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¿Cuándo biopsiar las vesículas seminales?
Actas Urol Esp. 2015;39(4):203---209
Actas Urológicas Españolas www.elsevier.es/actasuro
ARTÍCULO ORIGINAL
¿Cuándo biopsiar las vesículas seminales? J. Panach-Navarrete ∗ , F. García-Morata, J.A. Hernández-Medina y J.M. Martínez-Jabaloyas Servicio de Urología, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Valencia, Espa˜ na Recibido el 10 de agosto de 2014; aceptado el 9 de octubre de 2014 Disponible en Internet el 22 de noviembre de 2014
PALABRAS CLAVE Vesículas seminales; Biopsia; Cáncer de próstata
∗
Resumen Objetivos: La afectación de las vesículas seminales en el cáncer de próstata puede afectar al pronóstico y condicionar el tratamiento. El objetivo es conocer si podemos predecir su infiltración en el momento de realizar la biopsia prostática para saber cuándo hay que indicar la biopsia de las mismas. Material y métodos: Estudio retrospectivo observacional sobre 466 pacientes a los que se les realizó biopsia de vesículas seminales. La indicación de esta biopsia fue: PSA mayor de 10 ng/ml o ángulo prostatoseminal no conservado. En el análisis se incluyeron las siguientes variables: PSA, densidad de PSA, volumen prostático, número de cilindros biopsiados, tacto rectal sospechoso y conservación del ángulo prostatoseminal, estudiándose su relación con la afectación de las vesículas seminales. Resultados: Cuarenta y un sujetos (8,8%) con vesículas seminales infiltradas y 425 (91,2%) libres de afectación. En el análisis univariado los casos con infiltración tenían una media superior en PSA (p < 0,01) y densidad de PSA (p < 0,01), además de una media de volumen prostático menor (p < 0,01). El tacto rectal sospechoso (20,7% de las infiltradas) y la no conservación del ángulo prostatoseminal (33,3% de las infiltradas) se relacionaron de forma significativa con la afectación (p < 0,01). En el análisis multivariado se concluye que la probabilidad de tener vesículas seminales infiltradas es 5,19 veces mayor si el ángulo prostatoseminal no está conservado (p < 0,01), 4,65 veces mayor si el PSA > 19,60 ng/dl (p < 0,01) y 2,95 veces mayor si existe tacto rectal sospechoso (p = 0,014). Asimismo, aumenta en 1,04 veces por unidad de volumen menor (p < 0,01). Las curvas ROC mostraron máxima sensibilidad y especificidad en 19,6 ng/ml para PSA y 0,39 para densidad de PSA. Conclusiones: En esta serie se asocian conmayor afectación de vesículas seminales un PSA mayor o igual a 20 ng/ml, un tacto rectal sospechoso, o la ausencia de conservación del ángulo prostatoseminal. © 2014 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J. Panach-Navarrete).
http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2014.10.006 0210-4806/© 2014 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
204
KEYWORDS Seminal vesicles; Biopsy; Prostate cancer
J. Panach-Navarrete et al
When to biopsy seminal vesicles Abstract Objectives: The involvement of seminal vesicles in prostate cancer can affect the prognosis and determine the treatment. The objective of this study was to determine whether we could predict its infiltration at the time of the prostate biopsy to know when to indicate the biopsy of the seminal vesicles. Material and methods: observational retrospective study of 466 patients who underwent seminal vesicle biopsy. The indication for this biopsy was a prostate-specific antigen (PSA) level greater than 10 ng/ml or an asymmetric or obliterated prostatoseminal angle. The following variables were included in the analysis: PSA level, PSA density, prostate volume, number of cores biopsied, suspicious rectal examination, and preservation of the prostatoseminal angle, studying its relationship with the involvement of the seminal vesicles. Results: Forty-one patients (8.8%) had infiltrated seminal vesicles and 425 (91.2%) had no involvement. In the univariate analysis, the cases with infiltration had a higher mean PSA level (P < .01) and PSA density (P < .01), as well as a lower mean prostate volume (P < .01). A suspicious rectal examination (20.7% of the infiltrated vesicles) and the obliteration or asymmetry of the prostatoseminal angle (33.3% of the infiltrated vesicles) were significantly related to the involvement (P < .01). In the multivariate analysis, we concluded that the probability of having infiltrated seminal vesicles is 5.19 times higher if the prostatoseminal angle is not preserved (P < .01), 4.65 times higher for PSA levels > 19.60 ng/dL (P < .01) and 2.95 times higher if there is a suspicious rectal examination (P = .014). Furthermore, this probability increases by 1.04 times for each unit of prostate volume lower (P < .01). The ROC curves showed maximum sensitivity and specificity at 19.6 ng/mL for PSA and 0.39 for PSA density. Conclusions: In this series, greater involvement of seminal vesicles was associated with a PSA level ≥ 20 ng/ml, a suspicious rectal examination and a lack of prostatoseminal angle preservation. © 2014 AEU. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción El manejo terapéutico en el cáncer de próstata localizado implica la valoración de varios aspectos; desde los niveles de PSA hasta el Gleason obtenido en la biopsia de próstata, pasando por la carga tumoral o las preferencias del paciente1 . La infiltración de las vesículas seminales puede tener implicaciones pronósticas y puede hacer que el urólogo se decante por una u otra forma de tratamiento. La infiltración de estos órganos se traduce en una extensión extracapsular del carcinoma de próstata, alcanzándose un estadio T3b en la clasificación TNM de la UICC. Esto tiene importancia tanto en el pronóstico, como en el manejo que se va a llevar con el paciente, ya que esta afectación es predictiva de recidiva local y metástasis a distancia2 . De esta forma se comprende la importancia en la detección de infiltración de las vesículas seminales. Para averiguar esta afectación extracapsular se puede recurrir a varios métodos. Uno de ellos es la simple visualización en la ecografía transrectal, aunque mediante esta técnica alrededor del 60% de los tumores pT3 no son detectados3 . También se ha estudiado la RM-endorrectal, concluyendo que es un método fiable si es usado por radiólogos genitourinarios expertos4,5 . La biopsia de vesículas seminales es otra herramienta que se puede utilizar para aumentar la exactitud de la estadificación preoperatoria de la enfermedad6 . No se recomienda como exploración de rutina, pero sí en aquellos pacientes
con altas probabilidades de afectación extraprostátitca. Hay autores que recomiendan este tipo de biopsia en casos de PSA mayor de 20 ng/ml, o cuando existe un Gleason de 7 o más7 ; otros defienden la biopsia de vesículas seminales en los casos de PSA mayor de 108 . Lo que se sabe con seguridad es que individuos con un PSA entre 15 y 20 ng/ml, tienen una posibilidad de infiltración de vesículas de entre el 20-25%9 . Otros datos se han relacionado con la positividad de afectación de las seminales, como son el porcentaje de tejido afecto por tumor en la biopsia10 o un mayor número de biopsias con tumor11 . Por lo tanto, no existen indicaciones estrictas a seguir para biopsiar las vesículas seminales. El objetivo principal del trabajo ha sido identificar los factores clínicos predictores de afectación de vesículas seminales en la biopsia prostática.
