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Conceptos esenciales del envejecimiento
ACTUALIZACIÓN
Conceptos esenciales del envejecimiento J. M. Ribera Casado, A. Milán Vegas y M. Ruiz Ruiz Servicio de Geriatría. Hospital Clínico San Carlos. Madrid
Definiciones La Gerontología es la ciencia que estudia tanto el proceso de envejecer, como sus consecuencias. Abarca desde la biología molecular hasta estudios socioeconómicos, o sobre las consecuencias de la jubilación. El término fue utilizado por primera vez por Metchnikoff en 1901 en su libro “La naturaleza del hombre: estudios de una filosofía optimista”. Como se desprende de su propia definición, los estudios gerontológicos pueden establecerse desde diversos prismas, abarcan diferentes ciencias y, en este sentido, son multidisciplinares. En EE.UU., en 1941, se pusieron en marcha los primeros programas sistemáticos de estudio sobre el envejecimiento; su pionero fue Nathan Shock. En los años cincuenta se inicia la época de los estudios longitudinales, de los que el de Baltimore fue no sólo el primero, sino uno de los más completos. En 1975 se crea también en los EE.UU. el Instituto Nacional del Envejecimiento (National Institute of Aging). Diferentes países europeos, entre ellos España, avanzan en paralelo, aunque con algo más de retraso. En la actualidad las investigaciones gerontológicas se consideran prioritarias por los organismos oficiales de ayuda a la investigación de muchos países. La Geriatría se define como la rama de la Medicina que estudia los aspectos clínicos, preventivos, terapéuticos y sociales del anciano, en situación de salud o de enfermedad. Incluye aspectos relativos a la mayoría de las disciplinas clínicas y es una parte de la Gerontología. Es una ciencia joven. El término fue acuñado en 1909 por Nascher, refiriéndolo a la parte de la Medicina relativa a la vejez y sus enfermedades. Al final de los años treinta Majorie Warren, en el West Middlesex de Londres, demostró que una atención específica que tuviera en cuenta el factor edad mejoraba la morbimortalidad de muchos ancianos. En los años cuarenta se establecen en Inglaterra las bases doctrinales de la asistencia geriátrica. A partir de esos años el desarrollo de la especialidad se va produciendo en diferentes países europeos. La Sociedad Española de Geriatría nace en 1948 y desde 1978 la Geriatría existe como una especialidad vía MIR. La asisten-
PUNTOS CLAVE Concepto. El envejecimiento de la población es uno de los fenómenos más importantes del siglo XX. La esperanza de vida media en los países desarrollados a lo largo del mismo ha aumentado en cerca de un 150%. Ello ha dado lugar al nacimiento de nuevas disciplinas como la Gerontología, que estudia el proceso de envejecer en cualquiera de sus formas, o la Geriatría más centrada en los aspectos que tienen que ver con la salud de la persona mayor. También ha generado una aproximación médica más eficaz al anciano basada en lo que se conoce como asistencia geriátrica. Fisiopatología. A nivel individual en el proceso de envejecer intervienen diferentes mecanismos. Unos ligados al mero paso del tiempo (envejecimiento fisiológico), otros derivados de las enfermedades acumuladas a lo largo de la vida (envejecimiento patológico) y otros relacionados con el tipo de vida y los factores de riesgo a que ha estado sometido el sujeto (ambiente). Teorías del envejecimiento. Existen diferentes teorías para explicar el porqué envejecemos. Entre las más importantes merece la pena destacar las centradas en aspectos relacionados con la programación genética y aquellas que toman como base el desgaste generado por la oxidación celular mantenida a través de la acción de los radicales libres.
cia geriátrica se ha definido como “el conjunto de niveles asistenciales que desde una óptica sanitaria y social debe caracterizar la calidad de vida de los ancianos habitantes de un área sectorizada, proporcionando respuestas adecuadas a las diferentes situaciones de enfermedad o de dificultad social que aquéllos presenten”. Algunas razones para entender el auge de la Geriatría en todo el mundo son: 1. Presión demográfica: el número de ancianos crece en todos los países en paralelo al aumento de la esperanza de vida. En España se ha multiplicado por 2,5 la esperanza de vida al nacer durante el siglo XX. En estos momentos es de 83 años para la mujer y 77 años para el hombre. La proporción de personas mayores de 65 años alcanza el 17%. Para el año 2050 se estima que el 30% de la población española será mayor de 65 años con una esperanza de vida, a su Medicine. 2006;9(62):4003-4010
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vez, mayor. Habrá más viejos y éstos serán cada vez más viejos. Si a ello unimos una tasa de natalidad baja (1,3 hijos por mujer en estos momentos a pesar del incremento derivado de la inmigración) entenderemos todavía mejor este fenómeno. 2. Razones socioeconómicas: derivadas de la trascendencia que las decisiones médicas tienen en la política, en la economía y en lo social. Basta recordar el presupuesto que todos los países deben dedicar a pensiones, el derivado del consumo de farmacia, o la necesidad de aportar recursos sanitarios y sociales a los ancianos incapacitados o con problemas de recuperación. El desarrollo de una atención especializada al anciano (Geriatría) contribuye a racionalizar este capítulo. 3. Razones científicas: conocer el proceso de envejecer y sus consecuencias es algo que se ha venido produciendo de una manera tardía en relación con otras partes de la Medicina, lo que deja un mayor margen para el estudio y la investigación en este campo.
Envejecimiento. Visión global La vejez no se define en términos cuantitativos. Es imposible establecer un corte para considerar anciana a una persona. Ello sólo se aplica en dos situaciones: a efectos administrativos, cuya expresión más notoria es la jubilación (en torno a los 65 años en España), o en términos epidemiológicos de cara a estudios de prevalencia o de intervención. En ambos casos se trata de decisiones arbitrarias y orientativas, por más que puedan ser necesarias para el efecto que persiguen. Resulta más adecuado hablar de envejecimiento en términos dinámicos. Se trata de un proceso que se inicia con el nacimiento y que tiene naturaleza multifactorial. Determina una pérdida en los mecanismos de reserva del organismo, de la vitalidad, lo que lleva como consecuencia un aumento en la vulnerabilidad ante cualquier tipo de agresión, y con ello mayor riesgo de sucumbir ante la muerte y la enfermedad (mayor morbimortalidad). El organismo al envejecer pierde capacidad para realizar correctamente sus funciones biológicas. Esto ocurre incluso en ausencia de enfermedad. Cada órgano y sistema va perdiendo estas capacidades con una cadencia propia existiendo también una gran variabilidad en cada individuo. Cuando aumentan los requerimientos, como ocurre en las situaciones de sobrecarga funcional, la pérdida de vitalidad se hace más evidente. Importa aclarar que envejecer no es lo mismo que enfermar aunque la vejez, sin embargo, se verá acompañada de un mayor número de padecimientos. Estas pérdidas asociadas al proceso de envejecer vienen moduladas por tres vías fundamentales:
Cambios fisiológicos Derivados del mero paso del tiempo. Son universales, afectando a todos los sujetos y a todos y cada uno de los sistemas orgánicos, por más que la intensidad y cadencia de estos cambios muestre una gran variabilidad individual. Vienen 4004
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determinados por factores de carácter genético y molecular y su estudio corresponde a la Biogerontología.
Cambios patológicos Representan las secuelas de la historia previa de enfermedades, accidentes y procesos quirúrgicos de los que previamente ha sido objeto el individuo y constituyen el segundo gran apartado modulador del envejecimiento.
Cambios ambientales Se correlacionan con el estilo de vida previa y con los factores de riesgo de todo tipo a los que ha estado expuesto la persona. Entre los más importantes se incluyen la alimentación, la actividad física, el tabaquismo, haber estado expuesto a factores contaminantes, etc. Se denomina envejecimiento eugérico (successful aging) a aquel que supuestamente se produciría en las mejores condiciones posibles, sin historia clínica previa significativa, sin factores de riesgo importantes y con un desgaste fisiológico mínimo. Suponiendo que se cumplieran estos supuestos se podría aspirar a aproximarse al tope conocido como esperanza de vida máxima, un concepto que en la especie humana se sitúa en torno a los 120 años. Más común es encontrar el envejecimiento normal (usual aging), concepto vinculado a la norma estadística, al que se ajusta la mayoría de la población. Por esperanza de vida media se entiende el tiempo que va a vivir al menos la mitad de la población a partir de un momento dado y en un contexto geográfico concreto. Es un concepto estadístico. Hoy en España la esperanza media de vida de una persona de 65 años es de 17-18 años. De ellos, alrededor de los 9 años (el 60%) lo serán de vida independiente; el otro 40% será dependiente. El período de dependencia aumenta según la edad de referencia es más alta. Se estima que al menos alrededor del 30% de las personas mayores de 65 son dependientes para alguna actividad de la vida diaria.
Principales consecuencias del envejecimiento Los ancianos raramente tienen enfermedades específicas derivadas de la edad. Lo habitual es encontrar las mismas que a otras edades pero con mayores tasas de prevalencia y con especificidades semiológicas, diagnósticas y terapéuticas. Especial interés en este terreno tiene el conocimiento de las manifestaciones atípicas de las enfermedades, algo en lo que están muy implicados los cambios determinados por la edad y la coexistencia habitual de varios procesos, así como la tendencia a los fallos orgánicos en cadena derivados del agotamiento de los mecanismos de reserva y del deterioro de los sistemas de control de la homeostasis. Además, hay que considerar que, a mayor proporción que a otras edades, las enfermedades del viejo se ven condicionadas por factores so-
CONCEPTOS ESENCIALES DEL ENVEJECIMIENTO
ciales y económicos. En la misma línea cualquier trastorno va a hacer más necesario que en el joven la rehabilitación y la reinserción sociales. En síntesis cabe destacar que el envejecimiento se debe considerar como un proceso dinámico de naturaleza multifactorial. Durante el mismo tienen lugar:
Pérdidas totales de determinadas funciones El ejemplo más claro es la pérdida de la capacidad reproductora en la mujer tras la edad de la menopausia, pérdida que, de forma más tardía e irregular, también ocurre en el hombre.
