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Connaissances et pratiques de la prise en charge de la douleur rhumatismale dans les centres de santé intégrés de Brazzaville
Douleurs Évaluation - Diagnostic - Traitement (2017) 18, 269—273
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
FAITES LE POINT
Connaissances et pratiques de la prise en charge de la douleur rhumatismale dans les centres de santé intégrés de Brazzaville Knowledge and practices for the management of rheumatism pain in Brazzaville health centers Norbert Edgard Lamini N’Soundhat a,∗, Gilbert Ndziessi b, Richard Bileckot c a
Norbert Edgard Lamini N’Soundhat
MOTS CLÉS Douleur rhumatismale ; Infirmier ; Connaissances ; Pratiques
∗
Service de rhumatologie, centre hospitalier universitaire de Brazzaville, 13, avenue Auxence-Ickonga, BP 32, Brazzaville, Congo b Département de santé publique, faculté des science de la santé, université Marien-Ngouabi, Brazzaville, Congo c Service d’immuno-rhumatologie et rééducation fonctionnelle, centre hospitalier universitaire de Brazzaville, Brazzaville, Congo Rec ¸u le 3 juillet 2017 ; accepté le 20 septembre 2017 Disponible sur Internet le 6 novembre 2017
Résumé Objectif. — Déterminer les connaissances et pratiques de la douleur rhumatismale. Matériel et méthode. — Étude transversale descriptive et analytique menée du 5 janvier au 30 septembre 2016, dans dix centres de santé (CS) de Brazzaville, sélectionnés par échantillonnage à deux degrés parmi 39 CS, répartis dans neuf districts sanitaires. Ont été considérées comme douleur rhumatismale, 222 cas pour lesquels, le registre des consultations mentionnait douleur de l’appareil locomoteur. Cinquante-quatre cas tirés au sort ont permis d’analyser les pratiques. Les infirmiers (36) et infirmiers-assistants sanitaires (15), 46 femmes et 5 hommes d’âge moyen 44,4 ± 9,1 ans, présents le jour de l’enquête étaient interrogés. Le logiciel Epi info version 7.1 a permis l’analyse statistique univariée pour les variables quantitatives et multivariée pour les variables identifiées comme ayant un lien possible avec la connaissance et les pratiques.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (N.E. Lamini N’Soundhat).
http://dx.doi.org/10.1016/j.douler.2017.09.011 1624-5687/© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
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N.E. Lamini N’Soundhat et al. Résultats. — Le niveau de connaissance était évalué mauvais. La mesure de la douleur n’était connue que par 13,73 % des agents. Les médicaments de la douleur étaient connus par 75 % des infirmiers et 80 % des assistants sanitaires. Il s’agissait d’un générique dans 85,18 % cas. Dans 38,04 % des cas, le médicament n’était pas un antalgique. Le dosage et la posologie étaient adaptés dans 64,81 % et 20,37 % des cas. La durée du traitement était correcte dans 20,37 % des cas. Le niveau de connaissance ne différait pas selon la catégorie professionnelle. Conclusion. — Les pratiques contrastent avec le faible niveau de connaissance. © 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
KEYWORDS Rheumatic pain; Nurse; Knowledge; Practices
Summary Objective. — To determine the knowledge and practices of rheumatic pain. Material and method. — A cross-sectional and analytical survey was conducted from 5 January to 30 September 2016, in 10 health centers in Brazzaville, selected by two-stage sampling from 39 health centers, distributed in nine health districts. Rheumatic pain was considered to be 222 cases for which the register of consultations mentioned pain of musculoskeletal system. Fifty-four randomly selected cases were used to analyze the practices. Nurses (36) and nursing assistants (15), forty-six women and 5 men of average age 44.4 ± 9.1 years, present on the day of the survey were interviewed. The Epi info version 7.1 software has enabled statistical analysis. Univariate for quantitative variables and multivariate for the variables identified as having a possible link with the knowledge and practices. Results. — The level of knowledge was assessed poor. Measurement of pain was known only by 13.73% of the agents. Analgesic medications were known to 75% of nurses and 80% of health assistants. It was a generic in 85.18% cases. In 38.04% of the cases, the drug was not an analgesic. The dosage and posology were adapted in 64.81% and 20.37% of the cases. The treatment duration was correct in 20.37% of the cases. The level of knowledge did not differ according to the occupational category. Conclusion. — Practices contrast with the low level of knowledge. © 2017 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction La lutte contre la douleur, symptôme fréquent en médecine générale et hospitalière, constitue un problème majeur de santé publique [1,2], tant les dépenses occasionnées par une prise en charge inadéquate sont élevées. Elles sont estimées entre 560 et 635 billion de dollars aux États-Unis par an. Sa prise en charge répond de nos jours à un objectif à la fois humaniste, éthique, de dignité humaine mais aussi économique. La qualité de sa prise en soin dans les établissements de santé constitue de nos jours un critère d’appréciation des établissements de santé, gage de leur performance [3,4]. C’est ainsi qu’elle est une des finalités de l’évaluation des pratiques et des connaissances dans les établissements de santé. La douleur est le principal symptôme pour lequel le patient consulte en rhumatologie. Quelque soit son mécanisme, ses caractères, elle doit être reconnue, évaluée par le personnel soignant et faire l’objet d’une enquête étiologique telle que édictées par différentes recommandations [5,6].
