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Consommation d’alcool et diabète : des effets complexes !
Pour la science
J.-L. Schlienger, F. Luca Service de médecine interne et nutrition Hôpital de Hautepierre, Strasbourg.
Bien qu’il soit admis sur la foi de preuves épidémiologiques nombreuses et confluentes qu’une consommation modérée et régulière de boissons alcoolisées est bénéfique sur la morbi-mortalité à tonalité cardiovasculaire, l’usage de boissons alcoolisées reste fortement controversée dans le diabète. Pourtant, plusieurs études épidémiologiques et quelques méta-analyses ont conforté l’existence d’une relation favorable entre la consommation de boissons alcoolisées et l’incidence du diabète non insulino-dépendant et le syndrome métabolique. Pour inattendues que soient ces données, elles méritent d’être prises en compte afin d’en comprendre les possibles mécanismes en cause. Mais l’alcool a toujours deux visages. Ainsi, chez les diabétiques de type 1 ou de type 2, il peut être à l’origine de complications métaboliques non pas liées à un pouvoir hyperglycémiant comme cela est souvent redouté par les patients, mais au contraire à un potentiel hypoglycémiant dû à un effet inhibiteur de la néoglucogénèse. Correspondance : Jean-Louis Schlienger Service de médecine interne et nutrition Hôpital de Hautepierre 67098 Strasbourg cedex [email protected] © 2007 - Elsevier Masson SAS - Tous droits réservés.
Consommation d’alcool et diabète : des effets complexes ! Consommation modérée d’alcool et risque de diabète Dès 1988, une étude de population française avait suggéré qu’il existait une relation inverse entre la consommation d’alcool et le risque de diabète de type 2 [1]. D’autres études de population ont depuis confirmé cette relation favorable inattendue. Dans une étude transversale suédoise comportant une exploration de la tolérance au glucose, le risque relatif (RR) d’intolérance au glucose est réduit chez les consommateurs par rapport aux nonconsommateurs [RR = 0,6 (0,4 – 1,0)]. En revanche, le RR de diabète est accru chez les consommateurs excessifs [RR = 2,1 (1,0 – 4,5)] [2]. Dans une étude prospective menée chez 8 000 hommes, la survenue de diabète est plus fréquente chez les abstinents (RR = 1,8). La relation entre la quantité d’alcool consommé et l’incidence du diabète se fait selon une courbe en J, la situation la plus favorable se situant pour une consommation hebdomadaire de 62 à 123 g d’alcool, soit environ un à deux verres par jour [3]. Dans la cohorte des professionnels de santé, la consommation d’au moins un verre par jour d’une boisson alcoolisée est associée à une réduction du risque de diabète de type 2 [4]. Cette relation persiste après ajustement sur les facteurs de risque de diabète. Une relation favorable entre alcool et diabète est retrouvée chez les femmes. Dans
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la cohorte des Nurses, le RR de diabète est de 0,8 chez celles qui consomment entre 5 et 15 g d’alcool par jour et de 0,6 chez celles qui en consomment davantage [5]. Dans une étude prospective portant sur 110 000 femmes âgées de 25 à 42 ans, suivies pendant 10 ans, le RR passe de 0,8 pour une consommation < 1 verre par jour à 0,42 pour 1,5 à 3 verres/jour avec un avantage pour le vin et la bière par rapport aux spiritueux [6]. Une revue systématique ayant pris en compte 32 études, à partir de 974 études référencées entre 1966 et août 2003, confirme que la consommation d’une à trois boissons alcoolisées par jour a un effet protecteur sur l’incidence du diabète de type 2 (de 33 à 56 %) et sur l’incidence des maladies ischémiques du cœur chez des diabétiques (de 34 à 55 %) [7]. Une telle consommation n’a pas d’impact significatif à court terme sur l’équilibre glycémique. En revanche, une consommation d’alcool plus importante (plus de 4 verres) est associée à un accroissement de l’incidence du diabète. Deux méta-analyses ultérieures confirment globalement ces données. Celle de Carlson et al. [8] porte sur 13 cohortes sélectionnées à partir de 25 recensées dans la littérature. Une consommation modérée d’alcool est associée à une réduction de l’incidence du diabète de type 2 de l’ordre de 30 % (RR = 0,72 ; [IC 95 % = 0,67 – 0,77]). Cette protec-
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tion est observée chez les hommes et les femmes. Une consommation importante n’a pas d’effet protecteur vis-à-vis du diabète, mais il n’est pas possible d’affirmer qu’elle accroît son incidence d’après les données de cette méta-analyse. La métaanalyse de Koppes et al. [9] porte sur 15 études prospectives (dont 10 communes avec la précédente), rassemblant 11 959 cas-incidents de diabète de type 2 chez 369 862 sujets suivis en moyenne pendant 12 ans. Comparés aux abstinents, les consommateurs modérés ont une plus faible incidence du diabète. Au delà de 48 g/jour d’alcool (5 verres par jour), le risque de diabète est équivalent aux non-consommateurs. La diminution du risque est plus nette chez les femmes que chez les hommes. La diminution du risque, qui est de l’ordre de 30 %, semble comparable pour une consommation de l’ordre de 6 à 48 g/j d’alcool et n’est pas influencée par l’indice de corpulence. Ces données épidémiologiques permettent de conclure à l’existence d’une relation favorable entre la consommation modérée d’alcool et l’incidence du diabète de type 2, avec une relation en J suggérant que la consommation excessive d’alcool (en l’occurrence plus de 3 à 4 verres/jour) a un effet néfaste ou, du moins, non protecteur. De telles données restent critiquables en raison des biais de sélections possibles, de la méconnaissance de facteur confondants et surtout de la difficulté d’estimer la consommation d’alcool réelle. La constatation d’une relation du même type pour le syndrome métabolique tend à la conforter.
