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Conduite à tenir par un service de santé au travail après signalement d’un cas de tuberculose
Archives des Maladies Professionnelles et de l’Environnement 73 (2012) 924–926
RÉPONSES AU TEST DE LECTURE
Conduite à tenir par un service de santé au travail après signalement d’un cas de tuberculose Management of a tuberculosis case by an occupational health service
QUESTION 1.– LA PRIMO-INFECTION TUBERCULEUSE (PIT) EST CARACTÉRISÉE PAR UNE RÉACTION IMMUNITAIRE AVEC VIRAGE SPONTANÉ DE LA RÉACTION CUTANÉE À LA TUBERCULINE.
QUESTION 3.– UNE IDR À LA TUBERCULINE EST CONSIDÉRÉE COMME POSITIVE LORSQU’ELLE INDUIT UNE RÉACTION ÉRYTHÉMATEUSE SUPÉRIEURE OU ÉGALE À 5 MM.
Réponse : Vrai Elle est la conséquence du premier contact infectant de l’homme avec le BK et correspond à la survie de Mycobacterium tuberculosis à l’état latent dans l’organisme. Dans 90 % des cas, elle reste muette cliniquement sans risque de contagiosité. Cinq à 10 % de ces adultes infectés non traités immunocompétents développent ensuite une TB-maladie principalement dans les deux premières années qui suivent le contact infectant. Dans 10 % des cas, la PIT s’accompagne d’emblée de symptômes cliniques et anomalies radiologiques.
Réponse : Faux L’IDR à la tuberculine est réglementée par l’« arrêté du 13 juillet 2004 relatif à la pratique de la vaccination par le vaccin antituberculeux BCG et aux tests tuberculiniques ». La lecture de la réaction cutanée est quantitative, elle s’effectue idéalement 72 heures après l’injection avec mesure en millimètres du plus grand diamètre de l’induration palpable provoquée par la tuberculine. Les dimensions de la réaction érythémateuse entourant l’induration n’ont aucune signification. Le seuil de positivité est établi à partir de 5 mm d’induration. Toute positivation de l’IDR (notion d’IDR antérieure négative) ou augmentation d’au moins 10 mm du diamètre de l’induration par rapport à une IDR antérieure impose la recherche d’une ITL ou d’une TB-maladie. Cet examen est souvent peu satisfaisant car il manque de spécificité et de sensibilité et son interprétation est très dépendante de l’opérateur.
QUESTION 2.– LE DIAGNOSTIC D’INFECTION TUBERCULEUSE LATENTE (ITL) REPOSE SUR LA RADIOGRAPHIE DU THORAX. Réponse : Faux Le diagnostic d’ITL repose sur des tests immunologiques : intradermoréaction (IDR) à la tuberculine ou tests de libération d’interféron in vitro. Le dépistage d’une ITL est devenu une cible principale dans un contexte de prévention de la TB dans les pays de faible incidence comme la France. Le traitement d’une ITL récente permet de réduire le risque de développer une TB-maladie.
DOIs des articles originaux : 10.1016/j.admp.2012.10.002., 10.1016/j.admp.2012.10.003. 1775-8785/$ see front matter http://dx.doi.org/10.1016/j.admp.2012.10.004
QUESTION 4.– LA RÉALISATION D’UNE IDR À LA TUBERCULINE EST OBLIGATOIRE COMME TEST DE RÉFÉRENCE À L’EMBAUCHE POUR TOUT PROFESSIONNEL DE SANTÉ. Réponse : Vrai Depuis 2004, l’IDR en population générale n’a plus lieu d’être pratiquée à titre systématique. Elle doit être pratiquée : pour vérifier l’absence d’ITL ou de TB-maladie avant une primovaccination excepté chez les nourrissons de moins de trois mois qui sont vaccinés sans test préalable ; dans l’enquête autour d’un cas de TB ;
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comme aide au diagnostic de la TB ; comme test de référence à l’embauche puis dans le cadre de la surveillance des professionnels de santé énumérés aux articles R. 3112-1 et R. 3112-2 du Code de Santé publique.
