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Crise thyréotoxique : adjonction de la colestyramine au traitement conventionnel
Thyrotoxicosis: Adjunctive cholestyramine therapy Les manifestations cliniques en rapport avec un excès d’hormones thyroïdiennes sont multiples et variables. La crise thyréotoxique est une forme extrême de thyrotoxicose dont la cause principale est la maladie de Basedow et elle est un enjeu thérapeutique du fait de sa gravité et de la mise en jeu du pronostic vital [1]. Le traitement de l’hyperthyroïdie fait principalement appel aux thionamides, antithyroïdiens de synthèse agissant en inhibant l’hormonosynthèse thyroïdienne. Ces agents thérapeutiques peuvent s’avérer insuffisamment efficaces ou inefficaces dans certaines situations d’hyperthyroïdie sévère ou de thyrotoxicose d’origine exogène. Les états de thyrotoxicose s’accompagnent d’une accélération du cycle entérohépatique des hormones thyroïdiennes [2]. La colestyramine, résine échangeuse d’anions, possède la capacité de lier et transporter les hormones thyroïdiennes au niveau intestinal et d’augmenter ainsi leur élimination fécale [3,4]. Une diminution rapide des concentrations d’hormones thyroïdiennes libres a été rapportée lorsque la colestyramine est associée au traitement par les antithyroïdiens de synthèse entraînant une restauration plus précoce de l’euthyroïdie chez les patients. Nous rapportons l’observation d’une patiente ayant une crise thyréotoxique dont l’évolution a été favorable après association de la colestyramine aux thionamides. Observation Une patiente âgée de 44 ans, a été admise aux urgences médicochirurgicales pour agitation et syndrome confusionnel dans un contexte d’altération progressive de l’état général avec cachexie. Ses antécédents étaient marqués par une maladie de Basedow dont la première poussée survenue sept ans auparavant fut traitée par carbimazole pendant un an. La patiente a eu une première récidive de thyrotoxicose à un an de l’arrêt du traitement à nouveau prise en charge médicalement par carbimazole en association à la lévothyroxine pendant 18 mois. Le suivi spécialisé a été interrompu et la patiente a poursuivi depuis 2004 un traitement par 125 mg par jour de lévothyroxine sans surveillance médicale. Par ailleurs, la patiente était suivie pour un syndrome dépressif endogène. L’examen clinique à l’admission a trouvé au premier plan une tachycardie sinusale à 140 battements par minute avec des signes d’incompétence cardiaque globale. La pression artérielle est élevée à 180/110 mmHg. La patiente, agitée et confuse, avait un éclat du regard avec rétraction palpébrale, un trem-
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blement des extrémités et un goitre vasculaire. Son poids était de 45 kg pour une taille de 1,72 m soit un indice de masse corporelle (IMC) calculé à 13,5 kg/m2 avec une nette amyotrophie prédominant aux membres inférieurs à l’origine de troubles de la marche. Le bilan hormonal a révélé une thyroid stimulating hormone (TSH) à 0,005 mU/mL (valeurs normales 0,4–4,4 ; Advia Centaur Siemens), la T4 libre est élevée à 72,8 pg/mL (valeurs normales 7,5–16 ; Advia Centaur Siemens) et la T3 libre à 30 pg/mL (valeurs normales 2–4,2 ; Advia Centaur Siemens). Le titre d’anticorps anti-récepteurs de la TSH était accru à 38 UI/L (valeur normale inférieure à 1 ; Lab Brahms, Clichy, France) authentifiant une nouvelle poussée de maladie de Basedow. La lévothyroxine a été arrêtée et un traitement médical a été mis en place par propylthiouracile 800 mg par jour en 4 prises associé à propranolol 120 mg par jour en 3 prises et prednisolone à la dose initiale de 40 mg par jour. L’évolution a été marquée par l’aggravation du tableau clinique et l’installation d’un oedème aigu pulmonaire et la