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Conduite à tenir devant une monoarthrite chez l’enfant
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ARCPED-3200; No. of Pages 5
Archives de pédiatrie xxx (2012) xxx–xxx
Conduite à tenir devant une monoarthrite chez l’enfant Management of monoarthritis in children C. Galeotti *, I. Koné-Paut Service de pédiatrie générale, rhumatologie pédiatrique, Centre national de référence des maladies auto-inflammatoires, CEREMAI, université de Paris sud, CHU Bicêtre, AP–HP, 78, rue du Général-Leclerc, 94270 Le Kremlin-Bicêtre, France
Résumé Le gonflement articulaire est un symptôme fréquent chez l’enfant. La localisation, la présentation et la durée orientent parfois vers une monoarthrite. Il peut être difficile de faire un diagnostic clinique immédiat car plusieurs étiologies sont possibles. Un interrogatoire approfondi, un examen clinique minutieux et parfois des examens complémentaires sont nécessaires pour établir un diagnostic correct. L’examen le plus important devant une monoarthrite aiguë est la ponction articulaire afin d’éliminer une arthrite septique qui peut détruire l’articulation en quelques heures. Les marqueurs inflammatoires, les facteurs antinucléaires, l’IDR et l’imagerie jouent un rôle important dans le diagnostic d’une monoarthrite chronique. Cet article présente la démarche du diagnostic ainsi que les différentes étiologies des monoarthrites. ß 2012 Publié par Elsevier Masson SAS. Abstract Joint swelling is common in childhood. The pattern of presentation, the duration and the location may reveal sometimes monoarthritis. A detailed clinical history, thorough clinical examination, and sometimes complementary tests are needed to reach the correct diagnosis. The single most important investigation in a child with acute monoarthritis is joint aspiration to rule out septic arthritis that may destroy the joint within few hours. Serum inflammatory markers, antinuclear antibody, tuberculosis testing, and imaging (in specific cases) play an important role in making the diagnosis. This article presents the clinical approach to the diagnosis of monoarthritis as well as the different causes of monoarthritis in children. ß 2012 Published by Elsevier Masson SAS.
1. INTRODUCTION
2. EXAMEN CLINIQUE
Par définition, une monoarthrite ne touche qu’une seule articulation. Ses causes sont diverses, infectieuses, inflammatoires, mécaniques et tumorales. L’interrogatoire et l’examen clinique permettent souvent de faire le diagnostic. Parfois des examens complémentaires sont nécessaires.
2.1. Interrogatoire
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Galeotti). 0929-693X/$ see front matter ß 2012 Publie´ par Elsevier Masson SAS. http://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2012.08.026
2.1.1. Antécédents personnels et familiaux L’interrogatoire recherche une maladie générale connue : maladies inflammatoires du colon et de l’intestin (MICI), psoriasis, arthrite juvénile idiopathique, trouble de la crase sanguine ou hémoglobinopathie. Il est complété par le récit des antécédents familiaux à la recherche de rhumatismes inflammatoires (en particulier ceux liés à l’antigène HLA B27), de MICI, ou de pathologies dysimmunitaires.
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2.1.2. Histoire de la maladie L’historique retrace les circonstances d’apparition, en particulier un traumatisme ou un épisode infectieux inaugural : ORL, respiratoire, digestif, un séjour en zone d’endémie de la maladie de Lyme, un contage d’hépatite virale. Il recherche des signes cutanés même transitoires : érythème chronique migrant, érythème noueux, urticaire, vespertilio, photosensibilité, macules fugaces, psoriasis ou signes muqueux. La sémiologie des douleurs est le point clé de la démarche diagnostique qui va permettre de préciser l’ancienneté et le siège exact, leur horaire : mécanique (déclenché par le mouvement et calmé par le repos) ou inflammatoire (à recrudescence vespérale et nocturne) avec possibilité de troubles du sommeil et/ou de dérouillage matinal, leur intensité ainsi que la nature et l’efficacité des traitements institués. Les signes d’accompagnement importants à préciser sont sur le plan local l’existence de gonflements, de raideur et d’augmentation de la chaleur locale traduisant éventuellement une synovite inflammatoire et sur le plan général la coexistence d’une fièvre, d’une fatigue, d’un amaigrissement. Une atteinte monoarticulaire d’allure inflammatoire ainsi qu’une atteinte récente doit faire penser à une arthrite septique jusqu’à preuve du contraire, surtout en cas de fièvre et/ou de syndrome inflammatoire. 