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Dermatitis herpetiforme e intestino: ¿biopsiar o no biopsiar?
piel (barc).
2012;27(8):423–424
PIEL FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA www.elsevier.es/piel
Editorial
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Dermatitis herpetiforme e intestino: biopsiar o no biopsiar? Dermatitis herpetiformis and the gut: To biopsy or not to biopsy? Josep E. Herrero-Gonza´lez * y Marı´a E. Martı´nez-Escala Departamento de Dermatologı´a, Hospital del Mar, Instituto de Investigacio´n Hospital del Mar, Parc de Salut Mar, Barcelona, Espan˜a
La existencia de dan˜o intestinal en los pacientes con dermatitis herpetiforme (DH) fue descubierta por primera vez hace casi 50 an˜os.1,2 La prueba definitiva de que la dieta exenta de gluten era capaz de curar la erupcio´n cuta´nea fue obtenida pocos an˜os despue´s.3 Actualmente se acepta que todos los pacientes con DH son celı´acos (es decir, presentan enteropatı´a sensible al gluten), a pesar de que la mayor parte no manifiesta ningu´n sı´ntoma digestivo ni signos de malabsorcio´n.4 Esta afirmacio´n se sustenta en diversas series publicadas. En un estudio americano con 264 pacientes, el 87% no presentaba ningu´n sı´ntoma digestivo.5 Adema´s, dentro del grupo de pacientes en los que se realizo´ biopsia intestinal, el 69% mostraba hallazgos histopatolo´gicos compatibles con enfermedad celı´aca, porcentaje que ascendı´a al 93% si se consideraba tambie´n la presencia aumentada de linfocitos intraepiteliales en las microvellosidades intestinales como criterio de enteropatı´a por gluten.5 Otro estudio ingle´s demostro´ la presencia de atrofia vellositaria en el 70% de los pacientes biopsiados, porcentaje que tampoco incluı´a al grupo de pacientes con recuento aumentado de linfocitos intraepiteliales.6 Por u´ltimo, en otro estudio –esta vez espan˜ol el 82% de los pacientes con biopsia intestinal presentaba hallazgos microsco´picos compatibles, a pesar de que 2 de cada 3 enfermos con biopsia intestinal alterada estaban completamente asintoma´ticos desde el punto de vista digestivo.7 Para aumentar la intriga del lector, la pregunta que nos ocupa es tambie´n una inco´gnita para los digesto´logos. En un estudio ingle´s se observo´ que el porcentaje de pacientes con serologı´a positiva a quien no fue realizada biopsia intestinal ascendio´ del 11% al 34% entre dos quinquenios consecutivos.8 Este hecho podrı´a explicarse por la aceptacio´n por parte de los
gastroentero´logos de esta te´cnica serolo´gica como prueba de valor diagno´stico. No es muy plausible que esta diferencia se deba al rechazo por parte del paciente o a contraindicaciones me´dicas, dado que estas variables no pueden haber variado tanto entre dos lustros consecutivos. Especı´ficamente, este estudio determina que el test de anticuerpos antitransglutaminasa IgA presenta un valor predictivo positivo del 100% en cuanto a la deteccio´n de lesiones intestinales caracterı´sticas de celiaquı´a, cuando el valor de la te´cnica es superior a 30 U/ ml, es decir, 10 veces el lı´mite superior normal (LSN). De esta forma, de no haber llevado a cabo la biopsia intestinal en aquellos pacientes con anticuerpos antiTGasa positivos por encima de 10 veces el LSN, el 58% de pacientes podrı´a haberse ahorrado el procedimiento endosco´pico.8 Con motivo de esta editorial, revisamos los casos ma´s recientes de dermatitis herpetiforme de nuestra unidad. De los 14 casos recogidos, 12 (86%) no presentaban ninguna clı´nica digestiva, y so´lo 2 (14%) referı´an episodios de distensio´n abdominal o diarrea con heces pastosas, ambos de escasa gravedad. Encontramos 7 casos en los cuales existı´a biopsia intestinal (entre los cuales se hallaban los dos u´nicos pacientes con sı´ntomas digestivos), y 7/7 (100%) presentaban hallazgos histopatolo´gicos compatibles con enfermedad celı´aca (graduados con la escala de Marsh, que cuantifica la severidad del dan˜o microsco´pico en el intestino). De ellos, 6 (86%) presentaban ı´ndices de Marsh altos (5 Marsh IIIb, 1 Marsh IIIc) y so´lo 1 (14%) presentaba un ı´ndice bajo (Marsh I), paciente que ya seguı´a una dieta parcialmente libre de gluten. Los dos pacientes con clı´nica intestinal presentaban un Marsh IIIb. De todos estos datos se extrae la siguiente conclusio´n: todos los pacientes con DH presentan enfermedad celı´aca a nivel intestinal, a pesar de la ausencia de sı´ntomas digestivos
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (J.E. Herrero-Gonza´lez). 0213-9251/$ – see front matter # 2012 Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2012.03.011
piel (barc).
