Curiethérapie prostatique de haut débit de dose

Cancer/Radiothérapie 17 (2013) 118–124

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Mise au point

Curiethérapie prostatique de haut débit de dose High dose rate prostate brachytherapy P. Nickers a,∗ , P. Blanchard b , J.-M. Hannoun-Lévi c , A. Bossi b , O. Chapet d , S. Guérif e a

Département universitaire de radiothérapie et curiethérapie, centre Oscar-Lambret, 3, rue Frédéric-Combemale, 59000 Lille, France Département d’oncologie radiothérapie, institut Gustave-Roussy, 114, rue Édouard-Vaillant, 94805 Villejuif, France c Pôle de radiothérapie oncologique, centre Antoine-Lacassagne, 33, avenue de Valombrose, 06189 Nice, France d Service d’oncologie radiothérapie, centre hospitalier Lyon Sud, 165, chemin du Grand-Revoyet, 69395 Pierre-Bénite, France e Unité de curiethérapie, oncologie radiothérapie, pôle régional de cancérologie, CHU, 2, rue de la Milétrie, 86021 Poitiers, France b

i n f o

a r t i c l e

Historique de l’article : ´ 2013 Rec¸u le 25 fevrier ´ 2013 Accepté le 27 fevrier Mots clés : Curiethérapie Haut débit de dose Cancer de la prostate

r é s u m é Cet article a pour objectif de présenter l’intérêt de la curiethérapie de haut débit de dose dans le traitement par irradiation de l’adénocarcinome prostatique. Les spécificités biologique et dosimétrique de la curiethérapie pour cette pathologie, les principales études de phases II et III, les indications en pratique quotidienne dans le contexte de la médecine basée sur les preuves, ainsi que les techniques de radiothérapie externe pour les mêmes indications thérapeutiques sont donc envisagées successivement. Enfin, les potentialités de la technique pour de nouveaux développements sont discutées. © 2013 Société française de radiothérapie oncologique (SFRO). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

a b s t r a c t Keywords: Brachytherapy High dose rate Prostate cancer

This article aims at presenting the interest of high dose rate brachytherapy in the radiation treatment of prostatic adenocarcinoma. We will discuss successively the biological and dosimetric specificity of brachytherapy for this particular cancer. Afterwards, we will review the main phase II and III studies, the therapeutic indications in the daily practice from the evidence based medicine as well as the techniques of external beam radiation therapy for the same indications. Finally, the principal avenues of development will be discussed. © 2013 Société française de radiothérapie oncologique (SFRO). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

1. Introduction La curiethérapie prostatique se pratique depuis presque 100 ans. C’est depuis la fin des années 1980 qu’elle a pris un essor considérable avec la généralisation de l’échographie prostatique endorectale, permettant l’implantation des lignes vectrices de source radioactive sous contrôle de l’imagerie. La curiethérapie pelvienne en particulier a permis très tôt dans l’histoire de la radiothérapie d’éviter les problèmes du déplacement du volume cible en fonction de la réplétion d’organes à risque adjacents, ce qui est beaucoup plus difficile à prendre en compte en radiothérapie externe. Ces dix dernières années, les études radiobiologiques

∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P. Nickers).

ayant mis en évidence un rapport alpha/bêta (␣/␤) particulièrement bas de l’adénocarcinome prostatique, la technique a été remise à l’honneur suite à l’utilisation du haut débit de dose et à la facilité de concevoir un complément d’irradiation concomitant. Celle-ci peut être focalisée sur les masses tumorales macroscopiques définies grâce à l’imagerie par résonance magnétique (IRM) multiparamétrique et aux cartographies histologiques comprenant des biopsies dirigées sur les zones suspectes. La sécurité offerte par la précision de la méthode autorise à ce jour l’oligofractionnement, avec des fractions de plus de 10 Gy. La curiethérapie exclusive de haut débit de dose non- ou hypofractionnée est ainsi née, autorisant peut-être dans un avenir proche et en l’absence de métastases ganglionnaires pelviennes l’extension d’utilisation aux tumeurs de pronostic plus réservé. Dans cet article, sont présentés les spécificités de la curiethérapie prostatique de haut débit de dose, les indications préférentielles, la technique et les résultats obtenus.