2.2. Examen physique L’examen articulaire concerne toutes les articulations rachis et articulations temporo-mandibulaires compris et recherche des douleurs spontanées, des douleurs provoquées à la pression et/ou à la mobilisation, une augmentation de la chaleur locale (appréciée au mieux avec le dos de la main) et une limitation d’amplitude. La palpation peut mettre en évidence un épanchement articulaire et/ou une hypertrophie synoviale. Cet examen est complété par une recherche d’inflammation des enthèses (douleurs spontanées ou provoquées dans les zones d’insertions tendineuses), par un examen musculaire à la recherche d’un déficit, de douleurs et de troubles trophiques, par un examen des axes osseux à la recherche de déformations, de tuméfactions ou de douleurs localisées. L’examen général doit être complet et méticuleux car retrouver un point d’appel (signe digestif, masse abdominale, hépatalgie, ictère, splénomégalie. . .) est précieux dans ce contexte. 3. LES EXAMENS PARACLINIQUES 3.1. Biologie Des examens biologiques simples, hémogramme, protéine C-réactive et vitesse de sédimentation, sont suffisants au départ pour identifier un contexte infectieux ou inflammatoire voire une hémopathie. Si on suspecte une arthrite septique, il faut également prélever au moins trois hémocultures. Une sérologie de la maladie de Lyme doit également être faite. En cas de suspicion d’arthrite tuberculeuse, on effectue une
intradermoréaction à la tuberculine et/ou un test fonctionnel comme le quantiféron. En cas de suspicion de rhumatisme inflammatoire, on recherche des facteurs antinucléaires (FAN). L’étude du complément (C3, C4, CH50) n’est indiquée qu’en deuxième intention si les FAN sont présents, d’autant qu’une monoarthrite est rarement révélatrice d’un lupus. La recherche de l’antigène HLA B27 a un intérêt lorsqu’il existe une suspicion de spondylarthropathie (douleurs d’enthèses, antécédents familiaux, enfant surtout garçon de plus de huit ans). Les sérologies Chlamydia, Shigella, Yersinia, campylobacter, salmonelle et mycoplasme n’ont un intérêt qu’en cas de suspicion d’arthrite réactionnelle : contexte infectieux, douleurs importantes. En ce qui concerne les atteintes virales, il s’agit en général de tableaux aigus ne durant que quelques jours à quelques semaines (mise à part l’infection par HCV associée à une cryoglobuline). On peut se limiter dans ce premier temps à une sérologie EBV, CMV, HBV, HCV, VIH et parvovirus B19 et à un dosage des transaminases. On effectue une étude de l’hémostase si le contexte est compatible avec une anomalie constitutionnelle de l’hémostase, et bien sûr avant d’effectuer une ponction articulaire. 3.2. L’imagerie 3.2.1. Radiographie standard Elle permet l’étude de la trame osseuse, de la morphologie articulaire, et la visualisation de signes indirects dans les parties molles. Elle est le préalable indispensable à tout autre examen d’imagerie. 3.2.2. Échographie C’est un examen très sensible dans la détection des épanchements articulaires. Elle est surtout utile pour les articulations profondes comme la hanche. En mode B, elle permet de différentier un épanchement synovial (Fig. 1A) d’un épaississement synovial (Fig. 1A). Grâce au doppler pulsé, elle permet de détecter et de quantifier l’activité de la synovite (Fig. 1B). 3.2.3. Tomodensitométrie Sa définition pour l’os est excellente. Elle peut guider certains gestes techniques (ponctions, biopsies). Les indications sont exceptionnelles pour le diagnostic d’une monoarthrite. 3.2.4. IRM C’est un examen de choix, surtout en cas de doute diagnostic. Elle explore les cartilages articulaires, la trame ostéomédullaire, ainsi que les structures musculotendinoligamentaires. Elle peut montrer un œdème osseux. Elle doit être toujours effectuée avec injection de gadolinium pour permettre l’étude de la synoviale et visualiser une tumeur, de l’inflammation ou une hémorragie reflétée par la présence de dépôt d’hémosidérine.
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Fig. 1. Coupes échographiques longitudinales de genou chez un patient présentant une arthrite juvénile idiopathique. A. En mode B, montrant une synovite (épaississement synovial [petites croix] avec épanchement de genou [flèche]). B. En mode doppler pulsé où l’on observe un signal doppler de grade II dans la synovite traduisant l’activité de la synovite (tête de flèche), et également l’épanchement du genou (flèche). F : fémur ; R : rotule.
3.2.5. Scintigraphie osseuse Cet examen n’est pas indiqué dans l’exploration d’une monoarthrite. Elle peut être utile si on recherche une atteinte osseuse particulière : ostéome ostéoïde, ostéochondrite, ostéomyélite, métastases osseuses.
sous anesthésie générale. L’aspect du liquide peut déjà orienter vers l’étiologie : citrin, trouble voire purulent, hémorragique. Une biopsie synoviale peut être indiquée, toujours sous anesthésie générale et sous contrôle de la vue. La cavité articulaire est explorée en totalité : cartilage, synoviale, structures fibrocartilagineuses.