Consommation modérée d’alcool et syndrome métabolique La consommation modérée et régulière de boissons alcoolisées étant asso-
ciée à une amélioration de certains des paramètres contribuant à la définition du syndrome métabolique (SM) - comme le HDL-cholestérol (HDL-C) - il était intéressant d’évaluer l’impact de l’alcool sur la prévalence du syndrome métabolique. Quelques études de population ont suggéré un effet bénéfique [10, 11]. Cette relation est confirmée dans l’enquête de population Nord Américaine NHANES III (National Health And Nutrition Examination Survey III). Après ajustement sur le sexe, l’âge, l’asthme, le niveau d’éducation, la consommation de tabac, le niveau des revenus, l’activité physique et le mode alimentaire, il apparaît que la consommation d’alcool est associée à une moindre prévalence de SM que chez les abstinents : RR = 0,5 [IC 95 % : 0,45 – 0,71], aussi bien chez les hommes que chez les femmes. La protection s’accroît paradoxalement avec l’augmentation des doses d’alcool. La consommation d’alcool est associée avec trois des composantes du SM : le HDL cholestérol bas, le tour de taille et le taux de triglycérides. Les buveurs de bière et de vin présentent une association favorable avec le HDL-C bas, les triglycérides élevés, l’hyperinsulinémie et l’augmentation de la glycémie [12]. Dans une étude prenant en considération la consommation de boissons alcoolisées tout au long de la vie, le syndrome métabolique apparaît plus fréquent chez les gros consommateurs dont la triglycéridémie et le tour de taille sont augmentés [13].
Les modalités de consommation des boissons alcooliques Il existe une concordance entre les quantités d’alcool considérées comme favorables pour la prévention des mala-
dies coronariennes et celles qui sont censées réduire l’incidence du diabète de type 2. Les quantités favorables s’inscrivent d’ailleurs dans le consensus de consommation de l’IREB, fixant à 20 g et à 30 g respectivement chez les femmes et les hommes, la consommation maximale d’alcool acceptable dans une optique de santé publique. La régularité est le mode de consommation le plus favorable et correspond bien au modèle de consommation traditionnel « à la française ». Hommes et femmes profitent également d’une consommation modérée et régulière. Il semble que la présence de facteurs de risque majore l’effet bénéfique. L’effet préventif ne paraît pas différent pour le vin ou la bière et paraît davantage lié à la consommation d’alcool qu’à la boisson vectrice. Toutefois, à l’exception de l’étude des professionnels de santé où la relation est indépendante du type de boisson [14], l’avantage va plutôt à la bière et au vin qu’aux spiritueux [3, 15, 16].
