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Contamination bactérienne de concentrés de plaquettes à Propionibacterium acnes
Transfus Clin Biol 2000 ; 7 : 340-h 0 2000 editions scientifiques et medicales
Elsevier
Contamination de plaquettes T. Schneider*, EFS Nodde-France,
SAS. Tous droits
rCserv&
Cas clinique
bacthienne de concentre’s & Propionibacterium acnes
D. BreviPre, M.F. Taillefer, A. Pujol-Rey, J.J. Huart site de Lille, 21, rue Camille-Gzkrin,
BP 2028, 59012 Lille r&x,
Fvnrzcr
L’etablissement de transfusion sanguine Nord-Pas-de-Calais a ete confront6 en quelques mois a trois contaminations de concentres de plaquettes a Propinrzibactcrium acncs. Cette bacterie appartient h la flore cutande et est rarement consider&e comme pathogene chez l’homme. L’article decrit les trois observations cliniques ainsi que les enquetes transfusionnelles. Ces cas sont survenus apres une transfusion d’un melange de concentres de plaquettes deleucocyte issu de quatre dons chez des patients immunodeprimes. L’evolution a toujours ete favorable. Ces contaminations bacteriennes de concentres de plaquettes peuvent etre le reflet de la limite de la d&infection cutanee du site de phlebotomie associee au risque minimal bacterien de la procedure de prelevement. 0 2000 l?ditions scientifiques et medicales Elsevier SAS concentrks de plaquettes I contamination bacterienne I Propionibacterium fusion
acnes I trans-
Summary Bacterial contamination of platelet concentrates by Proprionibacteviurn awes. In this study, three incidents of platelet contamination by Pr-npyioilibncferizrrn LKWJS and an investigation of the transfusion process have been reported, which occurred at the Nord-Pas-de-Calais Blood Center over a period of several months. Z?ac/lesis a bacterium that is present in the cutaneous flora; it does not produce any toxin, and is rarely considered as a pathogenic agent; its occurrence is widespread, in particular in those regions that are rich in sebum (face, back, scalp), and it is extremely apparent during adolescence. The
Contamination
A Propionibacteriwn
541
acnes
three incidents occurred following the transfusion of a pool of leucodepleted platelet concentrates obtained from immunodeficient patients. The clinical outcome was in all cases positive. It was considered that the bacterial contamination of platelet concentrates could reflect insufficient skin disinfection at the site of the venipuncture and a minimal bacterial risk involving the blood collection procedure. 0 2000 gditions scientifiques et medicales Elsevier SAS bacterial acnes
contamination
I blood
Introduction Trois incidents transfusionnels sont survenus respectivement les 16 avril, 22 mai et 22 juillet 1998 dans notre etablissement de transfusion sanguine. Les examens bacteriologiques realises par les etablissements de soins sur les produits sanguins labiles transfuses ont rev& 5 chaque fois la presence de la bacterie Propionibacterium acnes. Propionibacterium acnes est une bacterie anaerobie stricte generalement, aerobic tolerante pour certaines souches, a Gram positif, bacillaire, non sporulee, commensale de l’homme 111. Aucune toxine connue n’est produite par cette bacterie [l]. Elle est presente partout, en particulier au niveau de la peau dans les zones riches en &bum (face, dos, cuir chevelu). Elle apparait en grand nombre a la puberte et est principalement localisee dans le canal du follicule pilosebace, sur le tote superficiel [2]. Cette bacterie joue un role, non entierement defini, dans l’acne [3]. Elle est communement admise comme ayant un pouvoir pathogene faible, et est consideree le plus souvent comme une contamination des milieux de culture obtenus par des prelevements percutanes ou des biopsies [41. C’est ainsi un contaminant frequent des hemocultures. On en trouve en effet une quantite variant de 1,3 a 5 log en fonction des individus et de la zone etudiee dans la flore cutanee 121. Cependant, de nombreuses observations indiquent que Pvopionibactevium acnes
transfusion
I platelet
concentrate
I Proprionibacterium
peut causer des infections s&&es. Le germe est retrouve dans les pathologies suivantes : endocardite, spondylodiscite, endophtalmie, pansinusite, abces cerebral, infections de shunt ventriculoperitoneal [4]. Les facteurs predisposant a ces pathologies sont le plus souvent une intervention chirurgicale avec rupture de la continuite cutanee ou l’implantation de corps etrangers comme des valves cardiaques, du materiel orthopedique ou des shunts ventriculoperitoneal. Pvopionibacterium acnes est sensible aux P-lactamines, aux glycopeptides, aux quinolones, a la rifampicine et a l’association trimethoprimesulfamethoxazole. La sensibilite aux antiseptiques est peu connue 121.
Observations Les trois observations cliniques sont d&rites d’une man&e exhaustive dans le tableau I. Les enquetes retrospectives realisees suite a la declaration de ces incidents transfusionnels sont decrits dans le tableau II.
Observation
no 1
Un homme de 41 ans, porteur dun myelome, a ete hospitalise pour chimiotherapie. 11 est a noter que ce patient polytransfuse a presente, comme antecedent transfusionnel, une eruption urticarienne a la fin de la transfusion de deux melanges de concentres de plaquettes deleucocytes
542
T. Schneider
Tableau
I. Observations
et al
cliniques.
Observationno 1 Patients
Homme pour
de 41 ans hospitalis myklome
avant
transfusion
Homme
;
pour
aplasie
post-chimiothkrapie
febrile
(38,7 “Cl,
diarrhee
Traitement
Ohserrkztion
;
Polychimiothkapie antibioth&apie
;
de 62 ans hospitalis?
(insuffisance
r&ale
Homme pour
aiguii,
transfusCs
incriminks
Melange
hkpatique
thrombopenie
; thrombopt;nie
apyrktique
hkmorragique
; febrile
Signes
cliniques immediats
; ;
(39 ‘0 Deux
(Clamoxyl?