3.3. Ponction du liquide articulaire et biopsie synoviale
4. LES PRINCIPALES ÉTIOLOGIES 4.1. Infectieuses
La ponction présente un intérêt dans le diagnostic d’une monoarthrite aiguë fébrile essentiellement pour éliminer une arthrite septique. On s’oriente en fonction du nombre d’éléments dans le liquide articulaire (Fig. 2). S’il y a plus de 1000 éléments, c’est la culture qui va orienter vers une arthrite septique ou inflammatoire. Les ponctions de genoux peuvent se faire sous anesthésie locale à partir de l’âge de trois ans, sinon tout comme les autres ponctions articulaires, elles se feront
Fig. 2. Arbre décisionnel sur la conduite à tenir en cas d’épanchement du genou chez un enfant.
4.1.1. Septiques Un agent infectieux viable est présent dans l’articulation (bactéries, virus, spirochètes). Le mode d’inoculation chez l’enfant est principalement bactériémique [1]. Les germes principaux retrouvés dans les arthrites aiguës sont le Staphylococcus aureus, K. kingae, le streptocoque A et le pneumocoque. Une arthrite septique aiguë est un diagnostic à évoquer en premier lieu chez un patient fébrile avec des manifestations articulaires récentes. Dans nos régions, l’arthrite bactérienne chronique la plus fréquente est l’arthrite de Lyme qui est typiquement monoarticulaire (ou biarticulaire, au niveau des genoux) ; c’est une manifestation tardive de la maladie survenant généralement des mois après l’exposition à Borrelia burgdorferi. Il n’y a en général pas de fièvre. De nombreuses infections virales peuvent s’accompagner de polyarthralgies et parfois d’arthrites franches (parvovirus B19 et HBV). Les infections mycobactériennes et mycotiques affectent typiquement une ou plusieurs articulations mais ne surviennent généralement pas chez des sujets antérieurement sains sans facteurs de risque d’infection systémique par ces agents. Le traitement de l’arthrite septique est la ponction-lavage sous anesthésie générale de l’articulation [2,3]. Sitôt les prélèvements bactériologiques effectués, une antibiothérapie probabiliste est rapidement débutée. L’antibiothérapie initiale se fait par voie intraveineuse, elle cible le S. aureus sensible à la méthicilline, le K. kingae, le streptocoque A et le pneumocoque.
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La gentamicine est ajoutée pendant 48 à 72 h en cas de sepsis clinique au moment du diagnostic. La durée du traitement intraveineux est de quatre à sept jours en cas d’évolution favorable (diminution franche des douleurs, de la fièvre et du syndrome inflammatoire biologique). Elle est relayée par une antibiothérapie orale pendant deux à quatre semaines. 4.1.2. Réactionnelles L’agent infectieux causal est hors de l’articulation. Il s’agit du rhumatisme articulaire aigu, des arthrites post-dysentériques et à mycoplasmes. Le rhumatisme articulaire aigu est rare dans nos régions. Il réalise typiquement un rhumatisme inflammatoire migrateur plusieurs semaines après une infection streptococcique. Les germes des arthrites post-dysentériques à rechercher sont : Chlamydia, Shigella, Yersinia, Campylobacter et Salmonella. Elles répondent bien aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). La synovite aiguë transitoire de hanche est également une arthrite réactionnelle, le plus souvent d’origine virale. Elle se caractérise par une boiterie unilatérale chez des enfants âgés de trois à dix ans. Le repos au lit pendant une semaine et un traitement par AINS permettent de soulager rapidement l’enfant. Une radiographie du bassin doit être réalisée après six à huit semaines d’évolution afin d’éliminer une ostéochondrite primitive de hanche. 4.2. Inflammatoires 4.2.1. Arthrite juvénile idiopathique Il existe plusieurs types d’arthrite juvénile idiopathique (AJI) [4]. Par définition, dans l’AJI de type oligoarticulaire, il y a une atteinte au maximum de quatre articulations [4]. Il est important de doser les FAN dans cette AJI, car leur positivité est associée à un haut risque d’uvéite antérieure chronique. La maladie de Still réalise typiquement une polyarthrite symétrique avec un rash cutané intermittent pâle et saumoné [4]. Dans la spondylarthropathie, il existe fréquemment des douleurs d’enthèses (talagies, fessalgies, plantalgies). Les atteintes articulaires peuvent être purement périphériques au début et la présentation monoarticulaire est assez fréquente. Il faut systématiquement rechercher l’antigène HLA B27 mais dont la présence n’est pas indispensable pour le diagnostic. 4.2.2. Purpura rhumatoïde Il s’agit d’une vascularite touchant les vaisseaux de petit calibre. Le diagnostic repose sur les tâches purpuriques au niveau des membres inférieurs, avec fréquemment des douleurs abdominales, des arthralgies avec un œdème périarticulaire voire des arthrites et parfois une atteinte rénale (hématurie, protéinurie). 4.2.3. Sarcoïdose articulaire Elle peut se présenter sous la forme d’une oligoarthrite ; il existe souvent une atteinte des chevilles associée à des adénopathies hilaires et à un érythème noueux (syndrome de Löfgren).