Au Congo, les ordinogrammes en usage dans les centres de santé de premier recours n’abordent pas spécifiquement la douleur rhumatismale, symptôme pourtant classé parmi les dix premières causes de consultations [7]. Il est alors apparu opportun de déterminer sa fréquence et d’évaluer les connaissances et pratiques des infirmiers diplômés d’État (IDE) et assistants sanitaires (AS), en leur qualité d’agent assurant les consultations curatives dans les centres de santé intégrés (CSI).
Patients et méthode Cette évaluation des pratiques emprunte le type d’une étude transversale descriptive et analytique. Elle s’est déroulée du 5 janvier au 30 septembre 2016 dans les CSI du département sanitaire de Brazzaville. Une enquête préliminaire a vérifié l’existence et la fonctionnalité des CSI, de
Connaissances et pratiques de la prise en charge de la douleur rhumatismale Tableau 1 Répartition des centres de santé intégrés par district sanitaire et par paquet d’activité dans le département de Brazzaville. District sanitaire Makélékélé Bacongo Poto-poto Moungali Ouenzé Talangai M’filou-Ngamaba Madibou Djiri Total
CSI standard 7 3 4 1 3 5 4 2 29
CSI PMAE 1
1 1 3 2 2 10
Total 8 3 4 2 3 6 7 4 2 39
PMAE : paquet minimum d’activité élargie ; CSI : centre de santé intégrée.
la liste fournit par la direction départementale de la santé (Tableau 1). Trente-neuf (39) CSI répartis dans 9 districts sanitaires ont constitué ainsi la base de sondage. Un échantillonnage a été effectué selon la méthode probabiliste à deux degrés. Le premier niveau était constitué des districts sanitaires (DS). Chaque DS qui avait au moins 6 CSI constituait une strate. Le deuxième niveau était constitué des CSI. Il a été sélectionné par tirage aléatoire simple, sur la base du poids de chaque strate, en utilisant la fonction Alea du logiciel Excel 2007, 3 CSI dans le DS de Makélékélé, 2 CSI dans le DS de Talangai, 2 CSI dans le DS de M’filou et 3 CSI des autres DS de Brazzaville. Au total, dix (10) CSI ont été sélectionnés sur les 39 CSI. Les connaissances sur la douleur rhumatismales étaient évaluées 51 agents présents le jour de l’enquête. Il s’agissait de 36 IDE et 15 AS. Afin de déterminer la fréquence de la douleur rhumatismale, ont été classées comme douleur rhumatismale, toutes les situations cliniques pour lesquelles, la colonne « plaintes » du registre des consultations du CSI mentionnait une douleur de l’appareil locomoteur qu’elle soit articulaire, musculaire, tendineuse ou névralgique. Chaque CSI ayant consulté au minimum 7 patients pour douleur rhumatismale, un échantillonnage aléatoire a été effectué après pondération. Deux patients par 7 cas ont été tirés au sort, permettant ainsi de constituer un échantillon de 54 cas à partir desquels ont été évaluées les pratiques. Le nombre de cas de douleur rhumatismale était de 222, constituant la base de sondage. Trois instruments d’enquête ont été utilisés pour la collecte des données : • une fiche de dépouillement des registres de consultation curative pour déterminer la fréquence des douleurs rhumatismales, les prescriptions prescrites et administrées par les IDE et/ou AS ; • un questionnaire portant sur les connaissances des prestataires ; • une fiche d’observation des pratiques de prise en charge de la douleur rhumatismale.
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Ont été étudiés : • la fréquence, les données socioprofessionnelles (âge, sexe, nombre d’année d’exercice professionnelle) ; • le niveau de connaissance classé bon ou mauvais sur la douleur rhumatismale qu’il s’agisse de la sémiologie et de l’évaluation de l’intensité à travers l’échelle visuelle analogique ; • les pratiques déterminées par la disponibilité des médicaments et des documents de référence, l’adéquation entre les plaintes et les médicaments prescrits, la posologie, la durée du traitement, le type de médicaments génériques ou de spécialités. Le logiciel Epi info version 7.1 a permis l’analyse statistique univariées pour les variables quantitatives (tableau de répartition avec pourcentage pour les variables qualitatives ; moyenne, déviation standard) et multivariées pour les variables identifiées comme ayant un lien possible avec la connaissance des agents de santé, le nombre d’années d’expérience professionnelle, le statut, la formation sur la prise en charge de la douleur rhumatismale. Les données descriptives sont présentées en pourcentage. La comparaison entre les groupes a été effectuée au moyen du test du Chi2 ou du test de Ficher avec un seuil de significativité à 5 %. Cette étude a été menée en respectant les aspects éthiques de confidentialité des données et d’anonymat des résultats.