Mécanismes L’amélioration de la sensibilité à l’insuline est l’explication avancée pour justifier l’effet favorable d’une consommation modérée d’alcool sur l’incidence du diabète de type 2 et sur la prévalence du syndrome métabolique et de ses principales anomalies (HDL-C bas, triglycérides élevés, tour de taille excessif). Dans l’étude DESIR (Données Epidémiologiques sur le Syndrome d’Insulino-Résistance), il existe une relation inverse entre la consommation d’alcool et l’insulinémie basale chez les hommes et les femmes après ajustement sur l’âge et divers autres facteurs de confusion [17]. Dans l’Insulin Resistance Atherosclerosis Study, il existe une
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relation positive entre la consommation d’alcool et l’insulinosensibilité [18]. Expérimentalement, l’ingestion de 40 g d’alcool en aigu améliore l’action de l’insuline (évaluée par un index de sensibilité) au cours d’une épreuve d’hyperglycémie provoquée par voie intraveineuse sans modifier l’insulinosécrétion [19]. L’effet hypoinsulinémiant et l’amélioration de la sensibilité à l’insuline de l’alcool pourraient expliquer la protection vis-à-vis du diabète et contribuer à la protection cardiovasculaire, dans la mesure où l’insulinémie est corrélée positivement au risque cardiovasculaire. La réalisation d’un clamp hyperinsulinique euglycémique démontre la réalité d’une consommation accrue de glucose médiée par l’insuline chez les sujets consommateurs par rapport aux abstinents [20, 21]. Les études incluant les gros consommateurs permettent de décrire une relation en J entre la consommation d’alcool et l’insulinémie à jeun ou l’index d’insulinorésistance, ces paramètres étant les plus élevés chez les abstinents et les gros consommateurs [18, 22].
Consommation modérée d’alcool, risque cardiovasculaire et diabète de type 2 Dans la population générale, la consommation modérée de boissons alcoolisées est associée à une réduction de la morbi-mortalité, toutes causes attribuées à une diminution de l’athérogenèse et des complications coronariennes. Cet effet est attribué à une augmentation de la concentration du HDL-C, à une diminution de la pression artérielle, à un effet antiagrégant et fibrinolytique et à une amélioration de la
sensibilité à l’insuline [23]. En revanche, la consommation d’alcool en quantités importantes est associée à une nette augmentation de la pression artérielle et à une perturbation du métabolisme des triglycérides. Qu’en est-il chez le diabétique de type 2 particulièrement exposé au risque cardiovasculaire ? L’analyse par sous-groupes effectuée à partir de la cohorte des médecins démontre que les mêmes bénéfices sont observés chez les sujets diabétiques et non diabétiques [15], confirmant ainsi les effets favorables de l’alcool dans une population comportant des sujets diabétiques où le RR des consommateurs par rapport aux abstinents était de 0,42 [24]. Dans le groupe des professionnels de santé, comportant 2 419 hommes présentant un diabète après l’âge de 30 ans, le RR de survenue d’un événement coronarien est de 0,59 chez les diabétiques consommateurs de 2 verres au moins de boissons alcoolisées par rapport aux diabétiques abstinents [25]. Une réduction comparable du risque a été observée chez les femmes diabétiques issues de l’étude des Nurses (RR = 0,48) [26]. L’utilisation du doppler pulsé comme marqueur d’athérosclérose ne montre d’effet bénéfique que chez les diabétiques ayant une consommation d’alcool modérée, et non chez ceux dont la consommation est importante, en accord avec une relation en U ou en J [27].
Effets métaboliques de la consommation d’alcool Le pouvoir hyperglycémiant des boissons alcoolisées dépend de leur teneur en glucides et non de leur teneur alcoolique. La bière apporte environ 40 g/l de glucides mais son pouvoir hyper-
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glycémiant est modeste lorsqu’elle est consommée au cours d’un repas. La teneur en glucides du vin rouge ou blanc ou des alcools forts est insignifiante. L’adjonction de 40 g d’alcool à un repas glucido-lipidique chez un sujet diabétique diminue l’élévation postprandiale des acides gras libres. Elle supprime de surcroît la réponse des hormones incrétines (glucagon-like peptide-1, GLP-1 et glucose-dependent insulinotropic peptide, GIP). Elle accroît la triglycéridémie à la phase postprandiale tardive et diminue la clairance des triglycérides [28]. L’administration d’alcool avant une charge glucosée réduit faiblement le pic hyperglycémique du fait d’une majoration du pic précoce d’insulinosécrétion [20]. L’administration d’alcool à la dose considérable de 1 g/kg sous la forme d’un apéritif, de vin pendant le repas et d’un digestif ne modifie pas significativement le profil glycémique chez les diabétiques de type 1 ou de type 2 en comparaison de ce qui est observé après la consommation d’eau minérale. La consommation plus raisonnable de deux verres de vin rouge durant un repas standard n’entraîne pas de modification notable des besoins insuliniques évalués au moyen d’un pancréas artificiel [29]. La consommation de 500 ml de bière avec ou sans alcool au cours d’un repas, entraîne des modifications comparables de la glycémie, de l’insulinémie, des acides gras libres et des triglycérides [30]. Dans le diabète de type 1, une consommation d’alcool excessive est source de déséquilibre glycémique, avec un risque accru d’hypoglycémie de survenue parfois retardée [31]. En revanche, l’équilibre métabolique à moyen terme n’apparaît pas perturbé par une consommation modérée et régulière d’alcool à en juger par le taux d’hémoglobine glyquée. La situation est différente lorsque l’alcool est consommé sans aliments. La
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Pour la science Les points essentiels La consommation modérée et régulière de boissons alcoolisées est associée à une diminution de la prévalence du syndrome métabolique et du diabète de type 2, probablement du fait d'une amélioration de la sensibilité à l'insuline. Elle est également associée à une réduction du risque cardiovasculaire chez les diabétiques. La consommation modérée d'alcool n'a guère de répercussions métaboliques au cours du diabète. Un apport excessif peut être à l'origine d'une hypoglycémie par inhibition de la néoglucogenèse et majore le risque de neuropathie au cours du diabète.