QUESTION 5.– TOUTE IDR NÉGATIVE CHEZ UN PROFESSIONNEL DE SANTÉ À L’EMBAUCHE IMPOSE UNE REVACCINATION PAR LE BCG. Réponse : Faux La revaccination par le BCG notamment chez les professionnels exposés à la tuberculose, n’est plus indiquée depuis 2004. QUESTION 6.– DES TESTS DE DÉTECTION DE LA PRODUCTION D’INTERFÉRON G SE DÉVELOPPENT DÉSORMAIS PERMETTANT D’EXPLORER LES RÉPONSES IMMUNOLOGIQUES AU COURS DE L’INFECTION TUBERCULEUSE. ILS PERMETTENT NOTAMMENT DE DISTINGUER UNE ITL D’UNE TB-MALADIE. Réponse : Faux De nouveaux tests immunologiques explorant in vitro l’immunité à médiation cellulaire (tests de détection de la production d’interféron g ou tests interferon-gamma release assays) se développent actuellement. Les deux tests commercialisés en France reposent sur des techniques différentes : le QuantiFERON1 TB (QFT1 TB gold IT) et le Tspot-TB1. Ils sont plus spécifiques que l’IDR à la tuberculine avec une méthode d’analyse plus simple et une meilleure sensibilité chez les sujets immunosupprimés. Cependant, les données publiées sont encore insuffisantes pour juger de la valeur diagnostique réelle de ces tests. Ils ne permettent pas la discrimination entre ITL et TB-maladie et ne fournissent pas d’indication quant à l’ancienneté de l’infection en cas de positivité. Le coût de ces tests non remboursés reste élevé. QUESTION 7.– SELON LES RECOMMANDATIONS DU CONSEIL SUPÉRIEUR D’HYGIÈNE PUBLIQUE DE FRANCE (CSHPF), LES TESTS DE DÉTECTION DE LA PRODUCTION D’INTERFÉRON G DOIVENT REMPLACER L’IDR À LA TUBERCULINE CHEZ LES PERSONNELS DE SANTÉ À L’EMBAUCHE ET POUR CEUX TRAVAILLANT DANS UN SERVICE À RISQUE D’INFECTION TUBERCULEUSE. Réponse : Faux Conformément aux recommandations du CSHPF de 2002 toujours en vigueur, l’IDR reste l’outil, bien que très imparfait, de la surveillance de ces personnels.
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QUESTION 8.– DEPUIS 2007, LA POLITIQUE VACCINALE PAR LE BCG A ÉTÉ MODIFIÉE EN FRANCE AVEC LEVÉE DE L’OBLIGATION VACCINALE, REMPLACÉE PAR DES RECOMMANDATIONS CIBLÉES. CETTE LEVÉE D’OBLIGATION CONCERNE ÉGALEMENT LES PROFESSIONNELS DE SANTÉ. Réponse : Faux En milieu professionnel, bien que le Haut conseil de santé publique (HCSP) ait recommandé, dans son avis du 5 mars 2010, la levée de l’obligation de vaccination par le BCG pour les professionnels concernés, la réglementation n’a pas été modifiée et, sauf contre-indication médicalement reconnue, une primovaccination par le BCG reste obligatoire pour les étudiants entrant dans un cursus médical, sanitaire ou social et à l’embauche pour les professions de santé et assimilées listées à l’article R.3112-1 et 2 du Code de Santé publique. QUESTION 9.– APRÈS UNE BAISSE RÉGULIÈRE, ON CONSTATE EN FRANCE UNE REMONTÉ DE L’INCIDENCE DE LA TUBERCULOSE DEPUIS 2008. Réponse : Faux En France, le taux d’incidence a régulièrement diminué depuis plusieurs décennies (excepté dans les années 1992–1993 puis 2007–2008) passant de 60 à 8,1/105 habitants entre 1972 et 2010 (5187 cas déclarés en 2010) avec cependant, d’importantes disparités régionales : taux d’incidence plus élevé en ˆIle-de-France (surtout Paris et Seine-Saint-Denis) et en Guyane ; nombre de cas déclarés élevé chez les personnes en situation de précarité économique et sociale, chez les personnes nées dans des pays à forte incidence de tuberculose, notamment en Afrique subsaharienne et chez les personnes séropositives pour le VIH ou présentant une immunodépression.
