- Email: [email protected]
Conduite à tenir devant une hématémèse chez l'enfant
Corps &ranger
I1 peut s’agir d’un corps ttranger mais aussi d’une obstruction alimentaire.
aesophagien radiovisible
L’extraction endoscopique en urgence s’impose, en raison du risque de complications severes (ulceration, perforation, mediastinite). En cas d’tchec, le corps &ranger sera pousse dans l’estomac. Corps &ranger
gastrique
radiovisible
Dans les cas habituels, l’hospitalisation n’est pas utile. Une surveillance attentive est necessaire, et pourra &tre rapprochee dans le cas de corps &rangers rkputts traumatisants (pointus ou coupants). L’apparition secondaire d’une semiologie Cvoquant un traumatisme muqueux est exceptionnelle et ferait indiquer immtdiatement l’hospitalisation [4, 51. Le transit sera favorise par un regime enrichi en fibres ; il faut faire < les selles et verifier la progression par une radiographie hebdomadaire, jusqu’a exoneration. L’extraction ne sera proposee qu’aprbs 4 semaines de rktention gastrique
Cas particulier
: l’ingestion
L’analyse de la litterature permet de penser que I’ingestion de micropiles presente un danger potentiel, surtout chez l’enfant, bien que les recommandations proposees soient parfois contradictoires (8, 93. En I’absence de consensus, la prudence conduit a proposer l’attitude suivante : les piles positionnees dans l’cesophage ou l’estomac doivent etre retirees, soit par endoscopie, soit a l’aide d’une sonde magnetique sous controle radioscopique, soit par Iavage gastrique ou traitement par l’ipeca. Si la pile est deja dans l’intestin grele ou le colon, l’enfant doit &tre surveille, et si des complications surviennent (hemorragies), l’intervention chirurgicale peut Ctre discutee en raison du risque de perforation. Rl?Fl?RENCES
[l, 61. Quelques cas particuliers doivent &tre individualises : les comprimts de permanganate de potassium qui am&rent au lavage gastrique, les piles miniatures de format <
radiovisible
Qu’il y ait ou non des signes cliniques, il faut pratiquer une fibroscopie cesogastroduodtnale pour s’assurer de la vacuite de la lumiere esophagienne. Mnose
mophagienne
connue
Au moindre signe clinique Cvocateur de retention cesophagienne, la v&ification endoscopique est obligatoire.
de piles miniatures
1 Olives JP, Sokhn M, Rives JJ, Ghisolti J. Conduite a tenir face aux corps Ctrangers ccsogastriques chez I’enfant : place de la fibroscopie. A propos de 292 observations. Arch Pe!diafr 1996;3: 395s 2 Crysdale WS, Sendiks, Yoo 1. Esophageal foreign bodies inchildren: 1.5 years review of 484 cases. Ann Otol Rhino1 Laqngol 1991;100:320-4 3 Paul RI, Kaufer Chistoffel K, Bitms HJ, Jaffe DM. Foreign body ingestions in children: risk of complication varies with site of initial health care contact. Pediatrics 1993;91:121-7 4 Schunk JE, Comeli H, Bolte R. Pediatric coin ingestions: a prospective study of coin location and symptoms. AJDC 1989;143: 529-30 5 Editorial: Swallowed coins. Lancer 1989;ii:659-60 6 Canners GP, Chamberlain JM, Ochsenschlager DW. Symptoms and spontaneous passage of esophageal coins. Arch PediatrAdolest Med 1995;149:3&9 7 Paul RI, Jaffe DM. Sharp object ingestions in children: illustrative pieces and litterature review. Pediatr Emerg Care 1988;4: 245-8 8 Litovitz T, Schmitz BF. Ingestion of cylindrical and button batteries: an analysis of 2 382 cases. Pediatrics 1992;89:747-57 9 Studley JGN, Linehan IP, Ogilvie AL, Dowling BL. Swallowed button batteries: is there a consensus on management? Gut 1990; 3 1:867-70
Conduite k tenir devant une hCmatCm&se chez I’enfant T Lamireau Utlitg de gastroenf&ologie
ptfdiatnque et t&P d ‘urgences pkdiatriques, h@iral place AmPlie-Raba-lkon, 33076 Bordeaux-, France
DCfinie par un rejet de sang rouge ou noir par la bouche lors d’un effort de vomissement, l’hematemese exteriorise un saignement situ6 entre la bouche de Killian et
des Er@nrs-P&grin.
