Transfusions de plaquettes

Revue Fransaise de Transfusion et Immuno-h6matologie

Tome XIX. - - N ° 3. - - 1976

489

ENSEIGNEMENT POST-UNIVERSITAIRE

Transfusions de plaquettes par P. M A N N O N I , M. R O D E T et F. B E A U J E A N

Centre d4partemental de Transfusion sanguine du Val de Marne - CR£TEIL.

L

ES accidents h 6 m o r r a g i q u e s sont les complications m a j e u r e s des t h r o m b o p 6 n i e s , queUe qu'en soit l'origine. Avant l'utilisation des t r a n s f u s i o n s de plaquettes, l ' h 6 m o r r a g i e 6tait la cause de plus de 70 % des d6c6s des m a l a d e s atteints de leuc6mie aigu~, Aujourd'hui, ces accidents h 4 m o r r a g i q u e s secondaires h la throlnbop6nie sont le plus souvent corrig6s p a r des t r a n s f u s i o n s de concentr6s d e plaquettes dont la p r 6 p a r a t i o n , le m o d e de c o n s e r v a t i o n et les indications sont c l a i r e m e n t d6finis. Cependant, la c o m p l i c a t i o n m a j e u r e des t r a n s f u s i o n s de p l a q u e t t e s est l'allo-immunisation secondaire, qui se m a n i f e s t e p a r l ' a p p a r i t i o n d ' a n t i c o r p s dirig6s c o n t r e les antig6nes de m e m b r a n e port4s p a r les plaquettes. Le syst6me le plus f r 6 q u e m m e n t incrimin6 dans cette r6action est le principal syst6me d'histocompatibilit6 de l ' h o m m e : le syst6me HLA. Lorsque cette i m m u n i s a t i o n existe, il faut alors t r a n s f u s e r des p l a q u e t t e s compatibles p r o v e n a n t de donneurs ph6notyp6s dans le systhme HLA. Cette c o m p l i c a t i o n est le f a c t e u r limitant le plus i m p o r t a n t des t r a n s f u s i o n s de p l a q u e t t e s efficaces.

490

MANNON1 P. et coll.

PREPARATION P o o l de c o n c e n t r d s

plaquettaires.

Les concentr6s p l a q u e t t a i r e s sont pr6par6s ~ p a r t i r de 400 ml de sang total pr61ev6s /~ un d o n n e u r de sang darts une poche en mati~re plastique non mouillable, afin d'6viter l'adh6sion des plaquettes aux parois du rdcipient. L'anticoagulant utilis6 p e u t 6tre de I'ACD (acide citrique, citrate, dextrose) ou le CPD (citrate, posphate, dextrose), de p H moins acide. Le p r o b l 6 m e de l'anticoagulant g utiliser lors du pr61~vement est t o u j o u r s en discussion. Certaines 6quipes pr6f6rent un anticoagulant de p H acide qui diminue les p h 6 n o m 6 n e s d'aggr6gation secondaire aux diff6rentes manipulations. P a r contre, l'utilisation d ' u n anticoagulant de p H m o i n s acide c o m m e le CPD s e m b l e m i e u x p r 6 s e r v e r les p l a q u e t t e s lors de leur conservation p e n d a n t 48 heures. L'h6parine et I'EDTA ne sont plus employ6s car les p l a q u e t t e s se c o n s e r v e n t moins bien dans ces milieux [1, 9]. Dans les 4 h e u r e s suivant le pr616vement, le sac est centrifug6 ~t faible vitesse de mani6re ~t s~parer les globules rouges et ~ obtenir un p l a s m a riche en p l a q u e t t e s (PRP). Ce PRP est ensuite centrifug6 /~ plus g r a n d e vitesse, les p l a q u e t t e s 6tant concentr6es au fond du sac. Le p l a s m a s u r n a g e a n t est d6cant6 et utilis6 p o u r le fractionn e m e n t des d6riv6s plasmatiques. Une a t t e n t i o n t o u t e particuli6re doit 6tre a p p o r t 6 e h cette p r 6 p a r a t i o n : une vitesse de centrifugation t r o p 61ev6e ou prolong6e, des variations i m p o r t a n t e s de t e m p 6 r a t u r e , p e u v e n t e n t r a i n e r une aggr6gation des p l a q u e t t e s et un r e n d e m e n t de p r 6 p a r a t i o n tr~s diminu6 [24]. L'unit6 de p l a q u e t t e s est ddfinie ~ p a r t i r de l'unit6 de sang pr61ev6 au donneur. Le r e n d e m e n t varie selon le p r o t o c o l e et l'anticoagulant utilis6. Lors de la p r 6 p a r a t i o n du PRP, 20 g 30 % des p l a q u e t t e s sont p e r d u s et le r e n d e m e n t final dans le concentr6 est de 60 ~t 70 % [15]. La c o n c e n t r a t i o n finale en p l a q u e t t e s est au m o i n s 1,2 × 106/mm ~ et l'on ne doit pas o b s e r v e r d'aggr6gats. I1 existe t o u j o u r s une contam i n a t i o n p a r d ' a u t r e s 616ments cellulaires : globules rouges et leucocytes. La quantit6 d'h6maties c o n t a m i n a n t la p r d p a r a t i o n est d'environ de 0,3 ml p a r unit6 et 30 ~t 50 % des leucocytes sont r6cup6r6s avec le culot plaquettaire. I1 est possible de d i m i n u e r cette contam i n a t i o n p a r une centrifugation s u p p l d m e n t a i r e m a i s darts ce cas, la p e r t e en p l a q u e t t e s a u g m e n t e d ' a u t a n t [7].

TRANSFUSIONS DE PLAQUETTES

491

Concentrd unitaire de plaquettes. Un concentr6 de p l a q u e t t e s p e u t aussi 6tre o b t e n u h p a r t i r du sang circulant d'un seul donneur, soit p a r p l a s m a p h 6 r 6 s e r6p6t6e et centrifugation du p l a s m a , soit de m a n i 6 r e plus efficace en faisant passer le sang du d o n n e u r h t r a v e r s un s 6 p a r a t e u r de cellules h p a r t i r d'une circulation extracorporelle (CEC) de faible d6bit [44, 40]. Une centrifugation en flux continu p e r m e t de s6parer les divers 616ments du sang, de recueillir s61ectivement la couche p l a q u e t t a i r e et de r6injecter au d o n n e u r les autres constituants. Actuellement, diff6rents s6parateurs de cellules ( S 6 p a r a t e u r IBM, Celltrifuge Aminco, H a e m o netic H 30) sont utilis6s et p e r m e t t e n t d ' o b t e n i r h p a r t i r d'un seul donneur l'6quivalent de 10 h 15 unit6s de plaquettes. L'int6r6t de ce m o d e de p r 6 p a r a t i o n est 6vident. I1 p e r m e t de n'utiliser q u ' u n seul d o n n e u r h la place d'un pool de d o n n e u r s et de r6duire ainsi les risques d ' i m m u n i s a t i o n anti-HLA et de t r a n s m i s s i o n d'affections virales. Enfin, c'est le seul m o y e n efficace de r 6 p o n d r e h la d e m a n d e de malades p o r t e u r s d ' a n t i c o r p s a n t i p l a q u e t t a i r e s c o m m e nous le verrons plus loin E55, 32]. L e s plaquettes p r o v e n a n t de d o n n e u r s de sang a y a n t ing6r6 de l'acide ac6tyl-salicylique quelle qu'en soit la dose, les j o u r s pr6c6dents, ont p r o b a b l e m e n t un faible effet h 6 m o s t a t i q u e [42], m a i s quand elles se t r o u v e n t m61ang6es avec des p l a q u e t t e s n o r m a l e s , ce qui arrive n 6 c e s s a i r e m e n t dans un pool, l'effet h 6 m o s t a t i q u e est n o r m a l [37]. L'utilisation de ces d o n n e u r s est donc justifi6e sauf lorsqu'il s'agit d ' u n d o n n e u r unique. Dans ce cas on dolt 61iminer les sujets ayant pris de l'aspirine depuis m o i n s de 72 heures. Classiquement les p l a q u e t t e s ne se c o n s e r v e n t pas et doivent 6tre utilis6es darts les heures qui suivent la p r 6 p a r a t i o n . Depuis quelques ann6es, on salt que l'on p e u t les c o n s e r v e r p e n d a n t 24 h 48 (1) h e u r e s avec des r6sultats in vivo satisfaisants. Cette conservation p e u t se faire h une t e m p 6 r a t u r e de 4°C ou de 22°C, et clans ce dernier cas, h condition que les p l a q u e t t e s soient m a i n t e n u e s dans un 6tat d'agitation p e r m a n e n t e . De n o m b r e u s e s 6tudes publi6es p a r diff6rentes 6quipes, on p e u t r e t e n i r les points suivants [34, 35, 2, 31] :

(1) En France, de fa~on arbitraire la dur6e 16gale de conservation a 6t6 rarnende g 36 heures.

492

MANNONI P. et coll.

