S, Neinstein LS. Psychosocial development in normal adolescent. En: Neinstein LS, editor. Adolescent healthcare: a practical guide. 4th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins; 2002; 52-8. 7. Drayna D. Is our behaviour written in our genes? N Engl J Med. 2006; 354:7-9. 8. Violato C. History of adolescent. En: Friedman S, Fisher M, Schonberg SK, editors. Comprehensive adolescent health care. St. Louis, Missouri: Quality Medical Publishing; 1992. 9. Kett JF. Rites of pasaje. New York: Basic Books; 1977. 10. Moffitt TE. Adolescent-limited and life course persistent antisocial behaviour. A developmental taxonomy. Psychol Rev. 1993;100:654-701. 11. Dorn LD, Dahl RE, Williamson DE, Birmaher B, Axelson D, Perel J. Developmental markers in adolescent. Implications for studies of pubertal processes. Journal of Youth and Adolescence. 2003;32:315-24. 12. Farrington DP. Age and crime. Crime and justice. A review of research. 1986;7:189-250. 13. Wellings K, Nanchahal K, McDowall W, McManus S, Erens B, Mercer CH, et al. Sexual behaviour in Britain, early heterosexual experience. Lancet. 2001;358:1843-50. 14. Neinstein LS, Kauffman FR. Normal physical growth and development. En: Neinstein LS, editor. Adolescent Healthcare: a practical guide. 4th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins; 2002:3-39. 15. Donovan BT, Van der Werff ten Bosh JJ. Physiology of puberty. London: Edward Arnold Ltd; 1965. 16. Grumbach MM, Roth JC, Kaplan SL. Hypothalamic-pituitary regulation of puberty in man: evidence and concepts derived from clinical research. En: Grumbach MM, Grave GD, Mayer FE, editors. The control of the onset of puberty. New York: John Wiley & Sons; 1974. 17. Tanner JM. Fetus into man. Cambridge, MA:. Harvard University Press; 1978. 18. Iglesias-Díaz JL. Estudio de la menarquía y secular trend en Galicia. El estudio GALINUT. Tesis Doctoral. Departamento de Pediatría. Facultad de Medicina. Universidad de Santiago de Compostela; 1994. 19. Apear L. Neurobehavioural changes in adolescent. Current Directions in Psychological Science. 2000;9:111-4. 20. Walter E. Adolescent neurodevelopment and psychopatology. Current Directions in Psychological Science. 2002;11:24-8. 21. Tanner JM. Growth at adolescence. 2nd ed. Sprinfield. Illinois: Charles C Thomas; 1962. 22. Seiffge-Krenke I. Testing theories of romantic development from adolescence to young adulthood – evidence of a developmental sequence. International Journal of Behavioural Development. 2003; 27: 519-31. 23. Piaget J. The intellectual development of the adolescent. En: Adolescence: psychological perspectives. New York: Basic Books; 1969. 24. Offer D, Ostrov E, Howard KI, Atkinson R. The teenage world. New Cork Plenum Press; 1988. 25. Millar-Johnson S, Costanzo PR, Coie DJ, Rose MR, Browne CD, Jonson C. Peer social structure and risk-taking behaviour among african american early adolescents. Journal of Youth and Adolescence. 2003;32:37584.
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Conceptos esenciales de la adolescencia. Criterios cronológicos, físicofuncionales, psicológicos y sociales J. Casas Riveroa, M.J. Ceñal González-Fierrod, T. del Rosal Rabesb, J. Jurado Palomoc y O. de la Serna Blázquezb
PUNTOS CLAVE Concepto. La adolescencia es un período clave en la vida, que lleva de la niñez a la adultez, con intensos cambios que hay que conocer para distinguir lo normal de lo patológico. Condicionantes genéticos. Muchos de los problemas de los adolescentes son consecuencia de comportamientos favorecidos genéticamente, pero que ya no son necesarios o deseables en el momento actual de nuestra evolución. Fases de la adolescencia. Aunque el crecimiento y maduración sea un continuum, la adolescencia puede ser conceptualmente dividida en tres fases: adolescencia temprana (11-13 años), media (14-17 años) y tardía (17-21 años). Cambios endocrinológicos. El juego hormonal participa de forma activa en el desarrollo físicofuncional (traduciéndose en los estadios de Tanner) e indirectamente en las esferas psicológica y social.
a
Unidad de Medicina del Adolescente. Servicios de Pediatríab y Alergologíac. Hospital Universitario La Paz. Madrid. dServicio de Pediatría. Hospital de Móstoles. Móstoles. Madrid.