patiente a été transférée aux soins intensifs de cardiologie. Sur le plan clinique, elle avait une dyspnée stade 4, l’auscultation pulmonaire percevait la présence de râles crépitant diffus. La radiographie thoracique a montré un syndrome alvéolaire en faveur d’un oedème pulmonaire. Sur le plan biologique, il était observé une élévation de la troponine à 4,12 ng/mL (valeurs normales 0-0,05) témoignant d’une souffrance myocardique. L’échographie cardiaque trans-thoracique met en évidence un effondrement de la fraction d’éjection ventriculaire gauche à 30 % sans dilatation ni hypertrophie du ventricule gauche. L’état cardiologique a été rapidement amélioré après mise en place d’un traitement par diurétique de l’anse, inhibiteur de l’enzyme de conversion et spironolactone avec normalisation des enzymes cardiaques et de la fraction d’éjection. Il a persisté sur le plan échographique une anomalie de la cinétique segmentaire avec hypokinésie septo-apicale. Devant la gravité du tableau clinique et la sévérité de l’hyperthyroxinémie, outre le traitement à visée cardiologique, il était proposé après cinq jours de traitement conventionnel par antithyroïdiens de synthèse d’adjoindre la colestyramine à la dose de 4 gr par jour. Dès les premiers jours de traitement par colestyramine, on a observé une chute significative des taux de T4 et T3 libres avec une ré-ascension modérée et transitoire du taux de T4 libre au sixième jour de traitement secondaire à un défaut d’observance thérapeutique de la patiente (figure 1). Après 10 jours de traitement associant colestyramine 4 gr par jour, propylthiouracile 800 mg par jour, propranolol 120 mg par jour et décroissance rapide de la corticothérapie devant l’installation de troubles de la tolérance glucidique, la T3 libre s’est normalisée pour atteindre 4,1 pg/mL (valeurs normales 2–4,2), la T4 libre reste modérément élevée à 25,5 pg/mL (valeurs normales 7,5–16). La colestyramine est arrêtée et le traitement par
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Figure 1 Évolution des concentrations de T4 libre et T3 libre après arrêt de la lévothyroxine et adjonction de la colestyramine au traitement antithyroïdien conventionnel chez une patiente ayant une crise thyréotoxique PTU : propylthiouracile, Solupred prednisolone.
antithyroïdiens de synthèse est maintenu à la même posologie soit 800 mg de propylthiouracile par jour associé au traitement bêtabloqueur. Quinze jours après, on a constaté le maintien de la normalisation de la T3 libre et T4 libre. Sur le plan clinique il existait une nette régression des symptômes d’hyperthyroïdie, l’état de la patiente s’était amélioré avec gain pondéral et reprise de la marche. L’hypothèse d’une myocardiopathie thyréotoxique restait privilégiée dans le contexte. La patiente a bénéficié à distance de la décompensation cardiaque d’une imagerie par résonnance magnétique cardiaque qui n’a pas mis en évidence d’anomalie de la contractilité cardiaque écartant une coronaropathie. Un traitement radical par thyroïdectomie totale est envisagé après réévaluation de l’état psychiatrique. Discussion
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L’hyperthyroïdie est une maladie fréquente dont les manifestations cliniques dépendent de son intensité, de son ancienneté, du terrain sur lequel elle survient et des éventuelles maladies associées. Certaines formes de thyrotoxicose du fait de leur intensité ou de leurs complications réalisent une crise