Cambios funcionales secundarios a otros estructurales Son los más comunes y, en menor o mayor grado, afectan a todos los órganos y sistemas. La norma es que las alteraciones funcionales sigan a las pérdidas anatómicas, aunque no siempre está claro que éste sea el orden. Muchas de estas pérdidas pueden ser parcialmente suplidas durante un tiempo a través de los mecanismos de reserva fisiológica del organismo. Los ejemplos son múltiples. Uno típico podría ser la pérdida progresiva de la función renal secundaria a la pérdida de nefronas, disminución que, probablemente, se deba, al menos en gran medida, a la reducción del flujo vascular del riñón. Probablemente muchas de las alteraciones en el comportamiento o en la función mental del individuo tienen también su origen en las pérdidas de población neuronal y sináptica asociadas a la edad.
Pérdidas o limitaciones funcionales sin alteraciones estructurales demostrables Son mucho menos frecuentes. Su ejemplo más típico lo constituye la reducción con la edad en la velocidad de conducción de la fibra nerviosa periférica sin acompañamiento de cambios morfológicos en el nervio.
Cambios secundarios a fallos o interrupción de los mecanismos de control Por ejemplo la elevación de los niveles de gonadotropinas en la mujer, como consecuencia del sistema de retroacción de regulación, cuando, tras la menopausia, hay una caída en la producción de hormonas sexuales.
Respuestas por exceso Se producen en raras ocasiones. El sistema endocrino puede ofrecer algunos ejemplos, como el aumento de secreción de
hormona antidiurética en respuesta a las modificaciones de osmolaridad.
Cambios en circunstancias no basales Típicos en los órganos de los sentidos. La presbicia es la limitación para la visión de cerca, que se manifiesta en la lectura cuando la letra es muy pequeña o el texto está muy próximo, y como la presbiacusia que sólo se manifiesta cuando se reduce considerablemente la intensidad del sonido. También es el caso de la frecuencia cardíaca, que se mantiene inalterada en reposo, pero que, con el ejercicio, es incapaz de alcanzar las frecuencias que pueden llegar a alcanzar los individuos de menor edad. Los principales cambios estructurales y funcionales de los distintos órganos y sistemas se muestran en las tablas 1 y 2. Destacaremos algunos:
Configuración general del cuerpo Se produce una pérdida de estatura (1 cm por década a partir de los 40-50 años), que suele atribuirse a la pérdida de masa ósea y la consecuente reducción en la altura de los cuerpos vertebrales. También hay una redistribución del tejido adiposo con tendencia a fijarse de forma centrípeta en el tronco, así como una pérdida de masa muscular (sarcopenia) y una pérdida en el contenido total de agua, que es más acusada en el líquido intracelular.
Piel A nivel de la epidermis aparecen fenómenos atróficos, la capa basal se hiperpigmenta y existe cierto grado de hiperqueratosis. En la dermis, también se evidencia cierta atrofia y degeneración del colágeno, que da lugar a elastosis senil y a degeneración actínica, junto con dilatación de los vasos y roturas vasculares que, ante traumatismos insignificantes, da lugar a la púrpura senil.
Aparato cardiovascular Suele ser frecuente que influyan factores extrínsecos que, incluso en ausencia de enfermedad cardiovascular primitiva, pueden modificar su comportamiento. Entre ellos están la patología respiratoria, endocrina, factores ambientales, etc. 1. El corazón: hipertrofia de la pared posterior del ventrículo izquierdo, junto con aumento de la fibrosis cardíaca y atrofia de las fibras musculares. En el miocardio se objetiva un aumento en los depósitos de amiloide, con incremento del contenido de lipofuscina de los miocitos. En más del 80% de los pacientes ancianos se encuentran calcificaciones de las válvulas y de los anillos valvulares. Estas calcificaciones afectan fundamentalmente a la válvula mitral, y en menor medida a la aórtica. También se objetiva degeneración muMedicine. 2006;9(62):4003-4010
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ENFERMEDADES GERIÁTRICAS TABLA 1
Principales cambios morfológicos de los distintos aparatos en relación con el envejecimiento Aparato cardiovascular
Sistema nervioso
Reducción en el número de células marcapaso
Pérdida de peso del cerebro (10% entre los 20 y 90 años)
Mayor grosor de la pared posterior del VI
Aumento del tamaño de los surcos interhemisféricos y de los ventrículos cerebrales
Aumento de las áreas de fibrosis
Fibrosis, calcificación y osificación de las meninges
Menor número de miocitos, con aumento de tamaño de los que quedan y modificación en las características del sarcolema y en la composición de las isoenzimas
Pérdida irreversible de neuronas
Calcificaciones valvulares y subvalvulares Degeneración mixoide de las valvas auriculoventriculares
Fenómenos de neuroplasticidad (neuroconexiones dendríticas) Cambios en la membrana plasmática neuronal
Engrosamiento de la pared arterial
Aumento progresivo de: cuerpos de Lewy, ovillos neurofibrilares, placas seniles, degeneración gránulo-vacuolar, distrofia neuroaxonal
Aparato respiratorio
Sistema nefrourológico
Calcificación de los cartílagos traqueales
Reducción en el volumen y peso del riñón
Disminución del número y actividad de los cilios
Despoblación neuronal progresiva, más acusada en la cortical
Aumento en número y tamaño de las glándulas mucosas bronquiales
Reducción progresiva de la superficie de filtración de la membrana basal glomerular
Aumento del volumen residual y del espacio muerto
Aumento de tejido mesangial
Pérdida del resorte elástico y de la elasticidad pulmonar
Aparición de microdivertículos en la porción distal del túbulo
Reorganización de la arquitectura alveolar con aplanamiento de los alvéolos y pérdida de superficie interna del pulmón
Pérdidas en el tono muscular vesical
Pérdidas en el aparato de sostén (vértebras, discos, cartílagos costales y musculatura auxiliar)
Trabeculación de la mucosa vesical y pérdida de su elasticidad Aumento progresivo del tamaño de la próstata, con pérdida de tejido noble e hiperplasia glandular
Aparato digestivo
Sistema endocrino
Menor producción de saliva
Aumento de células cromófobas hipofisarias
Pérdidas frecuentes de piezas dentarias
Tendencia a la aparición de microadenomas en hipófisis, tiroides y suprarrenales
Tendencia a la atrofia y a la desdiferenciación funcional de toda la mucosa gastrointestinal
Pérdida progresiva de tejido glandular sustituido por áreas de fibrosis (tiroides, suprarrenales, gónadas)
Zonas de gastritis atrófica Reducción del número de glándulas mucosas
Pérdida de islotes de Langerhans pancreáticos, sustituidos por otros en número menor pero de mayor tamaño
Tendencia a la aparición de divertículos
Pérdida de receptores.
Sistema hematológico
Sistema osteoarticular
Reducción a un tercio de la superficie medular activa entre los 20 y los 70 años
Pérdida de masa ósea, con tendencia a la osteoporosis
Mayor segmentación nuclear y granulación citoplasmática de los leucocitos
Cartílago articular: menor elasticidad, con superficie más fina y friable. Aparición de pequeños desgarros (fibrilaciones)
Piel
Pérdida de viscosidad del líquido sinovial
Tendencia a la atrofia con pérdida de elasticidad
Aumento de la rigidez de los tendones
Aparición de manchas Sequedad progresiva VI: ventrículo izquierdo.
coide de las valvas de la mitral, especialmente de la posterior. Junto con todo lo anterior, se ha visto un descenso en el número de núcleos de la estroma fibrosa de las válvulas, así como acumulación de lípidos y degeneración del colágeno valvular. Como resultado de todos estos cambios se produce un aumento de la rigidez del aparato subvalvular. 2. Sistema de conducción: disminuye el número de células que actúan como marcapasos, que junto con la infiltración grasa del nodo y el aumento del contenido de colágeno de las fibras elásticas y reticulares, produce que hacia los 75 años tan sólo se conserven un 10% de las células nodales originales. Lo mismo ocurre con el nódulo auriculoventricular y con el haz de Hiss. 3. Pared vascular: la capa íntima es la que más se afecta. Aumenta de forma llamativa su grosor como consecuencia del depósito de calcio, de diversos tipos de tejido conjuntivo, ésteres de colesterol y fosfolípidos. En la media se produce fragmentación de la elastina junto con depósitos de calcio. Hay pérdidas en la función metabólica de las células endoteliales con limitación para generar óxido nítrico (ON). Todo esto se traduce en un aumento de la rigidez de la arteria y en 4006
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una disminución de su elasticidad y de la luz vascular, lo que incrementa las resistencias periféricas y contribuye a aumentar la presión arterial sistólica. 4. Capacidad funcional cardíaca: con el ejercicio intenso se objetiva una limitación para alcanzar altas frecuencias, hecho que se atribuye a una menor capacidad de respuesta de los receptores adrenérgicos. Sin embargo, el gasto cardíaco se mantiene normal a expensas de un incremento en el volumen de eyección, que se obtiene a través de un aumento en el volumen de fin de diástole del ventrículo izquierdo, de acuerdo con el mecanismo de Frank-Starling.
