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Contraception, interruption de grossesse et hypertension artérielle pulmonaire
Presse Med 2010;39:1S46-1S50 © 2010, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Article
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Contraception, interruption de grossesse et hypertension artérielle pulmonaire Irène Frachon1,*, Stéphanie Pozzi Gaudin2, Catherine Jezequel3, Xavier Jaïs4,5, Christophe Gut-Gobert1, Sandrine Roger Christophe6, Marc Humbert4,5, Christophe Leroyer1 1. Université Européenne de Bretagne, France ; Université de Brest, EA3878 (GETBO), IFR 148, Brest, France ; Groupe HTAP de Bretagne Occidentale, Département de Médecine Interne et de Pneumologie, CHRU de Brest, 29609 Brest, France 2. Service de Gynécologie, Obstétrique et Médecine de la Reproduction, Hôpital Antoine-Béclère, 92140 Clamart, France 3. Département de Gynécologie Obstétrique, CHRU de Brest, 29609 Brest, France 4. Université Paris-Sud XI, 91405 Orsay, France 5. Centre de Référence National de l’Hypertension Pulmonaire Sévère, Service de Pneumologie et Réanimation Respiratoire, Hôpital Antoine-Béclère, 92140 Clamart, France 6. Département d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital Antoine-Béclère, 92140 Clamart, France
Correspondance : Irène Frachon, Université Européenne de Bretagne, France ; Université de Brest, EA3878 (GETBO), IFR 148, Brest, France ; Groupe HTAP de Bretagne Occidentale, Département de Médecine Interne et de Pneumologie, CHRU de Brest, 29609 Brest, France [email protected]
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Contraception, abortion, and pulmonary arterial hypertension Despite therapeutic advances, maternal mortality is high in pulmonary arterial hypertension (PAH). PAH treatment may interfere with the proposed method of contraception. Moreover, some treatments (endothelin receptor antagonists, anti-vitamin K) are teratogenic. If pregnancy is strictly not recommended in PAH, few specific contraceptive guidelines are available. The contraceptive method must be discussed on a case by case basis with the patient, the reference team for PAH, and the gynecology department. The advantages of the intrauterine device (IUD) with progesterone (reliability, simplicity, compliance, few contraindications and interactions, possibility of use in the nulliparous patient, reimbursement by the healthcare system) make it a good contraceptive choice in these circumstances. Therapeutic abortion is a situation of contraceptive failure, it must always be performed in hospitals. It must lead to effective contraceptive advice.
Points essentiels Malgré les avancées thérapeutiques, la mortalité maternelle est élevée chez la patiente atteinte d’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP). Les thérapeutiques de l’HTAP peuvent interférer avec le mode de contraception proposé. Par ailleurs, certains traitements (antagonistes des récepteurs de l’endothéline, anti-vitamines K) sont tératogènes. Si la grossesse est formellement déconseillée chez la patiente présentant une HTAP, on dispose de peu de recommandations contraceptives spécifiques. La proposition contraceptive doit être discutée au cas par cas avec la patiente, l’équipe de référence pour l’HTAP et le service de gynécologie. Les avantages du dispositif intra-utérin (DIU) à la progestérone (fiabilité, simplicité, observance, quasi-absence de contre-indications et d’interactions, possibilité chez la nullipare, remboursement par la Sécurité sociale) en font une contraception de choix dans ces circonstances. L’interruption médicale de grossesse (IMG) est une situation d’échec de la contraception, elle doit impérativement être réalisée en milieu hospitalier. Elle doit déboucher sur un conseil contraceptif efficace. tome 39 > supplément 1 > juin 2010
hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) est une pathologie grave qui contre-indique la grossesse. Le diagnostic d’HTAP peut être porté chez une femme en âge de procréer [1] et les méthodes contraceptives sont alors abordées sans délai. En effet, la mortalité maternelle des patientes atteintes d’HTAP est élevée : une femme sur quatre meurt, en majorité dans le mois qui suit l’accouchement [2]. Ainsi, une contraception fiable, adaptée à la situation de la patiente doit être rapidement validée par un gynécologue averti en concertation étroite avec l’équipe référente dans le domaine de l’HTAP. De plus, des tests de grossesse mensuels sont recommandés chez les patientes traitées par un antagoniste des récepteurs de l’endothéline, tératogène. En cas de grossesse, le Centre de Référence National de l’Hypertension Pulmonaire Sévère est immédiatement contacté afin d’organiser la prise en charge. Une interruption médicale de grossesse (IMG) est alors systématiquement proposée. Si la grossesse est poursuivie ou si le diagnostic d’HTAP est fait à un terme avancé de la grossesse, la prise en charge doit être strictement encadrée. Malgré des recommandations internationales détaillées pour la prise en charge de l’HTAP, les modalités pratiques de la contraception n’y figurent pas. Or, souvent, le clinicien en charge du suivi d’une personne atteinte d’HTAP n’est pas familiarisé avec le conseil contraceptif. L’objectif de cet article est d’apporter aux cliniciens, grâce à l’analyse de la littérature et la réflexion collective de spécialistes de l’HTAP et de gynécologues, des propositions pragmatiques de contraception et de décrire les procédures d’interruption de grossesse.
tement anticoagulant, quasi systématique en cas d’HTAP, limite potentiellement ce risque. La pilule progestative pure est une alternative en cas d’antécédents thromboemboliques significatifs ou de contre-indication au traitement anticoagulant. Il faut tenir compte d’interactions médicamenteuses variables selon les molécules. Le bosentan diminue les taux circulants des œstrogènes et des progestatifs par induction des cytochromes hépatiques, exposant ainsi au risque de grossesse, quelle que soit la méthode hormonale utilisée (pilule, patch, implant, anneau) [5]. Il est donc recommandé d’associer un moyen contraceptif complémentaire (barrière) ou d’utiliser une autre contraception lorsque les patientes sont traitées par le bosentan. Le sitaxsentan augmente l’exposition systémique aux œstroprogestatifs. Les données pharmacocinétiques concernant l’ambrisentan suggèrent l’absence d’interaction [6]. Il n’y a pas d’interaction médicamenteuse avec les inhibiteurs des phosphodiestérases et les prostanoïdes.