1278-3218/$ – see front matter © 2013 Société française de radiothérapie oncologique (SFRO). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.canrad.2013.02.005

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Nous discuterons des perspectives d’avenir méritant très certainement des études prospectives. 2. Spécificité de la curiethérapie pour l’adénocarcinome de prostate 2.1. Spécificité planimétrique À la différence de la radiothérapie externe, la curiethérapie traite un volume cible anatomoclinique au moyen de rayonnements de faible énergie (30 keV à 0,4 MeV) émis par des sources radioactives multiples placées en son sein. Pour la curiethérapie de haut débit de dose, on utilise une source d’iridium-192 de 10 Ci. On comprend facilement que la sélectivité dosimétrique en découlant ne peut que rester compétitive par rapport à toutes les innovations possibles de radiothérapie externe. En effet, cette propriété génère automatiquement des manchons de surdosage importants au sein du volume cible anatomoclinique prostatique, pouvant y augmenter la dose moyenne par un facteur 2 et donc la dose équivalente uniforme (EUD), tout en diminuant les volumes irradiés en dehors de celui-ci [1,2]. Les doses encore élevées ou plus faibles respectivement délivrées aux organes à risque voisins ou aux tissus plus éloignés vont toutes deux diminuer rapidement, permettant de réduire le risque de cancer secondaire radio-induit [3]. Comparée à la radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité (RCMI), la curiethérapie diminue par un facteur de 1 à 4 les doses délivrées au rectum ou à la vessie [1]. Comparée à la tomothérapie, elle peut diminuer les volumes recevant des faibles doses par un facteur 8 [2]. 2.2. Spécificité radiobiologique du cancer de prostate L’adénocarcinome de prostate est sensible aux hautes doses par fraction ou à un débit de dose élevé. En effet, la valeur du rapport ␣/␤, initialement établie à 1,5 Gy à partir de calculs biologiques théoriques sur cas cliniques, a été confirmée à des valeurs un peu supérieures à 3 Gy lorsqu’on parvient à prendre en compte la repopulation tumorale en cours de traitement [4–6]. Ces valeurs sont donc proches de celles des tissus sains voisins, ce qui souligne aussi l’importance des techniques de radiothérapie à haute sélectivité dosimétrique pour épargner les organes à risque. Ainsi donc, l’idéal radiobiologique pour les tumeurs de pronostic intermédiaire à réserver est de favoriser les traitements courts à très haute sélectivité dosimétrique, en irradiant à haut débit de dose et délivrant de hautes doses par fraction. 2.3. Spécificité dosimétrique et biologique : l’oligofractionnement On parle d’oligofractionnement à partir de doses par fraction supérieures à 10 Gy. Si l’hypofractionnement a été utilisé depuis plus de 20 ans en radiothérapie prostatique, l’équipe du WilliamBeaumont Hospital a été la première à constater une efficacité particulière des doses par fraction de plus de 10 Gy [7]. Évoluant par paliers intermédiaires et successifs de dose en complément d’une radiothérapie externe de trois fois 5,5 Gy à deux fois 11 Gy ou plus, l’équipe a confirmé l’existence d’un effet-dose par fraction avec une augmentation progressive de plus de 40 % des taux de contrôle biochimique. L’efficacité de doses élevées par fraction était connue depuis bien longtemps en radiothérapie stéréotaxique cérébrale, mais sans possibilité de traduire la dose physique délivrée en équivalent biologique de dose par fraction de 2 Gy (EQD2) selon le modèle linéaire-quadratique. C’est l’équipe de Fucks et al. au Memorial Sloan Kettering Cancer Center qui a publié en 2008, avec un suivi médian de 18 mois, un taux de contrôle local de 90 % des métastases rachidiennes après une dose unique de 18–24 Gy [8]. Outre l’induction d’apoptose par la voie du p53 via les cassures d’ADN et phénomènes annexes, ces hautes doses déclenchent

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l’apoptose des cellules endothéliales du microenvironnement vasculaire tumoral par l’activation d’une sphingomyélinase induisant la cascade des céramides [9,10]. Au-delà de 10 Gy par fraction, la relation effet–dose est certes plus que linéaire et sa pente raide traduit probablement l’efficacité du schéma thérapeutique de Martinez et al. [7]. La curiethérapie qui possède l’aptitude particulière de permettre l’oligofractionnement au sein du volume cible anatomoclinique mérite donc toute l’attention en radiothérapie de l’adénocarcinome prostatique.