Introducción “Nuestros jóvenes parecen gozar del lujo, son mal educados y desprecian la autoridad. No tienen respeto a los adultos y pierden el tiempo yendo y viniendo de un lado para otro. Están prestos a contradecir a sus padres, tiranizar a sus maestros y a comer desaforadamente” (Sócrates siglo IV a. C.). Aristóteles ya describía cambios y particularidades en la conducta de los adolescentes, refiriendo que cuando se producían los cambios puberales, en el individuo aparecían “tendencias ardientes, irritables, apasionadas e impetuosas”. Según afirman los “puristas” del habla hispana, la palabra adolescencia deriva del latín adolescens que significa hombre joven, siendo el participio activo de adolescere que significa crecer o desarrollarse hacia la madurez; teniendo además relación con la palabra latina dolescere, que significa: padecer alguna enfermedad o estar sujeto a afectos, pasiones, vicios o malas cualidades. En su última edición, el Diccionario de la Real Academia Española define el término “adolescencia” como “edad que sucede a la niñez y que transcurre desde la pubertad hasta el completo desarrollo del organismo”1. La adolescencia debería ser el mejor período de nuestra vida. La mayoría de las funciones, tanto físicas como psicológicas, están en plenitud: fuerza, reflejos, rapidez, memoria, etc. Es cuando disfrutamos más de nuestro cuerpo y sus mo-
vimientos, cuando la comida sabe mejor, los olores son más profundos, la música es más bonita y el amor más real. Es durante la adolescencia cuando las ideas nuevas, el arte y las creencias tienen un mayor impacto en nuestra imaginación. En resumen, la etapa de la adolescencia propiamente dicha se caracteriza por una gran riqueza y profundidad de la vida emocional. La fantasía y la creatividad están en la cúspide en este período y es frecuente la aparición de aptitudes poéticas, como una forma de sublimar los intensos afectos que se vivencian. Estas aptitudes artísticas tienden a desaparecer al final de la adolescencia. El adquirir la capacidad de razonar sobre sí mismo y el mundo llevan al adolescente a uno de los principales problemas de esta etapa, el de construir su propia identidad. Comienza a preguntarse ¿Quién soy? ¿Qué quiero? ¿Para dónde voy?2 El adolescente está muy preocupado con la imagen que quiere proyectar a los demás. Este proceso puede prolongarse hasta más allá de cumplir los 40 años. Curiosamente, los adolescentes no han gozado de muy buena fama ya desde períodos remotos de nuestra sociedad, aunque posiblemente sea la adaptación a esta sociedad “moderna” lo que contribuya a esta mala prensa. Los adultos no saben cómo actuar ante “estas gentes tan autosuficientes que dicen saberlo todo y les falta tanto para valerse por sí mismos”. Una pregunta que se hacen, pero pocas veces se exMedicine. 2006;9(61):3931-3937
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presa en voz alta es: si los ancianos son el pasado, los adultos son el presente y los niños son el futuro, ¿los adolescentes, qué son? Posiblemente muchos de los problemas de los adolescentes son consecuencia de comportamientos favorecidos genéticamente, pero que ya no son necesarios o deseables en el momento actual de nuestra evolución y se adaptan mal a las exigencias de la sociedad presente. Durante millones de años de evolución de la especie humana los “machos” se han ido seleccionando por ser agresivos, independientes y aventureros, mientras que las “hembras” por ser sociables y “maternales”. Sin embargo, las condiciones culturales y sociales han ido cambiando rápidamente en los últimos miles y más aún en los últimos cientos de años, lo que dificulta la expresión de estos rasgos seleccionados para cada género, causando, por lo tanto, un alto grado de estrés durante la adolescencia que se traduce en mucha de la patología típica de este período de la vida3. Las malas noticias son que el conflicto no va a desaparecer por sí solo, incluso será peor si no hacemos nada, y las buenas que estamos empezando a comprender las condiciones que hacen posible este conflicto, y por tanto podremos iniciar acciones para poderlo solucionar. Para algunos adolescentes, los hábitos que adquieren para solucionar sus conflictos acaban convirtiéndose en adaptaciones patológicas, que afectan tanto a su salud mental como física para el resto de sus vidas. Si conseguimos tener una mejor idea de cómo es ese conflicto, y es posible eliminar algunas de sus causas, podremos prevenir la aparición de patologías, tanto agudas como crónicas, y lograr el desarrollo de todo el