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Prise en charge de la diarrhée aiguë du nourrisson dans les centres de santé intégrés de Brazzaville, Congo
Archives de Pe´diatrie 2013;20:1255-1259
Figure 1. Tableau clinique typique d’ence´phalite a` anticorps antire´cepteurs N-me´thyl-D-aspartate (NMDA).
ovarien chez l’adolescente [2]. L’exe´re`se, indispensable a` la gue´rison, doit justifier une exploration cible´e de l’ovaire de`s lors que le diagnostic a e´te´ e´voque´. La chirurgie ne dispense cependant pas toujours d’un traitement immunosuppresseur agressif dans l’espoir d’une gue´rison sans se´quelles. Le long de´lai de re´cupe´ration de la side´ration ce´re´brale pose la question du rythme de l’escalade the´rapeutique en l’absence de re´ponse clinique rapide, alors que l’e´volution spontane´ment favorable est fre´quente apre`s l’exe´re`se de la tumeur. De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
Re´fe´rences [1]
[2]
Mollier-Saliner J, Thouvenin S, Darteyre S, et al. Ence´phalites limbiques parane´oplasiques de l’enfant : a` propos de 2 observations. Arch Pediatr 2013;20:386–90. Dalmau J, Lancaster E, Martinez-Hernandez E, et al. Clinical experience and laboratory investigations in patients with antiNMDAR encephalitis. Lancet 2011;10:63–74.
*Auteur correspondant. e-mail : [email protected] Rec¸u le : 21 juin 2013. Accepte´ le : 14 aouˆt 2013. Disponible en ligne 3 octobre 2013 0929-693X/$ - see front matter ß 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. http://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2013.08.017 Archives de Pe´diatrie 2013;20:1255-1256
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Prise en charge de la diarrhe´e aigue¨ du nourrisson dans les centres de sante´ inte´gre´s de Brazzaville, Congo Management of acute infantile diarrhea in integrated health centers in Brazzaville, Congo J.-R. Mabiala Babela*, C.-F. Mboussa, G. Moyen Service de pe´diatrie nourrissons, de´partement de me´decine, centre hospitalier et universitaire de Brazzaville, faculte´ des sciences de la sante´, universite´ Marien Ngouabi, Brazzaville, Congo
La diarrhe´e aigue ¨ (DA) est l’une des principales causes d’hospitalisation des enfants au Congo [1]. Cette forte pre´valence hospitalie`re peut s’expliquer en partie par des de´faillances dans la prise en charge ambulatoire. Avant d’eˆtre hospitalise´s, les enfants sont vus en consultation dans un centre de sante´ inte´gre´ (CSI) dans plus de la moitie´ des cas, premier niveau des formations sanitaires au Congo [2]. Or, la vocation pre´ventive et curative de´volue a` ces centres fait d’eux le filtre vers les hoˆpitaux de base et les hoˆpitaux ge´ne´raux. Cette e´tude avait pour but d’e´valuer la qualite´ de la prise en charge de la diarrhe´e aigue ¨ du nourrisson admis en consultation dans les CSI de Brazzaville. Une e´tude transversale a e´te´ re´alise´e entre le 1er fe´vrier et le 31 juillet 2012. Cette e´tude s’est de´roule´e dans les trois CSI de la circonscription socio-sanitaire de Poto-poto choisie par tirage au sort parmi les 7 que compte la ville de Brazzaville. Ainsi, le meˆme enqueˆteur a passe´ 2 mois dans chacun des CSI. L’e´tude a consiste´ a` observer la prise en charge des nourrissons admis pour une DA au niveau de l’unite´ de consultations curatives. Ces consultations e´taient assure´es par des infirmiers diploˆme´s d’e´tat. Seul le me´decin chef du CSI e´tait au courant de l’enqueˆte.