- - les p l a q u e t t e s conserv6es g 4°C p e n d a n t 24 heures ont une activit6 fonctionnelle n o r m a l e in vitro mais le r e n d e m e n t in vivo et leur survie a p p a r a i s s e n t f o r t e m e n t diminu6s [2]. P a r contre, les p l a q u e t t e s conserv6es h 22°C en agitation p e r m a n e n t e p e r d e n t une p a r t i e de leurs fonctions, m a i s ont une survie post-transfusionnelle meilleure [51]. Le r e n d e m e n t in vivo diminue p r o p o r t i o n n e l l e m e n t la dur6e de c o n s e r v a t i o n d ' e n v i r o n 30 % p a r 24 heures. Nos r6sultats d 6 m o n t r e n t que la c o n s e r v a t i o n h 22°C p e r m e t de disposer de plaquettes efficaces m a i s dont le p o u r c e n t a g e de r6cup6ration in vivo est diminu6 p a r r a p p o r t aux p l a q u e t t e s fraiches. Mais cette possibilit6 de c o n s e r v e r des p l a q u e t t e s p e n d a n t 48 heures p e r m e t de pallier de m a n i 6 r e efficace t o u s l e s p r o b l 6 m e s d'urgence. Cette conservation/~ t e m p 6 r a t u r e a m b i a n t e p o s e le p r o b l 6 m e de la c o n t a m i n a t i o n et du d 6 v e l o p p e m e n t de g e r m e s pathog6nes. Certains a u t e u r s ont d'ailleurs r a p p o r t 6 des taux 61ev6s de c o n t a m i n a t i o n [6]. Dans notre exp6rience, les e x a m e n s bact6riologiques c o n c e r n a n t 2.207 unit6s de p l a q u e t t e s n ' o n t rdv616 la pr6sence de g e r m e s pathog~nes que dans u n cas, 22 cultures ont c e p e n d a n t 6t6 positives et ont p e r m i s le plus souvent d'identifier u n s t a p h y l o c o q u e b l a n c [3]. E n a u c u n cas, une c o n t a m i n a t i o n bact4rienne du receveur ou u n s y n d r o m e septique n ' a p u ~tre r a p p o r t 6 h une t r a n s f u s i o n de concentr4s plaquettaires conserv6s /~ 22°C. C e p e n d a n t , / t cause des conditions de conservation, il est indispensable de p r a t i q u e r u n e x a m e n bact6riologique avant de d61ivrer ces p r o d u i t s aux malades. La c r y o p r 6 s e r v a t i o n des p l a q u e t t e s pose des p r o b l ~ m e s autrem e n t complexes. Deux types de technique sont utilis6s a c t u e l l e m e n t : l'une [51], emploie le DMSO, en t a n t que c r y o p r d s e r v a t e u r et la temp 6 r a t u r e de c o n s e r v a t i o n est de - - 8 0 ° C . L'autre, [11], emploie le glyc6rol et le glucose c o m m e c r y o p r o t e c t e u r s et la t e m p 6 r a t u r e de c o n s e r v a t i o n est de - - 1 9 5 ° C . Dans ce deuxi6me type de congdlation, il est i m p o r t a n t lors de la cong61ation des p l a q u e t t e s que la descente en t e m p 6 r a t u r e de 0 h 80°C soit p a r f a i t e m e n t p r o g r a m m 6 e et suive une droite r i g o u r e u s e au r y t h m e de 30 degr6s p a r minute. Tout 6cart de t e m p e r a t u r e au m o m e n t de la cong61ation e n t r a i n e des alt6rations irr4versibles des p l a q u e t t e s congeldes. Les r e n d e m e n t s in vitro et in vivo de ces deux techniques de c r y o p r 6 s e r v a t i o n ne d6passent p a s 50 % [51, 54]. D u fait de la possibilit4 de c o n s e r v e r des p l a q u e t t e s s t a n d a r d p e n d a n t 24 h 48 heures, la cong61ation des p l a q u e t t e s ne s e m b l e p a s a p p o r t e r d ' a v a n t a g e s i m p o r t a n t s . Cepen-

493

TRANSFUSIONS DE PLAQUETTES

dant, c'est le seul m o y e n de m e t t r e en r6serve des plaquettes HLA phdnotypdes, ou de p r a t i q u e r l ' a u t o t r a n s f u s i o n de plaquettes [6, 36, 43].

CONTROLE

DES

PLAQUETTES

- RENDEMENT

AprSs p r d p a r a t i o n et conservation de concentr6s plaquettaires, leur activit6 fonctionnelle et leur survie doivent ~tre appr6ci6es. Les dpreuves d'aggrdgabilit~ en presence d'ADP ou d'adr6naline ne doivent pas ~tre perturb6es. L'dtude de la r~sistance au choc osmotique est p o u r certains un b o n test de corr61ation avec le r e n d e m e n t in vivo [25]. Enfin, certains auteurs ont 6tudi6 le relargage des diffdrentes enzymes plaquettaires, l ' i n c o r p o r a t i o n de la s~rotonine et la charge en glycogSne. Ces tests ddmontrent, qu'h condition que la preparation ait 6t6 faite avec soin, les plaquettes fraiches sont parfaitement fonctionnelles. Ces plaquettes inject~es chez d e s receveurs non immunis~s ont une dur6e de vie n o r m a l e (5 h 7 j.) et sont parfaitement capables de corriger les allongements du temps de saignement provoqu6s par l'acide ac6tyl-salycilique [42]. Par contre, toute conservation de plaquettes entraine h plus ou moins long t e r m e une l~sion des organelles. Des tests in vitro d 6 m o n t r e n t que le potentiel fonctionnel de la plaquette baisse progressivement au cours de la conservation p o u r devenir nul apr~s 72 heures, lors de la conservation h 22°C [36]. Le r e n d e m e n t post-transfusionnel est apprdci6 par le p o u r c e n t a g e de r6cup6ration, c'est-h-dire le n o m b r e de plaquettes retrouv6es en circulation par r a p p o r t au h o m b r e de plaquettes injectdes. Ce chiffre doit ~tre aussi r a p p o r t 6 au volume sanguin total (VST). On peut le calculer de la mani6re suivante : Pourcentage de r6cup6ration (N bre

1 heure

aprbs

transfusion:

de plaquettes 1 h apr6s transfusion -- Nbre de plaquettes avant X VST Nombre de plaquettes transfus6es

Ce r e n d e m e n t est facile g appr6cier chez un malade thrombop6nique dont la p r o d u c t i o n m6dullaire est tr~s faible, c o m m e au cours des aplasies ou des leucdmies aigu~s. Les num~rations suivies de 12 heures en 12 heures d o n n e n t une idde pr6cise de la survie posttransfusionnelle. Cette technique simple donne des r~sultats compa-

494

M A N N O N I P. et coll.

rables aux 6tudes

de s u r v i e r 6 a l is 6 es p a r

d es t r a n s f u s i o n s

de pla-

q u e t t e s m a r q u 6 e s a u 51Cr [51]. N o u s v e r r o n s p l u s l o i n q u e p l u s i e u r s f a c t e u r s s o n t s u s c e p t i b l e s d e m o d i f i e r le p o u r c e n t a g e de r 6 c u p 6 r a t i o n et la d u r 6 e de vie. Si le m e i l l e u r t e s t d ' e f f i c a c i t 6 c l i n i q u e i m m 6 d i a t e r e s t e la d i m i n u t i o n

o u la d i s p a r ] t i o n

du

syndrome

h6morragique,

l ' 6 t u d e d e s n u m 6 r a t i o n s e s t le m e i l l e u r 616ment b i o l o g i q u e de surveillance des m a l a d e s t h r o m b o p 6 n i q u e s

INDICATIONS

DES

transfus6s.

TRANSFUSIONS

DE

PLAQUETTES

L ' a p p o r t de c o n c e n t r 6 s p l a q u e t t a i r e s est i n d i q u 6 l o r s q u ' u n syndrome h6morragique

peut

6tre r a p p o r t 6

soit ~ une

thrombop~nie

m a j e u r e , s o i t h u n e t h r o m b o p a t h i e . L e t a b l e a u I r 6 s u m e les p r i n c i p a l e s i n d i c a t i o n s , en f o n c t i o n d e l ' 6 t i o l o g i e . TABLEAU I - - Thrombop6nie associ6e Thrombop6nies par : Aplasies /t un syndrome h6mordiminution de production - - idiopathiques ; ragique. - - toxiques ; - - Pr6vention des acci- - post-virales ; dents h6morragiques. - - p o s t-chimioth6rapi- - - C o u v e r t u r e d'un geste ques des leuc6mies chirurgicat. aigu~s. Augmentation de destruc PTI * - - Seulement si syndrome tion. h6morragique s6v6re. Thrombop6nie immunologique. - - E n association avec la CIVD ** des leuc6mies promy61ocites. [ chimioth6rapie et l'h6parine. - - En association avec CIVD d'autre origine. traitement 6tiologique. Ddpldtion ou consomma- Circulation tion. relle. Transfusions

extracorpomassives.

En fonction dn syndrome clinique et biologique.

S6questration.

Hyperspl~nisme.

Thrombopathies.

Cong6nitales ou acquises. - - En fonction du syndrome h6morragique. - - Couverture d'une intervention chirurgicale.