Riñón Reduce su longitud alrededor de 2 cm en estudios urográficos, lo que representa una pérdida de volumen del 40%. Esta pérdida afecta más a la corteza, manteniéndose relativamente bien la médula. En la séptima década se han perdido al menos el 10% de los glomérulos funcionantes, con el consiguiente efecto sobre la superficie efectiva de filtración. Esta
CONCEPTOS ESENCIALES DEL ENVEJECIMIENTO TABLA 2
Principales cambios fisiológicos funcionales de los distintos aparatos en relación con el envejecimiento Aparato cardiovascular
Sistema nervioso
Incapacidad progresiva para alcanzar frecuencias muy elevadas con el ejercicio
Pérdidas en los sistemas de neurotransmisión (dopaminérgico, neuroadrenérgico, serotoninérgico, acetilcolínico y aminérgico)
Peor respuesta betaadrenérgica Aumento de la postcarga Aumento de la duración de la sístole a expensas de un enlentecimiento en su fase de relajación muscular, con acortamiento paralelo en la duración de la diástole Peor llenado diastólico, sobre todo en situaciones de estrés Utilización del mecanismo de Frank-Starling para mantener el volumen minuto con el ejercicio Probable pérdida de la contractilidad durante el ejercicio
Pérdidas en la sensibilidad vibratoria, discriminativa y táctil Pérdidas en la capacidad de coordinación y de control muscular Pérdidas en la memoria reciente, en la capacidad de aprendizaje y en la “inteligencia fluida” Reducción en la cuantía e intensidad del sueño y aumento en los despertares nocturnos Pérdidas en la adaptabilidad al medio
Aparato respiratorio
Sistema nefrourológico
Disminución de la CV y del volumen de reserva espiratorio
Reducción del flujo renal (10% por década)
Disminución del volumen espiratorio máximo por segundo y de la relación VEMS/CV
Aumento de la fracción de filtración
Descenso progresivo de la PO2 arterial, más acusado en supino
Disminución progresiva de la cuantía del filtrado y de la aclaración de creatinina
Disminución progresiva de la capacidad de difusión
Disminución en la capacidad para concentrar y, posteriormente, de diluir orina Aumento en el umbral de reabsorción de glucosa Disminución en la capacidad para reabsorber sodio Pérdidas en la capacidad funcional de la vejiga Pérdida de la actividad epitelial secretora prostática
Aparato digestivo
Sistema endocrino
Pérdida progresiva en la función motora a nivel gástrico e intestinal
Cambios en el comportamiento y respuesta a la ADH (hiponatremia)
Disminución de la secreción gástrica
Aumento en la producción de FSH y LH por reducción en la producción y secreción de hormonas sexuales
Limitaciones frecuentes y variables en la capacidad absortiva de diversas sustancias (suele ser en relación con patología)
Modificaciones en el comportamiento de GH y prolactina Menor producción y eliminación de T3 y T4, manteniéndose sus niveles séricos sin cambios Menor producción y eliminación de cortisol, manteniéndose sus niveles séricos Menores niveles séricos de angiotensina, aldosterona y renina Aumento de la resistencia periférica a la insulina Aumento de los niveles de péptido atrial natriurético, por peor respuesta en el órgano diana
Aparato genital
Sistema hematológico
Pérdidas en la capacidad reproductora (absoluta en la mujer tras la menopausia y progresiva en el hombre)
Discreto descenso en la actividad hematopoyética medular
Limitación progresiva en el hombre de la capacidad de eyección y de eyaculación con aumento del período refractario tras la actividad sexual
Moderados cambios caritativos en la función linfocitaria
Menor capacidad bactericida de los neutrófilos
Mantenimiento de la libido en ambos sexos, con modificaciones en su forma de expresión
Pérdidas en la hemostasia primaria por aumento de la fragilidad capilar
Sistema osteoarticular
Piel
Disminución en las propiedades elásticas del cartílago articular
Menor protección ante agresiones (sol o microorganismos)
Disminución en la capacidad del cartílago para manejar sobrepeso sin presentar fisuras y erosiones
Mayor facilidad para las heridas ante pequeños traumatismos
Limitación de la capacidad funcional de los tendones VEMS/CV: relación entre capacidad espiratoria máxima por segundo y capacidad vital; FSH: hormona foliculoestimulante; LH: hormona luteinizante; ADH: alcohol- deshidrogenasa.
degeneración de los glomérulos corticales se acompaña de atrofia de las arteriolas aferente y eferente, con esclerosis global, y comunicaciones directas entre ellas, lo que contribuye al mantenimiento del flujo medular a medida que va disminuyendo el cortical. Sin embargo, lo más llamativo anatómicamente del envejecimiento renal es la disminución de volumen del túbulo proximal. Todo ello origina una disminución progresiva del filtrado y una reducción en el aclaramiento de creatinina a partir de la cuarta década, sin aumento paralelo de la creatinina sérica, debido a su menor producción endógena. Aumenta la permeabilidad de la membrana glomerular para las proteínas y como consecuencia la proteinuria. También disminuye la capacidad máxima de reabsorción tubular de la glucosa, de fosfato y de sodio, así como la capacidad para concentrar y diluir orina.
Aparato digestivo La disminución del número y la funcionalidad de las piezas dentales reduce la eficacia de la masticación, lo que junto a una menor secreción de saliva, dificulta la formación del bolo alimenticio. Se produce atrofia de las papilas gustativas. Se altera la motilidad esofágica, con disminución de la amplitud de las ondas peristálticas, presencia de ondas polifásicas, relajación esofágica y relajación incompleta del cardias. La mucosa gástrica aumenta su susceptibilidad a la lesión inducida por el jugo gástrico debido a una disminución en la cantidad y eficacia de la capa de gel secretada por las células gástricas, a una menor síntesis celular de prostaglandinas citoprotectoras, y a la disminución de la capacidad de reparación de las lesiones, derivada de una menor capacidad proliferativa del Medicine. 2006;9(62):4003-4010
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epitelio. Existe propensión a la atrofia de la mucosa, con disminución de la secreción gástrica del factor intrínseco necesario para la absorción de vitamina B12 en el intestino delgado. En el intestino grueso varios factores favorecen la aparición de divertículos: menor motilidad colónica con aumento del tiempo de tránsito por pérdida de neuronas del plexo mioentérico; aumento en la consistencia de las heces secundario a un menor consumo de fibra e incremento de la absorción de agua debido al aumento del tiempo de tránsito y al aumento del colágeno en la pared del colon. El hígado y el páncreas experimentan pocos cambios, lo que, unido a su gran reserva funcional, permite que ambos órganos mantengan intactas unas posibilidades funcionales que van más allá de lo que es la expectativa de vida máxima.
Aparato respiratorio Se produce un aumento del volumen residual pulmonar, con disminución de la capacidad vital y del volumen de reserva espiratorio. Hay también aumento del espacio muerto fisiológico y pérdida de pequeños vasos periféricos. En la gasometría existe una discreta tendencia a la reducción de la PO2 arterial.
Aparato genitourinario La vejiga pierde elasticidad y tono muscular, lo que debilita el suelo de la pelvis y el esfínter vesical. También existen modificaciones en la mucosa, con tendencia a la trabeculación y a la formación de divertículos. En el caso del varón también se producen cambios en la próstata que se encuentran a caballo entre lo fisiológico y lo patológico. Estos cambios tienden a favorecer la existencia de retención urinaria, de infección y, eventualmente, de incontinencia.
Sistema nervioso Los cambios en el sistema nervioso central son muy variables. Se pierden neuronas aunque menos de las que se pensaba hasta hace pocos años. Esta pérdida se compensa en parte debido al fenómeno de neuroplasticidad, consistente en el desarrollo de estructuras y funciones nuevas en determinadas neuronas, mediante neoconexiones sinápticas a través de la formación de nuevos árboles dendríticos. Las neuronas perdidas se sustituyen por glía dando lugar a fenómenos de gliosis. También aparecen placas seniles, ovillos neurofibrilares, cuerpos de Lewy, degeneración granulovacuolar y distrofia neuroaxonal, así como cambios importantes en los sistemas de transmisión neurohormonal (dopaminérgico, neuroadrenérgico, serotoninérgico, acetilcolínico y aminérgico). Todo ello se traduce, en el plano somatosensorial, en cierta pérdida de la sensibilidad táctil, vibratoria y discriminatoria; en el plano motor, en una menor capacidad de coordinación y de control muscular; desde el punto de vista intelectual-cognitivo, en una pérdida de memoria reciente, con dificultad para nuevos aprendizajes, y en el com4008
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portamiento, en pérdida de la adaptabilidad al medio y en un enlentecimiento en general.
Sistema endocrino Los cambios en el sistema endocrino varían de unas glándulas a otras. En la adenohipófisis, apenas se modifica la secreción de la hormona estimuladora del tiroides (TSH), hormona adrenocorticotropa (ACTH) y hormona de crecimiento (GH). Sí lo hacen los niveles de la hormona foliculoestimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH), en relación con las alteraciones hormonales ligadas al climaterio. Las hormonas T3 y T4, mantienen niveles normales. Es posible un cierto descenso en su secreción pero se compensa con una peor eliminación. Algo parecido ocurre en la corteza suprarrenal. No se modifican los niveles de cortisol libre plasmático y urinario, ni los de cortisol unido a proteínas, siendo más lento el de aclaración metabólica y menor el número de receptores a glucocorticoides. No cambia tampoco la respuesta de la ACTH plasmática a la sobrecarga quirúrgica o a la hipoglucemia. Sí disminuyen la producción de andrógenos suprarrenales y los niveles de aldosterona en sangre y orina. Hay pocos cambios en las tasas de secesión de insulina, conservándose normal la unión insulina-receptor, por lo que la menor sensibilidad a la insulina que se aprecia con la edad se atribuye a una mayor resistencia a ella en los tejidos periféricos. Esta resistencia a la insulina es un fenómeno muy importante en la clínica y contribuye a explicar no sólo el aumento de individuos diabéticos y con intolerancia hidrocarbonada que se observa entre la población anciana, sino también el aumento de alteraciones relacionadas con el llamado síndrome metabólico.
