Conduite à tenir par un service de santé au travail après signalement d’un cas de tuberculose

Archives des Maladies Professionnelles et de l’Environnement 73 (2012) 910–923

CAS CLINIQUE

Conduite à tenir par un service de santé au travail après signalement d’un cas de tuberculose Management of a tuberculosis case by an occupational health service C. Peyrethon *, J.-L. Marande Service de santé au travail, groupe hospitalier Cochin-Broca, Hôtel-Dieu, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France

Mots clés : Tuberculose ; Mycobacterium tuberculosis ; Intradermoréaction ; Test de détection de production de l’interféron g ; BCG ; Épidémiologie ; Enquête autour d’un cas Keywords: Tuberculosis; Mycobacterium tuberculosis; Tuberculin skin test; Interferon gamma release assay; Vaccination; Epidemiology; Contact tracing

Vous êtes médecin du travail et vous recevez un appel d’un médecin du centre de lutte antituberculeux de votre département d’exercice vous signalant qu’un de vos salariés travaillant dans un atelier de fabrication d’appareils électroménagers est hospitalisé pour une tuberculose (TB) bacillifère. Vous êtes sollicité pour organiser l’enquête en milieu professionnel à la recherche de sujets contacts et mise en place d’une surveillance. Quel est le rôle du médecin du travail après signalement d’un cas de TB bacillifère en entreprise ? En quoi consiste cette enquête ? COMMENTAIRES La TB est une maladie infectieuse liée à une mycobactérie du complexe tuberculosis dans l’organisme, la variété la plus répandue étant le bacille de type humain, Mycobacterium tuberculosis hominis ou bacille de Koch (BK) (99 % des cas en France). Dans les régions d’élevage, les bovidés peuvent être infectés par une autre variété, Mycobacterium bovis, DOIs des articles originaux : 10.1016/j.admp.2012.10.003., 10.1016/j.admp. 2012.10.004. * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Peyrethon).

transmissible à l’homme (1 % des cas). En Afrique, on identifie également un bacille intermédiaire, Mycobacterium africanum (même pathogénicité que M. tuberculosis). L’homme est le seul réservoir pour M. tuberculosis et M. africanum. Seule la TB en rapport avec M. tuberculosis sera évoquée ici. AGENT PATHOGÈNE M. tuberculosis est un bacille acido-alcoolo-résistant (BAAR), aérobie strict de croissance lente, qui peut rester virulent un mois dans des crachats desséchés et plusieurs mois dans la terre, très résistant aux désinfectants en raison de la structure de sa paroi riche en lipides [1,2]. M. tuberculosis est classé dans le groupe 3 d’après le décret no 94-352 du 4 mai 1994 relatif à la protection des travailleurs contre les risques biologiques qui établit un classement des agents biologiques en quatre groupes en fonction de l’importance du risque infectieux qu’ils présentent et l’arrêté du 18 juillet 1994 : « agents biologiques pouvant provoquer une maladie grave chez l’homme et constituer un danger sérieux pour les travailleurs ; leur propagation dans la collectivité est possible, mais il existe généralement une prophylaxie ou un traitement efficace » [3,4].

1775-8785/$ see front matter ß 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. http://dx.doi.org/10.1016/j.admp.2012.10.002

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des cas durant la première année suivant le contact infectieux puis dans 25 % des cas durant la deuxième année, avec un nombre ultérieur décroissant pouvant s’étendre sur toute la vie). Ce risque est majoré en cas de pathologie associée type VIH, silicose, diabète, insuffisance rénale chronique sévère ou prise médicamenteuse (immunosuppresseurs, anti-TNF-a, corticothérapie au long cours. . .) [1,7]. Dans un contexte de prévention de la TB, le dépistage d’une ITL récente est devenu une cible principale des procédures de diagnostic [8]. Il est particulièrement recommandé dans le cadre d’« enquête autour d’un cas », avant de débuter un traitement par anti-TNF-a, chez les migrants récents de moins de 15 ans, chez le personnel soignant travaillant dans des services à risque élevé (cf. chapitre IV plus bas) et avant un BCG chez le nourrisson de plus de 12 semaines. À l’échelle d’une population, certaines modélisations suggèrent que le traitement d’une ITL serait une mesure plus efficace que le traitement des TB ou le BCG pour réduire l’incidence de la TB pulmonaire dans un pays de faible incidence [9]. Des recommandations ont été émises par le Conseil supérieur d’hygiène publique de France (CSHPF) concernant le traitement élargi de la TB aux cas de TB-infection (avis du 14 mars 2003), en particulier :  chez les enfants de moins de 15 ans, qu’elle soit récente ou non ;  chez l’adulte immunodéprimé ou devant recevoir un traitement immunosuppresseur ;  en cas de TB-infection récente de l’adulte (estimée à moins de deux ans) lors du dépistage autour d’un cas dans la population générale ou de la surveillance des membres des professions exposées énumérées aux articles R. 3112-1 et R. 3112-2 du Code de Santé publique (CSP) (tableau 1) ;  en cas de TB-infection séquellaire latente (malades porteurs de séquelles radiologiques de TB sans signes locaux ou généraux évoquant une TB-maladie évolutive et n’ayant jamais reçu d’association d’antituberculeux bactéricides et

CLINIQUE Transmission La transmission de la TB est interhumaine, essentiellement par voie aérienne par inhalation de fines particules de BK (diamètre inférieur à 5 mm) contenues dans les sécrétions (toux, salive) émises par un sujet atteint d’une forme active respiratoire de TB (pulmonaire, bronchique ou ORL) [1,2,5]. D’autres cas de transmission sont signalés beaucoup plus rarement : inoculation cutanée ou muqueuse chez le personnel de laboratoire (bactériologie). Après l’introduction du bacille tuberculeux dans l’organisme, plusieurs évolutions sont possibles ( fig. 1). Primo-infection tuberculeuse La primo-infection tuberculeuse (PIT) est la conséquence du premier contact infectant de l’homme avec le BK [6]. Elle est caractérisée par une réaction immunitaire avec virage spontané de la réaction cutanée à la tuberculine. Infection tuberculeuse latente (ITL) Dans 90 % des cas, la PIT reste muette cliniquement. Elle correspond à la survie de M. tuberculosis à l’état latent dans l’organisme, sans risque de contagiosité. La radiographie thoracique est normale. Le diagnostic repose sur des tests immunologiques : intradermoréaction (IDR) à la tuberculine ou tests de libération d’interféron in vitro (TLI). Leur interprétation dépend du contexte clinique : une réaction cutanée tuberculinique fortement positive ( 15 mm) est généralement observée, mais un test négatif n’élimine pas le diagnostic, en particulier, dans les formes aiguës anergisantes, chez le vieillard ou l’immunodéprimé [6]. Cinq à 10 % de ces adultes infectés non traités immunocompétents développent ensuite une TB (dans 50 %

Sujet contagieux Contamination aérienne Sujet contact

Primo-infection tuberculeuse (PIT)

Infection tuberculeuse latente (ITL) - Immunodépression - Grand âge - Reprise évolutive Tuberculose maladie Fig. 1. Évolution après contage tuberculeux.