+
concentr&
rouges
de globules
d6leucocytk
le 22 juillet
1998 au matin
de concentrks
Melange
de concentrks
de plaquettes
dPleucocyt6
de plaquettes
issu de quatre
dons le 16 avril
de quatre
M6lange
d6ieucocyt6
issu
dons le 22 mai 1998
1998
post-transfusionnels
de 71 ans hospitalis?
myPlodysplasique
Rocephine@) Produits
IlO 3
un syndrome
ictkique...)
AntibiothCrapie
(Nebcine@
Ohseri~ation
une leptospirose
insuffisance
B e~zierococc~~s
nC 2
de concentr&
de plaquettes quatre
d@leucocyt@
issu de
dons le 22 juillet
lYY8
(38,s “C), frissons,
dyspnke
apr&-midi
Reaction
de type urticarienne
Frissons,
associke
& une augmentation
90 minutes
de la tempkrature 45 minutes
B 39 ‘C,
marbrures
aux genoux,
aprPs le dkbut
de la transfusion
FiPvre
avec tachypn6e angoisse,
et sibillants,
brytheme,
apr@s le dPbut
aprPs le debut
75 minutes
de la transfusion
de la transfusion Traitement
aprPs transfusion
Polaramine@
Oxyg&oth&apie
Corticoldes,
et h@misuccinate
polaramine@,
bronchodilatateurs
en akosol
d’hydrocortisone evolution
Progressivement
Examen
micro-biologique
dff receveur l
pratiqu6
l’accident
Hemocultures
Flacon
Non
au moment
Apyrktique
le 23 mai 1998 ;
Favorable
;
favorable
apyretique
le 23 juillet
Negative
5. c-aptis
5. epidrrmidis
S. cnpifis
nkgatif
1998
de
; une h6moculture
est prklevke
akrobie
favorable
le 17 avril
1998
NCgative
Negative Flacon
anakrobie
Negative
NPgative N6gative
Examens
microbiologiqz~es
dzr produit
sanguin
labile
incrimi& l
Examen
direct
l
Mise en culture
Negatif
Non
realis
NGgatif
Akobie
Nkgative
Nkgative
Negative
Anakrobie
Negative
Negative
NPgative
G@lose au sang
Flacon
a&obie
20 “C
Pvopionh7cteviwn
rzcnes (7 j)*
Negative
Flacon
akrobie
37 “C
Propiombncteriurn
acnes (5 j)”
Propionibactuium
acnes (4 j)’
N6gative
Flacon
anaerobic
Propionibacterizlrlz
awes (4 j)*
Propionibacteriwn
acncs (4 jY+
PrO~liof2ibncf~:rii/rr[
* D&i
de positkite
des cultures.
NPgative LKII~S (5 j)”
Contamination Tableau
II. Enquete
retrospective. Observation
Examen de l’integrite de la poche incriminee Produits
sanguins
543
awes
B Propionibacterium
no 1
Observation
Observation
no 2
rz”3
Normale
Normale
Microfissure
N” 1 : non transfuse
N” 1 : non transfuse
N” 1 : non transfuse
N” 2 : non transfuse
N” 2 : non transfuse
N” 2 : absence
d’anomalies
N” 3 : non transfuse
N” 3 : non transfuse
N” 3 : absence
d’anomalies
N” 4 : non transfuse
N” 4 : non transfuse
N” 4 : destruction
labiles issus des
mt?mes dons Surveillance
clinique
des quatre
CGRH
lies
en cas de transfusion
pour Examen
microbiologique
des quatre
CGRH
lies
en cas de non transfusion
Quatre
PFCH
N” 1 : negatif
N” 1 : negatif
N” 2 : negatif
N” 2 : negatif
N” 3 : Propionibacterium
lies
acnes (12 jY+
N” 1 : negatif
N” 3 : negatif
N” 4 : negatif
N” 4 : negatif
N” 1 : negatif
N” 1 : negatif
N” 1 : negatif
N” 2 : negatif
N” 2 : negatif
N” 3 : negatif
N” 3 : negatif
N” 4 : negatif
N” 4 : negatif
N” 4 : negatif
N” 2 : negatif N” 3 : Propionibacterium
acnes (10 jY+*
suite a un retour
non transfusion
EnquCte au service des prtflleuements
sur
les dons
de sang total li l’origine des concentrh
de plaquettes
CPSH
no 1
Negative
le 14 avri11998
Negative
le 20 mai 1998
Negative
le 18 juillet
1998
CASH
no 2
Negative
le 14 avril
Negative
le 20 mai 1998
Negative
le 18 juillet
1998
CPSH
no 3
Negative
le 14 avrill998
Negative
le 20 mai 1998
N6gative
le 18 juillet
1998
CPSH
no 4
Negative
le 14 avrill998
Negative
le 20 mai 1998
Negative
le 18 juillet
1998
Enque^te rt!alis&e ckez les donneurs ri l’origine examen positifsur sanguins
1998
d’un
les produits
Iabiles lies
Clinique
Homme
de 43 ans, 24 dons dont trois
les 72 derniers Hemoculture
mois ; hygiene
correcte
Negative
Ecouvillonnage
des deux
plis du
Staphylocoques
coude Modalit&
de prtfparation
Prelevement D&infection
Poche quintuple cutanee
En deux
temps
Macopharma@ a la Biseptine@
(phase
sterile
de detersion
+ phase d’antisepsie
avec un temps
de contact
dune
minute) Preparation : concentre de globules de positivite des cultures.
,CGRH
Melange
realise
par connexion
entre
la 24e heure
rouges homologue
; PFCH
: plasma frais congele homologue
d’arrivee
au plateau
; CPSH : concentre de plaquettes
technique standard
et la 48e heure horn&ye.