Sistema hematológico Los cambios son muy escasos. La médula activa se reduce en un tercio entre los 20 y los 70 años, y es posible observar menor número de células precursoras, pero la potencialidad hematopoyética se mantiene siempre muy por encima de las necesidades fisiológicas. Hay un ligero aumento en la fragilidad osmótica del hematíe o una menor capacidad bactericida de los neutrófilos.
Sistema inmune Se producen cambios notables con una limitación progresiva para cumplir su papel de vigilancia y defensa. Hay un aumento de autoanticuerpos séricos y más facilidad para adquirir enfermedades infecciosas, tumorales y autoinmunes. En relación con el sueño, aunque suele aumentar el número de horas en la cama, se reduce el de horas de sueño total y de sueño profundo, así como el de movimientos oculares rápidos (sueño REM), y aumenta el número de despertares. En resumen, el envejecimiento debe considerarse el resultado de la interacción entre las características genéticas de los individuos, la actuación sobre las células y órganos de
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agentes externos relacionados con la nutrición y el metabolismo, la influencia de los agentes medioambientales y las consecuencias de las alteraciones derivadas de las distintas enfermedades que el individuo va sufriendo a lo largo de su vida.
Teorías del envejecimiento El estudio de las causas de los cambios que se producen con el envejecimiento humano se denomina Biogerontología. Para ello se recurre a métodos con modelos animales (Biogerontología experimental) y a estudios morfológicos, funcionales, transversales o longitudinales en seres humanos. El estudio del envejecimiento celular se conoce como Citogerontología. En 1881 Augusto Weismann relacionaba la muerte inevitable de las células a su incapacidad para reduplicarse de forma infinita. Gracias a Hayflick, existe evidencia desde 1961 de que ninguna población humana o animal es inmortal. El fundamento de la citogerontología radica en el principio de que los cambios en los organismos multicelulares sólo pueden deberse a: 1. Trastornos en el seno de una célula individual. 2. Cambios en los componentes en la matriz extracelular. 3. Modificaciones debidas a la influencia que células con un alto grado de organización jerárquica pueden ejercer sobre otros tejidos u órganos. El estudio actual del envejecimiento celular presta cada vez más atención a la célula grasa como modelo, llegando a la conclusión de que una disminución en la absorción de triglicéridos y en la actividad lipogénica, lipolítica y oxidativa de la célula se relaciona con la disminución de la síntesis proteica y su sensibilidad a hormonas. Numerosas teorías intentan explicar el envejecimiento. Todos tienen una base científica pero ninguna explica por sí sola dicho proceso. Existen varios sistemas para clasificar estas teorías. Uno muy clásico las divide en estocásticas y no estocásticas. En las primeras los procesos que determinan el envejecimiento ocurrirían aleatoriamente y se irían acumulando en el transcurso del tiempo debido a la acumulación de agresiones “procedentes del medio ambiente” hasta alcanzar un nivel incompatible con la vida. En las teorías no estocásticas, el envejecimiento se definiría con normas predeterminadas. Las teorías no estocásticas más importantes son: 1. Radicales libres o peroxidación. 2. Enlaces cruzados. 3. Error catastrófico. 4. Inmunológica. 5. Neuroendocrina. 6. Acumulación de productos de desecho. 7. Genéticas.
1. Oxidación acumulativa de colágeno, elastina y ADN. 2. Rotura de las cadenas de mucopolisacáridos por degradación oxidativa. 3. Acumulación de sustancias metabólicamente inertes. 4. Cambios en la membrana mitocondrial y lisosomal. 5. Fibrosis de arteriolas y capilares secundaria a lesiones originadas por productos resultantes de la peroxidación del suero y de los componentes de la pared celular. Algunos agentes antioxidantes como la superóxido dismutasa (SOD) y la vitamina E se relacionan con una prolongación de la vida en algunas especies, algo que no se ha demostrado en el ser humano. No cabe duda de que el organismo está dotado de medios de defensa contra estas sustancias pero su síntesis continua o, más probablemente, grandes aumentos de esta síntesis, pueden sobrepasar la capacidad detoxificadora del organismo, ocasionando en las estructuras celulares lesiones puntuales pero acumulativas, características del envejecimiento.
Teoría de los enlaces cruzados Se basa en los cambios moleculares producidos extra e intracelularmente y que afectan a la información contenida en el ADN y ARN. Con la edad aumenta la frecuencia de enlaces covalentes o de bandas de hidrógeno entre macromoléculas, que, si bien inicialmente pueden ser reversibles, a la larga determinan fenómenos de agregación e inmovilización que convierten a estas moléculas en inertes o malfuncionantes. Según esta teoría, la alteración generada en el ADN da lugar a una mutación en la célula y, posteriormente, su muerte. Esta teoría puede aplicarse a todos los tejidos. No se ha demostrado que se trate de una situación cuya extensión sea suficiente como para producir el envejecimiento biológico universal que se le quiere atribuir.
Teoría de la catástrofe Propone que en la síntesis de proteínas se produce una acumulación de errores que conducen a un trastorno de la función celular determinando cambios en ella que facilitan su envejecimiento y su muerte. Esta teoría predice una acumulación de proteínas anormales en las células envejecidas, lo cual es cierto. Existen datos experimentales que parecen desmentir esta teoría: la fidelidad de la síntesis de proteínas en las células envejecidas es similar al de las celulas jóvenes, lo que implica que en muchas ocasiones no se encuentren este tipo de errores en la síntesis proteica en el anciano. Hoy se piensa que una tasa baja y constante de errores puede mantenerse de manera indefinida sin que inevitablemente se produzca una catástrofe celular.
Teoría de los radicales libres o peroxidación Enunciada en 1956 por Harman mantiene que durante el proceso oxidativo se generan radicales libres que reaccionan con los componentes celulares originando su muerte y el envejecimiento del organismo. Hayflick resume estas alteraciones en:
Teoría inmunológica En el envejecimiento hay un importante declinar en el sistema inmunológico. Existen pérdidas cualitativas de los linfocitos CD 4 cooperadores, mayor actividad de los linfociMedicine. 2006;9(62):4003-4010
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ENFERMEDADES GERIÁTRICAS
tos CD 8 supresores y de los CD 8 citotóxicos. Los linfocitos B tienen menos capacidad de producir anticuerpos y de responder a antígenos. El anciano tiene peor respuesta a las pruebas de hipersensibilidad retardada, aumenta la producción de autoanticuerpos y de inmunocomplejos circulantes, pierde capacidad de reduplicación ante la estimulación de mitógenos y las células T producen menos factor de crecimiento. Todo ello determina peor capacidad para responder a agresiones o para diferenciar lo propio y lo ajeno, facilitando la aparición de enfermedades. Esta teoría es también insuficiente. El sistema inmune no es totalmente autónomo, sino que está sometido a regulación genética, hormonal, etc. Además, la terapia sustitutiva no ha conseguido frenar o detener el envejecimiento en ninguna especie animal.
Teoría neuroendocrina Tiene una fundamentación análoga a la anterior. El deterioro de los mecanismos superiores de regulación neuroendocrina sería el motivo principal de envejecer. Su base estribaría en que durante el envejecimiento se pierden células nerviosas así como hormonas reguladoras del mecanismo reproductor y de la capacidad funcional en el sistema endocrino regulador. Sus limitaciones son similares a la teoría inmunitaria. Es más fácil explicar los cambios en el sistema nervioso y en el endocrino como consecuencia del proceso de envejecimiento que como causa de él.
Teoría de la acumulación de productos de desecho
Teorías genéticas Son el prototipo de las teorías no estocásticas. Todas parten del supuesto de que la longevidad de una especie y de sus individuos se haya en gran parte determinada por mecanismos genéticos, lo que explicaría que los miembros de una misma familia tuvieran una edad de supervivencia similar, así como las concordancias en la longevidad de gemelos univitelinos. El individuo nacería con una secuencia de envejecimiento programada en su genoma que le adjudicaría una máxima extensión de vida. Esta potencial supervivencia se vería modificada por fenómenos ambientales, que limitarían en mayor o menor medida esa programación. Algunos autores mantienen que un nivel significativo de mutaciones en las células produciría las pérdidas fisiológicas del envejecimiento. Son teorías genéticas la teoría de la programación genética, la del error genético y la de la mutación somática. Ninguna de ellas explica el fenómeno del envejecimiento por sí sola.
Bibliografía recomendada
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Se ha propuesto que la acumulación de macromoléculas dañadas producidas por reacciones químicas podría contribuir al envejecimiento celular. La mayor parte de las células de animales ancianos contienen un número elevado de productos de inclusión. Son productos de degradación metabólica que alterarían el metabolismo de la célula, acelerando su destrucción. Por ejemplo, la lipofuscina es un producto de la glucosilación no enzimática de proteínas de vida media larga y del ADN. Los radicales glucosídicos se oxidan y forman cross-links masivos entre proteínas, lípidos y ácidos nucleicos. Más parece que la acumulación de lipofuscina sea causa y no consecuencia de este proceso.