Résultats Durant 9 mois, 22 650 patients ont été rec ¸us en consultation curative. Le nombre de cas de douleur rhumatismale était de 222, correspondants à une fréquence de 0,9 %. Les 51 agents (36 IDE et 15 AS) se subdivisaient en 46 femmes et 5 hommes, soit un sex-ratio de 0,10. L’âge moyen était de 44,4 ± 9,1 ans avec des extrêmes de 31 et 59 ans. L’ancienneté dans la profession était de plus de 10 ans pour 36 prestataires (70,59 %), de 5 à 9 ans pour 12 (23,53 %) et de moins de 5 ans pour 3 autres (5,88 %). La connaissance sur la sémiologie de la douleur rhumatismale était évaluée comme mauvaise chez tous les prestataires (Tableaux 2 et 3). Sept prestataires, soit 13,73 %, connaissaient une échelle de la mesure de la douleur. Il s’agissait d’un assistant sanitaire et de six infirmiers diplômés d’État. Les médicaments de la douleur rhumatismale étaient disponibles dans tous les CSI. Il s’agissait du paracétamol 500 mg en comprimé, de l’ibuprofène 200 mg et 400 mg en comprimé et du diclofénac 50 mg en comprimé et 75 mg en injection. Le document d’ordinogramme « stratégie plaintes-traitement » était disponible dans tous les CSI. Les médicaments utilisés contre la douleur rhumatismale dans les CSI étaient connus par 75 % (n = 27) des IDE et 12 AS sur 15. Les trois paliers OMS des antalgiques étaient connus par 26 agents, soit 50,98 %. Il s’agissait de 8 AS sur 15 et 21 (58,33 %) IDE sur 36. Le niveau de connaissance ne différait pas de manière significative selon la catégorie professionnelle.
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N.E. Lamini N’Soundhat et al.
Tableau 2
Répartition des prestataires selon leur connaissance sur la sémiologie de la douleur rhumatismale.
Caractéristiques sur la connaissance des agents de santé sur la douleur
Niveau de connaissance Mauvaise, n (%)
Définition de la douleur rhumatismale Trois exemples de la douleur rhumatismale Trois zones anatomiques où siègent les douleurs rhumatismales Différence entre douleur aiguë et douleur chronique Principales caractéristiques de la douleur rhumatismale Indication des types de douleurs rhumatismales Indication des différents modes de survenues de la douleur
51 51 51 51 51 51 51
(100) (100) (100) (100) (100) (100) (100)
Total, n (%)
Bonne, n (%) 0 0 0 0 0 0 0
(0) (0) (0) (0) (0) (0) (0)
51 51 51 51 51 51 51
(100) (100) (100) (100) (100) (100) (100)
Tableau 3 Répartition des prestataires selon le niveau de connaissance sur les autres caractéristiques de la douleur rhumatismale. Autres caractéristiques de la douleur rhumatismale
Niveau de connaissance Mauvaise, n (%)
Définition de la douleur neuropathique Définition de la douleur névralgique Définition de la douleur nociceptive Définition de l’antalgie Trois signes qui peuvent accompagner la douleur Trois maladies causant la douleur rhumatismale
Huit prestataires (15,69 %) connaissaient trois méthodes de traitement non médicamenteux de la douleur rhumatismale. Il s’agissait de 3 AS et de 15 (41,66 %) IDE sur 36.
Sur 54 cas de douleur rhumatismale mentionnés dans le registre des consultations, les médicaments prescrits étaient ceux de la douleur rhumatismale dans 34 cas (62,96 %). Dans 20 cas, les médicaments prescrits étaient des médicaments qui n’avaient aucune action sur la douleur. Le dosage prescrit était bon dans 35 cas (64,81 %) et la posologie adaptée à la douleur dans 11 cas (20,37 %). Par contre, la durée du traitement n’était bonne que dans 11 cas (20,37 %). Le médicament prescrit était un générique dans 46 cas (85,18 %), et un médicament de spécialité dans 5 cas (9,24 %) et les 2 types dans 3 cas (5,56 %).
Discussion Fréquence La fréquence des douleurs rhumatismales apparaît faible, contrastant avec la place des symptômes rhumatismaux dans les dix premières causes de consultations. L’utilisation prépondérante des CSI au Congo est encore la prise en soins promotionnels, préventifs et curatifs de l’enfant et de la mère. Les adultes habituellement fréquentent les cabinets de soins infirmiers et les cabinets médicaux relevant du secteur privé. Une sous-notification pourrait en résulter.