* D&i
544
T. Schneider
issus de quatre dons. 11 a pksentk une rkaction urticarienne associhe & une EgPre augmentation de la tempkature (39 “C) alors qu’il Gtait d&j& fkbrile (38,7 “C) et sous traitement antibiotique. L’kvolution a ktb favorable sans traitement ktiologique surajoutk. La mise en culture du produit sanguin labile a rk& un Pvo,zk~ibncteritlm acnes dans les flacons akobie (20 “C, 37 “C) et anakrobie. Lors de l’examen microbiologique des produits liks, un Pl’opiolzibacferitlllZ acms a ittk retrouvk dans un des quatre concent&s de globules rouges et dans le plasma frais congelk homologue issu du meme don. Uenqukte rktrospective a ktk negative.
Observation
no 2
Un homme de 62 ans, jamais transfuse, a & hospitalisk pour diagnostic et traitement d’une leptospirose. 11 a b&-kficiG d’une transfusion d’un mklange de concentrk de plaquettes df%eucocytk issu de quatre dons et a present6 des frissons associks A des marbrures alors qu’il ktait dkj& fkbrile et sous traitement antibiotique. L’kvolution a ktk favorable sans traitement ktiologique surajoutk. La mise en culture du mklange de concent& de plaquettes issu de quatre dons a rkvklk un Propio~zihncfe~ilIm acm dans les flacons a&obie B 37 “C et dans le flacon anakrobie. L’enqu@te rktrospective a ktb nkgative.
Observation
no 3
Un homme de 71 ans, porteur d’une myklodysplasie, polytransfuse, a &J hospitali& pour une thkrapeutique transfusionnelle. 11 a bknkficie d’une transfusion d’un melange de concentres de plaquettes dkleucocytk issu de quatre dons et a prksentk un tableau clinique fkbrile associk B des troubles respiratoires, cutan& et d’angoisse. L’kvolution a ktk favorable sous un traitement symptomatique. L’histoire transfusionnelle du patient ne rOvPle pas de symptomatologie du m@me ordre. La mise en culture du mklange de concentrks de plaquettes issu de quatre dons a
et al
r&&k un Pvoyiolzibacfeuium acm anakrobie. L’enquste rktrospective
dans le flacon a &k nkgative.
Examen microbiologique Les produits incriminks dans l’observation no 1 et dans les observations no 2 et no 3 sont analys& par deux Otablissements de soins diff& rents. L’ktablissement de transfusion sanguine rkalise l’analyse microbiologique des produits lies issus des m&mes dons. Au niveau des Gtablissements de soins, les produits sont ensemencks selon les recommandations de la circulaire DGS/DH/AFS no 85 du 10 octobre 1995. Au niveau de l’ktablissement de transfusion sanguine, aprk la rkalisation de l’examen direct, 4 mL de produits sanguins sont ensemen&s dans un milieu de Castaneda A 30 “C en akrobie, 8 mL dans un milieu thioglycollate 2 30” en anakrobie stricte, 8 mL dans un bouillon trypticase soja ?I 20 “C en akrobie. Dans le cas de l’observation 11” 1, les examens directs sont nkgatifs. Les cultures sont apparues en douze jours dans les milieux de Castaneda et thioglycollate pour le concentrb de globules rouges homologue et en dix jours dans les milieux de Castaneda et thioglycollate pour le plasma frais congelk homologue. L’identification de P~oyiorzibacfcril~n? acrles est realisbe grke ?I l’examen direct montrant un bacille Gram positif non sporulk de morphologie de type corynebactkie, anakobie, catalase positif. Dans le cas des observations no 2 et no 3, les examens directs et les cultures 2 14 jours sont nkgatifs.
Commentaire Ces trois histoires cliniques peu spkifiques, lors de la transfusion de concentrks de plaquettes, permettent de relever la presence de P~opio/ribacfcrium acws dans le produit sanguin labile
Contamination
B Propionibncterium
transfuse. Lhypothese qu’il s’agit d’une contamination a l’ensemencement aux laboratoires de bacteriologic ne peut @tre exclue mais parait peu vraisemblable. Ces trois observations ont en commun d’etre survenues apres des transfusions de plaquettes de peremption inferieure a trois jours pour deux cas, sur des patients immunodeprimes. La symptomatologie est polymorphe, peu specifique comme dans l’observation no 1, avec une legere augmentation de temperature associee a une reaction de type urticarienne. Les evolutions sont toujours favorables chez ces patients, dont deux beneficient d’un traitement antibiotique par B-lactamine. Concernant l’accident transfusionnel lie a cette contamination bacterienne, il est done difficile d’en apporter une preuve formelle compte tenu de la symptomatologie clinique, du delai d’apparition des symptomes, de l’absence d’hemoculture positive chez les receveurs, du type de la bacterie, du faible niveau de proliferation attendue d’une bacterie anaerobie dans un milieu oxygene a + 22 “C, du delai d/apparition de la positivite en milieu liquide au regard de la date de peremption des melanges de concentres de plaquettes. Meme si le pouvoir pathogene de Pvopio~ibacteritrm acnes n’est pas clairement etabli, il lui est cependant attribue des pathologies severes [41. Dans ces conditions, le fait de le mettre en evidence a trois reprises sur une courte periode dans des produits sanguins labiles, quand bien m@me on ne lui attribue pas la symptomatologie observee, semble justifier qu’on s’y interesse. Pvopionibacterium acres et les corynebacteries en general sont impliques dans la contamination de produits sanguins labiles et dans des accidents transfusionnels bacteriens sans que de telles series n’aient ete observees (base de donnees Medline@) [5]. Les resultats des enquetes prouvent que l’enquete etiologique est difficile (enquete chez le donneur dans un cas sur trois, mise en evidence