Lettres a` la re´daction
Celle-ci s’est de´roule´ de 8 h a` 14 h lors des jours ouvrables. Le recueil de donne´es a e´te´ fait de manie`re exhaustive au fur et a` mesure de l’admission. La conduite de l’examen clinique et la qualite´ du traitement constituaient les variables d’inte´reˆt. Les re´sultats ont e´te´ exprime´s en pourcentage et l’influence de l’anciennete´ de l’agent de sante´ sur la conduite de l’examen et la qualite´ du traitement a e´te´ de´termine´e a` partir des rapports de coˆtes (RC) et de leur intervalle de confiance (IC) a` 95 %. Enfin, les comparaisons ont e´te´ effectue´es a` l’aide d’un test de Chi2. Le passage dans l’unite´ des consultations curatives pour DA du nourrisson (n = 322) a repre´sente´ 11,5 % des consultations enregistre´es dans les CSI retenus pendant la pe´riode d’e´tude. Il s’agissait de nourrissons de moins de 12 mois dans 66 % des cas. La diarrhe´e e´voluait depuis moins de 3 j dans 85 cas (26 %), depuis 3 a` 5 j dans 187 cas (58 %) et depuis plus de 5 j dans les autres cas. Une fie`vre e´tait pre´sente dans 262 cas (81 %) et une toux dans 114 cas (35 %). La diarrhe´e e´tait survenue chez un nourrisson eutrophique dans 247 cas (77 %) et de´nutri dans 64 cas (20 %). Concernant la conduite de l’examen clinique, l’enfant a e´te´ pese´ dans 266 cas (83 %) et la recherche des signes de de´shydratation n’a e´te´ note´e que dans 70 cas (22 %). Le tableau I pre´sente les examens paracliniques demande´s et les diffe´rentes prescriptions note´es au cours de la consultation. Les antibiotiques, syste´matiquement prescrits, ont e´te´ le cotrimoxazole dans 85 % des cas, l’e´rythromycine dans 6 % et l’amoxicilline dans 4 %. Les signes de de´shydratation ont e´te´ recherche´s plus fre´quemment lorsque l’anciennete´ de l’agent de sante´ de´passait 10 ans (RC 1,8 ; IC 1,0–3,2 ; p < 0,05) alors que la recherche de paludisme par goutte e´paisse (RC 0,7 ; IC 0,4–1,3) et la prescription de solute´ de re´hydratation orale (SRO) (RC 0,9 ; IC 0,4–1,9) n’e´taient pas influence´es (p > 0,05) par l’anciennete´. Cette e´tude a permis de relever quelques de´faillances dans la prise en charge de la DA du nourrisson dans les CSI de BrazzaTableau 1 Examens paracliniques demande´s et prescriptions me´dicamenteuses re´alise´es lors de la consultation. n
%
Examens paracliniques Goutte e´paisse/recherche he´matozoaires Examen des selles fraıˆches NFS/VS* Coproculture Examen cytobacte´riologique des urines Aucun
248 136 34 11 8 65
71 42 11 3 2 20
Prescription me´dicamenteuse Antibiotiques Solutions de re´hydratation orale Antipaludiques Pansements intestinaux Antiseptiques intestinaux Probiotiques Anthelminthiques Lait sans lactose
322 283 322 15 18 56 269 6
100 88 100 5 6 17 84 2
*
: nume´ration formule sanguine / vitesse de se´dimentation.