Materiales y métodos Estudio retrospectivo en el que se recoge en la base de datos de biopsias prostáticas de nuestro servicio todas las biopsias de vesículas seminales realizadas durante 8 a˜ nos, desde abril de 2004 hasta mayo de 2012. En este periodo la indicación para biopsia de vesículas seminales fue: PSA mayor de 10 ng/ml8 o la ausencia de conservación del ángulo prostatoseminal (APS) en la ecografía transrectal. En todos los pacientes se llevó a cabo el protocolo utilizado en nuestro
¿Cuándo biopsiar las vesículas seminales? centro para la realización de cualquier biopsia transrectal de próstata: profilaxis antibiótica con ciprofloxacino 500 mg, uno cada 12 h durante 5 días, comenzando la noche anterior a la prueba; administración de un enema de limpieza la misma ma˜ nana de la prueba, biopsia con aguja de diámetro 18 G y longitud de 25 cm; anestesia previa a la toma de muestras con 10 ml de lidocaína al 2%; interrupción de tratamiento antiagregante una semana antes de la prueba, o sustitución por heparina de bajo peso molecular en caso de tratamiento con anticoagulantes. Localizando el lugar de biopsia mediante ecografía, se tomó una muestra de cada vesícula mediante aguja tru-cut. Además, también se registraron los datos de las variables previas a la biopsia con las que se quería estudiar la posible relación con la positividad en la infiltración: PSA, densidad de PSA (PSAd), volumen prostático, número de cilindros biopsiados, tacto rectal sospechoso y conservación del ángulo prostatoseminal en ecografía. En lo referente al PSA y PSAd se tomaron los últimos valores presentes antes de la biopsia de próstata. El volumen prostático se midió en el momento de la realización de la ecografía transrectal. En cuanto al número de cilindros biopsiados, osciló entre 8, 10 o 12, dependiendo del cambio de criterio a lo largo de los 8 a˜ nos que duró el registro de pacientes. A todos los varones se les practicó un tacto rectal antes de llevar a cabo la ecografía, considerándose sospechoso si existía consistencia pétrea, superficie irregular, límites mal definidos o adhesión a planos vecinos. La conservación o no del ángulo prostatoseminal se objetivó durante el transcurso de la ecografía transrectal. Aceptamos la afectación de este ángulo como la alteración de la intensidad de la se˜ nal grasa en esta localización (zona hipoecoica en la base de la próstata adyacente a la vesícula seminal) o directamente la pérdida del ángulo natural existente entre las vesículas y la próstata. En cuanto al análisis estadístico se utilizaron test paramétricos para analizar la asociación entre estas variables prebiopsia y la positividad en la infiltración de las seminales: «t» de Student y Chi-cuadrado. Además, se intentaron conocer los factores predictivos independientes mediante regresión logística múltiple. Utilizamos curvas ROC para establecer los niveles de PSA y PSAd con mayor rentabilidad diagnóstica para la infiltración de seminales.
Resultados Se registraron un total de 466 individuos, con una media de edad de 65,64 ± 6,09 a˜ nos. De ellos, 41 (8,8%) correspondieron a pacientes con resultado de infiltración de vesículas seminales en el estudio anatomopatológico de la biopsia, y 425 (91,2%) no presentaron esta afectación. En la tabla 1 se describen las características de la muestra. El estudio histológico sobre los cilindros obtenidos directamente de la próstata concluyó que un 41,2% de los casos eran compatibles con adenocarcinoma de próstata, un 28,5% con prostatitis crónica, un 27,3% con ausencia de enfermedad y un 3% fueron resultados diferentes a los anteriores. Los resultados del análisis «t» de Student para grupos independientes se muestran en la tabla 2. Se encontraron diferencias significativas con p < 0,01 entre la infiltración
205 Tabla 1
Descripción de la muestra (n = 466)
Variables cuantitativas
Media
DE
Edad N.◦ de cilindros PSA PSAd Volumen prost.
65,64 10,82 21,61 0,50 63,78
6,09 1,75 23,92 0,68 38,33
Variables categóricas
N
%
Tacto rectal Sospechoso No sospechoso APS Conservado No conservado
150 316
32,19 67,81
400 66
85,84 14,16
La edad se mide en a˜ nos, el PSA en ng/dl y el volumen prostático en cm3 . DE: desviación estándar; PSAd: densidad de PSA; VAPS: ángulo prostatoseminal.
de seminales y el PSA, PSAd y el volumen. Los casos con vesículas seminales nfiltradas tenían una media significativamente superior en el PSA (diferencia de medias 23,39, IC 95%: 11,01-35,97, p < 0,01) y PSAd (diferencia de medias 0,85, IC 95%:0,47-0,22, p < 0,01). En el caso del volumen, los sujetos con seminales infiltradas tenían una media significativamente menor (diferencia de medias ---28,3, IC 95%: ---34,22 a ---22,38, p < 0,01). Por otro lado, no se observó relación con el número de cilindros (p = 0,601). El resultado del análisis de las variables categóricas con el test Chi-cuadrado se muestra también en la tabla 2. Los casos con infiltración de vesículas seminales están presentes con más frecuencia en los pacientes con tacto rectal sospechoso, o con ángulo prostatoseminal no conservado. En el estudio también se planteó como objetivo hallar los puntos de corte de PSA y PSAd a partir de los cuales existía correlación con el diagnóstico positivo de afectación de vesículas seminales. Para ello se utilizaron curvas ROC. En el caso del PSA el área bajo la curva fue 0,777 (IC 95%: 0,695-0,859), estadísticamente significativo con p < 0,01. El punto de máxima sensibilidad y especificidad se encontró en PSA = 19,6 ng/ml. Los resultados de sensibilidad, especificidad y valores predictivos fijando este valor de PSA se muestran en la figura 1. La correlación entre PSA con este punto de corte y el diagnóstico positivo de seminales infiltradas fue estadísticamente significativa con p < 0,01 (Chi-cuadrado = 40,41; 1 gl; p < 0,01). En el caso de PSAd, el área bajo la curva fue 0,833 (IC 95%: 0,778-0,889) alcanzando significación estadística con p < 0,01. El punto de mayor sensibilidad y especificidad se fijó en PSAd = 0,39. Tomando este punto de corte se obtienen los resultados expuestos en la figura 1. La correlación entre PSAd con este punto de corte y el diagnóstico positivo de seminales infiltradas también fue estadísticamente significativo con p < 0,001 (Chi-cuadrado = 40,11; 1 gl; p < 0,01). Por último, en función de los resultados anteriores se procedió a realizar una predicción multivariada mediante regresión logística binaria de la infiltración de las vesículas
206 Tabla 2
J. Panach-Navarrete et al Análisis univariante. Relación entre variables cuantitativas previas a la biopsia y la infiltración de vesículas seminales