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Tuberculose maladie

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Tableau 1 Liste des personnels soumis à la vaccination obligatoire par le BCG. Article R-3112-1 Alinéa C CSP Étudiants en médecine, en chirurgie dentaire et en pharmacie ainsi que étudiants sages-femmes et personnes inscrites dans les écoles et établissements préparant aux professions de caractère sanitaire (aides-soignants ; ambulanciers ; audioprothésistes ; auxiliaires de puériculture ; ergothérapeutes ; infirmiers ; manipulateurs d’électroradiologie médicale ; masseurs-kinésithérapeutes ; orthophonistes ; orthoptistes ; pédicures-podologues ; psychomotriciens ; techniciens d’analyses biologiques) ou social (aides médicopsychologiques ; animateurs socioéducatifs ; assistants de service social ; conseillers en économie sociale et familiale ; éducateurs de jeunes enfants ; éducateurs spécialisés ; éducateurs techniques spécialisés ; moniteurs-éducateurs ; techniciens de l’intervention sociale et familiale) Article R. 3112-2 CSP Personnes qui exercent une activité professionnelle dans les établissements ou services mentionnés au A de l’article R. 3112-1 (article L. 3224-1) ainsi que les assistantes maternelles Personnes qui exercent une activité professionnelle dans les laboratoires d’analyses de biologie médicale Personnels des établissements pénitentiaires, des services de probation et des établissements ou services de la protection judiciaire de la jeunesse Personnel soignant des établissements et services énumérés ci-après ainsi que personnes qui, au sein de ces établissements, sont susceptibles d’avoir des contacts répétés avec des malades tuberculeux (établissements de santé publics et privés, hôpitaux des armées et Institution nationale des invalides ; services d’hospitalisation à domicile ; dispensaires ou centres de soins, centres et consultations de protection maternelle et infantile ; établissements d’hébergement et services pour personnes âgées ; structures prenant en charge des malades porteurs du virus de l’immunodéficience humaine ou des toxicomanes ; centres d’hébergement et de réinsertion sociale ; structures contribuant à l’accueil, même temporaire, de personnes en situation de précarité, y compris les cités de transit ou de promotion familiale ; foyers d’hébergement pour travailleurs migrants) Sapeurs-pompiers des services d’incendie et de secours

susceptibles d’être atteints par une baisse des défenses immunitaires) ;  chez les migrants enfants (et les adultes en France depuis moins de deux ans pour la Société de pneumologie de langue française ou s’occupant d’enfants pour le CSHPF) ;  chez les personnes usagères de drogues intraveineuse, précaires, détenues [10–13]. Le traitement de l’infection latente permet de réduire d’environ 50 à 70 % (jusqu’à 90 % pour certains) ce risque de développer la maladie. Plusieurs schémas sont proposés sans consensus à l’heure actuelle sur le meilleur schéma : le plus classique en France est isoniazide + rifampicine pendant trois mois. Son indication est à relativiser selon les rapports bénéfices/risques adaptés à chaque sujet [14]. Primo-infection tuberculeuse patente ou tuberculose de primo-infection Dans 10 % des cas, la PIT s’accompagne d’emblée de symptômes cliniques et anomalies radiologiques. Tuberculose maladie Elle se définit comme un processus évolutif d’une TB vers une forme active. L’incubation de la TB-maladie est très variable : de deux mois à plusieurs dizaines d’années [5,6]. Environ 80 % des cas surviennent dans les deux années suivant un contact infectieux. La proportion des sujets contact d’un cas de TB transmissible développant ultérieurement une TB-maladie est de l’ordre de 1 % dans un pays de faible incidence, plus élevée si l’on considère seulement les sujets en contact étroit sous le même toit (environ 3 %) ou si leur IDR à la tuberculine est positif (1,8 à 13 %) [6,15]. La TB-maladie dans sa forme pulmonaire, est de loin la plus fréquente (73 % des cas déclarés en 2010) associée ou non à une forme extrapulmonaire (osseuse, ganglionnaire, pleurale,

méningée. . .) [7,16]. De début progressif, ses signes cliniques sont nombreux mais non spécifiques avec, le plus souvent, toux et expectoration chroniques évoluant dans un contexte d’altération progressive de l’état général, fébricule et sueurs nocturnes. L’examen radiographique comporte une radiographie thoracique complétée éventuellement par une tomodensitométrie. Les images ne présentent pas de spécificité absolue mais des aspects très évocateurs : nodules, cavernes et infiltrats siégeant préférentiellement au niveau du segment postérieur du lobe supérieur ou du segment apical du lobe inférieur. La miliaire tuberculeuse (2,4 % en 2009) associe d’importants signes généraux et un syndrome interstitiel micronodulaire diffus sur la radiographie de thorax [17]. L’examen biologique n’est pas spécifique avec souvent un syndrome inflammatoire d’intensité variable, une possible polynucléose. Le diagnostic de certitude est affirmé par la bactériologie : mise en évidence de BK sur crachats, tubage gastrique et/ou fibroscopie bronchique par examen microscopique (EM) direct sur frottis complétée par la culture, essentielle pour l’identification du germe (élimination d’une mycobactérie atypique) et la détermination de l’antibiogramme (délai de trois à huit semaines) [2,18]. La PCR (méthode d’amplification génique par réaction en chaine par polymérase) en temps réel permet un diagnostic plus rapide (résultat en trois ou quatre jours). Le traitement de la TB-maladie chez l’adulte répond à un protocole standardisé international consistant classiquement en une association d’antibiotiques pendant six mois en deux phases avec une première phase de deux mois associant quatre antibiotiques (isoniazide, rifampicine, pyrazinamide et éthambutol) puis une deuxième phase de quatre mois associant isoniazide et rifampicine [19]. Au niveau mondial, l’apparition de formes de TB-maladie résistantes est préoccupante et rend la prise en charge plus complexe. Le pourcentage en France de souches

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multirésistantes (résistant au moins à l’izoniazide et à la rifampicine, antibiotiques de première ligne) est stable autour de 1 % depuis une dizaine d’années, le principal facteur de risque de résistance étant le fait d’avoir déjà reçu des antituberculeux (résistance à l’isoniazide de 18 % dans une population déjà traitée contre 5 % dans une population n’ayant jamais reçu d’antituberculeux) [20]. Un problème émergeant, surtout en Afrique, est l’apparition de cas de TB ultrarésistante (XDR), définie par une multirésistance à au moins trois des six classes d’antituberculeux de seconde ligne (kanamycine, amikacine, capréomycine, fluoroquinolones) [16]. Tests immunologiques Les réponses immunologiques, au cours de l’infection tuberculeuse, sont dominées par la mise en évidence de réponse à médiation cellulaire (lymphocytes T en particulier) à partir des deux à trois semaines suivant le contact infectieux par le bacille tuberculeux [21]. En France, il existe deux types de tests immunologiques explorant ces réponses immunes spécifiques : l’IDR à la tuberculine et les TLI [8]. L’intradermoréaction à la tuberculine L’IDR à la tuberculine est réglementée par l’arrêté du 13 juillet 2004 relatif à la pratique de la vaccination par le vaccin antituberculeux BCG et aux tests tuberculiniques [22]. Elle met en évidence une hypersensibilité retardée induite par des antigènes mycobactériens (M. Tuberculosis, BCG, certaines mycobactéries atypiques). La tuberculine disponible en France est le Tubertest1 [8]. L’IDR consiste en une injection intradermique de 0,1 mL de tuberculine dérivé protéinique purifié (PPD). La lecture de la réaction cutanée est quantitative, elle s’effectue idéalement 72 heures après l’injection avec mesure en millimètres du plus grand diamètre de l’induration palpable provoquée par la tuberculine [23]. Les dimensions de la réaction érythémateuse entourant l’induration n’ont aucune signification. Une éventuelle phlyctène est possible. L’interprétation des résultats doit tenir compte de la situation épidémiologique, de la politique de vaccination par le BCG et des populations évaluées (antécédents médicaux, statut vaccinal, résultats d’anciennes IDR, proximité d’un contact avec le cas index). Le seuil de positivité est établi à partir de 5 mm d’induration. Une spécificité élevée de l’IDR est attribuée au dessus de 15 mm :  en dehors de tout contexte particulier telle qu’une immunodépression, plus l’IDR est positive, plus elle est en faveur d’un virage tuberculinique (infection récente) et doit inciter au traitement ;  toute positivation de l’IDR (notion d’IDR antérieure négative) ou augmentation d’au moins 10 mm du diamètre de l’induration par rapport à une IDR antérieure impose la recherche d’une ITL ou d’une TB-maladie [14]. Dans la mesure où la revaccination par le BCG notamment chez les professionnels exposés à la TB, n’est plus indiquée depuis 2004, l’IDR en population générale n’a plus lieu d’être pratiquée à titre systématique. Elle doit être pratiquée :