La contraception
Les progestatifs purs Les progestatifs purs, dont le principal inconvénient est la fréquence des spottings : – la pilule progestative ou « micropilule », tel le lévonorgestrel micronisé (Microval®) pris strictement tous les jours à la même heure (pas plus de 3 heures de retard), y compris pendant les règles, ou le désogestrel (Cérazette®) dont l’avantage est de rester efficace en cas de décalage de la prise quotidienne de 12 heures, du fait d’un blocage de l’ovulation. Cette dernière n’est pas remboursée par la Sécurité Sociale (environ 30 euros les trois mois), à l’inverse du lévonorgestrel micronisé ; – l’implant, réservoir en plastique souple inséré sous la peau sous anesthésie locale qui peut rester en place trois ans est une contraception efficace lorsqu’elle est possible.
Plusieurs éléments sont à prendre en compte pour définir une stratégie de contraception durable : la nécessité d’approcher une fiabilité totale, ce qui pose d’emblée le problème de l’observance chez des femmes jeunes ayant un désir naturel de grossesse, l’adéquation du moyen contraceptif avec la réalité de la vie sexuelle de la femme et la compatibilité des moyens proposés avec la thérapeutique en cours. Il est intéressant pour le praticien d’avoir une connaissance générale des différents moyens disponibles afin de pouvoir engager un dialogue avec chaque patiente [3,4]. Un premier point de ce dialogue, qui peut surprendre le clinicien, tient dans la nécessité de rappeler le manque de fiabilité des méthodes de calcul de la date d’ovulation, celle-ci étant imprévisible et possible, même pendant les règles. Ce n’est donc pas une méthode à recommander.
Contraceptions hormonales (pilules, patch, anneau, implant) La contraception hormonale œstroprogestative est associée à la survenue d’événements thromboemboliques. Le trai-
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On peut donc proposer les contraceptions hormonales suivantes : Les pilules œstroprogestatives et leurs variantes Les pilules œstroprogestatives et leurs variantes, que l’on peut prescrire associées à un traitement anticoagulant efficace. Elles sont administrées pendant trois semaines suivies d’une semaine sans : – la pilule combinée œstroprogestative en prise quotidienne ; – le patch transdermique hebdomadaire ; – l’anneau vaginal mensuel.
Méthodes barrières (préservatifs masculins ou féminins ; spermicides ; diaphragme féminin) Le principe consiste à empêcher le passage des spermatozoïdes dans l’utérus (préservatifs, diaphragme) et/ou à les détruire dans le vagin (spermicides).
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Préservatif masculin Utilisé seul, le préservatif masculin présente une efficacité contraceptive moyenne (2 à 15 % d’échecs), ce qui est insuffisant en cas d’HTAP. Conférant également une protection des infections sexuellement transmissibles (IST), il constitue un moyen contraceptif de première ligne lors de rapports non planifiés. Il est utile de rappeler quelques conseils de bonne utilisation : pose dès le début de chaque rapport sexuel dès l’érection — pas de préliminaires sans préservatif — et retrait rapide après éjaculation. Un lubrifiant sous forme de gel à base d’eau peut être associé, mais pas un lubrifiant huileux (vaseline, crème...) qui détériore le latex. Une contraception d’urgence s’impose si le préservatif n’a pas été utilisé dès le début du rapport ou s’il s’est déchiré. Pour une meilleure efficacité, le préservatif peut être associé à une contraception hormonale ou à des spermicides compatibles avec le latex. Préservatif féminin C’est une gaine en polyuréthane (ou nitrile) prélubrifiée, munie d’un anneau souple aux deux extrémités. Une fois appliqué, il tapisse la paroi vaginale, recouvre les organes génitaux externes et empêche le passage du sperme. Il se pose comme un tampon sans applicateur. Il a comme avantage de pouvoir être inséré plusieurs heures avant le rapport et retiré plusieurs heures après et protège des IST. Le polyuréthane (ou nitrile) est plus fin et plus agréable que le latex et, de plus, utile en cas d’allergie au latex. L’homme n’a pas besoin de se retirer immédiatement après l’éjaculation. Le polyuréthane (ou nitrile) peut être utilisé avec tous les lubrifiants et avec les traitements par voie vaginale. Vendu environ 9 € la boîte de trois et non remboursé, son taux d’échec contraceptif est évalué à 5 %. Spermicides Ce sont des médicaments (crèmes, ovules, gels ou éponges) qui, placés dans le vagin avant chaque rapport sexuel, inactivent les spermatozoïdes. Leur durée d’action varie de 2 heures (ovules) à 24 heures (éponges). Une toilette à l’eau savonneuse supprime leur action. L’éponge a l’avantage de ne pas couler et de se poser facilement ; sa durée d’action facilite la spontanéité et permet la répétition des rapports dans les 24 heures de la pose. Le taux d’échec des spermicides utilisés seuls reste non négligeable (3 % à 30 %) et ils ne sont pas remboursés (environ 7 à 16 €).
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Diaphragme et cape cervicale Présentant un taux d échec important (10-20 %), ils sont rarement employés actuellement en France, les généralistes tout comme les gynécologues étant peu formés à la prescription et à l’explication de leur utilisation.