48 48 49 38 36 46
(94,12) (94,12) (98,08) (74,51) (70,59) (90,2)
Total, n (%) Bonne, n (%) 3 3 2 13 15 5
(5,88) (5,88) (3,92) (25,49) (29,41) (9,8)
51 51 51 51 51 51
(100) (100) (100) (100) (100) (100)
Connaissance sur la douleur rhumatismale La connaissance de la sémiologie de la douleur constitue l’élément fondamental si on veut assurer une prise en charge adéquate. Cette sémiologie repose sur la définition de la douleur rhumatismale et sur la caractérisation de celle-ci. Dans notre étude, la connaissance de cette sémiologie par les prestataires s’est révélée mauvaise. Plus de 90 % des prestataires ne savaient pas la définir et plus des trois quarts ne savaient la caractériser. Nos résultats rejoignent ceux de Ung et al. en Australie, portant sur une revue de la littérature concernant les connaissances, attitudes et pratiques sur la prise en charge de la douleur en général par les étudiants en médecine et en sciences infirmières [4]. Il ressort de cette étude que le niveau de connaissance est mauvais, et cela quel que soit le type d’outil d’évaluation utilisé pour apprécier le niveau de connaissance des étudiants. L’inadéquation du programme de formation en serait la principale cause comme suggérée par l’étude Briggs AM et al. [8]. Dans notre étude, 70 % des agents avaient plus de 10 ans d’exercice de leur profession. Les connaissances insuffisantes sur la douleur rhumatismale pose le problème de la nécessité de la formation continue [9,10]. Les connaissances sur le traitement de la douleur rhumatismale étaient satisfaisantes, en contraste avec les connaissances sur la sémiologie. Ces connaissances portaient aussi bien sur les classes thérapeutiques en fonction des paliers définis par l’OMS, les traitements non médicamenteux et les principales molécules recommandés en première intention pour lutter contre la douleur tenant compte du niveau de soins autorisés aux prestataires dans les CSI. Cette différence entre les connaissances sémiologiques
Connaissances et pratiques de la prise en charge de la douleur rhumatismale et les connaissances sur le traitement peut s’expliquer par les difficultés linguistiques d’expression et de reconnaissance de la douleur dans une langue peu maîtrisée ou comprise [11]. En effet, la sémiologie est enseignée en franc ¸ais, avec des mots dont la traduction n’est pas sue dans nos langues locales plus souvent parlées en consultation. Il n’en est pas de même des médicaments qui ne sont nommés que par leur dénomination commune internationale, éliminant ainsi la barrière linguistique.
Les pratiques sur la douleur rhumatismale Le niveau de pratique des prestataires était satisfaisant et différait du niveau des connaissances. Le médicament prescrit était un antalgique dans deux tiers des cas. Le dosage aussi était adapté dans plus deux tiers des cas. Par contre, la posologie et la durée de traitement étaient souvent inadéquates. La formation infirmière axée sur les soins infirmiers laisse peu de place à la maîtrise des doses et posologies des médicaments, qu’ils ne sont pas en règle générale sensés prescrire. Certes, devenant prescripteur dans les CSI, les infirmiers devraient s’en tenir aux schémas thérapeutiques des documents de stratégie « plaintes—traitement ». De plus, les CSI offrant en pratique quotidienne, des soins ponctuels, la pratique des prestataires en est une réponse qui ne vise pas à assurer un suivi de longue durée. Dans ce cas de figure, les patients sont en règle général aux hôpitaux de base. En définitive, le bas niveau de connaissance n’est pas associé à de mauvaise pratique de prescription dans les CSI. Au contraire, Alzghoul et al., en Malaisie [10], rapportent une association significative entre la connaissance, les attitudes et les pratiques chez les infirmières impliquées dans la prise en charge de la douleur. Il est probable que la disponibilité des ordinogrammes et celle des médicaments compense le bas niveau de connaissance de la douleur rhumatismale.
La disponibilité des médicaments génériques essentiels de la douleur dans les CSI est en harmonie avec la politique nationale de santé qui promeut les produits génériques. Par contre, force est de noter l’existence dans certains cas des médicaments de spécialité introduits probablement par la pression des visiteurs médicaux.
Conclusion Le niveau de connaissance sémiologique et d’évaluation de la douleur rhumatismale, des infirmiers diplômés d’état et des assistants sanitaires généralisés exerc ¸ant dans les
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CSI de Brazzaville est bas contrastant avec les pratiques notamment les prescriptions. Les programmes de formation initiale et continue sur la prise en charge de la douleur rhumatismale méritent à être revus en portant l’accent sur la sémiologie et l’évaluation. Les pratiques quant à elle doivent être améliorées par la révision, la vulgarisation et l’apprentissage de l’utilisation systématique des ordinogrammes par les agents de santé dans les CSI. Pour ceci, la mise en place des comités de lutte contre la douleur dans les districts sanitaires et les hôpitaux de district chargés de la formation et de la supervision peut être envisagée.
Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Références [1] Breivik H, Collett B, Ventafridda V, Cohen R, Gallacher D. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain 2006;10(4):287—333. [2] Goldberg DS, McGee SJ. Pain as a global public health priority. BMC Public Health 2011;11:770. [3] Loi du 4 mars 2002 no 6 2002-303 relative aux droits des maladies et à la qualité du système de santé. [4] Ung A, Salamonson Y, Hu W, Gallego G. Assessing knowledge, perceptions and attitudes to pain management among medical and nursing students: a review of the literature. Br J Pain 2016;10(1):8—21. [5] Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé. Évaluation et suivi de la douleur chronique chez l’adulte en médecine ambulatoire. Recommandations pour la pratique clinique. Paris: ANAES; 1999. [6] Health Care Association of New Jersey. Pain Management Guideline. Hamilton: HCAJN; 2006. [7] Baubeau D, Carrasco V. Motifs et trajectoires de recours aux urgences hospitalières. Études et résultats Drees; 2013 [Vol. 215]. [8] Briggs AM, Slater H, Smith AJ, Parkin-Smith GF, Watkins K, Chua J. Low back pain-relatedbeliefs and likely practice behaviours among final-year cross-discipline health students. Eur J Pain 2013;17(5):766—75. [9] Al-Quliti KW, Alamri MS. Assessment of pain knowledge, attitudes, and practices of health care providers in Almadinah Almunawwarah, Saudi Arabia. Neurosciences 2015;20(2):131—6. [10] Abdullah BI, Alzghoul NAC. Pain management practices by nurses: an application of the knowledge, attitude and practices (KAP) model. Global J Health Sci 2016;8(6):154—60. [11] Bileckot R, Ntsiba H. Aspect topographique de la douleur mécanique à la consultation de rhumatologie du centre hospitalier universitaire de Brazzaville. J Panafr Douleur 1991; 5:3.
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Connaissances et pratiques de la prise en charge de la douleur rhumatismale dans les centres de santé intégrés de Brazzaville Knowledge and practices for the management of rheumatism pain in Brazzaville health centers Norbert Edgard Lamini N’Soundhat a,∗, Gilbert Ndziessi b, Richard Bileckot c a
Norbert Edgard Lamini N’Soundhat
MOTS CLÉS Douleur rhumatismale ; Infirmier ; Connaissances ; Pratiques
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Service de rhumatologie, centre hospitalier universitaire de Brazzaville, 13, avenue Auxence-Ickonga, BP 32, Brazzaville, Congo b Département de santé publique, faculté des science de la santé, université Marien-Ngouabi, Brazzaville, Congo c Service d’immuno-rhumatologie et rééducation fonctionnelle, centre hospitalier universitaire de Brazzaville, Brazzaville, Congo Rec ¸u le 3 juillet 2017 ; accepté le 20 septembre 2017 Disponible sur Internet le 6 novembre 2017
Résumé Objectif. — Déterminer les connaissances et pratiques de la douleur rhumatismale. Matériel et méthode. — Étude transversale descriptive et analytique menée du 5 janvier au 30 septembre 2016, dans dix centres de santé (CS) de Brazzaville, sélectionnés par échantillonnage à deux degrés parmi 39 CS, répartis dans neuf districts sanitaires. Ont été considérées comme douleur rhumatismale, 222 cas pour lesquels, le registre des consultations mentionnait douleur de l’appareil locomoteur. Cinquante-quatre cas tirés au sort ont permis d’analyser les pratiques. Les infirmiers (36) et infirmiers-assistants sanitaires (15), 46 femmes et 5 hommes d’âge moyen 44,4 ± 9,1 ans, présents le jour de l’enquête étaient interrogés. Le logiciel Epi info version 7.1 a permis l’analyse statistique univariée pour les variables quantitatives et multivariée pour les variables identifiées comme ayant un lien possible avec la connaissance et les pratiques.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (N.E. Lamini N’Soundhat).
http://dx.doi.org/10.1016/j.douler.2017.09.011 1624-5687/© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
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N.E. Lamini N’Soundhat et al. Résultats. — Le niveau de connaissance était évalué mauvais. La mesure de la douleur n’était connue que par 13,73 % des agents. Les médicaments de la douleur étaient connus par 75 % des infirmiers et 80 % des assistants sanitaires. Il s’agissait d’un générique dans 85,18 % cas. Dans 38,04 % des cas, le médicament n’était pas un antalgique. Le dosage et la posologie étaient adaptés dans 64,81 % et 20,37 % des cas. La durée du traitement était correcte dans 20,37 % des cas. Le niveau de connaissance ne différait pas selon la catégorie professionnelle. Conclusion. — Les pratiques contrastent avec le faible niveau de connaissance. © 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
KEYWORDS Rheumatic pain; Nurse; Knowledge; Practices
Summary Objective. — To determine the knowledge and practices of rheumatic pain. Material and method. — A cross-sectional and analytical survey was conducted from 5 January to 30 September 2016, in 10 health centers in Brazzaville, selected by two-stage sampling from 39 health centers, distributed in nine health districts. Rheumatic pain was considered to be 222 cases for which the register of consultations mentioned pain of musculoskeletal system. Fifty-four randomly selected cases were used to analyze the practices. Nurses (36) and nursing assistants (15), forty-six women and 5 men of average age 44.4 ± 9.1 years, present on the day of the survey were interviewed. The Epi info version 7.1 software has enabled statistical analysis. Univariate for quantitative variables and multivariate for the variables identified as having a possible link with the knowledge and practices. Results. — The level of knowledge was assessed poor. Measurement of pain was known only by 13.73% of the agents. Analgesic medications were known to 75% of nurses and 80% of health assistants. It was a generic in 85.18% cases. In 38.04% of the cases, the drug was not an analgesic. The dosage and posology were adapted in 64.81% and 20.37% of the cases. The treatment duration was correct in 20.37% of the cases. The level of knowledge did not differ according to the occupational category. Conclusion. — Practices contrast with the low level of knowledge. © 2017 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction La lutte contre la douleur, symptôme fréquent en médecine générale et hospitalière, constitue un problème majeur de santé publique [1,2], tant les dépenses occasionnées par une prise en charge inadéquate sont élevées. Elles sont estimées entre 560 et 635 billion de dollars aux États-Unis par an. Sa prise en charge répond de nos jours à un objectif à la fois humaniste, éthique, de dignité humaine mais aussi économique. La qualité de sa prise en soin dans les établissements de santé constitue de nos jours un critère d’appréciation des établissements de santé, gage de leur performance [3,4]. C’est ainsi qu’elle est une des finalités de l’évaluation des pratiques et des connaissances dans les établissements de santé. La douleur est le principal symptôme pour lequel le patient consulte en rhumatologie. Quelque soit son mécanisme, ses caractères, elle doit être reconnue, évaluée par le personnel soignant et faire l’objet d’une enquête étiologique telle que édictées par différentes recommandations [5,6].