potencial de este período de la vida4. Si miramos muy hacia atrás, vemos que nuestra especie humana se ha adaptado a un período relativamente largo de infancia protegida que hace posible un aprendizaje prolongado, que es lo que nos da ventaja sobre el resto de las especies; pero no se pueden posponer demasiado las funciones tanto reproductivas como productivas propias del adulto de manera impune. Existe bastante discusión sobre si el estrés y la rebeldía típica de esta época son normales o incluso deseables. La realidad es que la mayoría de los adolescentes son “normales” y no muestran grandes dosis de estrés y que tanto ellos como sus padres sobreviven a este proceso sin grandes secuelas5,6. Aún así, parece poco probable que algo tan enraizado en tan diferentes culturas y a través de los siglos no tenga una base real. Podría ser que el desarrollo de la pubertad influya en la aparición de varios comportamientos que hacen que esta edad sea “problemática”. Así, probablemente nuestro material genético lleve una serie de poderosas instrucciones para que aparezcan comportamientos depredadores por un lado y de cooperación por otro, puestos en marcha por los cambios hormonales de la pubertad7. Si los adolescentes no hubieran estado programados para ser revoltosos, agresivos y sexys, seguramente no estaríamos ahora aquí. Sin embargo, nuestro entorno fuerza a olvidar la llamada de la naturaleza y llamamos “anormales” a algunos de los esfuerzos por perpetuarse de la especie. 3932
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Cambios sociales Cuando hace unos 10.000 años apareció la agricultura y fue la principal forma de supervivencia de la especie humana, también aparecieron una serie de cambios en los comportamientos, radicalmente distintos a los previos de la caza y vida nómada. Es una actividad de hombres más “maduros”, capaces de permanecer en un mismo lugar, con paciencia, capaces de hacer tareas repetitivas y de lentos resultados. Los pueblos primitivos solamente tenían niñez y adultez adulta, bastaba con someter al niño, cuando llegaba a cierta edad, a determinadas pruebas o ejercicios y, si éstos eran satisfactorios, pasaban a ser de inmediato considerados como adultos. Así de simple era la valoración del crecimiento y desarrollo humano4,8. En los siglos XVIII y XIX llegó la revolución industrial, y la sociedad se mudó a las ciudades, los hombres salían de los hogares para trabajar, mientras las mujeres y niños permanecían en casa. Así el trabajo se independiza de la casa, las mujeres se “infantilizan” y los niños se “feminizan”. Simultáneamente se va consiguiendo la escolarización, más o menos universal, leyes laborales que limitan el trabajo en la infancia y aparecen los medios de comunicación de masas. Se afirma que la adolescencia es una creación moderna coincidente con el impulso que produjo la revolución industrial y la mayor tecnificación de los procesos productivos. Esto obligó a la creación de escuelas por niveles, acorde a la edad y los conocimientos de los estudiantes, con el objetivo de lograr una mejor preparación en los jóvenes trabajadores, según las exigencias de las nuevas tecnologías9. Progresivamente se han ido reduciendo las posibilidades de acción del adolescente en el mundo adulto, favoreciendo las de los individuos más “maduros”. Este aislamiento de la “vida real”, aunque útil para la adaptación futura en nuestra sociedad, puede crear un gran sentimiento de frustración, puesto que no se adapta a la programación genética. Es importante tener en cuenta que, aunque sea muy difícil que cambie en períodos cortos de tiempo, parece que la programación genética de nuestra naturaleza humana es más flexible de lo que se pensaba. Para sobrevivir los seres humanos se han programado para cooperar y competir entre ellos, aceptar oportunidades y riesgos, usar sus mentes y cuerpos en todo su potencial, incluido el disfrute sexual. Esto también nos tiene que hacer pensar que los individuos que no pueden seguir y desarrollar sus instrucciones genéticas sobre actividad física o mental o aceptación de riesgos puedan estar tan frustrados como los sexualmente reprimidos. En resumen, podríamos simplificar diciendo que muchos de los problemas de los adolescentes son consecuencia de comportamientos favorecidos genéticamente, pero que ya no son necesarios o deseables en el momento actual de nuestra evolución.
Soluciones Podríamos intentar dos cosas: a) cambiar el código genético, o b) volver al sistema social que permita el desarrollo de las necesidades de los adolescentes.
