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Concepts et principes de la reprogrammation sensorimotrice (RSM)
Kinesither Rev 2012;12(128–129):23–28
Pratique / Tuons les mythes
Concepts et principes de la reprogrammation sensorimotrice (RSM) Centre de rééducation fonctionnelle Treboul, Groupe Clinea, 65, rue Ar-Veret, 29100 Douarnenez, France
RÉSUMÉ Les concepts de rééducation du geste par l'utilisation de la fonction des capteurs proprioceptifs ont évolué. Dans un premier temps, il faut redéfinir les cinèses selon leurs caractéristiques. Il existe des cinèses « proprioceptives », des cinèses mentales, virtuelles, des morphocinèses, des semiocinèses, des téléocinèses, des cinèses avec et sans médias. Il faut ensuite décrire les différentes théories de l'apprentissage moteur, en particulier la théorie cognitive et la théorie écologique. Ces deux théories s'opposent sur l'essentiel. Il importe alors au thérapeute d'adapter sa pratique en fonction de ces trois éléments : la personne, la cinèse et l'environnement, pour ainsi choisir ou mixer les différentes approches théoriques. Niveau de preuve. – Non adapté.
Rémy Hignet
Mots clés Rééducation Reprogrammation sensorimotrice
Keywords Rehabilitation Sensorimotor reprogramming
© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
SUMMARY The concepts underlying gestural rehabilitation based on proprioceptive receptor functioning have evolved. Firstly, the various types of kinesis are redefined according to their characteristics: "proprioceptive'', mental and virtual kinesis, morphokinesis, semiokinesis, teleokinesis and kinesis with and without mediation. Secondly, the various theories of motor learning, notably the cognitive and the ecological theory, are described. As these two theories are in fundamental conflict, therapists have to adapt their practice taking account of three factors – the individual, the kinesis and the environment – so as best to select or combine the various theoretical approaches. Level of evidence. – Non applicable. © 2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
omment la kinésithérapie utilise telle la « proprioception » ? Le terme de rééducation sensorimotrice (RSM) implique une conception cognitiviste du réapprentissage des activités motrices.
C
Or, il existe d'autres conceptions de l'apprentissage moteur, particulièrement la conception écologique, qui prend à contre-pied ces techniques dites proprioceptives. Mais avant d'aborder l'utilisation de la proprioception, l'objectif de la © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.kine.2012.07.006
kinésithérapie étant de retrouver ou d'améliorer la performance motrice d'un geste perturbé ou limité, il est nécessaire de catégoriser ces gestes, ces mouvements et postures. La classification proposée ci-après [1] distingue les actions motrices « les cinèses », selon les perceptions principales mises en jeu. Son intérêt est de montrer, là où la rééducation doit se centrer sur la personne, et là où elle doit prendre en compte le milieu.
MOUVEMENTS ET POSTURES DITS « PROPRIOCEPTIFS » Dans cette catégorie se trouvent les mouvements et les positions où l'essentiel des informations vient du corps « propre ».
Adresse e-mail : [email protected]
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R. Hignet
Pratique / Tuons les mythes Celui-ci n'est ni « touché », ni « touchant » au sens extéroceptif de ces mots. Deux modalités peuvent être décrites: la première est plus évaluative, plus centrée sur le fonctionnement des capteurs, la seconde est plus centrée sur l'action, sur une finalité.
des fuseaux neuromusculaires par l'intermédiaire des vibrations tendineuses. La création de ces cinèses virtuelles redonne au cerveau les informations qu'il ne recevait plus depuis la lésion ou la non-utilisation des structures.
Mouvements et postures « proprioceptifs » passifs
Mouvements et postures « proprioceptifs » actifs
Ce terme signifie ici que la personne n'a pas d'activité neuromusculaire consciente et volontaire. Trois types de mouvements et postures « proprioceptifs » sont décrits : mouvements et postures « proprioceptifs » passifs réalisés par un thérapeute ou par une machine (arthromoteurs, robots, exosquelettes). La personne est positionnée ou mobilisée par une force extérieure. Ces cinèses passives sont utilisées lors de nombreux tests évaluant le sens de la position (la reproduction d'une position du même côté ou du côté opposé), le sens du mouvement (le nombre de degré avant que le mouvement soit ressenti, la reproduction de l'amplitude, de la vitesse en passif). Nota Bene : ces mêmes tests sont réalisés aussi en actif, avec en plus un test de reproduction de la force du mouvement, en concentrique ou en excentrique ; mouvements et postures « proprioceptifs » par activation mentale. La personne réalise mentalement des postures et des mouvements, déjà vécus ou non. S'y associent les sensations inhérentes. Le terme de cinèse mentale semble plus approprié pour un mouvement alors que celui d'image mentale évoque plus une notion statique ; Elle demande une focalisation mentale, qui peut imposer un isolement des stimuli extérieurs (dans un premier temps). Elle doit être proposée précocement car il y a une désadaptation neuronale rapide, due à la plasticité qui se révèle ici par une adaptation à la non-utilisation. Les techniques de rééducation par activation mentale sont de plus en plus décrites, entre autres dans le syndrome douloureux régional complexe (Moseley GL) [2]. L'ordre des techniques est très important dans cette cinèse mentale. À noter qu'il semble là aussi que plus l'activité à reproduire mentalement est proche de la réalité, plus l'activation mentale est conforme à celle utilisée lors du geste réel [3]. mouvements et postures « proprioceptifs » virtuels par manipulation sensorielle. La personne a l'illusion du mouvement, obtenue par la manipulation des récepteurs spécifiques et non spécifiques. Par exemple : l'œil par l'utilisation de miroirs, le labyrinthe par l'accélération [4], l'œil encore par la création d'environnement virtuel (casque écran, pièce écran. . .). La difficulté pour les centres intégrateurs à découpler l'ensemble « vue – mouvement » autorise ces manipulations. Roll [5] a montré à l'opposé qu'il est possible de créer des illusions visuelles par manipulation
La personne se positionne ou se meut sans intervenir sur l'environnement. Selon la finalité, deux groupes peuvent être distingués.