Variables cuantitativas
Seminales
Media
PSA
S. S. S. S. S. S. S. S.
42,94 19,55 1,27 0,42 37,96 66,26 10,93 10,81
PSAd Volumen N.◦ cilindros
infiltradas no infiltradas infiltradas no infiltradas infiltradas no infiltradas infiltradas no infiltradas
p ± ± ± ± ± ± ± ±
38,74 20,92 1,17 0,56 14,81 38,98 1,35 1,78
< 0,01 < 0,01 < 0,01 0,601
Variables categóricas
N
Sem. infiltradas (%)
Sem. no infiltradas (%)
Valor Chi-cuarado
p
Tacto rectal
150 315 66 400
20,7 3,2 33,3 4,8
79,3 96,8 66,7 95,3
38,671
< 0,01
57,68
< 0,01
APS
Sospechoso No sospechoso No conservado Conservado
Sujetos con seminales infiltradas: 41; sujetos con seminales no infiltradas: 425. Análisis estadístico en las variables cuantitativas: test «t» de Student. Análisis estadístico en las variables categóricas test Chi cuadrado. APS: ángulo prostatoseminal; PSA: antígeno prostático específico; PSAd: densidad de PSA
seminales. Para ello se tomaron como factores predictivos las variables previas a la biopsia que habían resultado significativas (que aparecen en la tabla 2), y que fueron todas con la excepción del número de cilindros. Las variables PSA y PSAd se introdujeron en el modelo ya en forma dicotomizada a partir de los puntos de corte propuestos en los análisis ROC inmediatamente anteriores. Así mismo, se consideró la posible inclusión de la edad en el modelo. Finalmente, el modelo ajustado confirma como significativos (p < 0,05) los factores: ángulo prostatoseminal no conservado, PSA > 19,60, tacto rectal sospechoso y volumen. Descarta como no significativos (p > 0,05) PSAd > 0,39 y la edad. El resumen de resultados se puede observar en la tabla 3. El modelo completo alcanza significación estadística con p < 0,001, consiguiendo un buen grado de ajuste (R2 = 0,409), y clasificando correctamente al 92,3% de los casos. La
probabilidad de tener seminales infiltradas es: 5,19 veces mayor en casos con ángulo prostatoseminal no conservado, 4,65 veces mayor en casos con PSA > 19,60 y 2,95 veces mayor en pacientes con tacto rectal sospechoso. Asimismo, aumenta en 1,04 veces por unidad de volumen menor. Los intervalos de confianza de las OR pueden observarse en la tabla 3.
Discusión En la actualidad no existe un consenso en la literatura ni en las guías clínicas de cuáles deben ser los criterios absolutos para la biopsia de vesículas seminales. El hecho de saber si existe o no afectación de este órgano, previamente a la decisión del manejo del paciente en el cáncer de próstata, aporta una información al urólogo que es de gran valor, pues Curva COR 1,0
0,8
0,8
Sensibilidad
Sensibilidad
Curva COR 1,0
0,6
0,4
0,4
0,2
0,2
0,0
0,6
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1 - especificidad PSA S = 70, 7% E = 76%
VPP = 21,1% VPN = 96,4%
1,0
0,0
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1 - especificidad PSAd S = 78% E = 70,8%
VPP = 20,5% VPN = 97,1%
Figura 1 Curvas ROC de PSA y PSAd para vesículas seminales infiltradas. E: especificidad; S: sensibilidad; VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo.
1,0
¿Cuándo biopsiar las vesículas seminales? Tabla 3
207
Modelo de regresión logística múltiple para seminales infiltradas
Variables introducidas
OR
IC 95% de OR
Wald
p
APS no conservado PSA > 19,60 Tacto rectal sospechoso Volumen
5,195 4,648 2,949 1,036
2,337-11,550 2,065-10,463 1,249-6,963 1,015-1,057
16,342 13,772 6,086 11,750
< 0,01 < 0,01 0,014 < 0,01
APS: ángulo prostatoseminal; DE: desviación estándar; PSA: antígeno prostático específico.