QUESTION 10.– LE RISQUE D’ÉVOLUTION VERS UNE TB-MALADIE EST MAJORÉ LORSQUE LA DISTANCE PHYSIQUE HABITUELLE ENTRE LE CAS INDEX ET UN SUJET CONTACT EST INFÉRIEURE OU ÉGALE À 2 M. Réponse : Vrai Le risque réel de contamination autour d’un cas de TB doit être analysé en fonction de différents critères : contagiosité du cas index (localisation pulmonaire de la maladie, densité de l’aérosol contaminant, existence de cavernes sur la radiographie pulmonaire. . .), virulence de la souche (résistance), type de contact (proximité, promiscuité,
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confinement, durée de contact), caractéristiques propres des personnes exposées. Cette appréciation permet de graduer la démarche d’investigation face à un sujet contact donné autour d’un cas index défini et d’un contexte identifié.
QUESTION 11.– TOUT SIGNALEMENT DE CAS DE TUBERCULOSE BACILLIFÈRE DÉCLENCHE UNE « ENQUÊTE AUTOUR D’UN CAS » SOUS LA RESPONSABILITÉ DES CLAT. Réponse : Vrai Cette « enquête autour d’un cas » a pour objectif de dépister et organiser la prise en charge des ITL et des TB-maladie chez les sujets contacts. Elle est menée avec méthode sous la responsabilité des CLAT en coordination avec les différents médecins intervenants y compris en milieu de travail, dans le respect des règles de confidentialité.
QUESTION 12.– L’« ENQUÊTE AUTOUR D’UN CAS » CLASSE DES SUJETS CONTACTS EN TROIS CATÉGORIES : CONTACT ÉTROIT, RÉGULIER OU OCCASIONNEL. Réponse : Vrai Une fois la liste des sujets contacts établie, le médecin du CLAT évalue et hiérarchise le risque individuel de chaque sujet contact vis-à-vis de la maladie tuberculeuse, les investigations médicales et le suivi ultérieur. Le dépistage sera d’abord entrepris dans la catégorie des personnes ayant eu un contact étroit avec le malade. La décision d’étendre le dépistage aux autres catégories (contact régulier, puis contact occasionnel) sera prise en fonction : du nombre d’infections récentes trouvées dans la catégorie des personnes en contact étroit ; de la présence de personnes particulièrement vulnérables dans les autres catégories, notamment de personnes infectées par le VIH.
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Conduite à tenir par un service de santé au travail après signalement d’un cas de tuberculose Management of a tuberculosis case by an occupational health service
QUESTION 1.– LA PRIMO-INFECTION TUBERCULEUSE (PIT) EST CARACTÉRISÉE PAR UNE RÉACTION IMMUNITAIRE AVEC VIRAGE SPONTANÉ DE LA RÉACTION CUTANÉE À LA TUBERCULINE.
QUESTION 3.– UNE IDR À LA TUBERCULINE EST CONSIDÉRÉE COMME POSITIVE LORSQU’ELLE INDUIT UNE RÉACTION ÉRYTHÉMATEUSE SUPÉRIEURE OU ÉGALE À 5 MM.
Réponse : Vrai Elle est la conséquence du premier contact infectant de l’homme avec le BK et correspond à la survie de Mycobacterium tuberculosis à l’état latent dans l’organisme. Dans 90 % des cas, elle reste muette cliniquement sans risque de contagiosité. Cinq à 10 % de ces adultes infectés non traités immunocompétents développent ensuite une TB-maladie principalement dans les deux premières années qui suivent le contact infectant. Dans 10 % des cas, la PIT s’accompagne d’emblée de symptômes cliniques et anomalies radiologiques.
Réponse : Faux L’IDR à la tuberculine est réglementée par l’« arrêté du 13 juillet 2004 relatif à la pratique de la vaccination par le vaccin antituberculeux BCG et aux tests tuberculiniques ». La lecture de la réaction cutanée est quantitative, elle s’effectue idéalement 72 heures après l’injection avec mesure en millimètres du plus grand diamètre de l’induration palpable provoquée par la tuberculine. Les dimensions de la réaction érythémateuse entourant l’induration n’ont aucune signification. Le seuil de positivité est établi à partir de 5 mm d’induration. Toute positivation de l’IDR (notion d’IDR antérieure négative) ou augmentation d’au moins 10 mm du diamètre de l’induration par rapport à une IDR antérieure impose la recherche d’une ITL ou d’une TB-maladie. Cet examen est souvent peu satisfaisant car il manque de spécificité et de sensibilité et son interprétation est très dépendante de l’opérateur.