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Les morphocinèses Rentrent dans cette catégorie des gestes sportifs (les Kata des arts martiaux, l'acrobatie, le contorsionnisme, la gymnastique aquatique. . .), des gestes artistiques (la démarche des mannequins, la danse rythmique, les parades. . .), des gestes culturels (le Tai Chi Chuan, le Yoga, les ombres chinoises. . .). Ces actes demandent une concentration sur les sensations du corps propre et sur la qualité du geste. L'observation et la reproduction des démonstrations d'experts ou du thérapeute, l'utilisation du miroir (de la manière classique ici), de la vidéo, sont appropriées.
Les sémiocinèses Les gestes du corps servent expressément (et consciemment ici) à rentrer en « contact », en communication avec le monde extérieur ; l'expressivité, la signification du geste sont sollicitées. Rentrent dans cette catégorie tous les langages non verbaux : le langage des sourds, le mime, la pantomime, les gestes des plongeurs sous-marins et toutes les expressions corporelles montrées par Darwin. Appartiennent aussi à cette catégorie, toutes les symboliques des groupes sociaux : la geste théâtrale, militaire, liturgique. Il est possible aussi de mettre dans cette catégorie les gestes universaux étudiés par les éthologues.
Commentaires La statesthésie et la kinesthésie sont les deux fonctions que le thérapeute cible ici. Le référentiel impliqué est le référentiel egocentré lorsque les gestes et les positions concernent les segments corporels entre eux, restant locaux ou régionaux. L'équilibration est réduite au minimum. En revanche, si les mouvements et les postures concernent l'ensemble des chaînons corporels, aux informations proprioceptives se rajoutent les informations gravitaires et la personne adapte sa gestuelle afin de conserver son équilibre statique ou dynamique. Le référentiel est alors dit géocentré.
Kinesither Rev 2012;12(128–129):23–28
MOUVEMENTS ET POSTURES « PROPRIOCEPTIFS ET EXTÉROCEPTIFS » Ils représentent la majeure partie de notre activité pour le plus grand nombre d'entre nous. Les actes que nous effectuons au quotidien relèvent pour la plupart d'une intention d'agir sur le monde extérieur. Ces « téléo- ou topocinèses » sont remarquables par deux propriétés. Premièrement, le résultat de l'acte moteur est central. Elles sont donc à évaluer différemment : « Les effets de l'acquisition d'une nouvelle habileté semblent être différents lorsque la coordination est réalisée pour ellemême (morphocinèse), ou lorsqu'elle est l'outil d'une action sur l'environnement (topocinèse) » [6]. Deuxièmement, le corps entre en relation avec le monde par le toucher. Ce n'est plus lui qui est touché de façon passive, mais c'est lui qui touche. La perception est différente selon que le corps est touché ou touchant : ce ne sont pas les mêmes neurones qui sont activés [4].
Ce toucher dynamique est appelé toucher haptique. Il mêle les sensations liées à l'objet touché et celles liées au corps touché et touchant. Il associe les sensations tactiles et les sensations kinesthésiques. Là encore, deux catégories peuvent être individualisées.
Les cinèses sans médias Ce toucher haptique est dit direct lorsque nous entrons en interaction avec le monde extérieur directement avec notre corps, avec nos mains qui deviennent l'outil qui va masser, manipuler des corps ou des objets, manutentionner, porter, tracter, pousser. . .
Les cinèses avec médias Le toucher haptique est dit prothétique lorsque nous utilisons des objets pour rentrer en interaction avec le monde. Dans ce cas, notre corps a une extension perceptive et active qui est l'instrument. Par exemple, la canne du malvoyant qui lui permet de sentir le sol et non de sentir le pommeau de la canne, la route que nous sentons à travers la voiture, l'aliment à travers le couteau, la neige à travers les skis [7]. Le terme de cinèse infohaptique est donné aux sensations et mouvements créés par l'informatique dans un environnement virtuel. Les retours de sensations actuellement possibles sur nombre de robots utilisés en rééducation, portent sur la texture, la température et la force. Les retours d'effort (par exemple lors d'une partie de ping-pong virtuelle, la sensation de l'impact de la balle via le dispositif tenu par le patient) facilitent la
Pratique / Tuons les mythes réintégration du geste dans ses composantes cognitives et motrices.
Commentaires Cette classification est reprise dans nombre d'évaluations où sont distingués les actes de la vie (qu'elle soit quotidienne, professionnelle, sportive, ludique, artistique. . .) et les actes de la vie avec instruments. Elle est à prendre en considération car il y a ici une extension du schéma corporel qui, rappelons-le, ne peut être perçu que sur une zone plus ou moins étendue. Il est impossible de ressentir toutes les régions du corps simultanément, mais successivement. Sauf chez le patient douloureux chronique, où la douleur a tendance à envahir le champ de la conscience, à amoindrir, voire supprimer, les autres sensations et ainsi réduire le schéma corporel à la zone douloureuse, ce qui rend difficile l'acquisition d'habiletés motrices par les stratégies d'évitement de la personne. Le thérapeute dans ce type de cinèses doit considérer, et la personne avec ses sensibilités mises en jeu, et l'objet qui peut faire émerger un comportement moteur spontané.