CONCEPTOS ESENCIALES DE LA ADOLESCENCIA. CRITERIOS CRONOLÓGICOS, FÍSICO-FUNCIONALES, PSICOLÓGICOS Y SOCIALES
No parece muy coherente, ni posible, ninguna de las soluciones, pero podríamos intentar descubrir qué es lo que les gusta hacer a los adolescentes que sea coherente con su código genético y con los requerimientos de la sociedad actual, favoreciendo las oportunidades de éstos y reduciendo aquéllas que tan sólo satisfacen uno o ninguno de los dos. Esto nos lleva a preguntarnos ¿qué es lo que les gusta hacer a los adolescentes? La respuesta inmediata sería “no hacer nada”, “tumbarse a la bartola”, etc. La realidad es que ellos valoran aquellas actividades que les suponen un reto creciente y hacen que se desarrollen sus habilidades. Disfrutan cuando participan en deportes, aficiones, arte, música, etc. y con sus amigos. Esto hace que se aumenten sus habilidades y conocimientos y se sientan a gusto consigo mismos. Si no tienen estas oportunidades los adolescentes frecuentemente se buscan otras alternativas que les suponga un desafío. La evidencia nos hace deducir que los adolescentes disfrutan y buscan las situaciones que les hacen sentirse competentes. Si estas situaciones no existen, las inventan. Como estas oportunidades creadas por los propios adolescentes por definición están fuera de la norma social, obligatoriamente los adultos las verán como “anormales”. En ocasiones todo ello desemboca en la creación de nuevas manifestaciones de arte, música o incluso avances científicos, gracias a romper con las ideas preconcebidas de los “mayores”. La experimentación es la norma durante la adolescencia, pero si se convierte en algo habitual y persistente puede derivar en problemas10,11. En el adolescente predomina un fuerte sentimiento de omnipotencia e inmortalidad, lo que junto a la tendencia a actuar, puede llevar a conductas de riesgo donde no se detienen a evaluar las consecuencias. La violencia, uso de drogas y delincuencia juvenil normalmente la vemos entre los adolescentes varones de áreas sociales marginales, pero sorprendentemente también afecta a aquellos que no les falta de nada. Estos comportamientos se deben a la necesidad de librarse de un entorno aburrido y sin retos4. El robo, vandalismo o incluso la experimentación con drogas significa hacer cosas excitantes, más o menos peligrosas y de las que uno puede estar “orgulloso”. Sólo el 7% de los adolescentes varones de 18 años afirma no haber realizado nunca algún acto delictivo10,12. Incluso la promiscuidad sexual es para muchos adolescentes una forma de probar sus habilidades en un contexto que supone un desafío. A veces nos sorprendemos cuando una chica “bien” e inteligente se queda embarazada. Tenemos que ser conscientes de que el sexo seguro no es prioridad para los adolescentes, ellas quieren probar si son capaces de atraer a los chicos, sentirse deseables, actuar como adultos y tener poder, y también hasta cierto punto probar su capacidad de cuidar y ser responsable de otra vida. Todo esto está programado en sus genes. Para algunas chicas la única forma de cumplir con estas instrucciones es quedarse embarazada en contra de los deseos de los adultos13. Existen varias áreas en las que los adolescentes pueden tener dificultades para expresar todo su potencial en nuestra sociedad que podríamos denominar como los “obstáculos al
disfrute de la adolescencia” que podemos resumir en: a) restricción de movimiento y libertad; b) falta de responsabilidad; c) problemas de sexualidad e intimidad; d) aislamiento de los modelos adultos y e) falta de poder y control3. Esta lista puede sugerir qué es lo que hace falta para mejorar las patologías endémicas de los adolescentes. Muchas veces asumimos que el crecer y madurar es algo natural y que los adolescentes, antes o después, conseguirán ser personas adultas bien adaptadas a nuestra sociedad por sí mismos. Desgraciadamente el crecer ya no es natural. Las condiciones de nuestra sociedad hacen muy difícil a nuestros jóvenes el adquirir las experiencias que su naturaleza necesita. Sería muy deseable que los responsables políticos y los padres fueran capaces de adelantarse a las necesidades de los adolescentes y tenerlas en cuenta a la hora de decidir los planes educativos, la legislación laboral e incluso la planificación urbanística entre otras cuestiones que afectan a la calidad de vida. Pero mientras que esperamos a estas soluciones utópicas, los padres pueden hacer bastante para ayudar. Simplemente aumentar el tiempo que los padres pasan con sus hijos adolescentes ayudaría. ¿Qué tiene esto que ver con la medicina? Dado que mucha de la morbilidad y mortalidad de los adolescentes se debe a accidentes, suicidio, violencia y drogas, el médico tendrá que estar atento a los síntomas de frustración y aburrimiento, falta de interés y alegría, que hacen vulnerable al adolescente a estas patologías. Todo lo que el médico sea capaz de hacer para despertar la curiosidad natural del adolescente e implicarle en actividades que le supongan un reto será útil. Esto puede hacerse directamente o a través de los padres, el colegio, los psicólogos, etc. o los amigos.