2.4. Limitations de la curiethérapie La curiethérapie suppose quelques précautions spécifiques. À la différence de la radiothérapie externe, elle comprend un acte d’implantation des vecteurs de sources et demande une anesthésie au moins régionale ainsi qu’une hospitalisation de courte durée. S’il lui est possible de choisir, la population gériatrique préfère le plus souvent une radiothérapie externe ne demandant pas d’anesthésie et il est très probable que dans les années à venir la radiothérapie stéréotaxique, menée par exemple en cinq séances sur dix jours va prendre une place croissante dans cette population. Si à présent la curiethérapie délivrait la dose en une seule fraction, un avantage complémentaire pourrait en résulter pour le patient, mais un délai complémentaire de suivi pour les études en cours est nécessaire. En curiethérapie, les gaines vectrices de sources peuvent bouger entre les séances dans l’axe tête–pieds, ce qui suppose la vérification du positionnement avant chaque fraction avec éventuel réajustement ou un nouveau calcul planimétrique. Le demi-temps de réparation des lésions subléthales des organes à risque, supposé de 1 h 30 à 3 h, demande un intervalle minimal de six heures entre les fractions et idéalement de 24 heures, pendant lequel les vecteurs de source risquent de bouger [11]. Rapprocher les fractions pour contrecarrer ce phénomène empêche inévitablement la réparation totale de ces lésions subléthales.

3. Technique d’implantation, planification et traitement La méthode consiste en l’implantation de tubes vecteurs de sources sous anesthésie et échographie prostatique endorectale. Schématiquement, la procédure se déroule comme suit : • patient en position de lithotomie, sous anesthésie générale ou rachidienne ; • mise en place d’une sonde vésicale et désinfection du périnée ; • acquisition échographique du volume prostatique et délinéation du volume cible anatomoclinique et des organes à risque ; • mise en place d’aiguilles vectrices (métalliques ou tubes plastiques), périphériques et centrales, séparées de 8 à 10 mm chacune environ (entre 12 et 20 en général) ; • nouvelle acquisition échographique, modification de la délinéation et réalisation de la planimétrie. Les contraintes de doses varient selon les publications et la dose prescrite. Suivront la validation planimétrique, la connexion des cathéters au projecteur de source, puis la réalisation du traitement. L’utilisation des données de la tomodensitométrie ou de l’IRM pour la planimétrie permettant d’intégrer les données de l’imagerie multiparamétrique est une autre possibilité ; • en cas de traitement multifractionné, on peut avoir recours à une ou plusieurs implantations. Dans le premier cas il convient de vérifier avant chaque séance le positionnement correct des aiguilles, éventuellement à l’aide de marqueurs intraprostatiques.