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Conceptos esenciales del envejecimiento J. M. Ribera Casado, A. Milán Vegas y M. Ruiz Ruiz Servicio de Geriatría. Hospital Clínico San Carlos. Madrid
Definiciones La Gerontología es la ciencia que estudia tanto el proceso de envejecer, como sus consecuencias. Abarca desde la biología molecular hasta estudios socioeconómicos, o sobre las consecuencias de la jubilación. El término fue utilizado por primera vez por Metchnikoff en 1901 en su libro “La naturaleza del hombre: estudios de una filosofía optimista”. Como se desprende de su propia definición, los estudios gerontológicos pueden establecerse desde diversos prismas, abarcan diferentes ciencias y, en este sentido, son multidisciplinares. En EE.UU., en 1941, se pusieron en marcha los primeros programas sistemáticos de estudio sobre el envejecimiento; su pionero fue Nathan Shock. En los años cincuenta se inicia la época de los estudios longitudinales, de los que el de Baltimore fue no sólo el primero, sino uno de los más completos. En 1975 se crea también en los EE.UU. el Instituto Nacional del Envejecimiento (National Institute of Aging). Diferentes países europeos, entre ellos España, avanzan en paralelo, aunque con algo más de retraso. En la actualidad las investigaciones gerontológicas se consideran prioritarias por los organismos oficiales de ayuda a la investigación de muchos países. La Geriatría se define como la rama de la Medicina que estudia los aspectos clínicos, preventivos, terapéuticos y sociales del anciano, en situación de salud o de enfermedad. Incluye aspectos relativos a la mayoría de las disciplinas clínicas y es una parte de la Gerontología. Es una ciencia joven. El término fue acuñado en 1909 por Nascher, refiriéndolo a la parte de la Medicina relativa a la vejez y sus enfermedades. Al final de los años treinta Majorie Warren, en el West Middlesex de Londres, demostró que una atención específica que tuviera en cuenta el factor edad mejoraba la morbimortalidad de muchos ancianos. En los años cuarenta se establecen en Inglaterra las bases doctrinales de la asistencia geriátrica. A partir de esos años el desarrollo de la especialidad se va produciendo en diferentes países europeos. La Sociedad Española de Geriatría nace en 1948 y desde 1978 la Geriatría existe como una especialidad vía MIR. La asisten-
PUNTOS CLAVE Concepto. El envejecimiento de la población es uno de los fenómenos más importantes del siglo XX. La esperanza de vida media en los países desarrollados a lo largo del mismo ha aumentado en cerca de un 150%. Ello ha dado lugar al nacimiento de nuevas disciplinas como la Gerontología, que estudia el proceso de envejecer en cualquiera de sus formas, o la Geriatría más centrada en los aspectos que tienen que ver con la salud de la persona mayor. También ha generado una aproximación médica más eficaz al anciano basada en lo que se conoce como asistencia geriátrica. Fisiopatología. A nivel individual en el proceso de envejecer intervienen diferentes mecanismos. Unos ligados al mero paso del tiempo (envejecimiento fisiológico), otros derivados de las enfermedades acumuladas a lo largo de la vida (envejecimiento patológico) y otros relacionados con el tipo de vida y los factores de riesgo a que ha estado sometido el sujeto (ambiente). Teorías del envejecimiento. Existen diferentes teorías para explicar el porqué envejecemos. Entre las más importantes merece la pena destacar las centradas en aspectos relacionados con la programación genética y aquellas que toman como base el desgaste generado por la oxidación celular mantenida a través de la acción de los radicales libres.
cia geriátrica se ha definido como “el conjunto de niveles asistenciales que desde una óptica sanitaria y social debe caracterizar la calidad de vida de los ancianos habitantes de un área sectorizada, proporcionando respuestas adecuadas a las diferentes situaciones de enfermedad o de dificultad social que aquéllos presenten”. Algunas razones para entender el auge de la Geriatría en todo el mundo son: 1. Presión demográfica: el número de ancianos crece en todos los países en paralelo al aumento de la esperanza de vida. En España se ha multiplicado por 2,5 la esperanza de vida al nacer durante el siglo XX. En estos momentos es de 83 años para la mujer y 77 años para el hombre. La proporción de personas mayores de 65 años alcanza el 17%. Para el año 2050 se estima que el 30% de la población española será mayor de 65 años con una esperanza de vida, a su Medicine. 2006;9(62):4003-4010
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ENFERMEDADES GERIÁTRICAS
vez, mayor. Habrá más viejos y éstos serán cada vez más viejos. Si a ello unimos una tasa de natalidad baja (1,3 hijos por mujer en estos momentos a pesar del incremento derivado de la inmigración) entenderemos todavía mejor este fenómeno. 2. Razones socioeconómicas: derivadas de la trascendencia que las decisiones médicas tienen en la política, en la economía y en lo social. Basta recordar el presupuesto que todos los países deben dedicar a pensiones, el derivado del consumo de farmacia, o la necesidad de aportar recursos sanitarios y sociales a los ancianos incapacitados o con problemas de recuperación. El desarrollo de una atención especializada al anciano (Geriatría) contribuye a racionalizar este capítulo. 3. Razones científicas: conocer el proceso de envejecer y sus consecuencias es algo que se ha venido produciendo de una manera tardía en relación con otras partes de la Medicina, lo que deja un mayor margen para el estudio y la investigación en este campo.
Envejecimiento. Visión global La vejez no se define en términos cuantitativos. Es imposible establecer un corte para considerar anciana a una persona. Ello sólo se aplica en dos situaciones: a efectos administrativos, cuya expresión más notoria es la jubilación (en torno a los 65 años en España), o en términos epidemiológicos de cara a estudios de prevalencia o de intervención. En ambos casos se trata de decisiones arbitrarias y orientativas, por más que puedan ser necesarias para el efecto que persiguen. Resulta más adecuado hablar de envejecimiento en términos dinámicos. Se trata de un proceso que se inicia con el nacimiento y que tiene naturaleza multifactorial. Determina una pérdida en los mecanismos de reserva del organismo, de la vitalidad, lo que lleva como consecuencia un aumento en la vulnerabilidad ante cualquier tipo de agresión, y con ello mayor riesgo de sucumbir ante la muerte y la enfermedad (mayor morbimortalidad). El organismo al envejecer pierde capacidad para realizar correctamente sus funciones biológicas. Esto ocurre incluso en ausencia de enfermedad. Cada órgano y sistema va perdiendo estas capacidades con una cadencia propia existiendo también una gran variabilidad en cada individuo. Cuando aumentan los requerimientos, como ocurre en las situaciones de sobrecarga funcional, la pérdida de vitalidad se hace más evidente. Importa aclarar que envejecer no es lo mismo que enfermar aunque la vejez, sin embargo, se verá acompañada de un mayor número de padecimientos. Estas pérdidas asociadas al proceso de envejecer vienen moduladas por tres vías fundamentales:
Cambios fisiológicos Derivados del mero paso del tiempo. Son universales, afectando a todos los sujetos y a todos y cada uno de los sistemas orgánicos, por más que la intensidad y cadencia de estos cambios muestre una gran variabilidad individual. Vienen 4004
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determinados por factores de carácter genético y molecular y su estudio corresponde a la Biogerontología.
Cambios patológicos Representan las secuelas de la historia previa de enfermedades, accidentes y procesos quirúrgicos de los que previamente ha sido objeto el individuo y constituyen el segundo gran apartado modulador del envejecimiento.
Cambios ambientales Se correlacionan con el estilo de vida previa y con los factores de riesgo de todo tipo a los que ha estado expuesto la persona. Entre los más importantes se incluyen la alimentación, la actividad física, el tabaquismo, haber estado expuesto a factores contaminantes, etc. Se denomina envejecimiento eugérico (successful aging) a aquel que supuestamente se produciría en las mejores condiciones posibles, sin historia clínica previa significativa, sin factores de riesgo importantes y con un desgaste fisiológico mínimo. Suponiendo que se cumplieran estos supuestos se podría aspirar a aproximarse al tope conocido como esperanza de vida máxima, un concepto que en la especie humana se sitúa en torno a los 120 años. Más común es encontrar el envejecimiento normal (usual aging), concepto vinculado a la norma estadística, al que se ajusta la mayoría de la población. Por esperanza de vida media se entiende el tiempo que va a vivir al menos la mitad de la población a partir de un momento dado y en un contexto geográfico concreto. Es un concepto estadístico. Hoy en España la esperanza media de vida de una persona de 65 años es de 17-18 años. De ellos, alrededor de los 9 años (el 60%) lo serán de vida independiente; el otro 40% será dependiente. El período de dependencia aumenta según la edad de referencia es más alta. Se estima que al menos alrededor del 30% de las personas mayores de 65 son dependientes para alguna actividad de la vida diaria.
Principales consecuencias del envejecimiento Los ancianos raramente tienen enfermedades específicas derivadas de la edad. Lo habitual es encontrar las mismas que a otras edades pero con mayores tasas de prevalencia y con especificidades semiológicas, diagnósticas y terapéuticas. Especial interés en este terreno tiene el conocimiento de las manifestaciones atípicas de las enfermedades, algo en lo que están muy implicados los cambios determinados por la edad y la coexistencia habitual de varios procesos, así como la tendencia a los fallos orgánicos en cadena derivados del agotamiento de los mecanismos de reserva y del deterioro de los sistemas de control de la homeostasis. Además, hay que considerar que, a mayor proporción que a otras edades, las enfermedades del viejo se ven condicionadas por factores so-
CONCEPTOS ESENCIALES DEL ENVEJECIMIENTO
ciales y económicos. En la misma línea cualquier trastorno va a hacer más necesario que en el joven la rehabilitación y la reinserción sociales. En síntesis cabe destacar que el envejecimiento se debe considerar como un proceso dinámico de naturaleza multifactorial. Durante el mismo tienen lugar:
Pérdidas totales de determinadas funciones El ejemplo más claro es la pérdida de la capacidad reproductora en la mujer tras la edad de la menopausia, pérdida que, de forma más tardía e irregular, también ocurre en el hombre.