Fisiología de la pubertad La pubertad es el conjunto de cambios físicos que ocurren entre la infancia y la edad adulta. Se inicia por una serie de cambios neurohormonales, cuyo fin último es conseguir la capacidad reproductiva propia de cada sexo. Esto ocurre, fundamentalmente, gracias a la interacción entre el sistema nervioso central (SNC), hipotálamo, hipófisis y gónadas. En la época prepuberal, la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) y por lo tanto las gonadotropinas hipofisarias (FSH y LH) están inhibidas por la alta sensibilidad del gonadostato (zona del hipotálamo productora de GnRH), siendo suficientes niveles muy bajos de esteroides gonadales para frenar la producción de GnRH. La pubertad comienza con una disminución de la sensibilidad del gonadostato, lo que permite el aumento de la secreción de GnRH, que se hace pulsátil. La GnRH actúa sobre la hipófisis incrementando la secreción de FSH y LH, las cuales a su vez estimulan la gónada correspondiente con el consiguiente aumento en la producción de andrógenos y estrógenos14-16. La edad de aparición de la pubertad es muy variable, con un amplio rango de la normalidad, el 95% de las niñas inicia la pubertad entre los 8,5 y los 13años; el 95% niños entre los 9,5 y los 14 años. Desde hace unos 150 años la menarquía se Medicine. 2006;9(61):3931-3937
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MEDICINA DE LA ADOLESCENCIA TABLA 1
Fases madurativas de la adolescencia Adolescencia temprana
Aspecto Independencia
Menor interés en actividades de los padres
Adolescencia media
Adolescencia tardía
Mayor conflicto con los padres
Reaceptación de valores y consejos de los padres Aceptación de los cambios puberales
Grandes cambios de humor Imagen corporal Grupo de amigos
Preocupación por cambios puberales
Aceptación del cuerpo
Incertidumbre sobre su apariencia
Interés en aumentar su atractivo
Relaciones intensas con amigos del mismo sexo
Mayor importancia del grupo
Menor importancia del grupo
Conformidad con los valores del grupo
Dedican más tiempo a relaciones íntimas
Aumento de actividad sexual y experimentación Identidad
Aumento de la capacidad cognitiva
Aumento de la profundidad de los sentimientos
Objetivos vocacionales prácticos y realistas
Aumento del mundo fantástico
Aumento de la capacidad intelectual
Refinamiento de valores morales, religiosos y sexuales
Objetivos vocacionales idealistas
Sentimiento de omnipotencia
Capacidad de comprometerse y de marcar límites
Aumento de la necesidad de privacidad
Comportamientos de riesgo
Falta de control de impulsos Modificada de Neinstein LS5.
ha ido iniciando a edades cada vez más tempranas, habiéndose adelantado 3 ó 4 meses por decenio, aunque últimamente este ritmo parece ir decelerándose17. El desarrollo sexual femenino suele iniciarse con la aparición de botón mamario. El tiempo en el que completan la pubertad las niñas es de unos 4 años, pero puede variar entre 1,5 a 8 años. La menarquía ocurre en el 56% de las niñas en el estadio IV de Tanner y en el 20% en el III. Actualmente la edad media de la menarquía esta en los 12,4 años18. El desarrollo sexual masculino se inicia en el estadio II de Tanner, cuando los testículos alcanzan un volumen de 4 cc. La espermaquía se produce en el estadio III de Tanner con un volumen testicular de 12 cc, lo que con frecuencia ocurre sobre los 13,5 años. De media, las chicas completan el crecimiento puberal 2 años antes que los chicos, aunque sólo suelen existir unos 6 meses de diferencia entre el comienzo del desarrollo mamario en chicas y el aumento del volumen testicular5,6. Los cambios físicos de la pubertad son bien conocidos y aceptados como parte de la adolescencia; lo que no se conoce tan bien son los cambios fisiológicos que ocurren en el sistema nervioso central durante la pubertad. Durante esta etapa de la vida se observa un aumento en el volumen de la amígdala e hipocampo (sistema límbico, relacionado con las emociones), se potencia la actividad del lóbulo frontal, que podría contribuir a los avances en el pensamiento abstracto que van apareciendo a lo largo de la adolescencia, y se reduce el volumen de la sustancia gris (poda neuronal de la adolescencia)19,20.
Fases madurativas Aunque el crecimiento y maduración sea un continuum, la adolescencia la podemos dividir en temprana (11-13 años), media (14-17 años) y tardía (17-21 años) durante las cuales el ser humano alcanza la maduración física, el pensamiento abstracto y establece su propia identidad. Durante este período de tiempo los adolescentes deben conseguir la independencia de los padres, la adaptación al grupo, la aceptación de 3934
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su nueva imagen corporal y el establecimiento de la propia identidad, sexual, moral y vocacional. Este período puede ser tormentoso, algunos incluso lo han definido como una psicosis normal, pero la mayoría de los adolescentes y sus padres lo superan sin excesivas estridencias. Es importante tener en cuenta que ninguna definición será lo suficientemente buena como para describir adecuadamente a cada adolescente, no son un grupo homogéneo y tienen una gran variabilidad en su maduración física y emocional. Además, los distintos aspectos biológicos, intelectuales, emocionales o sociales pueden no llevar el mismo ritmo madurativo y pueden producirse retrocesos, sobre todo en momentos de estrés. Sin embargo, en líneas generales, la mayoría de los adolescentes siguen un patrón similar al que se expone a continuación (tabla 1).