* PTI: Purpura thrombop6nique idiopathique. ** CIVD: Coagulation intravasculaire diss6min~e.

TRANSFUSIONS DE PLAQUETTES

495

En cas de t h r o m b o p 6 n i e , le p r o b l h m e est de savoir, h p a r t i r de quel chiffre de p l a q u e t t e s la t r a n s f u s i o n devient ndcessaire. E n dehors d ' u n a p p o r t syst4matique, la t r a n s f u s i o n est d6cid4e devant l'association d'une t h r o m b o p 4 n i e et d ' u n s y n d r o m e h 6 m o r r a g i q u e dont la gravit6 doit 6tre appr6ci4e avec s o i n : un p u r p u r a extensif, la p e r s i s t a n c e d'6pistaxis ou d ' h 6 m o r r a g i e gingivale, des h 6 m o r r a g i e s visc6rales sont des indications non discutables. Mais, il faut t o u j o u r s surveiller l ' a p p a r i t i o n d ' h d m o r r a g i e s au fond d'oeil, qui font c r a i n d r e un accident neurologique grave et impr4visible. Dans ce cas, l'indication dolt 6tre port6e d'urgence si l'on veut 6viter une h 6 m o r r a g i e cdr4bro-m4ning6e. L'6volution des h 6 m o r r a g i e s observdes p a r l'~tude du fond d'oeil, d 6 t e r m i n e r a le r y t h m e des t r a n s f u s i o n s ult6rieures. Une intervention ou un geste chirurgical, m 4 m e minime, chez un malade t h r o m b o p 4 n i q u e ou a y a n t une t h r o m b o p a t h i e v4rifi4e (extraction dentaire, incision d'abc6s, p o n c t i o n lombaire, ponction-biopsie h4patique) doivent ~tre couverts p a r u n a p p o r t plaquettaire. E n fonction de l'intervention et des complications possibles, il f a u d r a d6finir le chiffre de p l a q u e t t e s n6cessaire p o u r a s s u r e r la s4curit6 du geste et la dur4e m i n i m u m de la c o u v e r t u r e transfusionnelle. Dans t o u s l e s cas, il est indispensable de contr61er, avant le geste, l'efficacit6 p a r la m e s u r e du p o u r c e n t a g e de r4cupdration 1 h e u r e apr6s transfusion. Dans certains cas off existe une c o n s o m m a t i o n des p l a q u e t t e s inject6es p a r h 6 m o r r a g i e i m p o r t a n t e ou s y n d r o m e de c o n s o m m a tion, la t r a n s f u s i o n sera r6p6tde. Dans le cas des CIVD, observ6es au cours des leuc6mies aigu~s h promy41ocytes, le chiffre des plaquettes doit r e s t e r t o u j o u r s sup6rieur h 70.000/ram 3, si l'on veut, sans danger, associer un t r a i t e m e n t anticoagulant [39]. Les transfusions quotidiennes voire biquotidiennes sont indispensables et seront poursuivies jusqu'h la disparition des signes biologiques de CIVD, observ4es lorsque l'aplasie c h i m i o t h 4 r a p i q u e est obtenue. Si, classiquement, la t r a n s f u s i o n de p l a q u e t t e s est prescrite devant l'association d'un accident h d m o r r a g i q u e et d ' u n e t h r o m b o p6nie, c o m m e c o u v e r t u r e de gestes th6rapeutiques ou ~ b u t diagnostique agressif, une a t t i t u d e pr6ventive se justifie dans de n o m b r e u x cas. Au t o u r s des aplasies m4dullaires idiopathiques, post-virales ou toxiques ou des aplasies post-chimioth6rapiques des leuc6mies aigu~s, certaines 6quipes pr6conisent la t r a n s f u s i o n syst6matique, afin de m a i n t e n i r un chiffre de p l a q u e t t e s sup6rieur h 20 ou

496

MANNON1

P. et coll.

30.000/mm 8. Si cette a t t i t u d e est justifi6e, elle risque d ' a u g m e n t e r la fr6quence de l ' i m m u n i s a t i o n anti-leucoplaquettaire. En utilisant un d o n n e u r unique on r6duit ce risque, g la condition que dans le m ~ m e temps, le m a l a d e ne re~oive pas de t r a n s f u s i o n s de globules rouges c o n t a m i n 6 s p a r des leucocytes ou des plaquettes. Seul doit ~tre a d m i n i s t r 6 du sang t o t a l e m e n t d~leucocyt6 ou ddplaquett~, ce qui p e u t ~tre o b t e n u p a r deux m6thodes, la cong61ation et la d6cong61ation suivies de lavages des globules rouges ou bien p a r l'administ r a t i o n de sang filtr6 sur laine de v e r r e [47, 12, 29]. Aujourd'hui, cette a t t i t u d e doit 6tre adopt6e en r d a n i m a t i o n h6matologique. La c o u v e r t u r e s y s t 6 m a t i q u e p e r m e t de pr6venir la m a j o r i t 6 des accidents h 6 m o r r a g i q u e s graves et donne au m a l a d e un c o n f o r t incomparable [14, 13, 18]. Au cours des p u r p u r a s t h r o m b o p d n i q u e s idiopathiques d o n t la n a t u r e a u t o i m m u n e est parfois d6montr6e, la t r a n s f u s i o n de plaquettes p e u t 6tre impos6e devant un accident h 6 m o r r a g i q u e grave ou afin de couvrir une intervention chirurgicale. La survie des p l a q u e t t e s transfus6es est en g~n~ral tr~s 6court6e et leur r e n d e m e n t faible. La t r a n s f u s i o n de p l a q u e t t e s p e u t aussi 6tre n6cessaire au cours des t h r o m b o p ~ n i e s ndo-natales dues h une i m m u n i s a t i o n fcetomaternelle, la sp6cificit~ des a n t i c o r p s retrouv6s dans le s 6 r u m de la m o r e est g6n6ralement anti-PLA 1. Dans ces conditions, il faut injecter des p l a q u e t t e s PLA I n6gatives p r o v e n a n t de d o n n e u r s s61ectionn6s [15]. En dehors des indications h6matologiques, la t r a n s f u s i o n de p l a q u e t t e s p e u t ~tre ndcessaire /~ l'occasion d ' u n e circulation extracorporelle de longue dur6e. Sauf cas particuliers, la t r a n s f u s i o n de p l a q u e t t e s p r e n d r a place en fin de circulation, afin que les plaquettes inject6es ne soient pas c o n s o m m 6 e s et d6truites p a r la circulation artificielle. Quelquefois, au cours des t r a n s f u s i o n s massives, la t h r o m bop~nie conduit h l ' a d m i n i s t r a t i o n de plaquettes. Dans tous ces cas, il faut faire la p a r t qui revient 6ventuellement h la t r a n s f u s i o n massive mais s u r t o u t r e c h e r c h e r un f a c t e u r d6clenchant et expliquant la t h r o m b o p 6 n i e (CIVD, collapsus grave, septic6mie h g e r m e g r a m n6gatif, etc.). La dose de p l a q u e t t e s g injecter d6pend de diff6rents p a r a m b t r e s , d o n t les p r i n c i p a u x s o n t : le v o l u m e sanguin du receveur, la num6ration avant la t r a n s f u s i o n e t l ' a u g m e n t a t i o n n u m 6 r i q u e souhait6e. D ' a u t r e s f a c t e u r s sont aussi h p r e n d r e en considdration : l'existence

TRANSFUSIONS DE PLAQUETTES

497

d'un g r a n d s y n d r o m e hdmorragique, d'une infection sdvhre, d'une spl6nom4galie i m p o r t a n t e , sont susceptibles de d i m i n u e r Ie rendement et l'efficacit4 des plaquettes. L'effet t h r o m b o p 4 n i a n t de certains agents antileuc6miques (Mdthotrexate, Rubidomycine) administr4s en m 6 m e t e m p s que la t r a n s f u s i o n de plaquettes est ~t p r e n d r e en compte. Dans t o u s l e s cas, il est difficile de prdvoir d'avance le rendement. Si, t h 4 o r i q u e m e n t , 1 unit6 p a r 5 kg de poids chez l'enfant et 1 unit6 p a r 7 kg chez l'adulte, dl~ve la n u m 6 r a t i o n de 50.000 100.000/mm a, ceci d e v r a t o u j o u r s 6tre v6rifi6 et appr6ci4 en fonction de l'6tat du receveur. Toute d i m i n u t i o n i m p o r t a n t e du r e n d e m e n t non expliqude p a r les causes expos6es ci-dessus doit faire envisager la possibilit6 d'une i m m u n i s a t i o n anti-plaquettaire.