ville. Ainsi, parmi les examens paracliniques, on constate que la goutte e´paisse e´tait demande´e chez 71 % des enfants. De plus, tous les enfants ont e´te´ mis sous antipalude´ens. Pourtant, dans une e´tude ante´rieure [3], nous avions montre´ que le paludisme ne repre´sentait que 11 % des causes de DA du nourrisson. Par ailleurs, 35 % des enfants de cette se´rie pre´sentaient une toux, ce qui laisse supposer que la diarrhe´e e´tait due dans ces cas a` une infection virale et non au paludisme. De meˆme, il est e´tabli que l’examen parasitologique des selles, prescrit chez 42 % des enfants de cette se´rie, est peu contributif dans la DA. Ces pratiques contribuent a` augmenter le couˆt de la prise en charge de la DA dans un pays ou` il n’existe pas une se´curite´ sociale a` l’e´chelle nationale et ou` plus de la moitie´ de la population vit en dessous du seuil de pauvrete´ [4]. Plusieurs raisons peuvent eˆtre e´voque´es pour expliquer les errements diagnostiques et the´rapeutiques. En premier lieu, il y a la qualite´ de la formation de base du personnel des CSI qui pose proble`me dans la plupart des pays en de´veloppement. A` cela s’associe l’absence de formation continue dans ces centres. Enfin, viennent les recommandations de prise en charge inte´gre´e des maladies de l’enfant (PCIME) qui sont certainement mal interpre´te´es par le personnel, ce qui explique probablement la prescription syste´matique d’antibiotiques. En effet, la PCIME recommande qu’une fie`vre aigue ¨ isole´e soit conside´re´e comme d’origine palustre, mais la positivite´ de la goutte e´paisse s’impose avant la prescription d’antipalude´ens. Par ailleurs, le tableau clinique du paludisme simple chez l’enfant associe souvent des troubles digestifs, notamment des vomissements [5], ce qui explique probablement la propension a` la prescription d’antipalude´ens en cas de troubles digestifs, notamment dans un contexte de fie`vre. Or, les vomissements, fre´quemment associe´s a` la diarrhe´e dans les gastro-ente´rites aigue ¨s, sont majoritairement d’origine virale. Selon ces meˆmes recommandations, une toux fe´brile doit faire e´voquer une pneumonie notamment chez les enfants de moins de 5 ans. Or, les infections respiratoires, quelle qu’en soit l’agent responsable, sont une cause assez fre´quente de troubles digestifs. Il existe toutefois des algorithmes e´tablis par la PCIME qui facilitent la prise de de´cision en faveur d’une pneumonie ou autres infections respiratoires. Ainsi, les erreurs diagnostiques identifie´es dans notre e´tude laissent supposer que ces outils de travail sont mal utilise´s. Enfin, les me´dicaments prescrits font partie du paquet minimum d’activite´s de ces centres donc disponibles dans la pharmacie du centre et vendus a` moindre frais comparativement aux prix propose´s dans les officines pharmaceutiques. Cela constitue probablement une raison supple´mentaire des abus de prescription d’antibiotiques. Cette pratique contribue plutoˆt a` se´lectionner les germes et a` galvauder des mole´cules qui gardent encore leur place dans le traitement de certaines affections. Le taux de prescription de la SRO (88 %) contraste avec le faible pourcentage (22 %) des enfants chez qui les signes de de´shydratation ont e´te´ recherche´s. Ceci laisse supposer que
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Archives de Pe´diatrie 2013;20:1255-1259
les SRO sont prescrits presque syste´matiquement chez les enfants admis pour DA dans les CSI de Brazzaville, quelle que soit l’anciennete´ de l’agent de sante´. On note donc une ame´lioration par rapport aux re´sultats rapporte´s en 2002, ou` la prescription de SRO ne concernait que 61 % des enfants [2]. Toutefois, cette pre´ce´dente e´tude concernait des enfants hospitalise´s, ne provenant pas force´ment des CSI. Les probiotiques ne sont pas encore de prescription courante dans les CSI de Brazzaville malgre´ leur possible inte´reˆt the´rapeutique [6]. Le cou ˆ t prohibitif de ces probiotiques constitue certainement une explication de leur faible utilisation. Enfin, le taux de prescription e´leve´ des anthelminthiques (84 %) s’explique par la propension a` la prescription de ces mole´cules devant les troubles digestifs chez l’enfant. En conclusion, la prise en charge de la DA du nourrisson dans les CSI de Brazzaville pose des proble`mes d’approche diagnostique et the´rapeutique. Certaines erreurs contribuent a` en alourdir le cou ˆ t comme l’utilisation abusive de certaines mole´cules, et a` favoriser la pe´rennisation de la diarrhe´e imposant parfois l’hospitalisation de l’enfant. La re´vision par les autorite´s sanitaires des protocoles de prise en charge dans les CSI et la mise en place de se´ances de formation continue du personnel soignant s’imposent. De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
Re´fe´rences [1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
Centre national de la statistique et des e´tudes e´conomique ; Enqueˆte de´mographique et de sante´ du Congo EDSC-II 20112012. http://measuredhs.com/pubs/pdf/PR19/PR19.pdf. Mabiala Babela JR, Malonga DA, Senga P. Prise en charge ambulatoire des diarrhe´es aigue ¨s du nourrisson. Arch Pediatr 2002;8:877–8. Senga P, Mabiala Babela JR. Place du paludisme dans les gastroente´rites aigue ¨s fe´briles du nourrisson fe´brile. Arch Pediatr 2000;7:895–6. Programme des Nations Unies pour le de´veloppement (PNUD). Rapport mondial sur le de´veloppement humain 2011; Economica 2011.http://hdr.undp.org/fr/rapports/mondial/rdh/telecharger/. Moyen G, Nzingoula S, Mowandza-Ndinga JC, et al. Le paludisme de l’enfant dans un service de pe´diatrie a` Brazzaville a` propos de 1073 observations. Med Afr Noire 1993;40: 177–81. Vandenplas Y, Veereman-Wauters G, De Greef E, et al. Probiotics and prebiotics in prevention and treatment of diseases in infants and children. J Pediatr (Rio J) 2011;87:292–300.