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 pour vérifier l’absence d’ITL ou de TB-maladie avant une primovaccination excepté chez les nourrissons de moins de trois mois qui sont vaccinés sans test préalable ;  dans l’enquête autour d’un cas de TB ;  comme aide au diagnostic de la TB ;  comme test de référence à l’embauche puis dans le cadre de la surveillance des professionnels de santé énumérés aux articles R. 3112-1 et R. 3112-2 du CSP [22]. Malgré son emploi mondial depuis un siècle, l’IDR est reconnue comme un outil peu satisfaisant. Sa réalisation impose une technique rigoureuse et son interprétation est très dépendante de l’opérateur. Elle manque de spécificité (faux positifs possibles en cas d’exposition massive aux mycobactéries environnementales, en particulier en population vaccinée par le BCG ou encore du fait de la composition antigénique de la tuberculine) et de sensibilité (faux négatifs fréquents chez les sujets immunodéprimés, aux âges extrêmes de la vie et au cours des TB sévères évoluées). Tests de libération d’interféron in vitro Se développent à l’heure actuelle de nouveaux tests immunologiques explorant in vitro l’immunité à médiation cellulaire : tests de détection de la production d’Interféron g (IFN-g) après stimulation des lymphocytes par des antigènes spécifiques ou Tests Interferon-Gamma Release Assays (IGRA). Les deux tests commercialisés en France reposent sur des techniques différentes : le QuantiFeron1-TB (QFT1 TB gold IT) et le Tspot-TB1 [18,21,24–26]. La grande particularité de ces tests est d’utiliser non plus la tuberculine mais des antigènes de deux protéines, cibles principales du système immunitaire cellulaire de la grande majorité des individus infectés et spécifiques de région du génome de M. tuberculosis absents de toutes les souches vaccinales de BCG utilisées dans le monde. Ces tests in vitro présentent de nombreux avantages opérationnels et logistiques :  les IGRA sont plus spécifiques que l’IDR à la tuberculine leur permettant d’échapper aux réactions croisées induites par la vaccination par le BCG ou par la majorité des mycobactéries atypiques [21,26] ;  la méthode d’analyse est standardisée : simple prélèvement veineux en une seule visite. La réponse biologique est obtenue rapidement (16 à 24 heures). Ces résultats sont reproductibles et ne dépendent ni du médecin prescripteur ni du biologiste ayant effectué le dosage [21] ;  leur sensibilité semble nettement supérieure à celle de l’IDR à la tuberculine chez les sujets immunosupprimés, quelles que soient la cause et l’intensité de cette immunosuppression [18] ;  la proportion des tests positifs est corrélée avec la contagion du cas index, la proximité et la durée des expositions [6]. Cependant, les données publiées sont encore insuffisantes pour juger de la valeur diagnostique réelle de ces tests dans toutes les situations évoquées. Les limites des deux kits actuellement disponibles sont liées à différents facteurs :  la nature même des peptides utilisés (tests positifs chez des patients infectés par Mycobacterium kansasii, Mycobacterium

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marinum ou Mycobacterium szulgai : mycobactéries environnementales exprimant les gènes ESAT-6 et CFP-10) ; l’absence de discrimination actuelle entre ITL et TB-maladie ; l’absence d’indication quant à l’ancienneté de l’infection en cas de positivité ; l’absence d’information sur le risque de progression de l’ITL vers la TB-maladie ; des impératifs biologiques (nécessité de traiter rapidement les échantillons) ; le type de populations étudiées (tests surtout validés chez des adultes, peu d’études ont concerné des enfants infectés) ; le coût de ces tests et l’absence de remboursement ; les résultats de ces tests in vitro montrent qu’un nombre non négligeable de sujets change de statut entre les deux tests (alternance tests positifs/négatifs) et cela d’autant plus fréquemment que les résultats du test sont proches du seuil de positivité (seuil théorique de positivité retenu pour QuantiFeron1 gold = 0,35 UI/mL) (cut-off) [27]. Les auteurs insistent sur la nécessité de définir une zone grise dans laquelle le résultat est douteux et doit être confirmé [19]. En dehors de tout traitement, on observe des variations longitudinales intrasujets des résultats des tests avec définition d’une zone d’incertitude (entre 0,2 et 0,7 UI/mL) impliquant une prudence dans cette zone d’interprétation [6] ; l’interprétation des résultats d’un test IFN-g est le possible effet « rappel » d’une IDR à la tuberculine préalable [6] ; concernant les patients immunodéprimés, les TLI se confrontent aux mêmes difficultés que les tests tuberculiniques avec de nombreux faux négatifs et tests « indéterminés » [24].

Recommandations de la HAS Les indications reconnues par la HAS en 2011 pour la pratique des tests immunologiques (IDR ou IGRA) sont les suivantes [8] :  les tests IGRA sont exclusivement recommandés dans le cadre de la prise en charge des sujets contacts dans un contexte d’enquête autour d’un cas pour le diagnostic d’une ITL. Ils sont utilisés :  notamment chez l’enfant à partir de cinq ans et chez l’adulte (sans cependant recommander l’utilisation préférentielle de l’un ou l’autre des tests IDR ou IGRA),  pour les sujets contacts très proches âgés de plus de 80 ans comme le conjoint ou le voisin de chambre, un test IGRA pourrait être proposé de préférence à l’IDR compte tenu de ses meilleures performances dans cette classe d’âge (les tests tuberculiniques sont difficiles à réaliser et à interpréter car manque de sensibilité),  chez les patients infectés par le VIH,  avant la mise sous traitement par anti-TNF-a,  chez les personnels de santé à l’embauche et pour ceux travaillant dans un service à risque : le groupe propose de réaliser un test IGRA de référence lors de l’embauche si l’IDR est supérieure à 5 mm et de limiter la réalisation de tests IGRA en surveillance, quel que soit le niveau de risque d’exposition d’un service à la TB, aux seuls cas d’exposition