UTILISATION DE LA « PROPRIOCEPTION » SELON LE MODÈLE COGNITIF DE L'APPRENTISSAGE MOTEUR Les principes essentiels ont été énoncés par Mesure [8], principes qui s'appliquent avant pendant et après l'action perceptive. La notion de répétition est essentielle. À cet égard, il est nécessaire non pas de répéter à l'identique la même technique, mais la refaire en apportant régulièrement de légères modifications (Schmidt). Ainsi se créent les programmes moteurs généralisés (PMG). Les modifications de l'exercice sont de deux natures : prévues ou imprévues. Ainsi vont se mettre en place les règles de paramétrisation qui vont rendre efficace le programme moteur généralisé dans la majorité des circonstances.
Modifications prévues Elles amènent une action qui va prendre la forme d'un programme avec des ajustements posturaux anticipatoires. C'est le seul moyen de les développer car ils sont déclenchés avant le mouvement : ils ne sont pas liés à des ré-afférentations. Le caractère anticipé a trois fonctions : le déclenchement de l'acte ; le guidage ; l'arrêt. Par exemple, il est proposé des modifications des caractéristiques du geste et de la tâche. 25
R. Hignet
Pratique / Tuons les mythes Le geste
séquencer l'acte moteur (NB : certains auteurs pré-
L'objectif est l'exploration sensitive et motrice des variantes : la vitesse d'exécution est modifiée. Cela induit une activation musculaire différente, tant en intensité qu'en programmation temporelle ; le couplage « vue-mouvement » est modifié. La position de la tête et du cou peut être changée lors de la prise d'un objet [9]. Ce sont des changements intrinsèques, la tâche à réaliser restant identique.
faciliter la réalisation ;
La tâche L'objectif est l'amélioration de l'efficacité de l'acte moteur. Il est demandé à la personne de capturer un objet lors d'un moment précis, étant entendu que le déplacement de l'objet est prévisible. Puis la capture devient de moins en moins prévisible : par exemple, sans prévenir, le thérapeute lâche un objet ou lance un ballon et la personne doit le rattraper. Ce sont des changements extrinsèques, la tâche à réaliser étant modifiée.
Modifications imprévues Par des éléments extrinsèques, elles amènent des réactions plus ou moins inadaptées au début. Ces modifications imprévues sont répétées afin de faire émerger des réactions plus adaptées. Quelques techniques peuvent faciliter les acquisitions : selon Kibler [10], le travail en charge améliore la perception ; selon Swanik [11], la pliométrie facilite les adaptations neuronales et ainsi améliore la kinesthésie ; selon Voight [12], la fatigue perturbe la proprioception : le renforcement musculaire préalable est donc nécessaire pour retarder cette perturbation ; de manière générale la proprioception sera dépendante de la qualité de la réponse des effecteurs ; selon Dover, [13] le froid perturbe peu la proprioception.
fèrent ne pas isoler les phases) ;
expliquer et faire verbaliser le patient afin de favoriser sa compréhension, laisser la personne découvrir son geste spontané et l'amender si nécessaire, la démonstration du thérapeute, activant les neurones miroirs, est un moyen favorisant une reproduction du geste (attention cependant aux personnes mal latéralisées : dans ce cas le thérapeute change sa position), mimer mentalement et physiquement le geste, filmer la personne peut être utile [14], guider en orientant les gestes de la personne, diminuer le coût attentionnel (éliminer les incertitudes, réduire les informations à traiter, montrer les informations pertinentes), diminuer le coût énergétique pour éviter fatigue et échec. Le thérapeute doit permettre à celui qui apprend de rechercher de façon autonome ses propres solutions motrices à un problème moteur. C'est la phase de découverte.
Phase d'acquisition (phase associative)
Il existe plusieurs théories de chronologie d'apprentissage. Fitts donne trois phases à l'apprentissage. Famose, Paillard n'en donnent que deux.
Elle focalise l'attention sur la connaissance des résultats. Les répétitions sont nombreuses, les modifications sont amenées dès que le geste est calibré. « Ce qui est appris ce n'est pas par la répétition à l'identique du mouvement mais la modification de répétition en répétition du geste pour amener à une optimisation » Bernstein [15]. « La répétition des gestes permet au patient, au fil des essais, de rechercher de nouvelles sensations, de s'évaluer et de se corriger, bref, de construire une technique qui lui est propre, et surtout en adéquation avec l'environnement. Sur des passages successifs, il va développer une stratégie d'anticipation, préparer et mieux conscientiser son action. Il va peu à peu travailler sur des rétroactions attendues et, par là, se concentrer sur ses sensations. Ce faisant, il se placera lui-même au cœur d'un système réducteur d'écart, se rapprochant toujours plus du geste efficient, de la bonne sensation » (Rançon) [16]. Il y a une auto-évaluation du geste. C'est la phase du ressenti.
Phase initiale (phase cognitive)
Phase d'autonomisation
Elle doit démarrer précocement ! Le manque d'usage rend plus difficile le retour au niveau antérieur, ce qui implique la nécessité d'une sollicitation régulière : choisir un objectif et un contexte motivant pour déclencher une collaboration ; établir une progression de l'acquisition, du plus simple au plus difficile ;
Ce ne sont pas des réactions automatiques mais des réactions autonomes qui se mettent en place [17]. Le sur-apprentissage est nécessaire pour ancrer les coordinations. La charge physique diminue par l'inhibition et la coordination temporo-spatiale des muscles. La stratégie la plus économique est affinée.