QUESTION 2.– LE DIAGNOSTIC D’INFECTION TUBERCULEUSE LATENTE (ITL) REPOSE SUR LA RADIOGRAPHIE DU THORAX. Réponse : Faux Le diagnostic d’ITL repose sur des tests immunologiques : intradermoréaction (IDR) à la tuberculine ou tests de libération d’interféron in vitro. Le dépistage d’une ITL est devenu une cible principale dans un contexte de prévention de la TB dans les pays de faible incidence comme la France. Le traitement d’une ITL récente permet de réduire le risque de développer une TB-maladie.
DOIs des articles originaux : 10.1016/j.admp.2012.10.002., 10.1016/j.admp.2012.10.003. 1775-8785/$ see front matter http://dx.doi.org/10.1016/j.admp.2012.10.004
QUESTION 4.– LA RÉALISATION D’UNE IDR À LA TUBERCULINE EST OBLIGATOIRE COMME TEST DE RÉFÉRENCE À L’EMBAUCHE POUR TOUT PROFESSIONNEL DE SANTÉ. Réponse : Vrai Depuis 2004, l’IDR en population générale n’a plus lieu d’être pratiquée à titre systématique. Elle doit être pratiquée : pour vérifier l’absence d’ITL ou de TB-maladie avant une primovaccination excepté chez les nourrissons de moins de trois mois qui sont vaccinés sans test préalable ; dans l’enquête autour d’un cas de TB ;
Réponses au test de lecture / Archives des Maladies Professionnelles et de l‘Environnement 73 (2012) 924–926
comme aide au diagnostic de la TB ; comme test de référence à l’embauche puis dans le cadre de la surveillance des professionnels de santé énumérés aux articles R. 3112-1 et R. 3112-2 du Code de Santé publique.
QUESTION 5.– TOUTE IDR NÉGATIVE CHEZ UN PROFESSIONNEL DE SANTÉ À L’EMBAUCHE IMPOSE UNE REVACCINATION PAR LE BCG. Réponse : Faux La revaccination par le BCG notamment chez les professionnels exposés à la tuberculose, n’est plus indiquée depuis 2004. QUESTION 6.– DES TESTS DE DÉTECTION DE LA PRODUCTION D’INTERFÉRON G SE DÉVELOPPENT DÉSORMAIS PERMETTANT D’EXPLORER LES RÉPONSES IMMUNOLOGIQUES AU COURS DE L’INFECTION TUBERCULEUSE. ILS PERMETTENT NOTAMMENT DE DISTINGUER UNE ITL D’UNE TB-MALADIE. Réponse : Faux De nouveaux tests immunologiques explorant in vitro l’immunité à médiation cellulaire (tests de détection de la production d’interféron g ou tests interferon-gamma release assays) se développent actuellement. Les deux tests commercialisés en France reposent sur des techniques différentes : le QuantiFERON1 TB (QFT1 TB gold IT) et le Tspot-TB1. Ils sont plus spécifiques que l’IDR à la tuberculine avec une méthode d’analyse plus simple et une meilleure sensibilité chez les sujets immunosupprimés. Cependant, les données publiées sont encore insuffisantes pour juger de la valeur diagnostique réelle de ces tests. Ils ne permettent pas la discrimination entre ITL et TB-maladie et ne fournissent pas d’indication quant à l’ancienneté de l’infection en cas de positivité. Le coût de ces tests non remboursés reste élevé. QUESTION 7.– SELON LES RECOMMANDATIONS DU CONSEIL SUPÉRIEUR D’HYGIÈNE PUBLIQUE DE FRANCE (CSHPF), LES TESTS DE DÉTECTION DE LA PRODUCTION D’INTERFÉRON G DOIVENT REMPLACER L’IDR À LA TUBERCULINE CHEZ LES PERSONNELS DE SANTÉ À L’EMBAUCHE ET POUR CEUX TRAVAILLANT DANS UN SERVICE À RISQUE D’INFECTION TUBERCULEUSE. Réponse : Faux Conformément aux recommandations du CSHPF de 2002 toujours en vigueur, l’IDR reste l’outil, bien que très imparfait, de la surveillance de ces personnels.