Le dispositif intra-utérin (DIU) Appelée usuellement « stérilet », terme contestable car ce dispositif, pouvant être retiré à la demande, ne provoque pas de stérilisation définitive, la contraception intra-utérine en général est une stratégie simple, de longue durée d’action et qui peut minimiser les contraintes. Le DIU offre l’avantage de contourner les difficultés d’observance compréhensibles chez une femme dont la pathologie interdit toute grossesse. Chez une patiente traitée par anticoagulant, le DIU au cuivre risque d’entraîner des ménorragies par allongement de la durée des règles et augmentation de leur abondance. Cet inconvénient peut être évité par l’utilisation d’un DIU à la progestérone (Mirena®) [7], qui entraîne une diminution, voire une disparition des règles ou aménorrhée. Toutefois, quelques saignements peuvent survenir les trois premiers mois, le plus souvent spontanément résolutifs et suivis d’une nette diminution des règles. Ce dispositif, en plastique souple, comporte un réservoir de progestérone qui assure pendant cinq ans une libération quotidienne et continue de cette hormone directement au niveau de la muqueuse de l’utérus, ce qui entraîne des modifications du mucus cervical et de l’endomètre le rendant ainsi impropre à la nidation. Il n’y a quasiment pas de passage dans la circulation sanguine : cette action locale permet donc de contourner le risque d’interaction rencontré avec certaines thérapeutiques de l’HTAP. Il peut être proposé à la femme nullipare [8] non vierge. Chez une patiente porteuse d’un cathéter et ou d’une cardiopathie congénitale, le risque infectieux lié à la mise en place du DIU impose des précautions qui peuvent s’inspirer des recommandations de grade C émises par la Haute Autorité de Santé (HAS) en 2002 à propos des gestes invasifs chez les patients souffrant de certaines cardiopathies [9]. Ces recommandations n’incluent pas explicitement cette situation particulière. Le guideline publié en 2003 par la Société Européenne de Cardiologie (European Society of Cardiology, ESC) est plus précis en soulignant la faible incidence d’infections pelviennes liées à l’utilisation de ce dispositif dont l’efficacité contraceptive est, par ailleurs, remarquable [10]. On peut proposer un prélèvement cervicovaginal (PV) systématique et encadrer le geste (à la pose comme à l’extraction) par un traitement antibiotique adapté ou empirique (PV négatif). En pratique, on administre trois grammes d’amoxicilline per os (ou 2 grammes IV) une heure avant la pose (ou de clindamycine 600 mg, en cas d’allergie). Un risque infectieux plus faible persiste dans le mois qui suit la pose. De ce fait, un délai minimal de cinq ans avant un changement ou un retrait de DIU est usuel. Il est préférable de réaliser la pose dans un service de gynécologie proche du centre de référence. Une prémédication, associée au misoprostol pour dilater le col utérin, permet de contrôler le faible risque de malaise vagal lors de la pose, notamment chez les nullipares.
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Stérilisation chirurgicale Féminine : l’obturation des trompes La ligature des trompes est une méthode définitive. Il faut sans doute attendre un certain âge avant d’y recourir et préférer une méthode réversible lorsque le diagnostic d’HTAP est posé chez une femme jeune et nullipare. En effet, malgré l’impossibilité actuelle d’encourager une grossesse, même en cas d’HTAP modérée ou stabilisée sous traitement, des progrès thérapeutiques peuvent être espérés dans les années à venir ; de plus, il est parfois possible d’envisager une grossesse après une transplantation pulmonaire. La voie vaginale, sous anesthésie locale, peut être envisagée pour la section et la ligature des trompes. Une autre technique développée dans certains centres, également pratiquée sous anesthésie locale ou sous anesthésie générale en ventilation spontanée, consiste à provoquer une occlusion progressive des trompes en insérant un micro-implant dans chacune d’elles. L’obstruction est obtenue définitivement au bout de trois mois, période durant laquelle il convient d’utiliser un autre moyen de contraception. Un délai obligatoire de réflexion de quatre mois est prévu entre la première consultation de demande de stérilisation et l’intervention elle-même. Masculine : la vasectomie L’homme peut aussi choisir de bénéficier d’une vasectomie afin de protéger sa compagne porteuse d’une HTAP d’un risque de grossesse qui risque de mettre sa vie en danger. Il s’agit d’une décision de couple. L’intervention doit être considérée comme irréversible.
La contraception d’urgence La contraception d’urgence est la réponse ponctuelle, immédiate, à tout rapport sexuel mal protégé. Cette « situation d’échec » doit amener à une nouvelle concertation entre la patiente, l’équipe référente et celle de gynécologie. Progestative (Levonorgestrel - Norlevo® remboursé ; ulipristal acétate, Ellaone® non remboursé, février 2010) La méthode consiste en la prise d’un comprimé au plus vite dans les cinq jours suivant un rapport sexuel mal protégé car son efficacité diminue rapidement après les 24 heures qui suivent la relation sexuelle. Certaines équipes proposent de doubler la dose en cas de traitement inducteur enzymatique en cours. Après la prise, un retard de règles supérieur à cinq jours indique un test de grossesse, réalisé dans tous les cas au plus tôt 15 jours après le rapport sexuel.
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Le dispositif intra-utérin Peu employé en urgence, le DIU présente toutefois des avantages : il peut être posé jusqu’à cinq jours après le rapport à risque et assure une contraception efficace jusqu’à son retrait. Dans cette indication, l’urgence empêche la réalisation de prélèvements vaginaux préalables à la mise en place : il faut donc être vigilant vis-à-vis des infections chez ces femmes à risque dans les semaines qui suivent la pose.
L’interruption de grossesse Il s’agit le plus souvent d’une interruption médicale de grossesse (IMG), sans limitation liée à l’avancement de la gestation ; le pronostic maternel étant en jeu. L’interruption de grossesse devra être réalisée le plus tôt possible afin de limiter les retentissements cardio-vasculaires de la grossesse qui sont particulièrement marqués à partir du deuxième trimestre de grossesse. Qu’il s’agisse d’une IMG ou d’une interruption volontaire de grossesse (IVG), l’équipe s’appuiera sur l’intervention d’un psychologue et la prise en charge devra être pluridisciplinaire. Une contraception efficace doit être débutée le plus vite possible après l’intervention.