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thyréotoxique et nécessitent la restauration d’une euthyroïdie dans les délais les plus brefs. Le cas de notre patiente illustre cette situation d’« urgence thérapeutique » par la gravité du tableau cardiologique et de l’état général. Le diagnostic retenu sur le plan cardiologique est celui d’une myocardiopathie thyréotoxique à l’origine de la décompensation cardiaque. L’usage des bêtabloquants non cardiosélectifs a été maintenu en présence de ce tableau insuffisance cardiaque à débit élevé, leur effet chronotrope négatif permettant un ralentissement de la fréquence cardiaque, un allongement du temps de remplissage diastolique et favorisant ainsi la restauration de la fonction myocardique. Il a déjà été rapporté dans la littérature l’existence de manifestations de souffrance myocardique avec mouvement enzymatique cardiaque et troubles de la contractilité myocardique sans coronaropathie dans un contexte de thyrotoxicose réalisant un syndrome de Tako-Tsubo [5]. Le traitement médical de l’hyperthyroïdie repose sur les antithyroïdiens de synthèse dont l’efficacité sur les concentrations hormonales est observée aux posologies habituelles après au moins 15 jours de traitement. L’effet thérapeutique peut être tome 39 > n811 > novembre 2010
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lévothyroxine marquée. Après administration de colestyramine, il était constaté une majoration de la radioactivité fécale parallèlement à une diminution de la radioactivité corporelle et urinaire témoignant d’une diminution de l’absorption intestinale de la lévothyroxine. En 1993, l’étude de Solomon portant sur 15 patients hyperthyroïdiens a souligné l’efficacité de la colestyramine (4 gr 4/24 h) en association à un traitement par antithyroïdien de synthèse en mettant en évidence une diminution plus rapide des concentrations d’hormones thyroïdiennes libres dans le groupe traité par colestyramine et thionamide en comparaison au groupe traité par thionamide seul [11]. Ces résultats se sont confirmés par la suite [12–14] et ce également avec l’utilisation de plus faibles doses de colestyramine (2 gr/24 h) [15]. Enfin, l’intérêt de cette résine échangeuse d’anions a également été rapporté chez des patients ayant une thyrotoxicose d’origine iatrogène. En effet, la colestyramine a permis un retour à l’euthyroïdie après trois à cinq jours de traitement (4 gr 4/24 h) chez des sujets avec un surdosage en hormones thyroïdiennes au décours d’un traitement par lévothyroxine pour une hypothyroïdie périphérique [16]. Chez notre patiente, l’hyperthyroxinémie trouve une double composante, d’une part endogène par l’hyperthyroïdie d’origine auto-immune et d’autre part exogène par prise concomitante de lévothyroxine (3 mg/kg/J). L’introduction de la colestyramine en association au traitement par antithyroïdiens de synthèse et bêtabloquant a permis une diminution rapide des concentrations de T4 et T3 libres et une nette amélioration clinique chez une patiente ayant une crise thyréotoxique. D’autre part, aucun effet secondaire n’a été rapporté, en particulier la patiente n’a pas eu de constipation probablement en raison de l’accélération du transit induite par l’état de thyrotoxicose. Conclusion Nous rapportons l’observation d’une patiente ayant une crise thyréotoxique dont l’évolution a été favorable après introduction d’un traitement par colestyramine en association aux antithyroïdiens de synthèse, glucocorticoïdes et traitement à visée cardiogénique. Ainsi, la colestyramine est un traitement efficace et bien toléré auquel peuvent recourir les cliniciens, en association au traitement conventionnel par antithyroïdiens de synthèse, dans les formes sévères de thyrotoxicose telles que la crise thyréotoxique nécessitant une restauration rapide de l’euthyroïdie. Conflits d’intérêts : Philippe Caron indique qu’il est consultant et qu’il a rédigé des articles scientifiques pour le Laboratoire Merck Serono et le laboratoire Génopharm.
Références [1]
Nayak B, Hodak SP. Hyperthyroidism. Endocrinol Metabol Clin North Am 2007;36:617-56.