RESULTATS D E S T R A N S F U S I O N S DE PLAQUETTES

Dans n o t r e expdrience, p o r t a n t sur plus de 10.000 t r a n s f u s i o n s de plaquettes et en l'absence d ' i m m u n i s a t i o n anti-leucoplaquettaire dfcelable, le s y n d r o m e h 4 m o r r a g i q u e est contr61d ~ condition d'app o r t e r des quantit6s suffisantes de p l a q u e t t e s fraiches, c'est-~-dire ayant m o i n s de 6 heures de conservation. L o t s de l'utilisation de plaquettes conservdes ~ 22°C p e n d a n t une dur4e de 48 heures maxim u m , il est n6cessaire d ' a u g m e n t e r la dose de 30 % p a r 24 heures de conservation p o u r o b t e n i r les m 6 m e s rdsultats. La survie des p l a q u e t t e s fraiches, apprdci6e p a r l'6tude des n u m d r a t i o n s de 12 heures en 12 heures chez des m a l a d e s en aplasie p r o f o n d e sans a u c u n signe de p r o d u c t i o n mddullaire, est de trois cinq jours. Ces chiffres sont similaires ~ ceux r a p p o r t 6 s p a r diff6rentes 6quipes, que l'6tude soit f a r e p a r des m 6 t h o d e s isotopiques ou p a r l'apprdciation des num6rations. Le p o u r c e n t a g e de r4cup& ration m e s u r 4 1 h e u r e aprhs t r a n s f u s i o n varie de 20 ~ 80 % des plaquettes inject4es. Les r e n d e m e n t s les plus faibles sont rencontr4s dans les circonstances suivantes : --un s y n d r o m e infectieux s6vhre (septic6mie h g e r m e s g r a m n6gatif, abc6s, foyers infectieux dissdminds) entraine u n e d i m i n u t i o n du r e n d e m e n t , due soit/~ une CIVD associde, soit g la d e s t r u c t i o n des plaquettes ayant adsorb4 sur leur m e m b r a n e des g e r m e s ou certains complexes antighnes-anticorps. Dans ce cas, les p l a q u e t t e s n ' a p p a r a i s sent que c o m m e d'<~ innocents b y s t a n d e r s ,, [7, 10];

MANNONI

498

P. et coll.

- - u n e spl6nom6galie i m p o r t a n t e intervient p a r deux mdcanism e s : la s6questration spldnique et l'h6modilution associ6e; - - l ' e x i s t e n c e d ' u n s y n d r o m e h ~ m o r r a g i q u e i m p o r t a n t responsable d'une collsommatioll i m m d d i a t e des plaquettes transfus6es entraine t o u j o u r s une d i m i n u t i o n a p p a r e n t e de relldement. L'augmentation n u m d r i q u e est d i s c r b t e et l'arr6t de l ' h 6 m o r r a g i e sera le meilleur crit~re d'efficacit6. I1 faut r a p p r o c h e r de ce tableau les s y n d r o m e s de CIVD ou de d6fibrination au cours desquels l ' a p p o r t de concelltr6s p l a q u e t t a i r e s n ' e n t r a l n e pas d ' a u g m e n t a t i o n sensible de la n u m 6 r a t i o n si la cause de cette c o n s o m m a t i o l l ll'est pas trait6e dans le m 6 m e temps. Les seuls vrais 6checs des t r a n s f u s i o n s de p l a q u e t t e s sont dus h l ' i m m u n i s a t i o n a n t i p l a q u e t t a i r e . On a d6montr~ que les anticorps a n t i p l a q u e t t e s inactivent in vitro la fonction h ~ m o s t a t i q u e des plaquettes et d i m i n u e n t c o n s i d 6 r a b l e m e n t leur survie in vivo [53, 56, 16]. N o n seulemellt ces t r a n s f u s i o n s sollt illefficaces m a i s elles p e u v e n t induire parfois une granulop6nie prolong6e chez le receveur. Cette leucop6nie est due /~ la rdsorption p a r le syst~me r6ticulo-endoth61ial des polynucl6aires a y a n t adsorb6 /t leur surface les p l a q u e t t e s sensibilisdes [18].

ALLO-IMMUNISATION ANTILEUCOPLAQUETTAIRE a) Marqueurs gdndtiques portds sur les plaquettes : Les plaquettes, c o m m e les leucocytes, p o r t e n t les antig6nes du principal syst~me d'histocompatibilit6 de l ' h o m m e , le syst6me HLA (Tabl. II). Ce systbme d6termille la synth~se d'antigbnes de m e m b r a n e c o m m u n s aux leucocytes, aux p l a q u e t t e s et h la p l u p a r t des tissus humains. 11 est c o m p o s 6 de 4 locus prillcipaux : A, B, C, D. Seuls les p r o d u i t s des locus A, B, C, a n c i e n n e m e n t appel6s 1~e, 2 e et 3e locus on encore SD 1, SD 2, SD~ sont d6celables sur la m e m b r a n e plaquettaire. Eli raison du p o l y m o r p h i s m e e x t r a o r d i n a i r e de ce systbme, la transfusion de p l a q u e t t e s a p p o r t e t o u j o u r s des antig6nes 6trallgers au receveLlr.

Plus de 25.000 p h 6 n o t y p e s et plus de 40.000 g6notypes sont en effet t h 6 o r i q u e m e n t possibles. Les alltig~nes de groupes sanguillS A et B SOllt pr6sents sur la m e m b r a n e de la plaquette. Certaills

TRANSFUSIONS DE PLAQUETTES

499

c~

0

.<

e~

0

0

:z o

.o '~ .~ ~

=-

.-~ N "~0

bOO 0

~o ~'~

~.o

~ . ~0 ~ 0~0

0-,.~

~ o "~o~

'.~o

+

++

I

I

c~

~'~

+ + +

+ + +

+

I

I

+

I

I¸

+

+

+

+

+

+ + +

+ +

+

m + , . ~0

+

+~

+

+~

+

m

~o

,..-1

© m

Z

t

500

M A N N O N 1 P. et coll.

a u t e u r s o n t d 6 m o n t r 6 q u e les a n t i c o r p s anti-M, N e t Le" 6 t a l e n t capables de se fixer s u r ces cellules. E n d e h o r s de ces a n t i g b n e s , les p l a q u e t t e s p o r t e n t c e r t a i n s antig~nes de g r o u p e s p d c i f i q u e m e n t p l a q u e t t a i r e (Tab. II). SHULMAN et coll. [41] o n t d d m o n t r 6 chez les m a l a d e s a t t e i n t s de p u r p u r a t h r o m b o p 6 n i q u e p o s t - t r a n s f u s i o n n e l , la p r 6 s e n c e d ' a n t i c o r p s anti-PLA 1 d6velopp6s p a r les e x c e p t i o n n e l s s u j e t s de p h 6 n o t y p e PLA1 n6gatif. Plus r 6 c e m m e n t , ZEIGLER et coll. [57] o n t m o n t r d q u e ce s y n d r o m e p o u v a i t a u s s i s u r v e n i r chez des s u j e t s PLA 1 positifs. Ils f o n t a l o r s l ' h y p o t h b s e

TABLEAUIII S y s t ~ m e HLA.

ANTIG~NES St~ROLOGIQUEMENTDI~FINIS

PRODUITS D~FINIS PAR LA CULTURE MIXTE DE LYMPHOCYTES

3e locus HLA ou SD3 C

2" locus HLA ou SD2

Locus MLC ou LD major D

HLA-Cwl HLA-Cw2 HLA-Cw3 HLA-Cw4 HLA-Cw5

HLA-B5 HLA-B7 HLA-B8 HLA-B12 HLA-B13 HLA-B14 HLA-B18 HLA-B27

Locus HLA ou SD1 A HLA-A1 HLA-A2 HLA-A3 HLA-A9 HLA-A10 HLA-A11 HLA-A28 HLA-A29 HLA-Aw19 HLA-Aw23 HLA-Aw24 HLA-Aw25 HLA-Aw26 HLA-Aw30 HLA-Aw31 HLA-Aw32 HLA-Aw33 HLA-Aw34 HLA-Aw36 HLA-Aw43

B

HLA-Dwl HLA-Dw2 HLA-Dw3 HLA-Dw4 HLA-Dw5 HLA-Dw6

HLA-Bwl5 HLA-Bwl6 HLA-Bw17 HLA-Bw21 HLA-Bw22 HLA-Bw35 HLA-Bw37 HLA-Bw38 HLA-Bw39 HLA-Bw40 HLA-Bw41 HLA-Bw42

En ne consid6rant que les locus A et B, plus de 20.000 ph6notypes sont possibles.