Interruption de grossesse avant neuf semaines d’aménorrhée (SA) L’interruption peut être réalisée par méthode médicamenteuse, sauf chez les patientes ne pouvant interrompre le traitement anticoagulant. Pour les patientes sous anticoagulants et sans antécédent thromboembolique, les AVK sont suspendus quelques jours (sans relais par héparine) après accord de leur médecin référent. La mifépristone bloque l’action de la progestérone, hormone de maintien de la grossesse et permet un assouplissement du col de l’utérus ; son action est complétée, 36 à 48 heures plus tard, par l’administration d’une prostaglandine qui provoque des contractions et permet l’expulsion. Cette prise en charge permet l’arrêt de la grossesse dans 95 % des cas. L’expulsion de l’œuf survient le plus souvent quelques heures après la prise des prostaglandines, pouvant entraîner des contractions utérines douloureuses ou des troubles digestifs. La prescription d’antalgiques doit être systématiquement associée. Des saignements utérins sont presque constants, généralement plus abondants que des règles. Exceptionnellement, ils nécessitent une prise en charge en urgence. Les patientes doivent de préférence être hospitalisées pour la prise de prostaglandine afin de surveiller les saignements. Après le retour à domicile, la femme reste à proximité du centre prescripteur jusqu’à la visite de contrôle, dix à 20 jours après la prise des comprimés, consultation qui vérifiera le succès de la procédure. La reprise du traitement anticoagu-
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Le DIU à la progestérone est remboursé et son taux d’échec faible (0 à 0,2 pour 100 femmes sur un an).
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lant peut se faire 12 heures après l’expulsion du matériel embryonnaire. En cas d’échec, un traitement supplémentaire, médical ou chirurgical, est proposé.
L’interruption de grossesse entre 9 et 14 SA Chez une patiente présentant une HTAP, l’interruption peut être faite par aspiration endo-utérine sous anesthésie locale ou sous anesthésie générale en ventilation spontanée sous couvert d’une antibioprophylaxie. Le choix de l’anesthésie sera décidé au cas par cas en fonction du retentissement et de l’étiologie de l’HTAP. Si le traitement anticoagulant est impératif, un relais par héparine sera institué avant la procédure permettant de diminuer l’anticoagulation pour réaliser le geste. Après l’intervention, la patiente peut rester hospitalisée. Les saignements de sang rouge durent environ une semaine, puis ils peuvent persister, moins abondants, jusqu’à la visite de contrôle dix à 20 jours après l’intervention.
L’interruption de grossesse après 14 SA Il ne peut s’agir que d’une IMG puisque les termes de l’IVG sont dépassés. Après 14 SA, il faut déclencher l’expulsion de la grossesse par voie basse, sous anesthésie locorégionale (péridurale) si possible. Les précautions à prendre pour les femmes sous anticoagulants sont les mêmes que pour les aspirations avant 14 SA. L’IMG au-delà de 14 SA devra être réalisée dans des centres spécialisés aguerris à la prise en charge de patientes à l’hémodynamique précaire. Le choix de l’anesthésie dépendra du terme de la grossesse, des traitements de la patiente et de l’étiologie de l’HTAP.
Conclusion Une femme atteinte d’HTAP est confrontée aux nombreux défis de la gestion d’une maladie grave et de thérapeutiques complexes. Le danger d’une grossesse, annoncé dès le diagnostic d’HTAP, est un poids supplémentaire. La réussite d’une stratégie contraceptive dépend de la concertation entre spécialistes de l’HTAP et gynécologues avertis aboutissant à une proposition adaptée. L’accompagnement de femmes empêchées de procréer dépasse le strict aspect biomédical : les associations de patients constituent un relais efficace de soutien, d’information et d’échange [11]. Conflits d’intérêts : I. Frachon : Essais cliniques en qualité de co-investigateur, expérimentateur non principal, collaborateur à l’étude (United Therapeutics, BayerSchering) ; Activités non rémunérées : Interventions ponctuelles : rapport d’expertise (GSK) ; Conférences : invitations en qualité d’intervenant (Actelion) ou en qualité d’auditeur (Actelion, GSK, Pfizer). S. Pozzi Gaudin : Conférences : invitations en qualité d’auditeur (Bayer-Schering). C. Jezequel : aucun conflit d’intérêts. X. Jaïs : Essais cliniques : en qualité d’investigateur principal, coordinateur ou expérimentateur principal (Actelion), et en qualité de co-investigateur, expérimentateur non principal, collaborateur à l’étude (Actelion, GSK, Lilly, Pfizer, Bayer-Schering, United Therapeutics) ; Conférences : invitations en qualité d’intervenant (Actelion, GSK, Pfizer) et en qualité d’auditeur (Actelion, GSK, Pfizer, Bayer-Schering). M. Humbert : Essais cliniques : en qualité d’investigateur principal, coordinateur ou expérimentateur principal (Novartis) ou en qualité de co-investigateur, expérimentateur non principal, collaborateur à l’étude (Actelion, Bayer-Schering, GSK, Novartis, Pfizer, United Therapeutics) ; Interventions ponctuelles : activités de conseil (Actelion, Bayer-Schering, GSK, Novartis, Pfizer, United Therapeutics) ; Conférences : invitations en qualité d’intervenant (Actelion, Bayer-Schering, GSK, Novartis, Pfizer, United Therapeutics) et en qualité d’auditeur (Actelion, Bayer-Schering, GSK, Novartis, Pfizer, United Therapeutics). C. Leroyer : Essais cliniques : en qualité d’investigateur principal, coordinateur, ou expérimentateur principal (Boerhinger, Novartis, Ab Science) et en qualité de co-investigateur, expérimentateur non principal, collaborateur à l’étude (BMS, Bayer-Schering, Daïchi) ; Interventions ponctuelles : activité de conseil (Novartis) ; Conférences : invitations en qualité d’intervenant (GSK, Novartis) et en qualité d’auditeur (GSK, Novartis) ; Versements substantiels au budget d’une institution dont il est responsable (Astra-Zeneca).