tendrá tanto consideraciones pronósticas como influencia en la decisión final de tratamiento. Con este trabajo hemos querido reunir una muestra grande de pacientes con biopsia de vesículas seminales, de forma que estudiando la relación de diferentes variables previas a la biopsia con la afectación de las seminales, pudiésemos arrojar algo de luz al asunto. Se trata de medidas fáciles de registrar en todos los pacientes (PSA, volumen prostático, tacto rectal, etc.), de forma que tienen una utilidad en la práctica diaria. En lo referente al PSA, debido a la producción de esta serín proteína por el tejido prostático benigno y maligno, no existe relación directa entre la concentración sérica de PSA y el estadio clínico y anatomopatológico del tumor12 . No obstante, se ha comprobado que varones con un PSA entre 15 y 20 ng/ml tienen una posibilidad de infiltración de vesículas seminales de entre el 20-25%9 . Por lo tanto, pensamos que se trata de un parámetro a tener en cuenta a la hora de tomar la decisión de biopsiar las seminales. Los datos obtenidos en nuestro trabajo concluyen que el valor de PSA con mayor sensibilidad y especificidad para obtener una afectación de seminales se sitúa en 19,6 ng/ml. Este valor de PSA en torno a 20 ng/ml concuerda con lo publicado en la literatura9 , aunque algunos autores marcan el valor de PSA a partir del cual es valiosa la biopsia de seminales en 10 ng/ml7,8 . La ausencia de conservación del ángulo prostatoseminal se mostró como la variable estudiada con una mayor OR (5,19). Este dato fue registrado durante la realización de la ecografía transrectal. Se sabe que esta exploración tiene un valor limitado en algunos aspectos, como por ejemplo en el hecho de realizar biopsias dirigidas a áreas sospechas en la próstata en lugar de biopsias sistemáticas13 . Además, se estima que alrededor del 60% de los tumores de próstata con afectación extracapsular no pueden ser detectados preoperatoriamente únicamente con la ecografía transrectal3 . No obstante, se ha demostrado como una herramienta más útil en la detección de cánceres pT3 si se combina con otras exploraciones, como por ejemplo el tacto rectal14 . A pesar de todo lo dicho, la preservación del ángulo prostatoseminal es un parámetro fácil de objetivar durante la realización de una ecografía transrectal. Actualmente no existe un criterio definido sobre cuáles son los signos ecográficos de sospecha de invasión en las vesículas seminales. No obstante, en nuestro trabajo decidimos aceptar como imágenes sospechosas tanto la presencia de una zona hipoecoica en la base de la próstata adyacente a la vesícula seminal, como la pérdida del ángulo natural existente entre la próstata y las vesículas, ya que consideramos que eran signos fáciles de objetivar durante la exploración. Aunque la combinación de ambas imágenes ecográficas no se ha considerado en nuestro estudio, la elevada OR que presenta
esta variable de alteración del ángulo prostatoseminal con la presencia de cualquiera de los 2 signos por separado, hace que sea un aspecto a tener en cuenta en la práctica clínica diaria, con independencia además del tacto rectal o del nivel de PSA según los resultados de nuestro análisis multivariante15,16 . En nuestro estudio hasta uno de cada 3 pacientes con ausencia de conservación del ángulo resultó tener infiltración de vesículas seminales en el resultado anatomopatológico de la biopsia. Estos resultados en relación con la ecografía nos permiten reflexionar sobre la importancia de las técnicas de imagen en la estadificación preoperatoria de la enfermedad. En nuestro trabajo el 33,3% de los pacientes con ángulo prostatoseminal no conservado resultaron tener una anatomía patológica concordante con la sospecha. Existen otras técnicas que muestran resultados esperanzadores en cuanto a la estadificación preoperatoria, como es el caso de la resonancia magnética multiparamétrica, la cual muestra una detección del 65% de casos de infiltración de vesículas seminales cuando se combina con biopsia guiada en los casos sospechosos con imágenes de resonancia17 . En referencia al tacto rectal está estudiada la significación que tiene éste sobre el diagnóstico en el caso del cáncer de próstata, siendo un tacto rectal sospechoso indicación absoluta de biopsia prostática con independencia del valor de PSA. Un tacto rectal sospechoso en pacientes con un valor de PSA de hasta 2 ng/ml tiene un valor predictivo positivo del 5-30%18 . Además, existen trabajos que defienden la utilidad del tacto rectal, incluso para detectar afectación extracapsular en el cáncer de próstata19 . En nuestro estudio se clasificó como tacto rectal sospechoso no solo aquel con fijación a tejidos adyacentes, sino todo aquel que mostraste alguna anomalía (nódulo, rugosidad, cambio de consistencia) a pesar de que esta estuviera limitada a la superficie prostática. Aunque en principio podría parecer que este aspecto no se relaciona con la afectación de seminales, alrededor de uno de cada 5 pacientes incluidos en el estudio con tacto rectal sospechoso y PSA mayor de 10 presentaron afectación de este órgano, existiendo una relación significativa. Otro hallazgo en nuestro estudio fue que, por cada unidad menor de volumen prostático, el riesgo de afectación de vesículas seminales aumenta en 1,04. Es decir, cuanto más peque˜ na es una próstata con cáncer, más probabilidad de afectación de vesículas seminales, siendo este hallazgo significativo en el análisis multivariante. No obstante, el riesgo, aunque de forma significativa, aumenta muy poco por cada unidad menor de volumen, por lo que harían falta volúmenes muy peque˜ nos para que este aspecto tuviera relevancia clínica. Sfoungaristos et al. concluyeron que
208 volúmenes prostáticos inferiores a 41 ml se relacionan con la infiltración de vesículas seminales20 . Otras variables estudiadas previas a la biopsia, como el número de cilindros, resultaron no tener relación con la afectación de seminales. Los pacientes del estudio oscilaron entre 8, 10 y 12 cilindros biopsiados según las épocas, siguiendo las pautas descritas en las guías clínicas y en diversas publicaciones21,22 . Con una media de 10,82 ± 1,75 cilindros obtenidos en la biopsia, no se encontró significación estadística. La densidad PSAd se entiende como el cociente entre el PSA y el volumen prostático. Desde hace tiempo se acepta que valores de PSAd mayores de 0,15 son sugerentes de cáncer de próstata. Estudios recientes aportan conclusiones nuevas sobre la PSAd, como por ejemplo su utilidad a la hora de predecir progresión de enfermedad en los casos de vigilancia activa en cáncer de próstata23 . Además, en la actualidad se sigue utilizando dentro de los criterios de Epstein para predecir cánceres de próstata insignificantes24 . A pesar de que su utilidad ha sido demostrada por algunos autores para predecir la infiltración de las seminales25 , en nuestro análisis multivariante la PSAd quedaba fuera del modelo predictor, probablemente debido a la influencia del nivel de PSA y del volumen prostático. El punto con mayor sensibilidad y especificidad en las curvas ROC fue de 0,39. Consideramos que todas las variables estudiadas son de fácil registro y acceso en todos los pacientes que van a ser sometidos a una biopsia de próstata, por lo que las conclusiones de este estudio pueden tener relevancia en la práctica clínica habitual. No obstante, pensamos que el trabajo presenta algunas limitaciones. Aunque la biopsia de vesículas seminales ha demostrado ser una prueba fiable para estudiar la infiltración real de este órgano26 , tal vez se debieron contrastar los datos de positividad o negatividad en la infiltración de vesículas seminales obtenidos mediante biopsia, con la positividad o negatividad en la infiltración de seminales en la pieza quirúrgica (en aquellos casos en los se realizó prostatectomía radical). Otra limitación puede encontrarse en el número de individuos dentro del grupo de seminales infiltrados, únicamente con 41 sujetos. En cuanto al dise˜ no del trabajo, presenta las limitaciones de cualquier estudio retrospectivo, estando más sujeto a sesgos que los prospectivos. Por ejemplo, puede que a algún paciente con criterios de biopsia de vesículas seminales no se le realizara la biopsia por algún motivo determinado, pasando inadvertido en el registro de datos.
Conclusión En esta serie se asocian con mayor afectación de vesículas seminales un PSA mayor o igual a 20 ng/ml, un tacto rectal sospechoso, o la ausencia de conservación del ángulo prostatoseminal.