*Auteur correspondant. e-mail : [email protected] Rec¸u le : 4 juillet 2013. Accepte´ le : 20 aouˆt 2013. Disponible en ligne 3 octobre 2013 0929-693X/$ - see front matter ß 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. http://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2013.08.018 Archives de Pe´diatrie 2013;20:1256-1258
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Ecze´ma bulleux conse´cutif a` un tatouage a` base de henne´ Bullous contact allergy induced by temporary black henna tattoo R. Amodea, C. Sina, C. Ante Florb, M.-L. Sigala, E. Mahe´a,*
a Service de dermatologie, hoˆpital Victor-Dupouy, 69, rue du Lieutenant-Colonel-Prud’hon, 95100 Argenteuil, France b Service de pe´diatrie, hoˆpital Victor-Dupouy, 69, rue du LieutenantColonel-Prud’hon, 95100 Argenteuil, France
Depuis plus de 15 ans des cas de re´actions allergiques, parfois se´ve`res, apre`s application de tatouage e´phe´me`re au henne´ noir ont e´te´ rapporte´s [1]. Malgre´ les campagnes ite´ratives de mise en garde de l’Agence nationale de se´curite´ du me´dicament, les vacanciers, notamment sur le pourtour me´diterrane´en et en Asie, sont toujours expose´s aux risques de ces tatouages [2–5]. Nous rapportons l’observation d’une forme se´ve`re acquise dans une feˆte foraine en banlieue parisienne. Une adolescente de 14 ans est venue consulter aux urgences fin juin 2013 pour une e´ruption bulleuse de l’avant-bras droit apparue depuis 24 h. Comme principal ante´ce´dent, la maman rapportait 3 e´pisodes d’ecze´ma aigu, 2 apre`s application de henne´ noir en E´gypte a` 10 ans et au Maroc a` 12 ans, et 1 apre`s l’application d’une teinture capillaire noire au Maroc, a` 12 ans. Trois jours auparavant, l’adolescente s’e´tait fait faire un tatouage au henne´ noir au cours d’une feˆte foraine. L’e´ruption e´tait bulleuse sur une base e´rythe´mateuse et œde´mateuse de´passant les limites du motif initial (fig. 1). Il existait une intense sensation de cuisson. Des le´sions a` distance e´rythe´mateuses et bulleuses sur la re´gion mandibulaire, l’abdomen et la racine des cuisses e´taient e´galement pre´sentes. Le diagnostic d’ecze´ma bulleux de contact a` la paraphe´nyle`ne diamine (PPD) contenue dans le henne´ noir a e´te´ retenu. Un traitement par dermocorticoı¨des tre`s forts a e´te´ instaure´ et a permis la re´gression des le´sions. La PPD est une substance autorise´e dans l’Union europe´enne. Elle est pre´sente dans certains caoutchoucs, des teintures capillaires, des colorants vestimentaires, entravant certaines activite´s professionnelles comme celle de coiffeur. La PPD est incorpore´e ille´galement au henne´ afin d’en foncer la teinte, de re´duire la dure´e d’application du henne´, et d’augmenter la dure´e du tatouage temporaire, correspondant ainsi mieux aux attentes des vacanciers par rapport au henne´ traditionnel, orange´. Cette observation met en avant la se´ve´rite´ potentielle de ces re´actions qui peuvent eˆtre bulleuses, granulomateuses et souvent de traitement difficile et prolonge´, avec des le´sions a` distance, voire anaphylactoı¨des [1,3–5]. Le risque de re´action se´ve`re est plus important quand il s’agit d’un 2e contact. Cette observation illustre aussi le caracte`re « ubiquitaire » du PPD avec chez cette enfant, un ecze´ma apre`s teinture capillaire, malgre´ 2 re´actions ante´rieures apre`s application de henne´
Figure 1. Tableau clinique typique d’ence´phalite a` anticorps antire´cepteurs N-me´thyl-D-aspartate (NMDA).