l’angle de Treitz. Generalement de faible abondance, elle peut neanmoins mettre en jeu le pronostic vital en cas de saignement important.
SCance simultanke
AFFIRMER
LE DIAGNOSTIC
L’hemattmbse est en regle facile a reconnaitre, sauf lorsqu’elle est minime, limitee a quelques filets rouges ou brunatres dans les vomissements. 11convient d’eliminer une hemoptysie (effort de toux), une Cpistaxis deglutie ou un saignement buccopharynge (examen ORL), voire des vomissements alimentaires color&. APPRIkIER
LA GRAVITI?
La gravite du saignement est jugte moins sur l’importance de l’hematemese, difficile a faire preciser avec fiabilite par I’entourage, que sur son retentissement hemodynamique : tachycardie, pbleur, marbrures, allongement du temps de recoloration puis hypotension arterielle, voire collapsus. Apres prelevement pour examens biologiques (numeration formule sanguine avec dosage des plaquettes, htmatocrite, bilan de coagulation, groupage sanguin), une reanimation s’impose en cas de saignement important : mise en place d’un abord veineux le plus souvent peripherique, parfois central en cas de collapsus ; perfusion de macromolecules puis transfusion de sang isogroupe ; pose d’une sonde gastrique multiperforCe permettant de laver I’estomac avant I’endoscopie puis de suivre l’tvolution du saignement. La surveillance horaire repose sur la frequence cardiaque, la pression artCrielle, la diurese et I’activid hemorragique par la sonde gastrique. Le plus souvent, I’hCmatCmbse est de faible abondance, sans retentissement hemodynamique, mais justifie neanmoins l’hospitalisation pour surveillance et recherche etiologique. RECHERCHER
L’tiTIOLOGIE
L’interrogatoire recherche des symptomes r¢s (douleurs abdominales, vomissements), une prise medicamenteuse (acide acCtylsalicylique, anti-inflammatoires non sterdidiens [AINS], corticdides, etc), une ingestion de produit caustique, une pathologie predisposante (reflux
Tableau
I. &iologies
des hematkmkses
chez I’enfant Mmqenot
153s
abdominales
gastro-cesophagien, hypertension portale, situations de stress), des antecedents familiaux d’uldre. L’examen clinique peut noter parfois des signes cut&s (telangiectasies labiales, purpura), des signes d’hypertension portale. La radiographie de l’abdomen sans preparation a un inter&t dans les formes graves pour Climiner une occlusion, un pneumoptritoine qui contre-indiquent l’examen endoscopique. La fibroscopie cesogastroduodtnale est l’examen essentiel. Elle est contre-indiqde en cas d’occlusion, de pneumopkitoine, d’hemorragie massive non control&, En pratique, elle est faite dans les 12 a 24 heures, db que I’Ctat hemodynamique est stabilist, permettant alors un diagnostic lesionnel dans 85 a 95 % des cas [l-3] (tableau I). L’ssophagite
peptique
Elle est lacause principale d’hematemese chez l’enfant, en particulier avant 2 ans. Chez le petit nourrisson ayant un reflux gastro-msophagien, elle devrait &tre depistte avant que ne survienne une hematemese, devant des acces de pleurs et parfois une paleur lors de la prise du biberon, un refus d’alimentation, une stagnation pond&ale persistant plus de 1 mois, une anemie ferriprive [4]. Chez le grand enfant, I’hCmatCmese revelant une cesophagite peptique, souvent severe, survient volontiers chez des encephalopathes grabataires. L’ulcire
gastroduodknal