Chronologie d'apprentissage dans la théorie cognitive
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Ensuite, l'attention est « libérée » afin qu'elle puisse prendre d'autres informations. Si la personne reste trop concentrée, elle fait « attention à tout et à rien » et la qualité du geste se dégrade. Un enfant de deux ans qui a un objet dans la main gauche, si on lui présente un objet dans la main droite, il lâche le premier. Il faut apporter progressivement une autre tâche [18]. La mémorisation se fait et la charge attentionnelle diminue régulièrement.
Pratique / Tuons les mythes
Une cinèse Une personne
GESTE UTILISATION DE LA « PROPRIOCEPTION » SELON LE MODÈLE ÉCOLOGIQUE DE L'APPRENTISSAGE MOTEUR Les principes généralement retenus dans le cadre des approches cognitives de l'apprentissage sont ici contredits (Famose, 1990). Ce sont les affordances du milieu, les possibilités, les potentialités qu'il va offrir qui vont faire naître spontanément les comportements moteurs. Ces comportements moteurs vont générer des perceptions dont le traitement va être affiné petit à petit pour être enfin contrôlé. C'est donc très différent de l'approche cognitive car ici le mouvement est premier. Selon Rançon [20] : « Il est indispensable de proposer des situations les plus diversifiées possible. Nous prendrons exemple sur Azemar, inventeur du concept de l'étho-pédagogie. Ce courant de la psychologie de l'apprentissage moteur s'est intéressé au très jeune enfant. Il postule que le développement et les apprentissages moteurs sont intimement liés à l'environnement du jeune enfant et que c'est la richesse des diverses situations proposées ainsi que l'importance des stimulations du milieu qui déterminent le capital moteur futur de ces enfants. Le `patient', à l'instar de l'enfant, est un être nouveau. Il va s'adapter plus ou moins vite, devenir plus ou moins efficient, en fonction de la relation qu'il développera, au travers de ses perceptions ». À nouveau Rançon : « supposons. . . que vous vouliez apprendre à un sujet à courir. Une première solution consisterait à le mettre sur un tapis roulant, pas trop rapide pour simplifier la tâche (par exemple 5 km/h) et à lui « expliquer » le pattern de course. Une solution sans doute plus efficace est d'accroître la vitesse du tapis au-delà de 7,5 km/h, de manière à ce que l'attracteur course émerge spontanément ». Dans le même registre, Wagenaar et van Emmerick (1994) ont montré qu'il était possible de rééduquer la coordination de marche de sujets handicapés, en leur imposant sur tapis roulant une vitesse de déplacement supérieure à celle qu'ils adoptaient spontanément : les patients retrouvent alors une coordination similaire à celle des sujets valides. On peut noter que dans ce cadre spécifique, c'est paradoxalement en rendant la tâche plus exigeante que
Un environnement
Figure 1. Le thérapeute du mouvement doit réfléchir sur les trois entités du mouvement : la personne, la cinèse, l'environnement.
l'on facilite l'apprentissage. Le thérapeute doit faciliter « l'émergence motrice » par ce type de stimulations [19]. Le geste se réalise dans un environnement enrichi présentant un certain nombre de moyens à la personne afin qu'elle puisse exprimer ses capacités. La compétence du thérapeute sera de proposer des incitations les plus en relation avec les potentialités de la personne.
PERSPECTIVES Le thérapeute du mouvement doit à la fois réfléchir séparément sur les trois entités du mouvement : la personne (avec ses fonctions sensitives, intégratives et motrices), la cinèse incriminée (proprioceptive, vestibulaire, extéroceptive médiate ou non) et l'environnement (simplifié ou enrichi) (Fig. 1). Il devra surtout mettre en relation ces trois entités et voir comment elles interagissent car le système réagit parfois fort différemment de ce que l'on pouvait croire à partir des éléments de départ. Notre pratique doit se baser sur ces faits.
Déclaration d'intérêts L'auteur n'a pas transmis de déclaration de conflits d'intérêts.
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Pratique / Tuons les mythes RÉFÉRENCES [1] Kermoal CL. « théories de l'apprentissage moteur ». Consulté le 06/01/2008 http ://www.univ-mlv.fr/ufr_staps/docs_pedagogiques/L2/L2_CM_Approches_dynamiques.pdf. [2] Moseley GL. Graded motor imagery is effective for long-standing complex regional pain syndrome: a randomised controlled trial. Pain 2004;108(2):192–8. [3] Bolliet O. La résistance cutanée comme indice objectif de la concentration au lancer de poids. Sci Sport 2001;16:156–61. [4] Berthoz A. Le sens du mouvement. Paris: O. Jacob; 1997. [5] Roll JP. « Animer virtuellement le corps » Pour la science, 39. 2003. [6] Faugloire E. « Approche dynamique de l'apprentissage de coordinations posturales ». Consulté le 06/01/2008 http://hal.archivesouvertes.fr/docs/00/12/88/45/PDF/These_EliseFaugloire. pdf. [7] Massin O. Monnoyer J. M. « Toucher et proprioception, Le corps, milieu tactile. » http://www.unige.ch/lettres/philo/thumos/thumos/ papers.htm [8] Mesure S. La neurophysiologie au service de la rééducation posturale. Consulté le 11 9 2007 http://sfk.kinemedia.fr. [9] Le Metayer M. L'évaluation clinique du sens de la position de l'axe du corps et des membres supérieurs par l'épreuve nez et doigt. Motricité cérébrale 2007;28(1):25–31.
