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Cutis laxa acquise associée à une gammapathie monoclonale chez un patient porteur d’une mutation du gène de l’élastine
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68e Congrès de la Société franc¸aise de médecine interne, Saint-Malo, 12–14 décembre 2013 / La Revue de médecine interne 34S (2013) A80–A180
myélomateuse à l’examen radiologique, définissant un myélome de stade I. Le fibrinogène était effondré (< 0,1 g/L), le temps de prothrombine augmenté (>120 s), le temps de thrombine augmenté (> 120 s), le temps de reptilase normal sans présence d’héparine, les cofacteurs de la coagulation indosables (II < 5 %, X = 3 %, V < 5 %), sans hépatopathie associée, les D-dimères et PDF normaux, et il n’y avait pas d’auto-anticorps. Lors de l’étude de la fibrinoformation, en technique néphélémétrique, on retrouvait un antigène du fibrinogène positif à 6,35 g/l. Le temps de saignement IVY était normal à 3 minutes. La patiente ne présentait pas de déglobulisation active, des explorations endoscopiques à distances, devant une anémie ferriprive, montraient un saignement en nappe en regard du jéjunum en rapport avec une micro-malformation vasculaire. Discussion.– Des anomalies des tests de coagulations sont communément rencontrées dans les gammapathies, secondaires à des artéfacts dus à l’interférence de l’Ig monoclonale avec les méthodes de dosages, et habituellement asymptomatiques. Dans la cohorte de Perkins en 1970 sur 22 patients, 59 % avaient un allongement asymptomatique du temps de prothrombine, 71 % du temps de thrombines, des dosages de cofacteurs de la coagulation ininterprétable, et des dosages de fibrinogènes invalides. Dans le cas présenté nous avons retenu le diagnostic de pseudohypofibrinogénémie devant un temps de saignement normal et un antigène du fibrinogène augmenté, allant à l’encontre d’une authentique dysfibrinogénémie, avec une invalidité des tests de coagulation, sans syndrome hémorragique. Conclusion.– Les gammapathies monoclonales, dont le myélome multiple, peuvent être à l’origine de dysfibrinogénémie acquise qu’il ne faut pas confondre avec des artéfacts induits in vitro par l’Ig monoclonale. Pour en savoir plus Perkins et al. Blood 1970;35:695–707. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.10.150 CA028
Polyradiculonévrite chronique réfractaire au traitement et gammapathie monoclonale de signification indéterminée R. Azzam a , O. Nahhas a , W. Rizk b , S. Koussa c , F. Haddad d , G. Maalouly d a Médecine interne, Hôtel-Dieu de France, Mont Liban, Liban b Neurologie, Hôtel-Dieu de France, Beyrouth, Liban c Neurologie, faculté de médecine, université Saint-Joseph, Beyrouth, Liban d Médecine interne, faculté de médecine, université Saint-Joseph, Beyrouth, Liban Introduction.– La polyradiculonévrite chronique (PRNC) est la neuropathie auto-immune la plus commune. Il s’agit d’une neuropathie sensitivomotrice symétrique, subaiguë (> 8 semaines), évoluant de fac¸on monophasique, récurrente ou progressive, avec une présentation clinique assez hétérogène. La physiopathologie n’est pas bien connue, mais incrimine très probablement un processus dysimmunitaire. La PRNC peut être associée à une gammapathie monoclonale de signification indéterminée (GMSI) et, cette association est rapportée dans la littérature comme étant un facteur de mauvais pronostic et de résistance au traitement. Patients et méthodes.– À partir d’un cas de PRNC résistante au traitement, nous proposons d’insister sur la recherche d’une GMSI sous-jacente comme facteur de résistance thérapeutique et de mauvais pronostic. Cas clinique.– Il s’agit d’un patient âgé de 54 ans, dyslipidémique, hypertendu, coronarien diagnostiqué ayant une PRNC quatre mois auparavant suite à une installation progressive d’un déficit moteur et sensitif de type hypoesthésie au niveau des quatre membres et une aréflexie diffuse. Le diagnostic de PRNC a été posé devant