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obtenu plus rapidement lorsque des posologies supérieures sont employées notamment lors de l’utilisation du propylthiouracile en raison de ses effets extrathyroïdiens sur la conversion périphérique de la T4 en T3 [6,7]. D’autres thérapeutiques peuvent concourir à une amélioration plus rapide de l’état clinique des patients. Les bétabloquants non cardio-sélectifs, par leur effet direct sur le système cardiovasculaire en inhibant la réponse aux catécholamines mais aussi par leur effet inhibiteur sur la conversion périphérique de T4 libre en T3 libre, occupent une place importante dans le traitement des états de thyrotoxicose. Les glucocorticoïdes inhibent la conversion périphérique de la T4 en T3 par un effet additif à celui du propylthiouracile et offrent donc la possibilité d’une association intéressante. L’iode (solution de lugol, iodure de potassium, ipodate de sodium) a pour effet principal une inhibition de la libération des hormones thyroïdiennes ; son effet est rapide, cependant inconstant et soumis à un phénomène d’échappement et d’aggravation secondaire de l’hyperthyroïdie. Par ailleurs, ses inconvénients sont marqués par une efficacité retardée des antithyroïdiens de synthèse et une entrave à un traitement radio-isotopique ultérieur par iode 131 [7,8]. Dans notre observation, malgré l’arrêt de la lévothyroxine et l’instauration d’un traitement médical par antithyroïdien de synthèse, bétabloquant et glucocorticoïde, les concentrations des fractions libres des hormones thyroïdiennes restent élevées et la patiente a une décompensation cardiaque imposant un contrôle rapide de la thyrotoxicose. Le foie est le principal site de dégradation des hormones thyroïdiennes qui subissent une désiodation et une conjugaison (glucuronoconjugaison et sulfoconjugaison) aboutissant à la formation de glucuronides et sulfates essentiellement de T4 excrétés dans la bile. Une fraction des hormones thyroïdiennes conjuguées subit une déconjugaison au niveau intestinal pour être réabsorbée au niveau intestinal réalisant ainsi le cycle entérohépatique des hormones thyroïdiennes. Les états de thyrotoxicose s’accompagnent d’une accélération du cycle entérohépatique des hormones thyroïdiennes avec une augmentation de l’excrétion fécale et urinaire de la T4 libre et conjuguée [2]. La colestyramine est une résine échangeuse d’anions qui possède la capacité de transporter les hormones thyroïdiennes au niveau intestinal, de diminuer ainsi leur réabsorption et d’augmenter leur élimination fécale. In vitro, il a été montré que 50 mg de colestyramine avait la capacité de transporter 3000 mg de thyroxine. À noter que chez les patients euthyroïdiens traités par résine chélatrice d’acides biliaires, il n’a pas été observé de diminution significative des concentrations d’hormones thyroïdiennes libres [9,10]. Dès 1969, Northcutt et al. [3] ont évalué l’influence de la colestyramine sur l’absorption de la lévothyroxine chez deux patients hypothyroïdiens bénéficiant d’une hormonothérapie substitutive par
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Boussaïd Kahina, Jean-Christophe Maiza, Antoine Bennet, Philippe Caron* CHU Rangueil-Larrey, pôle cardiovasculaire et métabolique, service d’endocrinologie, maladies métaboliques et nutrition, 31059 Toulouse, France *Correspondance : Philippe Caron, CHU Rangueil-Larrey, pôle cardiovasculaire et métabolique, service d’endocrinologie, maladies métaboliques et nutrition, 24, chemin de Pouvourville, TSA 30030, 31059 Toulouse cedex 9, France. [email protected] Reçu le 15 mars 2010 Accepté le 20 mai 2010 Disponible sur internet le : 16 septembre 2010
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ß 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi: 10.1016/j.lpm.2010.05.021
Polyradiculonévrite aiguë et myopéricardite durant une primo-infection à cytomégalovirus chez un patient sans déficit immunitaire identifié Cytomegalovirus primary infection with polyradiculoneuritis and myopericarditis in a patient without known immunodeficiency Les infections graves à cytomégalovirus (CMV) de l’immunocompétent sont de plus en plus fréquemment rapportées [1]. Les myocardites à CMV étaient le fait des immunodéprimés [2], mais des observations chez l’immunocompétent ont été décrites [3]. Le CMV est aussi le deuxième agent en cause dans les polyradiculonévrites (PRN) aiguës après Campylobacter jejuni [4]. Nous rapportons le cas d’une primo-infection grave à CMV associant une myopéricardite et une PRN aiguë chez un patient sans déficit immunitaire identifié. Observation Un homme de 48 ans, sans antécédents, a été hospitalisé en réanimation pour une tétraparésie fébrile (J1). Il avait depuis 17 jours une fièvre vespérale avec myalgies et toux sèche, auxquelles s’étaient