II est responsable de 20 a 40 % des hematemeses. Le plus souvent, il est secondaire a une prise medicamenteuse (aspirine, AINS, cortico’ides), une situation de stress (kanimation, grands brWs, neurochirurgie, etc) ou une allergie (prottines du lait de vache). Parfois, il s’agit d’un ulcbre primaire, rCvClt dans 20 % des cas par une hematemese, mais pour lesquels on trouve souvent un passe plus ou moins long de douleurs abdominales, Cvocatrices quand elles sont nocturnes et/au accompa-
(%). etBulyuet[l]
(n = 62) (Esophagite peptique Gastroduodknite Ulckre gastroduodCnal Rupture de varices wophagiennes L&ions caustiques Syndrome de Mallory-Weiss Fibroscopie normale
: Urgences
48 14,6 40.3 9.7 0 0 30.6
Har-temunn
eta1
(n = 31) 16,l 32,2 12,9 0 0 635 32,3
[2/
Morali et (I[ /3/ (n = 123) 33 31 20 5 0 0 I1
Strie petxwwelle (n = 100) 32 24 19 3 3 5 14
gnees de vomissements. Une infection h Helicobacter pylori serarechercheepar desbiopsiesperendoscopiques. Les gastroduodCnites Elles sepresententsousforme de lesionspurpuriques, Crosives,souvent multiples. Elles peuvent &tre secondaires, comme les ulceres, a une situation de stress,a une prise medicamenteuse,a une allergic ou a une infection (virale, H pylori). Une rupture de varices mophagiennes Elle esta l’origine de 3 a 109%deshematemeses, souvent responsable d’un saignement important. Gtntralement, la maladiehepatiqueestconnue, maisl’hematem&sepeut &trerevelatrice, en particulier en casd’hypertension portale d’origine prehepatique (cavernome portal, malformation vasculaire). La tibroscopie doit rechercherdesstigmateshemorragiquesau niveau des varices, eliminer une autre lesionpouvant &tre la cause du saignement (ulcere gastroduodenal). Elle permet Cgalementun gestetherapeutique,surtout en casdepersistancedu saignement,par scleroseendoscopiquedes varices. Ingestion de produit caustique Apres ingestionde produit caustique,la survenued’une hematembsetraduit toujours I’existence de lesions aesogastriques s&&es.
En casde vomissementsrtpetes, deslesionscardiales ou gastriques peuvent survenir et Ctre responsables d’htmattmbse, realisant desequivalents de syndrome de Mallory-Weiss. Enfin, aucunelesion muqueusen’est visible dam 10 a 30 % descas,surtoutsi l’examenendoscopiqueesttardif. CONCLUSION L’hemattmese est une complication non exceptionnelle de nombreuseslesionsdigestives hautes.Apres appreciation de la gravite et reanimationCventuelle,la fibroscopie cesogastroduodenaleprecoce permet le plus souvent de rattacher le saignementa une Ctiologie preciseet d’adapter la conduite therapeutique. RRFRRENCES Mougenot JF, Balquet P. Les hematemeses de I’enfant. Approche diagnostique actuelle. In : Journcfes parisiennes deptfddiatn’e. Paris : Flammarion, 1978:243-53 Hartemann E, Rigal D, Sassolas F et al. Hemorragies digestives hautes de l’enfant. Interet de la fibroscopie d’urgence. P&Urie 1979;34:649-58 Morali A, Gottrand F, Olives JP et al. Hemorragies digestives hautes de l’enfant : enquete multicentrique prospective-123 cas. Reunion du Groupe francophone de gastro-enterologie et nutrition pediatriques, Lyon, juillet 1990 Turk D, Maquet E, Razemon-Pinta M et al. Indication de I’aesophagoscopie chez l’enfant porteur de reflux gastro-oesophagien. Acfa Endosc 1984:271
I1 peut s’agir d’un corps ttranger mais aussi d’une obstruction alimentaire.