Adolescencia temprana (11-13 años) La característica fundamental de esta fase es el rápido crecimiento somático, con la aparición de los caracteres sexuales secundarios. La clasificación de las distintas fases de maduración puberal de Tanner21 (figs. 1 y 2) es de gran utilidad para poder utilizar un lenguaje común entre todos los profesionales. Estos cambios hacen que se pierda la imagen corporal previa, creando una gran preocupación y curiosidad por los cambios físicos. El grupo de amigos, normalmente del mismo sexo, sirve para contrarrestar la incertidumbre producida por estos cambios; en él se compara la propia normalidad con la de los demás y se consigue la aceptación por sus compañeros de la misma edad y sexo. Los contactos con el sexo contrario se inician de forma exploratoria, las relaciones suelen ser cortas y poco cercanas22. También se inician los primeros intentos de modular los límites de la independencia y de reclamar su propia intimidad, pero sin crear grandes conflictos familiares. Hay una pérdida de interés por las actividades de los padres, son reacios a aceptar consejos, toleran mal las críticas y aparecen grandes cambios de humor. La capacidad de pensamiento es totalmente concreta, no perciben las implicaciones futuras de sus actos y decisiones
CONCEPTOS ESENCIALES DE LA ADOLESCENCIA. CRITERIOS CRONOLÓGICOS, FÍSICO-FUNCIONALES, PSICOLÓGICOS Y SOCIALES
Desarrollo mamario
Desarrollo del vello pubiano
(Tanner, 1962)
(Tanner, 1962)
Estadio 1 (S1)
Estadio 1 (P1)
Mamas infantiles. Sólo el pezón está ligeramente sobreelevado.
Ligera vellosidad infantil.
Estadio 2 (S2)
Estadio 2 (P2)
Brote mamario. Las areolas y pezones sobresalen como un cono. Esto indica la existencia de tejido glandular subyacente. Aumento del diámetro de la areola.
Vello escaso, lacio y ligeramente pigmentado, usualmente a lo largo de los labios (dificultad para apreciar en la figura).
Estadio 3 (S3)
Estadio 3 (P3)
Continuación del crecimiento con elevación de mama y areola en un mismo plano.
Vello rizado, aún escasamente desarrollado, pero oscuro, claramente pigmentado, sobre los labios.
Estadio 4 (S4)
Estadio 4 (P4)
La areola y el pezón pueden distinguirse como una segunda elevación, por encima del contorno de la mama.
Vello pubiano de tipo adulto, pero no con respecto a la distribución (crecimiento del vello hacia los pliegues inguinales, pero no en la cara interna de los muslos).
Estadio 5 (S5)
Estadio 5 (P5)
Desarrollo mamario total. La areola se encuentra a nivel de la piel, y sólo sobresale el pezón. (Nota en ciertos casos, la mujer adulta puede mantenerse en estadio 4).
Desarrollo de la vellosidad adulta con respecto a tipo y cantidad; el vello se extiende en forma de un patrón horizontal, el llamado femenino (el vello crece también en la cara interna de los muslos. En el 10% se extiende por fuera del triángulo pubiano (estadio 6).
Fig. 1. Estadios de maduración de Tanner en el sexo femenino. Fuente: Tanner JM17.
presentes. Creen que son el centro de una gran audiencia imaginaria que constantemente los está observando, con lo que muchas de sus acciones estarán moduladas por este sentimiento (y con un sentido del ridículo exquisito). Su orientación es existencialista, narcisista y son tremendamente egoístas. Presentan objetivos vocacionales marcadamente idealistas, aumenta su necesidad de privacidad y controlan mal sus impulsos.
Adolescencia media (14-17 años) El crecimiento y la maduración sexual prácticamente han finalizado, habiéndose alcanzado alrededor del 95% de la talla adulta y siendo los cambios mucho más lentos, lo que permite restablecer la imagen corporal. La capacidad cognitiva va siendo capaz de utilizar el pensamiento abstracto, aunque éste vuelve a ser completamente concreto durante períodos variables de tiempo y sobre todo con el estrés. Esta nueva capacidad les permite disfrutar con
sus habilidades cognitivas, empezándose a interesar por temas idealistas y gozando de la discusión de ideas por el mero placer de la discusión. Son capaces de percibir las implicaciones futuras de sus actos y decisiones, aunque su aplicación sea variable, y de ponerse en el lugar de otros para entender sus sentimientos. Según la teoría cognitiva de Piaget, el joven pasa desde la etapa de las operaciones concretas a las operaciones formales que permiten el pensamiento abstracto, donde el grado de sutileza y complejidad de su razonamiento se hace mayor. El adolescente logra desprenderse de la lógica concreta de los objetos en sí mismos y puede funcionar en estados verbales o simbólicos sin la necesidad de otros soportes. Se constituye así en un individuo capaz de construir o entender temas y conceptos ideales o abstractos. Esta capacidad se supone que llegará a formar parte de la casi totalidad de los adolescentes entre los 17-18 años5,23. Existe una sensación de omnipotencia e invulnerabilidad con el pensamiento mágico de que a ellos jamás les ocurrirá ningún percance, lo que facilita los comportamientos de riesMedicine. 2006;9(61):3931-3937
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MEDICINA DE LA ADOLESCENCIA
Desarrollo genital
Desarrollo del vello pubiano
(Tanner, 1962)
(Tanner, 1962)
Estadio 1 (G1) Pene, escroto y testículos infantiles, es decir de aproximadamente el mismo tamaño y forma que en la infancia.