consommation d’un litre de bière durant la soirée entraîne une diminution significative de la glycémie matinale et un plus grand nombre d’hypoglycémies dans la matinée chez des diabétiques de type 1 [32]. De même, la consommation de 60 g d’alcool le soir vers 21 heures est à l’origine d’une diminution des glycémies nocturnes et des hypoglycémies durant la matinée suivante [33]. Dans cette étude, l’alcool ne semble pas avoir d’influence sur la plupart des hormones de la contre-régulation. Dans le diabète de type 2 traité par sulfonylurée, le risque d’hypoglycémie lié à la consommation d’alcool est augmenté, notamment chez les personnes âgées à jeun [34]. Une boisson alcoolique non sucrée consommée au cours d’un repas n’a que peu d’effets sur l’équilibre glycémique d’un diabétique. Pour peu que la quantité consommée soit modérée, elle ne modifie ni les besoins en insuline, ni la glycémie. Il convient néanmoins de tenir compte des apports énergétiques liés à la consommation de boissons alcooliques (450 Kcal/l de bière et 750 Kcal/l de vin).
Complications liées à la consommation d’alcool chez le diabétique Effets aigus sur le métabolisme glucosé Les effets de l’alcool sur le métabolisme glucosé sont complexes. Ils
sont liés, soit directement à l’action de l’alcool ou de ses métabolites (acétaldéhyde et acétate), soit à l’augmentation du rapport NADH/NAD+ induite par l’alcool dans les hépatocytes. Il en résulte une inhibition du cycle de l’acide citrique et de la bêta-oxydation des acides gras alors que la conversion des pyruvates en lactates est accrue. L’augmentation du rapport NADH/NAD + et du rapport lactate/pyruvate freine la néoglucogenèse et stimule la cétogenèse [35]. La consommation de 48 g d’alcool réduit la néoglucogenèse hépatique de 45 % [36]. La glycogénolyse est également inhibée partiellement par l’alcool. La combinaison de ces deux actions sur l’homéostasie glucosée peut induire une hypoglycémie chez un sujet n’ayant pas de réserves glycémiques suffisantes (alcoolique dénutri, régime pauvre en glucides, sujet à jeun). La consommation d’alcool en quantité importante accroît effectivement le risque d’hypoglycémie dans le diabète de type 1 ou de type 2 (RR = 3,5 ; [IC 95 % : 1,3 – 9,1]) [37]. La consommation d’alcool peut également favoriser l’hypoglycémie réactionnelle. Après un repas riche en glucides associé à de l’alcool, l’insulinosécrétion postprandiale peut être excessive et entraîner une hypoglycémie dans les 2 à 4 heures qui suivent. Il n’a pas été possible de démontrer un effet direct de l’alcool sur les cellules pancréatiques E
chez le sujet témoin ou en cas de diabète de type 2. Il s’agirait plutôt de la conséquence d’une hyperglycémie transitoire plus marquée, la présence consécutive à une modification transitoire de l’utilisation du glucose à la phase postprandiale initiale [38]. Expérimentalement l’ingestion aiguë d’alcool provoque une diminution de l’utilisation glucosée, rapidement réversible, et secondaire à une augmentation de l’activité sympatho-adrénergique [39].
Effets à long terme La fréquence et la gravité des complications liées à une consommation chronique excessive d’alcool sont plus grandes en cas de diabète. La neurotoxicité de l’alcool explique la plus grande prévalence de la neuropathie chez le diabétique [40]. Le risque de rétinopathie est plus important chez les consommateurs excessifs. La moindre perception des hypoglycémies, par atténuation des signes d’alerte du fait d’une neuropathie végétative, peut avoir des conséquences cliniques qui sont en partie imputables à l’excès de consommation d’alcool, dans la mesure où celle-ci peut à la fois induire une hypoglycémie et altérer le jugement et la reconnaissance de l’hypoglycémie.