le tableau clinique, la mise en évidence d’une polyradiculonévrite hétérogène aux études de conduction, et la présence d’une protéinorachie isolée à la ponction. Le patient a été alors mis sous prédisone à raison de 60 mg/j avec une décroissance progressive des doses jusqu’à une dose de 5 mg/jour au bout de quelques semaines. Le traitement s’est accompagné d’une amélioration clinique partielle. Trois mois plus tard, le patient est réadmis au service de neurologie dans un tableau de détérioration clinique neurologique rapide surtout motrice. Le patient rec¸oit alors cinq séances de plasmaphérèse avec une adjonction d’un immunosuppresseur, type azathioprine, sans aucune amélioration du tableau. Un bilan de maladies systémiques, autoimmunes, vasculitiques, néoplasiques met en évidence la présence d’une sécrétion monoclonale d’immunoglobuline type IgG avec des chaînes légères lambda attribuée à une GMSI après l’élimination d’un myélome multiple à la biopsie ostéomédullaire et aux radiographies osseuses. Discussion.– Les neuropathies dysimmunes posent un défi majeur à l’interniste. Plusieurs maladies peuvent mimer la PRNC, essentiellement les vascularites surtout la micropolyangéite, les neuropathies associées au syndrome de Gougerot-Sjögren, les neuropathies paranéoplasiques, les lymphomes, l’amyloïdose et les porphyries. La PRNC peut être associée à des maladies systémiques dans près de 40 % des cas (gammapathie, Waldenström et VIH notamment), mais l’association avec une GMSI est la plus commune. Les PRNC secondaires ont une évolution plus progressive, avec moins de démyélinisation et un pronostic réservé. La PRNC associées à des GMSI à IgM sont les plus rapportées dans la littérature et, sont associées à des auto-anticorps type anti myelin-associated glycoprotein (MAG). La rituximab, un anticorps monoclonal anti-CD20, s’est montré prometteur dans ce cadre mais il n’existe toujours pas de séries disponibles à nos jours. Conclusion.– La polyradiculonévrite chronique (PRNC) est la neuropathie auto-immune la plus commune et pose un défi majeur à l’interniste. Devant une PRNC résistante au traitement, on suggère de reprendre le bilan étiologique, notamment la recherche d’une GMSI, pouvant être la cause de la progression de cette pathologie et de la non-réponse au traitement. Pour en savoir plus Vallat JM, et al. Lancet Neurol 2010;9:402–12. Wadvekar V, et al. Neurol India 2011;59:664-–8. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.10.151 CA029
Cutis laxa acquise associée à une gammapathie monoclonale chez un patient porteur d’une mutation du gène de l’élastine G. Urbanski a , M. Dib b , A. Simon c , A. Croué d , B. Arbeille e , O. Vanakker f , N. Ifrah b , L. Martin g a Médecine interne, centre hospitalier universitaire, Angers, France b Maladies du sang, centre hospitalier universitaire, Angers, France c Néphrologie, centre hospitalier universitaire, Angers, France d Anatomie et cytologie pathologiques, centre hospitalier universitaire, Angers, France e Biologie cellulaire et microscopie électronique, centre hospitalier universitaire, Tours, France f Génétique, centre hospitalier universitaire, Gand, Belgique g Dermatologie, centre hospitalier universitaire, Angers, France Introduction.– La cutis laxa (CL) est une affection très rare du tissu conjonctif caractérisée par une peau ridée, avec perte d’élasticité. Elle peut être héréditaire ou acquise (CLA), généralisée ou localisée [1]. Patients et méthodes.– Un patient de 52 ans présentait depuis deux ans une perte d’élasticité cutanée, initialement hémifaciale inférieure et cervicale, puis tronculaire, évocatrice de CL.