Références [1]
[2]
[3]
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Contraception, interruption de grossesse et hypertension artérielle pulmonaire Irène Frachon1,*, Stéphanie Pozzi Gaudin2, Catherine Jezequel3, Xavier Jaïs4,5, Christophe Gut-Gobert1, Sandrine Roger Christophe6, Marc Humbert4,5, Christophe Leroyer1 1. Université Européenne de Bretagne, France ; Université de Brest, EA3878 (GETBO), IFR 148, Brest, France ; Groupe HTAP de Bretagne Occidentale, Département de Médecine Interne et de Pneumologie, CHRU de Brest, 29609 Brest, France 2. Service de Gynécologie, Obstétrique et Médecine de la Reproduction, Hôpital Antoine-Béclère, 92140 Clamart, France 3. Département de Gynécologie Obstétrique, CHRU de Brest, 29609 Brest, France 4. Université Paris-Sud XI, 91405 Orsay, France 5. Centre de Référence National de l’Hypertension Pulmonaire Sévère, Service de Pneumologie et Réanimation Respiratoire, Hôpital Antoine-Béclère, 92140 Clamart, France 6. Département d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital Antoine-Béclère, 92140 Clamart, France
Correspondance : Irène Frachon, Université Européenne de Bretagne, France ; Université de Brest, EA3878 (GETBO), IFR 148, Brest, France ; Groupe HTAP de Bretagne Occidentale, Département de Médecine Interne et de Pneumologie, CHRU de Brest, 29609 Brest, France [email protected]
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Contraception, abortion, and pulmonary arterial hypertension Despite therapeutic advances, maternal mortality is high in pulmonary arterial hypertension (PAH). PAH treatment may interfere with the proposed method of contraception. Moreover, some treatments (endothelin receptor antagonists, anti-vitamin K) are teratogenic. If pregnancy is strictly not recommended in PAH, few specific contraceptive guidelines are available. The contraceptive method must be discussed on a case by case basis with the patient, the reference team for PAH, and the gynecology department. The advantages of the intrauterine device (IUD) with progesterone (reliability, simplicity, compliance, few contraindications and interactions, possibility of use in the nulliparous patient, reimbursement by the healthcare system) make it a good contraceptive choice in these circumstances. Therapeutic abortion is a situation of contraceptive failure, it must always be performed in hospitals. It must lead to effective contraceptive advice.
Points essentiels Malgré les avancées thérapeutiques, la mortalité maternelle est élevée chez la patiente atteinte d’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP). Les thérapeutiques de l’HTAP peuvent interférer avec le mode de contraception proposé. Par ailleurs, certains traitements (antagonistes des récepteurs de l’endothéline, anti-vitamines K) sont tératogènes. Si la grossesse est formellement déconseillée chez la patiente présentant une HTAP, on dispose de peu de recommandations contraceptives spécifiques. La proposition contraceptive doit être discutée au cas par cas avec la patiente, l’équipe de référence pour l’HTAP et le service de gynécologie. Les avantages du dispositif intra-utérin (DIU) à la progestérone (fiabilité, simplicité, observance, quasi-absence de contre-indications et d’interactions, possibilité chez la nullipare, remboursement par la Sécurité sociale) en font une contraception de choix dans ces circonstances. L’interruption médicale de grossesse (IMG) est une situation d’échec de la contraception, elle doit impérativement être réalisée en milieu hospitalier. Elle doit déboucher sur un conseil contraceptif efficace. tome 39 > supplément 1 > juin 2010
hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) est une pathologie grave qui contre-indique la grossesse. Le diagnostic d’HTAP peut être porté chez une femme en âge de procréer [1] et les méthodes contraceptives sont alors abordées sans délai. En effet, la mortalité maternelle des patientes atteintes d’HTAP est élevée : une femme sur quatre meurt, en majorité dans le mois qui suit l’accouchement [2]. Ainsi, une contraception fiable, adaptée à la situation de la patiente doit être rapidement validée par un gynécologue averti en concertation étroite avec l’équipe référente dans le domaine de l’HTAP. De plus, des tests de grossesse mensuels sont recommandés chez les patientes traitées par un antagoniste des récepteurs de l’endothéline, tératogène. En cas de grossesse, le Centre de Référence National de l’Hypertension Pulmonaire Sévère est immédiatement contacté afin d’organiser la prise en charge. Une interruption médicale de grossesse (IMG) est alors systématiquement proposée. Si la grossesse est poursuivie ou si le diagnostic d’HTAP est fait à un terme avancé de la grossesse, la prise en charge doit être strictement encadrée. Malgré des recommandations internationales détaillées pour la prise en charge de l’HTAP, les modalités pratiques de la contraception n’y figurent pas. Or, souvent, le clinicien en charge du suivi d’une personne atteinte d’HTAP n’est pas familiarisé avec le conseil contraceptif. L’objectif de cet article est d’apporter aux cliniciens, grâce à l’analyse de la littérature et la réflexion collective de spécialistes de l’HTAP et de gynécologues, des propositions pragmatiques de contraception et de décrire les procédures d’interruption de grossesse.
tement anticoagulant, quasi systématique en cas d’HTAP, limite potentiellement ce risque. La pilule progestative pure est une alternative en cas d’antécédents thromboemboliques significatifs ou de contre-indication au traitement anticoagulant. Il faut tenir compte d’interactions médicamenteuses variables selon les molécules. Le bosentan diminue les taux circulants des œstrogènes et des progestatifs par induction des cytochromes hépatiques, exposant ainsi au risque de grossesse, quelle que soit la méthode hormonale utilisée (pilule, patch, implant, anneau) [5]. Il est donc recommandé d’associer un moyen contraceptif complémentaire (barrière) ou d’utiliser une autre contraception lorsque les patientes sont traitées par le bosentan. Le sitaxsentan augmente l’exposition systémique aux œstroprogestatifs. Les données pharmacocinétiques concernant l’ambrisentan suggèrent l’absence d’interaction [6]. Il n’y a pas d’interaction médicamenteuse avec les inhibiteurs des phosphodiestérases et les prostanoïdes.