documentée, c’est-à-dire ceux où il y a eu un défaut manifeste d’isolement respiratoire d’un patient contagieux. Actuellement, conformément aux recommandations du CSHPF de 2002 toujours en vigueur, l’IDR reste l’outil, bien que très imparfait, de la surveillance. En cas d’IDR supérieure à 15 mm, la pratique d’un test IGRA de confirmation afin d’aider au diagnostic d’ITL peut être intéressant,  chez les migrants (limitation des perdus de vue à la lecture).  les tests IGRA ne sont pas indiqués dans le diagnostic de la TBmaladie, ils ne doivent pas être utilisés en pratique courante. Ils pourraient toutefois apporter une aide dans le cas de diagnostic difficile en complément des autres investigations. ÉPIDEMIOLOGIE Incidence L’épidémiologie de la TB est en progressive mutation marquée au niveau mondial depuis 2002 par une baisse de ses incidence et mortalité. Selon les estimations de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), elle reste cependant la deuxième cause infectieuse de mortalité (environ 1,3 millions de décès en 2010) après le VIH. Le nombre de nouveaux cas de TB en 2010 est estimé à 8,8 millions, dont 40 % en Asie du sud-est (notamment en Inde et en Chine) et 26 % en Afrique subsaharienne. Son taux d’incidence varie beaucoup entre les régions et les pays du monde. Environ 13 % des cas de TB sont identifiés chez des populations VIH positifs [16,28]. En France, le taux d’incidence a régulièrement diminué depuis plusieurs décennies (excepté dans les années 1992–1993 puis 2007–2008) passant de 60 à 8,1/105 habitants entre 1972 et 2010 (5187 cas déclarés en 2010 avec 60 % d’hommes et un âge médian de 44 ans) ( fig. 2) [16,17,29]. La France est considérée comme un pays à faible incidence de TB avec cependant, d’importantes disparités régionales : le taux d’incidence est plus élevé en ˆIle-deFrance (16,3/105 habitants, touchant plus particulièrement Paris et la Seine Saint-Denis) et en Guyane (15,9/105). Le nombre de cas déclarés est élevé chez les personnes en situation de précarité économique et sociale (sans domicile fixe, personnes incarcérées) et les personnes nées dans des pays à forte incidence de TB, notamment en Afrique subsaharienne (taux de déclaration jusqu’à huit fois plus élevé que pour les populations nées en France). Les personnes séropositives pour le VIH sont également plus à risque de développer une TB, même si la diffusion des trithérapies antirétrovirales depuis 1996 a eu un impact majeur sur la réduction de l’incidence de la TB chez les patients séropositifs. Les patients traités par des médicaments de la classe des anti-TNF-a pour des maladies auto-immunes ont un risque augmenté de réactivation d’une TB latente qui doit par conséquent être dépistée et traitée avant toute initiation d’un tel traitement [16,17,29,30]. Données épidémiologiques chez les professionnels de santé La convergence des données indépendantes analysées va dans le sens d’un risque de contracter une infection

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18 16,5

Incidence pour 100 000 habitants

16 14 12

15,4 14,7 12,9 11,4

11,1

11,1

11,1

10,6

10,3

10

9,9 9

8,6

8,4

8,8

9

8,2

8,1

8 6 4 2 0 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Année

Fig. 2. Incidence des cas déclarés en France de 1993 à 2010.

tuberculeuse, pour les professionnels de santé, environ deux fois supérieur au risque de la population générale de même âge [31,32]. Facteurs favorisant une maladie tuberculeuse Les facteurs favorisant une maladie tuberculeuse sont résumés dans le tableau 2 [1,2,16]. PRÉVENTION Vaccination Pendant longtemps, la prévention de la TB humaine à M. tuberculosis a reposé sur la vaccination mise au point en 1921 par Calmette et Guérin, le BCG. Les études publiées sur son efficacité sont divergentes. Chez les sujets immunocompétents, l’efficacité protectrice du BCG est estimée à 55 % pour les formes de TB pulmonaire et à 80 % pour les formes graves de TB de l’enfant (méningites, miliaires chez l’enfant). L’efficacité diminue à distance de la vaccination ; la durée de la protection est généralement estimée à 15 ans. La vaccination par le BCG ne réduit pas la transmission de la TB [33]. Une expertise de l’Inserm sur la place de la vaccination BCG a permis d’établir que, dans la situation épidémiologique actuelle de la France et, compte tenu des incertitudes concernant l’efficacité du BCG administré à l’âge adulte et ses effets secondaires potentiels, cette vaccination ne semble plus présenter une balance bénéfice-risque favorable dans la maîtrise de la maladie tuberculeuse en 2004 [34]. Ainsi, la politique vaccinale par le BCG a été modifiée en 2007 avec levée de l’obligation vaccinale, remplacée par une recommandation de vaccination des enfants (dès le premier mois de vie) et adolescents (jusqu’à l’âge de 15 ans) à risque de TB [33,35,36]. Les critères d’éligibilité aux recommandations vaccinales ont

été définis par la circulaire du 14 août 2007 : être né dans un pays de forte endémie tuberculeuse ; avoir l’un de ses parents originaire de l’un de ces pays ; avoir un antécédent familial de TB (collatéraux ou ascendants directs) ; devoir séjourner au moins un mois d’affilée dans un pays de forte endémie ; résider en ˆIlede-France, Guyane ou à Mayotte ; enfant dans toute situation jugée par le médecin à risque d’exposition au bacille tuberculeux notamment enfant vivant dans des conditions de logement défavorables (habitat précaire ou surpeuplé) ou socioéconomiques défavorables ou précaires (en particulier parmi les bénéficiaires de la CMU, CMUc, AME. . .) ou en contact régulier avec des adultes originaires d’un pays de forte endémie [36–39]. Pour les enfants exposés à un risque élevé de TB, la vaccination par le BCG est recommandée dès la naissance. Les nourrissons de moins de trois mois sont vaccinés par le BCG sans test tuberculinique préalable. Chez les enfants à risque non vaccinés, la vaccination peut être réalisée jusqu’à l’âge de 15 ans avec une IDR à la tuberculine préalable à partir de l’âge de trois mois pour éviter de vacciner un enfant qui aurait été contaminé. La vaccination ne s’applique qu’aux personnes ayant une IDR à la tuberculine négative. Tout enfant dont les parents souhaitent la vaccination doit pouvoir être vacciné. Les contre-indications médicales temporaires au BCG sont constituées par les dermatoses étendues en évolution et les contre-indications définitives par les déficits immunitaires congénitaux ou acquis, notamment dus au VIH [22]. En milieu professionnel, bien que le HCSP ait recommandé dans son avis du 5 mars 2010 la levée de l’obligation de vaccination par le BCG pour les professionnels concernés (tableau 3), la réglementation n’a pas été modifiée et, sauf contre-indication médicalement reconnue, une primo-vaccination par le BCG reste obligatoire à l’embauche pour les professions de santé et assimilées listées à l’article R. 3112-2 du CSP (tableau 1) [40]. Une IDR est obligatoire pour l’entrée dans

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Tableau 2 Facteurs favorisant la progression vers une tuberculose (TB)-maladie. Origine

Facteurs favorisants

Remarques

Cas index

Tuberculose respiratoire

Localisation pulmonaire parenchymateuse, bronchique, laryngée ou pleurale Manœuvres médicales à risque = rééducation respiratoire, aérosols irritants, expectoration induite

Importance (intensité et durée) de la toux, réalisation de manœuvres médicales à risque, intubation trachéale et broncho-fibroscopie, prélèvements (crachats, tubage), autopsies Densité de l’aérosol (expectoration) avec présence de BAAR à l’examen direct

Existence de cavernes sur la radio du thorax Absence de traitement Durée de la contagiosité

Bacille tuberculeux

Multirésistance aux antibiotiques

Type d’exposition

Promiscuité Proximité = distance physique habituelle entre cas index et sujet contact Confinement = volume d’air du local

Durée de contact pendant la période de contagiosité du cas index, consécutive ou cumulée