501

TRANSFUSIONS DE PLAQUETTES

que le p u r p u r a t h r o r n b o p 6 n i q u e p o s t - t r a n s f u s i o n n e l p e u t 6tre dO aussi h u n e i r n r n u n i s a t i o n a n t i p l a q u e t t a i r e n o n dirig6e c o n t r e l'antig6ne PLA r 97 % des i n d i v i d u s 6tant PLA 1 positif, ce syst6me sernble de peu d ' i r n p o r t a n c e lors de la t r a n s f u s i o n de p l a q u e t t e s . De rn6me, les antig~nes Ko a et Ko b du syst~rne Ko [30, 52] n ' o n t j u s q u ' i c i p a s 6t6 irnpliqu6s d a n s des r 6 a c t i o n s p o s t - t r a n s f u s i o n n e l l e s . C e r t a i n e s t h r o r n b o p 6 n i e s n6o-natales o n t 6t6 i n d u i t e s p a r la p r 6 s e n c e d ' a n t i c o r p s anti-Ko a. C e p e n d a n t , chez des s u j e t s p o l y t r a n s f u s 6 s on a p u m e t t r e en 6vidence des a n t i c o r p s anti-Ko a de m a n i ~ r e r e l a t i v e r n e n t fr6quente. L ' i r n p o r t a n c e t r a n s f u s i o n n e l l e des antigbnes PLE 1 et PLE 2 du s y s t 6 m e P L E [41] n ' a j u s q u ' i c i p a s 6t6 d6rnontr6e. b) Probl~mes posds par la p r d - i m m u n i s a t i o n : Le p r e m i e r p r o b l 6 m e ~ r 6 s o u d r e lors de la t r a n s f u s i o n de p l a q u e t t e s est celui de la pr6-irnmunisation. Avant m6rne la p r e r n i b r e t r a n s f u s i o n u n c e r t a i n n o r n b r e de m a l a d e s sont irnnrnunis6s, soit du fait de g r o s s e s s e s ou de t r a n s f u s i o n s a n t 6 r i e u r e s de globules rouges. Le t a b l e a u IV p r 6 s e n t e les r 6 s u l t a t s des diff6rentes 6quipes concern a n t la p r 6 s e n c e d ' a l l o - i m r n u n i s a t i o n apr6s t r a n s f u s i o n de sang t o t a l

TABLEAUIV Immunisation anti-leucocytaire par transfusion.

DIAGNOSTIC

TECHNIQUE DE DI~TECTION

Tous diagnostics LA + LCT LCT r6unis.

C.E.C.

H6modialyses.

< 10 trans- ~ 10 transfusions fusions 25%

40 50

REFERENCE

% %

SALMON (1972) SARAKOVIC (1975

3,05 %

COLOMBANI (1972

Fixation du c. LCT LA (micro) LCT

95 %

GLEICHMANN

I0 %

MANNQNI (1975)

LCT

24 %

(1975)

40 47 20 20

% % % %

OPELZ(1975) HORS(1973) SUMIDA (1975) POLESKI (1975)

502

MANNONI P. et coll.

ou de concentrds globulaires non spdcialement d61eucocyt6s ou d6plaquett6s. On p e u t voir que p o u r la m a j o r i t 6 des auteurs, un sujet ayant requ plus de 10 transfusions, a une chance sur deux de s'immuniser contre les p r o d u i t s des locus A et B du systbme HLA. De m6me, DAUSSET et coll., ont d d m o n t r 6 qu'apr~s 3 grossesses plus de 10 % des f e m m e s p r d s e n t a i e n t dans leur s d r u m un ou plusieurs anticorps anti-HLA. Du fait des r6actions crois6es [8], la sp6cificitd des anticorps cytotoxiques d6cel6s p e u t l a r g e m e n t d 6 b o r d e r la spdcificit6 de l'antig~ne r e s p o n s a b l e de l ' i m m u n i s a t i o n ( p a r exemple anti-4C, anti-Da6, anti-Da9). I1 faut insister sur le danger de la t r a n s f u s i o n de globules rouges m 6 m e ddleucocyt6s aux m a l a d e s atteints d'hdmopathies dtant susceptibles de recevoir ensuite des t r a n s f u s i o n s de leucocytes ou de plaqubttes. Ces m a l a d e s ne devraient recevoir que du sang t o t a l e m e n t ddleucocyt6 et d6plaquett6. Ceci est o b t e n u el1 utilisant du sang conserv6 p a r cong6lation 5 b a s s e t e m p 6 r a t u r e ( - - 196°C) car les op6rations de d6congdlation et de lavage e n t r a i n e n t la d i s p a r i t i o n de la quasi totalit~ des p l a q u e t t e s et des leucocytes. Dans une 6tude p o r t a n t sur 592 t r a n s f u s i o n s de sang conge16 administr6 ~ 82 malades, nous avons p u d d m o n t r e r l'absence d ' i m m u n i s a tion anti-HLA s6rologiquement d6celable, dans des d61ais de 15 j o u r s plusieurs mois [29]. L ' a u t r e technique consiste ~ utiliser du sang filtr6 sur coton ou laine de v e r r e [12]. Malgr6 ces pr6cautions, du fait de grossesses ou de t r a n s f u s i o n s ant6rieures, ayant induit une i m m u n i s a t i o n anti-HLA, l ' a p p o r t de p r o d u i t s c o m p a t i b l e s s'impose. c) A l l o - i m m u n i s a t i o n H L A et t r a n s f u s i o n s de p l a q u e t t e s : En raison du p o l y m o r p h i s m e e x t r a o r d i n a i r e du systbme HLA, la t r a n s f u s i o n de p l a q u e t t e s a p p o r t e t o u j o u r s des antig~nes 6trangers au r e c e v e u r et le risque d ' i m m u n i s a t i o n a u g m e n t e avec le n o m b r e d'unit~s de p l a q u e t t e s p r o v e n a n t de d o n n e u r s diff6rents. La fr6qucnce de cette i m m u n i s a t i o n d6pend aussi de plusieurs p a r a m ~ t r e s dont u n des plus i m p o r t a n t s est la pr6sence de s t i m u l a t i o n s ant6rieures p a r t r a n s f u s i o n s ou grossesses. L'affectioi1 causale et le type de traitem e n t sont aussi des facteurs i m p o r t a n t s . Certaines chimioth6rapies anti-leuc6miques ont une action i m m u n o s u p p r e s s i v e et la r6ponse i m m u n i t a i r e aux t r a n s f u s i o n s de p l a q u e t t e s ou de leucocytes p e n t 6tre t r a n s i t o i r e m e n t diminu6e ou abolie. Les i m m u n o s u p p r e s s e u r s les plus puissants sont le Cyclophosphamide, la Cytosine-Arabinoside, la D a u n o m y c i n e et la Procarbazine. Lorsqu'ils sont employ6s en association dans le t r a i t e m e n t des leuc6mies aigu~s, ils e n t r a i n e n t un

T R A N S F U S I O N S DE P L A Q U E T T E S

503

4tat d ' i m m u n o s u p p r e s s i o n transitoire et diminuent la frdquence de l'immunisation. Ainsi sur 25 malades adultes atteints de leuc6mie aigu~ my41oblastique et n ' a y a n t re~u aucun p r o d u i t sanguin contenant des plaquettes ou des leucocytes, avant le ddbut de la chimioth6rapie, seuls 6 se sont immunis6s aprhs transfusions de plaquettes et de leucocytes. Ces 6 malades avaient tous des ant6c4dents transfusionnels importants. Les anticorps c o m m e dans la majorit6 des cas sont apparus /t la sortie de l'aplasie et sont rest4s ddcelables p e n d a n t quelques semaines ~t quelques mois [29]. Les transfusions ultdrieures ne peuvent se faire alors qu'/~ p a r t i r de donneurs ph6notyp6s. En ce qui concerne les transfusions de plaquettes, il est clairement ddmontr6 que chez les receveurs immunisds, il existe une relation directe entre le degrd de compatibilit4 HLA, le r e n d e m e n t et la survie des plaquettes transfus6es [19, 20]. Le probl~me est encore plus aigu lots des transfusions effectu4es au cours d'aplasie de longue durde. Du fair de la rdp6tition des dpisodes transfusionnels, de l'absence de t r a i t e m e n t i m m u n o s u p p r e s s e u r associG l'immunisation finit par apparaitre h plus ou moins long terme. Afin de diminuer ce risque, le s u p p o r t transfusionnel de ces malades doit faire appel exclusivement h des donneurs uniques ph4notyp6s et h l ' a p p o r t c o n t e m p o r a i n de sang totalement d61eucocyt6 et d6plaquett6. Le problhme est de savoir si d'embl6e l'on doit chercher/~ n'utiliser que des donneurs pr4sentant des phdnotypes HLA identiques ou du moins ne poss6dant pas d'antighnes absents du g6notype du receveur. Cette attitude a l'avantage de r e t a r d e r l'apparition d'anticorps, mais par contre lorsqu'on doit a p p o r t e r ces produits p e n d a n t plusieurs mois ou plusieurs anndes, on peut se demander s'il ne vaut pas mieux garder en rdserve les donneurs p h d n o t y p i q u e m e n t identiques afin de rdpondre h la demande de ces sujets lorsqu'ils a u r o n t d6velopp4 une i m m u n i s a t i o n importante. E n effet, il est m a i n t e n a n t prouv4 (THoRSBYet coll. [47] et de n o m b r e u x autres auteurs) que m~me en cas de transfusions effectu4es h partir de donneurs HLA identiques, l'immunisation finit t6t ou t a r d p a r se produire et entraine une inefficacit6 des transfusions ult6rieures. On discute alors le r61e des antig6nes plaquettaires et leucocytaires <~non HLA ,, ou de la possibilit6 d'une destruction cellulaire non sp6cifique [7, 47, 4]. Ainsi darts une observation rapport4e par THORSBY,O1~1les transfusions de plaquettes proviennent d ' u n d o n n e u r HLA identique, une inefficacit4 transfusionnelle et une i m m u n i s a t i o n anti-leucocytaire ont dt6 d6montr6es au b o u t de 17 tools.