ovarien chez l’adolescente [2]. L’exe´re`se, indispensable a` la gue´rison, doit justifier une exploration cible´e de l’ovaire de`s lors que le diagnostic a e´te´ e´voque´. La chirurgie ne dispense cependant pas toujours d’un traitement immunosuppresseur agressif dans l’espoir d’une gue´rison sans se´quelles. Le long de´lai de re´cupe´ration de la side´ration ce´re´brale pose la question du rythme de l’escalade the´rapeutique en l’absence de re´ponse clinique rapide, alors que l’e´volution spontane´ment favorable est fre´quente apre`s l’exe´re`se de la tumeur. De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
Re´fe´rences [1]
[2]
Mollier-Saliner J, Thouvenin S, Darteyre S, et al. Ence´phalites limbiques parane´oplasiques de l’enfant : a` propos de 2 observations. Arch Pediatr 2013;20:386–90. Dalmau J, Lancaster E, Martinez-Hernandez E, et al. Clinical experience and laboratory investigations in patients with antiNMDAR encephalitis. Lancet 2011;10:63–74.
*Auteur correspondant. e-mail : [email protected] Rec¸u le : 21 juin 2013. Accepte´ le : 14 aouˆt 2013. Disponible en ligne 3 octobre 2013 0929-693X/$ - see front matter ß 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. http://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2013.08.017 Archives de Pe´diatrie 2013;20:1255-1256
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Prise en charge de la diarrhe´e aigue¨ du nourrisson dans les centres de sante´ inte´gre´s de Brazzaville, Congo Management of acute infantile diarrhea in integrated health centers in Brazzaville, Congo J.-R. Mabiala Babela*, C.-F. Mboussa, G. Moyen Service de pe´diatrie nourrissons, de´partement de me´decine, centre hospitalier et universitaire de Brazzaville, faculte´ des sciences de la sante´, universite´ Marien Ngouabi, Brazzaville, Congo
La diarrhe´e aigue ¨ (DA) est l’une des principales causes d’hospitalisation des enfants au Congo [1]. Cette forte pre´valence hospitalie`re peut s’expliquer en partie par des de´faillances dans la prise en charge ambulatoire. Avant d’eˆtre hospitalise´s, les enfants sont vus en consultation dans un centre de sante´ inte´gre´ (CSI) dans plus de la moitie´ des cas, premier niveau des formations sanitaires au Congo [2]. Or, la vocation pre´ventive et curative de´volue a` ces centres fait d’eux le filtre vers les hoˆpitaux de base et les hoˆpitaux ge´ne´raux. Cette e´tude avait pour but d’e´valuer la qualite´ de la prise en charge de la diarrhe´e aigue ¨ du nourrisson admis en consultation dans les CSI de Brazzaville. Une e´tude transversale a e´te´ re´alise´e entre le 1er fe´vrier et le 31 juillet 2012. Cette e´tude s’est de´roule´e dans les trois CSI de la circonscription socio-sanitaire de Poto-poto choisie par tirage au sort parmi les 7 que compte la ville de Brazzaville. Ainsi, le meˆme enqueˆteur a passe´ 2 mois dans chacun des CSI. L’e´tude a consiste´ a` observer la prise en charge des nourrissons admis pour une DA au niveau de l’unite´ de consultations curatives. Ces consultations e´taient assure´es par des infirmiers diploˆme´s d’e´tat. Seul le me´decin chef du CSI e´tait au courant de l’enqueˆte.