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Pour plus de détails concernant la technique, les doses et les contraintes de doses, le lecteur peut se reporter à la publication de Bossi et al. [12] et de Hannoun-Lévi et al. [13]. Les doses par fraction d’au moins 9 Gy à 11 Gy semblent les plus intéressantes. À titre d’information, les doses retenues pour les futurs essais du groupe d’études des tumeurs urogénitales (Gétug), comparant radiothérapie externe et association de radiothérapie externe et de curiethérapie et du Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) sont respectivement de 14 Gy et 15 Gy en séance unique (après respectivement 46 Gy et 45 Gy de radiothérapie externe). Par ailleurs, des recommandations internationales ont été publiées aidant les auteurs à prescrire et rapporter les doses délivrées selon de mêmes critères [14,15]. 4. Résultats : études de phase II et III Les Tableaux 1 et 2 rapportent les premières études publiées et surtout les dernières données concernant la curiethérapie de haut débit de dose, tant hypofractionnée qu’oligofractionnée, et comme technique de complément de la radiothérapie externe (Tableau 1) ou en monothérapie (Tableau 2). L’EQD2 total délivré peut varier de 75 Gy à 100 Gy ou plus selon les différents schémas et selon que l’on considère un rapport ␣/␤ de l’adénocarcinome prostatique de 1,5 Gy ou plus [4–6]. Il est encore plus élevé si l’on tient compte des manchons de surdosage [16]. Dans l’ensemble, les résultats apportés par les études portant sur les associations de radiothérapie externe et curiethérapie (plus de 1500 patients) sont encourageants avec une toxicité tardive sévère faible [7,17–24]. Deux études randomisées ont montré la supériorité de la radiothérapie externe complétée d’une curiethérapie sur la radiothérapie externe seule [23,24]. Une étude du Memorial Sloan Kettering Cancer Center ayant comparé rétrospectivement une RCMI de 86,4 Gy et une RCMI de 50,4 Gy et une curiethérapie anticipée de haut débit de dose de 21 Gy en trois fractions a confirmé une différence significative au profit de l’association de RCMI et de curiethérapie en termes de survies sans rechute biochimique et sans rechute clinique [25]. En ce qui concerne la curiethérapie exclusive (Tableau 2), des études récentes (sur plus de 1500 patients) ont amené à suggérer l’intérêt de cette méthode comme traitement exclusif des adénocarcinomes de pronostic favorable, avec une toxicité notamment urinaire réduite par rapport à celle observée après implants permanents [26–32]. L’extension des indications aux tumeurs de pronostic réservé serait même possible selon les premiers résultats du Mount Vermont Hospital [29] et la série d’Offenbach avec un recul de 4,4 ans [26]. 5. Discussion Il existe un haut niveau de preuve de l’efficacité de la curiethérapie avec deux études randomisées [23,24]. Ces études sont certes critiquables, notamment celle de Satya et al. pour le faible niveau de dose du bras de référence [24], mais elles ont le mérite d’exister. Par ailleurs, comparer une radiothérapie externe et une curiethérapie dans une étude randomisée reste toujours problématique car, à doses égales, l’EUD délivré par curiethérapie est toujours plus important que celui délivré par la radiothérapie externe du fait des manchons de surdosage [16]. Ainsi donc, le nombre et la convergence des données publiées, notamment prospectives et parfois randomisées [23,24], démontrent fortement que l’association de curiethérapie de haut débit de dose et de radiothérapie externe est faisable et efficace en pratique quotidienne et en dehors d’essais prospectifs, dans les cancers de prostate à risque intermédiaire à élevé. Par ailleurs, l’ensemble des études de phase II sur la curiethérapie prostatique de haut débit de dose comme complément d’une