Cambios funcionales secundarios a otros estructurales Son los más comunes y, en menor o mayor grado, afectan a todos los órganos y sistemas. La norma es que las alteraciones funcionales sigan a las pérdidas anatómicas, aunque no siempre está claro que éste sea el orden. Muchas de estas pérdidas pueden ser parcialmente suplidas durante un tiempo a través de los mecanismos de reserva fisiológica del organismo. Los ejemplos son múltiples. Uno típico podría ser la pérdida progresiva de la función renal secundaria a la pérdida de nefronas, disminución que, probablemente, se deba, al menos en gran medida, a la reducción del flujo vascular del riñón. Probablemente muchas de las alteraciones en el comportamiento o en la función mental del individuo tienen también su origen en las pérdidas de población neuronal y sináptica asociadas a la edad.
Pérdidas o limitaciones funcionales sin alteraciones estructurales demostrables Son mucho menos frecuentes. Su ejemplo más típico lo constituye la reducción con la edad en la velocidad de conducción de la fibra nerviosa periférica sin acompañamiento de cambios morfológicos en el nervio.
Cambios secundarios a fallos o interrupción de los mecanismos de control Por ejemplo la elevación de los niveles de gonadotropinas en la mujer, como consecuencia del sistema de retroacción de regulación, cuando, tras la menopausia, hay una caída en la producción de hormonas sexuales.
Respuestas por exceso Se producen en raras ocasiones. El sistema endocrino puede ofrecer algunos ejemplos, como el aumento de secreción de
hormona antidiurética en respuesta a las modificaciones de osmolaridad.
Cambios en circunstancias no basales Típicos en los órganos de los sentidos. La presbicia es la limitación para la visión de cerca, que se manifiesta en la lectura cuando la letra es muy pequeña o el texto está muy próximo, y como la presbiacusia que sólo se manifiesta cuando se reduce considerablemente la intensidad del sonido. También es el caso de la frecuencia cardíaca, que se mantiene inalterada en reposo, pero que, con el ejercicio, es incapaz de alcanzar las frecuencias que pueden llegar a alcanzar los individuos de menor edad. Los principales cambios estructurales y funcionales de los distintos órganos y sistemas se muestran en las tablas 1 y 2. Destacaremos algunos:
Configuración general del cuerpo Se produce una pérdida de estatura (1 cm por década a partir de los 40-50 años), que suele atribuirse a la pérdida de masa ósea y la consecuente reducción en la altura de los cuerpos vertebrales. También hay una redistribución del tejido adiposo con tendencia a fijarse de forma centrípeta en el tronco, así como una pérdida de masa muscular (sarcopenia) y una pérdida en el contenido total de agua, que es más acusada en el líquido intracelular.
Piel A nivel de la epidermis aparecen fenómenos atróficos, la capa basal se hiperpigmenta y existe cierto grado de hiperqueratosis. En la dermis, también se evidencia cierta atrofia y degeneración del colágeno, que da lugar a elastosis senil y a degeneración actínica, junto con dilatación de los vasos y roturas vasculares que, ante traumatismos insignificantes, da lugar a la púrpura senil.
Aparato cardiovascular Suele ser frecuente que influyan factores extrínsecos que, incluso en ausencia de enfermedad cardiovascular primitiva, pueden modificar su comportamiento. Entre ellos están la patología respiratoria, endocrina, factores ambientales, etc. 1. El corazón: hipertrofia de la pared posterior del ventrículo izquierdo, junto con aumento de la fibrosis cardíaca y atrofia de las fibras musculares. En el miocardio se objetiva un aumento en los depósitos de amiloide, con incremento del contenido de lipofuscina de los miocitos. En más del 80% de los pacientes ancianos se encuentran calcificaciones de las válvulas y de los anillos valvulares. Estas calcificaciones afectan fundamentalmente a la válvula mitral, y en menor medida a la aórtica. También se objetiva degeneración muMedicine. 2006;9(62):4003-4010
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ENFERMEDADES GERIÁTRICAS TABLA 1
Principales cambios morfológicos de los distintos aparatos en relación con el envejecimiento Aparato cardiovascular
Sistema nervioso
Reducción en el número de células marcapaso
Pérdida de peso del cerebro (10% entre los 20 y 90 años)
Mayor grosor de la pared posterior del VI
Aumento del tamaño de los surcos interhemisféricos y de los ventrículos cerebrales
Aumento de las áreas de fibrosis
Fibrosis, calcificación y osificación de las meninges
Menor número de miocitos, con aumento de tamaño de los que quedan y modificación en las características del sarcolema y en la composición de las isoenzimas
Pérdida irreversible de neuronas
Calcificaciones valvulares y subvalvulares Degeneración mixoide de las valvas auriculoventriculares
Fenómenos de neuroplasticidad (neuroconexiones dendríticas) Cambios en la membrana plasmática neuronal
Engrosamiento de la pared arterial
Aumento progresivo de: cuerpos de Lewy, ovillos neurofibrilares, placas seniles, degeneración gránulo-vacuolar, distrofia neuroaxonal
Aparato respiratorio
Sistema nefrourológico
Calcificación de los cartílagos traqueales
Reducción en el volumen y peso del riñón
Disminución del número y actividad de los cilios
Despoblación neuronal progresiva, más acusada en la cortical
Aumento en número y tamaño de las glándulas mucosas bronquiales
Reducción progresiva de la superficie de filtración de la membrana basal glomerular
Aumento del volumen residual y del espacio muerto
Aumento de tejido mesangial
Pérdida del resorte elástico y de la elasticidad pulmonar
Aparición de microdivertículos en la porción distal del túbulo
Reorganización de la arquitectura alveolar con aplanamiento de los alvéolos y pérdida de superficie interna del pulmón
Pérdidas en el tono muscular vesical
Pérdidas en el aparato de sostén (vértebras, discos, cartílagos costales y musculatura auxiliar)
Trabeculación de la mucosa vesical y pérdida de su elasticidad Aumento progresivo del tamaño de la próstata, con pérdida de tejido noble e hiperplasia glandular
Aparato digestivo
Sistema endocrino
Menor producción de saliva
Aumento de células cromófobas hipofisarias
Pérdidas frecuentes de piezas dentarias
Tendencia a la aparición de microadenomas en hipófisis, tiroides y suprarrenales
Tendencia a la atrofia y a la desdiferenciación funcional de toda la mucosa gastrointestinal
Pérdida progresiva de tejido glandular sustituido por áreas de fibrosis (tiroides, suprarrenales, gónadas)
Zonas de gastritis atrófica Reducción del número de glándulas mucosas
Pérdida de islotes de Langerhans pancreáticos, sustituidos por otros en número menor pero de mayor tamaño
Tendencia a la aparición de divertículos
Pérdida de receptores.
Sistema hematológico
Sistema osteoarticular
Reducción a un tercio de la superficie medular activa entre los 20 y los 70 años
Pérdida de masa ósea, con tendencia a la osteoporosis
Mayor segmentación nuclear y granulación citoplasmática de los leucocitos
Cartílago articular: menor elasticidad, con superficie más fina y friable. Aparición de pequeños desgarros (fibrilaciones)
Piel
Pérdida de viscosidad del líquido sinovial
Tendencia a la atrofia con pérdida de elasticidad
Aumento de la rigidez de los tendones
Aparición de manchas Sequedad progresiva VI: ventrículo izquierdo.
coide de las valvas de la mitral, especialmente de la posterior. Junto con todo lo anterior, se ha visto un descenso en el número de núcleos de la estroma fibrosa de las válvulas, así como acumulación de lípidos y degeneración del colágeno valvular. Como resultado de todos estos cambios se produce un aumento de la rigidez del aparato subvalvular. 2. Sistema de conducción: disminuye el número de células que actúan como marcapasos, que junto con la infiltración grasa del nodo y el aumento del contenido de colágeno de las fibras elásticas y reticulares, produce que hacia los 75 años tan sólo se conserven un 10% de las células nodales originales. Lo mismo ocurre con el nódulo auriculoventricular y con el haz de Hiss. 3. Pared vascular: la capa íntima es la que más se afecta. Aumenta de forma llamativa su grosor como consecuencia del depósito de calcio, de diversos tipos de tejido conjuntivo, ésteres de colesterol y fosfolípidos. En la media se produce fragmentación de la elastina junto con depósitos de calcio. Hay pérdidas en la función metabólica de las células endoteliales con limitación para generar óxido nítrico (ON). Todo esto se traduce en un aumento de la rigidez de la arteria y en 4006
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una disminución de su elasticidad y de la luz vascular, lo que incrementa las resistencias periféricas y contribuye a aumentar la presión arterial sistólica. 4. Capacidad funcional cardíaca: con el ejercicio intenso se objetiva una limitación para alcanzar altas frecuencias, hecho que se atribuye a una menor capacidad de respuesta de los receptores adrenérgicos. Sin embargo, el gasto cardíaco se mantiene normal a expensas de un incremento en el volumen de eyección, que se obtiene a través de un aumento en el volumen de fin de diástole del ventrículo izquierdo, de acuerdo con el mecanismo de Frank-Starling.