Lettres a` la re´daction
Celle-ci s’est de´roule´ de 8 h a` 14 h lors des jours ouvrables. Le recueil de donne´es a e´te´ fait de manie`re exhaustive au fur et a` mesure de l’admission. La conduite de l’examen clinique et la qualite´ du traitement constituaient les variables d’inte´reˆt. Les re´sultats ont e´te´ exprime´s en pourcentage et l’influence de l’anciennete´ de l’agent de sante´ sur la conduite de l’examen et la qualite´ du traitement a e´te´ de´termine´e a` partir des rapports de coˆtes (RC) et de leur intervalle de confiance (IC) a` 95 %. Enfin, les comparaisons ont e´te´ effectue´es a` l’aide d’un test de Chi2. Le passage dans l’unite´ des consultations curatives pour DA du nourrisson (n = 322) a repre´sente´ 11,5 % des consultations enregistre´es dans les CSI retenus pendant la pe´riode d’e´tude. Il s’agissait de nourrissons de moins de 12 mois dans 66 % des cas. La diarrhe´e e´voluait depuis moins de 3 j dans 85 cas (26 %), depuis 3 a` 5 j dans 187 cas (58 %) et depuis plus de 5 j dans les autres cas. Une fie`vre e´tait pre´sente dans 262 cas (81 %) et une toux dans 114 cas (35 %). La diarrhe´e e´tait survenue chez un nourrisson eutrophique dans 247 cas (77 %) et de´nutri dans 64 cas (20 %). Concernant la conduite de l’examen clinique, l’enfant a e´te´ pese´ dans 266 cas (83 %) et la recherche des signes de de´shydratation n’a e´te´ note´e que dans 70 cas (22 %). Le tableau I pre´sente les examens paracliniques demande´s et les diffe´rentes prescriptions note´es au cours de la consultation. Les antibiotiques, syste´matiquement prescrits, ont e´te´ le cotrimoxazole dans 85 % des cas, l’e´rythromycine dans 6 % et l’amoxicilline dans 4 %. Les signes de de´shydratation ont e´te´ recherche´s plus fre´quemment lorsque l’anciennete´ de l’agent de sante´ de´passait 10 ans (RC 1,8 ; IC 1,0–3,2 ; p < 0,05) alors que la recherche de paludisme par goutte e´paisse (RC 0,7 ; IC 0,4–1,3) et la prescription de solute´ de re´hydratation orale (SRO) (RC 0,9 ; IC 0,4–1,9) n’e´taient pas influence´es (p > 0,05) par l’anciennete´. Cette e´tude a permis de relever quelques de´faillances dans la prise en charge de la DA du nourrisson dans les CSI de BrazzaTableau 1 Examens paracliniques demande´s et prescriptions me´dicamenteuses re´alise´es lors de la consultation. n
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Examens paracliniques Goutte e´paisse/recherche he´matozoaires Examen des selles fraıˆches NFS/VS* Coproculture Examen cytobacte´riologique des urines Aucun
248 136 34 11 8 65
71 42 11 3 2 20
Prescription me´dicamenteuse Antibiotiques Solutions de re´hydratation orale Antipaludiques Pansements intestinaux Antiseptiques intestinaux Probiotiques Anthelminthiques Lait sans lactose
322 283 322 15 18 56 269 6
100 88 100 5 6 17 84 2
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: nume´ration formule sanguine / vitesse de se´dimentation.