La contraception
Les progestatifs purs Les progestatifs purs, dont le principal inconvénient est la fréquence des spottings : – la pilule progestative ou « micropilule », tel le lévonorgestrel micronisé (Microval®) pris strictement tous les jours à la même heure (pas plus de 3 heures de retard), y compris pendant les règles, ou le désogestrel (Cérazette®) dont l’avantage est de rester efficace en cas de décalage de la prise quotidienne de 12 heures, du fait d’un blocage de l’ovulation. Cette dernière n’est pas remboursée par la Sécurité Sociale (environ 30 euros les trois mois), à l’inverse du lévonorgestrel micronisé ; – l’implant, réservoir en plastique souple inséré sous la peau sous anesthésie locale qui peut rester en place trois ans est une contraception efficace lorsqu’elle est possible.
Plusieurs éléments sont à prendre en compte pour définir une stratégie de contraception durable : la nécessité d’approcher une fiabilité totale, ce qui pose d’emblée le problème de l’observance chez des femmes jeunes ayant un désir naturel de grossesse, l’adéquation du moyen contraceptif avec la réalité de la vie sexuelle de la femme et la compatibilité des moyens proposés avec la thérapeutique en cours. Il est intéressant pour le praticien d’avoir une connaissance générale des différents moyens disponibles afin de pouvoir engager un dialogue avec chaque patiente [3,4]. Un premier point de ce dialogue, qui peut surprendre le clinicien, tient dans la nécessité de rappeler le manque de fiabilité des méthodes de calcul de la date d’ovulation, celle-ci étant imprévisible et possible, même pendant les règles. Ce n’est donc pas une méthode à recommander.
Contraceptions hormonales (pilules, patch, anneau, implant) La contraception hormonale œstroprogestative est associée à la survenue d’événements thromboemboliques. Le trai-
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On peut donc proposer les contraceptions hormonales suivantes : Les pilules œstroprogestatives et leurs variantes Les pilules œstroprogestatives et leurs variantes, que l’on peut prescrire associées à un traitement anticoagulant efficace. Elles sont administrées pendant trois semaines suivies d’une semaine sans : – la pilule combinée œstroprogestative en prise quotidienne ; – le patch transdermique hebdomadaire ; – l’anneau vaginal mensuel.
Méthodes barrières (préservatifs masculins ou féminins ; spermicides ; diaphragme féminin) Le principe consiste à empêcher le passage des spermatozoïdes dans l’utérus (préservatifs, diaphragme) et/ou à les détruire dans le vagin (spermicides).
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Préservatif masculin Utilisé seul, le préservatif masculin présente une efficacité contraceptive moyenne (2 à 15 % d’échecs), ce qui est insuffisant en cas d’HTAP. Conférant également une protection des infections sexuellement transmissibles (IST), il constitue un moyen contraceptif de première ligne lors de rapports non planifiés. Il est utile de rappeler quelques conseils de bonne utilisation : pose dès le début de chaque rapport sexuel dès l’érection — pas de préliminaires sans préservatif — et retrait rapide après éjaculation. Un lubrifiant sous forme de gel à base d’eau peut être associé, mais pas un lubrifiant huileux (vaseline, crème...) qui détériore le latex. Une contraception d’urgence s’impose si le préservatif n’a pas été utilisé dès le début du rapport ou s’il s’est déchiré. Pour une meilleure efficacité, le préservatif peut être associé à une contraception hormonale ou à des spermicides compatibles avec le latex. Préservatif féminin C’est une gaine en polyuréthane (ou nitrile) prélubrifiée, munie d’un anneau souple aux deux extrémités. Une fois appliqué, il tapisse la paroi vaginale, recouvre les organes génitaux externes et empêche le passage du sperme. Il se pose comme un tampon sans applicateur. Il a comme avantage de pouvoir être inséré plusieurs heures avant le rapport et retiré plusieurs heures après et protège des IST. Le polyuréthane (ou nitrile) est plus fin et plus agréable que le latex et, de plus, utile en cas d’allergie au latex. L’homme n’a pas besoin de se retirer immédiatement après l’éjaculation. Le polyuréthane (ou nitrile) peut être utilisé avec tous les lubrifiants et avec les traitements par voie vaginale. Vendu environ 9 € la boîte de trois et non remboursé, son taux d’échec contraceptif est évalué à 5 %. Spermicides Ce sont des médicaments (crèmes, ovules, gels ou éponges) qui, placés dans le vagin avant chaque rapport sexuel, inactivent les spermatozoïdes. Leur durée d’action varie de 2 heures (ovules) à 24 heures (éponges). Une toilette à l’eau savonneuse supprime leur action. L’éponge a l’avantage de ne pas couler et de se poser facilement ; sa durée d’action facilite la spontanéité et permet la répétition des rapports dans les 24 heures de la pose. Le taux d’échec des spermicides utilisés seuls reste non négligeable (3 % à 30 %) et ils ne sont pas remboursés (environ 7 à 16 €).
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Diaphragme et cape cervicale Présentant un taux d échec important (10-20 %), ils sont rarement employés actuellement en France, les généralistes tout comme les gynécologues étant peu formés à la prescription et à l’explication de leur utilisation.