acnes
545
de la bacterie dans les produits lies dans un seul cas, absence d’examen direct, absence de culture solide). On sous-estime peut-etre le role de PropionibacteriuMz acnes dans les effets secondaires de la transfusion, notamment de plaquettes. Ce travail pourrait egalement attirer l’attention sur la necessite d’explorer le comportement de ce type de bacterie au tours de la conservation des produits sanguins. I1 est classique de differencier les contaminations bacteriennes des produits sanguins en causes endogene et exogene. La cause endogene, au vu de l’enquete retrospective et de la litterature, semble exclue. Les principaux points critiques exogenes possibles, en regard du risque de contamination bacterienne d’un melange de concentres de plaquettes, sont : le prelevement avec la d&infection cutanee, la preparation avec l’etape de connexion sterile [61. Le risque de contamination de l’enveloppe du produit sanguin est aussi envisageable avec des consequences eventuelles, notamment au moment du prelevement et de l’acte transfusionnel [71. La presence d’une microfissure a l’examen de l’integrite de la poche du produit sanguin labile mise en cause, dans l’observation no 3, peut etre en faveur de cette hypothese. Les mesures prises dans notre etablissement lors de la preparation des produits sanguins labiles en connexion sterile (procedure de biodecontamination, mesures d’hygiene du personnel - surblouses, surchaussures, bonnets de protection, gants -, service ferme, etc.) ne sont pas en faveur d’un incident a l’etape de preparation. En revanche, la procedure de prelevement dans son environnement peu maitrise est l’objet de toute notre attention. Nous utilisons une procedure de d&infection cutanee a la Biseptine@, en deux temps, avec un temps de contact d’antisepsie d’une minute. Follea et al., dans des conditions proches, ont clairement pose le probleme des limites de la d&infection
546
T. Schneider
cutanee pour les batteries situ&es dans les couches profondes de l’epiderme et difficilement accessibles aux antiseptiques dans les conditions d’application habituelle IS]. Les limites de la d&infection, associees a la toujours possible contamination du prelevement par un fragment cutane, pose le probleme plus general d’un risque minimal de contamination bacterienne, dans les conditions normales d’un prelevement de sang total 191. En sachant que les contaminations bacteriennes sont principalement dues a la flore cutanee et que les batteries en cause sont detectees le plus souvent dans les premiers millilitres du prelevement, il semble coherent de se poser la question de l’interet du nouveau kit de prelevement de sang total de la societe Macopharma (Macopharma, communication personnelle). Ce kit de prelevement presente l’interet de prelever les premiers millilitres dans une poche secondaire, premiers millilitres qui serviront au remplissage des tubes pour les analyses biologiques.
et al.
Remerciements Nous tenons a remercier pour leur precieuse aide les docteurs Perez et Ngombet du Centre national d’hemovigilance, les docteurs Debeir et Arnold de I’Agence francaise du sang, les correspondants d’hemovigilance et le personnel medical et biologique des etablissements de soins, Mme Thoma pour le secretariat et la mise en page du manuscrit.
Rkfhences 1
Peloux Y. Batteries a Gram positif asporogenes anaerobies strictes. In : Le Minor L, Veron M, Eds. Bacteriologic meditale. 2e Pd. Paris : Flammarion ; 1990. p 869-76.
2
Fleurette J. Les Bores microbiennes commensales de la peau et des muqueuses. In: Fleurette J, Freney J, Reverdy ME, Eds. Antisepsie et d&infection. Paris : Eska ; lY95. p 362-75.
3
Leyden JJ, Ginley KJ, Vowels 8. Pvopiorzibactcri[rm ilcnrs colonization in acne and non acne. Dermatology 1998 ; 196 : 55-8.
4
Jakab E, Zbinden R, Gubler], Ruef C, Von Graevenitz A, Krause M. Severe infections caused by propionibacterium acnes: an underestimated pathogen in late post operative infections. Yale J Biol Med 1996 ; 69 : 477-82.
5
Gottlieb products.
T. Hazards of bacterial contamination Anaesth Intensive care 1993 ; 21 : 211-3.
6
Goldman bacterial
M, Blajchman sepsis. Transfus
7
Morel P, Naegelen C, Masse M, Lamy C, Leprat E, Talon D. Suivi de la biocontamination de l’environnement des produits sanguins labiles : place dans une demarche d’action qualite. Transfus Clin Rio1 1998 ; 5 : 251-9.
8
Follea G, Saint-Laurent I’, Bigey F, Gayet S, Bientz M, Cazenave Jl? Evaluation bacteriologique quantitative d’une methode de &infection cutanee chez les donneurs de sang. Transfus Clin Biol 1997 ; 4 : 523-31.
Y
Gibson T, Norris W. Skin fragments needles. Lancet 1958 ; 2 : 983-S.
Conclusion La mise en place de l’hemovigilance en France a permis aux etablissements de transfusion sanguine de mettre en exergue le risque bacterien transfusionnel [lo]. Ces trois incidents transfusionnels ont permis la mise en evidence d’une bacterie comme Pvopionibacteritinz ames dans des produits sanguins labiles. L’hemovigilance attire ainsi l’attention sur la necessite d’explorer ce type de bacterie comme contaminant des produits sanguins labiles et comme possible cause d/accident transfusionnel. Ce type d’observation souhaite par ailleurs aborder la gestion des risques bacteriens avec les limites de nos pratiques.