4.2.4. Syndrome de Sjögren primitif Le rhumatisme inflammatoire est souvent modéré, il s’agit même fréquemment de simples arthralgies. Les symptômes principaux sont un syndrome sec, buccal et ophtalmique. 4.2.5. Lupus érythémateux disséminé Les manifestations en général polyarticulaires (douleurs et raideurs des petites articulations des doigts). Il faut savoir rechercher par l’interrogatoire d’autres signes systémiques, en particulier des signes cutanés, une photosensibilisation, un syndrome de Raynaud, une sérite, des manifestations neuropsychiatriques, une glomérulonéphrite et des signes hématologiques (leucopénie, hémolyse, thrombopénie auto-immune). 4.3. Arthropathies d’origine mécanique 4.3.1. Ostéochondrites Ce sont des atteintes ostéocartilagineuses qui peuvent atteindre toutes les articulations. Les causes sont multifactorielles : troubles transitoires de la vascularisation osseuse, microtraumatisme, prédisposition génétique. L’atteinte la plus fréquente est la hanche, les condyles fémoraux ou le dôme du talus. Le diagnostic peut se faire grâce à la radiographie standard, la scintigraphie ou l’IRM. 4.3.2. Les dystrophies synoviales 4.3.2.1. Hémangiome synovial. Il s’agit d’une tumeur vasculaire bénigne incluse dans la synoviale. Elle se manifeste par une arthropathie torpide faite de gonflements intermittents traduisant des hémorragies intra articulaires. L’IRM avec injection permet de faire le diagnostic. 4.3.2.2. Synovite villonodulaire. Il s’agit d’une dystrophie synoviale d’étiologie inconnue, touchant plutôt les grosses articulations et évoluant par poussées. L’IRM montre un aspect caractéristique de synoviale inhomogène. L’arthroscopie permet de voir une hypertrophie synoviale et la biopsie confirme le diagnostic. Le traitement consiste en une synovectomie au mieux chirurgicale dans les formes graves, parfois sous arthroscopie dans les formes peu importantes. Parfois une radiothérapie est nécessaire [5]. 4.3.2.3. Ostéochondromatose synoviale. Il s’agit d’une métaplasie chondroïde de la synoviale qui produit des nodules cartilagineux [6], qui sont visibles à l’IRM. La biopsie établit le diagnostic avec certitude, et la chirurgie permet l’exérèse des corps étrangers. 4.3.2.4. Lipoma arborescens. Il s’agit d’une tumeur synoviale bénigne exceptionnelle chez l’enfant, d’étiologie indéterminée et caractérisée par une prolifération villeuse, polypoïde et lipomateuse de la synoviale. L’IRM permet de faire le diagnostic et d’éliminer les diagnostics différentiels. 4.3.2.5. Maladies de l’hémostase. Les hémarthroses sont secondaires au saignement de la synoviale [7]. Toutes les articulations peuvent être touchées, mais sont plus volontiers
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atteints les chevilles, les genoux et les coudes. Une étude de l’hémostase est nécessaire avant ponction chez le jeune enfant ayant une monoarthrite douloureuse sans étiologie évidente.
c’est souvent l’imagerie qui sera critique pour la reconnaissance de leur cause.
4.4. Arthrites d’origine tumorale
DÉCLARATION D’INTÉRÊTS
Elles sont rares et liées à des tumeurs primitives et secondaires. Le synovialosarcome est une tumeur assez rare siégeant surtout au niveau des structures juxta-articulaires. L’IRM est l’examen le plus contributif et c’est la biopsie qui permet le diagnostic. Les tumeurs osseuses malignes, primitives ou secondaires entraînent des signes articulaires lorsqu’elles sont de localisation épiphysaire. Les radiographies standard sont toujours pathologiques et l’IRM est l’examen de choix pour leur exploration. Les signes généraux sont souvent au premier plan quand il s’agit d’une leucémie ou de métastases.