ajoutées des paresthésies des extrémités depuis 9 jours. L’examen initial trouvait un patient fébrile à 38 8C avec une paralysie faciale droite, un globe vésical, des troubles objectifs de la sensibilité superficielle et profonde ainsi qu’une tachycardie et une hypertension artérielle méconnue évocatrices d’une dysautonomie. Les reflexes ostéotendineux étaient abolis. La ponction lombaire initiale était normale sans dissociation albuminocytologique. Le reste de la biologie révélait un syndrome mononucléosique et une cytolyse hépatique à 2 N avec élévation des gamma-glutamyl-transférase (GT) à 4 N. La protéine C réactive était à 40 mg/L et la procalcitonine inférieure à 0,5 mg/mL. Suite à une dégradation de son état neurologique, le patient a bénéficié d’une ventilation mécanique à J6 d’abord sur sonde d’intubation puis sur trachéotomie. Le diagnostic de PRN aiguë a été retenu devant la clinique initiale, l’évolution et une dissociation albuminocytologique (protéinorachie 1,08 g/L pour 1 leucocyte/mm3) sur la seconde ponction lombaire réalisée à J14. Un traitement par immunoglobulines polyvalentes (0,4 g/kg/j) a été entrepris de J4 à 8 (après 48 heures d’échanges plasmatiques). Le bilan étiologique de cette PRN (sérologies Campylobacter, virus de l’immunodéficience humaine (VIH), grippe, intracellulaires, cultures virales gorges et selles. . .) était négatif. Seules
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blement des extrémités et un goitre vasculaire. Son poids était de 45 kg pour une taille de 1,72 m soit un indice de masse corporelle (IMC) calculé à 13,5 kg/m2 avec une nette amyotrophie prédominant aux membres inférieurs à l’origine de troubles de la marche. Le bilan hormonal a révélé une thyroid stimulating hormone (TSH) à 0,005 mU/mL (valeurs normales 0,4–4,4 ; Advia Centaur Siemens), la T4 libre est élevée à 72,8 pg/mL (valeurs normales 7,5–16 ; Advia Centaur Siemens) et la T3 libre à 30 pg/mL (valeurs normales 2–4,2 ; Advia Centaur Siemens). Le titre d’anticorps anti-récepteurs de la TSH était accru à 38 UI/L (valeur normale inférieure à 1 ; Lab Brahms, Clichy, France) authentifiant une nouvelle poussée de maladie de Basedow. La lévothyroxine a été arrêtée et un traitement médical a été mis en place par propylthiouracile 800 mg par jour en 4 prises associé à propranolol 120 mg par jour en 3 prises et prednisolone à la dose initiale de 40 mg par jour. L’évolution a été marquée par l’aggravation du tableau clinique et l’installation d’un oedème aigu pulmonaire et la patiente a été transférée aux soins intensifs de cardiologie. Sur le plan clinique, elle avait une dyspnée stade 4, l’auscultation pulmonaire percevait la présence de râles crépitant diffus. La radiographie thoracique a montré un syndrome alvéolaire en faveur d’un oedème pulmonaire. Sur le plan biologique, il était observé une élévation de la troponine à 4,12 ng/mL (valeurs normales 0-0,05) témoignant d’une souffrance myocardique. L’échographie cardiaque trans-thoracique met en évidence un effondrement de la fraction d’éjection ventriculaire gauche à 30 % sans dilatation ni hypertrophie du ventricule gauche. L’état cardiologique a été rapidement amélioré après mise en place d’un traitement par diurétique de l’anse, inhibiteur de l’enzyme de conversion et spironolactone avec normalisation des enzymes cardiaques et de la fraction d’éjection. Il a persisté sur le plan échographique une anomalie de la cinétique segmentaire avec hypokinésie septo-apicale. Devant la gravité du tableau clinique et la sévérité de l’hyperthyroxinémie, outre le traitement à visée cardiologique, il était proposé après cinq jours de traitement conventionnel par antithyroïdiens de synthèse d’adjoindre la colestyramine à la dose de 4 gr par jour. Dès les premiers jours de traitement par colestyramine, on a observé une chute significative des taux de T4 et T3 libres avec une ré-ascension modérée et transitoire du taux de T4 libre au sixième jour de traitement secondaire à un défaut d’observance thérapeutique de la patiente (figure 1). Après 10 jours de traitement associant colestyramine 4 gr par jour, propylthiouracile 800 mg par jour, propranolol 120 mg par jour et décroissance rapide de la corticothérapie devant l’installation de troubles de la tolérance glucidique, la T3 libre s’est normalisée pour atteindre 4,1 pg/mL (valeurs normales 2–4,2), la T4 libre reste modérément élevée à 25,5 pg/mL (valeurs normales 7,5–16). La colestyramine est arrêtée et le traitement par
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Figure 1 Évolution des concentrations de T4 libre et T3 libre après arrêt de la lévothyroxine et adjonction de la colestyramine au traitement antithyroïdien conventionnel chez une patiente ayant une crise thyréotoxique PTU : propylthiouracile, Solupred prednisolone.