Sujet contact

Immunodépression Classe d’âge à risque Malnutrition, alcoolisme, tabagisme, toxicomanie Pathologies associées Risques particuliers

Pour le CSHPF, la dose infectante est faible, de l’ordre de 10 bacilles, un micro-organisme est cependant suffisant pour provoquer une infection. Un malade à examen microscopique négatif peut donc contaminer son entourage La présence de BAAR multiplie le risque par 6 par rapport à un sujet BAAR négatif

Une période de 3 mois au moins avant le diagnostic est retenue de façon consensuelle, parfois rallongée en cas de signes respiratoires plus anciens Forte réduction de la contagiosité après 2 à 3 semaines de traitement antituberculeux efficace, mais qui peut persister jusqu’à plus de 3 mois après le début d’un traitement

Plusieurs personnes habitant la même pièce Risque majoré lorsque cette distance est inférieure ou égale à une distance de conversation estimée à 2 mètres Local de volume restreint, fermé, non-aéré. Ventilation avec recirculation d’air sans filtration, pression positive dans la chambre d’un patient en milieu hospitalier On considère classiquement que Pas de risque (a priori) si contact inférieur à 1 heure Risque minime si contact entre 1 et 8 heures Risque significatif à partir de 8 heures d’exposition Risque important si contact supérieur à 40 heures Déficit immunitaire, infection VIH, cancer, traitement immunosuppresseur (chimiothérapie, corticothérapie) Enfants de moins de 5 ans, adolescents et personnes de plus de 75 ans Diabète, silicose, insuffisance rénale avec hémodialyse Milieu de soins, absence de protection respiratoire

Tableau 3 Recommandations vaccinales par le BCG du HCSP (5 mars 2010) pour les professionnels de santé [40]. Le HCSP recommande, sans obligation Une vaccination par le BCG au cas par cas, après évaluation des risques par le médecin du travail uniquement pour les professionnels de santé très exposés tuberculino-négatifs Personnels de soins en contacts répétés avec des patients tuberculeux contagieux et tout particulièrement ceux à risque de tuberculose multirésistante Personnels de laboratoire travaillant sur des cultures de mycobactéries Tout en rappelant le strict respect des mesures barrière et l’importance de l’adhésion au dépistage et au suivi médical Le HCSP ne recommande pas La vaccination par le BCG pour les autres professionnels de santé, les professions de secours, les pompiers et les étudiants des filières de santé La vaccination par le BCG pour les autres professionnels visés par les articles L.3112-1, R.3112-1 C et 2 du CSP Le HCSP demande de renforcer la surveillance visant au diagnostic précoce des infections tuberculeuses et des tuberculoses maladie Pour les personnels des établissements pénitentiaires en contacts fréquents avec les détenus Pour les personnels en contacts fréquents avec des populations où l’incidence de la tuberculose est élevée : services prenant en charge des demandeurs d’asile, migrants. . . Pour les personnels en contact avec les enfants en bas âge Pour les étudiants des filières sanitaires et sociales Chez les employés funéraires pratiquant des actes de thanatopraxie

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certaines études (listées dans l’article R. 3112-1 du CSP) et avant embauche en fonction publique hospitalière. Le résultat de l’IDR doit être noté, il servira de test de référence. Sont considérées comme ayant satisfait à l’obligation vaccinale par le BCG :  les personnes apportant la preuve écrite de cette vaccination ;  les personnes présentant une cicatrice vaccinale pouvant être considérée comme la preuve de la vaccination par le BCG. Il est rappelé qu’une obligation vaccinale pour un professionnel peut entraîner, en cas de refus de la personne, une rupture du contrat de travail ou une impossibilité d’embauche ou, pour les étudiants, une impossibilité à poursuivre des études dans la filière concernée par l’obligation. Organisation de la surveillance de la tuberculose en France Plan national de lutte contre la tuberculose En France, la TB reste un problème de santé publique et la lutte contre la TB a été inscrite parmi les 100 objectifs prioritaires de la Loi no 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique [41]. En 2007, le programme national de lutte contre la TB (PNLT 2007-2009) a été lancé avec pour but de consolider cette diminution de l’incidence de la maladie et de réduire les disparités épidémiologiques avec une harmonisation des pratiques sur le territoire et accompagnement d’un processus de recentralisation (responsabilité des préfets de départements) [42]. Il s’agit d’atteindre les populations les plus exposées, d’assurer un diagnostic précoce afin de garantir une prise en charge rapide pour réduire la période de contagion, de s’assurer de la bonne observance des traitements en maintenant la résistance aux antibiotiques à un faible niveau ou encore, d’optimiser la stratégie vaccinale. La mise en œuvre opérationnelle de la lutte antituberculeuse a été confiée aux centres de lutte antituberculeuse (CLAT) depuis 2006 en lien désormais avec les agences régionales de santé (ARS). Déclaration obligatoire Les données épidémiologiques de la TB en France sont fournies par la déclaration obligatoire (DO) au sens de l’article L. 3113-1 du CSP, mise en place par le Décret no 64-836 du 5 août 1964 fixant les conditions de la DO des cas de TB (confirmé par l’Arrêté du 22 août 2011 relatif à la notification obligatoire des maladies infectieuses et autres maladies mentionnées à l’article D. 3113-7 du CSP – JORF 27 août 2011). La DO permet, au niveau national, de suivre les tendances de la maladie et l’évolution des caractéristiques des groupes à risque. Au niveau départemental, elle permet de réaliser les investigations autour d’un cas, mettre en place les mesures pour contrôler la transmission de la maladie et orienter la politique vaccinale et les actions de lutte antituberculeuse. Les critères de DO regroupent les cas confirmés (maladie due à une mycobactérie du complexe tuberculosis prouvée par la culture) et les cas probables (signes cliniques et/ou radiologiques

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compatibles avec une TB) pour lesquels un traitement antituberculeux standard (c’est-à-dire au moins trois antituberculeux) est instauré, que ces cas soient ou non confirmés à la culture, quel que soit l’âge et même si le patient est décédé [7]. La DO concerne également depuis 2003 tout cas d’ITL chez un enfant de moins de 15 ans ainsi que, depuis 2007, les résultats des issues de traitement antituberculeux. La procédure comporte le signalement immédiat (visée opérationnelle et urgente) à l’ARS (ex-DDASS désormais intégrée dans l’ARS) et au CLAT dont dépend le cas par tout moyen approprié, en s’assurant du respect de la confidentialité médicale puis la notification des cas (formulaire type Cerfa) qui répond au besoin du recueil de données épidémiologiques. Cette obligation concerne tout biologiste, clinicien ou autre médecin ayant connaissance d’un cas. La fiche de recueil de DO est téléchargeable sur le site de l’Institut de veille sanitaire (InVS) (www.invs.sante.fr, rubrique publication) [1,16,17]. Les CLAT sont présents dans tous les départements. La liste des CLAT est disponible sur le site Internet de la Société de pneumologie de langue française (www.splf.org) ou sur le site de la DGS. L’ARS transmet ces informations anonymisées à l’InVS pour un suivi épidémiologique. Enquête autour d’un cas Dans les pays à faible incidence comme la France, la stratégie prioritaire actuelle de prévention de la TB-maladie, tant sur un plan individuel que collectif, repose sur « l’enquête autour d’un cas » avec pour objectif de dépister et organiser la prise en charge des ITL et des TB-maladie chez les sujets contacts et éventuellement de dépister le cas source [30]. Cette enquête doit être systématique et menée avec méthode. Le risque réel de contamination autour d’un cas de TB doit être analysé en fonction de différents critères : contagiosité du cas index, virulence de la souche, type de contact, caractéristiques propres des personnes exposées (tableau 2). Cette appréciation permet de graduer la démarche d’investigation face à un sujet contact donné autour d’un cas index défini et d’un contexte identifié tout en gardant en mémoire que, en théorie, il existe un risque d’exposition aux bacilles tuberculeux pour toute personne ayant partagé la même pièce ou ayant séjourné, à l’air libre, dans un même espace défini par la distance d’une conversation (« bulle » de 2 m) et cela, quelle que soit la durée de ce contact avec la personne malade. Modalités Le CLAT a la responsabilité de ce travail d’enquête qu’il réalise en coordination avec les différents médecins intervenants éventuels (médecin ayant signalé le cas, médecin traitant, médecin du travail. . .) dans le respect de la confidentialité. Les sujets contacts définis comme toute personne ayant des contacts répétés et rapprochés avec un sujet présentant une TB-maladie, sont repérés et classés en trois catégories : contact étroit, régulier ou occasionnel (tableau 4) [1,30]. Une fois la liste des sujets contacts établie, le médecin du CLAT évalue et hiérarchise le risque individuel de chaque sujet