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
5. CONCLUSION Un épanchement articulaire est un symptôme fréquent chez l’enfant. Lorsqu’il s’accompagne de fièvre, la ponction de l’articulation à la recherche d’un sepsis est indispensable. Lorsque le liquide est inflammatoire, l’examen bactériologique direct et la culture trancheront sur l’origine septique ou inflammatoire. La première cause d’arthrite inflammatoire chronique est l’arthrite juvénile idiopathique, dans ce cadre les marqueurs immunologiques vont aider à en préciser la forme. En ce qui concerne les épanchements d’origine mécanique,
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Résumé Le gonflement articulaire est un symptôme fréquent chez l’enfant. La localisation, la présentation et la durée orientent parfois vers une monoarthrite. Il peut être difficile de faire un diagnostic clinique immédiat car plusieurs étiologies sont possibles. Un interrogatoire approfondi, un examen clinique minutieux et parfois des examens complémentaires sont nécessaires pour établir un diagnostic correct. L’examen le plus important devant une monoarthrite aiguë est la ponction articulaire afin d’éliminer une arthrite septique qui peut détruire l’articulation en quelques heures. Les marqueurs inflammatoires, les facteurs antinucléaires, l’IDR et l’imagerie jouent un rôle important dans le diagnostic d’une monoarthrite chronique. Cet article présente la démarche du diagnostic ainsi que les différentes étiologies des monoarthrites. ß 2012 Publié par Elsevier Masson SAS. Abstract Joint swelling is common in childhood. The pattern of presentation, the duration and the location may reveal sometimes monoarthritis. A detailed clinical history, thorough clinical examination, and sometimes complementary tests are needed to reach the correct diagnosis. The single most important investigation in a child with acute monoarthritis is joint aspiration to rule out septic arthritis that may destroy the joint within few hours. Serum inflammatory markers, antinuclear antibody, tuberculosis testing, and imaging (in specific cases) play an important role in making the diagnosis. This article presents the clinical approach to the diagnosis of monoarthritis as well as the different causes of monoarthritis in children. ß 2012 Published by Elsevier Masson SAS.
1. INTRODUCTION
2. EXAMEN CLINIQUE
Par définition, une monoarthrite ne touche qu’une seule articulation. Ses causes sont diverses, infectieuses, inflammatoires, mécaniques et tumorales. L’interrogatoire et l’examen clinique permettent souvent de faire le diagnostic. Parfois des examens complémentaires sont nécessaires.
2.1. Interrogatoire
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Galeotti). 0929-693X/$ see front matter ß 2012 Publie´ par Elsevier Masson SAS. http://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2012.08.026
2.1.1. Antécédents personnels et familiaux L’interrogatoire recherche une maladie générale connue : maladies inflammatoires du colon et de l’intestin (MICI), psoriasis, arthrite juvénile idiopathique, trouble de la crase sanguine ou hémoglobinopathie. Il est complété par le récit des antécédents familiaux à la recherche de rhumatismes inflammatoires (en particulier ceux liés à l’antigène HLA B27), de MICI, ou de pathologies dysimmunitaires.
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2.1.2. Histoire de la maladie L’historique retrace les circonstances d’apparition, en particulier un traumatisme ou un épisode infectieux inaugural : ORL, respiratoire, digestif, un séjour en zone d’endémie de la maladie de Lyme, un contage d’hépatite virale. Il recherche des signes cutanés même transitoires : érythème chronique migrant, érythème noueux, urticaire, vespertilio, photosensibilité, macules fugaces, psoriasis ou signes muqueux. La sémiologie des douleurs est le point clé de la démarche diagnostique qui va permettre de préciser l’ancienneté et le siège exact, leur horaire : mécanique (déclenché par le mouvement et calmé par le repos) ou inflammatoire (à recrudescence vespérale et nocturne) avec possibilité de troubles du sommeil et/ou de dérouillage matinal, leur intensité ainsi que la nature et l’efficacité des traitements institués. Les signes d’accompagnement importants à préciser sont sur le plan local l’existence de gonflements, de raideur et d’augmentation de la chaleur locale traduisant éventuellement une synovite inflammatoire et sur le plan général la coexistence d’une fièvre, d’une fatigue, d’un amaigrissement. Une atteinte monoarticulaire d’allure inflammatoire ainsi qu’une atteinte récente doit faire penser à une arthrite septique jusqu’à preuve du contraire, surtout en cas de fièvre et/ou de syndrome inflammatoire. 