Le dispositif intra-utérin (DIU) Appelée usuellement « stérilet », terme contestable car ce dispositif, pouvant être retiré à la demande, ne provoque pas de stérilisation définitive, la contraception intra-utérine en général est une stratégie simple, de longue durée d’action et qui peut minimiser les contraintes. Le DIU offre l’avantage de contourner les difficultés d’observance compréhensibles chez une femme dont la pathologie interdit toute grossesse. Chez une patiente traitée par anticoagulant, le DIU au cuivre risque d’entraîner des ménorragies par allongement de la durée des règles et augmentation de leur abondance. Cet inconvénient peut être évité par l’utilisation d’un DIU à la progestérone (Mirena®) [7], qui entraîne une diminution, voire une disparition des règles ou aménorrhée. Toutefois, quelques saignements peuvent survenir les trois premiers mois, le plus souvent spontanément résolutifs et suivis d’une nette diminution des règles. Ce dispositif, en plastique souple, comporte un réservoir de progestérone qui assure pendant cinq ans une libération quotidienne et continue de cette hormone directement au niveau de la muqueuse de l’utérus, ce qui entraîne des modifications du mucus cervical et de l’endomètre le rendant ainsi impropre à la nidation. Il n’y a quasiment pas de passage dans la circulation sanguine : cette action locale permet donc de contourner le risque d’interaction rencontré avec certaines thérapeutiques de l’HTAP. Il peut être proposé à la femme nullipare [8] non vierge. Chez une patiente porteuse d’un cathéter et ou d’une cardiopathie congénitale, le risque infectieux lié à la mise en place du DIU impose des précautions qui peuvent s’inspirer des recommandations de grade C émises par la Haute Autorité de Santé (HAS) en 2002 à propos des gestes invasifs chez les patients souffrant de certaines cardiopathies [9]. Ces recommandations n’incluent pas explicitement cette situation particulière. Le guideline publié en 2003 par la Société Européenne de Cardiologie (European Society of Cardiology, ESC) est plus précis en soulignant la faible incidence d’infections pelviennes liées à l’utilisation de ce dispositif dont l’efficacité contraceptive est, par ailleurs, remarquable [10]. On peut proposer un prélèvement cervicovaginal (PV) systématique et encadrer le geste (à la pose comme à l’extraction) par un traitement antibiotique adapté ou empirique (PV négatif). En pratique, on administre trois grammes d’amoxicilline per os (ou 2 grammes IV) une heure avant la pose (ou de clindamycine 600 mg, en cas d’allergie). Un risque infectieux plus faible persiste dans le mois qui suit la pose. De ce fait, un délai minimal de cinq ans avant un changement ou un retrait de DIU est usuel. Il est préférable de réaliser la pose dans un service de gynécologie proche du centre de référence. Une prémédication, associée au misoprostol pour dilater le col utérin, permet de contrôler le faible risque de malaise vagal lors de la pose, notamment chez les nullipares.
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Stérilisation chirurgicale Féminine : l’obturation des trompes La ligature des trompes est une méthode définitive. Il faut sans doute attendre un certain âge avant d’y recourir et préférer une méthode réversible lorsque le diagnostic d’HTAP est posé chez une femme jeune et nullipare. En effet, malgré l’impossibilité actuelle d’encourager une grossesse, même en cas d’HTAP modérée ou stabilisée sous traitement, des progrès thérapeutiques peuvent être espérés dans les années à venir ; de plus, il est parfois possible d’envisager une grossesse après une transplantation pulmonaire. La voie vaginale, sous anesthésie locale, peut être envisagée pour la section et la ligature des trompes. Une autre technique développée dans certains centres, également pratiquée sous anesthésie locale ou sous anesthésie générale en ventilation spontanée, consiste à provoquer une occlusion progressive des trompes en insérant un micro-implant dans chacune d’elles. L’obstruction est obtenue définitivement au bout de trois mois, période durant laquelle il convient d’utiliser un autre moyen de contraception. Un délai obligatoire de réflexion de quatre mois est prévu entre la première consultation de demande de stérilisation et l’intervention elle-même. Masculine : la vasectomie L’homme peut aussi choisir de bénéficier d’une vasectomie afin de protéger sa compagne porteuse d’une HTAP d’un risque de grossesse qui risque de mettre sa vie en danger. Il s’agit d’une décision de couple. L’intervention doit être considérée comme irréversible.
La contraception d’urgence La contraception d’urgence est la réponse ponctuelle, immédiate, à tout rapport sexuel mal protégé. Cette « situation d’échec » doit amener à une nouvelle concertation entre la patiente, l’équipe référente et celle de gynécologie. Progestative (Levonorgestrel - Norlevo® remboursé ; ulipristal acétate, Ellaone® non remboursé, février 2010) La méthode consiste en la prise d’un comprimé au plus vite dans les cinq jours suivant un rapport sexuel mal protégé car son efficacité diminue rapidement après les 24 heures qui suivent la relation sexuelle. Certaines équipes proposent de doubler la dose en cas de traitement inducteur enzymatique en cours. Après la prise, un retard de règles supérieur à cinq jours indique un test de grossesse, réalisé dans tous les cas au plus tôt 15 jours après le rapport sexuel.
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Le dispositif intra-utérin Peu employé en urgence, le DIU présente toutefois des avantages : il peut être posé jusqu’à cinq jours après le rapport à risque et assure une contraception efficace jusqu’à son retrait. Dans cette indication, l’urgence empêche la réalisation de prélèvements vaginaux préalables à la mise en place : il faut donc être vigilant vis-à-vis des infections chez ces femmes à risque dans les semaines qui suivent la pose.
L’interruption de grossesse Il s’agit le plus souvent d’une interruption médicale de grossesse (IMG), sans limitation liée à l’avancement de la gestation ; le pronostic maternel étant en jeu. L’interruption de grossesse devra être réalisée le plus tôt possible afin de limiter les retentissements cardio-vasculaires de la grossesse qui sont particulièrement marqués à partir du deuxième trimestre de grossesse. Qu’il s’agisse d’une IMG ou d’une interruption volontaire de grossesse (IVG), l’équipe s’appuiera sur l’intervention d’un psychologue et la prise en charge devra être pluridisciplinaire. Une contraception efficace doit être débutée le plus vite possible après l’intervention.