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L’interrogatoire retrouvait des épisodes d’éruption érythémateuse papuleuse précessifs. Les biopsies cutanées de ces régions montraient en microscopies optique et électronique une disparition des fibres élastiques, phagocytées par des cellules géantes multinucléées notamment dans la partie moyenne du derme, et par place des granulomes élastophagiques. La biopsie d’une lésion d’anétodermie montrait une mucinose intradermique. Il n’y avait pas d’atteinte viscérale de la CL. Biologiquement, il existait une immunoglobuline G Lambda monoclonale plasmatique (2,4 g/L) mais aussi une insuffisance rénale avec une protéinurie glomérulaire non sélective et une protéinurie de Bence-Jones (Lambda). La protéinurie augmentait en quelques mois passant de 0,5 g/24 h à 6 g/24 h. La biopsie rénale montrait en microscopie optique une glomérulosclérose nodulaire compatible avec une maladie des chaînes légères, hypothèse réfutée en microscopie électronique, retrouvant des dépôts de protéines amorphes. La biopsie ostéomédullaire révélait une plasmocytose excessive à prédominance lambda. L’étude génétique montrait une mutation du gène de l’élastine ELN (p.Gly773Asp) jamais associée à ce jour à une CLA. Cas clinique.– Devant la progression de l’atteinte cutanée et l’aggravation de l’insuffisance rénale et de la protéinurie, un traitement de type myélome associant bortézomib et dexaméthasone était entrepris. Avec un an de recul, il existe une stabilisation des lésions cutanées et de la fonction rénale ainsi une diminution de la protéinurie, inférieure à 1 g/24 h. Discussion.– Nous avons retenu le diagnostic de CLA associée à une gammapathie monoclonale chez un patient porteur d’une mutation du gène ELN. L’association de la CLA à une gammapathie monoclonale ne semble pas fortuite au vu des multiples cas rapportés dans la littérature. La réponse “hématologique” aux traitements entrepris ne garantit pas toujours l’arrêt de la progression des lésions cutanées. Les autres causes de CLA sont très variées. La CLA peut faire suite à une atteinte inflammatoire cutanée directe (lupus, sarcoïdose, urticaire, syndrome de Sweet), ou survenir dans un contexte de maladie systémique (lymphome, syndrome néphrotique, maladie de Wilson, toxocarose, polyarthrite rhumatoïde, . . .). Conclusion.– Notre patient est porteur d’une mutation du gène ELN. Ceci n’est probablement pas fortuit. Un autre cas de CLA a été décrit chez un sujet ayant eu une toxocarose avant le début de la CLA. Ce patient était porteur d’une mutation d’ELN, mais également d’une mutation du gène codant la fibuline 5 [2]. Ces anomalies génétiques constituent sans doute un terrain favorisant le développement de la CLA, précipité par l’apparition d’une immunoglobuline monoclonale. Références [1] Berk, et al. Cutis laxa: a review. J Am Acad Dermatol 2012;66:842.e1–17. [2] Hu, et al. Inflammatory destruction of elastic fibers in acquired cutis laxa is associated with missense alleles in the elastin and fibulin-5 genes. J Invest Dermatol 2006;126:283–90. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.10.152 CA030
Cutis laxa et protéine monoclonale : lien étiologique ? R. Meckenstock a , S. Jacobelli a , C. Lesca b , A. Therby a , A. Barrelet a , S. Monnier a , D. Khau a , A. Greder Belan a a Service de médecine interne et de maladies infectieuses, centre hospitalier de Versailles, Le Chesnay, France b Service de stomatologie, de chirurgie maxillofaciale et de chirurgie plastique de la face, centre hospitalier de Versailles, Le Chesnay, France Introduction.– Le syndrome d’hyperlaxité cutanée (« Cutis laxa ») est une affection rare du tissu conjonctif due à une altération des