ville. Ainsi, parmi les examens paracliniques, on constate que la goutte e´paisse e´tait demande´e chez 71 % des enfants. De plus, tous les enfants ont e´te´ mis sous antipalude´ens. Pourtant, dans une e´tude ante´rieure [3], nous avions montre´ que le paludisme ne repre´sentait que 11 % des causes de DA du nourrisson. Par ailleurs, 35 % des enfants de cette se´rie pre´sentaient une toux, ce qui laisse supposer que la diarrhe´e e´tait due dans ces cas a` une infection virale et non au paludisme. De meˆme, il est e´tabli que l’examen parasitologique des selles, prescrit chez 42 % des enfants de cette se´rie, est peu contributif dans la DA. Ces pratiques contribuent a` augmenter le couˆt de la prise en charge de la DA dans un pays ou` il n’existe pas une se´curite´ sociale a` l’e´chelle nationale et ou` plus de la moitie´ de la population vit en dessous du seuil de pauvrete´ [4]. Plusieurs raisons peuvent eˆtre e´voque´es pour expliquer les errements diagnostiques et the´rapeutiques. En premier lieu, il y a la qualite´ de la formation de base du personnel des CSI qui pose proble`me dans la plupart des pays en de´veloppement. A` cela s’associe l’absence de formation continue dans ces centres. Enfin, viennent les recommandations de prise en charge inte´gre´e des maladies de l’enfant (PCIME) qui sont certainement mal interpre´te´es par le personnel, ce qui explique probablement la prescription syste´matique d’antibiotiques. En effet, la PCIME recommande qu’une fie`vre aigue ¨ isole´e soit conside´re´e comme d’origine palustre, mais la positivite´ de la goutte e´paisse s’impose avant la prescription d’antipalude´ens. Par ailleurs, le tableau clinique du paludisme simple chez l’enfant associe souvent des troubles digestifs, notamment des vomissements [5], ce qui explique probablement la propension a` la prescription d’antipalude´ens en cas de troubles digestifs, notamment dans un contexte de fie`vre. Or, les vomissements, fre´quemment associe´s a` la diarrhe´e dans les gastro-ente´rites aigue ¨s, sont majoritairement d’origine virale. Selon ces meˆmes recommandations, une toux fe´brile doit faire e´voquer une pneumonie notamment chez les enfants de moins de 5 ans. Or, les infections respiratoires, quelle qu’en soit l’agent responsable, sont une cause assez fre´quente de troubles digestifs. Il existe toutefois des algorithmes e´tablis par la PCIME qui facilitent la prise de de´cision en faveur d’une pneumonie ou autres infections respiratoires. Ainsi, les erreurs diagnostiques identifie´es dans notre e´tude laissent supposer que ces outils de travail sont mal utilise´s. Enfin, les me´dicaments prescrits font partie du paquet minimum d’activite´s de ces centres donc disponibles dans la pharmacie du centre et vendus a` moindre frais comparativement aux prix propose´s dans les officines pharmaceutiques. Cela constitue probablement une raison supple´mentaire des abus de prescription d’antibiotiques. Cette pratique contribue plutoˆt a` se´lectionner les germes et a` galvauder des mole´cules qui gardent encore leur place dans le traitement de certaines affections. Le taux de prescription de la SRO (88 %) contraste avec le faible pourcentage (22 %) des enfants chez qui les signes de de´shydratation ont e´te´ recherche´s. Ceci laisse supposer que
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les SRO sont prescrits presque syste´matiquement chez les enfants admis pour DA dans les CSI de Brazzaville, quelle que soit l’anciennete´ de l’agent de sante´. On note donc une ame´lioration par rapport aux re´sultats rapporte´s en 2002, ou` la prescription de SRO ne concernait que 61 % des enfants [2]. Toutefois, cette pre´ce´dente e´tude concernait des enfants hospitalise´s, ne provenant pas force´ment des CSI. Les probiotiques ne sont pas encore de prescription courante dans les CSI de Brazzaville malgre´ leur possible inte´reˆt the´rapeutique [6]. Le cou ˆ t prohibitif de ces probiotiques constitue certainement une explication de leur faible utilisation. Enfin, le taux de prescription e´leve´ des anthelminthiques (84 %) s’explique par la propension a` la prescription de ces mole´cules