Conclusion La consommation d’une boisson alcoolique (vin ou bière) ne perturbe pas le métabolisme glucidique dans le diabète bien contrôlé à condition d’être modérée, régulière et concomitante d’un repas. Elle pourrait être associée à une amélioration du risque cardiovasculaire. A l’échelle d’une population générale, elle est associée à une réduction de l’incidence du diabète de type 2 et du syndrome métabolique liée à une action insulinosensibilisatrice.
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Consommation d’alcool et diabète : des effets complexes ! Consommation modérée d’alcool et risque de diabète Dès 1988, une étude de population française avait suggéré qu’il existait une relation inverse entre la consommation d’alcool et le risque de diabète de type 2 [1]. D’autres études de population ont depuis confirmé cette relation favorable inattendue. Dans une étude transversale suédoise comportant une exploration de la tolérance au glucose, le risque relatif (RR) d’intolérance au glucose est réduit chez les consommateurs par rapport aux nonconsommateurs [RR = 0,6 (0,4 – 1,0)]. En revanche, le RR de diabète est accru chez les consommateurs excessifs [RR = 2,1 (1,0 – 4,5)] [2]. Dans une étude prospective menée chez 8 000 hommes, la survenue de diabète est plus fréquente chez les abstinents (RR = 1,8). La relation entre la quantité d’alcool consommé et l’incidence du diabète se fait selon une courbe en J, la situation la plus favorable se situant pour une consommation hebdomadaire de 62 à 123 g d’alcool, soit environ un à deux verres par jour [3]. Dans la cohorte des professionnels de santé, la consommation d’au moins un verre par jour d’une boisson alcoolisée est associée à une réduction du risque de diabète de type 2 [4]. Cette relation persiste après ajustement sur les facteurs de risque de diabète. Une relation favorable entre alcool et diabète est retrouvée chez les femmes. Dans
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la cohorte des Nurses, le RR de diabète est de 0,8 chez celles qui consomment entre 5 et 15 g d’alcool par jour et de 0,6 chez celles qui en consomment davantage [5]. Dans une étude prospective portant sur 110 000 femmes âgées de 25 à 42 ans, suivies pendant 10 ans, le RR passe de 0,8 pour une consommation < 1 verre par jour à 0,42 pour 1,5 à 3 verres/jour avec un avantage pour le vin et la bière par rapport aux spiritueux [6]. Une revue systématique ayant pris en compte 32 études, à partir de 974 études référencées entre 1966 et août 2003, confirme que la consommation d’une à trois boissons alcoolisées par jour a un effet protecteur sur l’incidence du diabète de type 2 (de 33 à 56 %) et sur l’incidence des maladies ischémiques du cœur chez des diabétiques (de 34 à 55 %) [7]. Une telle consommation n’a pas d’impact significatif à court terme sur l’équilibre glycémique. En revanche, une consommation d’alcool plus importante (plus de 4 verres) est associée à un accroissement de l’incidence du diabète. Deux méta-analyses ultérieures confirment globalement ces données. Celle de Carlson et al. [8] porte sur 13 cohortes sélectionnées à partir de 25 recensées dans la littérature. Une consommation modérée d’alcool est associée à une réduction de l’incidence du diabète de type 2 de l’ordre de 30 % (RR = 0,72 ; [IC 95 % = 0,67 – 0,77]). Cette protec-
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tion est observée chez les hommes et les femmes. Une consommation importante n’a pas d’effet protecteur vis-à-vis du diabète, mais il n’est pas possible d’affirmer qu’elle accroît son incidence d’après les données de cette méta-analyse. La métaanalyse de Koppes et al. [9] porte sur 15 études prospectives (dont 10 communes avec la précédente), rassemblant 11 959 cas-incidents de diabète de type 2 chez 369 862 sujets suivis en moyenne pendant 12 ans. Comparés aux abstinents, les consommateurs modérés ont une plus faible incidence du diabète. Au delà de 48 g/jour d’alcool (5 verres par jour), le risque de diabète est équivalent aux non-consommateurs. La diminution du risque est plus nette chez les femmes que chez les hommes. La diminution du risque, qui est de l’ordre de 30 %, semble comparable pour une consommation de l’ordre de 6 à 48 g/j d’alcool et n’est pas influencée par l’indice de corpulence. Ces données épidémiologiques permettent de conclure à l’existence d’une relation favorable entre la consommation modérée d’alcool et l’incidence du diabète de type 2, avec une relation en J suggérant que la consommation excessive d’alcool (en l’occurrence plus de 3 à 4 verres/jour) a un effet néfaste ou, du moins, non protecteur. De telles données restent critiquables en raison des biais de sélections possibles, de la méconnaissance de facteur confondants et surtout de la difficulté d’estimer la consommation d’alcool réelle. La constatation d’une relation du même type pour le syndrome métabolique tend à la conforter.