Riñón Reduce su longitud alrededor de 2 cm en estudios urográficos, lo que representa una pérdida de volumen del 40%. Esta pérdida afecta más a la corteza, manteniéndose relativamente bien la médula. En la séptima década se han perdido al menos el 10% de los glomérulos funcionantes, con el consiguiente efecto sobre la superficie efectiva de filtración. Esta
CONCEPTOS ESENCIALES DEL ENVEJECIMIENTO TABLA 2
Principales cambios fisiológicos funcionales de los distintos aparatos en relación con el envejecimiento Aparato cardiovascular
Sistema nervioso
Incapacidad progresiva para alcanzar frecuencias muy elevadas con el ejercicio
Pérdidas en los sistemas de neurotransmisión (dopaminérgico, neuroadrenérgico, serotoninérgico, acetilcolínico y aminérgico)
Peor respuesta betaadrenérgica Aumento de la postcarga Aumento de la duración de la sístole a expensas de un enlentecimiento en su fase de relajación muscular, con acortamiento paralelo en la duración de la diástole Peor llenado diastólico, sobre todo en situaciones de estrés Utilización del mecanismo de Frank-Starling para mantener el volumen minuto con el ejercicio Probable pérdida de la contractilidad durante el ejercicio
Pérdidas en la sensibilidad vibratoria, discriminativa y táctil Pérdidas en la capacidad de coordinación y de control muscular Pérdidas en la memoria reciente, en la capacidad de aprendizaje y en la “inteligencia fluida” Reducción en la cuantía e intensidad del sueño y aumento en los despertares nocturnos Pérdidas en la adaptabilidad al medio
Aparato respiratorio
Sistema nefrourológico
Disminución de la CV y del volumen de reserva espiratorio
Reducción del flujo renal (10% por década)
Disminución del volumen espiratorio máximo por segundo y de la relación VEMS/CV
Aumento de la fracción de filtración
Descenso progresivo de la PO2 arterial, más acusado en supino
Disminución progresiva de la cuantía del filtrado y de la aclaración de creatinina
Disminución progresiva de la capacidad de difusión
Disminución en la capacidad para concentrar y, posteriormente, de diluir orina Aumento en el umbral de reabsorción de glucosa Disminución en la capacidad para reabsorber sodio Pérdidas en la capacidad funcional de la vejiga Pérdida de la actividad epitelial secretora prostática
Aparato digestivo
Sistema endocrino
Pérdida progresiva en la función motora a nivel gástrico e intestinal
Cambios en el comportamiento y respuesta a la ADH (hiponatremia)
Disminución de la secreción gástrica
Aumento en la producción de FSH y LH por reducción en la producción y secreción de hormonas sexuales
Limitaciones frecuentes y variables en la capacidad absortiva de diversas sustancias (suele ser en relación con patología)
Modificaciones en el comportamiento de GH y prolactina Menor producción y eliminación de T3 y T4, manteniéndose sus niveles séricos sin cambios Menor producción y eliminación de cortisol, manteniéndose sus niveles séricos Menores niveles séricos de angiotensina, aldosterona y renina Aumento de la resistencia periférica a la insulina Aumento de los niveles de péptido atrial natriurético, por peor respuesta en el órgano diana
Aparato genital
Sistema hematológico
Pérdidas en la capacidad reproductora (absoluta en la mujer tras la menopausia y progresiva en el hombre)
Discreto descenso en la actividad hematopoyética medular
Limitación progresiva en el hombre de la capacidad de eyección y de eyaculación con aumento del período refractario tras la actividad sexual
Moderados cambios caritativos en la función linfocitaria
Menor capacidad bactericida de los neutrófilos
Mantenimiento de la libido en ambos sexos, con modificaciones en su forma de expresión
Pérdidas en la hemostasia primaria por aumento de la fragilidad capilar
Sistema osteoarticular
Piel
Disminución en las propiedades elásticas del cartílago articular
Menor protección ante agresiones (sol o microorganismos)
Disminución en la capacidad del cartílago para manejar sobrepeso sin presentar fisuras y erosiones
Mayor facilidad para las heridas ante pequeños traumatismos
Limitación de la capacidad funcional de los tendones VEMS/CV: relación entre capacidad espiratoria máxima por segundo y capacidad vital; FSH: hormona foliculoestimulante; LH: hormona luteinizante; ADH: alcohol- deshidrogenasa.
degeneración de los glomérulos corticales se acompaña de atrofia de las arteriolas aferente y eferente, con esclerosis global, y comunicaciones directas entre ellas, lo que contribuye al mantenimiento del flujo medular a medida que va disminuyendo el cortical. Sin embargo, lo más llamativo anatómicamente del envejecimiento renal es la disminución de volumen del túbulo proximal. Todo ello origina una disminución progresiva del filtrado y una reducción en el aclaramiento de creatinina a partir de la cuarta década, sin aumento paralelo de la creatinina sérica, debido a su menor producción endógena. Aumenta la permeabilidad de la membrana glomerular para las proteínas y como consecuencia la proteinuria. También disminuye la capacidad máxima de reabsorción tubular de la glucosa, de fosfato y de sodio, así como la capacidad para concentrar y diluir orina.
Aparato digestivo La disminución del número y la funcionalidad de las piezas dentales reduce la eficacia de la masticación, lo que junto a una menor secreción de saliva, dificulta la formación del bolo alimenticio. Se produce atrofia de las papilas gustativas. Se altera la motilidad esofágica, con disminución de la amplitud de las ondas peristálticas, presencia de ondas polifásicas, relajación esofágica y relajación incompleta del cardias. La mucosa gástrica aumenta su susceptibilidad a la lesión inducida por el jugo gástrico debido a una disminución en la cantidad y eficacia de la capa de gel secretada por las células gástricas, a una menor síntesis celular de prostaglandinas citoprotectoras, y a la disminución de la capacidad de reparación de las lesiones, derivada de una menor capacidad proliferativa del Medicine. 2006;9(62):4003-4010
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ENFERMEDADES GERIÁTRICAS
epitelio. Existe propensión a la atrofia de la mucosa, con disminución de la secreción gástrica del factor intrínseco necesario para la absorción de vitamina B12 en el intestino delgado. En el intestino grueso varios factores favorecen la aparición de divertículos: menor motilidad colónica con aumento del tiempo de tránsito por pérdida de neuronas del plexo mioentérico; aumento en la consistencia de las heces secundario a un menor consumo de fibra e incremento de la absorción de agua debido al aumento del tiempo de tránsito y al aumento del colágeno en la pared del colon. El hígado y el páncreas experimentan pocos cambios, lo que, unido a su gran reserva funcional, permite que ambos órganos mantengan intactas unas posibilidades funcionales que van más allá de lo que es la expectativa de vida máxima.
Aparato respiratorio Se produce un aumento del volumen residual pulmonar, con disminución de la capacidad vital y del volumen de reserva espiratorio. Hay también aumento del espacio muerto fisiológico y pérdida de pequeños vasos periféricos. En la gasometría existe una discreta tendencia a la reducción de la PO2 arterial.
Aparato genitourinario La vejiga pierde elasticidad y tono muscular, lo que debilita el suelo de la pelvis y el esfínter vesical. También existen modificaciones en la mucosa, con tendencia a la trabeculación y a la formación de divertículos. En el caso del varón también se producen cambios en la próstata que se encuentran a caballo entre lo fisiológico y lo patológico. Estos cambios tienden a favorecer la existencia de retención urinaria, de infección y, eventualmente, de incontinencia.
Sistema nervioso Los cambios en el sistema nervioso central son muy variables. Se pierden neuronas aunque menos de las que se pensaba hasta hace pocos años. Esta pérdida se compensa en parte debido al fenómeno de neuroplasticidad, consistente en el desarrollo de estructuras y funciones nuevas en determinadas neuronas, mediante neoconexiones sinápticas a través de la formación de nuevos árboles dendríticos. Las neuronas perdidas se sustituyen por glía dando lugar a fenómenos de gliosis. También aparecen placas seniles, ovillos neurofibrilares, cuerpos de Lewy, degeneración granulovacuolar y distrofia neuroaxonal, así como cambios importantes en los sistemas de transmisión neurohormonal (dopaminérgico, neuroadrenérgico, serotoninérgico, acetilcolínico y aminérgico). Todo ello se traduce, en el plano somatosensorial, en cierta pérdida de la sensibilidad táctil, vibratoria y discriminatoria; en el plano motor, en una menor capacidad de coordinación y de control muscular; desde el punto de vista intelectual-cognitivo, en una pérdida de memoria reciente, con dificultad para nuevos aprendizajes, y en el com4008
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portamiento, en pérdida de la adaptabilidad al medio y en un enlentecimiento en general.
Sistema endocrino Los cambios en el sistema endocrino varían de unas glándulas a otras. En la adenohipófisis, apenas se modifica la secreción de la hormona estimuladora del tiroides (TSH), hormona adrenocorticotropa (ACTH) y hormona de crecimiento (GH). Sí lo hacen los niveles de la hormona foliculoestimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH), en relación con las alteraciones hormonales ligadas al climaterio. Las hormonas T3 y T4, mantienen niveles normales. Es posible un cierto descenso en su secreción pero se compensa con una peor eliminación. Algo parecido ocurre en la corteza suprarrenal. No se modifican los niveles de cortisol libre plasmático y urinario, ni los de cortisol unido a proteínas, siendo más lento el de aclaración metabólica y menor el número de receptores a glucocorticoides. No cambia tampoco la respuesta de la ACTH plasmática a la sobrecarga quirúrgica o a la hipoglucemia. Sí disminuyen la producción de andrógenos suprarrenales y los niveles de aldosterona en sangre y orina. Hay pocos cambios en las tasas de secesión de insulina, conservándose normal la unión insulina-receptor, por lo que la menor sensibilidad a la insulina que se aprecia con la edad se atribuye a una mayor resistencia a ella en los tejidos periféricos. Esta resistencia a la insulina es un fenómeno muy importante en la clínica y contribuye a explicar no sólo el aumento de individuos diabéticos y con intolerancia hidrocarbonada que se observa entre la población anciana, sino también el aumento de alteraciones relacionadas con el llamado síndrome metabólico.