devant les troubles digestifs chez l’enfant. En conclusion, la prise en charge de la DA du nourrisson dans les CSI de Brazzaville pose des proble`mes d’approche diagnostique et the´rapeutique. Certaines erreurs contribuent a` en alourdir le cou ˆ t comme l’utilisation abusive de certaines mole´cules, et a` favoriser la pe´rennisation de la diarrhe´e imposant parfois l’hospitalisation de l’enfant. La re´vision par les autorite´s sanitaires des protocoles de prise en charge dans les CSI et la mise en place de se´ances de formation continue du personnel soignant s’imposent. De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
Re´fe´rences [1]
[2]
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[4]
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*Auteur correspondant. e-mail : [email protected] Rec¸u le : 4 juillet 2013. Accepte´ le : 20 aouˆt 2013. Disponible en ligne 3 octobre 2013 0929-693X/$ - see front matter ß 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. http://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2013.08.018 Archives de Pe´diatrie 2013;20:1256-1258
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Ecze´ma bulleux conse´cutif a` un tatouage a` base de henne´ Bullous contact allergy induced by temporary black henna tattoo R. Amodea, C. Sina, C. Ante Florb, M.-L. Sigala, E. Mahe´a,*
a Service de dermatologie, hoˆpital Victor-Dupouy, 69, rue du Lieutenant-Colonel-Prud’hon, 95100 Argenteuil, France b Service de pe´diatrie, hoˆpital Victor-Dupouy, 69, rue du LieutenantColonel-Prud’hon, 95100 Argenteuil, France
Depuis plus de 15 ans des cas de re´actions allergiques, parfois se´ve`res, apre`s application de tatouage e´phe´me`re au henne´ noir ont e´te´ rapporte´s [1]. Malgre´ les campagnes ite´ratives de mise en garde de l’Agence nationale de se´curite´ du me´dicament, les vacanciers, notamment sur le pourtour me´diterrane´en et en Asie, sont toujours expose´s aux risques de ces tatouages [2–5]. Nous rapportons l’observation d’une forme se´ve`re acquise dans une feˆte foraine en banlieue parisienne. Une adolescente de 14 ans est venue consulter aux urgences fin juin 2013 pour une e´ruption bulleuse de l’avant-bras droit apparue depuis 24 h. Comme principal ante´ce´dent, la maman rapportait 3 e´pisodes d’ecze´ma aigu, 2 apre`s application de henne´ noir en E´gypte a` 10 ans et au Maroc a` 12 ans, et 1 apre`s l’application d’une teinture capillaire noire au Maroc, a` 12 ans. Trois jours auparavant, l’adolescente s’e´tait fait faire un tatouage au henne´ noir au cours d’une feˆte foraine. L’e´ruption e´tait bulleuse sur une base e´rythe´mateuse et œde´mateuse de´passant les limites du motif initial (fig. 1). Il existait une intense sensation de cuisson. Des le´sions a` distance e´rythe´mateuses et bulleuses sur la re´gion mandibulaire, l’abdomen et la racine des cuisses e´taient e´galement pre´sentes. Le diagnostic d’ecze´ma bulleux de contact a` la paraphe´nyle`ne diamine (PPD) contenue dans le henne´ noir a e´te´ retenu. Un traitement par dermocorticoı¨des tre`s forts a e´te´ instaure´ et a permis la re´gression des le´sions. La PPD est une substance autorise´e dans l’Union europe´enne. Elle est pre´sente dans certains caoutchoucs, des teintures capillaires, des colorants vestimentaires, entravant certaines activite´s professionnelles comme celle de coiffeur. La PPD est incorpore´e ille´galement au henne´ afin d’en foncer la teinte, de re´duire la dure´e d’application du henne´, et d’augmenter la dure´e du tatouage temporaire, correspondant ainsi mieux aux attentes des vacanciers par rapport au henne´ traditionnel, orange´. Cette observation met en avant la se´ve´rite´ potentielle de ces re´actions qui peuvent eˆtre bulleuses, granulomateuses et souvent de traitement difficile et prolonge´, avec des le´sions a` distance, voire anaphylactoı¨des [1,3–5]. Le risque de re´action se´ve`re est plus important quand il s’agit d’un 2e contact. Cette observation illustre aussi le caracte`re « ubiquitaire » du PPD avec chez cette enfant, un ecze´ma apre`s teinture capillaire, malgre´ 2 re´actions ante´rieures apre`s application de henne´