Conflicto de intereses Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.
J. Panach-Navarrete et al
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Actas Urológicas Españolas www.elsevier.es/actasuro
ARTÍCULO ORIGINAL
¿Cuándo biopsiar las vesículas seminales? J. Panach-Navarrete ∗ , F. García-Morata, J.A. Hernández-Medina y J.M. Martínez-Jabaloyas Servicio de Urología, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Valencia, Espa˜ na Recibido el 10 de agosto de 2014; aceptado el 9 de octubre de 2014 Disponible en Internet el 22 de noviembre de 2014
PALABRAS CLAVE Vesículas seminales; Biopsia; Cáncer de próstata
∗
Resumen Objetivos: La afectación de las vesículas seminales en el cáncer de próstata puede afectar al pronóstico y condicionar el tratamiento. El objetivo es conocer si podemos predecir su infiltración en el momento de realizar la biopsia prostática para saber cuándo hay que indicar la biopsia de las mismas. Material y métodos: Estudio retrospectivo observacional sobre 466 pacientes a los que se les realizó biopsia de vesículas seminales. La indicación de esta biopsia fue: PSA mayor de 10 ng/ml o ángulo prostatoseminal no conservado. En el análisis se incluyeron las siguientes variables: PSA, densidad de PSA, volumen prostático, número de cilindros biopsiados, tacto rectal sospechoso y conservación del ángulo prostatoseminal, estudiándose su relación con la afectación de las vesículas seminales. Resultados: Cuarenta y un sujetos (8,8%) con vesículas seminales infiltradas y 425 (91,2%) libres de afectación. En el análisis univariado los casos con infiltración tenían una media superior en PSA (p < 0,01) y densidad de PSA (p < 0,01), además de una media de volumen prostático menor (p < 0,01). El tacto rectal sospechoso (20,7% de las infiltradas) y la no conservación del ángulo prostatoseminal (33,3% de las infiltradas) se relacionaron de forma significativa con la afectación (p < 0,01). En el análisis multivariado se concluye que la probabilidad de tener vesículas seminales infiltradas es 5,19 veces mayor si el ángulo prostatoseminal no está conservado (p < 0,01), 4,65 veces mayor si el PSA > 19,60 ng/dl (p < 0,01) y 2,95 veces mayor si existe tacto rectal sospechoso (p = 0,014). Asimismo, aumenta en 1,04 veces por unidad de volumen menor (p < 0,01). Las curvas ROC mostraron máxima sensibilidad y especificidad en 19,6 ng/ml para PSA y 0,39 para densidad de PSA. Conclusiones: En esta serie se asocian conmayor afectación de vesículas seminales un PSA mayor o igual a 20 ng/ml, un tacto rectal sospechoso, o la ausencia de conservación del ángulo prostatoseminal. © 2014 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J. Panach-Navarrete).
http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2014.10.006 0210-4806/© 2014 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
204
KEYWORDS Seminal vesicles; Biopsy; Prostate cancer
J. Panach-Navarrete et al
When to biopsy seminal vesicles Abstract Objectives: The involvement of seminal vesicles in prostate cancer can affect the prognosis and determine the treatment. The objective of this study was to determine whether we could predict its infiltration at the time of the prostate biopsy to know when to indicate the biopsy of the seminal vesicles. Material and methods: observational retrospective study of 466 patients who underwent seminal vesicle biopsy. The indication for this biopsy was a prostate-specific antigen (PSA) level greater than 10 ng/ml or an asymmetric or obliterated prostatoseminal angle. The following variables were included in the analysis: PSA level, PSA density, prostate volume, number of cores biopsied, suspicious rectal examination, and preservation of the prostatoseminal angle, studying its relationship with the involvement of the seminal vesicles. Results: Forty-one patients (8.8%) had infiltrated seminal vesicles and 425 (91.2%) had no involvement. In the univariate analysis, the cases with infiltration had a higher mean PSA level (P < .01) and PSA density (P < .01), as well as a lower mean prostate volume (P < .01). A suspicious rectal examination (20.7% of the infiltrated vesicles) and the obliteration or asymmetry of the prostatoseminal angle (33.3% of the infiltrated vesicles) were significantly related to the involvement (P < .01). In the multivariate analysis, we concluded that the probability of having infiltrated seminal vesicles is 5.19 times higher if the prostatoseminal angle is not preserved (P < .01), 4.65 times higher for PSA levels > 19.60 ng/dL (P < .01) and 2.95 times higher if there is a suspicious rectal examination (P = .014). Furthermore, this probability increases by 1.04 times for each unit of prostate volume lower (P < .01). The ROC curves showed maximum sensitivity and specificity at 19.6 ng/mL for PSA and 0.39 for PSA density. Conclusions: In this series, greater involvement of seminal vesicles was associated with a PSA level ≥ 20 ng/ml, a suspicious rectal examination and a lack of prostatoseminal angle preservation. © 2014 AEU. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción El manejo terapéutico en el cáncer de próstata localizado implica la valoración de varios aspectos; desde los niveles de PSA hasta el Gleason obtenido en la biopsia de próstata, pasando por la carga tumoral o las preferencias del paciente1 . La infiltración de las vesículas seminales puede tener implicaciones pronósticas y puede hacer que el urólogo se decante por una u otra forma de tratamiento. La infiltración de estos órganos se traduce en una extensión extracapsular del carcinoma de próstata, alcanzándose un estadio T3b en la clasificación TNM de la UICC. Esto tiene importancia tanto en el pronóstico, como en el manejo que se va a llevar con el paciente, ya que esta afectación es predictiva de recidiva local y metástasis a distancia2 . De esta forma se comprende la importancia en la detección de infiltración de las vesículas seminales. Para averiguar esta afectación extracapsular se puede recurrir a varios métodos. Uno de ellos es la simple visualización en la ecografía transrectal, aunque mediante esta técnica alrededor del 60% de los tumores pT3 no son detectados3 . También se ha estudiado la RM-endorrectal, concluyendo que es un método fiable si es usado por radiólogos genitourinarios expertos4,5 . La biopsia de vesículas seminales es otra herramienta que se puede utilizar para aumentar la exactitud de la estadificación preoperatoria de la enfermedad6 . No se recomienda como exploración de rutina, pero sí en aquellos pacientes
con altas probabilidades de afectación extraprostátitca. Hay autores que recomiendan este tipo de biopsia en casos de PSA mayor de 20 ng/ml, o cuando existe un Gleason de 7 o más7 ; otros defienden la biopsia de vesículas seminales en los casos de PSA mayor de 108 . Lo que se sabe con seguridad es que individuos con un PSA entre 15 y 20 ng/ml, tienen una posibilidad de infiltración de vesículas de entre el 20-25%9 . Otros datos se han relacionado con la positividad de afectación de las seminales, como son el porcentaje de tejido afecto por tumor en la biopsia10 o un mayor número de biopsias con tumor11 . Por lo tanto, no existen indicaciones estrictas a seguir para biopsiar las vesículas seminales. El objetivo principal del trabajo ha sido identificar los factores clínicos predictores de afectación de vesículas seminales en la biopsia prostática.