Sistema hematológico Los cambios son muy escasos. La médula activa se reduce en un tercio entre los 20 y los 70 años, y es posible observar menor número de células precursoras, pero la potencialidad hematopoyética se mantiene siempre muy por encima de las necesidades fisiológicas. Hay un ligero aumento en la fragilidad osmótica del hematíe o una menor capacidad bactericida de los neutrófilos.
Sistema inmune Se producen cambios notables con una limitación progresiva para cumplir su papel de vigilancia y defensa. Hay un aumento de autoanticuerpos séricos y más facilidad para adquirir enfermedades infecciosas, tumorales y autoinmunes. En relación con el sueño, aunque suele aumentar el número de horas en la cama, se reduce el de horas de sueño total y de sueño profundo, así como el de movimientos oculares rápidos (sueño REM), y aumenta el número de despertares. En resumen, el envejecimiento debe considerarse el resultado de la interacción entre las características genéticas de los individuos, la actuación sobre las células y órganos de
CONCEPTOS ESENCIALES DEL ENVEJECIMIENTO
agentes externos relacionados con la nutrición y el metabolismo, la influencia de los agentes medioambientales y las consecuencias de las alteraciones derivadas de las distintas enfermedades que el individuo va sufriendo a lo largo de su vida.
Teorías del envejecimiento El estudio de las causas de los cambios que se producen con el envejecimiento humano se denomina Biogerontología. Para ello se recurre a métodos con modelos animales (Biogerontología experimental) y a estudios morfológicos, funcionales, transversales o longitudinales en seres humanos. El estudio del envejecimiento celular se conoce como Citogerontología. En 1881 Augusto Weismann relacionaba la muerte inevitable de las células a su incapacidad para reduplicarse de forma infinita. Gracias a Hayflick, existe evidencia desde 1961 de que ninguna población humana o animal es inmortal. El fundamento de la citogerontología radica en el principio de que los cambios en los organismos multicelulares sólo pueden deberse a: 1. Trastornos en el seno de una célula individual. 2. Cambios en los componentes en la matriz extracelular. 3. Modificaciones debidas a la influencia que células con un alto grado de organización jerárquica pueden ejercer sobre otros tejidos u órganos. El estudio actual del envejecimiento celular presta cada vez más atención a la célula grasa como modelo, llegando a la conclusión de que una disminución en la absorción de triglicéridos y en la actividad lipogénica, lipolítica y oxidativa de la célula se relaciona con la disminución de la síntesis proteica y su sensibilidad a hormonas. Numerosas teorías intentan explicar el envejecimiento. Todos tienen una base científica pero ninguna explica por sí sola dicho proceso. Existen varios sistemas para clasificar estas teorías. Uno muy clásico las divide en estocásticas y no estocásticas. En las primeras los procesos que determinan el envejecimiento ocurrirían aleatoriamente y se irían acumulando en el transcurso del tiempo debido a la acumulación de agresiones “procedentes del medio ambiente” hasta alcanzar un nivel incompatible con la vida. En las teorías no estocásticas, el envejecimiento se definiría con normas predeterminadas. Las teorías no estocásticas más importantes son: 1. Radicales libres o peroxidación. 2. Enlaces cruzados. 3. Error catastrófico. 4. Inmunológica. 5. Neuroendocrina. 6. Acumulación de productos de desecho. 7. Genéticas.
1. Oxidación acumulativa de colágeno, elastina y ADN. 2. Rotura de las cadenas de mucopolisacáridos por degradación oxidativa. 3. Acumulación de sustancias metabólicamente inertes. 4. Cambios en la membrana mitocondrial y lisosomal. 5. Fibrosis de arteriolas y capilares secundaria a lesiones originadas por productos resultantes de la peroxidación del suero y de los componentes de la pared celular. Algunos agentes antioxidantes como la superóxido dismutasa (SOD) y la vitamina E se relacionan con una prolongación de la vida en algunas especies, algo que no se ha demostrado en el ser humano. No cabe duda de que el organismo está dotado de medios de defensa contra estas sustancias pero su síntesis continua o, más probablemente, grandes aumentos de esta síntesis, pueden sobrepasar la capacidad detoxificadora del organismo, ocasionando en las estructuras celulares lesiones puntuales pero acumulativas, características del envejecimiento.
Teoría de los enlaces cruzados Se basa en los cambios moleculares producidos extra e intracelularmente y que afectan a la información contenida en el ADN y ARN. Con la edad aumenta la frecuencia de enlaces covalentes o de bandas de hidrógeno entre macromoléculas, que, si bien inicialmente pueden ser reversibles, a la larga determinan fenómenos de agregación e inmovilización que convierten a estas moléculas en inertes o malfuncionantes. Según esta teoría, la alteración generada en el ADN da lugar a una mutación en la célula y, posteriormente, su muerte. Esta teoría puede aplicarse a todos los tejidos. No se ha demostrado que se trate de una situación cuya extensión sea suficiente como para producir el envejecimiento biológico universal que se le quiere atribuir.
Teoría de la catástrofe Propone que en la síntesis de proteínas se produce una acumulación de errores que conducen a un trastorno de la función celular determinando cambios en ella que facilitan su envejecimiento y su muerte. Esta teoría predice una acumulación de proteínas anormales en las células envejecidas, lo cual es cierto. Existen datos experimentales que parecen desmentir esta teoría: la fidelidad de la síntesis de proteínas en las células envejecidas es similar al de las celulas jóvenes, lo que implica que en muchas ocasiones no se encuentren este tipo de errores en la síntesis proteica en el anciano. Hoy se piensa que una tasa baja y constante de errores puede mantenerse de manera indefinida sin que inevitablemente se produzca una catástrofe celular.
Teoría de los radicales libres o peroxidación Enunciada en 1956 por Harman mantiene que durante el proceso oxidativo se generan radicales libres que reaccionan con los componentes celulares originando su muerte y el envejecimiento del organismo. Hayflick resume estas alteraciones en:
Teoría inmunológica En el envejecimiento hay un importante declinar en el sistema inmunológico. Existen pérdidas cualitativas de los linfocitos CD 4 cooperadores, mayor actividad de los linfociMedicine. 2006;9(62):4003-4010
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ENFERMEDADES GERIÁTRICAS
tos CD 8 supresores y de los CD 8 citotóxicos. Los linfocitos B tienen menos capacidad de producir anticuerpos y de responder a antígenos. El anciano tiene peor respuesta a las pruebas de hipersensibilidad retardada, aumenta la producción de autoanticuerpos y de inmunocomplejos circulantes, pierde capacidad de reduplicación ante la estimulación de mitógenos y las células T producen menos factor de crecimiento. Todo ello determina peor capacidad para responder a agresiones o para diferenciar lo propio y lo ajeno, facilitando la aparición de enfermedades. Esta teoría es también insuficiente. El sistema inmune no es totalmente autónomo, sino que está sometido a regulación genética, hormonal, etc. Además, la terapia sustitutiva no ha conseguido frenar o detener el envejecimiento en ninguna especie animal.
Teoría neuroendocrina Tiene una fundamentación análoga a la anterior. El deterioro de los mecanismos superiores de regulación neuroendocrina sería el motivo principal de envejecer. Su base estribaría en que durante el envejecimiento se pierden células nerviosas así como hormonas reguladoras del mecanismo reproductor y de la capacidad funcional en el sistema endocrino regulador. Sus limitaciones son similares a la teoría inmunitaria. Es más fácil explicar los cambios en el sistema nervioso y en el endocrino como consecuencia del proceso de envejecimiento que como causa de él.
Teoría de la acumulación de productos de desecho
Teorías genéticas Son el prototipo de las teorías no estocásticas. Todas parten del supuesto de que la longevidad de una especie y de sus individuos se haya en gran parte determinada por mecanismos genéticos, lo que explicaría que los miembros de una misma familia tuvieran una edad de supervivencia similar, así como las concordancias en la longevidad de gemelos univitelinos. El individuo nacería con una secuencia de envejecimiento programada en su genoma que le adjudicaría una máxima extensión de vida. Esta potencial supervivencia se vería modificada por fenómenos ambientales, que limitarían en mayor o menor medida esa programación. Algunos autores mantienen que un nivel significativo de mutaciones en las células produciría las pérdidas fisiológicas del envejecimiento. Son teorías genéticas la teoría de la programación genética, la del error genético y la de la mutación somática. Ninguna de ellas explica el fenómeno del envejecimiento por sí sola.
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Se ha propuesto que la acumulación de macromoléculas dañadas producidas por reacciones químicas podría contribuir al envejecimiento celular. La mayor parte de las células de animales ancianos contienen un número elevado de productos de inclusión. Son productos de degradación metabólica que alterarían el metabolismo de la célula, acelerando su destrucción. Por ejemplo, la lipofuscina es un producto de la glucosilación no enzimática de proteínas de vida media larga y del ADN. Los radicales glucosídicos se oxidan y forman cross-links masivos entre proteínas, lípidos y ácidos nucleicos. Más parece que la acumulación de lipofuscina sea causa y no consecuencia de este proceso.
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