antithyroïdiens de synthèse est maintenu à la même posologie soit 800 mg de propylthiouracile par jour associé au traitement bêtabloqueur. Quinze jours après, on a constaté le maintien de la normalisation de la T3 libre et T4 libre. Sur le plan clinique il existait une nette régression des symptômes d’hyperthyroïdie, l’état de la patiente s’était amélioré avec gain pondéral et reprise de la marche. L’hypothèse d’une myocardiopathie thyréotoxique restait privilégiée dans le contexte. La patiente a bénéficié à distance de la décompensation cardiaque d’une imagerie par résonnance magnétique cardiaque qui n’a pas mis en évidence d’anomalie de la contractilité cardiaque écartant une coronaropathie. Un traitement radical par thyroïdectomie totale est envisagé après réévaluation de l’état psychiatrique. Discussion
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L’hyperthyroïdie est une maladie fréquente dont les manifestations cliniques dépendent de son intensité, de son ancienneté, du terrain sur lequel elle survient et des éventuelles maladies associées. Certaines formes de thyrotoxicose du fait de leur intensité ou de leurs complications réalisent une crise
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thyréotoxique et nécessitent la restauration d’une euthyroïdie dans les délais les plus brefs. Le cas de notre patiente illustre cette situation d’« urgence thérapeutique » par la gravité du tableau cardiologique et de l’état général. Le diagnostic retenu sur le plan cardiologique est celui d’une myocardiopathie thyréotoxique à l’origine de la décompensation cardiaque. L’usage des bêtabloquants non cardiosélectifs a été maintenu en présence de ce tableau insuffisance cardiaque à débit élevé, leur effet chronotrope négatif permettant un ralentissement de la fréquence cardiaque, un allongement du temps de remplissage diastolique et favorisant ainsi la restauration de la fonction myocardique. Il a déjà été rapporté dans la littérature l’existence de manifestations de souffrance myocardique avec mouvement enzymatique cardiaque et troubles de la contractilité myocardique sans coronaropathie dans un contexte de thyrotoxicose réalisant un syndrome de Tako-Tsubo [5]. Le traitement médical de l’hyperthyroïdie repose sur les antithyroïdiens de synthèse dont l’efficacité sur les concentrations hormonales est observée aux posologies habituelles après au moins 15 jours de traitement. L’effet thérapeutique peut être tome 39 > n811 > novembre 2010
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lévothyroxine marquée. Après administration de colestyramine, il était constaté une majoration de la radioactivité fécale parallèlement à une diminution de la radioactivité corporelle et urinaire témoignant d’une diminution de l’absorption intestinale de la lévothyroxine. En 1993, l’étude de Solomon portant sur 15 patients hyperthyroïdiens a souligné l’efficacité de la colestyramine (4 gr 4/24 h) en association à un traitement par antithyroïdien de synthèse en mettant en évidence une diminution plus rapide des concentrations d’hormones thyroïdiennes libres dans le groupe traité par colestyramine et thionamide en comparaison au groupe traité par thionamide seul [11]. Ces résultats se sont confirmés par la suite [12–14] et ce également avec l’utilisation de plus faibles doses de colestyramine (2 gr/24 h) [15]. Enfin, l’intérêt de cette résine échangeuse d’anions a également été rapporté chez des patients ayant une thyrotoxicose d’origine iatrogène. En effet, la colestyramine a permis un retour à l’euthyroïdie après trois à cinq jours de traitement (4 gr 4/24 h) chez des sujets avec un surdosage en hormones thyroïdiennes au décours d’un traitement par lévothyroxine pour une hypothyroïdie périphérique [16]. Chez notre patiente, l’hyperthyroxinémie trouve une