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[10] Kibler B. Closed-chain rehabilitation for upper and lower extremities. Am Acad Orthop Surg 2001;9(6):412–21. [11] Swanick KA. The effect of shoulder plyometric training on proprioception and selected muscle performance characteristics. J Shoulder Elbow Surg 2002;11(6):579–86. [12] Voight ML. The effect of muscle fatigue on and the relationship of arm dominance to shoulder proprioception. J Orthop Sport Phys Ther 1996;23(6):348–52. [13] Dover G. Cryotherapy does not impair shoulder joint position sense. J Arch Phys Med Rehab 2004;85(8):1241–6. [14] Merian T Baumberger B « le feed back video en education physique scolaire ». Absract consulté le 06/01/2008 sur http://www. cairn.info/revue-staps-2007-2-p-107.htm. [15] Bernstein N cité par Famose JP. Consulté le lundi 25 juin 2012. http://web.univ-pau.fr/jfamose/pdf/Appmot-resolprob-1991.pdf. [16] Rançon D. « les apports des théories de l'apprentissage » consulté le 30 01 2008. http://ctn.ffessm.fr/apprentissage.html. [17] Mourey F « l'apprentissage du relever du sol chez le sujet âgé ». Kinésithérapie scientifique no 474 p. 37–9. [18] Vaillant J. Modification des performances au Timed « Up and Go » test et à l'appui monopodal par l'addition d'une charge cognitive: valeur discriminative des résultats. Ann Med Readap Phys 2006;49(1):1–7. [19] Fourneau M. Reprogrammation sensorimotrice et équilibre. Consulté le 11. 9. 2007 http://sfk.kinemedia.fr
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Concepts et principes de la reprogrammation sensorimotrice (RSM) Centre de rééducation fonctionnelle Treboul, Groupe Clinea, 65, rue Ar-Veret, 29100 Douarnenez, France
RÉSUMÉ Les concepts de rééducation du geste par l'utilisation de la fonction des capteurs proprioceptifs ont évolué. Dans un premier temps, il faut redéfinir les cinèses selon leurs caractéristiques. Il existe des cinèses « proprioceptives », des cinèses mentales, virtuelles, des morphocinèses, des semiocinèses, des téléocinèses, des cinèses avec et sans médias. Il faut ensuite décrire les différentes théories de l'apprentissage moteur, en particulier la théorie cognitive et la théorie écologique. Ces deux théories s'opposent sur l'essentiel. Il importe alors au thérapeute d'adapter sa pratique en fonction de ces trois éléments : la personne, la cinèse et l'environnement, pour ainsi choisir ou mixer les différentes approches théoriques. Niveau de preuve. – Non adapté.
Rémy Hignet
Mots clés Rééducation Reprogrammation sensorimotrice
Keywords Rehabilitation Sensorimotor reprogramming
© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
SUMMARY The concepts underlying gestural rehabilitation based on proprioceptive receptor functioning have evolved. Firstly, the various types of kinesis are redefined according to their characteristics: "proprioceptive'', mental and virtual kinesis, morphokinesis, semiokinesis, teleokinesis and kinesis with and without mediation. Secondly, the various theories of motor learning, notably the cognitive and the ecological theory, are described. As these two theories are in fundamental conflict, therapists have to adapt their practice taking account of three factors – the individual, the kinesis and the environment – so as best to select or combine the various theoretical approaches. Level of evidence. – Non applicable. © 2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
omment la kinésithérapie utilise telle la « proprioception » ? Le terme de rééducation sensorimotrice (RSM) implique une conception cognitiviste du réapprentissage des activités motrices.
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Or, il existe d'autres conceptions de l'apprentissage moteur, particulièrement la conception écologique, qui prend à contre-pied ces techniques dites proprioceptives. Mais avant d'aborder l'utilisation de la proprioception, l'objectif de la © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.kine.2012.07.006
kinésithérapie étant de retrouver ou d'améliorer la performance motrice d'un geste perturbé ou limité, il est nécessaire de catégoriser ces gestes, ces mouvements et postures. La classification proposée ci-après [1] distingue les actions motrices « les cinèses », selon les perceptions principales mises en jeu. Son intérêt est de montrer, là où la rééducation doit se centrer sur la personne, et là où elle doit prendre en compte le milieu.
MOUVEMENTS ET POSTURES DITS « PROPRIOCEPTIFS » Dans cette catégorie se trouvent les mouvements et les positions où l'essentiel des informations vient du corps « propre ».
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R. Hignet
Pratique / Tuons les mythes Celui-ci n'est ni « touché », ni « touchant » au sens extéroceptif de ces mots. Deux modalités peuvent être décrites: la première est plus évaluative, plus centrée sur le fonctionnement des capteurs, la seconde est plus centrée sur l'action, sur une finalité.
des fuseaux neuromusculaires par l'intermédiaire des vibrations tendineuses. La création de ces cinèses virtuelles redonne au cerveau les informations qu'il ne recevait plus depuis la lésion ou la non-utilisation des structures.