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QUESTION 8.– DEPUIS 2007, LA POLITIQUE VACCINALE PAR LE BCG A ÉTÉ MODIFIÉE EN FRANCE AVEC LEVÉE DE L’OBLIGATION VACCINALE, REMPLACÉE PAR DES RECOMMANDATIONS CIBLÉES. CETTE LEVÉE D’OBLIGATION CONCERNE ÉGALEMENT LES PROFESSIONNELS DE SANTÉ. Réponse : Faux En milieu professionnel, bien que le Haut conseil de santé publique (HCSP) ait recommandé, dans son avis du 5 mars 2010, la levée de l’obligation de vaccination par le BCG pour les professionnels concernés, la réglementation n’a pas été modifiée et, sauf contre-indication médicalement reconnue, une primovaccination par le BCG reste obligatoire pour les étudiants entrant dans un cursus médical, sanitaire ou social et à l’embauche pour les professions de santé et assimilées listées à l’article R.3112-1 et 2 du Code de Santé publique. QUESTION 9.– APRÈS UNE BAISSE RÉGULIÈRE, ON CONSTATE EN FRANCE UNE REMONTÉ DE L’INCIDENCE DE LA TUBERCULOSE DEPUIS 2008. Réponse : Faux En France, le taux d’incidence a régulièrement diminué depuis plusieurs décennies (excepté dans les années 1992–1993 puis 2007–2008) passant de 60 à 8,1/105 habitants entre 1972 et 2010 (5187 cas déclarés en 2010) avec cependant, d’importantes disparités régionales : taux d’incidence plus élevé en ˆIle-de-France (surtout Paris et Seine-Saint-Denis) et en Guyane ; nombre de cas déclarés élevé chez les personnes en situation de précarité économique et sociale, chez les personnes nées dans des pays à forte incidence de tuberculose, notamment en Afrique subsaharienne et chez les personnes séropositives pour le VIH ou présentant une immunodépression.
QUESTION 10.– LE RISQUE D’ÉVOLUTION VERS UNE TB-MALADIE EST MAJORÉ LORSQUE LA DISTANCE PHYSIQUE HABITUELLE ENTRE LE CAS INDEX ET UN SUJET CONTACT EST INFÉRIEURE OU ÉGALE À 2 M. Réponse : Vrai Le risque réel de contamination autour d’un cas de TB doit être analysé en fonction de différents critères : contagiosité du cas index (localisation pulmonaire de la maladie, densité de l’aérosol contaminant, existence de cavernes sur la radiographie pulmonaire. . .), virulence de la souche (résistance), type de contact (proximité, promiscuité,
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Réponses au test de lecture / Archives des Maladies Professionnelles et de l‘Environnement 73 (2012) 924–926
confinement, durée de contact), caractéristiques propres des personnes exposées. Cette appréciation permet de graduer la démarche d’investigation face à un sujet contact donné autour d’un cas index défini et d’un contexte identifié.
QUESTION 11.– TOUT SIGNALEMENT DE CAS DE TUBERCULOSE BACILLIFÈRE DÉCLENCHE UNE « ENQUÊTE AUTOUR D’UN CAS » SOUS LA RESPONSABILITÉ DES CLAT. Réponse : Vrai Cette « enquête autour d’un cas » a pour objectif de dépister et organiser la prise en charge des ITL et des TB-maladie chez les sujets contacts. Elle est menée avec méthode sous la responsabilité des CLAT en coordination avec les différents médecins intervenants y compris en milieu de travail, dans le respect des règles de confidentialité.
QUESTION 12.– L’« ENQUÊTE AUTOUR D’UN CAS » CLASSE DES SUJETS CONTACTS EN TROIS CATÉGORIES : CONTACT ÉTROIT, RÉGULIER OU OCCASIONNEL. Réponse : Vrai Une fois la liste des sujets contacts établie, le médecin du CLAT évalue et hiérarchise le risque individuel de chaque sujet contact vis-à-vis de la maladie tuberculeuse, les investigations médicales et le suivi ultérieur. Le dépistage sera d’abord entrepris dans la catégorie des personnes ayant eu un contact étroit avec le malade. La décision d’étendre le dépistage aux autres catégories (contact régulier, puis contact occasionnel) sera prise en fonction : du nombre d’infections récentes trouvées dans la catégorie des personnes en contact étroit ; de la présence de personnes particulièrement vulnérables dans les autres catégories, notamment de personnes infectées par le VIH.