aesophagien radiovisible
L’extraction endoscopique en urgence s’impose, en raison du risque de complications severes (ulceration, perforation, mediastinite). En cas d’tchec, le corps &ranger sera pousse dans l’estomac. Corps &ranger
gastrique
radiovisible
Dans les cas habituels, l’hospitalisation n’est pas utile. Une surveillance attentive est necessaire, et pourra &tre rapprochee dans le cas de corps &rangers rkputts traumatisants (pointus ou coupants). L’apparition secondaire d’une semiologie Cvoquant un traumatisme muqueux est exceptionnelle et ferait indiquer immtdiatement l’hospitalisation [4, 51. Le transit sera favorise par un regime enrichi en fibres ; il faut faire <
Cas particulier
: l’ingestion
L’analyse de la litterature permet de penser que I’ingestion de micropiles presente un danger potentiel, surtout chez l’enfant, bien que les recommandations proposees soient parfois contradictoires (8, 93. En I’absence de consensus, la prudence conduit a proposer l’attitude suivante : les piles positionnees dans l’cesophage ou l’estomac doivent etre retirees, soit par endoscopie, soit a l’aide d’une sonde magnetique sous controle radioscopique, soit par Iavage gastrique ou traitement par l’ipeca. Si la pile est deja dans l’intestin grele ou le colon, l’enfant doit &tre surveille, et si des complications surviennent (hemorragies), l’intervention chirurgicale peut Ctre discutee en raison du risque de perforation. Rl?Fl?RENCES
[l, 61. Quelques cas particuliers doivent &tre individualises : les comprimts de permanganate de potassium qui am&rent au lavage gastrique, les piles miniatures de format <
radiovisible
Qu’il y ait ou non des signes cliniques, il faut pratiquer une fibroscopie cesogastroduodtnale pour s’assurer de la vacuite de la lumiere esophagienne. Mnose
mophagienne
connue
Au moindre signe clinique Cvocateur de retention cesophagienne, la v&ification endoscopique est obligatoire.
de piles miniatures
1 Olives JP, Sokhn M, Rives JJ, Ghisolti J. Conduite a tenir face aux corps Ctrangers ccsogastriques chez I’enfant : place de la fibroscopie. A propos de 292 observations. Arch Pe!diafr 1996;3: 395s 2 Crysdale WS, Sendiks, Yoo 1. Esophageal foreign bodies inchildren: 1.5 years review of 484 cases. Ann Otol Rhino1 Laqngol 1991;100:320-4 3 Paul RI, Kaufer Chistoffel K, Bitms HJ, Jaffe DM. Foreign body ingestions in children: risk of complication varies with site of initial health care contact. Pediatrics 1993;91:121-7 4 Schunk JE, Comeli H, Bolte R. Pediatric coin ingestions: a prospective study of coin location and symptoms. AJDC 1989;143: 529-30 5 Editorial: Swallowed coins. Lancer 1989;ii:659-60 6 Canners GP, Chamberlain JM, Ochsenschlager DW. Symptoms and spontaneous passage of esophageal coins. Arch PediatrAdolest Med 1995;149:3&9 7 Paul RI, Jaffe DM. Sharp object ingestions in children: illustrative pieces and litterature review. Pediatr Emerg Care 1988;4: 245-8 8 Litovitz T, Schmitz BF. Ingestion of cylindrical and button batteries: an analysis of 2 382 cases. Pediatrics 1992;89:747-57 9 Studley JGN, Linehan IP, Ogilvie AL, Dowling BL. Swallowed button batteries: is there a consensus on management? Gut 1990; 3 1:867-70
Conduite k tenir devant une hCmatCm&se chez I’enfant T Lamireau Utlitg de gastroenf&ologie
ptfdiatnque et t&P d ‘urgences pkdiatriques, h@iral place AmPlie-Raba-lkon, 33076 Bordeaux-, France
DCfinie par un rejet de sang rouge ou noir par la bouche lors d’un effort de vomissement, l’hematemese exteriorise un saignement situ6 entre la bouche de Killian et
des Er@nrs-P&grin.
l’angle de Treitz. Generalement de faible abondance, elle peut neanmoins mettre en jeu le pronostic vital en cas de saignement important.