radiothérapie externe a donné des taux particulièrement élevés de contrôle de la maladie, sans augmenter la toxicité tardive [7,17–24]. L’étude prospective multicentrique du RTOG a confirmé cette excellente tolérance aiguë et à moyen terme, démontrant la faisabilité en multicentrique en dehors de centres experts [22]. Un essai thérapeutique du Gétug en France va très prochainement débuter pour comparer dans les cancers de prostate à risque intermédiaire une RCMI seule de 80 Gy et une radiothérapie externe de 46 Gy complétée d’une curiethérapie par implants permanents d’iode-125 ou de haut débit de dose. Dans le cadre d’une curiethérapie exclusive, la technique a été rapportée dans au moins sept études modernes de phase II tant pour les tumeurs de pronostic favorable que pour celles de pronostic réservé [26–32]. Le suivi atteint est proche de cinq ans pour trois études. Les résultats semblent très prometteurs en termes de contrôle de la maladie et de faible toxicité. Néanmoins, il n’existe pas à ce jour d’étude de phase III la comparant aux standards tels que les implants permanents d’iode-125 ou la radiothérapie externe tridimensionnelle standard ou la RCMI. Cette méthode ne devrait donc être utilisée que dans le cadre d’études prospectives centrées très particulièrement sur sa capacité à l’oligofractionnement [26,28,29,31,32]. En effet, réduire l’irradiation à quelques fractions, voire une seule fraction délivrée en hospitalisation de jour rendrait la technique extrêmement intéressante par rapport aux implants permanents ou à la radiothérapie stéréotaxique, même pour la personne âgée. Ainsi donc, comparée à la radiothérapie stéréotaxique, la curiethérapie reste compétitive. Selon Fuller et al. cependant, il est possible de créer des planimétries pour traitement par CyberKnife® proches de celles obtenues pour curiethérapie [33]. En diminuant la dose moyenne au sein du volume cible prévisionnel, on diminue la dose à l’urètre, mais est-ce le but recherché ? Face au rectum, on peut concevoir une décroissance très rapide de la dose, ce qui peut être un peu plus difficile en curiethérapie. Cependant, comme le rayonnement est externe pour le CyberKnife® , une plus grande protection rectale s’accompagne inévitablement d’une légère dégradation des indices de conformité. L’auteur reconnaît que les volumes cibles anatomocliniques recevant 125 et 150 % de la dose prescrite (V125 et V150) étaient à l’avantage de la curiethérapie. Enfin, la méthodologie employée par Fuller et al. est critiquable, puisqu’ils ont réalisé la planimétrie pour une implantation théorique de curiethérapie à partir de la tomodensitométrie de centrage pour CyberKnife® [33]. À l’opposé, l’équipe du Memorial Sloan Kettering Cancer Center a repris cette comparaison en réalisant une planimétrie pour radiothérapie stéréotaxique à partir de l’imagerie pour curiethérapie [34]. Elle a signalé que tout en augmentant les doses intraprostatiques et aussi urétrales, la curiethérapie permettait de diminuer la dose délivrée aux 2 cm3 les plus chauds du rectum de 5 %. À la différence de la curiethérapie, il n’est pas possible d’atteindre en radiothérapie stéréotaxique des volumes recevant 200 % de la dose prescrite (V200) de 15 %. Si les deux modes d’irradiation sont fort semblables, la curiethérapie garde l’avantage de délivrer des faibles doses hautement cancérogènes dans un moindre volume de tissus sains et semblerait la plus apte à assurer l’oligofractionnement de manière sûre, en une seule séance peut-être même. Néanmoins, si les compléments de curiethérapie semblent très efficaces [25], les résultats préliminaires après radiothérapie stéréotaxiques semblent aussi prometteurs [35,36]. À ce stade, le nombre d’études publiées concernant la curiethérapie de haut débit de dose et portant sur des suivis longs reste largement supérieur à celui des études portant sur la radiothérapie stéréotaxique, dont la place reste donc à démontrer. Une étude de phase III pilotée par le Royal Marsden de Londres et investiguant la place de la radiothérapie stéréotaxique vient de débuter tout récemment. En comparaison à la curiethérapie par implants permanents d’iode-125, la curiethérapie de haut débit de dose présente

Tableau 1 Principales études portant spécifiquement sur la curiethérapie en haut débit de dose comme surimpression à la radiothérapie externe. n

Critères de pronostic

Traitement

Hormonothérapie permise

Suivi moyen ou médian (ans)

Taux de rechute biochimique

Séquelles gastro-intestinales et génito-urinaires de grade ≥ 3 (%)

Martinez et al., 2011 [7]

Hôpital William-Beaumont

472

PSA > 10 ng/mL et/ou SG ≥ 7 et/ou T ≥ 2b

Radiothérapie externe : 46 Gy Curiethérapie : de 3 × 5,5 Gy à 2 × 11,5 Gy

Non

8,2

A) 43 % si EBD < 268 Gy1,2 B) 19 % si EBD > 268 Gy1,2

5

Aluwini et al., 2012 [17]

Daniel den Hoed Cancer Center

264

PSA < 15 ng/mL et SG ≤ 7 et T1a-T2c

Radiothérapie externe : 45 Gy Curiethérapie : 3 × 6 Gy

Non

>6

3%

<5

Morton et al., 2011 [18]

Étude canadienne multicentrique

183

Pronostic intermédiaire

A) Radiothérapie externe : 37,5 Gy Curiethérapie : 1 × 15 Gy ou B) Radiothérapie externe : 45 Gy Curiethérapie : 2 × 10 Gy

Non

A) 3,8 B) 6

Kaprealian et al., 2012 [19]

Université de Californie

165

PSA > 10 ng/mL et/ou SG ≥ 7 et/ou T3

Radiothérapie externe : 45 Gy A) Curiethérapie : 3 × 6 Gy ou B) 2 × 9,5 Gy

Oui

A) 8,8 B) 3,6

A) 6,5 % B) 12,7 %

1

Bachand et al., 2009 [20]