504

MANNONI

P. et coll.

A long t e r m e le s u p p o r t t r a n s f u s i o n n e l de tels m a l a d e s sera tou. j o u r s difficile. De plus, si l'on envisage une 4 v e n t u e l l e greffe de moelle osseuse allog6nique, il semble qu'il vaille m i e u x lie pas utiliser en t a n t que d o n n e u r s de p l a q u e t t e s ou de leucocytes, des m e m b r e s de la famille afin de ne pas i m m u n i s e r le r e c e v e u r contre certains syst6mes <, m i n e u r s ,, d'histocompatibilit6. THOMAS et coll. [46] ont d d m o n t r 6 que des rejets de moelle osseuse allog4nique p r o v e n a n t de d o n n e u r s HLA identiques (SD et LD identiques), p o u v a i e n t ~tre expliqu6s p a r une p r 6 - i m m u n i s a t i o n secondaire h des t r a n s f u s i o n s p r o v e n a n t de d o n n e u r s de la famille. Dans ces conditions, seul l'appel h des d o n n e u r s non a p p a r e n t 4 s p r o v e n a n t de listes de g r a n d e importance p e r m e t de r 6 p o n d r e h la d e m a n d e de ces malades. Enfin, BULL et coll. [7] ont r a p p o r t 6 qtte chez les m a l a d e s ,, h y p e r - i m m u n i s 6 s ,, la t r a n s f u s i o n de p l a q u e t t e s c o m p a t i b l e s se r6v61ait b e a u c o u p plus efficace, si l'on n ' a p p o r t a i t pas en m 6 m e t e m p s des leucocytes. Ces a u t e u r s p e n s e n t que malgr6 l ' a p p o r t de p l a q u e t t e s HLA c o m p a t i b l e s de nouvelles sensibilisations a p p a r a i s s e n t dont t6moignent les diminutions de r e n d e m e n t p r o g r e s s i v e m e n t observ6es apr6s t r a n s f u s i o n s de plaquettes. Cette i m m u n i s a t i o n p e u t ~tre due h des antig6nes non HLA et le faible r e n d e m e n t post-transfusionnel r6sulterait d'une r6action antig6ne-anticorps due h des anticorps leucoagglutinants, conflit dans lequel les p l a q u e t t e s n ' a p p a r a i s s e n t que c o m m e d',, innocents b y s t e n d e r s ,7. Ces a n t i c o r p s seraient dirig6s contre les antig6nes leucocytaires non HLA (5L 5b, NA, etc.). L'utilisation de ces concentr6s de p l a q u e t t e s p a u v r e s en leucocytes s e m b l e alors am61iorer le r e n d e m e n t et l'efficacit4 transfusionnels chez ces patients tr6s i m m u nis6s. P a r contre, en l'absence d ' a n t i c o r p s d6celables, l'efficacit4 et le r e n d e m e n t de t r a n s f u s i o n s de p l a q u e t t e s ne sont pas en relation directe avec le degr6 d'identit4 HLA. La t r a n s f u s i o n de p l a q u e t t e s HLA i n c o m p a t i b l e s est inefficace car celles-ci seront r a p i d e m e n t ddtruites. HERZIG et coll. [18] ont m o n t r 6 que de telles t r a n s f u s i o n s induisent aussi des neutrop6nies de longue dur6e. Ces n e u t r o p 4 n i e s seraient dues h l ' a d s o r p t i o n p a r les polynucl6aires du complexe p l a q u e t t e s et a n t i c o r p s antiplaquettes. Les leucocytes a y a n t adsorb4 ce complexe antig6ne-anticorps seraient ensuite 41imin6s en m 4 m e t e m p s que les p l a q u e t t e s incompatibles. La compatibilit6 ABO est-elle i m p o r t a n t e h r e s p e c t e r lors des t r a n s f u s i o n s de p l a q u e t t e s ? S'il est certain que les antighnes A, B et H sont pr6sents sur les plaquettes, cette incompatibilit6 n ' e n t r a i n e

TRANSFUSIONS DE PLAQUETTES

505

pas de d i m i n u t i o n d'efficacit6 clinique, ni de d i m i n u t i o n du rendemerit in vivo [1, 27, 28]. Le seul inconv6nient m a j e u r r6side dans la t r a n s f u s i o n d'une certaine quantit6 de globules rouges ABO incompatibles et ces t r a n s f u s i o n s d e v r o n t t o u j o u r s 6tre effectu6es avec prudence. I1 f a u d r a surveiller l ' a p p a r i t i o n d ' a n t i c o r p s i m m u n s anti-A e t / o u anti-B h la suite de ces t r a n s f u s i o n s ABO incompatibles. Les plaquettes 6tant inject6es dans le p l a s m a du donneur, il f a u d r a veiller en cas d'injection de p l a q u e t t e s d ' u n d o n n e u r de groupe O, h la pr6sence d ' a n t i c o r p s h 6 m o l y s a n t anti-A ou exceptionnellement anti-B, si le receveur est A ou B. Les t r a n s f u s i o n s p e u v e n t induire la f o r m a t i o n d ' a n t i c o r p s anti6rythrocytaires, ~ c a u s e de la c o n t a m i n a t i o n des concentr6s de plaquettes p a r les globules rouges du d o n n e u r [17]. Des a n t i c o r p s de sp6cificit6 anti-Rh6sus, anti-Kell, etc. sont ainsi d6celables apr~s transfusions. Leur pr6sence n ' e m p 6 c h e r a p a s la p o u r s u i t e des transfusions de plaquettes, m a i s on d e v r a en tenir c o m p t e , lors de l ' a p p o r t ult6rieur ou c o n t e m p o r a i n de globules rouges. Aussi, la compatibilit6 Rh s t a n d a r d (D) dolt en principe 6tre respect6e afin d'6viter l'immunisation anti-Rh6sus. Si les antig~nes Rh6sus ne sont pas port6s p a r les plaquettes, la r6p6tition des t r a n s f u s i o n s de p l a q u e t t e s contamin6es p a r les globules rouges Rh positif ~t un sujet Rh n6gatif p e u t induire la synth~se d ' a n t i c o r p s anti-D dont la pr6sence c o m p l i q u e l'avenir obst6trical ou t r a n s f u s i o n n e l de ces malades. En cas d'urgence, l o r s q u ' o n ne p e u t faire appel h des d o n n e u r s de Rh n6gatif, il est possible d'6viter l ' i m m u n i s a t i o n anti-Rh6sus en i n j e c t a n t dans les 24 heures suivant la transfusion, des i m m u n o g l o b u l i n e s anti-D, selon le principe de la pr6vention de la maladie h6molytique du nouveau-n6. La r e c h e r c h e d'un exc~s d'anti-D, 24 h e u r e s apr~s la s6ropr6vention sera le t6moin d'une pr6vention c o r r e c t e m e n t effectu6e.

CONCLUSION

Lors de la r 6 a n i m a t i o n h6matologique tout l'effort doit ~tre port6 sur la pr6vention de l'allo-immunisation antileucoplaquettaire. Le p r e m i e r point sera donc de ne pas induire d'allo-immunisation p a r des t r a n s f u s i o n s i n t e m p e s t i v e s de globules rouges t o u j o u r s contamin6s en leucocytes ou en plaquettes. Seul le sang congel6 ou le sang t o t a l e m e n t d61eucocyt6 doit ~tre utilis6. Si l'on doit r~p6ter les trans-

506

MANNONI

P. et coil.

fusions de plaquettes et de leucocytes on ne dolt utiliser que des produits pr6par6s h p a r t i r des donneurs uniques HLA ph6notyp6s. Tant que le receveur n'est pas immunis6, deux attitudes sont possibles : 1° l'utilisation de donneurs uniques pris au hasard. La surveillance de l'allo-immunisation sera r6p6t6e, d6s la raise en 6vidence d'anticorps agglutinants ou cytotoxiques, seuls des produits compatibles devront 6tre inject6s. I1 est i m p o r t a n t de constituer des s6roth6ques de ces receveurs afin de pouvoir tester les cellules du d o n n e u r p a r plusieurs s6rums c o m m e en t r a n s p l a n t a t i o n d'organe. I1 est en effet fr6quent que des anticorps anti-HLA cytotoxiques apparaissent apr6s un p r e m i e r 6pisode transfusionnel et en l'absence de stimulations r6p6t6es disparaissent. Plusieurs mois apr6s, une transfusion a p p a r e m m e n t compatible sera inefficace, du fait de cette immunisation ant6rieure. C'est ainsi que toute transfusion de plaquettes pr6par6e ~ p a r t i r de donneurs uniques dolt 6tre pr6c6d6e d'une 6preuve de cross-match, effectu6e au m i n i m u m en lymphocytotoxicit6, h l'aide de plusieurs s6rums. Chez les receveurs immunis6s, la d6termination des ph6notypes HLA devient indispensable afin de pouvoir s61ectionner des d o n n e u r s h p a r t i r de ce ph6notype. 2° une autre attitude plus logique, consiste h n'utiliser que des donneurs HLA identiques ou au moins n ' a p p o r t a n t pas d'antig6nes 6trangers au receveur. Sur le plan pratique, elle est de r6alisation difficile saul si l'on dispose de plusieurs frbres et s0eurs HLA identiques. Dans les autres cas, l'identit6 ne sera jamais que partielle /t cause des d i f f i c u l t 6 s d'identifier les antig6nes du locus C et d ' a f f i r m e r l'identit6 absolue des ph6notypes en situation non familiale. OPELZ et coll. [38] ont calcul6 qu'il fallait disposer d ' u n pool d'au moins 10.000 donneurs, si dans 80 % des cas, on voulait t r o u v e r h tout m o m e n t un d o n n e u r et u n receveur identique. Dans ce calcul, la compatibilit6 ABO n ' a pas 6t6 consid6r6e. I1 est certain, que du fair de leur ph6notype, certains donneurs peuvent 6tre appel6s plus f r 6 q u e m m e n t que d'autres, c'est le cas des sujets h o m o z y g o t e s 1-8/1-8 p a r exemple. De tels donneurs sont particuli~rement pr6cieux, car ils p e r m e t t e n t de r6pondre h l'immunisation d ' u n g r a n d n o m b r e de receveurs. Sur le plan pratique, il appara~t donc n6cessaire que l'on puisse disposer de listes de donneurs ph6notyp6s qui acceptent de d o n n e r leurs plaquettes et leurs