Materiales y métodos Estudio retrospectivo en el que se recoge en la base de datos de biopsias prostáticas de nuestro servicio todas las biopsias de vesículas seminales realizadas durante 8 a˜ nos, desde abril de 2004 hasta mayo de 2012. En este periodo la indicación para biopsia de vesículas seminales fue: PSA mayor de 10 ng/ml8 o la ausencia de conservación del ángulo prostatoseminal (APS) en la ecografía transrectal. En todos los pacientes se llevó a cabo el protocolo utilizado en nuestro
¿Cuándo biopsiar las vesículas seminales? centro para la realización de cualquier biopsia transrectal de próstata: profilaxis antibiótica con ciprofloxacino 500 mg, uno cada 12 h durante 5 días, comenzando la noche anterior a la prueba; administración de un enema de limpieza la misma ma˜ nana de la prueba, biopsia con aguja de diámetro 18 G y longitud de 25 cm; anestesia previa a la toma de muestras con 10 ml de lidocaína al 2%; interrupción de tratamiento antiagregante una semana antes de la prueba, o sustitución por heparina de bajo peso molecular en caso de tratamiento con anticoagulantes. Localizando el lugar de biopsia mediante ecografía, se tomó una muestra de cada vesícula mediante aguja tru-cut. Además, también se registraron los datos de las variables previas a la biopsia con las que se quería estudiar la posible relación con la positividad en la infiltración: PSA, densidad de PSA (PSAd), volumen prostático, número de cilindros biopsiados, tacto rectal sospechoso y conservación del ángulo prostatoseminal en ecografía. En lo referente al PSA y PSAd se tomaron los últimos valores presentes antes de la biopsia de próstata. El volumen prostático se midió en el momento de la realización de la ecografía transrectal. En cuanto al número de cilindros biopsiados, osciló entre 8, 10 o 12, dependiendo del cambio de criterio a lo largo de los 8 a˜ nos que duró el registro de pacientes. A todos los varones se les practicó un tacto rectal antes de llevar a cabo la ecografía, considerándose sospechoso si existía consistencia pétrea, superficie irregular, límites mal definidos o adhesión a planos vecinos. La conservación o no del ángulo prostatoseminal se objetivó durante el transcurso de la ecografía transrectal. Aceptamos la afectación de este ángulo como la alteración de la intensidad de la se˜ nal grasa en esta localización (zona hipoecoica en la base de la próstata adyacente a la vesícula seminal) o directamente la pérdida del ángulo natural existente entre las vesículas y la próstata. En cuanto al análisis estadístico se utilizaron test paramétricos para analizar la asociación entre estas variables prebiopsia y la positividad en la infiltración de las seminales: «t» de Student y Chi-cuadrado. Además, se intentaron conocer los factores predictivos independientes mediante regresión logística múltiple. Utilizamos curvas ROC para establecer los niveles de PSA y PSAd con mayor rentabilidad diagnóstica para la infiltración de seminales.
Resultados Se registraron un total de 466 individuos, con una media de edad de 65,64 ± 6,09 a˜ nos. De ellos, 41 (8,8%) correspondieron a pacientes con resultado de infiltración de vesículas seminales en el estudio anatomopatológico de la biopsia, y 425 (91,2%) no presentaron esta afectación. En la tabla 1 se describen las características de la muestra. El estudio histológico sobre los cilindros obtenidos directamente de la próstata concluyó que un 41,2% de los casos eran compatibles con adenocarcinoma de próstata, un 28,5% con prostatitis crónica, un 27,3% con ausencia de enfermedad y un 3% fueron resultados diferentes a los anteriores. Los resultados del análisis «t» de Student para grupos independientes se muestran en la tabla 2. Se encontraron diferencias significativas con p < 0,01 entre la infiltración
205 Tabla 1
Descripción de la muestra (n = 466)
Variables cuantitativas
Media
DE
Edad N.◦ de cilindros PSA PSAd Volumen prost.
65,64 10,82 21,61 0,50 63,78
6,09 1,75 23,92 0,68 38,33
Variables categóricas
N
%
Tacto rectal Sospechoso No sospechoso APS Conservado No conservado
150 316
32,19 67,81
400 66
85,84 14,16
La edad se mide en a˜ nos, el PSA en ng/dl y el volumen prostático en cm3 . DE: desviación estándar; PSAd: densidad de PSA; VAPS: ángulo prostatoseminal.
de seminales y el PSA, PSAd y el volumen. Los casos con vesículas seminales nfiltradas tenían una media significativamente superior en el PSA (diferencia de medias 23,39, IC 95%: 11,01-35,97, p < 0,01) y PSAd (diferencia de medias 0,85, IC 95%:0,47-0,22, p < 0,01). En el caso del volumen, los sujetos con seminales infiltradas tenían una media significativamente menor (diferencia de medias ---28,3, IC 95%: ---34,22 a ---22,38, p < 0,01). Por otro lado, no se observó relación con el número de cilindros (p = 0,601). El resultado del análisis de las variables categóricas con el test Chi-cuadrado se muestra también en la tabla 2. Los casos con infiltración de vesículas seminales están presentes con más frecuencia en los pacientes con tacto rectal sospechoso, o con ángulo prostatoseminal no conservado. En el estudio también se planteó como objetivo hallar los puntos de corte de PSA y PSAd a partir de los cuales existía correlación con el diagnóstico positivo de afectación de vesículas seminales. Para ello se utilizaron curvas ROC. En el caso del PSA el área bajo la curva fue 0,777 (IC 95%: 0,695-0,859), estadísticamente significativo con p < 0,01. El punto de máxima sensibilidad y especificidad se encontró en PSA = 19,6 ng/ml. Los resultados de sensibilidad, especificidad y valores predictivos fijando este valor de PSA se muestran en la figura 1. La correlación entre PSA con este punto de corte y el diagnóstico positivo de seminales infiltradas fue estadísticamente significativa con p < 0,01 (Chi-cuadrado = 40,41; 1 gl; p < 0,01). En el caso de PSAd, el área bajo la curva fue 0,833 (IC 95%: 0,778-0,889) alcanzando significación estadística con p < 0,01. El punto de mayor sensibilidad y especificidad se fijó en PSAd = 0,39. Tomando este punto de corte se obtienen los resultados expuestos en la figura 1. La correlación entre PSAd con este punto de corte y el diagnóstico positivo de seminales infiltradas también fue estadísticamente significativo con p < 0,001 (Chi-cuadrado = 40,11; 1 gl; p < 0,01). Por último, en función de los resultados anteriores se procedió a realizar una predicción multivariada mediante regresión logística binaria de la infiltración de las vesículas
206 Tabla 2
J. Panach-Navarrete et al Análisis univariante. Relación entre variables cuantitativas previas a la biopsia y la infiltración de vesículas seminales