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Tableau 4 Classement des sujets contacts selon les recommandations du CSHPF de mars 2006 [1]. Contact

Définition

Famille

École

Entreprise

Hôpital

Prison

Étroit

Personne partageant le même lieu fermé plusieurs heures par jour

Même domicile

Même salle de classe

Même bureau

Malade co-hospitalisé dans la même chambre sans isolement

Même cellule

Régulier

Personne partageant régulièrement le même lieu fermé

Fréquentation régulière même gymnase, cantine

Partageant régulièrement ses repas avec le cas, même atelier

Soins réguliers donnés au malade pour un soignant ou malades de la même unité si le malade est mobile

Même atelier

Occasionnel

Personne partageant occasionnellement le même lieu fermé (contacts multiples mais ponctuels)

Élèves de la même section

Bureaux du même étage

Manipulateurs de radiologie ou travailleurs sociaux

Contact isolé

contact vis-à-vis de la maladie tuberculeuse, les investigations médicales et le suivi ultérieur. Le dépistage sera d’abord entrepris dans la catégorie des personnes ayant eu un contact étroit avec le malade. La décision d’étendre le dépistage aux autres catégories (contact régulier, puis contact occasionnel) sera prise en fonction :  du nombre d’infections récentes trouvées dans la catégorie des personnes en contact étroit ;  de la présence de personnes particulièrement vulnérables dans les autres catégories, notamment de personnes infectées par le VIH ( fig. 3). Protocole de dépistage en population générale Un protocole de dépistage des personnes exposées est à définir conformément aux recommandations et en accord

avec les cliniciens [1]. Il est recommandé de proposer a minima :  premier temps de dépistage (T0) : Réalisé le plus rapidement possible (mais sans « urgence »), il comprend :  examen clinique,  information sur la TB,  radiographie de thorax si la précédente date de plus de trois mois,  IDR ;  à trois mois (T3) :  examen clinique,  radiographie de thorax à refaire en cas d’arguments cliniques en faveur d’une infection,  IDR si IDR à T0 inférieure à 10 mm ;  à 12–18 mois (T12–18) :

Fig. 3. Algorithme d’aide à la sélection des sujets contact exposés à une tuberculeuse contagieuse [1].

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 examen clinique,  radiographie du thorax. Un traitement ne sera institué qu’en cas de dépistage d’une ITL récente ou d’une TB-maladie. Il n’existe pas de traitement prophylactique de la TB. Dépistage autour d’un cas de tuberculose en milieu professionnel Les objectifs de la lutte antituberculeuse s’appliquent également en milieu professionnel. Devant tout nouveau cas de TB contagieuse, les protocoles imposent de rechercher les cas secondaires notamment dans l’entourage professionnel ainsi qu’un éventuel contaminateur [1] :  une fois alerté de l’existence d’un cas de TB, et après avoir vérifié la contagiosité du cas index, le CLAT doit programmer l’organisation de l’enquête en milieu de travail, en collaboration avec le médecin du travail et dans le respect des règles de confidentialité ;  la direction de l’entreprise est informée du problème (par le médecin du travail) et des modalités du travail d’enquête (par le médecin du travail ou le CLAT) (Annexe 1) ;  le CLAT vérifie la présence du cas index dans l’entreprise durant la période des trois mois précédant le diagnostic et évalue le risque de transmission au sein de l’entreprise :  établissement d’une liste des sujets contact pendant les trois mois qui ont précédé la découverte de la TB du cas index sur le lieu de travail lui-même et sur les lieux secondaires (salle de repos, de restauration, de sport, etc.) tant parmi les personnels permanents, intérimaires ou en formation,  évaluation des facteurs de risque des personnes exposées, des durées du temps passé auprès du cas index en tenant compte du temps habituel de travail du salarié, de ses habitudes au sein de l’entreprise et de la notion de confinement. Les personnels extérieurs (sous-traitants, services d’entretien, intérimaires, stagiaires. . .) seront contactés par le CLAT qui informera leur propre service de santé au travail s’il existe, ou leur entreprise en cas contraire. En cas de métier mettant en contact avec le public, si un risque peut être reconnu, une liste des personnes exposées sera faite par l’entreprise si cela s’avère possible. La décision quant au nombre exact de personnes à dépister est prise conjointement par l’équipe du CLAT et le médecin du travail ;  le CLAT participe, en accord avec le médecin du travail, à l’information des salariés sur la TB et sur le déroulement du dépistage (protocole et dates) (Annexe 1) ;  le CLAT organise le dépistage, en concertation avec le médecin du travail et les structures concernées : réalisation et lecture des IDR et des radiographies du thorax. Le médecin du travail doit transmettre les résultats de ce dépistage au CLAT s’il le réalise lui-même. Toutefois, chaque salarié garde le choix de réaliser ce dépistage avec son médecin traitant. Il lui sera alors demandé de transmettre ou de faire transmettre par son médecin traitant au CLAT (à défaut au médecin du travail) la date et la mesure standardisée de l’IDR (et non en croix) et les résultats de la radiographie du thorax ;