507

TRANSFUSIONS DE PLAQUETTES

leucocytes. Afin de pouvoir n'utiliser q u ' u n donneur, il faut faire appel des s6parateurs de cellules, qui seuls p e r m e t t e n t d'extraire du sang circulant une quantit6 suffisante de cellules. La conservation des plaquettes par cong61ation [51, 11] c o m m e n c e h d o n n e r des r6sultats int6ressants. La cryopr6servation est en effet le seul m o y e n utilisable afin de disposer en tout t e m p s de plaquettes ph6notyp6es sans faire appel d'urgence aux donneurs. La compatibilit6 s6rologique devra t o u j o u r s 6tre compar6e au r e n d e m e n t et ~t la survie des cellules inject6es. Les anticorps ne sont quelquefois d6tectables que plusieurs jours apr6s que l'on ait mis en 6vidence une inefficacit6 transfusionnelle et les techniques s6rologiques classiques, ne sont pas les plus sensibles afin de d6celer l'allo-immunisation. Certaines auteurs (HIRSCHMAN et coll., 1973, GOCKERMAN et coll. [22, 16] 1975), ont pr6f6r6 des techniques plus sensibles bas6es sur l'inhibition des fonctions plaquettaires afin de d6tecter la pr6sence d'anticorps antiplaquettes et de s61ectionner des donneurs compatibles. Ces 6preuves sont cependant difficiles appliquer en grande s6rie et en urgence. Dans t o u s l e s cas, le ph6notype HLA des malades devant recevoir de n o m b r e u s e s transfusions doit &re d6termin6 afin d'aider la s61ection des donneurs. A condition de respecter ces r6gles transfusionnelles, le s u p p o r t th6rapeutique de ces malades peut 6tre assur6 p e n d a n t plusieurs mois ou ann6es, ~ condition de disposer d'un h o m b r e suffisant de donneurs HLA ph6notyp6s. Docteur P. MANNONI, Centre d6partemental de Transfusion, H6pital Henri-Mondor 94010 CR~TEIL.

BIBLIOGRAPHIE

[1] ASTER R.H. - - Effect of anticoagulant and ABO incompatibility on recovery of transfused human platelets. Blood, 26, 732, 1965. [2] ASTER R.H., BECKER Ga~., HAMID M. and CALVERTD.N. - - Storage of platelet concentrates at 4°C : use of refrigerated platelet concentrates in the treatment of hemorrhage in thrombocytopenic patients. In , Platelets: Production, Function, Transfusion and Storage,,. M.G. Baldini and S. Ebbe, editors, 1 vol. Grune and Stratton, N.Y., 361, 1974.

508

MANNONI P. et coll.

[3] BEAUJEAN F., LAUDUIOUE F., CARRERE C. et MANNONI P. - - Utilisation et r e n d e m e n t des concentrds plaquettaires pr6pards h p a r t i r du sang CPD. ,, Actualitds TransfusionneIles ,,. Masson et Ci°, Paris, 1974. [4] BUCHER U., DE WEWK A., SPENGLER H., TSCHOPP L. a n d KUMMER H. - Platelet t r a n s f u s i o n s : Shortened survival of HL-A-identical platelets failure of i n vitro detection of anti-platelet antibodies after multiple transfusions. Vox. Sang., 25, 187, 1973. [5] BUCCHOLZ D.H., YOUNG V.M., FRIEDMAN N.R. and coll. - - Detection a n d q u a n t i t a t i v e of bacteria in platelet products stored at a m b i e n t temperature. Transfusion, (Philadelphie), 13, 268, 1973. [6] BUCHHOLZ D.H., SCHIFFER C.A., ~VVIERNIKP.H. a n d BETTS S)¢V. - - The use of frozen autologous platelets in the supportive care of patients with acute leukemia. Transfusion (Philadelphie), 14, 512, 1974. [7] BULL M.I., DECTER J.A., LOHRMANN H.P., STOU~ F.G., YANKEE R.A. and GRAW R.G. - - Correction of poor platelet t r a n s f u s i o n responses with leucocyte-poor HL-A-matched platelet concentrates. Blood, 46, 743, 1975. [8] COLOMBANIJ., COLOMBANI M., DEGOS L., TERRIER E., GAUDY Y. and DASTOT H. - - Effect of cross reactions on HL-A a n t i g e n immunogenicity. Tissue Antigens, 4, 136, 1974. [9] COHEN P., COOLEY M.H. a n d GARDNER F.H. - - Platelet preservation. I I I Comparison of radioactivity yields of platelet concentrates derived f r o m blood anticoagulated with EDTA and ACD. New Engl. J. Med., 273, 845, 1965. [10] COHEN P. and GARDNERF.H. - - T h r o m b o c y t o p e n i a as a laboratory sign of septicemia a n d complication of Gram negative bacteria in affections. Arch. Intern. Med., 117, 113, 1966. [11] DAYIAN G., REICH L.M., MAYER K., TURC J.M. and ROWE A.W. - - Transfusion of h u m a n platelets after freezing in a glycerol-glucose m e d i u m . Transfusion. (Philadelphie), 14, 511, 1974. [12] DIEPENHORST P., SPROKHOLT R. a n d PRINS, H.K. - - Removal of leucocytes f r o m whole blood and erythrocyte suspensions by filtration t h r o u g h catton wool. Vox. Sang., 23, 308, 1972. [13] DfERASSI I. - - Platelet t r a n s f u s i o n s and supportive care. A requirem e n t for c u r r e n t l y effective chemotherapy. J. Am. Med. Ass., 222, 9, 1172, 1972. [14] FREIREICH E.J. - - Effectiveness of platelet t r a n s f u s i o n in leukemia a n d aplastic anemia. Transfusion (Philadelphie), 6, 50, 1966. [15] GARDNER F.H. - - Use of platelet trasfusions. Brit. J. Haemat., 27, 537, 1974. [16] GOCKEmVIANJ.P., BOWAN R.P. a n d CONRADM.E. - - Detection of platelet isoantibodies by 3H Serotonin. Platelet release and its clinical application to the p r o b l e m s of platelet m a t c h i n g . J. Clin. Invest., 55, 75, 1975. [17] GOLDFINGER M. a n d Mc GINNISS M.H. - - Rh-incompatible platelet t r a n s f u s i o n s - Risks a n d consequences of sensitizing i m m u n o s u p pressed patients. N e w Engl. J. Med., 284, 942, 1971. [18] HERZIG R.H., POPLAK D.G. a n d YANKEE R.A. - - Prolonged granulocytop e n i a f r o m i n c o m p a t i b l e platelet transfusions. N e w Engl. J. Med., 290, 1220, 1974.