Au Congo, les ordinogrammes en usage dans les centres de santé de premier recours n’abordent pas spécifiquement la douleur rhumatismale, symptôme pourtant classé parmi les dix premières causes de consultations [7]. Il est alors apparu opportun de déterminer sa fréquence et d’évaluer les connaissances et pratiques des infirmiers diplômés d’État (IDE) et assistants sanitaires (AS), en leur qualité d’agent assurant les consultations curatives dans les centres de santé intégrés (CSI).
Patients et méthode Cette évaluation des pratiques emprunte le type d’une étude transversale descriptive et analytique. Elle s’est déroulée du 5 janvier au 30 septembre 2016 dans les CSI du département sanitaire de Brazzaville. Une enquête préliminaire a vérifié l’existence et la fonctionnalité des CSI, de
Connaissances et pratiques de la prise en charge de la douleur rhumatismale Tableau 1 Répartition des centres de santé intégrés par district sanitaire et par paquet d’activité dans le département de Brazzaville. District sanitaire Makélékélé Bacongo Poto-poto Moungali Ouenzé Talangai M’filou-Ngamaba Madibou Djiri Total
CSI standard 7 3 4 1 3 5 4 2 29
CSI PMAE 1
1 1 3 2 2 10
Total 8 3 4 2 3 6 7 4 2 39
PMAE : paquet minimum d’activité élargie ; CSI : centre de santé intégrée.
la liste fournit par la direction départementale de la santé (Tableau 1). Trente-neuf (39) CSI répartis dans 9 districts sanitaires ont constitué ainsi la base de sondage. Un échantillonnage a été effectué selon la méthode probabiliste à deux degrés. Le premier niveau était constitué des districts sanitaires (DS). Chaque DS qui avait au moins 6 CSI constituait une strate. Le deuxième niveau était constitué des CSI. Il a été sélectionné par tirage aléatoire simple, sur la base du poids de chaque strate, en utilisant la fonction Alea du logiciel Excel 2007, 3 CSI dans le DS de Makélékélé, 2 CSI dans le DS de Talangai, 2 CSI dans le DS de M’filou et 3 CSI des autres DS de Brazzaville. Au total, dix (10) CSI ont été sélectionnés sur les 39 CSI. Les connaissances sur la douleur rhumatismales étaient évaluées 51 agents présents le jour de l’enquête. Il s’agissait de 36 IDE et 15 AS. Afin de déterminer la fréquence de la douleur rhumatismale, ont été classées comme douleur rhumatismale, toutes les situations cliniques pour lesquelles, la colonne « plaintes » du registre des consultations du CSI mentionnait une douleur de l’appareil locomoteur qu’elle soit articulaire, musculaire, tendineuse ou névralgique. Chaque CSI ayant consulté au minimum 7 patients pour douleur rhumatismale, un échantillonnage aléatoire a été effectué après pondération. Deux patients par 7 cas ont été tirés au sort, permettant ainsi de constituer un échantillon de 54 cas à partir desquels ont été évaluées les pratiques. Le nombre de cas de douleur rhumatismale était de 222, constituant la base de sondage. Trois instruments d’enquête ont été utilisés pour la collecte des données : • une fiche de dépouillement des registres de consultation curative pour déterminer la fréquence des douleurs rhumatismales, les prescriptions prescrites et administrées par les IDE et/ou AS ; • un questionnaire portant sur les connaissances des prestataires ; • une fiche d’observation des pratiques de prise en charge de la douleur rhumatismale.