10
of blood
MA. Blood product. Associated Med Rev 1991 ; 5 : 73-83.
removed
by injection
Ministere des Affaires sociales, de la Sante et de la Ville. Decret n” 94-68 du 24 janvier 1994 relatif aux regles d’hemovigilance pris pour l’application de l’article L&66-12 du Code de la Sante publique et modifiant ce code. JO du 26 janvier 1994 : 1346-50
Elsevier
Contamination de plaquettes T. Schneider*, EFS Nodde-France,
SAS. Tous droits
rCserv&
Cas clinique
bacthienne de concentre’s & Propionibacterium acnes
D. BreviPre, M.F. Taillefer, A. Pujol-Rey, J.J. Huart site de Lille, 21, rue Camille-Gzkrin,
BP 2028, 59012 Lille r&x,
Fvnrzcr
L’etablissement de transfusion sanguine Nord-Pas-de-Calais a ete confront6 en quelques mois a trois contaminations de concentres de plaquettes a Propinrzibactcrium acncs. Cette bacterie appartient h la flore cutande et est rarement consider&e comme pathogene chez l’homme. L’article decrit les trois observations cliniques ainsi que les enquetes transfusionnelles. Ces cas sont survenus apres une transfusion d’un melange de concentres de plaquettes deleucocyte issu de quatre dons chez des patients immunodeprimes. L’evolution a toujours ete favorable. Ces contaminations bacteriennes de concentres de plaquettes peuvent etre le reflet de la limite de la d&infection cutanee du site de phlebotomie associee au risque minimal bacterien de la procedure de prelevement. 0 2000 l?ditions scientifiques et medicales Elsevier SAS concentrks de plaquettes I contamination bacterienne I Propionibacterium fusion
acnes I trans-
Summary Bacterial contamination of platelet concentrates by Proprionibacteviurn awes. In this study, three incidents of platelet contamination by Pr-npyioilibncferizrrn LKWJS and an investigation of the transfusion process have been reported, which occurred at the Nord-Pas-de-Calais Blood Center over a period of several months. Z?ac/lesis a bacterium that is present in the cutaneous flora; it does not produce any toxin, and is rarely considered as a pathogenic agent; its occurrence is widespread, in particular in those regions that are rich in sebum (face, back, scalp), and it is extremely apparent during adolescence. The
Contamination
A Propionibacteriwn
541
acnes
three incidents occurred following the transfusion of a pool of leucodepleted platelet concentrates obtained from immunodeficient patients. The clinical outcome was in all cases positive. It was considered that the bacterial contamination of platelet concentrates could reflect insufficient skin disinfection at the site of the venipuncture and a minimal bacterial risk involving the blood collection procedure. 0 2000 gditions scientifiques et medicales Elsevier SAS bacterial acnes
contamination
I blood
Introduction Trois incidents transfusionnels sont survenus respectivement les 16 avril, 22 mai et 22 juillet 1998 dans notre etablissement de transfusion sanguine. Les examens bacteriologiques realises par les etablissements de soins sur les produits sanguins labiles transfuses ont rev& 5 chaque fois la presence de la bacterie Propionibacterium acnes. Propionibacterium acnes est une bacterie anaerobie stricte generalement, aerobic tolerante pour certaines souches, a Gram positif, bacillaire, non sporulee, commensale de l’homme 111. Aucune toxine connue n’est produite par cette bacterie [l]. Elle est presente partout, en particulier au niveau de la peau dans les zones riches en &bum (face, dos, cuir chevelu). Elle apparait en grand nombre a la puberte et est principalement localisee dans le canal du follicule pilosebace, sur le tote superficiel [2]. Cette bacterie joue un role, non entierement defini, dans l’acne [3]. Elle est communement admise comme ayant un pouvoir pathogene faible, et est consideree le plus souvent comme une contamination des milieux de culture obtenus par des prelevements percutanes ou des biopsies [41. C’est ainsi un contaminant frequent des hemocultures. On en trouve en effet une quantite variant de 1,3 a 5 log en fonction des individus et de la zone etudiee dans la flore cutanee 121. Cependant, de nombreuses observations indiquent que Pvopionibactevium acnes
transfusion
I platelet
concentrate
I Proprionibacterium
peut causer des infections s&&es. Le germe est retrouve dans les pathologies suivantes : endocardite, spondylodiscite, endophtalmie, pansinusite, abces cerebral, infections de shunt ventriculoperitoneal [4]. Les facteurs predisposant a ces pathologies sont le plus souvent une intervention chirurgicale avec rupture de la continuite cutanee ou l’implantation de corps etrangers comme des valves cardiaques, du materiel orthopedique ou des shunts ventriculoperitoneal. Pvopionibacterium acnes est sensible aux P-lactamines, aux glycopeptides, aux quinolones, a la rifampicine et a l’association trimethoprimesulfamethoxazole. La sensibilite aux antiseptiques est peu connue 121.
Observations Les trois observations cliniques sont d&rites d’une man&e exhaustive dans le tableau I. Les enquetes retrospectives realisees suite a la declaration de ces incidents transfusionnels sont decrits dans le tableau II.
Observation
no 1
Un homme de 41 ans, porteur dun myelome, a ete hospitalise pour chimiotherapie. 11 est a noter que ce patient polytransfuse a presente, comme antecedent transfusionnel, une eruption urticarienne a la fin de la transfusion de deux melanges de concentres de plaquettes deleucocytes
542
T. Schneider
Tableau
I. Observations
et al
cliniques.
Observationno 1 Patients
Homme pour
de 41 ans hospitalis myklome
avant
transfusion
Homme
;
pour
aplasie
post-chimiothkrapie
febrile
(38,7 “Cl,
diarrhee
Traitement
Ohserrkztion
;
Polychimiothkapie antibioth&apie
;
de 62 ans hospitalis?
(insuffisance
r&ale
Homme pour
aiguii,
transfusCs
incriminks
Melange
hkpatique
thrombopenie
; thrombopt;nie
apyrktique
hkmorragique
; febrile
Signes
cliniques immediats
; ;
(39 ‘0 Deux
(Clamoxyl?