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fibres élastiques [1], soit héréditaire, liée à des mutations dans les gènes de l’élastine et ou la fibuline (1/106 naissances, environ 200 familles décrites) ou acquise, associée à des pathologies inflammatoires (lupus, sarcoïdose, syndrome de Sweet) ou infectieuses [2]. Il est généralisé, insidieux (type I), ou accompagné d’un processus inflammatoire (type II) [3]. Des cas de Cutis laxa acquis associés à une gammapathie monoclonale ont été ponctuellement rapportés. L’expression clinique est très variable allant d’un aspect de peau fripée par l’hyperlaxité, jusqu’à une atteinte osseuse voire viscérale (pulmonaire, vasculaire, gastro-intestinale ou urogénitale sous forme de diverticules). Patients et méthodes.– Cas clinique.– Homme de 58 ans aux ATCD de glaucome chronique, hernie inguinale bilatérale opérée, lipome du dos et tabagisme ancien, consultant pour des œdèmes péri-orbitaires évoluant depuis un voyage à Bali un an auparavant, son aspect physique devenant problématique pour son travail de représentant. Avis spécialisés (ophtalmologie, ORL, dermatologie, allergologie) sans diagnostic. Absence d’autres plaintes ou de symptômes généraux. Examen.– Infiltration graisseuse des paupières avec diminution de la fente oculaire par blépharochalasis. Bon état général, pas d’autres anomalies notamment cutanées. Biologie.– NFS (hormis lymphopénie à 1,1/nl), VS, CRP, albumine, bilan rénal, hépatique, thyroïdien, CPK, calcémie, cortisol, testostérone, phadiatop, FAN, ANCA, ECA, -2--globuline, SAA, protéinurie, HLM : normal. EPP : pic monoclonal de type IgG à 23 g/l, IgA/IgM légèrement abaissées. Myélogramme et ETT normaux. Biopsie du fuseau de la paupière supérieure : hypertrophie du tissu adipeux, quasi-disparition du réseau élastique du derme avec réaction inflammatoire macrophagique riche en éléments spumeux, pas de dépôts amyloïdes ni mucineux. Évolution : blépharoplastie supérieure et inférieure et lifting cervico-facial, rechute à 3 mois ; une réintervention est proposée. Progression rapide d’une laxité cutanée au niveau cervical, du thorax et des creux axillaires. Cas clinique et discussion.– La Cutis laxa peut constituer un préjudice esthétique invalidant mais son pronostic est surtout déterminé par une possible atteinte viscérale. Une dizaine de cas associés à une gammopathie monoclonale a été rapportée (MGUS, myélome, amylose AL), sans corrélation entre sévérité et niveau de pic [1] ; la présence de dépôts de chaînes légères autour du composant microfibrillaire des fibres élastiques du derme pourrait avoir un effet pathogène direct [4]. Cependant, les symptômes ne sont pas réversibles avec le traitement de la gammopathie ; l’évolution de la Cutis laxa semble indépendante de celle de la protéine. Conclusion.– Nouveau cas de Cutis laxa rapidement évolutive avec présence d’une paraprotéine monoclonale dont l’origine étiologique est discutable. Références [1] McCarty MJ, et al. Cutis 1996;57:267–70. [2] Guillard M, et al. Orphanet. www.orpha.net/consor/cgi-bin/ OC Exp.php?Lng=FR&Expert=209. [3] Gupta A, Helm TN. Cutis 2002;69:114–84. [4] Maruani A, et al. Acta Derm Venerol 2010;90:406–8. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.10.153 CA031
Particularités de l’amylose associée à une gammapathie monoclonale : à propos de 10 cas M. Snoussi , H. Loukil , F. Frikha , R. Ben Salah , S. El Oud , Y. Chérif , M. Jallouli , S. Marzouk , Z. Bahloul Service de médecine interne, CHU Hédi Chaker de Sfax, Sfax, Tunisie Introduction.– L’amylose est une affection rare caractérisée par un dépôt extracellulaire amorphe de nature protéique ou substance amyloïde. Elle est le plus souvent acquise, la protéine responsable