double composante, d’une part endogène par l’hyperthyroïdie d’origine auto-immune et d’autre part exogène par prise concomitante de lévothyroxine (3 mg/kg/J). L’introduction de la colestyramine en association au traitement par antithyroïdiens de synthèse et bêtabloquant a permis une diminution rapide des concentrations de T4 et T3 libres et une nette amélioration clinique chez une patiente ayant une crise thyréotoxique. D’autre part, aucun effet secondaire n’a été rapporté, en particulier la patiente n’a pas eu de constipation probablement en raison de l’accélération du transit induite par l’état de thyrotoxicose. Conclusion Nous rapportons l’observation d’une patiente ayant une crise thyréotoxique dont l’évolution a été favorable après introduction d’un traitement par colestyramine en association aux antithyroïdiens de synthèse, glucocorticoïdes et traitement à visée cardiogénique. Ainsi, la colestyramine est un traitement efficace et bien toléré auquel peuvent recourir les cliniciens, en association au traitement conventionnel par antithyroïdiens de synthèse, dans les formes sévères de thyrotoxicose telles que la crise thyréotoxique nécessitant une restauration rapide de l’euthyroïdie. Conflits d’intérêts : Philippe Caron indique qu’il est consultant et qu’il a rédigé des articles scientifiques pour le Laboratoire Merck Serono et le laboratoire Génopharm.
Références [1]
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obtenu plus rapidement lorsque des posologies supérieures sont employées notamment lors de l’utilisation du propylthiouracile en raison de ses effets extrathyroïdiens sur la conversion périphérique de la T4 en T3 [6,7]. D’autres thérapeutiques peuvent concourir à une amélioration plus rapide de l’état clinique des patients. Les bétabloquants non cardio-sélectifs, par leur effet direct sur le système cardiovasculaire en inhibant la réponse aux catécholamines mais aussi par leur effet inhibiteur sur la conversion périphérique de T4 libre en T3 libre, occupent une place importante dans le traitement des états de thyrotoxicose. Les glucocorticoïdes inhibent la conversion périphérique de la T4 en T3 par un effet additif à celui du propylthiouracile et offrent donc la possibilité d’une association intéressante. L’iode (solution de lugol, iodure de potassium, ipodate de sodium) a pour effet principal une inhibition de la libération des hormones thyroïdiennes ; son effet est rapide, cependant inconstant et soumis à un phénomène d’échappement et d’aggravation secondaire de l’hyperthyroïdie. Par ailleurs, ses inconvénients sont marqués par une efficacité retardée des antithyroïdiens de synthèse et une entrave à un traitement radio-isotopique ultérieur par iode 131 [7,8]. Dans notre observation, malgré l’arrêt de la lévothyroxine et l’instauration d’un traitement médical par antithyroïdien de synthèse, bétabloquant et glucocorticoïde, les concentrations des fractions libres des hormones thyroïdiennes restent élevées et la patiente a une décompensation cardiaque imposant un contrôle rapide de la thyrotoxicose. Le foie est le principal site de dégradation des hormones thyroïdiennes qui subissent une désiodation et une conjugaison (glucuronoconjugaison et sulfoconjugaison) aboutissant à la formation de glucuronides et sulfates essentiellement de T4 excrétés dans la bile. Une fraction des hormones thyroïdiennes conjuguées subit une déconjugaison au niveau intestinal pour être réabsorbée au niveau intestinal réalisant ainsi le cycle entérohépatique des hormones thyroïdiennes. Les états de thyrotoxicose s’accompagnent d’une accélération du cycle entérohépatique des hormones thyroïdiennes avec une augmentation de l’excrétion fécale et urinaire de la T4 libre et conjuguée [2]. La colestyramine est une résine échangeuse d’anions qui possède la