+
concentr&
rouges
de globules
d6leucocytk
le 22 juillet
1998 au matin
de concentrks
Melange
de concentrks
de plaquettes
dPleucocyt6
de plaquettes
issu de quatre
dons le 16 avril
de quatre
M6lange
d6ieucocyt6
issu
dons le 22 mai 1998
1998
post-transfusionnels
de 71 ans hospitalis?
myPlodysplasique
Rocephine@) Produits
IlO 3
un syndrome
ictkique...)
AntibiothCrapie
(Nebcine@
Ohseri~ation
une leptospirose
insuffisance
B e~zierococc~~s
nC 2
de concentr&
de plaquettes quatre
d@leucocyt@
issu de
dons le 22 juillet
lYY8
(38,s “C), frissons,
dyspnke
apr&-midi
Reaction
de type urticarienne
Frissons,
associke
& une augmentation
90 minutes
de la tempkrature 45 minutes
B 39 ‘C,
marbrures
aux genoux,
aprPs le dkbut
de la transfusion
FiPvre
avec tachypn6e angoisse,
et sibillants,
brytheme,
apr@s le dPbut
aprPs le debut
75 minutes
de la transfusion
de la transfusion Traitement
aprPs transfusion
Polaramine@
Oxyg&oth&apie
Corticoldes,
et h@misuccinate
polaramine@,
bronchodilatateurs
en akosol
d’hydrocortisone evolution
Progressivement
Examen
micro-biologique
dff receveur l
pratiqu6
l’accident
Hemocultures
Flacon
Non
au moment
Apyrktique
le 23 mai 1998 ;
Favorable
;
favorable
apyretique
le 23 juillet
Negative
5. c-aptis
5. epidrrmidis
S. cnpifis
nkgatif
1998
de
; une h6moculture
est prklevke
akrobie
favorable
le 17 avril
1998
NCgative
Negative Flacon
anakrobie
Negative
NPgative N6gative
Examens
microbiologiqz~es
dzr produit
sanguin
labile
incrimi& l
Examen
direct
l
Mise en culture
Negatif
Non
realis
NGgatif
Akobie
Nkgative
Nkgative
Negative
Anakrobie
Negative
Negative
NPgative
G@lose au sang
Flacon
a&obie
20 “C
Pvopionh7cteviwn
rzcnes (7 j)*
Negative
Flacon
akrobie
37 “C
Propiombncteriurn
acnes (5 j)”
Propionibactuium
acnes (4 j)’
N6gative
Flacon
anaerobic
Propionibacterizlrlz
awes (4 j)*
Propionibacteriwn
acncs (4 jY+
PrO~liof2ibncf~:rii/rr[
* D&i
de positkite
des cultures.
NPgative LKII~S (5 j)”
Contamination Tableau
II. Enquete
retrospective. Observation
Examen de l’integrite de la poche incriminee Produits
sanguins
543
awes
B Propionibacterium
no 1
Observation
Observation
no 2
rz”3
Normale
Normale
Microfissure
N” 1 : non transfuse
N” 1 : non transfuse
N” 1 : non transfuse
N” 2 : non transfuse
N” 2 : non transfuse
N” 2 : absence
d’anomalies
N” 3 : non transfuse
N” 3 : non transfuse
N” 3 : absence
d’anomalies
N” 4 : non transfuse
N” 4 : non transfuse
N” 4 : destruction
labiles issus des
mt?mes dons Surveillance
clinique
des quatre
CGRH
lies
en cas de transfusion
pour Examen
microbiologique
des quatre
CGRH
lies
en cas de non transfusion
Quatre
PFCH
N” 1 : negatif
N” 1 : negatif
N” 2 : negatif
N” 2 : negatif
N” 3 : Propionibacterium
lies
acnes (12 jY+
N” 1 : negatif
N” 3 : negatif
N” 4 : negatif
N” 4 : negatif
N” 1 : negatif
N” 1 : negatif
N” 1 : negatif
N” 2 : negatif
N” 2 : negatif
N” 3 : negatif
N” 3 : negatif
N” 4 : negatif
N” 4 : negatif
N” 4 : negatif
N” 2 : negatif N” 3 : Propionibacterium
acnes (10 jY+*
suite a un retour
non transfusion
EnquCte au service des prtflleuements
sur
les dons
de sang total li l’origine des concentrh
de plaquettes
CPSH
no 1
Negative
le 14 avri11998
Negative
le 20 mai 1998
Negative
le 18 juillet
1998
CASH
no 2
Negative
le 14 avril
Negative
le 20 mai 1998
Negative
le 18 juillet
1998
CPSH
no 3
Negative
le 14 avrill998
Negative
le 20 mai 1998
N6gative
le 18 juillet
1998
CPSH
no 4
Negative
le 14 avrill998
Negative
le 20 mai 1998
Negative
le 18 juillet
1998
Enque^te rt!alis&e ckez les donneurs ri l’origine examen positifsur sanguins
1998
d’un
les produits
Iabiles lies
Clinique
Homme
de 43 ans, 24 dons dont trois
les 72 derniers Hemoculture
mois ; hygiene
correcte
Negative
Ecouvillonnage
des deux
plis du
Staphylocoques
coude Modalit&
de prtfparation
Prelevement D&infection
Poche quintuple cutanee
En deux
temps
Macopharma@ a la Biseptine@
(phase
sterile
de detersion
+ phase d’antisepsie
avec un temps
de contact
dune
minute) Preparation : concentre de globules de positivite des cultures.
,CGRH
Melange
realise
par connexion
entre
la 24e heure
rouges homologue
; PFCH
: plasma frais congele homologue
d’arrivee
au plateau
; CPSH : concentre de plaquettes
technique standard
et la 48e heure horn&ye.