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myélomateuse à l’examen radiologique, définissant un myélome de stade I. Le fibrinogène était effondré (< 0,1 g/L), le temps de prothrombine augmenté (>120 s), le temps de thrombine augmenté (> 120 s), le temps de reptilase normal sans présence d’héparine, les cofacteurs de la coagulation indosables (II < 5 %, X = 3 %, V < 5 %), sans hépatopathie associée, les D-dimères et PDF normaux, et il n’y avait pas d’auto-anticorps. Lors de l’étude de la fibrinoformation, en technique néphélémétrique, on retrouvait un antigène du fibrinogène positif à 6,35 g/l. Le temps de saignement IVY était normal à 3 minutes. La patiente ne présentait pas de déglobulisation active, des explorations endoscopiques à distances, devant une anémie ferriprive, montraient un saignement en nappe en regard du jéjunum en rapport avec une micro-malformation vasculaire. Discussion.– Des anomalies des tests de coagulations sont communément rencontrées dans les gammapathies, secondaires à des artéfacts dus à l’interférence de l’Ig monoclonale avec les méthodes de dosages, et habituellement asymptomatiques. Dans la cohorte de Perkins en 1970 sur 22 patients, 59 % avaient un allongement asymptomatique du temps de prothrombine, 71 % du temps de thrombines, des dosages de cofacteurs de la coagulation ininterprétable, et des dosages de fibrinogènes invalides. Dans le cas présenté nous avons retenu le diagnostic de pseudohypofibrinogénémie devant un temps de saignement normal et un antigène du fibrinogène augmenté, allant à l’encontre d’une authentique dysfibrinogénémie, avec une invalidité des tests de coagulation, sans syndrome hémorragique. Conclusion.– Les gammapathies monoclonales, dont le myélome multiple, peuvent être à l’origine de dysfibrinogénémie acquise qu’il ne faut pas confondre avec des artéfacts induits in vitro par l’Ig monoclonale. Pour en savoir plus Perkins et al. Blood 1970;35:695–707. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.10.150 CA028
Polyradiculonévrite chronique réfractaire au traitement et gammapathie monoclonale de signification indéterminée R. Azzam a , O. Nahhas a , W. Rizk b , S. Koussa c , F. Haddad d , G. Maalouly d a Médecine interne, Hôtel-Dieu de France, Mont Liban, Liban b Neurologie, Hôtel-Dieu de France, Beyrouth, Liban c Neurologie, faculté de médecine, université Saint-Joseph, Beyrouth, Liban d Médecine interne, faculté de médecine, université Saint-Joseph, Beyrouth, Liban Introduction.– La polyradiculonévrite chronique (PRNC) est la neuropathie auto-immune la plus commune. Il s’agit d’une neuropathie sensitivomotrice symétrique, subaiguë (> 8 semaines), évoluant de fac¸on monophasique, récurrente ou progressive, avec une présentation clinique assez hétérogène. La physiopathologie n’est pas bien connue, mais incrimine très probablement un processus dysimmunitaire. La PRNC peut être associée à une gammapathie monoclonale de signification indéterminée (GMSI) et, cette association est rapportée dans la littérature comme étant un facteur de mauvais pronostic et de résistance au traitement. Patients et méthodes.– À partir d’un cas de PRNC résistante au traitement, nous proposons d’insister sur la recherche d’une GMSI sous-jacente comme facteur de résistance thérapeutique et de mauvais pronostic. Cas clinique.– Il s’agit d’un patient âgé de 54 ans, dyslipidémique, hypertendu, coronarien diagnostiqué ayant une PRNC quatre mois auparavant suite à une installation progressive d’un déficit moteur et sensitif de type hypoesthésie au niveau des quatre membres et une aréflexie diffuse. Le diagnostic de PRNC a été posé devant