en la gran mayorı´a de pacientes. Por tanto, la pregunta es la siguiente: es necesario hacer pasar «por el tubo» al paciente con DH para confirmar la enteropatı´a? Con objeto de conocer la opinio´n de otros dermato´logos espan˜oles, nos atrevimos a realizar una encuesta online ano´nima a trave´s de la pa´gina de la AEDV en Facebook, a la que respondieron 30 compan˜eros (a ellos, nuestro ma´s sincero agradecimiento). La pregunta literal era: «ante un paciente con diagno´stico de dermatitis herpetiforme (lesiones cuta´neas compatibles, biopsia cuta´nea con estudio de inmunofluorescencia directa positiva, HLA DQ2/DQ8 positivo y anticuerpos antitransglutaminasa positivos), realiza usted siempre estudio endosco´pico alto y biopsia duodenal?». Dos de cada tres (20/30) respondieron que no, 8/30 lo dejan a decisio´n del digesto´logo y so´lo 2/30 solicitan biopsia intestinal directamente. Los datos cientı´ficos hablan por sı´ solos. Los resultados de la encuesta, tambie´n. Obligados por el editor, emitimos nuestro voto particular: NO a la biopsia intestinal sistema´tica. Y ustedes? Que´ responden? Si han respondido «no», no tenemos nada ma´s que an˜adir. Si han respondido «sı´», les hacemos otra pregunta: el hecho de tener una biopsia intestinal positiva cambiara´ su manejo del paciente? Para ser ma´s concretos: cambiara´ usted el diagno´stico?, modificara´ usted el tratamiento? Como sucede en todos los a´mbitos de la vida, las cosas no son blancas ni negras. Por ello, seguimos enviando al digesto´logo para endoscopia y biopsia duodenal a los siguientes pacientes con DH: (a) los que no son conscientes de que su enfermedad afecta tambie´n al intestino y por consiguiente a su estado de salud, (b) los que a pesar de entender todo lo anterior, no siguen la dieta sin gluten de forma estricta y siguen usando la dapsona como u´nico tratamiento, y (c) los que presentan signos de malabsorcio´n9 y/o sı´ntomas digestivos relevantes.10 Todo ello, con el objetivo u´ltimo de alcanzar la remisio´n de la inflamacio´n intestinal y prevenir sus potenciales complicaciones. P.D.: por cierto, la u´ltima pregunta de la encuesta que realizamos era: « cree usted que el estudio en sangre de
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anticuerpos antitransglutaminasa podrı´a en un futuro evitar la necesidad de realizar una biopsia cuta´nea?». Diecisiete especialistas respondieron no, doce sı´, y uno se abstuvo. Apuestan ustedes por cua´l sera´ la respuesta a esta pregunta de aquı´ a 5 o 10 an˜os? ?