2.2. Examen physique L’examen articulaire concerne toutes les articulations rachis et articulations temporo-mandibulaires compris et recherche des douleurs spontanées, des douleurs provoquées à la pression et/ou à la mobilisation, une augmentation de la chaleur locale (appréciée au mieux avec le dos de la main) et une limitation d’amplitude. La palpation peut mettre en évidence un épanchement articulaire et/ou une hypertrophie synoviale. Cet examen est complété par une recherche d’inflammation des enthèses (douleurs spontanées ou provoquées dans les zones d’insertions tendineuses), par un examen musculaire à la recherche d’un déficit, de douleurs et de troubles trophiques, par un examen des axes osseux à la recherche de déformations, de tuméfactions ou de douleurs localisées. L’examen général doit être complet et méticuleux car retrouver un point d’appel (signe digestif, masse abdominale, hépatalgie, ictère, splénomégalie. . .) est précieux dans ce contexte. 3. LES EXAMENS PARACLINIQUES 3.1. Biologie Des examens biologiques simples, hémogramme, protéine C-réactive et vitesse de sédimentation, sont suffisants au départ pour identifier un contexte infectieux ou inflammatoire voire une hémopathie. Si on suspecte une arthrite septique, il faut également prélever au moins trois hémocultures. Une sérologie de la maladie de Lyme doit également être faite. En cas de suspicion d’arthrite tuberculeuse, on effectue une
intradermoréaction à la tuberculine et/ou un test fonctionnel comme le quantiféron. En cas de suspicion de rhumatisme inflammatoire, on recherche des facteurs antinucléaires (FAN). L’étude du complément (C3, C4, CH50) n’est indiquée qu’en deuxième intention si les FAN sont présents, d’autant qu’une monoarthrite est rarement révélatrice d’un lupus. La recherche de l’antigène HLA B27 a un intérêt lorsqu’il existe une suspicion de spondylarthropathie (douleurs d’enthèses, antécédents familiaux, enfant surtout garçon de plus de huit ans). Les sérologies Chlamydia, Shigella, Yersinia, campylobacter, salmonelle et mycoplasme n’ont un intérêt qu’en cas de suspicion d’arthrite réactionnelle : contexte infectieux, douleurs importantes. En ce qui concerne les atteintes virales, il s’agit en général de tableaux aigus ne durant que quelques jours à quelques semaines (mise à part l’infection par HCV associée à une cryoglobuline). On peut se limiter dans ce premier temps à une sérologie EBV, CMV, HBV, HCV, VIH et parvovirus B19 et à un dosage des transaminases. On effectue une étude de l’hémostase si le contexte est compatible avec une anomalie constitutionnelle de l’hémostase, et bien sûr avant d’effectuer une ponction articulaire. 3.2. L’imagerie 3.2.1. Radiographie standard Elle permet l’étude de la trame osseuse, de la morphologie articulaire, et la visualisation de signes indirects dans les parties molles. Elle est le préalable indispensable à tout autre examen d’imagerie. 3.2.2. Échographie C’est un examen très sensible dans la détection des épanchements articulaires. Elle est surtout utile pour les articulations profondes comme la hanche. En mode B, elle permet de différentier un épanchement synovial (Fig. 1A) d’un épaississement synovial (Fig. 1A). Grâce au doppler pulsé, elle permet de détecter et de quantifier l’activité de la synovite (Fig. 1B). 3.2.3. Tomodensitométrie Sa définition pour l’os est excellente. Elle peut guider certains gestes techniques (ponctions, biopsies). Les indications sont exceptionnelles pour le diagnostic d’une monoarthrite. 3.2.4. IRM C’est un examen de choix, surtout en cas de doute diagnostic. Elle explore les cartilages articulaires, la trame ostéomédullaire, ainsi que les structures musculotendinoligamentaires. Elle peut montrer un œdème osseux. Elle doit être toujours effectuée avec injection de gadolinium pour permettre l’étude de la synoviale et visualiser une tumeur, de l’inflammation ou une hémorragie reflétée par la présence de dépôt d’hémosidérine.
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Fig. 1. Coupes échographiques longitudinales de genou chez un patient présentant une arthrite juvénile idiopathique. A. En mode B, montrant une synovite (épaississement synovial [petites croix] avec épanchement de genou [flèche]). B. En mode doppler pulsé où l’on observe un signal doppler de grade II dans la synovite traduisant l’activité de la synovite (tête de flèche), et également l’épanchement du genou (flèche). F : fémur ; R : rotule.
3.2.5. Scintigraphie osseuse Cet examen n’est pas indiqué dans l’exploration d’une monoarthrite. Elle peut être utile si on recherche une atteinte osseuse particulière : ostéome ostéoïde, ostéochondrite, ostéomyélite, métastases osseuses.
sous anesthésie générale. L’aspect du liquide peut déjà orienter vers l’étiologie : citrin, trouble voire purulent, hémorragique. Une biopsie synoviale peut être indiquée, toujours sous anesthésie générale et sous contrôle de la vue. La cavité articulaire est explorée en totalité : cartilage, synoviale, structures fibrocartilagineuses.