Mouvements et postures « proprioceptifs » passifs
Mouvements et postures « proprioceptifs » actifs
Ce terme signifie ici que la personne n'a pas d'activité neuromusculaire consciente et volontaire. Trois types de mouvements et postures « proprioceptifs » sont décrits : mouvements et postures « proprioceptifs » passifs réalisés par un thérapeute ou par une machine (arthromoteurs, robots, exosquelettes). La personne est positionnée ou mobilisée par une force extérieure. Ces cinèses passives sont utilisées lors de nombreux tests évaluant le sens de la position (la reproduction d'une position du même côté ou du côté opposé), le sens du mouvement (le nombre de degré avant que le mouvement soit ressenti, la reproduction de l'amplitude, de la vitesse en passif). Nota Bene : ces mêmes tests sont réalisés aussi en actif, avec en plus un test de reproduction de la force du mouvement, en concentrique ou en excentrique ; mouvements et postures « proprioceptifs » par activation mentale. La personne réalise mentalement des postures et des mouvements, déjà vécus ou non. S'y associent les sensations inhérentes. Le terme de cinèse mentale semble plus approprié pour un mouvement alors que celui d'image mentale évoque plus une notion statique ; Elle demande une focalisation mentale, qui peut imposer un isolement des stimuli extérieurs (dans un premier temps). Elle doit être proposée précocement car il y a une désadaptation neuronale rapide, due à la plasticité qui se révèle ici par une adaptation à la non-utilisation. Les techniques de rééducation par activation mentale sont de plus en plus décrites, entre autres dans le syndrome douloureux régional complexe (Moseley GL) [2]. L'ordre des techniques est très important dans cette cinèse mentale. À noter qu'il semble là aussi que plus l'activité à reproduire mentalement est proche de la réalité, plus l'activation mentale est conforme à celle utilisée lors du geste réel [3]. mouvements et postures « proprioceptifs » virtuels par manipulation sensorielle. La personne a l'illusion du mouvement, obtenue par la manipulation des récepteurs spécifiques et non spécifiques. Par exemple : l'œil par l'utilisation de miroirs, le labyrinthe par l'accélération [4], l'œil encore par la création d'environnement virtuel (casque écran, pièce écran. . .). La difficulté pour les centres intégrateurs à découpler l'ensemble « vue – mouvement » autorise ces manipulations. Roll [5] a montré à l'opposé qu'il est possible de créer des illusions visuelles par manipulation
La personne se positionne ou se meut sans intervenir sur l'environnement. Selon la finalité, deux groupes peuvent être distingués.
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Les morphocinèses Rentrent dans cette catégorie des gestes sportifs (les Kata des arts martiaux, l'acrobatie, le contorsionnisme, la gymnastique aquatique. . .), des gestes artistiques (la démarche des mannequins, la danse rythmique, les parades. . .), des gestes culturels (le Tai Chi Chuan, le Yoga, les ombres chinoises. . .). Ces actes demandent une concentration sur les sensations du corps propre et sur la qualité du geste. L'observation et la reproduction des démonstrations d'experts ou du thérapeute, l'utilisation du miroir (de la manière classique ici), de la vidéo, sont appropriées.
Les sémiocinèses Les gestes du corps servent expressément (et consciemment ici) à rentrer en « contact », en communication avec le monde extérieur ; l'expressivité, la signification du geste sont sollicitées. Rentrent dans cette catégorie tous les langages non verbaux : le langage des sourds, le mime, la pantomime, les gestes des plongeurs sous-marins et toutes les expressions corporelles montrées par Darwin. Appartiennent aussi à cette catégorie, toutes les symboliques des groupes sociaux : la geste théâtrale, militaire, liturgique. Il est possible aussi de mettre dans cette catégorie les gestes universaux étudiés par les éthologues.
Commentaires La statesthésie et la kinesthésie sont les deux fonctions que le thérapeute cible ici. Le référentiel impliqué est le référentiel egocentré lorsque les gestes et les positions concernent les segments corporels entre eux, restant locaux ou régionaux. L'équilibration est réduite au minimum. En revanche, si les mouvements et les postures concernent l'ensemble des chaînons corporels, aux informations proprioceptives se rajoutent les informations gravitaires et la personne adapte sa gestuelle afin de conserver son équilibre statique ou dynamique. Le référentiel est alors dit géocentré.
Kinesither Rev 2012;12(128–129):23–28
MOUVEMENTS ET POSTURES « PROPRIOCEPTIFS ET EXTÉROCEPTIFS » Ils représentent la majeure partie de notre activité pour le plus grand nombre d'entre nous. Les actes que nous effectuons au quotidien relèvent pour la plupart d'une intention d'agir sur le monde extérieur. Ces « téléo- ou topocinèses » sont remarquables par deux propriétés. Premièrement, le résultat de l'acte moteur est central. Elles sont donc à évaluer différemment : « Les effets de l'acquisition d'une nouvelle habileté semblent être différents lorsque la coordination est réalisée pour ellemême (morphocinèse), ou lorsqu'elle est l'outil d'une action sur l'environnement (topocinèse) » [6]. Deuxièmement, le corps entre en relation avec le monde par le toucher. Ce n'est plus lui qui est touché de façon passive, mais c'est lui qui touche. La perception est différente selon que le corps est touché ou touchant : ce ne sont pas les mêmes neurones qui sont activés [4].
Ce toucher dynamique est appelé toucher haptique. Il mêle les sensations liées à l'objet touché et celles liées au corps touché et touchant. Il associe les sensations tactiles et les sensations kinesthésiques. Là encore, deux catégories peuvent être individualisées.
Les cinèses sans médias Ce toucher haptique est dit direct lorsque nous entrons en interaction avec le monde extérieur directement avec notre corps, avec nos mains qui deviennent l'outil qui va masser, manipuler des corps ou des objets, manutentionner, porter, tracter, pousser. . .