Variables cuantitativas
Seminales
Media
PSA
S. S. S. S. S. S. S. S.
42,94 19,55 1,27 0,42 37,96 66,26 10,93 10,81
PSAd Volumen N.◦ cilindros
infiltradas no infiltradas infiltradas no infiltradas infiltradas no infiltradas infiltradas no infiltradas
p ± ± ± ± ± ± ± ±
38,74 20,92 1,17 0,56 14,81 38,98 1,35 1,78
< 0,01 < 0,01 < 0,01 0,601
Variables categóricas
N
Sem. infiltradas (%)
Sem. no infiltradas (%)
Valor Chi-cuarado
p
Tacto rectal
150 315 66 400
20,7 3,2 33,3 4,8
79,3 96,8 66,7 95,3
38,671
< 0,01
57,68
< 0,01
APS
Sospechoso No sospechoso No conservado Conservado
Sujetos con seminales infiltradas: 41; sujetos con seminales no infiltradas: 425. Análisis estadístico en las variables cuantitativas: test «t» de Student. Análisis estadístico en las variables categóricas test Chi cuadrado. APS: ángulo prostatoseminal; PSA: antígeno prostático específico; PSAd: densidad de PSA
seminales. Para ello se tomaron como factores predictivos las variables previas a la biopsia que habían resultado significativas (que aparecen en la tabla 2), y que fueron todas con la excepción del número de cilindros. Las variables PSA y PSAd se introdujeron en el modelo ya en forma dicotomizada a partir de los puntos de corte propuestos en los análisis ROC inmediatamente anteriores. Así mismo, se consideró la posible inclusión de la edad en el modelo. Finalmente, el modelo ajustado confirma como significativos (p < 0,05) los factores: ángulo prostatoseminal no conservado, PSA > 19,60, tacto rectal sospechoso y volumen. Descarta como no significativos (p > 0,05) PSAd > 0,39 y la edad. El resumen de resultados se puede observar en la tabla 3. El modelo completo alcanza significación estadística con p < 0,001, consiguiendo un buen grado de ajuste (R2 = 0,409), y clasificando correctamente al 92,3% de los casos. La
probabilidad de tener seminales infiltradas es: 5,19 veces mayor en casos con ángulo prostatoseminal no conservado, 4,65 veces mayor en casos con PSA > 19,60 y 2,95 veces mayor en pacientes con tacto rectal sospechoso. Asimismo, aumenta en 1,04 veces por unidad de volumen menor. Los intervalos de confianza de las OR pueden observarse en la tabla 3.
Discusión En la actualidad no existe un consenso en la literatura ni en las guías clínicas de cuáles deben ser los criterios absolutos para la biopsia de vesículas seminales. El hecho de saber si existe o no afectación de este órgano, previamente a la decisión del manejo del paciente en el cáncer de próstata, aporta una información al urólogo que es de gran valor, pues Curva COR 1,0
0,8
0,8
Sensibilidad
Sensibilidad
Curva COR 1,0
0,6
0,4
0,4
0,2
0,2
0,0
0,6
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1 - especificidad PSA S = 70, 7% E = 76%
VPP = 21,1% VPN = 96,4%
1,0
0,0
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1 - especificidad PSAd S = 78% E = 70,8%
VPP = 20,5% VPN = 97,1%
Figura 1 Curvas ROC de PSA y PSAd para vesículas seminales infiltradas. E: especificidad; S: sensibilidad; VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo.
1,0
¿Cuándo biopsiar las vesículas seminales? Tabla 3
207
Modelo de regresión logística múltiple para seminales infiltradas
Variables introducidas
OR
IC 95% de OR
Wald
p
APS no conservado PSA > 19,60 Tacto rectal sospechoso Volumen
5,195 4,648 2,949 1,036
2,337-11,550 2,065-10,463 1,249-6,963 1,015-1,057
16,342 13,772 6,086 11,750
< 0,01 < 0,01 0,014 < 0,01
APS: ángulo prostatoseminal; DE: desviación estándar; PSA: antígeno prostático específico.