Estadio 1 (P1)
Estadio 2 (G2)
Estadio 2 (P2)
Agrandamiento del escroto y testículos. La piel escrotal se vuelve más roja, delgada y arrugada. El pene no tiene ningún agrandamiento o muy insignificante.
Vello escaso, lacio y ligeramente pigmentado, usualmente arraigado al pene (dificultad para apreciar en la figura).
Estadio 3 (G3)
Estadio 3 (P3)
Agrandamiento del pene, principalmente en longitud. Continuación del desarrollo testicular y escrotal.
Vello rizado, aún escasamente desarrollado, pero oscuro, claramente pigmentado, arraigado al pene.
Estadio 4 (G4)
Estadio 4 (P4)
Aumento de tamaño del pene, con crecimiento del diámetro y desarrollo del glande. Continuación del agrandamiento de testículos y escroto. Aumento de la pigmentación de la piel escrotal.
Vello pubiano de tipo adulto, pero no con respecto a la distribución (crecimiento del vello hacia los pliegues inguinales, pero no en la cara interna de los muslos).
Estadio 5 (G5)
Estadio 5 (P5)
Genitales de tipo y tamaño adulto.
Desarrollo de la vellosidad adulta con respecto a tipo y cantidad; el vello se extiende en forma de un patrón horizontal, el llamado femenino (el vello crece también en la cara interna de los muslos. En el 80% de los casos, el crecimiento del vello continúa hacia arriba, a lo largo de la línea alba (estadio 6).
Ligera vellosidad infantil.
Fig. 2. Estadios de maduración de Tanner en el sexo masculino. Fuente: Tanner JM17.
go que justifican gran parte de la morbimortalidad (alcohol, tabaco, drogas, embarazo, etc.) de este período de la vida, y que pueden determinar parte de las patologías posteriores en la época adulta24. La lucha por la emancipación y el adquirir el control de su vida está en plena efervescencia, siendo la época de mayor conflicto con los padres. El grupo adquiere una gran importancia, sirve para afirmar su autoimagen y definir el código de conducta para lograr la emancipación. Es el grupo el que dicta la forma de vestir, de hablar y de comportarse, siendo las opiniones de los amigos mucho más importantes que las que puedan emitir los padres. Estas últimas siguen siendo muy necesarias, aunque sólo sea para discutirlas, sirven de referencia y dan estabilidad, los padres permanecen, el grupo cambia o desaparece. El impacto del grupo puede ayudar a conseguir metas o aumentar la probabilidad de comportamiento antisocial25. Durante esta etapa de la vida, la importancia de pertenecer a 3936
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un grupo es altísima, algunos adolescentes antes que permanecer solitarios se incluyen en grupos marginales, que pueden favorecer comportamientos de riesgo y comprometer la maduración normal de la persona. Las relaciones con el otro sexo son más plurales, pero fundamentalmente por el afán narcisista de comprobar la propia capacidad de atraer al otro, aunque las fantasías románticas están en pleno auge. Hay un aumento de la actividad sexual con el propósito de conocer e interactuar con distintos compañeros, aunque la mayoría de las relaciones amorosas están subordinadas a la aceptación por el resto del grupo22.
Adolescencia tardía (17-21 años) El crecimiento ha terminado y ya son físicamente maduros. El pensamiento abstracto está plenamente establecido, aunque no necesariamente todo el mundo lo consigue. Están
CONCEPTOS ESENCIALES DE LA ADOLESCENCIA. CRITERIOS CRONOLÓGICOS, FÍSICO-FUNCIONALES, PSICOLÓGICOS Y SOCIALES
orientados al futuro y son capaces de percibir y actuar según las implicaciones futuras de sus actos. Sus objetivos vocacionales son realistas y prácticos. Son capaces de comprometerse y marcarse límites. Es una fase estable que puede estar alterada por la “crisis de los 21” cuando teóricamente empiezan a enfrentarse a las exigencias reales del mundo adulto. Esto parece estar retrasándose cada vez más, y podríamos hablar de las crisis de los ¿30?, ¿35? Las relaciones familiares son de adulto a adulto, a medida que avanza la adolescencia la relación con los padres es cada vez más simétrica y en la adolescencia tardía vuelven a aceptarse los valores y consejos de los padres2. El grupo pierde importancia para ganarla las relaciones individuales de amistad. Las relaciones son estables y capaces de reciprocidad y cariño, con un mayor grado de compromiso que permite empezar a planificar una vida en común. A partir de los 21 años el apoyo emocional suele proceder principalmente de la pareja22.