le tableau clinique, la mise en évidence d’une polyradiculonévrite hétérogène aux études de conduction, et la présence d’une protéinorachie isolée à la ponction. Le patient a été alors mis sous prédisone à raison de 60 mg/j avec une décroissance progressive des doses jusqu’à une dose de 5 mg/jour au bout de quelques semaines. Le traitement s’est accompagné d’une amélioration clinique partielle. Trois mois plus tard, le patient est réadmis au service de neurologie dans un tableau de détérioration clinique neurologique rapide surtout motrice. Le patient rec¸oit alors cinq séances de plasmaphérèse avec une adjonction d’un immunosuppresseur, type azathioprine, sans aucune amélioration du tableau. Un bilan de maladies systémiques, autoimmunes, vasculitiques, néoplasiques met en évidence la présence d’une sécrétion monoclonale d’immunoglobuline type IgG avec des chaînes légères lambda attribuée à une GMSI après l’élimination d’un myélome multiple à la biopsie ostéomédullaire et aux radiographies osseuses. Discussion.– Les neuropathies dysimmunes posent un défi majeur à l’interniste. Plusieurs maladies peuvent mimer la PRNC, essentiellement les vascularites surtout la micropolyangéite, les neuropathies associées au syndrome de Gougerot-Sjögren, les neuropathies paranéoplasiques, les lymphomes, l’amyloïdose et les porphyries. La PRNC peut être associée à des maladies systémiques dans près de 40 % des cas (gammapathie, Waldenström et VIH notamment), mais l’association avec une GMSI est la plus commune. Les PRNC secondaires ont une évolution plus progressive, avec moins de démyélinisation et un pronostic réservé. La PRNC associées à des GMSI à IgM sont les plus rapportées dans la littérature et, sont associées à des auto-anticorps type anti myelin-associated glycoprotein (MAG). La rituximab, un anticorps monoclonal anti-CD20, s’est montré prometteur dans ce cadre mais il n’existe toujours pas de séries disponibles à nos jours. Conclusion.– La polyradiculonévrite chronique (PRNC) est la neuropathie auto-immune la plus commune et pose un défi majeur à l’interniste. Devant une PRNC résistante au traitement, on suggère de reprendre le bilan étiologique, notamment la recherche d’une GMSI, pouvant être la cause de la progression de cette pathologie et de la non-réponse au traitement. Pour en savoir plus Vallat JM, et al. Lancet Neurol 2010;9:402–12. Wadvekar V, et al. Neurol India 2011;59:664-–8. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.10.151 CA029
Cutis laxa acquise associée à une gammapathie monoclonale chez un patient porteur d’une mutation du gène de l’élastine G. Urbanski a , M. Dib b , A. Simon c , A. Croué d , B. Arbeille e , O. Vanakker f , N. Ifrah b , L. Martin g a Médecine interne, centre hospitalier universitaire, Angers, France b Maladies du sang, centre hospitalier universitaire, Angers, France c Néphrologie, centre hospitalier universitaire, Angers, France d Anatomie et cytologie pathologiques, centre hospitalier universitaire, Angers, France e Biologie cellulaire et microscopie électronique, centre hospitalier universitaire, Tours, France f Génétique, centre hospitalier universitaire, Gand, Belgique g Dermatologie, centre hospitalier universitaire, Angers, France Introduction.– La cutis laxa (CL) est une affection très rare du tissu conjonctif caractérisée par une peau ridée, avec perte d’élasticité. Elle peut être héréditaire ou acquise (CLA), généralisée ou localisée [1]. Patients et méthodes.– Un patient de 52 ans présentait depuis deux ans une perte d’élasticité cutanée, initialement hémifaciale inférieure et cervicale, puis tronculaire, évocatrice de CL.