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Ont été étudiés : • la fréquence, les données socioprofessionnelles (âge, sexe, nombre d’année d’exercice professionnelle) ; • le niveau de connaissance classé bon ou mauvais sur la douleur rhumatismale qu’il s’agisse de la sémiologie et de l’évaluation de l’intensité à travers l’échelle visuelle analogique ; • les pratiques déterminées par la disponibilité des médicaments et des documents de référence, l’adéquation entre les plaintes et les médicaments prescrits, la posologie, la durée du traitement, le type de médicaments génériques ou de spécialités. Le logiciel Epi info version 7.1 a permis l’analyse statistique univariées pour les variables quantitatives (tableau de répartition avec pourcentage pour les variables qualitatives ; moyenne, déviation standard) et multivariées pour les variables identifiées comme ayant un lien possible avec la connaissance des agents de santé, le nombre d’années d’expérience professionnelle, le statut, la formation sur la prise en charge de la douleur rhumatismale. Les données descriptives sont présentées en pourcentage. La comparaison entre les groupes a été effectuée au moyen du test du Chi2 ou du test de Ficher avec un seuil de significativité à 5 %. Cette étude a été menée en respectant les aspects éthiques de confidentialité des données et d’anonymat des résultats.
Résultats Durant 9 mois, 22 650 patients ont été rec ¸us en consultation curative. Le nombre de cas de douleur rhumatismale était de 222, correspondants à une fréquence de 0,9 %. Les 51 agents (36 IDE et 15 AS) se subdivisaient en 46 femmes et 5 hommes, soit un sex-ratio de 0,10. L’âge moyen était de 44,4 ± 9,1 ans avec des extrêmes de 31 et 59 ans. L’ancienneté dans la profession était de plus de 10 ans pour 36 prestataires (70,59 %), de 5 à 9 ans pour 12 (23,53 %) et de moins de 5 ans pour 3 autres (5,88 %). La connaissance sur la sémiologie de la douleur rhumatismale était évaluée comme mauvaise chez tous les prestataires (Tableaux 2 et 3). Sept prestataires, soit 13,73 %, connaissaient une échelle de la mesure de la douleur. Il s’agissait d’un assistant sanitaire et de six infirmiers diplômés d’État. Les médicaments de la douleur rhumatismale étaient disponibles dans tous les CSI. Il s’agissait du paracétamol 500 mg en comprimé, de l’ibuprofène 200 mg et 400 mg en comprimé et du diclofénac 50 mg en comprimé et 75 mg en injection. Le document d’ordinogramme « stratégie plaintes-traitement » était disponible dans tous les CSI. Les médicaments utilisés contre la douleur rhumatismale dans les CSI étaient connus par 75 % (n = 27) des IDE et 12 AS sur 15. Les trois paliers OMS des antalgiques étaient connus par 26 agents, soit 50,98 %. Il s’agissait de 8 AS sur 15 et 21 (58,33 %) IDE sur 36. Le niveau de connaissance ne différait pas de manière significative selon la catégorie professionnelle.
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N.E. Lamini N’Soundhat et al.
Tableau 2
Répartition des prestataires selon leur connaissance sur la sémiologie de la douleur rhumatismale.
Caractéristiques sur la connaissance des agents de santé sur la douleur
Niveau de connaissance Mauvaise, n (%)
Définition de la douleur rhumatismale Trois exemples de la douleur rhumatismale Trois zones anatomiques où siègent les douleurs rhumatismales Différence entre douleur aiguë et douleur chronique Principales caractéristiques de la douleur rhumatismale Indication des types de douleurs rhumatismales Indication des différents modes de survenues de la douleur
51 51 51 51 51 51 51
(100) (100) (100) (100) (100) (100) (100)
Total, n (%)
Bonne, n (%) 0 0 0 0 0 0 0
(0) (0) (0) (0) (0) (0) (0)
51 51 51 51 51 51 51
(100) (100) (100) (100) (100) (100) (100)
Tableau 3 Répartition des prestataires selon le niveau de connaissance sur les autres caractéristiques de la douleur rhumatismale. Autres caractéristiques de la douleur rhumatismale
Niveau de connaissance Mauvaise, n (%)
Définition de la douleur neuropathique Définition de la douleur névralgique Définition de la douleur nociceptive Définition de l’antalgie Trois signes qui peuvent accompagner la douleur Trois maladies causant la douleur rhumatismale
Huit prestataires (15,69 %) connaissaient trois méthodes de traitement non médicamenteux de la douleur rhumatismale. Il s’agissait de 3 AS et de 15 (41,66 %) IDE sur 36.
Sur 54 cas de douleur rhumatismale mentionnés dans le registre des consultations, les médicaments prescrits étaient ceux de la douleur rhumatismale dans 34 cas (62,96 %). Dans 20 cas, les médicaments prescrits étaient des médicaments qui n’avaient aucune action sur la douleur. Le dosage prescrit était bon dans 35 cas (64,81 %) et la posologie adaptée à la douleur dans 11 cas (20,37 %). Par contre, la durée du traitement n’était bonne que dans 11 cas (20,37 %). Le médicament prescrit était un générique dans 46 cas (85,18 %), et un médicament de spécialité dans 5 cas (9,24 %) et les 2 types dans 3 cas (5,56 %).
Discussion Fréquence La fréquence des douleurs rhumatismales apparaît faible, contrastant avec la place des symptômes rhumatismaux dans les dix premières causes de consultations. L’utilisation prépondérante des CSI au Congo est encore la prise en soins promotionnels, préventifs et curatifs de l’enfant et de la mère. Les adultes habituellement fréquentent les cabinets de soins infirmiers et les cabinets médicaux relevant du secteur privé. Une sous-notification pourrait en résulter.