SCance simultanke
AFFIRMER
LE DIAGNOSTIC
L’hemattmbse est en regle facile a reconnaitre, sauf lorsqu’elle est minime, limitee a quelques filets rouges ou brunatres dans les vomissements. 11convient d’eliminer une hemoptysie (effort de toux), une Cpistaxis deglutie ou un saignement buccopharynge (examen ORL), voire des vomissements alimentaires color&. APPRIkIER
LA GRAVITI?
La gravite du saignement est jugte moins sur l’importance de l’hematemese, difficile a faire preciser avec fiabilite par I’entourage, que sur son retentissement hemodynamique : tachycardie, pbleur, marbrures, allongement du temps de recoloration puis hypotension arterielle, voire collapsus. Apres prelevement pour examens biologiques (numeration formule sanguine avec dosage des plaquettes, htmatocrite, bilan de coagulation, groupage sanguin), une reanimation s’impose en cas de saignement important : mise en place d’un abord veineux le plus souvent peripherique, parfois central en cas de collapsus ; perfusion de macromolecules puis transfusion de sang isogroupe ; pose d’une sonde gastrique multiperforCe permettant de laver I’estomac avant I’endoscopie puis de suivre l’tvolution du saignement. La surveillance horaire repose sur la frequence cardiaque, la pression artCrielle, la diurese et I’activid hemorragique par la sonde gastrique. Le plus souvent, I’hCmatCmbse est de faible abondance, sans retentissement hemodynamique, mais justifie neanmoins l’hospitalisation pour surveillance et recherche etiologique. RECHERCHER
L’tiTIOLOGIE
L’interrogatoire recherche des symptomes r¢s (douleurs abdominales, vomissements), une prise medicamenteuse (acide acCtylsalicylique, anti-inflammatoires non sterdidiens [AINS], corticdides, etc), une ingestion de produit caustique, une pathologie predisposante (reflux
Tableau
I. &iologies
des hematkmkses
chez I’enfant Mmqenot
153s
abdominales
gastro-cesophagien, hypertension portale, situations de stress), des antecedents familiaux d’uldre. L’examen clinique peut noter parfois des signes cut&s (telangiectasies labiales, purpura), des signes d’hypertension portale. La radiographie de l’abdomen sans preparation a un inter&t dans les formes graves pour Climiner une occlusion, un pneumoptritoine qui contre-indiquent l’examen endoscopique. La fibroscopie cesogastroduodtnale est l’examen essentiel. Elle est contre-indiqde en cas d’occlusion, de pneumopkitoine, d’hemorragie massive non control&, En pratique, elle est faite dans les 12 a 24 heures, db que I’Ctat hemodynamique est stabilist, permettant alors un diagnostic lesionnel dans 85 a 95 % des cas [l-3] (tableau I). L’ssophagite
peptique
Elle est lacause principale d’hematemese chez l’enfant, en particulier avant 2 ans. Chez le petit nourrisson ayant un reflux gastro-msophagien, elle devrait &tre depistte avant que ne survienne une hematemese, devant des acces de pleurs et parfois une paleur lors de la prise du biberon, un refus d’alimentation, une stagnation pond&ale persistant plus de 1 mois, une anemie ferriprive [4]. Chez le grand enfant, I’hCmatCmese revelant une cesophagite peptique, souvent severe, survient volontiers chez des encephalopathes grabataires. L’ulcire
gastroduodknal