Hôtel-Dieu Québec Laval

153

75 % de pronostic intermédiaire

Radiothérapie externe : 40–44 Gy Curiethérapie : de 3 × 6 Gy à 2 × 10 Gy

Oui

3,7

3%

Non rapportée

Galalae et al., 2004 [21]

Université de Kiel

144

Tous les stades

Radiothérapie externe : 40 Gy Curiethérapie : 2 × 9 Gy

Oui

8

27,1 %

6,4

Hsu et al., 2010 [22]

RTOG 0321

129

Pronostic intermédiaire à défavorable

Radiothérapie externe : 45 Gy Curiethérapie : 2 × 9,5 Gy

Oui

2,4

Non rapporté

7

Hoskin et al., 2012 [23]a

Hôpital Mount Vermount et université de Leeds

218

PSA < 50 ng/mL et T1–3

A) Radiothérapie externe : 55 Gy en 20 fractions ou B) Radiothérapie externe : 35,8 Gy en 13 fractions et curiethérapie : 2 × 8,5 Gy

Oui

7

A) 39 % B) 25 % p = 0,04

Pas de différence de toxicité entre les groupes

Sathya et al., 2005 [24]a

Centre anticancéreux régional de l’Ontario

104

T2–3

A) Radiothérapie externe : 66 Gy ou B) Radiothérapie externe 40 Gy et curiethérapie en lent débit : 35 Gy

Non

8,2

A) 61 % B) 29 % p = 0,0024

Pas de différence de toxicité entre les groupes

2 A) 4,9 % B) 2,1 %

P. Nickers et al. / Cancer/Radiothérapie 17 (2013) 118–124

Hôpitaux

SG : score de Gleason ; EBD : équivalent biologique de dose. a Étude randomisée.

121

122

Tableau 2 Principales études portant spécifiquement sur la curiethérapie de haut débit de dose exclusive. Hôpitaux

n

Critères de pronostic

Traitement

Hormonothérapie permise

Suivi moyen ou médian (ans)

Taux de rechute biochimique (%)

Séquelles gastro-intestinales et génito-urinaires de grade ≥ 3 (%)

Cliniques d’Offenbach

718

Tout pronostic

Curiethérapie : de 4 × 9,5 Gy à 3 × 11,5 Gy

Non

4,4

6

5,3

Demanes et al., 2011 [27]

Université Los Angeles

298

PSA < 10 ng/mL et SG ≤ 6 et T1–T2a

Curiethérapie : 6 × 7 Gy ou 4 × 9,5 Gy

Non

5,2

15

<3

Ghilezan et al., 2011 [28]a

Hôpital William-Beaumont

173

PSA ≤ 12 ng/mL SG (6–7(3 + 4)) ≤ T2b

Curiethérapie : de 2 × 12 Gy à 13,5 Gy

Non

1,4

Non rapporté

0,6

Hoskin et al., 2012 [29]a

Hôpital Mount Vermount

134

Pronostic défavorable

Curiethérapie : A) 2 × 13 Gy, puis B) 1 × 19 Gy

Oui

≤ 1,5

Non rapporté

3

Yoshioka et al., 2011 [30]

Université d’Osaka

112

Pronostic intermédiaire à défavorable

Curiethérapie : 9 × 6 Gy

Oui

5,4

17

3

Barkati et al., 2012 [31]a

Université de Melbourne

79

Pronostic favorable à intermédiaire

Curiethérapie : de 3 × 10 Gy à 3 × 11,5 Gy

Non

3,3

9

10

Prada et al., 2012 [32]a

Hôpital universitaire des Asturies

40

Pronostic favorable à intermédiaire

Curiethérapie : 1 × 19 Gy

Oui

1,3

2

0

SG : score de Gleason. a Oligofractionnent.