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1. Fry L, Keir P, McMinn RM, Cowan JD, Hoffbrand AV. Small-intestinal structure and function and haematological changes in dermatitis herpetiformis. Lancet. 1967;2:729–33. 2. Marks J, Shuster S, Watson AJ. Small-bowel changes in dermatitis herpetiformis. Lancet. 1966;2:1280–2. 3. Fry L, Seah PP, Riches DJ, Hoffbrand AV. Clearance of skin lesions in dermatitis herpetiformis after gluten withdrawal. Lancet. 1973;1:288–91. 4. Herrero-Gonza´lez JE. Guı´a clı´nica de diagno´stico y tratamiento de la dermatitis herpetiforme. Actas Dermosifiliogr. 2010;101:820–6. 5. Alonso-Llamazares J, Gibson LE, Rogers III RS. Clinical, pathologic, and immunopathologic features of dermatitis herpetiformis: review of the May Clinic experience. Int J Dermatol. 2007;46:910–9. 6. Garioch JJ, Lewis HM, Sargent SA, Leonard JN, Fry L. 25 years’ experience of a gluten-free diet in the treatment of dermatitis herpetiformis. Br J Dermatol. 1994;131:541–5. 7. Fuertes I, Mascaro JM, Bombi JA, Iranzo P. Estudio retrospectivo de las caracterı´sticas clı´nicas, histolo´gicas e inmunolo´gicas de los pacientes con dermatitis herpetiforme Experiencia del Hospital Clinic de Barcelona entre los an˜os 1995 y 2010 y revisio´n de la literatura. Actas Dermosifiliogr. 2011;102:699–705. 8. Hill PG, Holmes GK. Coeliac disease: a biopsy is not always necessary for diagnosis. Aliment Pharmacol Ther. 2008;27:572–7. 9. Nicolas ME, Krause PK, Gibson LE, Murray JA. Dermatitis herpetiformis. Int J Dermatol. 2003;42:588–600. 10. Bolotin D, Petronic-Rosic V. Dermatitis herpetiformis Part II. Diagnosis, management, and prognosis. J Am Acad Dermatol. 2011;64:1027–33.
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Dermatitis herpetiforme e intestino: biopsiar o no biopsiar? Dermatitis herpetiformis and the gut: To biopsy or not to biopsy? Josep E. Herrero-Gonza´lez * y Marı´a E. Martı´nez-Escala Departamento de Dermatologı´a, Hospital del Mar, Instituto de Investigacio´n Hospital del Mar, Parc de Salut Mar, Barcelona, Espan˜a
La existencia de dan˜o intestinal en los pacientes con dermatitis herpetiforme (DH) fue descubierta por primera vez hace casi 50 an˜os.1,2 La prueba definitiva de que la dieta exenta de gluten era capaz de curar la erupcio´n cuta´nea fue obtenida pocos an˜os despue´s.3 Actualmente se acepta que todos los pacientes con DH son celı´acos (es decir, presentan enteropatı´a sensible al gluten), a pesar de que la mayor parte no manifiesta ningu´n sı´ntoma digestivo ni signos de malabsorcio´n.4 Esta afirmacio´n se sustenta en diversas series publicadas. En un estudio americano con 264 pacientes, el 87% no presentaba ningu´n sı´ntoma digestivo.5 Adema´s, dentro del grupo de pacientes en los que se realizo´ biopsia intestinal, el 69% mostraba hallazgos histopatolo´gicos compatibles con enfermedad celı´aca, porcentaje que ascendı´a al 93% si se consideraba tambie´n la presencia aumentada de linfocitos intraepiteliales en las microvellosidades intestinales como criterio de enteropatı´a por gluten.5 Otro estudio ingle´s demostro´ la presencia de atrofia vellositaria en el 70% de los pacientes biopsiados, porcentaje que tampoco incluı´a al grupo de pacientes con recuento aumentado de linfocitos intraepiteliales.6 Por u´ltimo, en otro estudio –esta vez espan˜ol el 82% de los pacientes con biopsia intestinal presentaba hallazgos microsco´picos compatibles, a pesar de que 2 de cada 3 enfermos con biopsia intestinal alterada estaban completamente asintoma´ticos desde el punto de vista digestivo.7 Para aumentar la intriga del lector, la pregunta que nos ocupa es tambie´n una inco´gnita para los digesto´logos. En un estudio ingle´s se observo´ que el porcentaje de pacientes con serologı´a positiva a quien no fue realizada biopsia intestinal ascendio´ del 11% al 34% entre dos quinquenios consecutivos.8 Este hecho podrı´a explicarse por la aceptacio´n por parte de los