capacité de transporter les hormones thyroïdiennes au niveau intestinal, de diminuer ainsi leur réabsorption et d’augmenter leur élimination fécale. In vitro, il a été montré que 50 mg de colestyramine avait la capacité de transporter 3000 mg de thyroxine. À noter que chez les patients euthyroïdiens traités par résine chélatrice d’acides biliaires, il n’a pas été observé de diminution significative des concentrations d’hormones thyroïdiennes libres [9,10]. Dès 1969, Northcutt et al. [3] ont évalué l’influence de la colestyramine sur l’absorption de la lévothyroxine chez deux patients hypothyroïdiens bénéficiant d’une hormonothérapie substitutive par
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Boussaïd Kahina, Jean-Christophe Maiza, Antoine Bennet, Philippe Caron* CHU Rangueil-Larrey, pôle cardiovasculaire et métabolique, service d’endocrinologie, maladies métaboliques et nutrition, 31059 Toulouse, France *Correspondance : Philippe Caron, CHU Rangueil-Larrey, pôle cardiovasculaire et métabolique, service d’endocrinologie, maladies métaboliques et nutrition, 24, chemin de Pouvourville, TSA 30030, 31059 Toulouse cedex 9, France. [email protected] Reçu le 15 mars 2010 Accepté le 20 mai 2010 Disponible sur internet le : 16 septembre 2010
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ß 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi: 10.1016/j.lpm.2010.05.021
Polyradiculonévrite aiguë et myopéricardite durant une primo-infection à cytomégalovirus chez un patient sans déficit immunitaire identifié Cytomegalovirus primary infection with polyradiculoneuritis and myopericarditis in a patient without known immunodeficiency Les infections graves à cytomégalovirus (CMV) de l’immunocompétent sont de plus en plus fréquemment rapportées [1]. Les myocardites à CMV étaient le fait des immunodéprimés [2], mais des observations chez l’immunocompétent ont été décrites [3]. Le CMV est aussi le deuxième agent en cause dans les polyradiculonévrites (PRN) aiguës après Campylobacter jejuni [4]. Nous rapportons le cas d’une primo-infection grave à CMV associant une myopéricardite et une PRN aiguë chez un patient sans déficit immunitaire identifié. Observation Un homme de 48 ans, sans antécédents, a été hospitalisé en réanimation pour une tétraparésie fébrile (J1). Il avait depuis 17 jours une fièvre vespérale avec myalgies et toux sèche, auxquelles s’étaient ajoutées des paresthésies des extrémités depuis 9 jours. L’examen initial trouvait un patient fébrile à 38 8C avec une paralysie faciale droite, un globe vésical, des troubles objectifs de la sensibilité superficielle et profonde ainsi qu’une tachycardie et une hypertension artérielle méconnue évocatrices d’une dysautonomie. Les reflexes ostéotendineux étaient abolis. La ponction lombaire initiale était normale sans dissociation albuminocytologique. Le reste de la biologie révélait un syndrome mononucléosique et une cytolyse hépatique à 2 N avec élévation des gamma-glutamyl-transférase (GT) à 4 N. La protéine C réactive était à 40 mg/L et la procalcitonine inférieure à 0,5 mg/mL. Suite à une dégradation de son état neurologique, le patient a bénéficié d’une ventilation mécanique à J6 d’abord sur sonde d’intubation puis sur trachéotomie. Le diagnostic de PRN aiguë a été retenu devant la clinique initiale, l’évolution et une dissociation albuminocytologique (protéinorachie 1,08 g/L pour 1 leucocyte/mm3) sur la seconde ponction lombaire réalisée à J14. Un traitement par immunoglobulines polyvalentes (0,4 g/kg/j) a été entrepris de J4 à 8 (après 48 heures d’échanges plasmatiques). Le bilan étiologique de cette PRN (sérologies Campylobacter, virus de l’immunodéficience humaine (VIH), grippe, intracellulaires, cultures virales gorges et selles. . .) était négatif. Seules
tome 39 > n811 > novembre 2010