P. Nickers et al. / Cancer/Radiothérapie 17 (2013) 118–124

Zamboglou et al., 2013 [26]a

P. Nickers et al. / Cancer/Radiothérapie 17 (2013) 118–124

comme intérêts un coût moindre (lié à l’absence d’achat de grains d’iode), une meilleure radioprotection, une possibilité accrue d’optimisation dosimétrique et l’absence d’incertitude dosimétrique liée aux modifications de la prostate et de la position des grains dans les temps suivant leur implantation. Le remboursement prévu dans le cadre de la T2A (tarification à l’activité) pour un acte en hospitalisation permet certes à l’institution hospitalière de ne pas être déficitaire, ce qui n’est donc pas un frein au développement de cette modalité thérapeutique prometteuse. Trois principaux sujets de développements méritent une attention particulière dans les années à venir ; les thérapies focalisées, la ré-irradiation et l’inclusion systématique des volumes tumoraux macroscopiques dans les volumes de surdosage, même si d’autres techniques thérapeutiques sont également étudiées pour résoudre ces problème difficiles. Les thérapies focalisées prennent de l’importance comme alternative au suivi simple. Elles portent sur des tumeurs prostatiques macroscopiques de pronostic favorable et pour lesquelles les traitements à visée curative n’ont apporté aucune amélioration de la survie globale, tout en induisant une toxicité certaine. La curiethérapie de haut débit de dose peut répondre précisément aux besoins de thérapie focalisée. On peut tout d’abord insérer des repères fiduciels dans la prostate, qui sont indispensables pour replacer la prostate par rapport aux cathéters avant chaque fraction. On réalise ensuite une IRM multiparamétrique fusionnée dans un second temps à une tomodensitométrie pour curiethérapie via les repères fiduciels préalablement placés. L’utilisation de fusions élastiques entre IRM préopératoire et échographie peropératoire est une autre possibilité. De la sorte, les données précises de l’imagerie par IRM visualisant un nodule macroscopique pourront être facilement utilisées pour la planimétrie. De la même manière, une récidive intraprostatique localisée pourra être ciblée de manière très spécifique et autoriser la ré-irradiation. L’inclusion systématique des volumes tumoraux macroscopiques dans les volumes de surdosage pourra s’envisager de la même manière que celle en cas de thérapie focalisée ou de ré-irradiation.

6. Conclusion La curiethérapie reste à ce jour la technique de radiothérapie la plus sélective puisque l’irradiation provient de l’intérieur même du volume cible à traiter [37,38]. En résulte un plus faible volume de tissus sains irradiés, une réduction des risques de cancers secondaires et un maintien des possibilités d’irradiations régionales ultérieures. Son utilisation devrait être au moins privilégiée dans la population non gériatrique ou lorsque l’espérance de vie est longue. Par ailleurs, la technique est la plus apte à l’oligofractionnement qui convient bien pour cette tumeur dont le rapport ␣/␤ est largement inférieur à 10 Gy. Si l’utilisation de la thérapie comme mode de complément à la radiothérapie externe peut être considérée comme médicalement validée, son utilisation en monothérapie est prometteuse mais ne devrait se faire que dans le cadre d’études prospectives. Cette modalité de curiethérapie mérite d’être également étudiée dans les thérapies focalisées, la ré-irradiation partielle de la prostate en cas de récidive ou l’inclusion systématique des volumes tumoraux macroscopiques dans les volumes de surdosages. Les développements récents en IRM multiparamétrique et en cartographie histologique prostatique, avec possibilité d’utilisation pour la planimétrie laissent espérer des avancées thérapeutiques prometteuses. Toutes ces nouvelles potentialités, dont les composants techniques sont à présent bien maîtrisés devraient cependant faire l’objet d’investigations prospectives systématiques.

123

Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Heremesse J, Biver S, Jansen N, Lenaerts E, De Patoul N, Vynckier S, et al. A dosimetric selectivity intercomparison of HDR brachytherapy. IMRT and helical tomotherapy in prostate cancer radiotherapy. Strahlenther Onkol 2009;185:736–42. [2] Hermesse J, Biver S, Jansen N, Lenaerts E, Nickers P. Dosimetric comparison of high-dose-rate brachytherapy and intensity-modulated radiation therapy as a boost to the prostate. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010;76:269–76. [3] Hall E. Intensity modulated radiation therapy, protons and the risk of second cancers. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;65:1–7. [4] Brenner DJ, Hall EJ. Fractionation and protraction for radiotherapy of prostate carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;43:1095–101. [5] Wang JZ, Guerrero M, Li XA. How low is the alpha/beta ratio for prostate cancer? Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;55:194–203. 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