3.3. Ponction du liquide articulaire et biopsie synoviale
4. LES PRINCIPALES ÉTIOLOGIES 4.1. Infectieuses
La ponction présente un intérêt dans le diagnostic d’une monoarthrite aiguë fébrile essentiellement pour éliminer une arthrite septique. On s’oriente en fonction du nombre d’éléments dans le liquide articulaire (Fig. 2). S’il y a plus de 1000 éléments, c’est la culture qui va orienter vers une arthrite septique ou inflammatoire. Les ponctions de genoux peuvent se faire sous anesthésie locale à partir de l’âge de trois ans, sinon tout comme les autres ponctions articulaires, elles se feront
Fig. 2. Arbre décisionnel sur la conduite à tenir en cas d’épanchement du genou chez un enfant.
4.1.1. Septiques Un agent infectieux viable est présent dans l’articulation (bactéries, virus, spirochètes). Le mode d’inoculation chez l’enfant est principalement bactériémique [1]. Les germes principaux retrouvés dans les arthrites aiguës sont le Staphylococcus aureus, K. kingae, le streptocoque A et le pneumocoque. Une arthrite septique aiguë est un diagnostic à évoquer en premier lieu chez un patient fébrile avec des manifestations articulaires récentes. Dans nos régions, l’arthrite bactérienne chronique la plus fréquente est l’arthrite de Lyme qui est typiquement monoarticulaire (ou biarticulaire, au niveau des genoux) ; c’est une manifestation tardive de la maladie survenant généralement des mois après l’exposition à Borrelia burgdorferi. Il n’y a en général pas de fièvre. De nombreuses infections virales peuvent s’accompagner de polyarthralgies et parfois d’arthrites franches (parvovirus B19 et HBV). Les infections mycobactériennes et mycotiques affectent typiquement une ou plusieurs articulations mais ne surviennent généralement pas chez des sujets antérieurement sains sans facteurs de risque d’infection systémique par ces agents. Le traitement de l’arthrite septique est la ponction-lavage sous anesthésie générale de l’articulation [2,3]. Sitôt les prélèvements bactériologiques effectués, une antibiothérapie probabiliste est rapidement débutée. L’antibiothérapie initiale se fait par voie intraveineuse, elle cible le S. aureus sensible à la méthicilline, le K. kingae, le streptocoque A et le pneumocoque.
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La gentamicine est ajoutée pendant 48 à 72 h en cas de sepsis clinique au moment du diagnostic. La durée du traitement intraveineux est de quatre à sept jours en cas d’évolution favorable (diminution franche des douleurs, de la fièvre et du syndrome inflammatoire biologique). Elle est relayée par une antibiothérapie orale pendant deux à quatre semaines. 4.1.2. Réactionnelles L’agent infectieux causal est hors de l’articulation. Il s’agit du rhumatisme articulaire aigu, des arthrites post-dysentériques et à mycoplasmes. Le rhumatisme articulaire aigu est rare dans nos régions. Il réalise typiquement un rhumatisme inflammatoire migrateur plusieurs semaines après une infection streptococcique. Les germes des arthrites post-dysentériques à rechercher sont : Chlamydia, Shigella, Yersinia, Campylobacter et Salmonella. Elles répondent bien aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). La synovite aiguë transitoire de hanche est également une arthrite réactionnelle, le plus souvent d’origine virale. Elle se caractérise par une boiterie unilatérale chez des enfants âgés de trois à dix ans. Le repos au lit pendant une semaine et un traitement par AINS permettent de soulager rapidement l’enfant. Une radiographie du bassin doit être réalisée après six à huit semaines d’évolution afin d’éliminer une ostéochondrite primitive de hanche. 4.2. Inflammatoires 4.2.1. Arthrite juvénile idiopathique Il existe plusieurs types d’arthrite juvénile idiopathique (AJI) [4]. Par définition, dans l’AJI de type oligoarticulaire, il y a une atteinte au maximum de quatre articulations [4]. Il est important de doser les FAN dans cette AJI, car leur positivité est associée à un haut risque d’uvéite antérieure chronique. La maladie de Still réalise typiquement une polyarthrite symétrique avec un rash cutané intermittent pâle et saumoné [4]. Dans la spondylarthropathie, il existe fréquemment des douleurs d’enthèses (talagies, fessalgies, plantalgies). Les atteintes articulaires peuvent être purement périphériques au début et la présentation monoarticulaire est assez fréquente. Il faut systématiquement rechercher l’antigène HLA B27 mais dont la présence n’est pas indispensable pour le diagnostic. 4.2.2. Purpura rhumatoïde Il s’agit d’une vascularite touchant les vaisseaux de petit calibre. Le diagnostic repose sur les tâches purpuriques au niveau des membres inférieurs, avec fréquemment des douleurs abdominales, des arthralgies avec un œdème périarticulaire voire des arthrites et parfois une atteinte rénale (hématurie, protéinurie). 4.2.3. Sarcoïdose articulaire Elle peut se présenter sous la forme d’une oligoarthrite ; il existe souvent une atteinte des chevilles associée à des adénopathies hilaires et à un érythème noueux (syndrome de Löfgren).