509

TRANSFUSIONS DE PLAQUETTES

[19] HERZIG R.H., STOUT F.G., HERZIG G.P. and coll. - - Correction of p o o r platelet t r a n s f u s i o n responses f r o m donors m a t c h e d for HL-Aantigens. Clin. Res., 22, 393 A, 1974. [20] HESTER J.P., Mc CREDIE K.P., HOSSEN R., LICHTIGER B. and FREIREICH E.J. - - The role of HL-A c o m p a t i b i l i t y in platelet t r a n s f u s i o n s f r o m u n r e l a t e d donors. J. Clin. Invest., 53, 32a, 1974. [21] HIGBY D.J., COHEN E., HOLLAND J.F. a n d SINKC L. - - The p r o p h y l a c t i c t r e a t m e n t of t h r o m b o c y t o p e i c leukemic p a t i e n t s w i t h p l a t e l e t s : a double b l i n d study. Transfusion (Philadelphie), 14, 440, 1974. [22] HIRSCI-IMAN R.J., YANKEE R.A., CULLER B.S. a n d GARLNICK H.R. - Sensitive m e t h o d s for the detection and c h a r a c t e r i z a t i o n of platelet iso-antibodies. Thromb. Diath. Haemorrh., 29, 408, t973. [23] KAHAN B.D., GREEN D., RUDER A., RANNEY D.F., HARTZ W.H. and MITTAL K.K. - - Single donor, HL-A-matched p l a t e l e t transfusions for t h r o m b o c y t o p e n i c p a t i e n t s undergoing surgery. Surgery, 77, 241, 1975. [24] KATTLOVE H.E., ALEXANDER B. a n d WHITE F. - - The effect of cold on platelets. II. Platelet function after s h o r t - t e r m storage at cold t e m p e r a t u r e s . Blood, 40, 688, 1972. [25] KIM B.K. and BALDINI M.G. - - The platelet response to hypotonic shock. Its value as an i n d i c a t o r of platelet viability after storage. Transfusion (Philadelpie), 14, 130, 1974. [26] LOHRMANN H.P., BULL M.I., DECTER J.A., YANKEE R.A. and GRAW R.GI, Jr.Platelet t r a n s f u s i o n s f r o m HL-A c o m p a t i b l e u n r e l a t e d donors to a l l o i m m u n a z d patients. Ann. Intern. Med., 80, 9, 1974. [27] MANNONI P., BEAUJEAN F., BRUN B., LAUDUIQUE F., ROCHANT H. et DREYFUS B. Les t r a n s f u s i o n s de p l a q u e t t e s et de leucocytes en r6animation. R 6 a n i m a t i o n et M6decine d'Urgence, Ed. E x p a n s i o n Scientifique, Paris, p. 320, 1974. [28] MANNONI P., BRACO C., RODET M. et BEAUJEAN F. ~ Allo-immunisation anti-HLA et t r a n s f u s i o n de p l a q u e t t e s et de leucocytes. 1e~ Congr~s Franqais d'H6matologie, Vittel, 1974. [29] MANNONI P., BRACQ C. et BEAUJEAN F. E t u d e de l ' i m m u n i s a t i o n antiHLA apr6s t r a n s f u s i o n de globules rouges conservds p a r congdlation. Socidtd Fran~aise de Transplantation, nov. 1975 (h p a r a i t r e ) . [30] MARCELLI-BARGE A., POIRIER J.C. et DAUSSET J. - - A l l o antigens and allo antibodies of the K o system. Serological and genetic study. Vox Sang., 24, 1, 1973. [31] MAUPIN B . - Les p l a q u e t t e s sanguines en 1974. R6colte, conservation, transfusion. Rev. Frang. de Transl., 18, 155, 1975. [32] MITTAL K.K., GREEN D., PINCUS J., RUDER A. a n d KAHAN B.D. Matching of h i s t o c o m p a t i b i l i t y (HL-A) antigens for p l a t e l e t transfusion therapy. X V ° Cong. Int. Soc. Hemat., Jdrusalem, sept. 1-6, 1974. [33] MOLLISON P.L. - - Antigens on leukocytes a n d platelets. I n Blood T r a n s f u s i o n in Clinical Medicine, 5° Edit., 339-355, Blackwell Scientific Publications, 1972. [34] MURPHY S. and GARDNER F.H. - - Platelet preservation. Effect of storage t e m p e r a t u r e on m a i n t e n a n c e of p l a t e l e t viability : deleterious effect of r e f r i g e r a t e d storage. New Engl. J. Med., 280, 20, 1094, 1969. -

-

-

-

510

MANNON1 P. et coll.

[35] MURPHY S. - - The storage of platelets for t r a n s f u s i o n at 22°C. In ~, P l a t e l e t s : Production, Function, Transfusion and S t o r a g e >,. M.G. Baldini a n d S. Ebbe, editors. 1 vol., Grune and S t r a t t o n , N.Y., p. 345, 1974. [36] MURPHY S., SAYAR S.N., ARDOU N.L. and GARDNER F.H. - - Platelet p r e s e r v a t i o n b y freezing. Use of dimethylsulfoxide as c r y r o p r o t e c t i v e agent. Transfusion (Philadelphie), 14, 139, 1974. [37] O'BRIEN J.R. - - Aspirin, H a e m o s t a s i s and Thrombosis. Brit. J. Haematol., 29, 523, 1975. [38] OPELZ G., MICKEY M.R. a n d TERASAKIP.I. - - U n r e l a t e d donors for bonem a r r o w t r a n s p l a n t a t i o n a n d t r a n s f u s i o n s u p p o r t : pool sizes required. Transplantation proceedings, vol. V I : 4, 405-409, 1974. [39] REYES F., MANNONI P., LENOIR M.P., GOUAULTM., BEAUJEAN F., BRUN B. et DREYFUS B. - - T r a i t e m e n t d'urgence des lenc6mies aigu~s promy6locytaires et de leurs c o m p l i c a t i o n s h d m o r r a g i q u e s ~ p r o p o s de 30 observations. Ann. Mdd. Intern., 126, 53, 1975. [ 4 0 ] SCHIFFER C.A., BUCHHOLZ D.H. and WIERNIK P.H. - - Intensive m u l t i u n i t p l a t e l e t p h e r e s i s of n o r m a l donors. Transfusion, 14, 388, 1974. [41] SHULMAN N.R., MARDER V.J., HILLER M.C. and COLLER E.M. - - Platelet a n d leucocytes isoantigens a n d their a n t i b o d i e s : serologic, physiologic a n d clinical studies. Progres in Hematology, 4, 222, 1964. [42] STUART M . J . , MURPHY S., OSKI F.A. and coll. - - Platelet function in recipients of p l a t e l e t s f r o m donors ingesting aspirin. Ne,v Engl. J. Med., 287, 1106, 1972. [43] SUMIDA S. and SUMIDA M. - - Clinical use of frozen platelets. Cryobiology, 11, 564, 1974. [44] SZYMANSKI I.O., PATTI K. a n d KLIMAN A. - - Efficacy of the L a t h a m b l o o d p r o c e s s o r to p e r f o r m plateletpheresis. Transfusion (Philadelphie), 13, 405, 1973. [45] TEJADA F., BIAS W.B., SANTOS G.W. a n d ZIEVE P.D. - - I m m u n o l o g i c r e s p o n s e of p a t i e n t s w i t h acute l e u k e m i a to p l a t e l e t transfusions. Blood, 42, 3, 1973. [46] THOMAS E.D., STORB R., CLIFT R.A., FEFER A., JOHNSON F.L., NEIMAN P.E., LERNER K.G., GLUCKSBERG H. and BUCKNER C.D. - - Bone m a r r o w t r a n s p l a n t a t i o n (part. II). New Engl. J. Med., 292, 895, 1975. [47] THORSBY E., HELGESEN A., GJEMDAL T. - - R e p e a t e d platelet t r a n s f u s i o n s f r o m HL-A c o m p a t i b l e u n r e l a t e d and sibling donors. Tissue Antigens, 2, 397, 1972. [48] TULLIS J.L., TINCI-I R.J., BAUDANZAP., GIBSON J.G., DIPORTE S., CONNEELY G. a n d MURTHY K. l Plateletpheresis in a d i s p o s a b l e system. Transfusion, (Philadelphie), 11, 368, 1971. [49] VALERI C.R. - - F a c t o r s influencing the recovery ill vitro, circulation, and h e m o s t a t i c effectiveness of h u m a n p l a t e l e t s frozen w i t h dimethylsufoxide. Transfusion (Philadelphie), 14, 511, 1974. [ 5 0 ] VALERI C.R. - - H e m o s t a t i c effectiveness of liquid p r e s e r v e d and previously frozen h u m a n platelets. New Engl: J. Med., 290, 353, 1974. [51] VALERI C.R., FEINGOLD F. a n d MARCHIONNI D. - - The relation b e t w e e n r e s p o n s e to h y p o t o n i c stress a n d the 51Cr recovery in vivo of preserved platelets. Transfusion (Philadelphie), 14, 331, t974.

TRANSFUSIONS DE PLAQUETTES

511

[52] VAN DER WEERDT C.M. - - Platelet antigens and iso-immunization. Thesis, Drukkerij Aemstelstad, Amsterdam, 1965. [53] Wu K.K., HOAK J.C., THOMPSON J.S. and KOEPKE J.A. - - Platelet aggregometry in selection of compatible platelet donors. New EngI. J. Med., 292, 130, 1975. [54] WYBRAN J., STACOUEZC. and GOVAERTSA.E. - - Storage of h u m a n platelets in liquid nitrogen-isotopic studies. Transfusion (Philadelphie), 12, 6, 413, 1973. [55] YANKEE R.A. - - HL-A antigens and platelets therapy. I n ,, Platelets : Production, Function, T r a n s f u s i o n and Storage ,~. M.G. Baldini and S. Ebbe, editors, 1 vol. Grune and Stratton. N.Y., 313, 1974. [51] YANKEE R.A., GRAFF K.S., DOWLING R. and HENDERSON E.S. - - The slection of u n r e l a t e d compatible platelet donors by lymphocyte HL-A matching. New Engl. J. Med., 288, 760, 1973. [57] ZEIGLERZ., MURPHY S. and GARDNERF.H. - - Post-transfusion p u r p u r a : A heterogeneous syndrome. Blood, 45, 529, 1975.