Conclusión Como médicos, estamos en una posición privilegiada para poder ayudar tanto a los adolescentes como a sus padres, para que esta maduración sea emocionante y enriquecedora. Si los niños que hemos cuidado desde el nacimiento consiguen superar adecuadamente las fases evolutivas de la maduración humana, podrán participar productivamente, y disfrutar de ello, desarrollando todo su potencial en nuestra sociedad. Debemos recordar que la adolescencia en un proceso normal, que implica una maduración somática junto con un cambio en las relaciones y las tareas que se llevan a cabo, y en el que se adquieren las habilidades necesarias para desarrollarse plenamente como adultos.
Bibliografía
• Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología
1. Diccionario de la Lengua Española. Real Academia Española. 22 ed. Madrid: Espasa Calpe; 2001. 2. Steinberg L, Morris AS. Adolescent development. Ann Rev Psychol. 2001;52:83-110. 3. Csikszentmihalyi M. Evolution of adolescent behaviour. En: Friedman S, Fisher M, Schonberg SK, editors. Comprehensive adolescent health care. St Louis, Missouri: Quality Medical Publishing; 1992. 4. Waylen A, Wolke D. Sex `n´ drugs `n´ rock `n´ roll: the meaning and social consequences of pubertal timing. Eur J Endocr. 2004;151:U151-9. 5. Neinstein LS, Juliani MA, Shapiro J. Psychosocial development in normal adolescent. En: Neinstein LS, editor. Adolescent health care. A Practical Guide. Philadelphia: Williams-Wilkins; 2002. p. 40-5. 6. Radzik M, Sherer S, Neinstein LS. Psychosocial development in normal adolescent. En: Neinstein LS, editor. Adolescent healthcare: a practical guide. 4th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins; 2002; 52-8. 7. Drayna D. Is our behaviour written in our genes? N Engl J Med. 2006; 354:7-9. 8. Violato C. History of adolescent. En: Friedman S, Fisher M, Schonberg SK, editors. Comprehensive adolescent health care. St. Louis, Missouri: Quality Medical Publishing; 1992. 9. Kett JF. Rites of pasaje. New York: Basic Books; 1977. 10. Moffitt TE. Adolescent-limited and life course persistent antisocial behaviour. A developmental taxonomy. Psychol Rev. 1993;100:654-701. 11. Dorn LD, Dahl RE, Williamson DE, Birmaher B, Axelson D, Perel J. Developmental markers in adolescent. Implications for studies of pubertal processes. Journal of Youth and Adolescence. 2003;32:315-24. 12. Farrington DP. Age and crime. Crime and justice. A review of research. 1986;7:189-250. 13. Wellings K, Nanchahal K, McDowall W, McManus S, Erens B, Mercer CH, et al. Sexual behaviour in Britain, early heterosexual experience. Lancet. 2001;358:1843-50. 14. Neinstein LS, Kauffman FR. Normal physical growth and development. En: Neinstein LS, editor. Adolescent Healthcare: a practical guide. 4th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins; 2002:3-39. 15. Donovan BT, Van der Werff ten Bosh JJ. Physiology of puberty. London: Edward Arnold Ltd; 1965. 16. Grumbach MM, Roth JC, Kaplan SL. Hypothalamic-pituitary regulation of puberty in man: evidence and concepts derived from clinical research. En: Grumbach MM, Grave GD, Mayer FE, editors. The control of the onset of puberty. New York: John Wiley & Sons; 1974. 17. Tanner JM. Fetus into man. Cambridge, MA:. Harvard University Press; 1978. 18. Iglesias-Díaz JL. Estudio de la menarquía y secular trend en Galicia. El estudio GALINUT. Tesis Doctoral. Departamento de Pediatría. Facultad de Medicina. Universidad de Santiago de Compostela; 1994. 19. Apear L. Neurobehavioural changes in adolescent. Current Directions in Psychological Science. 2000;9:111-4. 20. Walter E. Adolescent neurodevelopment and psychopatology. Current Directions in Psychological Science. 2002;11:24-8. 21. Tanner JM. Growth at adolescence. 2nd ed. Sprinfield. Illinois: Charles C Thomas; 1962. 22. Seiffge-Krenke I. Testing theories of romantic development from adolescence to young adulthood – evidence of a developmental sequence. International Journal of Behavioural Development. 2003; 27: 519-31. 23. Piaget J. The intellectual development of the adolescent. En: Adolescence: psychological perspectives. New York: Basic Books; 1969. 24. Offer D, Ostrov E, Howard KI, Atkinson R. The teenage world. New Cork Plenum Press; 1988. 25. Millar-Johnson S, Costanzo PR, Coie DJ, Rose MR, Browne CD, Jonson C. Peer social structure and risk-taking behaviour among african american early adolescents. Journal of Youth and Adolescence. 2003;32:37584.
Medicine. 2006;9(61):3931-3937
3937