4.2.4. Syndrome de Sjögren primitif Le rhumatisme inflammatoire est souvent modéré, il s’agit même fréquemment de simples arthralgies. Les symptômes principaux sont un syndrome sec, buccal et ophtalmique. 4.2.5. Lupus érythémateux disséminé Les manifestations en général polyarticulaires (douleurs et raideurs des petites articulations des doigts). Il faut savoir rechercher par l’interrogatoire d’autres signes systémiques, en particulier des signes cutanés, une photosensibilisation, un syndrome de Raynaud, une sérite, des manifestations neuropsychiatriques, une glomérulonéphrite et des signes hématologiques (leucopénie, hémolyse, thrombopénie auto-immune). 4.3. Arthropathies d’origine mécanique 4.3.1. Ostéochondrites Ce sont des atteintes ostéocartilagineuses qui peuvent atteindre toutes les articulations. Les causes sont multifactorielles : troubles transitoires de la vascularisation osseuse, microtraumatisme, prédisposition génétique. L’atteinte la plus fréquente est la hanche, les condyles fémoraux ou le dôme du talus. Le diagnostic peut se faire grâce à la radiographie standard, la scintigraphie ou l’IRM. 4.3.2. Les dystrophies synoviales 4.3.2.1. Hémangiome synovial. Il s’agit d’une tumeur vasculaire bénigne incluse dans la synoviale. Elle se manifeste par une arthropathie torpide faite de gonflements intermittents traduisant des hémorragies intra articulaires. L’IRM avec injection permet de faire le diagnostic. 4.3.2.2. Synovite villonodulaire. Il s’agit d’une dystrophie synoviale d’étiologie inconnue, touchant plutôt les grosses articulations et évoluant par poussées. L’IRM montre un aspect caractéristique de synoviale inhomogène. L’arthroscopie permet de voir une hypertrophie synoviale et la biopsie confirme le diagnostic. Le traitement consiste en une synovectomie au mieux chirurgicale dans les formes graves, parfois sous arthroscopie dans les formes peu importantes. Parfois une radiothérapie est nécessaire [5]. 4.3.2.3. Ostéochondromatose synoviale. Il s’agit d’une métaplasie chondroïde de la synoviale qui produit des nodules cartilagineux [6], qui sont visibles à l’IRM. La biopsie établit le diagnostic avec certitude, et la chirurgie permet l’exérèse des corps étrangers. 4.3.2.4. Lipoma arborescens. Il s’agit d’une tumeur synoviale bénigne exceptionnelle chez l’enfant, d’étiologie indéterminée et caractérisée par une prolifération villeuse, polypoïde et lipomateuse de la synoviale. L’IRM permet de faire le diagnostic et d’éliminer les diagnostics différentiels. 4.3.2.5. Maladies de l’hémostase. Les hémarthroses sont secondaires au saignement de la synoviale [7]. Toutes les articulations peuvent être touchées, mais sont plus volontiers
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atteints les chevilles, les genoux et les coudes. Une étude de l’hémostase est nécessaire avant ponction chez le jeune enfant ayant une monoarthrite douloureuse sans étiologie évidente.
c’est souvent l’imagerie qui sera critique pour la reconnaissance de leur cause.
4.4. Arthrites d’origine tumorale
DÉCLARATION D’INTÉRÊTS
Elles sont rares et liées à des tumeurs primitives et secondaires. Le synovialosarcome est une tumeur assez rare siégeant surtout au niveau des structures juxta-articulaires. L’IRM est l’examen le plus contributif et c’est la biopsie qui permet le diagnostic. Les tumeurs osseuses malignes, primitives ou secondaires entraînent des signes articulaires lorsqu’elles sont de localisation épiphysaire. Les radiographies standard sont toujours pathologiques et l’IRM est l’examen de choix pour leur exploration. Les signes généraux sont souvent au premier plan quand il s’agit d’une leucémie ou de métastases.
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
5. CONCLUSION Un épanchement articulaire est un symptôme fréquent chez l’enfant. Lorsqu’il s’accompagne de fièvre, la ponction de l’articulation à la recherche d’un sepsis est indispensable. Lorsque le liquide est inflammatoire, l’examen bactériologique direct et la culture trancheront sur l’origine septique ou inflammatoire. La première cause d’arthrite inflammatoire chronique est l’arthrite juvénile idiopathique, dans ce cadre les marqueurs immunologiques vont aider à en préciser la forme. En ce qui concerne les épanchements d’origine mécanique,
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