II est responsable de 20 a 40 % des hematemeses. Le plus souvent, il est secondaire a une prise medicamenteuse (aspirine, AINS, cortico’ides), une situation de stress (kanimation, grands brWs, neurochirurgie, etc) ou une allergie (prottines du lait de vache). Parfois, il s’agit d’un ulcbre primaire, rCvClt dans 20 % des cas par une hematemese, mais pour lesquels on trouve souvent un passe plus ou moins long de douleurs abdominales, Cvocatrices quand elles sont nocturnes et/au accompa-
(%). etBulyuet[l]
(n = 62) (Esophagite peptique Gastroduodknite Ulckre gastroduodCnal Rupture de varices wophagiennes L&ions caustiques Syndrome de Mallory-Weiss Fibroscopie normale
: Urgences
48 14,6 40.3 9.7 0 0 30.6
Har-temunn
eta1
(n = 31) 16,l 32,2 12,9 0 0 635 32,3
[2/
Morali et (I[ /3/ (n = 123) 33 31 20 5 0 0 I1
Strie petxwwelle (n = 100) 32 24 19 3 3 5 14
gnees de vomissements. Une infection h Helicobacter pylori serarechercheepar desbiopsiesperendoscopiques. Les gastroduodCnites Elles sepresententsousforme de lesionspurpuriques, Crosives,souvent multiples. Elles peuvent &tre secondaires, comme les ulceres, a une situation de stress,a une prise medicamenteuse,a une allergic ou a une infection (virale, H pylori). Une rupture de varices mophagiennes Elle esta l’origine de 3 a 109%deshematemeses, souvent responsable d’un saignement important. Gtntralement, la maladiehepatiqueestconnue, maisl’hematem&sepeut &trerevelatrice, en particulier en casd’hypertension portale d’origine prehepatique (cavernome portal, malformation vasculaire). La tibroscopie doit rechercherdesstigmateshemorragiquesau niveau des varices, eliminer une autre lesionpouvant &tre la cause du saignement (ulcere gastroduodenal). Elle permet Cgalementun gestetherapeutique,surtout en casdepersistancedu saignement,par scleroseendoscopiquedes varices. Ingestion de produit caustique Apres ingestionde produit caustique,la survenued’une hematembsetraduit toujours I’existence de lesions aesogastriques s&&es.
En casde vomissementsrtpetes, deslesionscardiales ou gastriques peuvent survenir et Ctre responsables d’htmattmbse, realisant desequivalents de syndrome de Mallory-Weiss. Enfin, aucunelesion muqueusen’est visible dam 10 a 30 % descas,surtoutsi l’examenendoscopiqueesttardif. CONCLUSION L’hemattmese est une complication non exceptionnelle de nombreuseslesionsdigestives hautes.Apres appreciation de la gravite et reanimationCventuelle,la fibroscopie cesogastroduodenaleprecoce permet le plus souvent de rattacher le saignementa une Ctiologie preciseet d’adapter la conduite therapeutique. RRFRRENCES Mougenot JF, Balquet P. Les hematemeses de I’enfant. Approche diagnostique actuelle. In : Journcfes parisiennes deptfddiatn’e. Paris : Flammarion, 1978:243-53 Hartemann E, Rigal D, Sassolas F et al. Hemorragies digestives hautes de l’enfant. Interet de la fibroscopie d’urgence. P&Urie 1979;34:649-58 Morali A, Gottrand F, Olives JP et al. Hemorragies digestives hautes de l’enfant : enquete multicentrique prospective-123 cas. Reunion du Groupe francophone de gastro-enterologie et nutrition pediatriques, Lyon, juillet 1990 Turk D, Maquet E, Razemon-Pinta M et al. Indication de I’aesophagoscopie chez l’enfant porteur de reflux gastro-oesophagien. Acfa Endosc 1984:271