48 48 49 38 36 46
(94,12) (94,12) (98,08) (74,51) (70,59) (90,2)
Total, n (%) Bonne, n (%) 3 3 2 13 15 5
(5,88) (5,88) (3,92) (25,49) (29,41) (9,8)
51 51 51 51 51 51
(100) (100) (100) (100) (100) (100)
Connaissance sur la douleur rhumatismale La connaissance de la sémiologie de la douleur constitue l’élément fondamental si on veut assurer une prise en charge adéquate. Cette sémiologie repose sur la définition de la douleur rhumatismale et sur la caractérisation de celle-ci. Dans notre étude, la connaissance de cette sémiologie par les prestataires s’est révélée mauvaise. Plus de 90 % des prestataires ne savaient pas la définir et plus des trois quarts ne savaient la caractériser. Nos résultats rejoignent ceux de Ung et al. en Australie, portant sur une revue de la littérature concernant les connaissances, attitudes et pratiques sur la prise en charge de la douleur en général par les étudiants en médecine et en sciences infirmières [4]. Il ressort de cette étude que le niveau de connaissance est mauvais, et cela quel que soit le type d’outil d’évaluation utilisé pour apprécier le niveau de connaissance des étudiants. L’inadéquation du programme de formation en serait la principale cause comme suggérée par l’étude Briggs AM et al. [8]. Dans notre étude, 70 % des agents avaient plus de 10 ans d’exercice de leur profession. Les connaissances insuffisantes sur la douleur rhumatismale pose le problème de la nécessité de la formation continue [9,10]. Les connaissances sur le traitement de la douleur rhumatismale étaient satisfaisantes, en contraste avec les connaissances sur la sémiologie. Ces connaissances portaient aussi bien sur les classes thérapeutiques en fonction des paliers définis par l’OMS, les traitements non médicamenteux et les principales molécules recommandés en première intention pour lutter contre la douleur tenant compte du niveau de soins autorisés aux prestataires dans les CSI. Cette différence entre les connaissances sémiologiques
Connaissances et pratiques de la prise en charge de la douleur rhumatismale et les connaissances sur le traitement peut s’expliquer par les difficultés linguistiques d’expression et de reconnaissance de la douleur dans une langue peu maîtrisée ou comprise [11]. En effet, la sémiologie est enseignée en franc ¸ais, avec des mots dont la traduction n’est pas sue dans nos langues locales plus souvent parlées en consultation. Il n’en est pas de même des médicaments qui ne sont nommés que par leur dénomination commune internationale, éliminant ainsi la barrière linguistique.
Les pratiques sur la douleur rhumatismale Le niveau de pratique des prestataires était satisfaisant et différait du niveau des connaissances. Le médicament prescrit était un antalgique dans deux tiers des cas. Le dosage aussi était adapté dans plus deux tiers des cas. Par contre, la posologie et la durée de traitement étaient souvent inadéquates. La formation infirmière axée sur les soins infirmiers laisse peu de place à la maîtrise des doses et posologies des médicaments, qu’ils ne sont pas en règle générale sensés prescrire. Certes, devenant prescripteur dans les CSI, les infirmiers devraient s’en tenir aux schémas thérapeutiques des documents de stratégie « plaintes—traitement ». De plus, les CSI offrant en pratique quotidienne, des soins ponctuels, la pratique des prestataires en est une réponse qui ne vise pas à assurer un suivi de longue durée. Dans ce cas de figure, les patients sont en règle général aux hôpitaux de base. En définitive, le bas niveau de connaissance n’est pas associé à de mauvaise pratique de prescription dans les CSI. Au contraire, Alzghoul et al., en Malaisie [10], rapportent une association significative entre la connaissance, les attitudes et les pratiques chez les infirmières impliquées dans la prise en charge de la douleur. Il est probable que la disponibilité des ordinogrammes et celle des médicaments compense le bas niveau de connaissance de la douleur rhumatismale.
La disponibilité des médicaments génériques essentiels de la douleur dans les CSI est en harmonie avec la politique nationale de santé qui promeut les produits génériques. Par contre, force est de noter l’existence dans certains cas des médicaments de spécialité introduits probablement par la pression des visiteurs médicaux.
Conclusion Le niveau de connaissance sémiologique et d’évaluation de la douleur rhumatismale, des infirmiers diplômés d’état et des assistants sanitaires généralisés exerc ¸ant dans les
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CSI de Brazzaville est bas contrastant avec les pratiques notamment les prescriptions. Les programmes de formation initiale et continue sur la prise en charge de la douleur rhumatismale méritent à être revus en portant l’accent sur la sémiologie et l’évaluation. Les pratiques quant à elle doivent être améliorées par la révision, la vulgarisation et l’apprentissage de l’utilisation systématique des ordinogrammes par les agents de santé dans les CSI. Pour ceci, la mise en place des comités de lutte contre la douleur dans les districts sanitaires et les hôpitaux de district chargés de la formation et de la supervision peut être envisagée.
Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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