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 le CLAT restitue les résultats en partenariat avec le médecin du travail et s’assure de la prise en charge et du suivi des personnes qui le nécessitent ;  l’organisation du deuxième temps de dépistage (bilan à trois mois et 12–18 mois) est initié par le CLAT qui contactera le médecin du travail pour la programmation et la réalisation de ces bilans. Les modalités de réalisation, de recueil des résultats et de transmission de l’information seront les mêmes que pour le temps initial du dépistage. Enfin, il est bien noté que toute cette démarche peut poser des problèmes de confidentialité, ceux-ci ne doivent cependant pas représenter un frein à l’enquête et au travail de prévention à fournir pour les personnels concernés. Particularité de l’enquête en milieu de soins Le milieu de soins présente plusieurs spécificités. Le risque de transmission y est élevé, mais le repérage du sujet source est souvent plus facile qu’en milieu classique (malade consultant) permettant la possibilité de mise en place de mesures préventives techniques complémentaires :  prévention type « isolement air » dès qu’une TB respiratoire est suspectée avec isolement des sujets malades (chambre seule, porte fermée avec ventilation sans recirculation permettant d’évacuer le flux d’air vers l’extérieur et pas vers les couloirs ; port d’un masque de soins dit chirurgical par le patient lors de déplacement en dehors de la chambre jusqu’à la négativation des frottis), respect par le personnel soignant des mesures rigoureuses de protections individuelles (masques de protection respiratoire de type FFP1, voire FFP2 lors de manœuvres à risque ou en cas de TB multirésistante – norme EN 149, sur-blouses, hygiène des mains) [1,10,43] ;  surveillance médicale adaptée des personnels par la médecine du travail : sa fréquence et ses modalités dépendent de l’évaluation du risque basée sur le nombre de cas accueillis dans les différents secteurs de l’établissement (identification et classification des zones à risque), le type de personnes accueillies (immunodéprimés, patients infectés par le VIH), l’existence d’un risque d’émergence de multirésistance ; les caractéristiques des postes (endoscopie, kinésithérapie respiratoire, vortex des tubes. . .) ; le respect des mesures d’isolement pour le patient et de protection respiratoire pour le personnel. Trois secteurs de risque vis-à-vis de la TB sont déterminés en milieu de santé (tableau 5) [1,44]. L’enquête est coordonnée par une cellule opérationnelle pluridisciplinaire comportant au moins le médecin du travail, le CLAT, le Comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) local, l’équipe opérationnelle d’hygiène et, en fonction de l’évaluation du niveau de risque, les services concernés, la direction de l’établissement, les autorités sanitaire et le Centre de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales (CCLIN) [1]. Cas d’un personnel atteint de tuberculose contagieuse. L’information des personnels contacts et la recherche de l’exposition d’autres personnels est à la charge de la médecine du travail, modulée selon le niveau de risque du secteur

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Tableau 5 Définition de secteurs de risque en milieu de soins [44]. Secteur

Définition

Contact avec un cas de TB bacillifère

Secteur à risque faible

Lieu délimité accueillant moins de 2 patients tuberculeux bacillifères par an

En l’absence d’isolement respiratoire, recommandations identiques à celles préconisées dans l’enquête autour d’un cas en population générale

Secteur à risque intermédiaire

Lieu délimité accueillant de 2 à 4 patients tuberculeux bacillifères par an

Le médecin du travail choisira, selon l’évaluation locale du risque et les personnels concernés, de pratiquer la surveillance en suivant les recommandations des secteurs à risque élevé ou à risque faible

Secteur à risque élevé

Lieu délimité où sont accueillis au moins 5 patients tuberculeux bacillifères par an ou lieu délimité où sont manipulés régulièrement des prélèvements potentiellement contaminés par M. tuberculosis

Les signalements systématiques de chaque cas n’ont alors que peu d’intérêt, sauf en cas d’enquête particulière (épidémie nosocomiale, multirésistance) justifiant la mise en place d’un suivi médical renforcé pour les personnels travaillant dans ces secteurs

hospitalier conformément aux recommandations du CSHPF [1,44]. L’enquête sur la cohorte des patients exposés est coordonnée par la cellule opérationnelle. En ce qui concerne la notion de contact, l’hôpital étant un lieu de soins dont la responsabilité est engagée en matière de prévention du risque nosocomial, un temps cumulé de contact entre le personnel et le soigné d’une heure est proposé pour les patients immunocompétents. En termes de proximité, tout contact du personnel avec un patient doit être considéré comme proche. En ce qui concerne les personnels non soignant pouvant intervenir en établissement de santé (personnel technique, ménage. . .), la situation sera évaluée au cas par cas selon la durée et le type de contacts avec les patients. Tout patient exposé et présentant un terrain à risque de progression vers une TB-maladie doit être dépisté, sans seuil minimum de durée d’exposition. Le suivi des patients contact est effectué par le CLAT ou à défaut par le médecin traitant informé par le CLAT, ou au sein de l’établissement. Cas d’un patient atteint de tuberculose bacillifère. L’enquête en milieu de soins ne sera réalisée que dans les cas où « l’isolement air » n’a pas été institué durant toute la période de contagiosité du patient (soins rapprochés – 1 m de distance ou moins – d’un patient source bacillifère sans port de protection respiratoire pendant une durée cumulée d’au moins 1 heure). Le clinicien en charge du patient prévient le CLIN qui se met en relation avec le CLAT. Cette enquête comporte une recherche de cas d’infections secondaires auprès des personnels exposés (investigation et suivi du personnel réalisés par le service de médecine du travail et transmission des résultats au CLAT) et des patients (enquête coordonnée par le CLAT, en collaboration avec le CLIN local, les cadres et les médecins responsables du service). Comme pour une enquête en population générale, la surveillance des sujets contacts (personnels de santé) comprend classiquement consultation, IDR et radiographie du thorax à T0, T3 et T12–18. Dans notre expérience hospitalière, cette surveillance peut être remplacée par un suivi par IGRA à T0 et T3–6. Le quantiféron doit au mieux être effectué dix semaines après la date de dernier contact [27].

Il ne faut pas oublier de prendre en compte les visiteurs du patient et des voisins de chambre, les bénévoles, le personnel en formation. La diversité des personnes exposées impose un travail en collaboration avec le CLAT. Cas du personnel exerçant en secteurs à risque élevé de contamination tuberculeuse. Les personnels exerçant en secteurs à risque élevé de contamination tuberculeuse bénéficient d’un suivi médical renforcé. Ils doivent être bien informés de l’intérêt de cette surveillance et de l’importance de consulter en cas de symptômes [44]. Ils font l’objet d’une surveillance radiologique lors de la première affectation dans l’un de ces secteurs, puis tous les un à deux ans. L’IDR est surveillée tous les deux ans si l’IDR de référence est inférieure à 10 mm et tous les cinq ans si l’IDR est entre 10 et 14 mm. Si, à l’occasion de cette surveillance, une positivation ou une variation de diamètre de plus de 10 mm est constatée par rapport à l’IDR de référence, un traitement est proposé si cette conversion tuberculinique est récente (moins de deux ans). En cas de conversion tuberculinique datant de plus de deux ans, une simple surveillance est recommandée, sous réserve évidemment d’un examen clinique et d’une radiographie pulmonaire normale. Depuis 2006, les tests IGRA peuvent être utilisés en remplacement de l’IDR [8,45,46]. Divers protocoles sont proposés en milieu hospitalier, comme par exemple celui décidé dans notre expérience, après concertation avec les différents partenaires de la cellule pluridisciplinaire avec, pour tout salarié en poste depuis au moins six mois dans un service à risque élevé en dehors d’un contact avéré : test quantiféron tous les 18/24 mois en remplacement des tubertest1 et radiographie du thorax. En cas de quantiféron positif ou en cas d’apparition d’arguments cliniques, seront réalisés une consultation avec radiographie de thorax de face, une éventuelle consultation spécialisée avec une possible mise en route d’un traitement d’une ITL ou d’une TB-maladie et contrôle quantiféron à six à 12 mois (selon les résultats quantitatifs précédents et la mise en place ou non d’un traitement).

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CONCLUSION Malgré la baisse constante de l’incidence de la TB dans le monde, cette pathologie reste un problème de Santé publique. Sa prévention repose désormais essentiellement sur le dépistage et le suivi des populations à risque et sur l’« enquête autour d’un cas » avec un objectif de prise en charge précoce des ITL et TB-maladie. Cette enquête multipartenariale doit être menée avec rigueur et méthode en respectant toutes les règles de confidentialité.