Consommation modérée d’alcool et syndrome métabolique La consommation modérée et régulière de boissons alcoolisées étant asso-
ciée à une amélioration de certains des paramètres contribuant à la définition du syndrome métabolique (SM) - comme le HDL-cholestérol (HDL-C) - il était intéressant d’évaluer l’impact de l’alcool sur la prévalence du syndrome métabolique. Quelques études de population ont suggéré un effet bénéfique [10, 11]. Cette relation est confirmée dans l’enquête de population Nord Américaine NHANES III (National Health And Nutrition Examination Survey III). Après ajustement sur le sexe, l’âge, l’asthme, le niveau d’éducation, la consommation de tabac, le niveau des revenus, l’activité physique et le mode alimentaire, il apparaît que la consommation d’alcool est associée à une moindre prévalence de SM que chez les abstinents : RR = 0,5 [IC 95 % : 0,45 – 0,71], aussi bien chez les hommes que chez les femmes. La protection s’accroît paradoxalement avec l’augmentation des doses d’alcool. La consommation d’alcool est associée avec trois des composantes du SM : le HDL cholestérol bas, le tour de taille et le taux de triglycérides. Les buveurs de bière et de vin présentent une association favorable avec le HDL-C bas, les triglycérides élevés, l’hyperinsulinémie et l’augmentation de la glycémie [12]. Dans une étude prenant en considération la consommation de boissons alcoolisées tout au long de la vie, le syndrome métabolique apparaît plus fréquent chez les gros consommateurs dont la triglycéridémie et le tour de taille sont augmentés [13].
Les modalités de consommation des boissons alcooliques Il existe une concordance entre les quantités d’alcool considérées comme favorables pour la prévention des mala-
dies coronariennes et celles qui sont censées réduire l’incidence du diabète de type 2. Les quantités favorables s’inscrivent d’ailleurs dans le consensus de consommation de l’IREB, fixant à 20 g et à 30 g respectivement chez les femmes et les hommes, la consommation maximale d’alcool acceptable dans une optique de santé publique. La régularité est le mode de consommation le plus favorable et correspond bien au modèle de consommation traditionnel « à la française ». Hommes et femmes profitent également d’une consommation modérée et régulière. Il semble que la présence de facteurs de risque majore l’effet bénéfique. L’effet préventif ne paraît pas différent pour le vin ou la bière et paraît davantage lié à la consommation d’alcool qu’à la boisson vectrice. Toutefois, à l’exception de l’étude des professionnels de santé où la relation est indépendante du type de boisson [14], l’avantage va plutôt à la bière et au vin qu’aux spiritueux [3, 15, 16].
Mécanismes L’amélioration de la sensibilité à l’insuline est l’explication avancée pour justifier l’effet favorable d’une consommation modérée d’alcool sur l’incidence du diabète de type 2 et sur la prévalence du syndrome métabolique et de ses principales anomalies (HDL-C bas, triglycérides élevés, tour de taille excessif). Dans l’étude DESIR (Données Epidémiologiques sur le Syndrome d’Insulino-Résistance), il existe une relation inverse entre la consommation d’alcool et l’insulinémie basale chez les hommes et les femmes après ajustement sur l’âge et divers autres facteurs de confusion [17]. Dans l’Insulin Resistance Atherosclerosis Study, il existe une
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relation positive entre la consommation d’alcool et l’insulinosensibilité [18]. Expérimentalement, l’ingestion de 40 g d’alcool en aigu améliore l’action de l’insuline (évaluée par un index de sensibilité) au cours d’une épreuve d’hyperglycémie provoquée par voie intraveineuse sans modifier l’insulinosécrétion [19]. L’effet hypoinsulinémiant et l’amélioration de la sensibilité à l’insuline de l’alcool pourraient expliquer la protection vis-à-vis du diabète et contribuer à la protection cardiovasculaire, dans la mesure où l’insulinémie est corrélée positivement au risque cardiovasculaire. La réalisation d’un clamp hyperinsulinique euglycémique démontre la réalité d’une consommation accrue de glucose médiée par l’insuline chez les sujets consommateurs par rapport aux abstinents [20, 21]. Les études incluant les gros consommateurs permettent de décrire une relation en J entre la consommation d’alcool et l’insulinémie à jeun ou l’index d’insulinorésistance, ces paramètres étant les plus élevés chez les abstinents et les gros consommateurs [18, 22].