Les cinèses avec médias Le toucher haptique est dit prothétique lorsque nous utilisons des objets pour rentrer en interaction avec le monde. Dans ce cas, notre corps a une extension perceptive et active qui est l'instrument. Par exemple, la canne du malvoyant qui lui permet de sentir le sol et non de sentir le pommeau de la canne, la route que nous sentons à travers la voiture, l'aliment à travers le couteau, la neige à travers les skis [7]. Le terme de cinèse infohaptique est donné aux sensations et mouvements créés par l'informatique dans un environnement virtuel. Les retours de sensations actuellement possibles sur nombre de robots utilisés en rééducation, portent sur la texture, la température et la force. Les retours d'effort (par exemple lors d'une partie de ping-pong virtuelle, la sensation de l'impact de la balle via le dispositif tenu par le patient) facilitent la
Pratique / Tuons les mythes réintégration du geste dans ses composantes cognitives et motrices.
Commentaires Cette classification est reprise dans nombre d'évaluations où sont distingués les actes de la vie (qu'elle soit quotidienne, professionnelle, sportive, ludique, artistique. . .) et les actes de la vie avec instruments. Elle est à prendre en considération car il y a ici une extension du schéma corporel qui, rappelons-le, ne peut être perçu que sur une zone plus ou moins étendue. Il est impossible de ressentir toutes les régions du corps simultanément, mais successivement. Sauf chez le patient douloureux chronique, où la douleur a tendance à envahir le champ de la conscience, à amoindrir, voire supprimer, les autres sensations et ainsi réduire le schéma corporel à la zone douloureuse, ce qui rend difficile l'acquisition d'habiletés motrices par les stratégies d'évitement de la personne. Le thérapeute dans ce type de cinèses doit considérer, et la personne avec ses sensibilités mises en jeu, et l'objet qui peut faire émerger un comportement moteur spontané.
UTILISATION DE LA « PROPRIOCEPTION » SELON LE MODÈLE COGNITIF DE L'APPRENTISSAGE MOTEUR Les principes essentiels ont été énoncés par Mesure [8], principes qui s'appliquent avant pendant et après l'action perceptive. La notion de répétition est essentielle. À cet égard, il est nécessaire non pas de répéter à l'identique la même technique, mais la refaire en apportant régulièrement de légères modifications (Schmidt). Ainsi se créent les programmes moteurs généralisés (PMG). Les modifications de l'exercice sont de deux natures : prévues ou imprévues. Ainsi vont se mettre en place les règles de paramétrisation qui vont rendre efficace le programme moteur généralisé dans la majorité des circonstances.
Modifications prévues Elles amènent une action qui va prendre la forme d'un programme avec des ajustements posturaux anticipatoires. C'est le seul moyen de les développer car ils sont déclenchés avant le mouvement : ils ne sont pas liés à des ré-afférentations. Le caractère anticipé a trois fonctions : le déclenchement de l'acte ; le guidage ; l'arrêt. Par exemple, il est proposé des modifications des caractéristiques du geste et de la tâche. 25
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Pratique / Tuons les mythes Le geste
séquencer l'acte moteur (NB : certains auteurs pré-
L'objectif est l'exploration sensitive et motrice des variantes : la vitesse d'exécution est modifiée. Cela induit une activation musculaire différente, tant en intensité qu'en programmation temporelle ; le couplage « vue-mouvement » est modifié. La position de la tête et du cou peut être changée lors de la prise d'un objet [9]. Ce sont des changements intrinsèques, la tâche à réaliser restant identique.
faciliter la réalisation ;
La tâche L'objectif est l'amélioration de l'efficacité de l'acte moteur. Il est demandé à la personne de capturer un objet lors d'un moment précis, étant entendu que le déplacement de l'objet est prévisible. Puis la capture devient de moins en moins prévisible : par exemple, sans prévenir, le thérapeute lâche un objet ou lance un ballon et la personne doit le rattraper. Ce sont des changements extrinsèques, la tâche à réaliser étant modifiée.
Modifications imprévues Par des éléments extrinsèques, elles amènent des réactions plus ou moins inadaptées au début. Ces modifications imprévues sont répétées afin de faire émerger des réactions plus adaptées. Quelques techniques peuvent faciliter les acquisitions : selon Kibler [10], le travail en charge améliore la perception ; selon Swanik [11], la pliométrie facilite les adaptations neuronales et ainsi améliore la kinesthésie ; selon Voight [12], la fatigue perturbe la proprioception : le renforcement musculaire préalable est donc nécessaire pour retarder cette perturbation ; de manière générale la proprioception sera dépendante de la qualité de la réponse des effecteurs ; selon Dover, [13] le froid perturbe peu la proprioception.
fèrent ne pas isoler les phases) ;
expliquer et faire verbaliser le patient afin de favoriser sa compréhension, laisser la personne découvrir son geste spontané et l'amender si nécessaire, la démonstration du thérapeute, activant les neurones miroirs, est un moyen favorisant une reproduction du geste (attention cependant aux personnes mal latéralisées : dans ce cas le thérapeute change sa position), mimer mentalement et physiquement le geste, filmer la personne peut être utile [14], guider en orientant les gestes de la personne, diminuer le coût attentionnel (éliminer les incertitudes, réduire les informations à traiter, montrer les informations pertinentes), diminuer le coût énergétique pour éviter fatigue et échec. Le thérapeute doit permettre à celui qui apprend de rechercher de façon autonome ses propres solutions motrices à un problème moteur. C'est la phase de découverte.
Phase d'acquisition (phase associative)
Il existe plusieurs théories de chronologie d'apprentissage. Fitts donne trois phases à l'apprentissage. Famose, Paillard n'en donnent que deux.