gastroentero´logos de esta te´cnica serolo´gica como prueba de valor diagno´stico. No es muy plausible que esta diferencia se deba al rechazo por parte del paciente o a contraindicaciones me´dicas, dado que estas variables no pueden haber variado tanto entre dos lustros consecutivos. Especı´ficamente, este estudio determina que el test de anticuerpos antitransglutaminasa IgA presenta un valor predictivo positivo del 100% en cuanto a la deteccio´n de lesiones intestinales caracterı´sticas de celiaquı´a, cuando el valor de la te´cnica es superior a 30 U/ ml, es decir, 10 veces el lı´mite superior normal (LSN). De esta forma, de no haber llevado a cabo la biopsia intestinal en aquellos pacientes con anticuerpos antiTGasa positivos por encima de 10 veces el LSN, el 58% de pacientes podrı´a haberse ahorrado el procedimiento endosco´pico.8 Con motivo de esta editorial, revisamos los casos ma´s recientes de dermatitis herpetiforme de nuestra unidad. De los 14 casos recogidos, 12 (86%) no presentaban ninguna clı´nica digestiva, y so´lo 2 (14%) referı´an episodios de distensio´n abdominal o diarrea con heces pastosas, ambos de escasa gravedad. Encontramos 7 casos en los cuales existı´a biopsia intestinal (entre los cuales se hallaban los dos u´nicos pacientes con sı´ntomas digestivos), y 7/7 (100%) presentaban hallazgos histopatolo´gicos compatibles con enfermedad celı´aca (graduados con la escala de Marsh, que cuantifica la severidad del dan˜o microsco´pico en el intestino). De ellos, 6 (86%) presentaban ı´ndices de Marsh altos (5 Marsh IIIb, 1 Marsh IIIc) y so´lo 1 (14%) presentaba un ı´ndice bajo (Marsh I), paciente que ya seguı´a una dieta parcialmente libre de gluten. Los dos pacientes con clı´nica intestinal presentaban un Marsh IIIb. De todos estos datos se extrae la siguiente conclusio´n: todos los pacientes con DH presentan enfermedad celı´aca a nivel intestinal, a pesar de la ausencia de sı´ntomas digestivos
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (J.E. Herrero-Gonza´lez). 0213-9251/$ – see front matter # 2012 Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2012.03.011
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en la gran mayorı´a de pacientes. Por tanto, la pregunta es la siguiente: es necesario hacer pasar «por el tubo» al paciente con DH para confirmar la enteropatı´a? Con objeto de conocer la opinio´n de otros dermato´logos espan˜oles, nos atrevimos a realizar una encuesta online ano´nima a trave´s de la pa´gina de la AEDV en Facebook, a la que respondieron 30 compan˜eros (a ellos, nuestro ma´s sincero agradecimiento). La pregunta literal era: «ante un paciente con diagno´stico de dermatitis herpetiforme (lesiones cuta´neas compatibles, biopsia cuta´nea con estudio de inmunofluorescencia directa positiva, HLA DQ2/DQ8 positivo y anticuerpos antitransglutaminasa positivos), realiza usted siempre estudio endosco´pico alto y biopsia duodenal?». Dos de cada tres (20/30) respondieron que no, 8/30 lo