Consommation modérée d’alcool, risque cardiovasculaire et diabète de type 2 Dans la population générale, la consommation modérée de boissons alcoolisées est associée à une réduction de la morbi-mortalité, toutes causes attribuées à une diminution de l’athérogenèse et des complications coronariennes. Cet effet est attribué à une augmentation de la concentration du HDL-C, à une diminution de la pression artérielle, à un effet antiagrégant et fibrinolytique et à une amélioration de la
sensibilité à l’insuline [23]. En revanche, la consommation d’alcool en quantités importantes est associée à une nette augmentation de la pression artérielle et à une perturbation du métabolisme des triglycérides. Qu’en est-il chez le diabétique de type 2 particulièrement exposé au risque cardiovasculaire ? L’analyse par sous-groupes effectuée à partir de la cohorte des médecins démontre que les mêmes bénéfices sont observés chez les sujets diabétiques et non diabétiques [15], confirmant ainsi les effets favorables de l’alcool dans une population comportant des sujets diabétiques où le RR des consommateurs par rapport aux abstinents était de 0,42 [24]. Dans le groupe des professionnels de santé, comportant 2 419 hommes présentant un diabète après l’âge de 30 ans, le RR de survenue d’un événement coronarien est de 0,59 chez les diabétiques consommateurs de 2 verres au moins de boissons alcoolisées par rapport aux diabétiques abstinents [25]. Une réduction comparable du risque a été observée chez les femmes diabétiques issues de l’étude des Nurses (RR = 0,48) [26]. L’utilisation du doppler pulsé comme marqueur d’athérosclérose ne montre d’effet bénéfique que chez les diabétiques ayant une consommation d’alcool modérée, et non chez ceux dont la consommation est importante, en accord avec une relation en U ou en J [27].
Effets métaboliques de la consommation d’alcool Le pouvoir hyperglycémiant des boissons alcoolisées dépend de leur teneur en glucides et non de leur teneur alcoolique. La bière apporte environ 40 g/l de glucides mais son pouvoir hyper-
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glycémiant est modeste lorsqu’elle est consommée au cours d’un repas. La teneur en glucides du vin rouge ou blanc ou des alcools forts est insignifiante. L’adjonction de 40 g d’alcool à un repas glucido-lipidique chez un sujet diabétique diminue l’élévation postprandiale des acides gras libres. Elle supprime de surcroît la réponse des hormones incrétines (glucagon-like peptide-1, GLP-1 et glucose-dependent insulinotropic peptide, GIP). Elle accroît la triglycéridémie à la phase postprandiale tardive et diminue la clairance des triglycérides [28]. L’administration d’alcool avant une charge glucosée réduit faiblement le pic hyperglycémique du fait d’une majoration du pic précoce d’insulinosécrétion [20]. L’administration d’alcool à la dose considérable de 1 g/kg sous la forme d’un apéritif, de vin pendant le repas et d’un digestif ne modifie pas significativement le profil glycémique chez les diabétiques de type 1 ou de type 2 en comparaison de ce qui est observé après la consommation d’eau minérale. La consommation plus raisonnable de deux verres de vin rouge durant un repas standard n’entraîne pas de modification notable des besoins insuliniques évalués au moyen d’un pancréas artificiel [29]. La consommation de 500 ml de bière avec ou sans alcool au cours d’un repas, entraîne des modifications comparables de la glycémie, de l’insulinémie, des acides gras libres et des triglycérides [30]. Dans le diabète de type 1, une consommation d’alcool excessive est source de déséquilibre glycémique, avec un risque accru d’hypoglycémie de survenue parfois retardée [31]. En revanche, l’équilibre métabolique à moyen terme n’apparaît pas perturbé par une consommation modérée et régulière d’alcool à en juger par le taux d’hémoglobine glyquée. La situation est différente lorsque l’alcool est consommé sans aliments. La
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Pour la science Les points essentiels La consommation modérée et régulière de boissons alcoolisées est associée à une diminution de la prévalence du syndrome métabolique et du diabète de type 2, probablement du fait d'une amélioration de la sensibilité à l'insuline. Elle est également associée à une réduction du risque cardiovasculaire chez les diabétiques. La consommation modérée d'alcool n'a guère de répercussions métaboliques au cours du diabète. Un apport excessif peut être à l'origine d'une hypoglycémie par inhibition de la néoglucogenèse et majore le risque de neuropathie au cours du diabète.