68e Congrès de la Société franc¸aise de médecine interne, Saint-Malo, 12–14 décembre 2013 / La Revue de médecine interne 34S (2013) A80–A180
L’interrogatoire retrouvait des épisodes d’éruption érythémateuse papuleuse précessifs. Les biopsies cutanées de ces régions montraient en microscopies optique et électronique une disparition des fibres élastiques, phagocytées par des cellules géantes multinucléées notamment dans la partie moyenne du derme, et par place des granulomes élastophagiques. La biopsie d’une lésion d’anétodermie montrait une mucinose intradermique. Il n’y avait pas d’atteinte viscérale de la CL. Biologiquement, il existait une immunoglobuline G Lambda monoclonale plasmatique (2,4 g/L) mais aussi une insuffisance rénale avec une protéinurie glomérulaire non sélective et une protéinurie de Bence-Jones (Lambda). La protéinurie augmentait en quelques mois passant de 0,5 g/24 h à 6 g/24 h. La biopsie rénale montrait en microscopie optique une glomérulosclérose nodulaire compatible avec une maladie des chaînes légères, hypothèse réfutée en microscopie électronique, retrouvant des dépôts de protéines amorphes. La biopsie ostéomédullaire révélait une plasmocytose excessive à prédominance lambda. L’étude génétique montrait une mutation du gène de l’élastine ELN (p.Gly773Asp) jamais associée à ce jour à une CLA. Cas clinique.– Devant la progression de l’atteinte cutanée et l’aggravation de l’insuffisance rénale et de la protéinurie, un traitement de type myélome associant bortézomib et dexaméthasone était entrepris. Avec un an de recul, il existe une stabilisation des lésions cutanées et de la fonction rénale ainsi une diminution de la protéinurie, inférieure à 1 g/24 h. Discussion.– Nous avons retenu le diagnostic de CLA associée à une gammapathie monoclonale chez un patient porteur d’une mutation du gène ELN. L’association de la CLA à une gammapathie monoclonale ne semble pas fortuite au vu des multiples cas rapportés dans la littérature. La réponse “hématologique” aux traitements entrepris ne garantit pas toujours l’arrêt de la progression des lésions cutanées. Les autres causes de CLA sont très variées. La CLA peut faire suite à une atteinte inflammatoire cutanée directe (lupus, sarcoïdose, urticaire, syndrome de Sweet), ou survenir dans un contexte de maladie systémique (lymphome, syndrome néphrotique, maladie de Wilson, toxocarose, polyarthrite rhumatoïde, . . .). Conclusion.– Notre patient est porteur d’une mutation du gène ELN. Ceci n’est probablement pas fortuit. Un autre cas de CLA a été décrit chez un sujet ayant eu une toxocarose avant le début de la CLA. Ce patient était porteur d’une mutation d’ELN, mais également d’une mutation du gène codant la fibuline 5 [2]. Ces anomalies génétiques constituent sans doute un terrain favorisant le développement de la CLA, précipité par l’apparition d’une immunoglobuline monoclonale. Références [1] Berk, et al. Cutis laxa: a review. J Am Acad Dermatol 2012;66:842.e1–17. [2] Hu, et al. Inflammatory destruction of elastic fibers in acquired cutis laxa is associated with missense alleles in the elastin and fibulin-5 genes. J Invest Dermatol 2006;126:283–90. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.10.152 CA030
Cutis laxa et protéine monoclonale : lien étiologique ? R. Meckenstock a , S. Jacobelli a , C. Lesca b , A. Therby a , A. Barrelet a , S. Monnier a , D. Khau a , A. Greder Belan a a Service de médecine interne et de maladies infectieuses, centre hospitalier de Versailles, Le Chesnay, France b Service de stomatologie, de chirurgie maxillofaciale et de chirurgie plastique de la face, centre hospitalier de Versailles, Le Chesnay, France Introduction.– Le syndrome d’hyperlaxité cutanée (« Cutis laxa ») est une affection rare du tissu conjonctif due à une altération des