dejan a decisio´n del digesto´logo y so´lo 2/30 solicitan biopsia intestinal directamente. Los datos cientı´ficos hablan por sı´ solos. Los resultados de la encuesta, tambie´n. Obligados por el editor, emitimos nuestro voto particular: NO a la biopsia intestinal sistema´tica. Y ustedes? Que´ responden? Si han respondido «no», no tenemos nada ma´s que an˜adir. Si han respondido «sı´», les hacemos otra pregunta: el hecho de tener una biopsia intestinal positiva cambiara´ su manejo del paciente? Para ser ma´s concretos: cambiara´ usted el diagno´stico?, modificara´ usted el tratamiento? Como sucede en todos los a´mbitos de la vida, las cosas no son blancas ni negras. Por ello, seguimos enviando al digesto´logo para endoscopia y biopsia duodenal a los siguientes pacientes con DH: (a) los que no son conscientes de que su enfermedad afecta tambie´n al intestino y por consiguiente a su estado de salud, (b) los que a pesar de entender todo lo anterior, no siguen la dieta sin gluten de forma estricta y siguen usando la dapsona como u´nico tratamiento, y (c) los que presentan signos de malabsorcio´n9 y/o sı´ntomas digestivos relevantes.10 Todo ello, con el objetivo u´ltimo de alcanzar la remisio´n de la inflamacio´n intestinal y prevenir sus potenciales complicaciones. P.D.: por cierto, la u´ltima pregunta de la encuesta que realizamos era: « cree usted que el estudio en sangre de
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anticuerpos antitransglutaminasa podrı´a en un futuro evitar la necesidad de realizar una biopsia cuta´nea?». Diecisiete especialistas respondieron no, doce sı´, y uno se abstuvo. Apuestan ustedes por cua´l sera´ la respuesta a esta pregunta de aquı´ a 5 o 10 an˜os? ?
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1. Fry L, Keir P, McMinn RM, Cowan JD, Hoffbrand AV. Small-intestinal structure and function and haematological changes in dermatitis herpetiformis. Lancet. 1967;2:729–33. 2. Marks J, Shuster S, Watson AJ. Small-bowel changes in dermatitis herpetiformis. Lancet. 1966;2:1280–2. 3. Fry L, Seah PP, Riches DJ, Hoffbrand AV. Clearance of skin lesions in dermatitis herpetiformis after gluten withdrawal. Lancet. 1973;1:288–91. 4. Herrero-Gonza´lez JE. Guı´a clı´nica de diagno´stico y tratamiento de la dermatitis herpetiforme. Actas Dermosifiliogr. 2010;101:820–6. 5. Alonso-Llamazares J, Gibson LE, Rogers III RS. Clinical, pathologic, and immunopathologic features of dermatitis herpetiformis: review of the May Clinic experience. Int J Dermatol. 2007;46:910–9. 6. Garioch JJ, Lewis HM, Sargent SA, Leonard JN, Fry L. 25 years’ experience of a gluten-free diet in the treatment of dermatitis herpetiformis. Br J Dermatol. 1994;131:541–5. 7. Fuertes I, Mascaro JM, Bombi JA, Iranzo P. Estudio retrospectivo de las caracterı´sticas clı´nicas, histolo´gicas e inmunolo´gicas de los pacientes con dermatitis herpetiforme Experiencia del Hospital Clinic de Barcelona entre los an˜os 1995 y 2010 y revisio´n de la literatura. Actas Dermosifiliogr. 2011;102:699–705. 8. Hill PG, Holmes GK. Coeliac disease: a biopsy is not always necessary for diagnosis. Aliment Pharmacol Ther. 2008;27:572–7. 9. Nicolas ME, Krause PK, Gibson LE, Murray JA. Dermatitis herpetiformis. Int J Dermatol. 2003;42:588–600. 10. Bolotin D, Petronic-Rosic V. Dermatitis herpetiformis Part II. Diagnosis, management, and prognosis. J Am Acad Dermatol. 2011;64:1027–33.
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