Points essentiels  Dans un contexte de pre´vention, le de´pistage d’une ITL re´cente est devenu une cible principale des proce´dures de diagnostic recommande´ dans la surveillance de populations a` risque de TB, dans le cadre d’enqueˆte autour d’un cas, avant de de´buter un traitement par anti-TNF-a, chez les migrants re´cents de moins de 15 ans, chez le personnel soignant expose´ et avant un BCG chez le nourrisson de plus de 12 semaines. Le traitement d’une ITL re´cente permet de re´duire significativement le risque de de´velopper une TB-maladie.  Toute positivation de l’IDR a` la tuberculine (IDR ante´rieure ne´gative) ou augmentation d’au moins 10 mm du diame`tre d’induration par rapport a` une IDR ante´rieure impose la recherche d’une ITL ou d’une TB-maladie.  De nouveaux tests immunologiques (tests de de´tection de la production d’Interfe´ron g ou Tests Interferon-Gamma Release Assays) se de´veloppent. Ils sont exclusivement recommande´s dans le cadre de la prise en charge des sujets contacts dans un contexte d’enqueˆte autour d’un cas pour le diagnostic d’une ITL chez l’enfant a` partir de 5 ans et chez l’adulte, chez les patients infecte´s par le VIH, avant la mise sous traitement par anti-TNF a, chez les personnels de sante´ a` l’embauche et pour ceux travaillant dans un service a` risque.  Depuis 2007, la vaccination par le BCG n’est plus obligatoire en France sauf pour les e´tudiants entrant dans un cursus me´dical, sanitaire ou social et a` l’embauche pour les professions de sante´.  En France, la strate´gie prioritaire de pre´vention de la TB-maladie repose sur « l’enqueˆte autour d’un cas » avec pour objectif de de´pister et organiser la prise en charge des ITL et des TBmaladie chez les sujets contacts et de de´pister le cas source sous la responsabilite´ des CLAT en coordination avec les diffe´rents me´decins intervenants dans le respect de la confidentialite´.  Le protocole de de´pistage apre`s contact avec un cas index bacillife`re de´pend du type de

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contact (e´troit, re´gulier ou occasionnel) et de sa dure´e, de la contagiosite´ du cas index, de la virulence de la souche et des caracte´ristiques des sujets contact.

DÉCLARATION D’INTÉRÊTS Les docteurs Peyrethon C. et Marande J.-L. certifient ne pas avoir de conflits d’intérêts. ANNEXE 1. EXEMPLES DE LETTRES D’INFORMATION [1] Exemple de lettre d’information du médecin du travail à un employeur. Monsieur . . .. . .. . .. . .. . .. . . Responsable de l’e´tablissement . . .. . .. . .. . .. Objet : Enqueˆte sur un cas de tuberculose J’ai appris qu’un de vos salarie´s avait de´clare´ une tuberculose contagieuse qui ne´cessite la re´alisation d’une enqueˆte en entreprise aupre`s des autres salarie´s qui auraient pu eˆtre en contact e´troit avec le salarie´ malade. J’ai donc besoin de proce´der a` une enqueˆte dans le service (. . .. . .. . .. . .. . .. . .) et d’obtenir la liste pre´cise des salarie´s travaillant de fac¸on permanente dans ce service. Je pre´vois de me rendre dans votre entreprise le . . .. . .. . .. . .. . .(date) a` . . .. . .. . .. . . (heure). Suite a` cette visite, je proposerai une re´union d’information des salarie´s du service puis la re´alisation avec les me´decins et infirmie`res du Centre de lutte antituberculeuse de . . .. . .. . .. (nom de ville) d’entretiens individuels accompagne´s de tests tuberculiniques et de radiographie de thorax si ne´cessaire. Ce bilan devra eˆtre renouvele´ apre`s 3 mois puis e´ventuellement apre`s 12 a` 18 mois. Il vous revient en tant qu’employeur de prote´ger la sante´ de vos salarie´s, aussi je vous remercie par avance de l’aide que vous m’apporterez dans la re´alisation de cette enqueˆte et ces bilans. Docteur . . .. . .. . .. . .. . .. Me´decin du travail du Service sante´ au travail Exemple de note d’information de la médecine du travail aux salariés. . . . . . . . . . . . . .., le / / Une personne de . . .. . .. (nom de l’entreprise) s’est ave´re´e porteuse d’une tuberculose pulmonaire contagieuse La tuberculose est une maladie contagieuse due au bacille de Koch (BK). Seule la forme pulmonaire est contagieuse. La transmission s’effectue par voie ae´rienne, par l’interme´diaire de l’expectoration et l’air expire´ du malade. Le risque de contagion existe essentiellement pour les personnes en contacts e´troits directs et re´pe´te´s, plusieurs heures par jour. Cette

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maladie se soigne bien avec les antibiotiques spe´ciaux, en ge´ne´ral donne´s pendant 6 mois. Une réunion d’information aura lieu sur la tuberculose le . . .. . .. . .. . . (date) à . . . . . . . . . (heure), à . . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .... . .. . .. . .. . .(lieu). Une enqueˆte dans l’entreprise a permis de de´terminer les personnes en contact avec la personne contagieuse. Ce groupe de personnes a` risque be´ne´ficiera donc d’un de´pistage, organise´ par le centre de lutte antituberculeuse en collaboration avec le service de me´decine du travail. Le de´pistage conseille´ consiste en :  un 1er bilan réalisé dès que possible qui comporte :  une intradermoréaction (IDR) à la tuberculine (tubertest1). Il faut vous munir de votre carnet de santé, afin de connaître votre situation vaccinale BCG et le résultat de la dernière IDR réalisée, même si elle est ancienne,  une radio pulmonaire de face.

Ce dépistage est indispensable, mais ne présente pas de caractère urgent. Si vos congés sont programmés et que vous devez partir, ce dépistage se fera alors à votre retour. En revanche, il est à faire rapidement si vous présentez les signes cliniques suivants associés : amaigrissement, toux, fatigue excessive et inexpliquée :  un 2ème bilan 3 mois après le bilan initial qui comportera :  une radio pulmonaire (même si le premier cliché était normal), pour s’assurer avec plus de recul de l’absence d’anomalie,  une IDR (uniquement si la 1ère était inférieure ou égal à 10 mm) pour dépister une modification de réaction ;  enfin, une radiographie pulmonaire 12 à 18 mois après le 1er bilan. Le centre de lutte anti-tuberculeuse organise la re´alisation des radiographies pulmonaires et les intradermore´actions sans frais pour les salarie´s : (modalités : sur place ou en central). Toutefois chaque salarie´ garde la possibilite´ de faire re´aliser ces examens par son me´decin traitant, sous re´serve de faire parvenir les re´sultats (compte rendu de la radio et mesure en millime`tres de l’intradermore´action, re´sultats des intradermore´actions ante´rieures et date de BCG) au me´decin du travail ou au centre de lutte anti-tuberculeuse. Ci-jointe une plaquette d’information ge´ne´rale sur la tuberculose. Les me´decins du centre de lutte antituberculeuse et votre me´decin du travail sont a` votre disposition pour toute information comple´mentaire. Docteur . . .. . .. . .. . .. . .. Me´decin du travail du Service Sante´ au Travail RÉFÉRENCES [1] Groupe de travail du Conseil supérieur d’hygiène publique de France (20042006). Enquête autour d’un cas de tuberculose – Recommandations pratiques – 24 Mars 2006. Ministère de la Santé et des Solidarités 2006: 87p; Accessible sur le site Internet www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Enquete_ autour_d_un_cas_de_tuberculose_Recommandations_pratiques.pdf.

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