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fibres élastiques [1], soit héréditaire, liée à des mutations dans les gènes de l’élastine et ou la fibuline (1/106 naissances, environ 200 familles décrites) ou acquise, associée à des pathologies inflammatoires (lupus, sarcoïdose, syndrome de Sweet) ou infectieuses [2]. Il est généralisé, insidieux (type I), ou accompagné d’un processus inflammatoire (type II) [3]. Des cas de Cutis laxa acquis associés à une gammapathie monoclonale ont été ponctuellement rapportés. L’expression clinique est très variable allant d’un aspect de peau fripée par l’hyperlaxité, jusqu’à une atteinte osseuse voire viscérale (pulmonaire, vasculaire, gastro-intestinale ou urogénitale sous forme de diverticules). Patients et méthodes.– Cas clinique.– Homme de 58 ans aux ATCD de glaucome chronique, hernie inguinale bilatérale opérée, lipome du dos et tabagisme ancien, consultant pour des œdèmes péri-orbitaires évoluant depuis un voyage à Bali un an auparavant, son aspect physique devenant problématique pour son travail de représentant. Avis spécialisés (ophtalmologie, ORL, dermatologie, allergologie) sans diagnostic. Absence d’autres plaintes ou de symptômes généraux. Examen.– Infiltration graisseuse des paupières avec diminution de la fente oculaire par blépharochalasis. Bon état général, pas d’autres anomalies notamment cutanées. Biologie.– NFS (hormis lymphopénie à 1,1/nl), VS, CRP, albumine, bilan rénal, hépatique, thyroïdien, CPK, calcémie, cortisol, testostérone, phadiatop, FAN, ANCA, ECA, -2--globuline, SAA, protéinurie, HLM : normal. EPP : pic monoclonal de type IgG à 23 g/l, IgA/IgM légèrement abaissées. Myélogramme et ETT normaux. Biopsie du fuseau de la paupière supérieure : hypertrophie du tissu adipeux, quasi-disparition du réseau élastique du derme avec réaction inflammatoire macrophagique riche en éléments spumeux, pas de dépôts amyloïdes ni mucineux. Évolution : blépharoplastie supérieure et inférieure et lifting cervico-facial, rechute à 3 mois ; une réintervention est proposée. Progression rapide d’une laxité cutanée au niveau cervical, du thorax et des creux axillaires. Cas clinique et discussion.– La Cutis laxa peut constituer un préjudice esthétique invalidant mais son pronostic est surtout déterminé par une possible atteinte viscérale. Une dizaine de cas associés à une gammopathie monoclonale a été rapportée (MGUS, myélome, amylose AL), sans corrélation entre sévérité et niveau de pic [1] ; la présence de dépôts de chaînes légères autour du composant microfibrillaire des fibres élastiques du derme pourrait avoir un effet pathogène direct [4]. Cependant, les symptômes ne sont pas réversibles avec le traitement de la gammopathie ; l’évolution de la Cutis laxa semble indépendante de celle de la protéine. Conclusion.– Nouveau cas de Cutis laxa rapidement évolutive avec présence d’une paraprotéine monoclonale dont l’origine étiologique est discutable. Références [1] McCarty MJ, et al. Cutis 1996;57:267–70. [2] Guillard M, et al. Orphanet. www.orpha.net/consor/cgi-bin/ OC Exp.php?Lng=FR&Expert=209. [3] Gupta A, Helm TN. Cutis 2002;69:114–84. [4] Maruani A, et al. Acta Derm Venerol 2010;90:406–8. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.10.153 CA031
Particularités de l’amylose associée à une gammapathie monoclonale : à propos de 10 cas M. Snoussi , H. Loukil , F. Frikha , R. Ben Salah , S. El Oud , Y. Chérif , M. Jallouli , S. Marzouk , Z. Bahloul Service de médecine interne, CHU Hédi Chaker de Sfax, Sfax, Tunisie Introduction.– L’amylose est une affection rare caractérisée par un dépôt extracellulaire amorphe de nature protéique ou substance amyloïde. Elle est le plus souvent acquise, la protéine responsable