* D&i
544
T. Schneider
issus de quatre dons. 11 a pksentk une rkaction urticarienne associhe & une EgPre augmentation de la tempkature (39 “C) alors qu’il Gtait d&j& fkbrile (38,7 “C) et sous traitement antibiotique. L’kvolution a ktb favorable sans traitement ktiologique surajoutk. La mise en culture du produit sanguin labile a rk& un Pvo,zk~ibncteritlm acnes dans les flacons akobie (20 “C, 37 “C) et anakrobie. Lors de l’examen microbiologique des produits liks, un Pl’opiolzibacferitlllZ acms a ittk retrouvk dans un des quatre concent&s de globules rouges et dans le plasma frais congelk homologue issu du meme don. Uenqukte rktrospective a ktk negative.
Observation
no 2
Un homme de 62 ans, jamais transfuse, a & hospitalisk pour diagnostic et traitement d’une leptospirose. 11 a b&-kficiG d’une transfusion d’un mklange de concentrk de plaquettes df%eucocytk issu de quatre dons et a present6 des frissons associks A des marbrures alors qu’il ktait dkj& fkbrile et sous traitement antibiotique. L’kvolution a ktk favorable sans traitement ktiologique surajoutk. La mise en culture du mklange de concent& de plaquettes issu de quatre dons a rkvklk un Propio~zihncfe~ilIm acm dans les flacons a&obie B 37 “C et dans le flacon anakrobie. L’enqu@te rktrospective a ktb nkgative.
Observation
no 3
Un homme de 71 ans, porteur d’une myklodysplasie, polytransfuse, a &J hospitali& pour une thkrapeutique transfusionnelle. 11 a bknkficie d’une transfusion d’un melange de concentres de plaquettes dkleucocytk issu de quatre dons et a prksentk un tableau clinique fkbrile associk B des troubles respiratoires, cutan& et d’angoisse. L’kvolution a ktk favorable sous un traitement symptomatique. L’histoire transfusionnelle du patient ne rOvPle pas de symptomatologie du m@me ordre. La mise en culture du mklange de concentrks de plaquettes issu de quatre dons a
et al
r&&k un Pvoyiolzibacfeuium acm anakrobie. L’enquste rktrospective
dans le flacon a &k nkgative.
Examen microbiologique Les produits incriminks dans l’observation no 1 et dans les observations no 2 et no 3 sont analys& par deux Otablissements de soins diff& rents. L’ktablissement de transfusion sanguine rkalise l’analyse microbiologique des produits lies issus des m&mes dons. Au niveau des Gtablissements de soins, les produits sont ensemencks selon les recommandations de la circulaire DGS/DH/AFS no 85 du 10 octobre 1995. Au niveau de l’ktablissement de transfusion sanguine, aprk la rkalisation de l’examen direct, 4 mL de produits sanguins sont ensemen&s dans un milieu de Castaneda A 30 “C en akrobie, 8 mL dans un milieu thioglycollate 2 30” en anakrobie stricte, 8 mL dans un bouillon trypticase soja ?I 20 “C en akrobie. Dans le cas de l’observation 11” 1, les examens directs sont nkgatifs. Les cultures sont apparues en douze jours dans les milieux de Castaneda et thioglycollate pour le concentrb de globules rouges homologue et en dix jours dans les milieux de Castaneda et thioglycollate pour le plasma frais congelk homologue. L’identification de P~oyiorzibacfcril~n? acrles est realisbe grke ?I l’examen direct montrant un bacille Gram positif non sporulk de morphologie de type corynebactkie, anakobie, catalase positif. Dans le cas des observations no 2 et no 3, les examens directs et les cultures 2 14 jours sont nkgatifs.
Commentaire Ces trois histoires cliniques peu spkifiques, lors de la transfusion de concentrks de plaquettes, permettent de relever la presence de P~opio/ribacfcrium acws dans le produit sanguin labile
Contamination
B Propionibncterium
transfuse. Lhypothese qu’il s’agit d’une contamination a l’ensemencement aux laboratoires de bacteriologic ne peut @tre exclue mais parait peu vraisemblable. Ces trois observations ont en commun d’etre survenues apres des transfusions de plaquettes de peremption inferieure a trois jours pour deux cas, sur des patients immunodeprimes. La symptomatologie est polymorphe, peu specifique comme dans l’observation no 1, avec une legere augmentation de temperature associee a une reaction de type urticarienne. Les evolutions sont toujours favorables chez ces patients, dont deux beneficient d’un traitement antibiotique par B-lactamine. Concernant l’accident transfusionnel lie a cette contamination bacterienne, il est done difficile d’en apporter une preuve formelle compte tenu de la symptomatologie clinique, du delai d’apparition des symptomes, de l’absence d’hemoculture positive chez les receveurs, du type de la bacterie, du faible niveau de proliferation attendue d’une bacterie anaerobie dans un milieu oxygene a + 22 “C, du delai d/apparition de la positivite en milieu liquide au regard de la date de peremption des melanges de concentres de plaquettes. Meme si le pouvoir pathogene de Pvopio~ibacteritrm acnes n’est pas clairement etabli, il lui est cependant attribue des pathologies severes [41. Dans ces conditions, le fait de le mettre en evidence a trois reprises sur une courte periode dans des produits sanguins labiles, quand bien m@me on ne lui attribue pas la symptomatologie observee, semble justifier qu’on s’y interesse. Pvopionibacterium acres et les corynebacteries en general sont impliques dans la contamination de produits sanguins labiles et dans des accidents transfusionnels bacteriens sans que de telles series n’aient ete observees (base de donnees Medline@) [5]. Les resultats des enquetes prouvent que l’enquete etiologique est difficile (enquete chez le donneur dans un cas sur trois, mise en evidence
acnes
545