Elle focalise l'attention sur la connaissance des résultats. Les répétitions sont nombreuses, les modifications sont amenées dès que le geste est calibré. « Ce qui est appris ce n'est pas par la répétition à l'identique du mouvement mais la modification de répétition en répétition du geste pour amener à une optimisation » Bernstein [15]. « La répétition des gestes permet au patient, au fil des essais, de rechercher de nouvelles sensations, de s'évaluer et de se corriger, bref, de construire une technique qui lui est propre, et surtout en adéquation avec l'environnement. Sur des passages successifs, il va développer une stratégie d'anticipation, préparer et mieux conscientiser son action. Il va peu à peu travailler sur des rétroactions attendues et, par là, se concentrer sur ses sensations. Ce faisant, il se placera lui-même au cœur d'un système réducteur d'écart, se rapprochant toujours plus du geste efficient, de la bonne sensation » (Rançon) [16]. Il y a une auto-évaluation du geste. C'est la phase du ressenti.
Phase initiale (phase cognitive)
Phase d'autonomisation
Elle doit démarrer précocement ! Le manque d'usage rend plus difficile le retour au niveau antérieur, ce qui implique la nécessité d'une sollicitation régulière : choisir un objectif et un contexte motivant pour déclencher une collaboration ; établir une progression de l'acquisition, du plus simple au plus difficile ;
Ce ne sont pas des réactions automatiques mais des réactions autonomes qui se mettent en place [17]. Le sur-apprentissage est nécessaire pour ancrer les coordinations. La charge physique diminue par l'inhibition et la coordination temporo-spatiale des muscles. La stratégie la plus économique est affinée.
Chronologie d'apprentissage dans la théorie cognitive
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Kinesither Rev 2012;12(128–129):23–28
Ensuite, l'attention est « libérée » afin qu'elle puisse prendre d'autres informations. Si la personne reste trop concentrée, elle fait « attention à tout et à rien » et la qualité du geste se dégrade. Un enfant de deux ans qui a un objet dans la main gauche, si on lui présente un objet dans la main droite, il lâche le premier. Il faut apporter progressivement une autre tâche [18]. La mémorisation se fait et la charge attentionnelle diminue régulièrement.
Pratique / Tuons les mythes
Une cinèse Une personne
GESTE UTILISATION DE LA « PROPRIOCEPTION » SELON LE MODÈLE ÉCOLOGIQUE DE L'APPRENTISSAGE MOTEUR Les principes généralement retenus dans le cadre des approches cognitives de l'apprentissage sont ici contredits (Famose, 1990). Ce sont les affordances du milieu, les possibilités, les potentialités qu'il va offrir qui vont faire naître spontanément les comportements moteurs. Ces comportements moteurs vont générer des perceptions dont le traitement va être affiné petit à petit pour être enfin contrôlé. C'est donc très différent de l'approche cognitive car ici le mouvement est premier. Selon Rançon [20] : « Il est indispensable de proposer des situations les plus diversifiées possible. Nous prendrons exemple sur Azemar, inventeur du concept de l'étho-pédagogie. Ce courant de la psychologie de l'apprentissage moteur s'est intéressé au très jeune enfant. Il postule que le développement et les apprentissages moteurs sont intimement liés à l'environnement du jeune enfant et que c'est la richesse des diverses situations proposées ainsi que l'importance des stimulations du milieu qui déterminent le capital moteur futur de ces enfants. Le `patient', à l'instar de l'enfant, est un être nouveau. Il va s'adapter plus ou moins vite, devenir plus ou moins efficient, en fonction de la relation qu'il développera, au travers de ses perceptions ». À nouveau Rançon : « supposons. . . que vous vouliez apprendre à un sujet à courir. Une première solution consisterait à le mettre sur un tapis roulant, pas trop rapide pour simplifier la tâche (par exemple 5 km/h) et à lui « expliquer » le pattern de course. Une solution sans doute plus efficace est d'accroître la vitesse du tapis au-delà de 7,5 km/h, de manière à ce que l'attracteur course émerge spontanément ». Dans le même registre, Wagenaar et van Emmerick (1994) ont montré qu'il était possible de rééduquer la coordination de marche de sujets handicapés, en leur imposant sur tapis roulant une vitesse de déplacement supérieure à celle qu'ils adoptaient spontanément : les patients retrouvent alors une coordination similaire à celle des sujets valides. On peut noter que dans ce cadre spécifique, c'est paradoxalement en rendant la tâche plus exigeante que
Un environnement
Figure 1. Le thérapeute du mouvement doit réfléchir sur les trois entités du mouvement : la personne, la cinèse, l'environnement.
l'on facilite l'apprentissage. Le thérapeute doit faciliter « l'émergence motrice » par ce type de stimulations [19]. Le geste se réalise dans un environnement enrichi présentant un certain nombre de moyens à la personne afin qu'elle puisse exprimer ses capacités. La compétence du thérapeute sera de proposer des incitations les plus en relation avec les potentialités de la personne.
PERSPECTIVES Le thérapeute du mouvement doit à la fois réfléchir séparément sur les trois entités du mouvement : la personne (avec ses fonctions sensitives, intégratives et motrices), la cinèse incriminée (proprioceptive, vestibulaire, extéroceptive médiate ou non) et l'environnement (simplifié ou enrichi) (Fig. 1). Il devra surtout mettre en relation ces trois entités et voir comment elles interagissent car le système réagit parfois fort différemment de ce que l'on pouvait croire à partir des éléments de départ. Notre pratique doit se baser sur ces faits.
Déclaration d'intérêts L'auteur n'a pas transmis de déclaration de conflits d'intérêts.
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