tendrá tanto consideraciones pronósticas como influencia en la decisión final de tratamiento. Con este trabajo hemos querido reunir una muestra grande de pacientes con biopsia de vesículas seminales, de forma que estudiando la relación de diferentes variables previas a la biopsia con la afectación de las seminales, pudiésemos arrojar algo de luz al asunto. Se trata de medidas fáciles de registrar en todos los pacientes (PSA, volumen prostático, tacto rectal, etc.), de forma que tienen una utilidad en la práctica diaria. En lo referente al PSA, debido a la producción de esta serín proteína por el tejido prostático benigno y maligno, no existe relación directa entre la concentración sérica de PSA y el estadio clínico y anatomopatológico del tumor12 . No obstante, se ha comprobado que varones con un PSA entre 15 y 20 ng/ml tienen una posibilidad de infiltración de vesículas seminales de entre el 20-25%9 . Por lo tanto, pensamos que se trata de un parámetro a tener en cuenta a la hora de tomar la decisión de biopsiar las seminales. Los datos obtenidos en nuestro trabajo concluyen que el valor de PSA con mayor sensibilidad y especificidad para obtener una afectación de seminales se sitúa en 19,6 ng/ml. Este valor de PSA en torno a 20 ng/ml concuerda con lo publicado en la literatura9 , aunque algunos autores marcan el valor de PSA a partir del cual es valiosa la biopsia de seminales en 10 ng/ml7,8 . La ausencia de conservación del ángulo prostatoseminal se mostró como la variable estudiada con una mayor OR (5,19). Este dato fue registrado durante la realización de la ecografía transrectal. Se sabe que esta exploración tiene un valor limitado en algunos aspectos, como por ejemplo en el hecho de realizar biopsias dirigidas a áreas sospechas en la próstata en lugar de biopsias sistemáticas13 . Además, se estima que alrededor del 60% de los tumores de próstata con afectación extracapsular no pueden ser detectados preoperatoriamente únicamente con la ecografía transrectal3 . No obstante, se ha demostrado como una herramienta más útil en la detección de cánceres pT3 si se combina con otras exploraciones, como por ejemplo el tacto rectal14 . A pesar de todo lo dicho, la preservación del ángulo prostatoseminal es un parámetro fácil de objetivar durante la realización de una ecografía transrectal. Actualmente no existe un criterio definido sobre cuáles son los signos ecográficos de sospecha de invasión en las vesículas seminales. No obstante, en nuestro trabajo decidimos aceptar como imágenes sospechosas tanto la presencia de una zona hipoecoica en la base de la próstata adyacente a la vesícula seminal, como la pérdida del ángulo natural existente entre la próstata y las vesículas, ya que consideramos que eran signos fáciles de objetivar durante la exploración. Aunque la combinación de ambas imágenes ecográficas no se ha considerado en nuestro estudio, la elevada OR que presenta
esta variable de alteración del ángulo prostatoseminal con la presencia de cualquiera de los 2 signos por separado, hace que sea un aspecto a tener en cuenta en la práctica clínica diaria, con independencia además del tacto rectal o del nivel de PSA según los resultados de nuestro análisis multivariante15,16 . En nuestro estudio hasta uno de cada 3 pacientes con ausencia de conservación del ángulo resultó tener infiltración de vesículas seminales en el resultado anatomopatológico de la biopsia. Estos resultados en relación con la ecografía nos permiten reflexionar sobre la importancia de las técnicas de imagen en la estadificación preoperatoria de la enfermedad. En nuestro trabajo el 33,3% de los pacientes con ángulo prostatoseminal no conservado resultaron tener una anatomía patológica concordante con la sospecha. Existen otras técnicas que muestran resultados esperanzadores en cuanto a la estadificación preoperatoria, como es el caso de la resonancia magnética multiparamétrica, la cual muestra una detección del 65% de casos de infiltración de vesículas seminales cuando se combina con biopsia guiada en los casos sospechosos con imágenes de resonancia17 . En referencia al tacto rectal está estudiada la significación que tiene éste sobre el diagnóstico en el caso del cáncer de próstata, siendo un tacto rectal sospechoso indicación absoluta de biopsia prostática con independencia del valor de PSA. Un tacto rectal sospechoso en pacientes con un valor de PSA de hasta 2 ng/ml tiene un valor predictivo positivo del 5-30%18 . Además, existen trabajos que defienden la utilidad del tacto rectal, incluso para detectar afectación extracapsular en el cáncer de próstata19 . En nuestro estudio se clasificó como tacto rectal sospechoso no solo aquel con fijación a tejidos adyacentes, sino todo aquel que mostraste alguna anomalía (nódulo, rugosidad, cambio de consistencia) a pesar de que esta estuviera limitada a la superficie prostática. Aunque en principio podría parecer que este aspecto no se relaciona con la afectación de seminales, alrededor de uno de cada 5 pacientes incluidos en el estudio con tacto rectal sospechoso y PSA mayor de 10 presentaron afectación de este órgano, existiendo una relación significativa. Otro hallazgo en nuestro estudio fue que, por cada unidad menor de volumen prostático, el riesgo de afectación de vesículas seminales aumenta en 1,04. Es decir, cuanto más peque˜ na es una próstata con cáncer, más probabilidad de afectación de vesículas seminales, siendo este hallazgo significativo en el análisis multivariante. No obstante, el riesgo, aunque de forma significativa, aumenta muy poco por cada unidad menor de volumen, por lo que harían falta volúmenes muy peque˜ nos para que este aspecto tuviera relevancia clínica. Sfoungaristos et al. concluyeron que
208 volúmenes prostáticos inferiores a 41 ml se relacionan con la infiltración de vesículas seminales20 . Otras variables estudiadas previas a la biopsia, como el número de cilindros, resultaron no tener relación con la afectación de seminales. Los pacientes del estudio oscilaron entre 8, 10 y 12 cilindros biopsiados según las épocas, siguiendo las pautas descritas en las guías clínicas y en diversas publicaciones21,22 . Con una media de 10,82 ± 1,75 cilindros obtenidos en la biopsia, no se encontró significación estadística. La densidad PSAd se entiende como el cociente entre el PSA y el volumen prostático. Desde hace tiempo se acepta que valores de PSAd mayores de 0,15 son sugerentes de cáncer de próstata. Estudios recientes aportan conclusiones nuevas sobre la PSAd, como por ejemplo su utilidad a la hora de predecir progresión de enfermedad en los casos de vigilancia activa en cáncer de próstata23 . Además, en la actualidad se sigue utilizando dentro de los criterios de Epstein para predecir cánceres de próstata insignificantes24 . A pesar de que su utilidad ha sido demostrada por algunos autores para predecir la infiltración de las seminales25 , en nuestro análisis multivariante la PSAd quedaba fuera del modelo predictor, probablemente debido a la influencia del nivel de PSA y del volumen prostático. El punto con mayor sensibilidad y especificidad en las curvas ROC fue de 0,39. Consideramos que todas las variables estudiadas son de fácil registro y acceso en todos los pacientes que van a ser sometidos a una biopsia de próstata, por lo que las conclusiones de este estudio pueden tener relevancia en la práctica clínica habitual. No obstante, pensamos que el trabajo presenta algunas limitaciones. Aunque la biopsia de vesículas seminales ha demostrado ser una prueba fiable para estudiar la infiltración real de este órgano26 , tal vez se debieron contrastar los datos de positividad o negatividad en la infiltración de vesículas seminales obtenidos mediante biopsia, con la positividad o negatividad en la infiltración de seminales en la pieza quirúrgica (en aquellos casos en los se realizó prostatectomía radical). Otra limitación puede encontrarse en el número de individuos dentro del grupo de seminales infiltrados, únicamente con 41 sujetos. En cuanto al dise˜ no del trabajo, presenta las limitaciones de cualquier estudio retrospectivo, estando más sujeto a sesgos que los prospectivos. Por ejemplo, puede que a algún paciente con criterios de biopsia de vesículas seminales no se le realizara la biopsia por algún motivo determinado, pasando inadvertido en el registro de datos.
Conclusión En esta serie se asocian con mayor afectación de vesículas seminales un PSA mayor o igual a 20 ng/ml, un tacto rectal sospechoso, o la ausencia de conservación del ángulo prostatoseminal.
Conflicto de intereses Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.
J. Panach-Navarrete et al
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