consommation d’un litre de bière durant la soirée entraîne une diminution significative de la glycémie matinale et un plus grand nombre d’hypoglycémies dans la matinée chez des diabétiques de type 1 [32]. De même, la consommation de 60 g d’alcool le soir vers 21 heures est à l’origine d’une diminution des glycémies nocturnes et des hypoglycémies durant la matinée suivante [33]. Dans cette étude, l’alcool ne semble pas avoir d’influence sur la plupart des hormones de la contre-régulation. Dans le diabète de type 2 traité par sulfonylurée, le risque d’hypoglycémie lié à la consommation d’alcool est augmenté, notamment chez les personnes âgées à jeun [34]. Une boisson alcoolique non sucrée consommée au cours d’un repas n’a que peu d’effets sur l’équilibre glycémique d’un diabétique. Pour peu que la quantité consommée soit modérée, elle ne modifie ni les besoins en insuline, ni la glycémie. Il convient néanmoins de tenir compte des apports énergétiques liés à la consommation de boissons alcooliques (450 Kcal/l de bière et 750 Kcal/l de vin).
Complications liées à la consommation d’alcool chez le diabétique Effets aigus sur le métabolisme glucosé Les effets de l’alcool sur le métabolisme glucosé sont complexes. Ils
sont liés, soit directement à l’action de l’alcool ou de ses métabolites (acétaldéhyde et acétate), soit à l’augmentation du rapport NADH/NAD+ induite par l’alcool dans les hépatocytes. Il en résulte une inhibition du cycle de l’acide citrique et de la bêta-oxydation des acides gras alors que la conversion des pyruvates en lactates est accrue. L’augmentation du rapport NADH/NAD + et du rapport lactate/pyruvate freine la néoglucogenèse et stimule la cétogenèse [35]. La consommation de 48 g d’alcool réduit la néoglucogenèse hépatique de 45 % [36]. La glycogénolyse est également inhibée partiellement par l’alcool. La combinaison de ces deux actions sur l’homéostasie glucosée peut induire une hypoglycémie chez un sujet n’ayant pas de réserves glycémiques suffisantes (alcoolique dénutri, régime pauvre en glucides, sujet à jeun). La consommation d’alcool en quantité importante accroît effectivement le risque d’hypoglycémie dans le diabète de type 1 ou de type 2 (RR = 3,5 ; [IC 95 % : 1,3 – 9,1]) [37]. La consommation d’alcool peut également favoriser l’hypoglycémie réactionnelle. Après un repas riche en glucides associé à de l’alcool, l’insulinosécrétion postprandiale peut être excessive et entraîner une hypoglycémie dans les 2 à 4 heures qui suivent. Il n’a pas été possible de démontrer un effet direct de l’alcool sur les cellules pancréatiques E
chez le sujet témoin ou en cas de diabète de type 2. Il s’agirait plutôt de la conséquence d’une hyperglycémie transitoire plus marquée, la présence consécutive à une modification transitoire de l’utilisation du glucose à la phase postprandiale initiale [38]. Expérimentalement l’ingestion aiguë d’alcool provoque une diminution de l’utilisation glucosée, rapidement réversible, et secondaire à une augmentation de l’activité sympatho-adrénergique [39].
Effets à long terme La fréquence et la gravité des complications liées à une consommation chronique excessive d’alcool sont plus grandes en cas de diabète. La neurotoxicité de l’alcool explique la plus grande prévalence de la neuropathie chez le diabétique [40]. Le risque de rétinopathie est plus important chez les consommateurs excessifs. La moindre perception des hypoglycémies, par atténuation des signes d’alerte du fait d’une neuropathie végétative, peut avoir des conséquences cliniques qui sont en partie imputables à l’excès de consommation d’alcool, dans la mesure où celle-ci peut à la fois induire une hypoglycémie et altérer le jugement et la reconnaissance de l’hypoglycémie.
Conclusion La consommation d’une boisson alcoolique (vin ou bière) ne perturbe pas le métabolisme glucidique dans le diabète bien contrôlé à condition d’être modérée, régulière et concomitante d’un repas. Elle pourrait être associée à une amélioration du risque cardiovasculaire. A l’échelle d’une population générale, elle est associée à une réduction de l’incidence du diabète de type 2 et du syndrome métabolique liée à une action insulinosensibilisatrice.
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