Interruption de grossesse avant neuf semaines d’aménorrhée (SA) L’interruption peut être réalisée par méthode médicamenteuse, sauf chez les patientes ne pouvant interrompre le traitement anticoagulant. Pour les patientes sous anticoagulants et sans antécédent thromboembolique, les AVK sont suspendus quelques jours (sans relais par héparine) après accord de leur médecin référent. La mifépristone bloque l’action de la progestérone, hormone de maintien de la grossesse et permet un assouplissement du col de l’utérus ; son action est complétée, 36 à 48 heures plus tard, par l’administration d’une prostaglandine qui provoque des contractions et permet l’expulsion. Cette prise en charge permet l’arrêt de la grossesse dans 95 % des cas. L’expulsion de l’œuf survient le plus souvent quelques heures après la prise des prostaglandines, pouvant entraîner des contractions utérines douloureuses ou des troubles digestifs. La prescription d’antalgiques doit être systématiquement associée. Des saignements utérins sont presque constants, généralement plus abondants que des règles. Exceptionnellement, ils nécessitent une prise en charge en urgence. Les patientes doivent de préférence être hospitalisées pour la prise de prostaglandine afin de surveiller les saignements. Après le retour à domicile, la femme reste à proximité du centre prescripteur jusqu’à la visite de contrôle, dix à 20 jours après la prise des comprimés, consultation qui vérifiera le succès de la procédure. La reprise du traitement anticoagu-
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Le DIU à la progestérone est remboursé et son taux d’échec faible (0 à 0,2 pour 100 femmes sur un an).
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lant peut se faire 12 heures après l’expulsion du matériel embryonnaire. En cas d’échec, un traitement supplémentaire, médical ou chirurgical, est proposé.
L’interruption de grossesse entre 9 et 14 SA Chez une patiente présentant une HTAP, l’interruption peut être faite par aspiration endo-utérine sous anesthésie locale ou sous anesthésie générale en ventilation spontanée sous couvert d’une antibioprophylaxie. Le choix de l’anesthésie sera décidé au cas par cas en fonction du retentissement et de l’étiologie de l’HTAP. Si le traitement anticoagulant est impératif, un relais par héparine sera institué avant la procédure permettant de diminuer l’anticoagulation pour réaliser le geste. Après l’intervention, la patiente peut rester hospitalisée. Les saignements de sang rouge durent environ une semaine, puis ils peuvent persister, moins abondants, jusqu’à la visite de contrôle dix à 20 jours après l’intervention.
L’interruption de grossesse après 14 SA Il ne peut s’agir que d’une IMG puisque les termes de l’IVG sont dépassés. Après 14 SA, il faut déclencher l’expulsion de la grossesse par voie basse, sous anesthésie locorégionale (péridurale) si possible. Les précautions à prendre pour les femmes sous anticoagulants sont les mêmes que pour les aspirations avant 14 SA. L’IMG au-delà de 14 SA devra être réalisée dans des centres spécialisés aguerris à la prise en charge de patientes à l’hémodynamique précaire. Le choix de l’anesthésie dépendra du terme de la grossesse, des traitements de la patiente et de l’étiologie de l’HTAP.
Conclusion Une femme atteinte d’HTAP est confrontée aux nombreux défis de la gestion d’une maladie grave et de thérapeutiques complexes. Le danger d’une grossesse, annoncé dès le diagnostic d’HTAP, est un poids supplémentaire. La réussite d’une stratégie contraceptive dépend de la concertation entre spécialistes de l’HTAP et gynécologues avertis aboutissant à une proposition adaptée. L’accompagnement de femmes empêchées de procréer dépasse le strict aspect biomédical : les associations de patients constituent un relais efficace de soutien, d’information et d’échange [11]. Conflits d’intérêts : I. Frachon : Essais cliniques en qualité de co-investigateur, expérimentateur non principal, collaborateur à l’étude (United Therapeutics, BayerSchering) ; Activités non rémunérées : Interventions ponctuelles : rapport d’expertise (GSK) ; Conférences : invitations en qualité d’intervenant (Actelion) ou en qualité d’auditeur (Actelion, GSK, Pfizer). S. Pozzi Gaudin : Conférences : invitations en qualité d’auditeur (Bayer-Schering). C. Jezequel : aucun conflit d’intérêts. X. Jaïs : Essais cliniques : en qualité d’investigateur principal, coordinateur ou expérimentateur principal (Actelion), et en qualité de co-investigateur, expérimentateur non principal, collaborateur à l’étude (Actelion, GSK, Lilly, Pfizer, Bayer-Schering, United Therapeutics) ; Conférences : invitations en qualité d’intervenant (Actelion, GSK, Pfizer) et en qualité d’auditeur (Actelion, GSK, Pfizer, Bayer-Schering). M. Humbert : Essais cliniques : en qualité d’investigateur principal, coordinateur ou expérimentateur principal (Novartis) ou en qualité de co-investigateur, expérimentateur non principal, collaborateur à l’étude (Actelion, Bayer-Schering, GSK, Novartis, Pfizer, United Therapeutics) ; Interventions ponctuelles : activités de conseil (Actelion, Bayer-Schering, GSK, Novartis, Pfizer, United Therapeutics) ; Conférences : invitations en qualité d’intervenant (Actelion, Bayer-Schering, GSK, Novartis, Pfizer, United Therapeutics) et en qualité d’auditeur (Actelion, Bayer-Schering, GSK, Novartis, Pfizer, United Therapeutics). C. Leroyer : Essais cliniques : en qualité d’investigateur principal, coordinateur, ou expérimentateur principal (Boerhinger, Novartis, Ab Science) et en qualité de co-investigateur, expérimentateur non principal, collaborateur à l’étude (BMS, Bayer-Schering, Daïchi) ; Interventions ponctuelles : activité de conseil (Novartis) ; Conférences : invitations en qualité d’intervenant (GSK, Novartis) et en qualité d’auditeur (GSK, Novartis) ; Versements substantiels au budget d’une institution dont il est responsable (Astra-Zeneca).
Références [1]
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