de la bacterie dans les produits lies dans un seul cas, absence d’examen direct, absence de culture solide). On sous-estime peut-etre le role de PropionibacteriuMz acnes dans les effets secondaires de la transfusion, notamment de plaquettes. Ce travail pourrait egalement attirer l’attention sur la necessite d’explorer le comportement de ce type de bacterie au tours de la conservation des produits sanguins. I1 est classique de differencier les contaminations bacteriennes des produits sanguins en causes endogene et exogene. La cause endogene, au vu de l’enquete retrospective et de la litterature, semble exclue. Les principaux points critiques exogenes possibles, en regard du risque de contamination bacterienne d’un melange de concentres de plaquettes, sont : le prelevement avec la d&infection cutanee, la preparation avec l’etape de connexion sterile [61. Le risque de contamination de l’enveloppe du produit sanguin est aussi envisageable avec des consequences eventuelles, notamment au moment du prelevement et de l’acte transfusionnel [71. La presence d’une microfissure a l’examen de l’integrite de la poche du produit sanguin labile mise en cause, dans l’observation no 3, peut etre en faveur de cette hypothese. Les mesures prises dans notre etablissement lors de la preparation des produits sanguins labiles en connexion sterile (procedure de biodecontamination, mesures d’hygiene du personnel - surblouses, surchaussures, bonnets de protection, gants -, service ferme, etc.) ne sont pas en faveur d’un incident a l’etape de preparation. En revanche, la procedure de prelevement dans son environnement peu maitrise est l’objet de toute notre attention. Nous utilisons une procedure de d&infection cutanee a la Biseptine@, en deux temps, avec un temps de contact d’antisepsie d’une minute. Follea et al., dans des conditions proches, ont clairement pose le probleme des limites de la d&infection
546
T. Schneider
cutanee pour les batteries situ&es dans les couches profondes de l’epiderme et difficilement accessibles aux antiseptiques dans les conditions d’application habituelle IS]. Les limites de la d&infection, associees a la toujours possible contamination du prelevement par un fragment cutane, pose le probleme plus general d’un risque minimal de contamination bacterienne, dans les conditions normales d’un prelevement de sang total 191. En sachant que les contaminations bacteriennes sont principalement dues a la flore cutanee et que les batteries en cause sont detectees le plus souvent dans les premiers millilitres du prelevement, il semble coherent de se poser la question de l’interet du nouveau kit de prelevement de sang total de la societe Macopharma (Macopharma, communication personnelle). Ce kit de prelevement presente l’interet de prelever les premiers millilitres dans une poche secondaire, premiers millilitres qui serviront au remplissage des tubes pour les analyses biologiques.
et al.
Remerciements Nous tenons a remercier pour leur precieuse aide les docteurs Perez et Ngombet du Centre national d’hemovigilance, les docteurs Debeir et Arnold de I’Agence francaise du sang, les correspondants d’hemovigilance et le personnel medical et biologique des etablissements de soins, Mme Thoma pour le secretariat et la mise en page du manuscrit.
Rkfhences 1
Peloux Y. Batteries a Gram positif asporogenes anaerobies strictes. In : Le Minor L, Veron M, Eds. Bacteriologic meditale. 2e Pd. Paris : Flammarion ; 1990. p 869-76.
2
Fleurette J. Les Bores microbiennes commensales de la peau et des muqueuses. In: Fleurette J, Freney J, Reverdy ME, Eds. Antisepsie et d&infection. Paris : Eska ; lY95. p 362-75.
3
Leyden JJ, Ginley KJ, Vowels 8. Pvopiorzibactcri[rm ilcnrs colonization in acne and non acne. Dermatology 1998 ; 196 : 55-8.
4
Jakab E, Zbinden R, Gubler], Ruef C, Von Graevenitz A, Krause M. Severe infections caused by propionibacterium acnes: an underestimated pathogen in late post operative infections. Yale J Biol Med 1996 ; 69 : 477-82.
5
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T. Hazards of bacterial contamination Anaesth Intensive care 1993 ; 21 : 211-3.
6
Goldman bacterial
M, Blajchman sepsis. Transfus
7
Morel P, Naegelen C, Masse M, Lamy C, Leprat E, Talon D. Suivi de la biocontamination de l’environnement des produits sanguins labiles : place dans une demarche d’action qualite. Transfus Clin Rio1 1998 ; 5 : 251-9.
8
Follea G, Saint-Laurent I’, Bigey F, Gayet S, Bientz M, Cazenave Jl? Evaluation bacteriologique quantitative d’une methode de &infection cutanee chez les donneurs de sang. Transfus Clin Biol 1997 ; 4 : 523-31.
Y
Gibson T, Norris W. Skin fragments needles. Lancet 1958 ; 2 : 983-S.
Conclusion La mise en place de l’hemovigilance en France a permis aux etablissements de transfusion sanguine de mettre en exergue le risque bacterien transfusionnel [lo]. Ces trois incidents transfusionnels ont permis la mise en evidence d’une bacterie comme Pvopionibacteritinz ames dans des produits sanguins labiles. L’hemovigilance attire ainsi l’attention sur la necessite d’explorer ce type de bacterie comme contaminant des produits sanguins labiles et comme possible cause d/accident transfusionnel. Ce type d’observation souhaite par ailleurs aborder la gestion des risques bacteriens avec les limites de nos pratiques.
10
of blood
MA. Blood product. Associated Med Rev 1991 ; 5 : 73-83.
removed
by injection
Ministere des Affaires sociales, de la Sante et de la Ville. Decret n” 94-68 du 24 janvier 1994 relatif aux regles d’hemovigilance pris pour l’application de l’article L&66-12 du Code de la Sante publique et modifiant ce code. JO du 26 janvier 1994 : 1346-50